PREEKLAMPSIE a HELLP syndrom NOVINKY

Ondřej Šimetka

Colours of Sepsis 2017

Gynekologicko – porodnická klinika OU a FN Ostrava

přednosta: doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

Případ č. 1

• 35 let, gemini, týden grav. 35+0• 3 dny „flu-like“ symptom a epigastrická bolest• Ikterická, schvácená, normotenzní, hypoxie

plodu• Akutní císařský řez• V průběhu operace laboratorní výsledky

potvrzují těžký HELLP syndrom• 6 dnů na ARO okresní nemocnice – stav se

nezlepšuje a progreduje do MODS

Případ č. 1

Terapie před překladem

• 1x trombocytární koncentrát• 37x plazma + 2xEBR• Hemocompletan 11g• Prothromplex 1800j • AT III• Dexamethason, MgSO4, infuzní terapie,

uterotonika, analgetika, diuretika• antihypertenziva

Případ č. 1

• 6. den převoz na Hematoonkologickéoddělení FNO

• encefalopatie (zmatenost,halucinace), renální insuficience, koagulopatie, MAHA

• Ihned zahájeny plazmaferézy – celkem 9x

Případ č. 2

• 31 let, týden grav. 26• Abrupce placenty, mrtvý plod• Urgentní SC• Těžký HELLP syndrom• Obavy z krvácení – ponechána intubovaná,

progrese do MODS – dominuje anurie• Velký odpad do drenů• překlad z okresní nemocnice do FNO po cca

35 hod

Případ č. 2

• MOF• Anurie• subkapsulární hematom jater

• Zahájeny plazmaferézy + další eliminační metody

HELLP syndrom

• Jedna z nejzávažnějších porodnických komplikací

– Nízká incidence (< 0.1%) – v ČR cca 100 případů/rok ?

– Nepředvídatelný, nespecifické symptomy v úvodu

• Cefalea, poruchy visu, epigastrická bolest

– (Extrémně) rychlý průběh

– Možné úmrtí matky i přes adekvátní terapii

– Systémové onemocnění spojené s výraznou aktivací endotelu

Klinické projevy

- Edém plic- Edém mozku- Krvácení do mozku

Klinické projevy

• Krvácivé projevy• DIC• Ruptura jater

• Retence tekutin• Oligurie/anurie• Mateřské úmrtí• Prematurita

Klinicképrojevy

INVAZE TROFOBLASTU

Normální situace

Preeklampsie

Genetická náchylnost

Faktory zevního prostředíPorucha imunologické

adaptace

Snížená uteroplacentární perfuze

Abnormální placentace

Aktivace endotelu a jeho dysfunkce

Preeklampsie, eklampsie, HELLP

Mateřská dyslipidemieTNFalfa, placental lipid peroxydation products

Oxidativní stres

t-PA,PAI,vWf,endoteliálníMikropartikule,MMP, TIMP-2, trombomodulin

První polovina gravidity-porucha lokalizovaná v placentě

•Dysfunkce endotelu•Antiangiogennífaktory

Druhá polovina gravidity- generalizovaná porucha-preklampsie/eklampsie/HELLP- Růstová restrikce plodu Předčasný porodAbrupce placenty- Intrauterinní úmrtí

Terapie

Kauzální▪ Ukončení gravidity

Podpůrná a symptomatická▪ MgSO4 ▪ Antihypertenzní terapie ▪ Důsledná úprava bilance tekutin ▪ Úprava hemokoagulačních parametrů▪ Kortikoidní terapie (Mississippi protokol)▪ Plazmaferéza? – indikace nejasné▪ v extrémně vzácných případech plazmaferéza

… na tuto léčbu reaguje drtivá většina rodiček

Pokud nedojde k signifikantní úpravě stavu do 72 hodin po porodu

je velmi pravděpodobné multiorgánové selhání (MOF)

PTMS postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom

▪ progresivně se zhoršující laboratorní a klinický nález ▪ komplexní mikroangiopathie s multiorgánovým postižením

▪ nereaguje na klasickou a agresivní léčbu▪ ve světové literatuře

▪ 28 případů▪ ve formě kazuistik nebo malých sérií pacientek

PTMS

PTMS kategorie

Finální diagnóza Charakteristika

I HELLP class I-IIIHELLP sy nereagující na terapii kortikoidy; možnostrenálního postižení

IIPravděpodobná

TTPObraz pre-eklampsie, eklampsie; možný HELLP sy; možnost renálního postižení

IIIPravděpodobný

HUSHELLP sy vs. HUS obraz; dominuje renální postižení

IV SLE - APSLupus;APS; možný HELLP; možnost renálního postižení

VSmíšené disemin.vask. poskožení s AFLP/HgbSS/šok

Hypotenze; hypovolémie; možnost HELLP; obraz pre-eklampsie, eklampsie; možné renální postižení

Léčba - PLAZMAFERÉZA (PPEX)

• neexistují jednoznačná časová a laboratorní indikační kritéria

• 1x / 24-48 hodin

• Výměna 1-1,5 plazmatického objemu

Klinický soubor pacientek v PC FN Ostrava 2004 - 2014

▪ 86 případů HELLP syndromu

▪ největší dokumentovaný soubor v České republice

▪ 5 z nich možno klasifikovat jako PTMS

▪ druhý největší publikovaný soubor ve světové literatuře

Cíl práce: - charakteristika pacientek s PTMS- popis laboratorního vývoje u pacientek s PTMS

Metodika:• retrospektivní analýza: 81 HELLP vs. 5 PTMS• morbidita, mortalita rodiček s PTMS• analýza laboratorních hodnot • AST, LDH, bilirubin, trombocyty, urea, kreatinin -

0, 8, 16, 24, 48, 72 hodin po porodu– srovnání absolutních hodnot– srovnání vývoje hodnot v různých časových obdobích

Klinický soubor pacientek v PC FN Ostrava 2004 - 2014

Otázka: Jsme schopni včas identifikovat

pacientky ohrožené progresí do PTMS na základě

běžných laboratorních parametrů?

Jsme schopni je včas identifikovat?Vývoj počtu Trombocytů

čas (hodiny)

Trombo(x109/l)(mean)

PTMS

HELLP

Morbidita pacientek s PTMSPřípad

č.

Postižení ledvin / léčba

Plícní systém Neuro-

logický nález

Koagulační

porucha /chirurgická léčba

Začátek

PPEX (počet)

Mateřské úmrtí

1

Selhání ledvin /

diuretika

RDS, edém - +

Hysterektomie +

relaparotomie

3 (1) -

2

Selhání ledvin /

dialýza

RDS, edém Eklampsie,

otok

mozku

+ 3 (3) -

3

Akutní postižení

ledvin, oligurie /

diuretika

RDS,

hemothorax,

fluidothorax

edém/drenáž

- + 3 (3) -

4

Selhání ledvin /

dialýza

RDS, selhání/

endotracheální

ventilace 6d

Otok

mozku

+

2 relaparotomie

5 (6) -

5

Selhání ledvin /

dialýza

RDS, selhání/

endotracheální

ventilace 30d

Otok

mozku,

vigilní

koma

+

Hysterektomie,

podvaz aa.

iliacae int.

splenektomie

8 (24) 35. den

po

porodu

sFlt-1 / PlGF

• sFlt-1 je dominantní antiangiogenní faktor– Jeho sérové hladiny se významně zvyšují několik týdnů před klinickou

manifestací preeklampsie.

• PlGF je naopak významný proangiogenní faktor. – Jeho sérové hladiny jsou signifikantně snížené již v časných stadiích

těhotenství u pacientek s následnou klinickou manifestací preeklampsie.

Potvrzena preeklampsie + rozvoj jiných komplikací

Sensitivita 88 %Specificita 99,5%

HospitalizaceIntenzivní sledování

Vysoké riziko rozvoje PE + jiných komplikací

PPV 36,7% pro PE do 4 týdnůPPV 65,5% pro rozvoj PE nebo jiných komplikací do 4 týdnů

Kontrola za týden

Vyloučena PENPV 99,3% pro 1 týdenNPV 97,5 pro 2 týdny

NPV 94,8% pro 4 týdny

Kontrola za 4 týdny

85

38

sFlt-1 / PlGF

sFlt-1 / PlGF

Preeclampsie vs.

HELLP

• Normální gravidita

• Jiné hypertenzní choroby

• Renální a hepatálníchoroby

• Autoimunní choroby

Závěr

HELLP syndrom je vzácná, ale závažná komplikace gravidity

V odlišení od jiných patologií imitujících HELLP syndrom může pomoci poměr sFlt/PlGF

Pacientky s HELLP syndromem doprovázeným akutním renálním postižením, zhoršením neurologického stavu nebo RDS, u kterých nedochází ke zřetelné úpravě trombocytů v prvních 48 hodinách, jsou ohroženy progresí onemocnění do PTMS.

Těmto pacientkám by měla být provedena plazmaferéza nejpozději do 72 hodin po porodu.

DOPORUČENÝ POSTUP

Děkuji za pozornost