Indikace karotické endarterektomie

S. Peška Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LFMU a FN Brno

Úvod n  riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až 26% / 2 roky

¨  riziko závisí na symptomatologii, pohlaví a tíži stenózy (Rothwell, 2005) ¨  roční riziko iCMP se zvyšuje až na 34% u stenóz 90-94%, potom klesá na cca 11% u

subtotálních stenóz (Morgenstern, 1997)

n  CEA představuje zlatý standard řešení karotické stenózy n  alternativou k CEA je karotická angioplastika se stentingem (CAS)

¨  u stenóz > 70% (AHA/ASA 2011 I/B) ¨  u chirurgicky obtížně dosažitelných či poradiačních stenóz (AHA/ASA 2011 IIb/B)

n  významné randomizované studie, potvrzující efekt CEA ve srovnání s konzervativní léčbou: ¨  symptomatické stenózy (NASCET , ECST , společná analýza dat ACTS, NASCET a VA

trial) ¨  asymptomatické stenózy (ACAS , ACST)

n  indikační tým - neurolog, cévní chirurg/neurochirurg (dle zvyklostí pracoviště) a intervenční radiolog

Angiogram shows anatomic sites of measurement in the carotid artery for calculating percent stenosis for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET),

European Carotid Surgery Trial (ECST), and Carotid Stenosis Index (CSI) methods.

Bladin C et al. Stroke 1995;26:230-234

Copyright © American Heart Association

Example of Carotid Stenosis Index nomogram: a 6-mm common carotid artery (CCA) and 2.5-mm internal carotid artery (ICA) stenosis give a 65% linear (87% area) stenosis.

Bladin C et al. Stroke 1995;26:230-234

Copyright © American Heart Association

Analýza randomizovaných studií ECST, NASCET, Veteran´s trial Rothwell et all, Lancet 2003

% stenózy redukce ipsilaterální iCMP po 5 letech % p do 30 % -2,2 0,05 30-49 % 3,2 0,6 50-69% 4,6 0,04 70-95% 16

0,001 pseudookluze -1,7 0,7

NNT ( počet léčených k prevenci 1 CMP) u stenóz nad 50 % – vliv pohlaví a časování operace Rothwell, Lancet 2004

NNT po 5 letech muži 9 ženy 36 nad 75 let 5 pod 65 let 18 do 2 týdnů 5 po 12 týdnech 125

Počet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu za rok (NNT) u pacientů, kteří podstoupí karotickou endarterektomii (analýza NASCET, ECST)

Stenóza vnitřní karotidy (dle NASCET) NNT (1 iktus /rok) Asymptomatická stenóza 60 – 99 % 85 Symptomatická stenóza 70 – 99 % 27 Symptomatická stenóza 50 – 69 % 75 Symptomatická stenóza > 50% – muži 45 Symptomatická stenóza > 50% – ženy 180 Symptomatická stenóza > 50% – > 75 let 25 Symptomatická stenóza > 50% – < 65 let 90 Symptomatická stenóza > 50% – < 2 týdny po příhodě 25 Symptomatická stenóza > 50% – > 12 týdnů po příhodě 625 Symptomatická stenóza ≤ 50% žádný benefit

Leukoaraióza a endarterektomie Streifler(NASCET),Stroke 2002

stenóza 50-99 % 30 denní riziko iktus a smrt po EA bez LA 5% periventrikulární LA 10,60% rozsáhlá LA 13,90% (postižení od komor po kortex)

Endarterektomie a lakunární iktus Inzitary (NASCET), Neurology 2000

stenóza 50-99 % Relativní redukce rizika nelakunární iktus 61% možný lakunární iktus 51% (symptomy bez CT nálezu lakun) pravděpodobný lakunární iktus 35% (symtomy s CT nálezem lakun)

Karotická endarterektomie (CEA) - indikace dle American Heart Association

Jednotlivé indikace ke karotické endartektomii jsou rozděleny dle procentuálního chirurgického rizika na daném pracovišti, které výkon provádí. Definice: Chirurgické riziko - kombinace všeobecného zdravotního stavu pacienta podstupujícího operaci a rizika morbidity a

mortality individuálního chirurga pro pacienty se specifickou chirurgickou indikací Obecné kategorie indikací 1. prokázaná - neoperovat pacienta v této skupině je nevhodné, indikace podpořeny daty z prospektivních

randomizovaných studií 2. přijatelná, ale neprokázaná - předpoklad, že benefit převáží riziko, podpořeny slibnými, ale vědecky nejistými daty 3. nejistá - nelze definovat poměr benefit/riziko (málo dostupných dat) 4. prokazatelně nevhodná - riziko převažuje benefit (podloženo daty ze studií) Definice kategorií iktu lehký iktus - reziduální neurologické symptomy nezpůsobují žádné funkční postižení středně těžký iktus - reziduální neurologické symptomy mají za následek ztrátu funkce, která může být v 1 oblasti úplná

(funkce HK, nebo DK, řeč) a neúplná v ostatních, dovoluje však nezávislou existenci těžký iktus - reziduální neurologické symptomy jsou přímo odpovědné za ztrátu pacientovy nezávislosti

Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 3%

1. Žádná indikace k CEA 2. 75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav

druhé karotidy 3. §  stenóza < 50% s ulceracemi bez ohledu na stav druhé karotidy §  unilaterální nebo bilaterální stenóza > 70% pokud je

plánováno CABG - v 1 době CEA + CABG 4. nejsou definovány

Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 3 - 5%

1. žádná indikace k CEA 2. 75% stenóza s nebo bez ulcerací za přítomnosti > 75% stenózy nebo okluze druhé karotidy 3. §  75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav druhé karotidy §  unilaterální nebo bilaterální > 70% stenóza pokud je v plánu CABG - v 1 době CEA + CABG 4. nejsou definovány

Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 5 - 10%

1. žádná indikace k CEA 2. žádná indikace k CEA 3. unilaterální nebo bilaterální stenóza > 70% pokud je v plánu CABG,

v 1 době CEA + CABG 4. §  75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav druhé karotidy §  50% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav druhé karotidy

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6% 1. §  1 nebo více TIA za posledních 6 měsíců nebo crescendo TIA

za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby

§  lehký iktus v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby

2. §  1 nebo více TIA nebo crescendo TIA za posledních 6 měsíců za

přítomnosti > 50% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby

§  progredující iktus za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby

§  lehký nebo středně těžký iktus za přítomnosti > 50% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby

§  ipsilaterální CEA u pacientů s TIA pokud je v plánu CABG za přítomnosti > 70% unilaterální nebo bilaterální stenózy

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6%

3. §  1 nebo více TIA nebo crescendo TIA za přítomnosti stenózy < 50%

s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  TIA za přítomnosti < 70% stenózy u pacientů před CABG §  lehký iktus se stenózou < 50% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  globální ischemické symptomy s ipsilaterální stenózou > 75%, ale kontralaterální stenózou < 75% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  akutní okluze diagnostikovaná do 6 hodin od začátku příznaků působící TIA nebo lehký iktus §  akutní disekce karotidy s persistujícími symptomy na heparinu

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6%

4. §  středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 50%, bez antiagregační léčby §  akutní asymptomatická disekce karotidy, na heparinu

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10% 1. žádná indikace k CEA

2.

§  1 nebo více TIA v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70% stenózy, s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  rekurentní TIA na antiagregační léčbě se stenózou > 50% s ulceracemi nebo > 70% s nebo bez ulcerací §  crescendo TIA se stenózou > 50% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  lehký nebo středně těžký iktus se stenózou > 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  progredující iktus se stenózou > 70% s velkými ulceracemi

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10%

3. §  1 TIA se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby vícečetné TIA v posledních 6 měsících se stenosou < 70% s nebo bez ulcerací, bez

antiagregační léčby §  rekurentní TIA na antiagregační léčbě se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací §  crescendo TIA se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  akutní okluze s tranzientní ischémií mozku nebo lehkým iktem §  akutní disekce karotidy s pokračujícími symptomy, na heparinu §  transientní ischémie mozku se stenózou 70%, je-li v plánu CABG, s nebo bez kontralaterální stenózy §  mírný, středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby §  globální ischemické symptomy se stenózou > 75% bez ohledu na to, zda je symptomatická, bez ohledu na stav druhé karotidy

Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10%

4. §  1 TIA se stenózou < 50% s nebo bez ulcerací, bez

antiagregační léčby §  vícečetné TIA během 6 měsíců nebo lehký iktus se

stenózou < 50%, bez antiagregační léčby §  středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 50%

s nebo bez ulcerací, bez antiagregační léčby §  globální ischemické symptomy se stenózou < 50%

s nebo bez ulcerací §  akutní disekce karotidy, asymptomatická, na heparinu

Symptomatická stenóza ACI

n  stenózy < 50% nejsou k CEA indikovány (AHA/ASA 2011 III/A)

n  CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u pacientů se stenózou > 50% ¨  symptomatické stenózy ACI >70% (30ti denní peroperační M/M <

6%) (AHA/ASA 2011 I/A) ¨  symptomatické stenózy 50-70% (30ti denní peroperační M/M < 3%)

(AHA/ASA 2011 I/B) ¨  uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou

kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca 2x)

n  dle NASCET je u sympt. stenózy s kontralaterální okluzí 2leté riziko iCMP 22% (CEA) vs. 67% (medikace) - ARR 45%/2 roky (Barnett, 2002)

Symptomatická stenóza ACI

n  ponechat antiagregační terapii před i po CEA n  chirurgy většinou preferována ASA nebo Aggrenox (clopidogrel nebo

ASA+clopidogrel mají vyšší riziko lokálního krvácení oproti ASA) ¨  (ASA 11.7%, clopidogrel 20.4%, ASA+clopidogrel 24.1%) (Oldag, 2012)

pacienti podstupující CEA by měli užívat statin

n  kontraindikací CEA není: n  vyšší věk n  přítomnost leukoaraiózy na CT (je ale vyšší peroperační riziko) n  průkaz intraluminálních trombů v místě stenózy (není jasné zda před

CEA přechodně antikoagulovat) ¨  celkově 2-3x vyšší riziko u operovaných i medikamentózně léčených ¨  po roce riziko 16% (operace) vs 25.3% (konzervativní)

Symptomatická stenóza ACI - specifické situace ► Filiformní (near-occlusion) symptomatická stenóza

n  při zachovaném distálním lumen CEA indikována, operační riziko není zvýšeno (Morgenstern, 1997)

n  specifickou skupinou jsou pacienti s filiformní stenózou a kolapsem distálního řečiště (string sign) ¨  rozhodnutí je komplexní (mj. posoudit biologický stav, věk, kolaterální

oběh s perfúzí apod.) ¨  riziko recidivy se zdá nižší s ohledem na minimální anterográdní toky ¨  u asymptomatických pacientů CEA není indikována ¨  u symptomatických indikace CEA (ev. PTA/STNT) hlavně při rekurentní

CMP či crescendo příznacích (Yadav, 2010) ¨  dobré výsledky byly referovány u PTA/STNT (Nikas, 2010)

Symptomatická stenóza ACI - specifické situace ► Symptomatická stenóza + kontralaterální stenóza n  operovat nejprve symptomatickou stenózu n  pokud jsou obě stenózy symptomatické, pak operovat

recentně symptomatickou stenózu, poté druhostrannou

► Symptomatická stenóza s kontralaterální okluzí n  vyšší operační riziko (~ 2x) (Barnett, 2002)

¨  riziko je vyšší než u kontralaterální stenózy, byť hemodynamicky významné

n  častěji je třeba užít shunt

Symptomatická stenóza ACI - specifické situace ► Symptomatická tandemová stenóza

n  stenóza v odstupu + oblasti v karotického kanálu či sifonu (20-50% pacientů)

n  benefit CEA při významné distální stenóze může být snížen (symptomatologie může pocházet z významné distální stenózy)

n  CEA indikovat, pokud je stenóza na krku významná a intrakraniální stenóza je lehká či středně těžká

n  alternativou může být PTA s ošetřením obou stenóz

Symptomatická stenóza ACI - specifické situace ► Stenóza ACI u TIA/iCMP ve VB povodí

n  doplnit DSA a CEA indikovat v těchto případech: ¨  průkaz plnění ACP ze stenotické karotidy (např. fetální typ) ¨  retrográdní plnění VB povodí ze stenotické karotidy při

stenookluzivním postižení aa.vert. a/nebo AB n  pokud není prokázáno zásobení VB povodí, pak je

karotická stenóza považována za asymptomatickou

Plnění ACP ze stenotické karotidy

Symptomatická stenóza ACI - specifické situace ► Okluze ACI se stenózou ipsilaterální ACE

n  stenotická ACE může být při IL okluzi ACI a retrográdních tocích v a.ophthalmica zdrojem trombembolizace, v tom případě lze indikovat CEA a.carotis externa

Symptomatická akutní okluze ACI §  < 4,5 h od vzniku CMP → intravenózní trombolýza n  4,5-8 h nebo selhání IVT (při současné intrakraniální okluzi) → kombinovaný

endovaskulární výkon n  emergentní CEA po 4,5 hodinách - lze zvážit u pacientů s lehkým deficitem a malou

ischemií, kteří jsou akutně ohrožení hypoperfúzí ¨  indikaci CEA podporuje absence intrakraniální okluze (spíše vhodné ke

kombinovanému endovaskulárnímu výkonu), nález nízkých toků v ACM na TCCD a/nebo výrazný MR DWI/PWI mismatch

¨  okluze ACI při absenci intrakraniální okluze není vhodná k endovaskulárnímu řešení pro vysoké riziko distální embolizace během výkonu

n  akutní revize pooperační trombózy ACI po CEA (pokud CTA/TCCD vyloučí intrakraniální embolizaci

n  větší šanci na rekanalizaci mají okluze ACI v oblasti odstupu, u nichž dochází na angiografii k retrográdnímu plnění sifonu

Asymptomatická stenóza n  riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok

¨  oproti symptomatickým stenózám není souvislost se stupněm stenózy jednoznačná

§  zásadní studie (CEA vs medikace) q  ACAS ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%) q  ACST ARR 5.4% /5 let (6.4 vs 11.8%) při operačním riziku 2.8% q  aktuálně probíhají studie SPACE-2 (CEA/STNT vs. medikace) a

CREST-2 (CEA vs STNT)

n  30ti denní perioperační morbidita/mortalita pracoviště musí být < 3% a u pacienta musí být předpoklad 5ti letého přežití

n  u asymptomatické stenózy < 70% není CEA doporučena

Asymptomatická stenóza

n  podpůrný argument k CEA:

¨  progredující stenóza > 80% ¨  přítomnost exulcerovaného plátu ¨  přítomnost mikroembolizace dle TCD/TCCD ¨  nález obleněných toků v ipsilaterální ACM a ACA dle TCD/

TCCD ¨  porucha VMR ¨  nález němých ischémií na CT/MR v povodí stenotické tepny ¨  mladší věk < 75 let, muži a nízké celkové operační riziko

Preventivní CEA před běžnou operací v CA n  výskyt mozkových příhod u pacientů operovaných v

CA je relativně nízký (0,5%), u pacientů se stenózou karotidy je udáván kolem 1%

n  randomizované studie nejsou k dispozici, retrospektivní data nepodporují preventivní CEA asymptomatické karotické stenózy před operací v CA

n  preventivní CEA bývá prováděna před vaskulárními operacemi (ICHDKK, aneuryzma aorty), ale důkazy o prospěšnosti chybí

Preventivní CEA před CABG n  není konsensus jak v případě detekce asymptomatické stenózy postupovat,

efektivita CEA před CABG ev. kombinovaných výkonů zůstává kontroverzní

n  u asymptomatické stenózy < 60% je doporučeno CEA neprovádět n  u jednostranné asymptomatické stenózy >80% se zdá nejbezpečnější CAS a

následně CABG než CEA s následnou CABG (Shishehbor, 2013) ¨  srdeční onemocnění musí být natolik stabilizované, aby mohla být srdeční operace

odložena min. o 4 týdny, po které je třeba užívat duální antiagregaci n  lze zvážit i kombinovaný výkon (CEA+CABG), efektivitu tohoto postupu ovšem

nelze považovat za prokázanou, je vyšší riziko komplikací n  u pacientů s oboustrannou stenózou > 75% lze zvážit sekvenční výkon či

kombinovaný výkon, ale efektivitu tohoto postupu nelze považovat za prokázanou

n  u pacientů s asymptomatickou stenózou >60% a kontralaterální okluzí dostupná data nepodporují provedení CEA před CABG

Doporučení ESO

Primární prevence CMP

n  Karotická EA není doporučena u asymptomatických osob s významnou karotickou stenózou (dle NASCET 60-99%) s výjimkou těch, u kterých je vysoké riziko iktu (třída I, úroveň C).

Sekundární prevence CMP Doporučení ESO n  CEA je doporučena u pacientů se symptomatickou stenózou ACI 70 – 99%

(Třída I, Úroveň A).

n  CEA má být prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) méně než 6 % (Třída I, Úroveň A).

n  Je doporučeno provedení CEA co nejdříve po poslední ischemické příhodě, nejlépe během 2 týdnů (Třída II, Úroveň B).

n  CEA může být indikována u některých pacientů se stenózou 50 – 69 %; nejpřínosnější může být pro muže s nedávným výskytem hemisferálních

symptomů (Třída III, Úroveň C).

n  CEA u stenózy 50 – 69 % má být prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) méně než 3 % (Třída I,

Úroveň A).

Doporučení ESO

n  CEA není doporučena u pacientů se stenózou méně než 50 % (Třída I, Úroveň A). n  Je doporučeno ponechat pacienty na antiagregační terapii jak před, tak i po

CEA (Třída I, Úroveň A).

n  Starší pacienti (> 75 let) bez orgánového selhání nebo závažné kardiální dysfunkce mají z CEA prospěch.

n  Ženy s těžkou (> 70%) symptomatickou stenózou by měly podstoupit CEA, zatímco ženy s mírnější stenózou by měly být léčeny konzervativně.

n  U pacientů s amaurosis fugax, těžkou stenózou a vysoce rizikovým profilem by měla být zvážena CEA; pacientům s amaurosis fugax a málo rizikovými faktory lépe prospívá konzervativní léčba.

Timing

n  Emergentní CEA (minuty - hodiny) - indikace je kontroverzní

n  Časná CEA (do 14 dní) - TIA nebo minor stroke s malým infarktem na CT

n  Odložená CEA (4-6 týdnů) - u velkých ischémií , kde by časná reperfúze by mohla zhoršit edém nebo vést k prokrvácení ischémie- infarkty s hemoragickou infarzací

n  Elektivní CEA - typicky u asymptomatických stenóz

Tíže klinického deficitu

n  pacienty s TIA nebo minor stroke operovat mezi 3.-14. dnem od příhody (časná CEA) (AHA/ASA 2011 IIa/B) ¨  čím dříve je CEA provedena a čím větší je stenóza, tím větší je

redukce rizika recidivy (NASCET) n  ARR <2 týdnů až 30%, ARR 4-12 týdnů 12% (Rothwell, 2008)

¨  CEA provedená > 2 roky od CMP již nepřináší oproti medikamentózní terapii žádný benefit

¨  emergentní CEA (jakožto léčebnou metodu) lze zvážit v selektované skupině pacientů

¨  ultračasná preventivní CEA (<2 dny) se zdá být spojena s vyšším perioperačním rizikem CMP (delší odstup možná umožní nástup účinku antiagregace a statinu se stabilizací plátu ev. nasedajícího trombu) (Kennedy, 2012)

n  u pacientů se středně těžkým deficitem a větším ischemickým ložiskem odstup ~ 4-6 týdnů (operovat pacienty s mRS ≤ 3)

Charakter ischemického ložiska

n  přítomnost infarktového ložiska zvyšuje riziko hemoragické transformace, důležitá je nejen jeho velikost, ale i lokalizace ¨  riziko hemoragie roste s velikostí ischémie a je vyšší u ischémií v povodí ACM, kam směřuje po CEA hlavní proud krve ¨  bezpečná velikost není známa, někteří autoři doporučují časnou

CEA u ischémií < 2 cm ¨  u větších ischémií (> 2cm) či středně těžkém deficitu odstup 3-6

týdnů n  u drobných spontánních hemoragických infarzací (HI typ 1) je timing

nejasný, s ohledem na heparinizaci v průběhu CEA je spíše vhodné počkat, dokud nedojde k resorbci krve

n  u větších krvácení (HI typ 2 a PH) je třeba delší odstup

Děkuji za pozornost