Fibromyalgie – epidemiologie, Fibromyalgie – epidemiologie, etiologie, patofyziologie, etiologie, patofyziologie, farmakologická farmakologická a nefarmakologická léčba, a nefarmakologická léčba, prognóza a ekonomické nákladyprognóza a ekonomické náklady

Prim. MUDr. Hana Jarošová

Revmatologický ústav Praha, BRC Říčany

Fibromyalgický syndrom (FMS)Fibromyalgický syndrom (FMS) Fibromyalgie je chronický generalizovaný nezánětlivý

myofasciální syndrom, projevující se plošnou bolestivostí s ranní a večerní ztuhlostí a body se zvýšenou citlivostí na tlak (tender points). Bývá asociována i s potíži s polykáním, abnormalitami stolice a močení, s kognitivní dysfunkcí: schopnost myslet, úsudku, představivosti, paměti, schopnosti učit se slovům, fibro-fog

TYPY FMS Primární Sekundární - konkomitující forma - RA, SLE, spondylartropatie,

(odchylky v laboratorním nálezu závisí na výše uvedeném onemocnění)

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum.  Feb  1990;33(2):160-72.

Dick BD, Verrier MJ, Harker KT, et al. Disruption of cognitive function in fibromyalgia syndrome. Pain. Aug 6 2008Wallace DJ, Hallegue DSs. Firomyalgie: the gastrointestinal link. Curr Pasin Headache Rep. Oct 2002; 8(5). 364-8Clauw DJ, Schmidt M. The relationship between fibromyalgie and interstitial cystitis. J Psychiatr Res.1997 Jan-Feb

31(1):125-31Glass JM. Cognitive dysfunction in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome: new trends and future directions. Curr

Rheumatol Rep. 2006 Dec; 8(6):425-9Leavitt F, Katz RS. Cognitive and Dissociative Manifestations in Fibromyalgia. J ClinRheumatol. 2002; 8(2):77-84

EpidemiologieEpidemiologie

Prevalence fibromyalgie je 2 % v dospělé populaci, poměr ženy:muži je 8-9:1, 3,5 % žen, 0,5 % mužů

V USA 6 % prepubertálních a adolescentních děvčat (13-15 let), 35 % diagnostikovaných dětí jsou chlapci. Israel – 6,2 % školních dětí, Mexiko – 1,3 % školních dětí

FMS je nejčastější v 5. deceniu žen Fibromyalgie postihuje 7 % žen mezi 60 a 79 lety 10-15% vojáků z války v Perském zálivu trpělo FMS

Emmerová M. Nemoci vojáků z Perského zálivu

Thomas HV, Stimpson NJ: Systematic review of multi-symptom conditions in Gulf War veterans. Psychol. Med 2006 Jun; 30(6):735-47

Buskila D, Cohen H.. Comorbidity of fibromyalgie and psychiatric disorders. Curr Pain Headache Rep 2007 Oct 11(5):333-8

Bartels EM et al. Fibromyalgia, diagnosis and prevalence. Are gender differences explainable? Ugeskr Laeger 2009; 171(49):3588-92

EtiologieEtiologie

Genetické a environmentální faktory hrají velkou roli při vývoji FM (vysoká agregace FM v rodinách)

Evidence je pro sdělení – FM je asociovaná s polymorfismy genů serotoninergních, katecholaminergních a dopaminergních systémů

Arnold LM, Hudson JI. Family study of fibromyalgie. 2004 March Arthritis rheum. 50(3): 944-52Olson J. Mapping Genes for Fibromyalgia. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and

Skin Diseases; Aug 2004. Spotlight on Research, Fibromyalgia: Summaries of Research. Buskila D, Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia

syndrome. Arthritis Res Ther. Jul 28 2006;8(5):218.Buskila D, Dan B. An association between fibromyalgia and the dopamine D4 receptor exon III

repeat polymorphism and relationscip to novelty seeking personality traits. Mol. Psychiatry 9(8): 730-1

Environmentální vlivy a faktory Environmentální vlivy a faktory urychlující vznik FMurychlující vznik FM

Infekce hepatitidou C Epstein-Barr virus Parvovirus Lymeská nemoc Infekční onemocnění

Traumatické příhody Psychologické

abnormality Emocionální stress Kouření Vyšší BMI

PatofyziologiePatofyziologie Biochemické, metabolické a imunoregulační abnormality Nízký serotonin v séru, snížení sekrece růstového hormonu,

zvýšení nervového růstového faktoru, zvýšená hladina substance P (2-3x vyšší). Abnormality vedou k celotělové hypersenzitivitě na bolest a nasvědčují tomu, že FM může být podmíněna centrální senzitizací

Nízká hladina tryptofanu, 5-hydroxyindol octové kyseliny v MM moku

Nízká hladina ATP v erytrocytech FM a CRPS – podobnosti v patofyziologii a léčbě

Burgmer M, Pogatzki-Zahn E, Gaubitz M, et al. Altered brain activity during pain processing in fibromyalgia. Neuroimage. Sep 24 2008Tander B, Gunes S, Boke O, et al. Polymorphisms of the serotonin-2A receptor and catechol-O-methyltransferase genes: a study on fibromyalgia

susceptibility. Rheumatol Int. May 2008;28(7):685-91. Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis

Rheum. Nov 1994;37(11):1593-601.Bazzichi L, Giannaccini G, Betti L, et al. ATP, calcium and magnesium levels in platelets of patients with primary fibromyalgia. Clin

Biochem. Sep 2008;41(13):1084-90.  Wurtman RJ. Fibromyalgia and the complex regional pain syndrome: similarities in pathophysiology and treatment. Metabolism.2010 Oct;59 Suppl 1

PatofyziologiePatofyziologie Dysfunkce hypotalamicko – pituitárně – adrenální osy (HPA)

– kritická komponenta adaptační odpovědi na stress (CRH stimuluje uvolnění ACTH – stimulace kůry nadledvin – produkce GLC – hlavní mediátor adaptační odpovědi na stress)

5 neuroendokrinních abnormalit, které jsou asociovány s dysfunkcí HPA osy: Nízký volný kortizol ve 24 hod vzorku moče Ztráta normálního cirkadianního rytmu - elevace kortizolu večer Inzulinem indukovaná hypoglykémie asociovaná s nadprodukcí

pituitárního ACTH Nízké hladiny růstového hormonu Stimulovaná ACTH sekrece vede k insuficientnímu adrenálnímu

uvolnění glukokortikoidů

Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Altered reactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. Mar 1993;20(3):469-74. 

Crofford LJ. Neuroendocrine aspects of fibromyalgia. J Musculoskelet Pain. 1994;2:125-33Gur A, Cevik R. Hypothalamic-pituitry-gonadal axis and cortisol in young women with

primary fibromyalgia. Ann.Rheum. Dis. 2004 Nov;63(11):1504-6

PatofyziologiePatofyziologie Růstový hormon – produkovaný v delta spánku je obsažen v reparované tkáni.

Přerušovaná 4. delta fáze spánku asociovaná s FM může vysvětlit nízký level GH. GH stimuluje produkci insulin-like růstového faktoru (IGF-I) v játrech. Nízké hladiny

IGF-I jsou specifické a senzitivní pro FM. Nervový GF je 4x vyšší v MM moku, je důležitý v patofyziologii FM, protože zvyšuje

produkci substance P v aferentních neuronech, tím zvyšuje individuální citlivost a/nebo uvědomění si bolesti.

Příčiny FM: snížená úroveň melatoninu vede k disturbaci spánku v noci, vzniká nižší level serotoninu, zvyšuje se vnímání bolesti, bolestivý sy je asociován s variací kortizolu – elevace TNF alfa vede k hyperalgezii – elevace IL-6 je příčinou disturbce spánku a ranní ztuhlosti – disrupce cirkadiánního rytmu vede k vážnějším problémům – disturbované cytokiny a hormonální sekrece vyvíjí FMS

Cuatrecasas G, Riudavets C, Güell MA, Nadal A. Growth hormone as concomitant treatment in severe fibromyalgia associated with Cuatrecasas G, Riudavets C, Güell MA, Nadal A. Growth hormone as concomitant treatment in severe fibromyalgia associated with low IGF-1 serum levels. A pilot study. low IGF-1 serum levels. A pilot study. BMC Musculoskelet DisordBMC Musculoskelet Disord. Nov 30 2007;8:119. . Nov 30 2007;8:119. 

Giovengo SL, Russell IJ. Increased concentrations of nerve growth factor in cerebrospinal fluid of patients with fibromyalgia. J Giovengo SL, Russell IJ. Increased concentrations of nerve growth factor in cerebrospinal fluid of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 1999 Jul 26(7)1564-9Rheumatol. 1999 Jul 26(7)1564-9

Mahdi et al. Abnormality ofCircadian Rhythm of Serum Melatonin and Other Biochemical Parameters in FMS. 2011 Indian journal of Biochemistry and Biophysics. 48: 82-87

Klinický obraz – kritéria ACR 1990Klinický obraz – kritéria ACR 1990

Russell IJ. Fibromyalgia syndrome: diagnosis, pathogenesis, and management. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1997;8:213-26.

Starz TW, Turk DC. The Manual Tender Point Survey. Supplement: CME Continuing Medical Education. Fibromyalgia Aware. 2004.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. Feb 1990;33(2):160-72.

Plošná bolest trvající minimálně 3 měsíce, bolest je v pravé nebo levé polovině těla, bolest nad pasem nebo pod pasem

Musí být přítomna axiální bolest: šíje, přední plocha hrudníku, oblast TH nebo L segmentů páteře

Citlivé body specifických lokalit minimálně 11 z 18 definovaných

Vyšetřujeme palcem, tlakem 4 kp Kontrolní body negativní

Body párové a body kontrolníBody párové a body kontrolní

Asociované stavy s FMAsociované stavy s FM

Tenzní bolest hlavy Iritovaný „bowel sy“ Dysmenorhea Parestezie bez dermatomů Prolaps mitrální chlopně Interstitiální cystitis, vulvodynie Vulvární vestibulitis Hypermobilní sy Restless legs sy Alergie, Entézopatie Vestibulární nemoci Dysmotilita jícnu Oční poruchy Úzkost, Premenstruální sy, Deprese Plicní symptomatologie Rayunaud fenomén, Dysfunkce štítné

žlázy

Bigatti SM, Hernandez AM, Cronan TA, et al. Sleep disturbances in fibromyalgia syndrome: relationship to pain and depression. Arthritis Rheum. Jul 15 2008;59(7):961-7. 

Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. Nov 1996;77(11):1161-6. 

Moldofsky H. A chronobiologic theory of fibromyalgia. In: Jacobsen S, Danneskiold-Samsoe B, Lund B, eds. Musculoskeletal Pain, Myofascial Pain Syndrome, and Fibromyalgia Syndrome. New York, NY: Haworth Medical Press; 1993:49-59.

Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1983.

Baldry PE. Acupuncture, Trigger Points, and Musculoskeletal Pain: a Scientific Approach to Acupuncture for Use by Doctors and Physiotherapists in the Diagnosis and Management of Myofascial Trigger Point Pain. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1993.

Dick BD, Verrier MJ, Harker KT, et al. Disruption of cognitive function in fibromyalgia syndrome. Pain. Aug 6 2008

Terapie - DoporučeníTerapie - DoporučeníEULAR: 1. Obecná doporučeníEULAR: 1. Obecná doporučení

Celkové zhodnocení bolestí, funkce a psychosociálního kontextu.

Optimální léčba vyžaduje individuální a multidisciplinární přístup a měla by obsahovat farmakologické i nefarmakologické postupy zaměřené na všechny projevy onemocnění (intenzitu bolesti, deprese, únavu..).

Carville SF, Arendt-Nielsen S: EULAR evidence-based recommendations for the mamagement of fibromyalgia syndrome. 2008; Ann Rheum. Dis. 67(4):536-41

EULAR: 2. Doporučení pro EULAR: 2. Doporučení pro nefarmakologické postupynefarmakologické postupy

Vodoléčebné procedury v teplé vodě včetně léčebné tělesné výchovy

Pro některé pacienty individuální cvičební program může být efektivní

Pro určité pacienty může být efektivní kognitivně behaviorální terapie

Základem by měla být relaxace, fyzioterapie, psychologická péče

Carville SF, Arendt-Nielsen S: EULAR evidence-based recommendations for the mamagement of fibromyalgia syndrome. 2008; Ann Rheum. Dis. 67(4):536-41

EULAR: 3. Doporučení pro EULAR: 3. Doporučení pro farmakologickou léčbufarmakologickou léčbu

Tramadol pro ovlivnění bolesti Antidepresiva (amitriptylin, fluoxetin, duloxetin,

moclobemid, pirmindole) snižují bolest a zlepšují funkci

Antiepileptika (topisetron, pramipexol, pregabalin) vedou k redukci bolesti

Carville SF, Arendt-Nielsen S: EULAR evidence-based recommendations for the mamagement of fibromyalgia syndrome. 2008; Ann Rheum. Dis. 67(4):536-41

Farmakologická léčba - evidence Farmakologická léčba - evidence

Strong evidence for efficacy

Amitriptyline (zlepšuje spánek, celkový stav), 25-50 mg před spaním (serotoninová a norepinefrinová inhibice)

Cyclobenzaprine – podobné efekty, 10-30 mg před spaním (moduluje svalový tonus na supraspinální úrovni)

Carville SF, Arendt-Nielsen S: EULAR evidence-based recommendations for the mamagement of fibromyalgia syndrome. 2008; Ann Rheum. Dis. 67(4):536-41

Modest evidence for efficacy

Tramadol dlouhodobý efekt a tolerabilita není známa, předepisuje se buď s acetaminofenem nebo bez něho 200-300 mg/d

Fluoxetine 20-80 mg – může být užíván s tricyklickými antidepresivy večer

Doporučení FDADoporučení FDA

Na základě výsledků klinických studií byla americkým FDA schválena u fibromyalgie

Lyrica (pregabalin) 2007

Cymbalta (duloxetin) 2008

Savella (milnacipran) 2009

Tyto léky nejsou schváleny pro dg. FM v Evropě EMEA !!!!

Nefarmakologická léčba - Nefarmakologická léčba - evidenceevidence

Strong evidence efficacy: Cvičení KVS - efekt

nepřetrvává

Efekt přetrvává: Kognitivně behaviorální

léčba Edukace Multidisciplinární přístup

Moderate evidence: posilování, akupunktura,

hypnoterapie, biofeedback, balneoterapie

Weak evidence: chiropraxe, masáže,

elektroterapie, ultrazvuk

No evidence: TeP´s obstřiky (botulotoxin?)

Goldenberg DL. Multidisciplinary modalities in the treatment of fibromyalgia. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 2:30-4.

Bennett R, Nelson D. Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nat Clin Pract Rheumatol. Aug 2006;2(8):416-24

Van Hadenhoven B, Luyten P: Customizing treatment of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia: the role of perpetuating factors. Psychosomatics Nov 2008; 49(6):470-77

Doporučené všeobecné tišící Doporučené všeobecné tišící faktoryfaktory

Wang C, Schmid CH. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363 (8):743-54Payne L: Yoga – Anyone Can Do It WebMD Weight Loss Clinic – Live Events Transcript Aug. 28,2003Bouchez C: Passive Exercise: Whole-Body Vibration and More WebMD Weight Loss Clinic - FeatureHavermark AM, Langius-Eklof A. Long-ter m follow up of a physical therapy programme for patients with fibromyalgia

syndrome. Scand J Caring Sci. Sep 2006;20(3):315-22.[Best Evidence] Häuser W, Bernardy K, Arnold B, et al. Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-

analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis Rheum. Feb 15 2009;61(2):216-24. [Best Evidence] Ekici G, Bakar Y, Akbayrak T, et al. Comparison of manual lymph drainage therapy and connective tissue massage

in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. Feb 2009;32(2):127-33. www.fibrocenter.com/living-with-fibromyalgia

Logan AC. Is there a fibromyalgia diet. Fibromyalgia Aware. Dec. 2004-Mar2005;8:46-9

Teplá sprcha nebo koupel Nevelké aktivity Strečink a cvičení, masáže Teplé počasí Tai chi, jóga Celotělové vibrace – redukce kortizolu, vzrůstá minerální denzita,

zvyšuje GH, zlepšuje lymfatický tok Meditace, hluboké dýchání, vizualizace cvičení Správná nutrice vč. vitaminů (C,E) , minerálů (Se, Zn)

Prognóza Prognóza

Goldenberg DL Multidisciplinary modalities in the treatment of fibromyalgia. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 2:30-4.

Baldry PE. Acupuncture, Trigger Points, and Musculoskeletal Pain: a Scientific Approach to Acupuncture for Use by Doctors and Physiotherapists in the Diagnosis and Management of Myofascial Trigger Point Pain. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1993.

Arnold LM, Crofford LJ, Mease PJ, et al. Patient perspectives on the impact of fibromyalgia. Patient Educ Couns. Oct 2008;73(1):114-20.

FM není život ohrožující, deformující nebo progresivní choroba Symptomy jsou variabilní Iluze zhoršování stavu bývá díky spánkové deprivaci a fyzické

dekondici Všeobecně chronický průběh XX průběhu myofasciálního

bolestivého sy, který se může rozřešit manuální svalovou terapií FM má signifikantně negativní impact na kvalitu socioekonomických

funkcí v pacientově životě Komplikace – flare může být vyvolán stressory – infekce, trauma

nebo změny v medikaci, spánku nebo cvičení. Také alergie, změny v dietě, změny obvyklých aktivit

15 % pacientů s FM dostává sociální dávky, 44 % pacientů má disabilitu - USA

Náklady Náklady

News from th Academy of Managed Care Pharmacy meeting 2010. High health care utilization and costs in patients with fibromyalgia. Druh Benefit Trends. 2010;22(4):111

Arnold LM, Crofford LJ, Mease PJ, et al. Patient perspectives on the impact of fibromyalgia. Patient Educ Couns. Oct 2008;73(1):114-20.

Lind. Arthritis and Rheumatism. Febr. 2007

Socioekonomické a funkční efekty FM na individuální život byly srovnávány s RA

Každý třetí pacient s FM má modifikovanou práci, zkrácený úvazek, změna pracovního zařazení na méně fyzicky i mentálně náročnou práci

Bývá neschopnost dosáhnout kariéry, někteří kariéru ztrácí

Využívání komplementární a alternativní medicíny je 2x větší u FM než u ostatních chorob

Náklady v USA 12-14 biliónů USD ročně

Zatmění Slunce 4. 1. 2011