é ž iNové možnosti prevence kardioembolických CMPý

MUDr Jan BartoníkMUDr. Jan BartoníkNeurologické odd. KNTB a.s.Zlín

Apr 20121

Incidence CMPIncidence CMP

Č ká bl k /Česká republika 330-350/100 000

Evropa 101-239/100 000 mužiprůměr 141 63-158/ 100 000 ženyprůměr 94

Zlínský okres 317/ 100 000

Česká republika 2 x vyšší incidence iktů

Apr 20122

Etiologie CMPg

I h i ké CMP 89 91%Ischemické CMP 89-91%Hemoragie 7- 9%S 2%SAH 2%

á š ýKardioembolická etiologie 15% všech ischemickýchCMP bez ohledu na věk30% všech ischemických CMP nad 80 let

Riziko stoupá s věkem (1,5 x na každou dekádu)Riziko je 2,5 x vyšší u pacientú s TIA/CMP v anamnese

Apr 2012

Cévní mozková příhoda a fibrilace síníp

CMP je nejčastější komplikací pacientů s fibrilací síní (FS)CMP je nejčastější komplikací pacientů s fibrilací síní (FS)

Pacienti s FS mají 5 násobně vyšší riziko vzniku cévník é říh d (CMP) ti š b é l i1mozkové příhody (CMP) proti všeobecné populaci1

Přítomnost FS zdvojnásobuje riziko CMP pokud je přítomenPřítomnost FS zdvojnásobuje riziko CMP pokud je přítomendalší rizikový faktor2

B ti í léčb k ždý k řibliž ě 1 20 i tůBez preventivní léčby každý rok přibližně 1 z 20 pacientů(5%) s FS dostane CMP3

− pokud zahrneme i TIA jako klinicky „tichou“ CMP, potom míra mozkové ischemie spojené s nevalvulární FS převýší7% ročně4

Apr 2012

7% ročně4

41. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 4. Carlson M. Medscape Cardiology. 2004;8; available at http://cme.medscape.com; accessed Feb 2010;

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

CMP způsobené fibrilací síní jsou spojeny s těžší invaliditou a vyšší mortalitous těžší invaliditou a vyšší mortalitou

CMP b FS(N 845)CMP FS (N 216))

) 6030-day post-stroke mortality2

30

CMP bez FS(N=845)CMP s FS (N=216))

ením

(%)

40

50P<0.005 P<0.0005

(%) 25

P<0.048

s po

stiž

e 40

30

20 ální

CM

P

20

15

Pac

ient

20

10

Fatá

10

0Těžké postižení chůze Upoután na lůžko

0CMP S FS

(N=103)CMP bez FS

(N=398)

CMP – cévní mozková příhoda FS – fibrilace síní

Apr 20121. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.

CMP cévní mozková příhoda, FS fibrilace síní

Cévní mozkové příhodě při FS lze předejítCévní mozkové příhodě při FS lze předejítp p p jp p p j

Úč f l b2/3 CMP lze předcházet správnou antikoagulační léčb (INR 2 0 3 0)

Účinnost warfarinu vs. placebo

CMP ÚMRTÍléčbou (INR 2,0-3,0) CMP ÚMRTÍ

64% 26%Meta-analýza 29 klinických studií s 28 044 pacientydokazuje že správně vedená

64% 26%

dokazuje, že správně vedená antikoagulační léčba warfarinem (INR 2,0-3,0)warfarinem (INR 2,0 3,0) snižuje výskyt CMP a úmrtí ze všech příčin

Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146:857–867.

2009 ESO guidelinesPrimární prevence FSp

Míra rizika CMP, doporučená antitrombotická léčba

Nízké rizikoACCP/CCS/ESC

ASA může byt doporučena pacientům s nevalvularni fibrilaci sini (FS) mladšim 65 let, u kterych nejsou přitomny vaskularni rizikove faktory (TřidaI, Uroveň A).

Střední rizikoCCS/ESCNízké riziko ACCP

Pokud nejsou kontraindikace, je u pacientů s nevalvularni FS ve věku 65 - 75 let, u kterých nejsou přitomny vaskulární rizikove faktory, doporučena buď ASA nebo peroralní antikoagulace (international normalized ratio, INR, 2,0 –

Nízké riziko ACCP 3,0) (Třida I, Uroveň A).

Vysoké, střední rizikoESC/CCS/ACCP

Pokud nejsou kontraindikace, je u pacientů s nevalvularni FS ve věku > 75 let nebo u mladšich pacientů u kterých jsou ale přitomny rizikove faktoryESC/CCS/ACCP let nebo u mladšich pacientů, u kterých jsou ale přitomny rizikove faktory jako arterialni hypertenze, dysfunkce leve komory nebo DM, doporučenaantikoagulace (INR 2,0 – 3,0) (Třida I, Úroveň A).

CMP/TIA v anamnéze Perorálni antikoagulace (INR 2 0 – 3 0) je doporučena po ischemickem iktuCMP/TIA v anamnéze Perorálni antikoagulace (INR 2,0 3,0) je doporučena po ischemickem iktuve spojitosti s FS (Třida I, Uroveň A)

Perorálniíantikoagulace není doporučena u pacientů s komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce, á á ř ň

Apr 2012

nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinalni krváceni (Třida III, Uroveň C)Je doporučeno, aby pacientům s FS, kteři nemohou uživat antikoagulancia, byla podávaná ASA (Třida I, Uroveň A).

CHADS CHA DS -VASc scoreCHADS 2, CHA2DS2-VASc scoreCHADS2 CHA2DS2-VAScMěstnavé srdeční selhání 1 bod 1 bodHypertenze 1 bod 1 bodVěk nad 75 let 1 bod 2 body Diabetes mellitus 1 bod 1 bodIktus/TIA/trombembolismus 2 body 2 body Maximum 6 bodů

Vaskulární nemoc 1 bod(IM,PVD, plát aorty)Věk 65-74 1 bodpohlaví (ženské) 1 bod Maximum 10 bodů

HAS BLED scoreHAS – BLED score

Hypertenze nad 160 systoly 1 bodAbnormální renální a jaterní funkce 1 nebo 2 bodyAbnormální renální a jaterní funkce 1 nebo 2 bodyCMP 1 bodKrvácivé stavy nebo predispozice 1 bodKrvácivé stavy nebo predispozice 1 bodNestabilní INR (pokud ej pacient na OAC) 1 bodVěk nad 65 let 1 bodVěk nad 65 let 1 bodAbusus alkoholu a drog 1 nebo 2 bodyMaximum 9 bodůMaximum 9 bodů

Indikace antikoagulační terapie u pacientů s AFAF

CHA2DS2 - VASc scoreCHA2DS2 VASc scorevětší nebo rovno 2 = OAC (dobře kontrolovaný Warfarin

INR 2 0-3 0 nebo Dabigatran)INR 2.0 3,0, nebo Dabigatran)

CHA DS – VASc scoreCHA2DS2 – VASc score1 = OAC nebo ASA 75-325 mg denně

preferovány jsou OACpreferovány jsou OACCHA2DS2 – VASc score

0 = ASA 75 325 mg denně nebo0 = ASA 75 – 325 mg denně, nebo žádná léčba, preferována žádná terapieterapie

Limitace léčby warfarinemLimitace léčby warfarinem

Nepředvídatelná odpověďNepředvídatelná odpověď Četné interakce s potravou

Četné interakce s potravou

Úzké terapeutické okno( í 2 0 3 0)

Úzké terapeutické okno( í 2 0 3 0)

Četné lék é i t k

Četné lék é i t k

interakce s potravouinterakce s potravouWarfarin

má mnoho omezení, která používání v(INR rozmezí 2,0-3,0)(INR rozmezí 2,0-3,0)

Pomalý nástup a Pomalý nástup a Rezistence na warfarinRezistence na warfarin

lékové interakcelékové interakcekterá používání v klinické praxi omezují

až znemožňujíý p

odeznívání účinkuý p

odeznívání účinku

ČČ

Rezistence na warfarinRezistence na warfarin

Pravidelné monitorováníPravidelné monitorování Častá úprava dávkyČastá úprava dávky

Pouze cca 50% času stráví pacienti v terapeutickém rozmezí INR 2-3Pouze cca 50% času stráví pacienti v terapeutickém rozmezí INR 2-3

1

ou a 50 a u á pa ap u o 3ou a 50 a u á pa ap u o 3

WARFARIN Čas v terapeutickém rozmezí (TTR) INR 2,0-3,0

év klinické praxi 2,

0-3,

0(%

) 100

80 Ø 51%

zmez

í IN

R 2

60

555663

Ø

euti

ckém

roz

40

20

55

425147

36

5156

49 52

Čas

v t

erap

e

0Samsa20002

Samsa20002

McCormick20013

Matchar20034*

Matchar20034*

Matchar20034*

Go20035

Shen20076

Nichol20087*

Průměr1†

Č 20002

N=6120002

N=12520013

N=17420034*

N=36320034*

N=31720034*

N=31720035

N=7,44520076

N=11,01620087*

N=756

Při poklesu TTR pod 60 % je preventivní účinek warfarinu výrazně snížen8

Apr 2012

* Linear interpolation method not used. † Overall effect = 0.55.1. Baker WL, et al. J Manag Care Pharm 2009;15:244-252. 2. Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967-973. 3. McCormick D, et al. Arch Intern Med 2001;161:2458-2463. 4. Matchar DB. Card Electrophysiol Rev 2003;7:379-381.5. Go AS, et al. JAMA 2003;290:2685-2692. 6. Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:309-315. 7. Nichol MB, et al. Ann Pharmacother 2008;42:62-70. 8. . Dopručené postupy FS. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):27–52

I malé odchylky INR mimo 2,0–3,0mají klinicky závažné následkymají klinicky závažné následky

Pokud INR …se zvýší riziko CMP1

1,7 dvojnásobně

poklesnena… 1,3

1,5 Trojnásobně

Sedminásobně

4 0…se zvýši riziko krvácení2Pokud INR

stoupne z…

4,0dvojnásobně

1. Hylek EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:540–546.

p3,0

y , g J ;2. Reynolds MW, et al. Chest. 2004;126:1938–1945.

1. Hylek EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:540–546.2. Reynolds MW, et al. Chest. 2004;126:1938–1945.

Požadavky na nové antitrombotikum, kterénahradí warfarinnahradí warfarin

Alespoň srovnatelně účinné jako warfarinespo s o a e ě úč é ja o a a

Předvídatelný účinek

Široké terapeutické oknoŠiroké terapeutické okno

Nízká incidence a závažnost NÚ a krvácení

Nízká inter- a intra-pacientská variabilitaNízká inter- a intra-pacientská variabilita

Stabilní perorální dávkování

Bez potřeby pravidelné monitorace antikoagulaceBez potřeby pravidelné monitorace antikoagulace

S nízkým potenciálem potravinových a lékových interakcií

S hlý á d ě í úči kS rychlým nástupem a odezněním účinku

„Uživatelsky přívětivé“ pro pacienta i lékaře

Apr 2012

Lip GY et al. EHJ Suppl. 2005;7:E21–25

MÍSTA PŮSOBENÍ NOVÝCH OAC V KOAGULAČNÍ KASKÁDĚKASKÁDĚ

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban

Tkáňový faktor/VIIa VII

IXX

VIIINepřímé

IXaVIIIa

Přímé inhibitory Va

Xa AT

pinhibitory

faktoru XaWarfarin

Trombin

yfaktoru Xa

RIVAROXABANAPIXABANEDOXABAN

BETRIXABAN

Přímé inhibitory trombinu

DABIGATRAN

Xa

II

AT

FibrinFibrinogen

BETRIXABAN DABIGATRAN

Apr 2012Weitz J, Bates S. J Thromb Haemost 2005;3:1843–53; Monroe D & Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:41–8; Crawley J et al. J Thromb Haemost2007;5 (Suppl 1):95–101

Porovnání základních farmakologických vlastností warfarinu a dabigatranuvlastností warfarinu a dabigatranu

Warfarin Dabigatran

Nástup účinku Pomalý (48 – 168 hod.) Rychlý (0,5 – 2 hod.)p ý ( ) y ý ( , )

Odeznění účinku Pomalé(24 – 70 hod.) Rychlé (12-14 hod.)

Dávka Individuální Pevná dávka

Úprava dávky Častá Zřídka

Monitorace účinku Nutná, adherence a ochota k léčbě může být problematická

Není nutné, pouze ve specifických situacíchléčbě může být problematická specifických situacích

Jídlo, alkohol Interakce Bez interakcí

Lékové interakce Časté Méně

Apr 2012Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012; SPC Pradaxa 04/2012 16

Studie RE – LY i á í k dá íPrimární a sekundární prevence

cévní mozkové příhody a p ymozkového krvácení u pacientů s AFDabigatran 110 mg 2 x denněDabigatran 110 mg 2 x denněDabigatran 150 mg 2 x denně vsWarfarinRE LY®RE-LY®

Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation TherapY

Apr 2012

RELY Učinnost - výskyt CMP/SE

RR 0 65 (95% CI: 0 52–0 81)P<0.001 (NI)

RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10)Učinnost výskyt CMP/SE

RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81)

kyt) 1.5

1.8

1 541.71

P<0.001 (Sup)

RRR

/ročn

í výs

k

0 9

1.21.54

1.11

RRR35%

P/S

E (

%/

0.6

0.9 1.11

CM

0.0

0.3

NI i f i it RR l ti i k RRR l ti i k d ti S i it

příhody/n: 183/6015 134/6076 202/6022

dabigatran110 mg 2xdenně

dabigatran150 mg 2xdenně

warfarin0 0

Apr 2012

NI = non-inferiority; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority

(analýza ITT – intention-to- treat)

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

RELYBezpečnost - závažné krváceníp

RR 0,80 (95% CI: 0,70–0,93)

P=0,003 (Sup) RR 0 93 (95% CI: 0 81 1 7)

3 0

3.5

4.0

očně

)

P 0,003 (Sup) RR 0,93 (95% CI: 0,81–1,7)

P=0,32 (Sup)RRR20% 3,57RRR

2 0

2.5

3.0

cení

(%/ro

%

2,873,32

,7%

1 0

1.5

2.0

ažné

krv

á

0.0

0.5

1.0

Záva

fdabigatran110 mg 2xdenně

dabigatran150 mg 2xdenně

warfarin

Příhody /n: 342/6015 399/6076 421/6022

Apr 2012Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

RELYBezpečnost - Intrakraniální krváceníp

RR 0,30 (95% CI: 0,19–0,45)

P<0,001 (Sup)RR 0 41 (95% CI: 0 28–0 60)

0.9

%/y

r) 0.8

0 7

RR 0.41 (95% CI: 0,28–0,60)

P<0,001 (Sup)

0.6

krvá

cení

(% 0.7

0.5

0,76

RRRRRR59%

kran

iáln

í k 0.4

0.3

0 2 0 32

RRR70%

59%

0

Intra

k 0.2

0.10,23

0,32

RR l ti i k RRR l ti i k d ti S i it

Příhody /n: 27/6015 38/6076 90/6022

dabigatran110 mg 2xdenně

dabigatran150 mg 2xdenně

warfarin0

Apr 2012

RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority

.

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–620

RELY: účinnost + bezpečnostHemoragická CMP = intracerebrální krváceníg

RR 0.31 (95% CI: 0.17–0.56)

P<0.001 (Sup) RR 0.26 (95% CI: 0.14–0.49)

příh

od)

40

50

45

RR 0.26 (95% CI: 0.14 0.49)

P<0.001 (Sup)

P(p

očet

30

0.38%

agic

káCM

P

20 RRR69%

RRR74%

Hem

ora

0

10 140.12%

120.10%

n: 6015 6076 6022

dabigatran110 mg 2xdenně

dabigatran150 mg 2xdenně

warfarin

Apr 2012Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority

Shrnutí výsledků RE-LYShrnutí výsledků RE-LY

Nižší dávka dabigratranu vykazovala podobnou g y púčinnost v prevenci CMP/SE jako warfarin

Vyšší dávka dabigatrinu měla lepší výsledky nežVyšší dávka dabigatrinu měla lepší výsledky než warfarin s relativní redukcí rizika CMP/SE o 35 %

Ve skupině s nižší dávkou dabigatranu byl nižšíVe skupině s nižší dávkou dabigatranu, byl nižší výskyt závažných krvácení, ve skupině s dabigatranem 2 x 150 mg a ve skupině sdabigatranem 2 x 150 mg a ve skupině s warfarinem byl výskyt podobný

Obě k i d bi t k l ý ěObě skupiny s dabigatranem vykazovaly významně nižší výskyt intrakraniálních resp. intracerebrálníchk á íkrvácení

22

RE-LY® ‐ Sekundární prevence CMPUčinnost - CMP/SE

RR 0,75 (95% CI: 0 52–1 08)

RR 0,84 (95% CI: 0,58–1,20)p=0,33

Učinnost CMP/SE

2,782,5

3RR 0,75 (95% CI: 0,52 1,08)

p=0,12

RRRRRR 16%

2,322,072

,5

íhod

%

RRR 25%

16%

1,5

výsk

yt př

0,5

1

ročn

í

0D110 mg 2xdenně D150 mg 2xdenně Warfarin

Apr 2012

g g55 / 1195 51 / 1233 65 / 1195

Diener HC et al. Lancet Neurol 2010;9:1157–63

RE-LY® ‐ Sekundární prevence CMPIntrakraniální krvácení

RR 0,41 (95% CI: 0,21-0,79)

Intrakraniální krváceníRR 0,20 (95% CI: 0,08–0,47)

p<0,001

1,2

1,41,28

p<0,007

0 8

1

íhod

% RRR

59%RRR

0,6

0,8

výsk

yt př RRR

80%

0 25

0,53

0,2

0,4ročn

í

0,25

0

0,2

D110 mg 2xdenně D150 mg 2xdenně Warfarin

Apr 2012

g g6 /1195 13/1233 30/1195

Diener HC et al. Lancet Neurol 2010;9:1157–63

RE-LY® ‐ Sekundární prevence CMPHemoragická CMP

RR 0,27 (95% CI: 0,10-0,72)

Hemoragická CMPRR 0,11 (95% CI: 0,03 – 0,47)

p<0,003

0 8

10,77

p<0,009

0,6

0,8

příh

od %

RRR 73%

RRR

0,4

0,6

ní v

ýsky

t p RRR

89%

0,200,2

ročn

0,080,20

0D110 mg 2xdenně D150 mg 2xdenně Warfarin

Apr 2012

g g2 /1195 5/1233 18/1195

Diener HC et al. Lancet Neurol 2010;9:1157–63

RE-LY® ‐ Sekundární prevence CMP

Výsledky konzistentní s celkovými výsledky studie RE-LY

Dabigatran 150 mg 2x denně o 25% nižší g gvýskyt CMP/SE vs warfarin

Významně nižší výskyt intrakraniálního krvácení u obou dávek vs warfarin

Apr 201226

Diener HC et al. Lancet Neurol 2010;9:1157–63

RE-LY® analýza intrakraniálních krváceníRE LY analýza intrakraniálních krvácení

154 ICH events (in 153 pts*)

Subarachnoid

8%

Intracerebral†46%

45%

Intracerebral

45%Subdural

*1 patient survived traumatic intracerebral haemorrhage and later died from spontaneous subdural haematoma

Apr 201227

*1 patient survived traumatic intracerebral haemorrhage and later died from spontaneous subdural haematoma†Classified as haemorrhagic strokes in the RE-LY® main resultsICH = intracranial haemorrhageHart RG et al. Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.112.650614

RE-LY® typ/počty intrakraniálních krvácenídabigatran 150 mg 2 x D vs warfarin g g

Singnifikantně nižší počty intrakraniálních a intracerebrálních hemoragií u dabigatranu

N/rate (%/yr)

D 150 mg

Dabigatran 150 mg BID vs warfarin

RR (95% CI); P value

2 x d Warfarin

All ICH (n=154) 37/0.31 90/0.76 0.40 (0.27, 0.59); P<0.001

( );

RRR –60%

Intracerebral(n=71) 11/0.09 46/0.39 0.23 (0.12, 0.45); P<0.001RRR –77%

Subdural (n=70) 24/0.20 36/0.31

Subarachnoid 2/0 02 8/0 06

0.65 (0.39, 1.1); P=0.10

0 24 (0 05 1 2); P=0 07

RRR –35%

RRR –76%Subarachnoid (n=13) 2/0.02 8/0.06

Warfarin better2.0

Dabigatran better0 0.5 1.0 1.5

0.24 (0.05, 1.2); P=0.07RRR 76%

Apr 2012

BID = twice daily; CI = confidence interval; D = dabigatran; ICH = intracranial haemorrhage; RR = relative risk; RRR = relative risk reductionHart RG et al. Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.112.650614

RE-LY® typy/počty intrakraniálních krvácenídabigatran 110 mg 2 x D vs warfarin g g

Signifikantně nižší počty všech inrakraniálních , intracerebrálních a subduralních krvácení u dabigatranu 110 mg 2 x denně

N/rate (%/yr)

D 110 mg

Dabigatran 110 mg BID vs warfarin

g g

D 110 mg

2 xD Warfarin

All ICH (n=154) 27/0.23 90/0.760.30 (0.19, 0.45); P<0.001

RR (95% CI); P value

RRR –70%

Intracerebral(n=71) 14/0.12 46/0.39

0.30 (0.16, 0.55); P<0.001RRR –70%

Subdural (n=70) 10/0.08 36/0.31

Subarachnoid 3/0 03 8/0 06

0.27 (0.12, 0.55); P<0.001

0.37; P=NS

RRR –73%

RRR –63%(n=13) 3/0.03 8/0.06

Warfarin better2.0

Dabigatran better0 0.5 1.0 1.5

Apr 2012

BID = twice daily; CI = confidence interval; D = dabigatran; ICH = intracranial haemorrhage; NS = non-significant; RR = relative riskHart RG et al. Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.112.650614

29

RE-LY® Shrnutí analýzy skupiny pacientů sintrakraniálním krvácenímsintrakraniálním krvácením

Signifikantně nižší počet intrakraniálních krvácení u dabigatranu vs warfarinwarfarin

– 150 mg 2 x D: nižší počet všech ICH a intracerebrálních krvácení

– 110 mg 2 x D: nižší počet všech ICH intracerebrálních a subdurálních krvácení110 mg 2 x D: nižší počet všech ICH, intracerebrálních a subdurálních krvácení

Signifikantně méně pacientů s fatálním intrakraniálním krvácením udabigatranu (obě dávky) vs warfarin

Signifikantně méně pacientů s traumatickým intrakaniálním krvácenímu dabigatranu (obě dávky) vs warfarin

Současné užívání ASA bylo nejdůležitějším ovlivnitelným nezávislým faktorem pro intrakraniální krvácení u pacientů léčených warfarinem

Apr 2012

BID = twice daily; ICH = intracranial haemorrhageHart RG et al. Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.112.650614

30

Trombolýza u pacietů s akutní ischemickou CMP léčených dabigatranemléčených dabigatranemFibrinolytická léčba musí být zahájena během 4,5 hod. od vzniku příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení

Pokud testy hemokoagulační

příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení

Pokud testy hemokoagulační testy - aPTT, dTT (Hemoclottest) ECT, TT nepřesahují horní ) , p jhranice referenčních hodnot, lze zvážit užití fibrinolytik

aPTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas; dTT – dilutiovaný trombinový čas, ECT = ekarinový čas;TT = Trombinový čas; Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718; SPC Pradaxa 04/2012

DabigatranKdy zahájit léčbu po ischemické CMPKdy zahájit léčbu po ischemické CMP

Závisí na závažnosti mozkové příhodyDo studie RE-LY mohli být zařazeni pacienti nejdříve 14 dní po prodělané CMPV SPC není specifikováno, kdy zahájit léčbu

Doporučené postupy u pacientů s fibrilací síní 2011:Doporučené postupy u pacientů s fibrilací síní 2011: č.4.1.7.8. Akutní cévní mozková příhoda

Před nasazením antikoagulační terapie řádně korigovanouPřed nasazením antikoagulační terapie řádně korigovanou hypertenziCT/MR by mělo vyloučit krvácivou etiologii mozkové příhodyCT/MR by mělo vyloučit krvácivou etiologii mozkové příhody Po vyloučení mozkového krvácení může být antikoagulační léčba zahájena po 2 týdnech od g j p ývzniku akutní příhody

Doporučené postupy pro fibrilaci síní. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):27–52

ZÁVĚR

DABIGATRAN představuje novou možnost prevence ik CMP l lá í fib il í ívzniku CMP u nevalvulární fibrilace síní

V dávce 2 x 150 mg významně snižuje riziko CMP –35% snížení relativního rizika proti dobře35% snížení relativního rizika proti dobře kontrolovanému warfarinuV rámci sekundární prevence snižuje relativní rizikoV rámci sekundární prevence snižuje relativní riziko recidivující CMP o 25 %Významně snižuje riziko intrakraniálního krvácení -59%Významně snižuje riziko intrakraniálního krvácení 59% snížení relativního rizikoVelmi významně snižuje riziko intracerebrálníhoý jkrvácení – 74% snížení relativního rizika

Apr 201233

Není nutná monitorace INRNení nutná titrace dávkyNejsou interakce s potravouNečetné lékové interakce (verapamil)Rychlý nástup a predikovatelný antikoagulační účinek

Apr 201234

Indikace v primární a sekundární iprevenci

Nemožnost pravidelných kontrol INRN žád í úči k ři léčbě f iNežádoucí účinky při léčbě warfarinemNemožnost udržet INR v terapeutickém prozmezí, tzn. 2 ze 6 měření nejsou v rozmezí 2 0-3 0 INRrozmezí 2,0 3,0 INRRezistence na warfarin, tzn nutnost

á ě í žpodávat denně více než 10 mg Warfarinu.

Apr 201235

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST

Apr 2012