26
OD OBEZITY K DM FTK UP OLOMOUC 5. ročník rekreologie
OD OBEZITY K DM
FTK UP OLOMOUC
5. ročník rekreologie
Hlavní cesta od obezity k DM
Individuální cesta, ne vždy vede k DMNa genetickém základu, s přispěním ŽS
IR
hypertenze dyslipoproteinémie poruchy koagulace
OBEZITA
DM
FELBEROVA KONCEPCE
• Jaterní glukoneogeneze
• Vývoj metabolických změn
Jaterní glukoneogeneze
Proč je při DM hyperglykémie nalačno?
• Neschopnost glukózu, která se dostala do organismu jídlem, okamžitě spálit; glukóza ale postupně klesá.
To není zcela správné …
• Po 12 hod lačnění je u štíhlých jaterní produkce glukózy asi 2 mg na 1 kg/min.
• Z toho se oxiduje asi 1 až 1,5 mg na kg/min
• Zbytek vstupuje do řady metabolických okruhů.
Jaterní glukoneogeneze
U DM je glukoneogeneze významně vystupňovaná v závislosti na glykémii:
Čím vyšší glykémie, tím vyšší glukoneogeneze a tím menší ukládání glukózy.
Závislost glukoneogeneze a ukládání glukózy na glykémiiP
rodu
kce
gluk
ózy
Glykémie nalačno
Jaterní produkce glukózy
Ukládání glukózy
Jaterní glukoneogeneze
Při oGTT
• je u zdravého jedince potlačená glukoneogeneze asi o 70%,
• při poruše glukózové tolerance je tato hodnota suprese menší,
• u DM je schopnost potlačit glukoneogenezi minimální (takřka nulová)
Jaterní glukoneogeneze během oGTTP
rodu
kce
endo
genn
í glu
kózy
Čas po příjmu glukózy
Bez DM
NIDDM
Renální glukoneogeneze
Velmi významná, může se podílet na celkové glukoneogenezi až z 25%.
Platí o ní totéž co o jaterní glukoneogenezi.
Hyperglykémie během oGTT
U poruchy glukózové tolerance (GT) a u NIDDM je tedy hyperglykémie z podstatné části způsobena
poruchou potlačitelnosti glukoneogeneze.
Diabetik má v závislosti na hyperglykémii vystupňovanou glukoneogenezi až na trojnásobek
normálního stavu (tedy až 30 umol/kg/min)
… a zároveň neumí glukoneogenezi potlačit.
Vývoj metabolických změn od obezity k diabetuod obezity k diabetu
• Vývoj od obezity s GT (ONGTONGT)
• přes obezitu s porušenou GT (OIGTOIGT)
• k obéznímu diabetikovi (ODMODM)
Vývoj metabolických změn od obezity k diabetuve srovnání se štíhlou populací (HNGT)
Vysoká oxidace lipidůbazálně i během oGTT
Postreceptorová IR
Normální ukládání GLběhem oGTT
Normální GT
HNGT ONGT OIGT ODM
-
-
+
+
-
+
+
+
+
+
-
-
+
+
-
-
Vývoj metabolických změn od obezity k diabetuve srovnání se štíhlou populací (HNGT)
Vyšší bazální inzulíni při oGTT
Zvýšená jaterní produkceGL
Porucha dynamikysekrece inzulínu
HNGT ONGT OIGT ODM
-
-
-
+
-
-
+
při oGTT
+
+
+
+
Co řekneme pacientovi• Od obezitě k diabetu - asi 20% populace.
• K DM dochází v okamžiku, kdy dochází k poruše sekrece inzulínu v důsledku– vyčerpání slinivky, která musela dlouhou dobu
překonávat sníženou citlivost k inzulínu, způsobenou ztučnělými nepohybujícími se svaly, ztučnělými játry a velkým množstvím podkožního i intraabdominálního tuku (jablko)
– změny sekrečních ostrůvků, na které působí i vysoká hladiny tuků v krvi a vysoká glykémie - slinivka neumí vyprodukovat inzulín včas (vydává ho nepravidelně, pozdě a dlouho - a tím se dále vyčerpává).
Co řekneme pacientovi• DM vzniká proto, že tkáně neumějí cukr spalovat
• To není hlavní příčina, protože si diabetik vytváří GL v těle, ani při hladovce glykémie prakticky neklesá (při hladovění neklesá ani za 2 týdny)
• U diabetika klesá schopnost potlačit tvorbu GL, u zdravého potlačuje až 70% vlastní tvorby GL
• GL se tvoří stále, i v noci (snaží se překonat necitlivost inzulínu zvýšenou produkcí GL), ráno nemá diabetik vyšší glykémii z večeře, ale z vlastní tvorby
Co řekneme pacientovi• Důležitější než omezení příjmu sacharidů je
omezení celkového příjmu energie.
• Zhubnutí je schopno zastavit negativní vývoj obézního v diabetika.
• Pravidelná pohybová aktivita vede– k odtučnění svalů– ke spálení vytvořeného cukru a nutnosti náhrady z
jiných zdrojů– ke zhubnutí– ke snížení IR (zvýšení citlivosti buněk na inzulín)
Jiné formy DMu obézních jedinců
Syndrom polycystických ovarií (SPO). Časté (postihuje 5 - 1% žen), častější v černošských a
hispánských populacích.
Asi 45% pacientek se SPO je obézních.
Kritéria:
• Hyperadrogenismus (hirsutismus, alopecia, akné)
• Chronická anovulace
• 8 cyst o průměru 10 mm
Jiné formy DMu obézních jedinců
Syndrom polycystických ovarií (SPO). • Častá IR
• Častá centrální obezita (dobře reaguje na redukční dietu)
• Častý snížený BMR
• Častá snížená termogeneze
Jiné formy DMu obézních jedinců
??? Proč ???
• IR - hyperinzulinémie - stimuluje v ovariích tvorbu androgenů (?)
• Nadměrně produkované androgeny se aromatizují na estron, ten stimuluje sekreci LH a ten udržuje ovariální sekreci androgenů (?)
• Primární porucha produkce gonadotrofinů (zvýšený LH) na úrovni hypotalamu.
Syndrom polycystických ovarií (SPO).
Jiné formy DMu obézních jedinců
??? Proč ???
• Stresová hyperinzulinémie a hyperplazie beta-buněk.
• Předčasná puberta a „androgenové“ ladění.
Syndrom polycystických ovarií (SPO).
TEORIE - STÁLE NEJASNÉ
Inzulín, stereogenezea neplodnost
• Stimulace ovariální stereogeneze inzulínem (cukrovka vousatých žen - syndrom Achardův-Thiersův).
• Excesivní hyperinzulinémie má obvykle všechny projevy hirsutismu.
• Přítomnost sterility a anovulačních cyklů souvisí s BMI (redukce obezity a pokles inzulinémie provází často úprava ovulačních cyklů)
• Inzulín stimuluje produkci mineralokortikoidů (hypertenze).
Inzulín, stereogenezea neplodnost
• Redukce hmotnosti a pokles inzulinémie jsou u polycystických ovarií provázeny úpravou ovulačních cyklů a obnovením plodnosti.
• V praxi se na redukci hmotnosti obvykle nečeká, nemocné postupují přímo hormonální léčbu, stimulační léčbu či jiné postupy.
• Tyto postupy se obvykle podílejí na vzestupu hmotnosti u MCVS i polycystických ovarií.
• V těchto případech jsou místo dlouhodobých postupů vhodné i rychlé agresivní postupy (VLCD).
Inzulín, stereogenezea neplodnost
• V anamnéze pacientek v obezitologické poradně asi u jedné třetiny neplodnost.
• Dva vlivy:– léčba neplodnosti vedla k progresi obezity– neplodnost žen s MCVS a polycystickými ovarii
Ženy v době své gynekologické léčbyneřešily problém obezity
ZÁSADNÍ CHYBA
Jiné formy DMu obézních jedinců
Neobyčejně časté onemocnění
Postižena téměř každá desátá žena
Onemocnění málo publikované
• projevy hypertrichózy
• akné
• nepravidelný cyklus
• tendence k obezitě
Syndrom polycystických ovarií (SPO).
Vhodná konzultace• gynekologa• obezitologa
Jiné formy DMu obézních jedinců
Souvislost hyperinzulinémie s některými gynekologickými nádory!
Pohybovou aktivitou a dietou lze zabránit až 80% výskytu obezity a 40% výskytu diabetu!
Syndrom polycystických ovarií (SPO).
Pohybovou aktivitou a dietou lze snížiti výskyt některých gynekologických nádorů!
V boji proti obezitě lze u mladých žen zdůraznit
U obézních je v graviditě asi
• 6-krát častější hypertenze
• 2-krát častější závažné komplikace
• 6-krát častější těhotenská cukrovka
• 4-krát častější záněty žil
• 2-krát častější močové infekce
• 2-krát častější císařský řez
Vstup do gravidity s optimální hmotností!
