Bezpečnost pacientů

jako atribut kvality zdravotní péče

Ing. Aleš Martinovský

To Err Is Human

„Medical Errors“ způsobují:

44,000 až 89,000 úmrtí v nemocnicích v USA každý rok (více než autonehody, rakovina prsu nebo AIDS)

Za deset let (1983-1993) vzrostl počet úmrtí na chyby v podávání léků, kterým šlo zabránit, z 2,876 na 7,391 (více než 2,7x)

Nežádoucí příhody v souvislosti s podáním léků jsou v USA na 4. až 6. místě z celkového počtu úmrtí.

Tato zpráva téměř okamžitě vyburcovala zájem zdravotníků o bezpečnost pacientů v USA i dalších zemích

To Err Is Human, Institute od Medicine, 1999

Kvalita péče

Kvalita zdravotní péče je optimální rovnováha mezi zdravotním přínosem a poškozením

Avebis Donabedian

Patient Safety:

Ochrana pacienta před újmou nebo potenciální újmou (která není nutná) v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

Koncepční rámec mezinárodní klasifikace Patient Safety, WHO, 2008

Medical Errors X Nežádoucí příhody

- Ne všechny chyby skončí jako nežádoucí příhody- Ne všechny nežádoucí příhody jsou způsobeny chybami

MEDICAL ERRORS

ADVERSE EVENTS

Patient Safety Management (řízení kvality)

PDCAMONITORING

PLÁNOVÁNÍ PRO KVALITU

nebo jiný nástroj

Principy pro práci reportovacích programů

v oblasti Patient Safety

1. Vytvořte atmosféru bezpečíJe třeba vytvořit beztrestné prostředí pro reportování chyb, které je zaměřené na prevenci a nápravu systémových chyb a ne na provinění osob nebo organizací.

2. Analyzujte dataInformace reportované do systému musí být komplexně analyzovány pro určení aktivit a projektů pro odstranění rizik, které reportované chyby způsobily.

3. Dodržujte důvěrnost Důvěrnost, která chrání pacienty, zdravotnický personál a organizace, je nejvýznamnější pro samotný reportovací systém, který slouží k učení se z chyb a snižování jejich výskytu.

Nacional Coordination Council for Medication Errors Reporting and Prevention, Spain

...a nejen technické poznámky

- Interní X Externí přístup k řízení kvality

- Jak udělat úspěšnou analýzu příčin?- Rozpoznat chybu- Porozumět chybě dříve, než se začne řešit- Opravit systém, ne jen problém- Zjednodušit systém, nepřidávat další prvky či úrovně- Neobviňujte lidi

Role Johnson & Johnson

- Projekt HOPE- Projekt EPSINET- Podpora dalších iniciativ v oblasti Patient

Safety- Koordinační role- Vlastní projekty divizí Johnson & Johnson- Média

Děkuji.

V prezentaci byly použity materiály- Harward School of Public Health, Boston, USA- Faculty of Medicine, University of Murcia, Spain

back-up slides