Léčba akutní bolesti

©Jiří Málek

KAR 3. LF UK a FNKV Praha

16. říjen 1846 W.T.G. Morton

Demonstrace éterové anestezie

1961 John Bonica (1917-1994) otevírá první

pracoviště léčby bolesti (Taxona, USA)

1973 založena International Association for the Study of Pain

Prof. Henrik Kehlet Prof. Narinder Rawal

Akutní pooperační bolest - Acute Pain Service

Bolest - definice IASP z roku 1979

Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek

multidimenzionálního rázu ve spojení se

skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně

a/nebo pojmy takové poškození popisující. Bolest

je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén

tělesný, není tedy důsledkem pouhého procesu

senzorického vnímání.

Vrozená ztráta pocitu bolesti

Nocicepce a bolest

• Nocicepce je jak se informace o bolesti

dostane z místa poranění do mozku

• Percepce bolesti je jak bolest “cítíme

(vnímáme)”

• Nocicepce není totéž, co bolest!

5.3

BolestTo, co pacient za bolest označuje.

Co musí být léčeno.

Poranění

Očekávání/představyo bolesti

Psychol. faktoryÚzkost/hněv/deprese

Kulturní prostředíŘeč, očekávání

Další onemocnění

Coping strategies

Sociální faktoryNapř. rodina, práce

Nocicepce není totéž, co bolest!

Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007

5.5

Is this man feeling pain?2.6

Rozdělení bolesti

Akutní bolest - příznak

trvání <1 (3) měsíce)

ochranná funkce

lokalizovaná

příčina zpravidla známá

prognóza většinou dobrá

postiženými tolerovaná

Chronická bolest - onemocnění

trvání > 3 (6) měsíců

ochranná funkce chybí

příčina často obtížně zjistitelná

velká psychická nadstavba

trvalá progrese

snášena špatně

Příznaky akutní a chronické bolesti

Akutní bolest

pocení

tachykardie

tachypnoe

vazokonstrikce

mydriáza

střevní paralýza

retence moči

katabolismus

hyperglykemie

Chronická bolest

poruchy spánku

deprese

poruchy libida

nechutenství

zácpa

zhoršená kvalita života

sociální izolace

změny osobnosti

ztráta zaměstnání

nebezpečí suicidia

Indikace léčby na alegeziolog. pracovišti

• Chronický stav, kdy standardní metody

nebyly úspěšné

• Jsou nutné speciální techniky

• Předpoklad dlouhodobé léčby, bolest zcela

ovládla pacientův život

• Méně obvyklé algické stavy, diagnostika

• Agresivní včasná léčba zabrání vzniku

chronické bolesti (herpes zoster, CRPS)

Relativní výskyt chronické bolesti podle věku

0,1

1

10

100

1000

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

věkové skupiny

OR

OR

OR-95%

OR+95%

Bolest při maligním onemocnění

• způsobená nádorem

– trvalá bolest

– průlomová bolest

• nezpůsobená nádorem

• způsobená terapií

Základy úspěšné terapie• správné zhodnocení bolestivého stavu (podle intenzity, charakteru,

časového průběhu),

• využití farmakologických a nefarmakologických postupů v léčbě,

• pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a řešení těchto nežádoucích účinků,

• zasazení léčby bolesti do komplexního plánu onkologické léčby s optimálním využitím postupů protinádorové léčby,

• podpůrná komunikace a psychologická podpora, která zohledňuje v jaké fázi nemoci se pacient nachází a jak se na svou situaci adaptoval,

• včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na analgetickou léčbu.

Základ terapie

• perorální forma léků

• pravidelné podávání léků

• léčit nežádoucí účinky terapie

• počítat se vznikem tolerance

• multimodální léčba bolesti

– 89 % pacientů vystačí se standardní léčbou

– 10 % vyžaduje speciální postupy

– >1 % vyžaduje NCH výkon

Nové trendy

• „Zrychlení“ vzestupu po žebříčku

• Průlomová bolest

• Hyperalgezie navozená opioidy

• Potlačení NÚ opioidů na GIT

Kombinace naloxonu a oxykodonu

• Targin 5 mg/2,5 mg, 10 mg /5 mg, 20 mg /10 mg,

40 mg /20 mg tablety s prodlouženým uvolňováním

•

Průlomová bolest

• krátkodobé epizody silné bolesti u pacientů, kteří se léčí pro chronickou bolest a ta je většinu dne dobře zmírněna zavedenou analgetickou medikací.

• Průlomová bolest se vyskytuje u 40–60 % pacientů s chronickou nádorovou bolestí.

• Základním požadavkem na vhodný lék k léčbě průlomové bolesti (tzv. „záchranný lék“) je rychlý nástup a krátké trvání účinku, dostatečný analgetický účinek a příznivý profil nežádoucích účinků.

Terapie

• rychle účinkující morfin

• transmukózní formy

fentanylu

– Bukální

– SL

– Nazální

• netradiční formy podání

Transmuzkózní formy FNT

Akutní bolest

• Pooperační bolest

• Bolest při traumatu

• Bolesti jako příznak řady onemocnění

• Porodní bolesti

Relativní výskyt bolesti < 3 měsíce podle věku

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

OR

OR

OR-95%

OR+95%

Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21

Význam léčby akutní bolesti

Měření bolesti

Možnosti hodnocení akutní bolesti

• Verbální deskripce (3-5 slov)

• Numerická škála

• Visuální analogová škála

– Horizontální

– Vertikální

– Teploměr

• Obrázkové škály, systémy podobné hře

hodina TK puls dechy bolest (0-10)

skupina (vyplní lékař)…………………………………trvání operace…………..

Prosíme Vás o vyplnění následujícího dotazníku

Jméno………………………………věk……….kg……..cm...............

Do následující tabulky uveďte, prosím, výskyt bolesti od 0 do 10 v hodinách od návratu

na pokoj po skončení operace . Horní údaj v tabulce udává hodinu, kdy zapisujete, dolní

intenzitu bolesti. Není třeba vyplňovat každou hodinu, jen podstatné změny. Pokud

dostanete další injekci proti bolesti, vyznačte, prosím, šipkou hodinu, kdy byla podána.

0 bez bolesti, 2-mírná bolest, 4-snesitelná bolest, 6-silná bolest, 8-krutá bolest,

10-nesnesitelná bolest (viz obrázek).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

bol

est

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

výskyt bolesti v hodinách po operaci

Zaškrtněte, prosím, křížkem při pozitivní odpovědi (možno i několik najednou)

nevolnost jedenkrát víckrát

zvracení jedenkrát víckrát

ospalost nepříjemné sny

únava závratě

bolest jen v podpaží sucho v ústech

bolest i v klidu potíže s močením

bolest jen při pohybu nedostatečný účinek

léků proti bolesti

jiné (prosím vypište)……………………………………………….

s léčbou bolesti jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a)

se způsobem anestezie jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a)

pracovala jste na směny nebo jste byla zvyklá chodit pozdě spát ano ne

poznámky, vzkazy…………………………………………………………

děkujeme za vyplnění MUDr. T. Vedral, klinika chirurgie

doc. MUDr. J. Málek, CSc., klinika anesteziologie a resuscitace

Metody analgezie u akutní bolesti

• Psychologické metody

• Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB)

• Farmakologické metody

– Systémová analgesie

- Neopioidní analgetika

- Opioidy

- NMDA antagonisté

– Lokoregionální analgezie

Psychoterapie

• vliv prostředí

• informovanost pacienta

• odstranění úzkosti

• audioterapie, aromaterapie atd.

• hypnóza

– monoterapie

– hypnotické techniky

Fyzikální postupy

• polohování

• využití chladu

• TENS a ostatní stimulační techniky

• akupunktura a elektropunktura

• RHB jako prevence chronické bolesti (CRPS)

Farmakologické metody

Strategie terapie

• Začít analgetiky

• Začít vysokými dávkami, ty snižovat

• Adjuvantní léčba zpočátku menší význam

„Hot topics“• Hyperalgezie způsobená opioidy

• Chronická pooperační bolest

• Procedure specific analgesia

• Odklon od opioidů

• Příklon k dlouhodobě působícím preparátům

• Příklon ke kombinovaným metodám analgezie

• Odklon od centrálních blokád

• Nové léky, nové kombinace

• Již ne APS ale perioperační medicína

HYPERALGEZIE

indukovaná opioidy

Shrnutí problematiky

Látky, které by měly potlačit vnímání bolesti,

působí naopak snížení prahu bolesti (PB) n.

prahu tolerance bolesti (TB) pravděpodobně

centrální senzitizací

• Hyperalgezie – snížení prahu bolesti

• Alodynie – bolest vyvolává normálně

nebolestivý podnět

Analgezie X hyperalgezie -

opačné procesy

Pain

tolerance

Opioid-induced

analgesia

Opioid-induced hyperalgesia

Hyperalgezie• Prokázána na zvířatech a v některých případech i

u lidí

• Změna citlivosti receptorů pro vnímání bolesti na různé podněty

• Vyvolána všemi způsoby podání (i.t., i.v., i.m., s.c.)

• Prokázána v různé míře pro většinu opioidů

• Vede k senzitizaci, přispívá k nociceptivní paměti a k riziku vzniku chronické bolesti

Opioid-Related HyperalgesiaKoppert et al. 2003

Koppert et al.

2003

Remi (30min) Remi (30min)

Model: Electrical Pain/Hyperalgesia

Možnosti prevence a terapie • Multimodální analgetické postupy snižují spotřebu

opioidů a mohou snižovat i riziko.

• Použití opioidů se speciálním profilem (metadon Vorobeychik, Y et al., 2008, buprenorfin Koppert, W et al., 2005)

• Antagonisté NMDA receptoru (ketamin, dextrometorfan, memantin Suzuki, 2009)

• Koxiby a paracetamol

• Alfa2 sympatomimetika – klonidin (De Kock, MF et al, 1992 a 1993,

Gowing LR et al., 2002, Bie B et al., 2003)

• Přidání malého množství antidota k opioidu

• Rotace opioidů

Účinek ketaminu na reminfentanilem

navozenou alodynii

Time (min)

0 60 120 180

Hyp

era

lge

sic

are

a (

%-c

ha

ng

e)

0

50

100

150

200

250

Placebo

Remifentanil

Remifentanil + Ketamine

Infusion

Infusion

Angst et al., Pain 2003

Riziko přechodu akutní bolesti do

chronicity

Definice CHPB

• Bolest následkem operace

• Trvání déle, než očekávaná doba hojení (3 –

6 měsíců)

• Nutno vyloučit

– Komplikace

– Jinou příčinu

– Pokračování předoperační bolesti

Co známe Co neznáme

• Výskyt

• Rizikové faktory

• Patofyziologie

• Terapie

• Možnosti prevence

• Příčiny

Výskyt (Macrae WA, 2001, Visser EJ, 2006, Searle RD et al., 2010)

Amputace 30-85 Spongioplastika 30

Thorakotomie 5-67 TEP kyčle 28

Mastektomie 20-57 Stripping varixů 27

Tříselná kýla 0-63 Hysterektomie 25

Sternotomie 28-56 Kraniotomie 6-23

Cholecystektomie 3-56 Amp.rekta 12-18

TEP kolena 19-43 Císařský řez 8-12

Augm.prsů 13-38 Stomatochirurgie 5-13

Gyn.laparotomie 32 Vasektomie 0-37

Prostatektomie 35 Bolestivá ejakulace

po op.kýly

1

Rizikové faktory

• Intenzivní pooperační bolest

• Dlouhodobá bolest před operací

• Mladší věk

• Vyšší BMI

• Některé typy operací

Mechanismus vzniku• Periferní senzitizace

– Snížení prahu bolesti

– Hyperalgezie

– Alodynie

• Centrální senzitizace– Rozšíření receptivního pole

– „wake up“ spinálních recptorů

– Potlačení aktivity descendentních antinociceptivních drah

– Vznik bolestivého chování

Typy CHPOB

• Neuropatická bolest

– Ostrá

– Bodavá

– Vystřelující

– Pulzující

• Zánětlivá bolest

– Tupá

– Pálivá

– Tlaková

– Kousavá

Smíšený typ bolesti

Neuropatická bolest

• Dg – anamnéza, popis

• Terapie často obtížná

– Opioidy

– Gabapentinoidy

– TCAD

– Ketamin

Neuropatická vs. Non-neuropatická bolest u různých CHPOP Haroutiunian S et al., 2013

Možné příčiny

• Poranění nervu

• Před- a pooperační bolest

• Genetické faktory

• Poruchy descendentních antinociceptivních

drah

• Psychosociální faktory

– Úzkost

– Deprese

– Katastrofizace

Poranění nervu

• Chronická bolest a poruchy čití nesouvisejí s

poraněním nervu během torakotomie Maguire et al.,

2006

• Postmastektomická bolest vznikne i bez

poranění interkostobrachiálního nervu, resp. na

něm nezávisí Stevens et al. 1995, Abdullah et al. 1998, Carpenter et

al. 1999

• Celkem 81 % pacientek po revizi axily mělo

hypestezii, ale jen 32 % bolest Polinsky et al 1994

• Vznik nesouvisí s přerušením nervu EFIC 2013

Komplexní senzorické změny po

operaci 2

• Neurofyziologická měření ukazují, že

poranění nervů při torakotomii jsou častá

jak u pacientů s CHPOP, tak i bez bolesti. Wildgaard K et al., 2012

Demografické a psychosociální faktory

• Věk (CHPOB vs. PHN)

• Ostatní faktory (sociální status, partnerský

vztah) nedávají jasné výsledky

• Úzkost, deprese, neurotické potíže

• Katastrofizace

Psychické faktory Sullivan 1995

Předoperační bolest

• Bolest před amputací a chronické užívání

opioidů před thorakotomií zvyšuje riziko

CHPOB Macrae 2008

• Bolest při artróze kyčelního kloubu nemá vliv

na CHPOB po TEP Nikolajsen at al. 2006

• Pacienti, kteří byli před operací kýly bez bolesti,

měli CHPOB, u 5 % krutou Page et al. 2002

Akutní pooperační bolest

• Pozitivní predikční faktor všech studií

• Nekonzistentní výsledky

– Typ anestezie RA vs. GA

– Adjuvantní látky

– Preemptivní analgezie

• Trvání operace a zkušenost operatéra

Genetické faktory

• Po KCH se vyskytla významně často CHPOB jak

v místě odběru, tak i na hrudníku Bruce et al. 2003

• Genetická manipulace myší dokáže potlačit vznik

neuropatické bolesti po poranění nervu Devor 1990,

Selzer et al. 2001

• Chronická bolest temporomandibulárního

skloubení je závislá na genetickém polymorfismu

COMT Diatchenko et al. 2005

• Chronická pooperační bolest se často vyskytuje s

jinými bolestivými stavy (fibromylagie, migrény,

VAS apod.) Macrae 2008

Genetické faktory 2

• Změny descendentních antinociceptivních

drah

• Funkční genetický polymorfismus COMT –

zvýšená aktivita je rizikový faktor Zubieta et al.

2003

Genetické faktory• Najít asociaci mezi genotypem a fenotypem je

velmi obtížné vzhledem ke komplexnosti,

multifaktoriálnosti a polygenicitě percepce

bolesti či spotřeby analgetik.

Každá část genomické DNA může ovlivnit fenotyp (A) změnou promotorové aktivity, (B) malými změnami RNA, (C) změnami aminokyselin či (D a E) stabilitou mRNA

Kim H, Clark D, Dionne RA, 2009

Identifikace rizikových pacientů

• Reakce na experimentální bolest

– Tolerance experimentálně vyvolané bolesti

(termicky, nebo chladem)

– Změna nocicepce po opakovaném podnětu

– DNIC (potlačení nocicepce jiným podnětem

Yarnitsky et al., 2008)

• Psychotesty (katastrofizace)

• Dotaz na další chronické bolestivé stavy

Prevence

Možné cíle prevence

• Kalciové kanály: gabapentin, pregabalin

• Na kanály: lidokain, mexiletin

• NMDA antagonisté: ketamin

• Periferní senzitizace: NSAID, kortikosteroidy

• Mikroglie: minocyclin

• Nociceptivní a antinociceptivní dráhy:

– Antidepresiva: venlafaxin, duloxetin

– Místní anestetika (+- adjuvantní léky)

Chaparro LE et al., 2013

Chaparro LE et al., 2013

Chaparro LE et al., 2013

Chaparro LE et al., 2013

Chaparro LE et al., 2013

Antidepresiva

Breast surgery Venlafaxine for 10 d. Reduced pain on movement at 6 months after surgery

Amr et al., 2010

Total knee arthroplasty

Duloxetine 2 h. before surg .+ 1 daypost surgery

NS tendency towards pain reduction at 6 months after surgery

Ho et al., 2010

NSAID

Ibuprofen Mastectomy 400 mg preop+ 4x postop.

NS at 6 months Lakdja et al., 1997

Ibuprofen Total hip arthroplasty

1200 mg/day, 2 weeks

NS at 6, 12 months

Fransen et al., 2006

Parecoxib Breastaugmentation

40 mg single dose

NS at 1 y Romundstad et al., 2006

Lidokain/Mexiletin

Mexiletine Mastectomy 200 mg 6 d. NS at 3monthsLess hypoaesthesia

Fassoulaki et al., 2001

Mexiletine Mastectomy 200 mg, 10 d. NS at 3 monthsLess burning sens

Fassoulaki et al., 2002

Lidocaine Mastectomy Bolus + infusion1 h.

Less sponetanousand evoked painand hyperalgesiaat 3 m.

Grigoras et al., 2012

Ostatní

Minocycline Lumbardiscectomy

100 mg BID, 8 days

NS at 3 m. Martinez et al., 2013

Methyl-predinisolone

Breastaugmentation

125 mg 1x NS at 6 w. and 1 y. Decreasedhyperesthesia

Romundstad et al., 2006

Lavand´homme P and De Kock M, 2006

Neuraxiální analgezie u rozsáhlých břišních operací

Andreae MH et Andreae DA , 2012 and 2013

Favours regional Conventional pain control OR OR

Study or subgroup Events Total Events Total Weight IV, Random, 95% Cl IV, Random, 95% Cl

1.1.1 Thoracotomy (epidural analgesia)

Ju 2008 26 48 31 43 43.4% 0.46 [0.19, 1.10]

Lu 2008 9 62 12 28 31.4% 0.23 [0.08, 0.63]

Senturk 2002 25 46 18 23 25.2% 0.33 [0.10, 1.04]

Subtotal (95% Cl) 156 94 100.0% 0.34 [0.19, 0.60]

Total events 60 61 Heterogeneity: t2=0.00; c2=1.04, df=2 (P=0.59); I2=0%

Test for overall effect: Z=3.69 (P=0.0002)

1.1.2 Breast cancer surgery (paravertebral block)

Ibarra 2011 5 15 7 14 39.3% 0.50 [0.11, 2.24]

Kairaluoma 2006 5 30 12 30 60.7% 0.30 [0.09, 1.00]

Subtotal (95% Cl) 45 44 100.0% 0.37 [0.14, 0.94]

Total events 10 19 Heterogeneity: t2=0.00; c2=0.27, df=1 (P=0.60); I2=0%

Test for overall effect: Z=2.09 (P=0.04)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours experimental Favours control

Breast surgery Infiltration w.ropivacaine

No effect on 2, 6, 12 monthsafter surgery

Albi-Feldzer et al., 2013

Sternotomy Cont. epid. analg .w. bupivacaine + sufentanil for 2 d.

No effect on 6 months after surgery

Málek J et al., 2007

Pooperační predikce rizikových skupin

Overall logistic regression analysis, with 4 factors, of chronic postsurgical neuropathic

pain.a

Factor Odds

ratio

95% confidence P

interval

Area of secondary hyperalgesia at 48 h 1.02 1.0–1.04 .005

Presence of hypoesthesia at 48 h 2.06 0.34–12.2 .3

Intensity of pain (NRS) at 48 h 1.2 0.9–1.5 .21

DN4 score at 48 ha

1.75 1.1–2.6 .009

a DN4, Douleur neuropathique 4 questionnaire; NRS, numerical rating scale.

Martinez V et al., 2012

P = 1/[1 + e - (-4,3+0,66 x skóre DN4 + 0,019 x oblast sekundární hyperalgezie) ]

Sekundární prevence?

• Opioidy samotné nezabrání vzniku CHPOBStubhaug A, 2005

• Pooperační epidurální analgezie? Sentürk M et al., 2002

• Existuje terapeutické okno pro zásah? Dableh et al,

2011

• Preventivní analgezie

Terapeutické okno 1 vs. 5 dní

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou?

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou?

Ne

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou?

Ne

Ale

Preemptivní analgesie

Terapie bolesti před jejím vznikem

Koncepce preemptivní analgesie

• je analgesie podaná před incisí účinnější než

po ní?

• sníží peroperační antinociceptivní léčba

pooperační bolest?

Cíle preemptivní analgesie

• zabránit centrální sensitizaci jak během

primární, tak sekundární (zánětlivé) fáze

• zabránit patologické bolesti, která se od

fyziologické liší délkou, intenzitou,

rozsahem a zejména tím, že je aktivována

nízkoprahovými stimuly (allodynie,

hyperalgesie, hyperpatie)

Proč je preemptivní aanlgesie

obtížně prokazovatelná

• nedostatečný preemptivní efekt

(nedostatečné trvání zejm. u druhé fáze)

• částečný preemptivní efekt u kontrolní

skupiny jak v primární, tak zejména v

sekundární fázi

• nedostatečně silná stimulace

Preventivní analgezie

• Zabránit bolesti přesáhnout mírnou

intenzitu

• Kombinace opioidů a neopioidních postupů

• Kombinace systémové a lokoregionální

analgezie

• „Procedure specific analgesia“

Nové léky

Nové metody

Multimodální analgezie

• Tento přístup zahrnuje použití více jak jedné metody či

postupu (k zajištění aditivního účinku, redukci

nežádoucích účinků, případně obou těchto možností. Tyto

modality mohou působit rozdílnými mechanismy účinku

Výhody multimodální analgezie

– Časnější orální příjem

– Časnější dimise po operačním výkonu

– Větší účast pacienta na aktivitách nezbytných pro

zotavení (např. fyzioterapie)

– Může také redukovat pooperační morbiditu, mortalitu

a náklady

Kehlet H et al.: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993,77,1048-56White P al.: The role of the anestehsiologist inn fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007, 104, 1380-96

Kombinace léků a postupů podle

intenzity bolesti

(procedure specific analgesia)

• Analgetika antipyretika

• NSAID

• Opioidy

• Lokoregionální metody

Nové terapeutické systémy

Depofoam

Liposomální bupivakain

(Depubupivacaine, ExpareL)

A single dose of liposomal

bupivacaine is associated with

both pain relief for 72 hours and

a 45% reduction in total opioid

consumption at 72 hours.

(Formulary. 2012; 47:212–226.)

DepoDur

dávka 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 25 mg 30 mg

t ½ (h) 4.2 (2.1) 16.2 (19.7) 20.0 (20.6) 23.9 (25.4) 32.9 (24.2) 25.6 (14.6)

carfentanil 15 – 20 000x silnější než morfin – nejsilnější známý

opioid – výrazná vazba na receptory

lofentanil přibližně stejně účinný jako carfentanil,

ale delší účinek

etorfin 10 000x silnější než morfin

thiafentanil (A 3080) 2/3 účinku carfentanilu, rychlý nástup

účinku, kratší účinek než carfentanil

sufentanil 1000x účinnější než morfin

Nejúčinnější opioidy

Carfentanil – celková dávka 10 mg na 6 tun slona

Remifentanil

Netradiční a off-label postupy

Iontoforéza

(Ionsys)

Slizniční způsoby aplikace farmak

nazální

bukální

konjunktivální

Transmuzkózní formy FNT

Atomizéry

Inhalační PCA fentanyl

Go Medical nasal PCA

Portable.

0.18mL spray.

3, 4 or 2 minute filling time.

Extremely simple to use.

Promotes patient mobility.

Reduces dependence on

nursing staff.

As effective as IV PCA

Screw top model can be

refilled by pharmacist

Safe, low cost and easy to fill.

Fluid, Drug and Delivery

Specifications

2 minute lock out max 6 mls

per hour.

3 min lock out max 4 mls per

hour.

4 min lock out max 3 mils per

hour.

All limited to + 15 % max

specifications.

Nové způsoby aplikace fentanylu inhalačně

fentanyl enkapsulovaný v lipozomech

fentanyl v prášku

nástup účinku za 5 – 18 min

délka účinku okolo 2 hodin

Inhalační fentanyl Macleod DB - Anesth Analg 2012

ZalvisoTM hand-held sufentanil

sublingual microtablet system

with security tether and RFID

thumb tag for single-patient

identification

Oral PCA Device (Avancen,

Mount Pleasant, SC)

Tapentadol• Nedoporučuje se

– Peripartálně

– U dětí

– U těžkých onemocnění jater a ledvin

– Při léčbě IMAO

– (Při léčbě SSRI, SNRI)

• Klinické studie – srovnávací látka oxykodon

– Operace haluxů

– Hysterektomie

• Akutní bolest - The evidence base for the treatment of acute pain is limited

to comparisons between tapentadol and oxycodone or placebo; other than a single-dose phase II trial, there are no published studies comparing tapentadol with other drugs that might be more relevant in clinical practice, and with which clinicians will be more familiar (e.g. codeine, morphine). Drug and Therapeutics Bulletin, 2012

Intravenózní ibuprofen (USA, 2006)

• Caldolor, Cumberland Pharmaceuticals Inc.

• Neoprofen Lundbeck Inc• [400 mg ] [100 ml] [30 minutes]

[600 mg ] [150 ml] [30 minutes]

[800 mg ] [250 ml] [30 - 45 minutes]

Caldolor must be diluted prior to intravenous infusion. Dilute to a final

concentration of 4 mg/mL or less. Appropriate diluents include 0.9% Sodium

Chloride Injection USP (normal saline), 5% Dextrose Injection USP (D5W), or

Lactated Ringers Solution.

800 mg dose: Dilute 8 mL of Caldolor in no less than 200 mL of diluent.

400 mg dose: Dilute 4 mL of Caldolor in no less than 100 mL of diluent.

MoxDuo (IR, SR) Paladin Labs Inc. + QRxPharma Ltd

• Kombinace morfin + oxykodon 3 : 2

• Menší výskyt NÚ než morfin a oxykodon v ekvipotentních

dávkách

• MoxDuo 12 mg/8 mg, MoxDuo 6 mg/4 mg, morphine 12 mg,

oxycodone 8 mg, morphine 6 mg, or oxycodone 4 mg (all

administered q6h), o 50 % méně NÚ (nausea, zvracení) Richards P et

al., 2011

• MoxDuo 12 mg/8 mg měl o 50 % méně epizod desaturace, než

morfin 24 mg nebo oxykodon 16 mg Richards P et al., 2012

• 2015 MoxDuo neschválen FDA pro neprokázané lepší účinky

Systémové adjuvantní látky

• Gabapentinoidy

• Glukokortikoidy

• Lidokain

• Ketamin

Multimodal therapy in perioperative

analgesia Gritchenko K et al., 2014

• Kombinace 6 látek (ketamin, klonidin, morfin,

tramadol, paracetamol, NSAID) je stejně

účinná jako neuroaxiální techniky, ale je méně

hypotenze a komplikací

• U resekcí kolon stejný efekt i.v. lidokain Sun Y et

al., 2012, McCarthy GC et al., 2010

Gabapentin a pregabalin

• Prevence především centrální senzitizace

• Snížení pooperační bolesti

– gabapentin 300 - 1200 mg u většiny studií (12/16) snížil o 20 - 64% akutní bolest (Mathiesen o, 2007, Tiippana EM, 2007)

– pregabalin 100 - 300 mg nedal přesvědčivé výsledky (Moore RA, 2009)

• Potlačení PONV po gabapentinu

• Hlavní NÚ - sedace

Gabapentin u akutní bolesti Straube S et al. Cochrane Summaries, 2012

• Gabapentin 250 mg does provide some relief in acute postoperative

pain but it is not as good as some other medicines commonly used

in this setting, particularly ibuprofen, diclofenac, and naproxen, and

probably paracetamol (acetaminophen) alone or in combination with

a weak opioid. NNT = 11 (6,4 – 44).

• However, from a scientific point of view, it is interesting that a

medicine originally developed to treat epilepsy has any effect at all in

postoperative pain. Research questions that need addressing now

include finding the optimal dose, and whether combining gabapentin

with conventional pain medicines might be better for postoperative

pain than these conventional pain medicines on their own.

Efficacy of pregabalin in acute postoperative

pain: a meta-analysis J. Zhang et al., 2011

• Pregabalin nesnižuje intenzitu bolesti

• Pregabalin snižuje celkovou spotřebu

opioidů

• Pregabalin snižuje výskyt NÚ po morfinu

Dexametason

• Různé dávkování (8-16 mg)

• Mírné snížení spotřeby analgetik a/nebo

bolesti (Dahl JB, 2010)

• Potlačení PONV

• Žádný efekt na chronickou pooperační

bolest

• NÚ: bezpečnost vyšších dávek je sporná

Další kortikoidy

• Prednison 50 mg p.o. neúčinný po LACHE

(Bisgaard T, 2008)

• Methylprednisolon 30 mg/kg mírné snížení

intenzity bolesti po laparo i otevřené

operaci na tl. střevě (Vignaly A, 2009)

Lidokain

• Dávkování: úvodní dávka 1,0 mg.kg-1

následovaná infuzí 0,02 mg.kg-1.min-1 po

dobu 24 hodin od úvodu do operace.

• Hlavní efekt u abdominální chirurgie

– mírné snížení bolesti

– zkrácení trvání pooperačního ileu

– zkrácení pobytu na JIP

Magnézium (MgSO4 30 – 50 mg/kg +/- inf.)

Kapsaicin do rány

• Dlouhodobé snížení počtu nocisenzorů

• Účinek na TRPV1 a vaniloidní receptory

• Adlea (ALRGX-4975) 1 mg

– snížení pooperační bolesti po operaci kýly,

halluxů a TEP kolene (Remadevi R, 2008,

Aasvang EK et al, 2008;)

• ortopedie capsaicin 15 mg (Anesiva 4975)Hartrick CT et al., 2011, Viroj Wiwanitkit, 2012

Od centra do periferie

• Centrální blokády: invaze, NÚ včetně

fatálních

– CAVE bederní epi u břišních operací

• Periferní svodné anestezie: obtížná

lokalizace a fixace kontinuálních katetrů

• Katetry v ráně: jednoduché provedení

chirurgem, vysoká compliance operatérů

Periferní katetry do rány

• http://www.iflo.com/prod_annatom.php

• http://www.iflo.com/prod_painbuster.php

TRAM

Nová řešení?

• Mono- vs. multimodální analgezie

– Cost/benefit ratio

– Risk/benefit ratio

• Víceoborová spolupráce

• Organizace perioperační péče

• www.pain-out.eu

Dahl et al., 2010

Doporučené postupy ČSARIM

pro léčbu pooperační bolesti

http://www.csarim.cz/Text/metodicke-

pokyny-a-stanoviska-csarim-

1?MenuItemId=38

Pooperační bolest – 5. vitální známka

• Vědomí

• Dýchání

• Oběh

• Metabolismus

• Bolest

American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Systematická LPB ve světě – Joint Commission

on Accreditation of Hospitals

• Přijetí práva pacienta na adekvátní hodnocení a léčbu bolesti

• Poučení pacientů a příbuzných ohledně efektivní LPB

• Určení a zajištění kompetencí zdravotnických pracovníků

(zajištění edukace všech nových pracovníků)

• Realizace plánu kontroly a zlepšování LPB

• Sledování výskytu a vyhodnocení bolesti u všech pacientů

• Zaznamenání výsledků měření způsobem vhodným pro

opakované sledování a zpětné zhodnocení vývoje

• Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta

Chapman CR, New JCAHO Standards for Pain Management: Carpe Diem! APS Bulletin 2000 4 (10). www.ampainsoc.org/pub/bulletin/jul00/pres1.htm [cit. 2.1.2008]

Pooperační bolest v ČR

• 800 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně,

po operaci lze ve většině případů očekávat různě

intenzivní pooperační bolesti Strach z PB patří

mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci

• Spokojenost pacienta?

– I pacienti s vysokou intenzitou PB udávají spokojenost

s pooperační léčbou

– PB patří přesto mezi faktory významně zhoršující

kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí

následky

Problematika LPB v ČR(Pracovní skupina pro vznik standardů pooperační

analgesie při ČSARIM)

V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů

Základním problémem je organizace

- pokrýt co nejvíce osob

- co nejbezpečněji

- co nejlevněji

Rozdělení zodpovědností při LPB

Poučení

pacienta

Předoperační

období

Operační

období

Pooperační

období

► Všichni

zdravotníci

► Anesteziolog

► Ošetřující lékař

(pouze u pacientů s

bolestí před operací)

► Sestra oddělení

► Event. APS

► Anesteziolog

► Operatér

(volbou přístupu a

infiltrace rány)

► Ošetřující lékař

(podle zvyklostí pracoviště)

► Anesteziolog

(u postupů lokoreg.

a spec. technik)

► Sestra poop. oddělení

► Event. APS

• Multi-disciplinární přístup k LPB vyžaduje:

– Nastavení pravidel spolupráce

– Používání standardních postupů

– Vedení standardní a úplné dokumentace

Acute Pain Service zastřešuje LPB v

dané instituci• Vzdělávání zdrav. pracovníků

• Kontrola provádění analgetické terapie

• 24hodinová služba– Sestra

• Řeší běžné komplikace

• Extrahuje katétry

• Vede knihu zásahů APS

• ?Příprava směsí?

– Lékař

• Konsiliární služba na žádost ošetřujícího lékaře v případě selhání

standardních postupů nebo komplikací, doporučuje změnu postupu (při

odchylce od doporučených standardů nebo konsilia lékaře APS přebírá

zodpovědnost ten, kdo změnu učiní)

Malé operační výkony

• Peroperačně– Neopioidní analgetika+ event. opioidy během CA

– Infiltrace rány LA

• Pooperačně– Neopioidní analgetika

– Co nejdříve léky p.o.

– Při nedostatečné analgezii• piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c.

Výkony se střední bolestí• Peroperačně

– Opioidy během CA + neopioidní analgetika

– Infiltrace rány LA

• Pooperačně– Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů

– Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik

– Při nedostatečné analgezii• Nahradit tramadol silným opioidem, např. morfin 10mg s.c. 6x denně,

piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně, nestačí-li, pak jako u rozsáhlých

operací.

Velké operační výkony

• Lokoregionální metody

• Kombinace lokoregionálních metod a systémové

analgesie (většinou periferní analgetika)

• PCA

Doporučení ČSARIM a SSLB

www.csarim.cz

http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38