54
Patologie hypofýzy Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha
Patologie hypofýzy
Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha
Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - I
Galén (2. stol.)
lat. pituita = ř. phlegm = vlhkost, sliz, hlen
A. Vesalius (16. stol.)
glandula pituitam cerebri excepiens
R. Lower (17.stol.)
Dissertatio de origine catarrhi - inkrece
Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - II
H. Rathke (1838)
Über die Entstehung der glandula pituitaria (Arch Anat. Physiol. u. Wiss. Med. , 5, 482-5)
W. Haberfeld (1909) Die Rachendachhypophyse, andere Hypophysengangreste und deren Bedeutung für die Pathologie Beiträge zur path. Anat. u. allg. Pathol. , 46, 133-232)
Hypofýza - regulace
Vyšší nervová centra
limbický systém retikulární systém
hypothalamus
periferní endokrinní žlázy
adenohypofýza
tkáně
liberiny a statiny
tropní hormony adenohypofýzy
hormony periferních žláz
Poslové neuroimunoendokrinní regulace
Neurotransmitery
Interleukiny
Hormony
Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - III
v průběhu celého 20. století popisy účinků čištění a chemická identifikace syntéza
hormonů adeno- i neurohypofýzy
identifikace dalších vazeb a vlivů hypothalamickou cestou – neuroendokrinní neurony a mediátory
Hypofýza – regulace -1.
Neuroendokrinní neurony Eminentia mediana : sekrece dopaminu do portální krve.
"tuberoinfundibulárrní dopaminové axony" (TIDA). U laktujících žen
inhibovány sáním. Dopamin = Prolaktostatin.
Prolaktin krátkou zpěrnou vazbou inhibuje vlastní sekreci stimulací
sekrece dopaminu.
Dopaminergní neurony ncl. arcuatus inhibují GnRH – laktace =
oligo-amenorrhea.
Neuroendokrinní neurony ve ventrolaterální části nucleus arcuatus,
somatoliberin (GHRH) do portální krve. Inhibice somatostatinem.
Reciproký vztah mezi el. aktivitou GHRH neuronů a somatostatinu -
pulsatilní sekrece GH- dynamika důležitá pro biol. účinnost.
Hypofýza – regulace – 2.Centrálně projikující neurony Neuropeptid Y (NPY), agouti- related protein (AGRP) a inhibiční neurotransmiter
GABA. Tyto neurony z nejventromediálnější části jádra projikují silně do
laterálního hypothalamu a ncl. paraventricularis. Regulují APETIT. Jejich aktivace
vede k bulimii. Jsou inhibovány leptinem a aktivovány ghrelinem
Centrálně projikující neurony, které obsahují peptidové fragmenty
proopiomelanokortinu (POMC) a cocain-a-amphetamine-regulující transkript
(CART). Tyto neurony mají projekce do mnoha oblastí, včetně všech
hypothalamických jader. Regulují rovněž APETIT, jsou-li aktivovány, inhibují
příjem potravy. Tyto neurony jsou rovněž regulovány leptinem a ghrelinem a
přímo inervovány NPY neurony. POMC neurony projikující do mediálního
preoptického jádra regulují rovněž sexuální chování. Exprese POMC je ovlivněna
gonadálními steroidy. Sekrece beta-endorfinu – produktu POMC je regulována
NPY.
Centrálně projikující neurony, které produkují somatostatin- speciální populace v
periventrikulárním jádře – regulují GH.
L e p t i n (1994)
adipocyty - krev - likvor - hypothalamus
(ncl. arcuatus)
regulace energetické homeostázy – adaptace na hladovění
korelace s množstvím tuku v těle u většiny obezit vysoké hladiny - rezistence
Friedman et al., Nature 1994
Ghrelin (1999)
bb. žal. sliznice a pankreatu cirkulující hormon hladu korelace s množstvím tuku v těle u většiny obezit nízké hladiny – obestatin (2005) kodován na tomtéž genu;
produkt se rozpadá na tyto dva peptidy u anorexia nervosa vysoké hladiny ghrelinu
Hypofýza – hmotnost
Rasmussen, ATAm.J. Anat. 1928 a 1934
Ženy
505 - 1002 mg
(průměr 660 mg)
těhotné ženy
560 - 1220 mg
(průměr 762 mg)
Muži
400 - 855 mg
(průměr 570 mg)
Hypofýza - architektonika
adenohypophysis pars infundibularis (tuberalis) pars intermedia neurohypophysis
hypophysis pharyngea (+ evtl. ostrůvky hypof. buněk v průběhu os sphenoides)
Hypofýza - buněčné inkluze
dlaždicový epitel Rathkeho výchlipky na hranici AH a NH
slinné žlázy - v NH, často s účastí
onkocytů
Hypofýza - oddíly - funkce
Adenohypophysis sekrece tropinů
Pars infundibularis (tuberalis)
modulace AH sekrece
Pars intermedia Neurohypophysis sekrece neuropeptidů hypophysis pharyngea evtl. sekrece
tropinů
Hypofýza - buněčné populace acidofilní (somatotropy, laktotropy) bazofilní (kortikotropy, gonadotropy,
thyreotropy) chromofobní (předch. +
folikulohvězdicovité)
onkocyty (příp. preonkocyty) mesenchymové pituicyty (makroglie) sekreční neurony (tractus supraoptico-
et tuberohypophyseus)
Mikami S, Kameyama K, Takahashi S, Yoshida K,
Kawase T, Sano T, Mukai M.
Combined gangliocytoma and prolactinoma of the pituitary gland.
M49, extraselární expanze 25x20x20mm bolest hlavy, poruchy vidění Prl 7x vyšší, ost. norm. bb. gangliové, adenomové i smíšené společný progenitor?
Endocr Pathol. 2008 Summer;19(2):117-21.
Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce acidofilní PRL , STH bazofilní ACTH, FSH, LH, TSH chromofobní 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
onkocyty 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
mesenchymové pituicyty sekreční neurony oxytocin, vasopresin
acidofilní PRL , STH bazofilní ACTH, FSH, LH, TSH chromofobní 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
onkocyty 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
mesenchymové pituicyty sekreční neurony oxytocin, vasopresin
Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce
Hormonální produkce jsou v buňkách směsné
(např. ACTH+FSH,LH,TSH,PRL)
Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce
Jednotliví hormonální producenti jsou schopni v důsledku stimulace
interkonverze (např.PRL-GH)
Hypofýza - regresivní změny
Dystrofie (Crookeovy hyalinní změny) Atrofie - s věkem pravidelně zmnožování
vaziva, nemá však přímý vztah k funkčním výpadům
NEKRÓZA – traumatická
(zpravidla v důsledku léze stopky)– ischemická
Hypofýza - cévní zásobení
a. hypophysea sup. (z ACI)– a. trabecularis přímo do AH– dlouhé portální žíly stopky
a. hypophysea inf. (z ACI v sinus c.)– krátké portální žíly
Hypofýza - nekróza
incidence 1- 8 % ve velkých
autoptických souborech
patogeneze
nitrolební hypertenzeischemievazospasmusateroskleróza trombypřerušení stopky
hojení jizvou s možnými fokálními regeneráty
význam – hypofunkce pouze
při zničení > 3/4 objemu
Hypofýza - zánět
nespecifický (peri)hypophysitis
purulentanon purulenta
septickýpyemickémikroabscesy
lymfocytární– autoimunní
specifický tbc
v rámci hematogenní disseminace
solitární tuberkulom
lues vrozenázískaná
Hypofyzární syndromy
Hypofunkční–panhypopituitarismus–selektivní hypofunkce
Hyperfunkční–monohormonální–kombinované
Hypopituitarismus
Totálnízničeno >90% AH
Syndromy:
Simmonds Sheehan Falta Lorrain
Parciálnímonohormonální (nanismus)
kombinovaný
Regulatorní hypofunkce
z periferních žláz z ektopických
produkcí iatrogenní
Petzold S, Keller A, Keller E, Meigen C, Hirsch W, Kratzsch JK, Kiess W, Pfäffle R.
A prismatic case: A 31-year old man who did not miss his pituitary. lab. panhypopituitarismus – dg. ve 13 letech MRI- empty sella růstová retardace korigována, kryptorchismus, hypoglykemie, cítil se lépe bez léčby, hypogenitalismus, norm. profesní
život a mentální stav
Hormones (Athens). 2008 Jul-Sep;7(3):203-4.
m Adison: periferní centrální
Adenomy hypofýzy
1. útlak chiasma opticum 432. akromegalie 233. galaktorea-amenorea 74. hypopituitarismus 7
- nejčastější klinické příznaky 54%
28%
9%9%
Adenomy hypofýzy
acidofilní basofilní chromofobní smíšené
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A five-tier scheme
Klasifikace z pěti hledisek1. endokrinní aktivita2. zobrazovací/chirurgické3. histologické4. imunohistochemické5. ultrastrukturální
Kovacs, K., Scheithauer, B., Horvath Eva, Lloyd, R Cancer 1996, 78,502-10
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A five-tier scheme 1. Endokrinní aktivita - I.
a) Klinicky hyperfunkční
– akromegalie/gigantismus GH– hyperprolaktinemie PRL– Cushingova nemoc ACTH, kortizol– hyperthyreóza TSH FSH,LH a/nebo podjednotka– mnohotné produkce
b) Klinicky nefunkčníc) Funkce neurčenad) Ektopicky podmíněné hyperfunkce
sec. akromegalie z ektopické GRH produkce (s hyperplazií či adenomem
hypofýzy) sec. Cushingova nemoc z ektopické CRH produkce
(s hyperplazií či adenomem hypofýzy)
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme 1. Endokrinní aktivita - II.
dle lokalizace extraselární šíření (supraselární, sinus sfen.,
sinus cavernosus, nasopharynx)
intraselární ektopickédle velikosti mikroadenom 10 mm makroadenom 10 mmdle růstu expanzivní invazivní (dura, kost nervy, mozek) metastazující (kraniospinálně, systémově)
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme
2. Zobrazovací/chirurgická klasifikace
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme
3. Histologická klasifikace
Adenom typický atypický (polymorfie,vysoký MIB1index)
růst (pokud lze stanovit)– expanzivní– histologicky invazivní (kost, nervy, cévy)
Karcinom (metastázy a/nebo invaze do mozku)
Nonadenomy prim. a sekundární nehypofyzární tumory hyperplazie hypofýzy simulující adenom
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme 4. Imunohistochemická klasifikace
Hlavní imunoreaktivitaA. GHB. PRLC. GH a PRLD.ACTHE. FSH/LH/-podj.F. TSHG. vzácné hormonální
kombinaceH. imunonegativní
Vedlejší imunoreaktivitaPRL, -podj.,TSH, FSH,LH-podj.-podj., TSHLH, -podj.PRl, GH, ACTH-podj., GH, PR
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme5. Ultrastrukturální klasifikace
Typ nádoru/variantaGH
hustě gran.řídce gran.
PRL hustě gran. řídce gran.
GH a PRLsmíš. z GH a PRL bb.mammosomatotropníz acidof.kmen. bb.
Užitečnost elmi
není nutná
u nízkých hladin PRL aslabé ihch reakce k potvrzení dg.
nutná k odlišení !
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme 5. Ultrastrukturální klasifikace - II.
Typ nádoru/variantaACTH
hustě gran.řídce gran.z Crookeových bb.s TSH
FSH LH mužský typ ženský typ
Klin. nefunkčníz nulových bb.onkocytární
Nejasné adenomy„tiché“
Užitečnost elmi
není nutná
nutné pro identifikaci, nikoli však pro léčbu
žádoucí k bližší identifikaci
The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms
A proposed five-tier scheme Příklad nálezu
Pacient XY, r. č.
A. Akromegalie
B. Makroadenom, invazivní
C. Adenom hypofýzy typický
D. GH, PRL, -podj.
E. Hustě granulovaný somatotropní
Osamura RY, Kajiya H, Takei M, Egashira N, Tobita M, Takekoshi S, Teramoto A.
Pathology of the Human Pituitary Adenomas
Histochem Cell Biol. 2008, 130(3): 495–507.
Acidofilní adenomy
somatotropní laktotropní smíšené somatotropní a laktotropní somatolaktotropní hustě granulované
onkocytární
Dušková,J., Chlumská, A., Vilikusová, E., Marek, J., Šprincl, L.:
Karcinom hypofýzy s akromegalií. Čs. Patol., 20, 1984, 3, 170-176
Basofilní adenomy
kortikotropní thyreotropní gonadotropní (hustěji granulované)
Dušková, J.: Imunohistochemicky potvrzené kortikotropní mikroadenomy hypofýzy. Čs. Patol., 26, 1990, 2, 80-82
Dušková, J., Putz, Z.:
Intrakraniální nádor
neobvyklé primární lokalizace s Cushingovým syndromem.
Čs. Patol.,21, 1985, 2, 113-117
Chromofobní adenomy
všechny typy hormonálních produkcí
řídce granulované
z nulových buněk
Hyperpituitarismus
Monohormonální
Syndromy:1.gigantismus/akromegalie2.hyperprolaktinémie
(galaktorea, amenorea)
3.Cushing4.hypertyreóza5. (hypergonadotropinismus)
Kombinovaný1+2, 1+3, 1+4, 2+3, 3+4
Regulatorní hyperfunkcez periferních žlázz ektop. produkcíiatrogenní
m. Cushing perif. hypothalamický
m. Cushing paraneopl. hypofyzární
Plurihormonální a plurifunkčníadenom hypofýzy
se syndromem akromegalie
Kazuistika
Dušková, J., Marek, J., Povýšil, C.: Plurihormonální a plurifunkční adenom hypofýzy se syndromem akromegalie. Čas. Lék. čes., 139, 2000, 14, 445-8
žena 75 let
30 let syndrom akromegalie odmítla chirurgické řešení léčena symptomaticky
– hyperfunkce thyr . – Carbimazol– kardiomegalie - kardiotonika– 5 let před smrtí ca coli – chir. odstraněn– 6 let před smrtí kortikoidně substituována– smrt kardiálním selháním
Pituitární incidentalom- algoritmus vyšetřování a sledování
m e d ik a m e n t . th .b r o m o c r ip t in
p r o la k t in o m
o p e r a c e
j in ý
h y p e r f .
k o n e c s le d .
b e z e z m ě n y
o p a k o v a t N M R z a 1 ,2 ,5 ,le t
< 1 c m
o p e r a c e
r ů st tu m o r up o r u c h a z o r . p o le
h y p o p itu ita r ism u s)
o p a k o v at N M R z a 0 ,5 1 ,2 ,5 ,le t
z o r n é p o lev y l . h y p o p itu ita r ism u s
> 1 c m
F u n k c e h y p o fý z y
Jiné hypofyzární tumory
gangliocytom kraniofaryngeom mezenchymální tumory meningeom nádor z granulárních buněk
metastázy
Gokden M, Mrak RE.:
Pituitary adenoma with craniopharyngioma component.
Hum Pathol. 2009 May 6. [Epub ahead of print]
Sylvia L. Asa and Shereen Ezzat:
The Pathogenesis of Pituitary Tumors
Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, Vol. 4: 97-126 (February 2009)
