Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Jaký vliv má nadváhave strategii terapie

DM 2. typu?

Milan Kvapil

2

Stanislaw Jerzy Lec

Tlustí lidé žijí kratší dobu, ale jedí déle

3

Patofyziologie diabetu 2. typu

inzulínová rezistence

kvantitativní a kvalitativní porucha inzulínové sekrece

insuficientní suprese jaterní produkce glukózy

4

Diabetes a obezita

až 85% diabetiků 2. typu má nadváhu či je obézních

obezita je v příčinné souvislosti se vznikem a progresí diabetu a jeho komplikací

5

Riziko vzniku DM 2. typu

ve vztahu k BMI (ženy)

Riziko vzniku(%)

100

60

80

40

20

0<22.0 22.0–

22.923.0–23.9

24.0–24.9

25.0–26.9

27.0–28.9

29.0–30.9

31.0–32.9

33.0–34.9

35.0

BMI (kg/m2)

Colditz et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481–7

6

Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je

individuální

REZISTENCE

DEFICIENCE

7

Změny FG, PPG, IR a IRI a lidský osud

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

20 10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce -buněk

Hladina plazmatické glukózy

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

6-6

8

Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je

individuální

REZISTENCE

DEFICIENCE Inzulínová rezistence podmíněna zejména geneticky, složka obezity se neuplatňuje

Inzulínová rezistence podmíněna geneticky a životosprávou, která v důsledku nedostatku pohybu, kvality a kvantity stravy vede k obezitě

9

Závěr I.

Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu

Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance

Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít•Důkladnou edukací pacienta a aspoň

mírnou úpravou životosprávy•Výběrem léčby

10

Vzestup hmotnosti a léčba (UKPDS)

-1

0

5

7

2 4 6 8 10

Vzestup váhy (kg)

Metformin

Insulin

Chlorpropamide

Dieta

Glibenclamide

6

4

3

2

1

0Roky po randomizaci

UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65

11

Snížení HbA1c o 1% sníží riziko....

0

p<0.0001 p<0.0001

p<0.0001 p<0.0001p=0.035

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

-50

-45

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

Red

ukc

e ri

zika

(%)

Any diabetes-related death

Myocardial infarction

Stroke Peripheralvascular disease*

Microvascular disease

Cataract extraction

Diabetes- related

death

All-cause mortality

21 21

14 1412

43

37

19

Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412

12

Výpověď UKPDS….

Pozitivní vliv snížení glykémie převýší negativní dopad navýšení hmotnosti

Přesto je lepší zůstat štíhlý

13

Rizika obezity

zhoršení inzulínové rezistenceposílení kardiovaskulárních rizikmechanické poškození kloubní

Výsledky UKPDS by byly velmi pravděpodobně lepší, kdyby pacienti neztloustli

14

Jak zabránit vzestupu hmotnosti?

Poznáním příčiny

15

Jak se tloustne při léčbě diabetu?

glykémie10 mmol/l

dU glukózy = 200 g denně

HbA1c 10%

16

Jak se tloustne při léčbě diabetu?

glykémie10 mmol/l

dU glukózy = 100 g denně

HbA1c 8%

retence1 kg/10 dní

8 mmol/l

17

Jak se tloustne při léčbě diabetu?

glykémie10 mmol/l

dU glukózy = 10 g denně

HbA1c 5%

retence1,9 kg/10

dní5 mmol/l

18

Považujemeza prokázané, že

zvýšení hmotnosti při zlepšení kompenzace diabetuje způsobeno především retencí glukózy

jako důsledku snížení glykémie

Makimatilla, S, Yki Jarvinen, H. et al .: Diabetologie 1999

19

Závěr II.

Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu

Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance

Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít•Důkladnou edukací pacienta a aspoň

mírnou úpravou životosprávy•Výběrem léčby

20

Intenzivní léčba a vzestup hmotnosti

Přírůstek hmotnosti při intenzivní léčbě je

důkazem účinné léčby a

nedostatečné edukace

21

22

Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4

Zpomalení katabolizmu

• inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin

Agonisté• inkretinová

mimetika (exenatid)

• inkretinová analoga (liraglutid)GLP1

InaktivníGLP 1

DPP 4

23

Sitagliptin proti glipizidu

Změna hmotnostiNauck, M. A. et al.: Diab Obes Metab., 2007; 9: 194-205

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

Zm

ěna

hm

otnos

ti (kg)

Sitagliptin Glipizid

24

Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4

Zpomalení katabolizmu

• inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin

Agonisté• inkretinová

mimetika (exenatid)

• inkretinová analoga (liraglutid)

25

Liraglutid: vliv na hmotnost (LEAD 3)

-3,5

-2,5

-1,5

-0,5

0,5

1,5

0 8 16 24 32 40 48

Čas (týdny)

Zm

ěna

těle

sné

hmot

nost

i (kg

)

Liraglutid 1.8 mg/den

Liraglutid 1.2 mg/den

Glimepirid 8 mg/den

• Obvod pasu se zmenšil o 3 cm s liraglutidem 1.8 mg

• Obvod pasu se zvýšil o 0.4 cm s glimepiridem (p<0.0001)*** ***

***p<0.0001 pro změny od vstupní hmotnosti

52

Garber et al. The Lancet, early online publication, 25 Sept 2008 (LEAD 3).

26

Závěr III.

Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu

Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance

Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít•Důkladnou edukací pacienta a aspoň

mírnou úpravou životosprávy•Výběrem léčby

27

Děkujiza pozornost

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions? ~ Answers!Otázky ? ~ Odpovědi !