Patologie endokrinních orgánů

Patologieštítné žlázy – díl 1. nenádorové afekce

doc.Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Thyreopatie u nás

4%

české populace

má projevy onemocnění nebo nedostatečné funkce štítné žlázy

V. Schreiber: Proč je třeba studovat štítnou žlázu?

Vnitř. Lék.,42,1996,9,589-91

Thyreopatie ve světě

Iodine-Deficiency-Disorders –IDD

1990 28,9% of the world´s population were at risk of IDD.

During 1990-1999 : – 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan– 75% hald salt iodination legislation in place.

Normal range of urinary iodine (100-200 g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000 g/l

Progress in the control of IDD: a major public health achievement .

EFES News, 2001,issue 6

Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie I.

Čína (2. tis. př.n.l.) popsána struma (Charvát 1935)

Vitruvius (16.n.l.) struma v alpském regionu

Warton (1656) v díle Adenographia uveden název glandula thyreoidea

Luschka (1860) mech. ochrana ostatních laryngeálních struktur

Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie II.

Basedow (1840) popis hypertyreózy

Köstl (1855 - Wien): Der endemische Kretinismus als Gegenstand der öffentlichen Fürsorge (habilit. spis)

Gull (1873) popis hypotyreózy

Murray (1883) léčba extrakty hovězí štítné žlázy

Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie III.

Hashimoto (1912) struma lymphomatosa

Kendall (1914): objev tyroxinu

Aron a Loebe (1929) objev TSH

Adams a Purves (1952) objev LATS

Štítná žláza - glandula thyreoidea historie IV.

Duprez et al. (1994) - mutace v genu TSH R

– neautoimunní hypertyreoza

Ikeda et al. (1995) – TTF1

Giordano (1997) funkce FAS L u HT

Fuhrer et al. (1997) hyperf. adenom- mutace v TSH genu

Štítná žláza - glandula thyreoidea historie V.

doplnit posledních 10 let -1998-2008

Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie

základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce ductus

thyreoglosus výchlipky laterálního faryngu

ultimobranchiální tělíska C- bb. příštítná tělíska

fetální sekrece od 12. týdne účinky růstové účinky vývojové (diferenciační)

Štítná žláza - anatomie

hmotnost dospělého orgánu 15-20g

nad 60g (7g u novorozence) strumalobus dexter

istmus a lobus pyramidalis

lobus sinister

aberantní, akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od

ca)

Štítná žláza – ektopická tkáň

v průběhu dc. tgl, ojediněle v bránici, pod ní zcela výjimečně, pod bránicí pouze strua ovarii

Ectopic thyroid follicles in the submucosa of the duodenum.

Takahashi T, Ishikura H, Kato H, Tanabe T, Yoshiki T.Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1991;418(6):547-50.

Solitární metastázy okultních folikulárních tumorů…. dif. dg. ektopií

Kondo T, Katoh R, Omata K, Oyama T, Yagawa A, Kawaoi A.

Incidentally detected liver metastasis of well-differentiated follicular carcinoma of the thyroid, mimicking ectopic thyroid. Pathol Int. 2000 Jun;50(6):509-13.

Kachhara R, Nair S, Radhakrishnan VV, Pandey M, Ahmed MI, Kumar A, Bhattacharya RN.

Solitary metastasis from occult follicular carcinoma of the thyroid mimicking trigeminal neurinoma-case report.

Neurol Med Chir (Tokyo). 2001,41(7):360-3.

Štítná žláza

Objem dospělého orgánu muži / ženy:

Češi 20-22ml / 15-16ml

Němci 25ml / 18ml

Holanďané 17ml / 13 ml

Fexa, J. Němec.J: objem normální štítné žlázy a faktory, které jej ovlivňují za fyziologických okolností. Čas. lék. čes.,129,1990,4,109-12

Štítná žláza - fyziologie a regulace

hypotalamohypofýzotyreoidální osa (TRH,TSH)

enzymy - dejódázy autoregulace závislá na příjmu jódu imunitní systém

Amiodaron – antiarytmikum

s 37% váhového obsahu jódu

Smyrk TC, Goellner JR, Brennan MD, Carney JA. Pathology of the thyroid in amiodarone-associated

thyrotoxicosis.Am J Surg Pathol. 1987 Mar;11(3):197-204

Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Rago T, Vitti P, Pinchera A, Martino E.

Interleukin-6: a marker of thyroid-destructive processes? J Clin Endocrinol Metab. 1994 Nov;79(5):1424-7.

Nakazawa T, Murata S, Kondo T, Nakamura N, Yamane T, Iwasa S, Katoh R.

Histopathology of the thyroid in amiodarone-induced hypothyroidism.

Pathol Int. 2008 Jan;58(1):55-8.

Protinádorová imunoterapie – vyžaduje monitorování a úpravu thyreoidálních funkcí

použití interleukinu 2 u pacientů s pokročilými melanomy nebo inoper. renálními karcinomy– prim. hypothyr. 12% před, 38% v průběhu, 23%

po imunoth.– hyperthyreoza u 1% před, 4% v průběhu, 7% po

imunoth. – zvýšené titry anti TGB, antimikrosom. protil. 9% a

7% u předtím norm. hodnot

Schwartzentruber DJ, White DE, Zweig MH, Weintraub BD, Rosenberg SA.:

Thyroid dysfunction associated with immunotherapy for patients with cancer. Cancer. 1991 Dec 1;68(11):2384-90.

Štítná žláza a kouření - ambivalence

kyanid v kouři snižuje vstup jodu – sklon k hypothyreoze

nikotin- adrenergní stimulace – sklon k hypertyreoze

výrazně vyšší výskyt G-B orbitopatie – poruchy receptorů a posílení autoimunních reakcí obecně

Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N Engl J Med. 1995 Oct 12;333(15):1001-2.

Regresivní změny

dystrofie: steatoza folik. epitelií, deposita amyloidu, kalcifikace, lokální hemosideroza

atrofie: z nedostatku thyreotropní stimulace (TSH),

pozánětlivá nekróza: alterace v zánětu, v rámci

hyperplastických nebo nádorových změn

Struma amyloidea

všechny systémové i lokální amyloid klinicky rychlé zvětšení- může imitovat HG

ML nebo nedif. ca funkce zpravidla ani při masivních

depozicích není významněji ovlivněna dg. pomocí FNAB

Ozdemir BH, Uyar P, Ozdemir FN: Diagnosing amyloid goitre with thyroid aspiration biopsy. Cytopathology. 2006 Oct;17(5):262-6.

Hamed G, Heffess CS, Shmookler BM, Wenig BM.: Amyloid goiter. A clinicopathologic study of 14 cases and review of the literature. Am J Clin Pathol. 1995 ,104(3):306-12

Thyreoiditis NESPECIFICKÁ

– hnisavá (vztah k malf. – zejm. píštěli pirif. sinusu)

– lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova) hypertrofická atrofická fokální

– invazívní sklerozující Riedelova „SPECIFICKÁ“ GRANULOMATOZNÍ

– subakutní granulomatozní de Quervainova

– tbc orgánová- (Indie, Afrika, Řecko, Turecko)– syfilis– sarkoidóza

Subakutní granulomatózní thyreoiditis de Quervainova (1904)

synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá

klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá,

histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami

vývoj: spontánní zhojení za 2-4 týdny

Štítná žláza - infekce

SARS coronavirus poškozuje folik epitelie -deskvamace, apoptoza . zřejmě devastuje i parafolik. bb. – nenalezeny imuno C-bb v autopt. vzorcích

5 pac., spolu s pravidelnou th. kortikoidy absence C-bb. vysvětluje regre změny a

časté osteonekrozy femor. hlavice u SARS pacientů

Wei L, Sun S, Xu CH, Zhang J, Xu Y, Zhu H, Peh SC, Korteweg C, McNutt MA, Gu J.

Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome.

Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):95-102

Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto - HT

Hashimoto, H.:Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse

(struma lymphomatosa)

Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219

Původní popis HT

Makro - dif. parenchymatosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá

Mikro - difuzní zánětlymfoplasmocelulárnífolikulyONKOCYTY

nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy

H. Hamperl :

Über besondere Zellen in alternden Mundspeicheldrüsen (Onkozyten) und ihre Beziehungen zu den Adenolymphomen und Adenomen

Virchows Archiv, Volume 291, Number 3 / December, 1933 pp. 704-705

Etiopatogeneze HT Etiologie: dosud nejasná - viry ?

Patogeneze: dysregulace T lymfocytů IL-1 exprese Fas molekuly na povrchu

thyreocytů (mají FasL) aktivace apoptózy

Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování

hlavně HLA-DR5 profil; anti TPO, anti TGB, anti TSH

Vývoj HT

a) progresivní onkocytární transformace

a úbytek thyreocytů,

přestavba do obrazu

lymfatické uzliny s meta

ca

hyperfunkce, následně

hypofunkce

Vývoj HT

b) regresivní

zánik parenchymu,

výrazné jizvení a dlaždicová

metaplazie

hypofunkce

Dlaždicová metaplazie ve štítné žláze

Ryška A, Ludvíková M, Rydlová M, Čáp J, Žalud R.

Massive squamous metaplasia of the thyroid gland-- report of three cases.

Pathol Res Pract. 2006;202(2):99-106.

Musso-Lassalle S, Butori C, Bailleux S, Santini J, Franc B, Hofman P.

A diagnostic pitfall: nodular tumor-like squamous metaplasia with Hashimoto's thyroiditis mimicking a sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia.

Pathol Res Pract. 2006;202(5):379-83.

Vývoj HT

c) vznik neoplasie

karcinomy

lymfomy (převážně B - MALT)

Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1896)

synonyma: invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma

klinika: mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo

hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu histol. znaky:

destrukce tkáně fibrotizace fixace k okolí obklopuje cévy

vývoj: stabilizace po létech, možná progrese

Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1896)

Cho MH, Kim CS, Park JS, Kang ES, Ahn CW, Cha BS, Lim SK, Kim KR, Lee HC.

Riedel's thyroiditis in a patient with recurrent subacute thyroiditis: a case report and review of the literature.

Endocr J. 2007 Aug;54(4):559-62

Harigopal M, Sahoo S, Recant WM, DeMay RM

Fine-needle aspiration of Riedel's disease: report of a case and review of the literature.

Diagn Cytopathol. 2004 Mar;30(3):193-7.

Current Concepts on Riedel Thyroiditis. Papi G, LiVolsi VA. Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121 Suppl:S50-63.

part of a generalized fibroinflammatory process also involving other organs.

goiter of remarkably hard consistency physical examination, laboratory analysis,

cytology, and imaging features are not useful for differentiating between RT and neoplastic diseases or the fibrous variant of Hashimoto thyroiditis

histologic examination is necessary to establish the final diagnosis of RT.

Thyreoidální syndromy

hypothyreóza– vrozená – kretenismus

endemický, sporadický

– získaná – myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS

poruchy vývoje a růstu

MOZKU

PLIC

KOSTÍ

Hypothyreóza vrozená KRETENISMUSThyroid Transcriptor Factors (TTF)

TTF-1 (14q13) hypoplazie thyr., plic, psychomotor. retardace

TTF-2 (9q22) atyreoza, ektopie (s hypofunkcí)

PAX-8 (2q12-q14) variabilní nález poruch thyr. s malformacemi ledvin a kryptorchismem

Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM

metabolismus snížen– bradykardie, nízký tlak, retence vody,

zácpa chladová intolerance snížená lipolýza

– vzrůst hmotnosti– hyperlipemie ATEROSKLERÓZA

Thyreoidální syndromy

hypothyreóza– vrozená – kretenismus

endemický, sporadický

– získaná – myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hyperthyreóza

metabolismus zvýšen– hyperkalciurie, průjmy– tachykardie, vyšší tlak, fibrilace,

intolerance tepla zvýšená lipolýza , glykogenolýza

– pokles hmotnosti– hyperglykemie, diabetes

svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém , řídnutí a padání vlasů

Gravesova – Basedowova nemoc

autoimmuní toxická strumahlavně HLA-DR 3 profilpřekryv s HTmorfologie

– difusní (i nodulární)– colloid redukován až

vymizelý– thyrocyty kubické– fokální lymf. infiltráty

Incidence nádorů statisticky zvýšena!

Endokrinní orbitopatie

samostatná forma GB autoim. choroby protilátky proti TSHR, orbit. tuku,

okohybným svalům, podkožnímu pojivu bérce

před (20%), v průběhu (60%), po (20%) projevu hypertyreozy

Otradovec J.: Endokrinní (imunitní) orbitopatie, klinický obraz, diagnostika, léčba. Prakt. Lék. 77, 1997, 3,115-20