Terapie zaměřená na schéma a přepis

MUDr. Jan Kubánek, 4. ročník Dlouhodobého výcviku v integrativní

psychoterapii

Zdroj

• Workshop: Hraniční porucha osobnosti a terapie zaměřená na schémata

• Prof. Ján Praško• Psychofarmakologická konference, Jeseník

2013• MUDr. Petr Možný, internet• Doc. PhDr. Jiří Šípek, CSc., internet

Pozn.- Na schéma zaměřená terapieDr. Možný

• V. světový kongres behaviorálních a kognitivních terapií

Barcelona, 11. – 14.7.2007

„Třetí vlna“ KBT• První vlna – behaviorální terapie, expozice, nácviky• Druhá vlna – kognitivní terapie, kognitivní restrukturalizace,

sokratický dialog; racionální vs. iracionální myšlenky, přesvědčení

• Třetí vlna – dosud ne zcela jasně definovaná; příklady: • Terapie poruch osobnosti - Youngova „Na schéma zaměřená

terapie“ (SFT) pro hraniční poruchu osobnosti• Hayes – ACT (Terapie smíření a odhodlání)• Gilbert – Compassion Therapy („Laskavý postoj vůči sobě“)• Segal a kol. - MBCT

– Důraz na emoce, prožívání, imaginaci a přijetí (smíření).– „Moudrost spočívá v tom, snažit se změnit to, co změnit lze, smířit

se s tím, co změnit nelze, a ve schopnosti rozpoznat, co je co.“– KBT se tradičně soustřeďovala na to, co změnit lze; třetí vlna

rozvíjí schopnost smířit se s tím, co změnit nelze.

Módy schémat

Pozn. Gestalt terapie

• podosobnosti

Pozn. Transakční analýza

• Stavy ega

Módy („podosobnosti, stavy ega“) u hraniční poruchy

Identifikace módů

Zraněné, opuštěné dítě

Pozn. EFT - Emoce • Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. • Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní

zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré.• Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se

vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků.

• Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku.

• Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika).

• Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli.

Pozn. EFT - Diferenciální intervence

• Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací.

• Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit.

• Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím.

• Instrumentální: uvědomění si jejich cíle.

Rozhněvané, impulsivní dítě

Hypotetický původ

Můj bludný kruh rozhněvaného dítěte

Odtažitý obránce

Pozn. Psychoanalýza a dynamická tradice

• Odpor• Agování, acting out

Pozn. EFT – Přerušení, bloky, vyhýbání se emocím

• Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých

• Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu

• Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“)

• Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů…

Počáteční impulsnebo vyjádření emoce

Opozice vůči impulsu nebo vyjádření

Uvědomění si zraňujících pocitůStrach/úzkost/hanba

Vyhýbání se jako sebeochrana

Sebeovládání

Prožívání vyčerpanosti

Přerušení emocí

130 130

120 120

110 110

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

402:17:59 PM 2:27:59 PM 2:37:59 PM 2:47:59 PM 2:57:59 PM 3:07:59 PM 3:17:59 PM

HR [bpm] HR [bpm]

Time

Person

Exercise

Sport

Note

Date

Time

Duration

Selection

Heart rate average

Heart rate max

Elizabeth Seyler

Session # 1

Running

min=50, sd=12.2, rec=57, eng=17

2:14:59 PM

3/26/2004

1:28:02.8

2:14:59 PM - 3:42:59 PM (1:28:00.0)

62 bpm

121 bpm

62 bpm

Pace [min/mile]Cursor values:Time: 2:27:19 PM HR: 61 bpm

Pozn. EFT – Projev adaptivních emocí

130 130

120 120

110 110

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

400:00:00 0:10:00 0:20:00 0:30:00 0:40:00 0:50:00 1:00:00 1:10:00

HR [bpm] HR [bpm]

Time

PersonExerciseSportNote

DateTimeDuration

Selection

Heart rate averageHeart rate max

Dolly LewisSession # 1 5:09:45 PM

3/24/2004

1:13:26.70:00:00 - 1:13:25 (1:13:25.0)

91 bpm114 bpm

1291 bpm

Cursor values:Time: 0:00:00 HR: 88 bpm

Pozn. EFT – Projev přerušení emocí

• Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje.

• A.Odvíjení problematických reakcí. (behaviorální poruchy)

• B.Sebekritika.• C.Nedokončené záležitosti.• D.Sebepřerušení.• E.Extrémní zranitelnost.• F.Nejasné emoce.

Pozn. EFT – Markery

Objekt role

Zahrajtepřerušení

Specifikujtepřerušení

Diferencujtepocit

Vynořující seprožívání

Poznání působení

Vyjádření potřeby

Kontakt s prostředím

Představitelrole

Citové reakce

D. Řešení sebepřerušení

Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná.

Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka.

Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí.

Těžkosti se zaměřením pozornosti (zmatený, přetížený)

Vyčištění prostoru

Produktivní práce s prožíváním (pracovní vzdálenost)

Nejasné pocity (vágní, vnější nebo abstraktní)

Zaměření na prožívání, fokusing

Symbolizace pociťovaného vjemu, posun vpřed

Obtížné vyjadřování pocitů (vyhýbání se pocitům, obtížné odpovídání na otázky na pocity)

Dovolí si a vyjadřuje emoce (také Fokusing, odvíjení, technika 2 židlí)

Přiměřené vyjadřování emocí terapeutovi a ostatním

Marker úkolu Intervence Koncový stav

F. Nejasné emoce, úloha prožívání

Trestající rodič

Pzn. - Proces orientovaná psychoterapie

• Snaha o integraci disociovaných částí self• Přijetí odmítané části sebe sama• Práce se snem

– Identifikujte nevíce ohrožující nebo odmítaný prvek či postavu ve snu

– Přeformátujte jeho vlastnosti– Kdy vám mohou být tyto vlastnosti ve vašem

životě užitečné?

Pzn. TPT - Embodiment (Csordas, 1993)

• integrace a hledání rovnováhy mezi různými aspekty self (senzorické, emocionální a mentální) v kontejnujícím „prostoru“ těla, ohraničeného kůží a reagujícího na vnitřní a vnější podněty. (Bloom, 2006)

• smysl se vynořuje na nevědomé preverbální úrovni ve spojení s percepčním rozpoznáváním ostatních lidských bytostí a je dán intersubjektivní interakcí

• ztělesněná senzomotorická zkušenost umožňuje terapeutovi prohloubení empatického vnímání klienta

MUDr. Iveta Zedková, Jeseník, 28.4.2012

• Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje.

• A.Odvíjení problematických reakcí. • B.Sebekritika.• C.Nedokončené záležitosti.• D.Sebepřerušení.• E.Extrémní zranitelnost.• F.Nejasné emoce.

Pozn. EFT – Markery

B. Model řešení sebekritiky

Role kritika

Drsnákritika

Konkrétní kritika

Hodnoty a normy Změkčení

Prožívání v roli

Citová reakce

Diferencovanépocity

Vynořující seprožívání

Touhy a

potřeby

Vyjednávání

IntegraceSekundární Maladaptivní Adaptivní

Marker

sebekritiky

Emoce:

Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání. Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné. Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.

• Stádium před dialogem• 1. Nastolte spolupráci• 2. Strukturujte experiment

• Stádium opozice• 3. Identifikujte dva aspekty self.• 4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběma stranama.• 5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u obou stran.

Terapeutovy operace

• Stádium kontaktu • 6. Podporujte klientovo uvědomění si automatické

sebekritiky a zákazů.• 7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a zákazů.• 8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy.• 9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů.• 10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a uvědomoval si

svoje přání a potřeby.• 11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem.

• Stádium integrace • 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když nastane

změkčení a podporujte vyjádření se.• 13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci.• 14. Vytvořte významovou perspektivu.

Hyperkompenzátor

• Snaha• Velká aktivita• Plnění očekávání skutečných nebo

představovaných• Zabezpečující strategie• Spokojenost se sebou• Únava• Neschopnost stav udržet dlouhodobě

Pozn. Psychoanalýza a dynamická tradice

• Útěk do zdraví

Přepis událostí

42KBT

Současné trendy v KBT

• Stále aktuální je uplatnění metod KBT v terapii schizofrenie, které rozvíjejí D.Kingdon a D.Turkington (Velká Britanie). Prokazují, že pomocí KBT lze účinně zvládat nejen pozitivní psychotické příznaky (bludy a halucinace), ale i negativní příznaky (apatii, alogii, artismus, anhedonii). Uvedení autoři rozlišují pět podtypů schizofrenie, z nichž každý vyžaduje poněkud odlišný terapeutický přístup. Jedním z těchto podtypů je tzv. „traumatická psychóza“, kterou kromě sluchových halucinací často doprovázejí i halucinace zrakové a tělové a halucinace i bludy jsou tématicky spjaty s traumatickými prožitky pacienta. Přitom pacient sám o svých traumatických prožitcích spontánně nehovoří, a pokud se jej terapeut cíleně nedotazuje, pak se o tomto zdroji psychotických příznaků nic nedozví. V terapii nejsou neuroleptika příliš účinná, a proto se zkouší expozice traumatickým vzpomínkám, jejich „přepis“ v představě, podrobné probírání okolností vzniku psychózy, důležité zážitky z dětství, a využívá se kognitivní restrukturalizace.

43KBT

Současné trendy v KBT• Posttraumatická stresová porucha – ukazuje se, že opakovaná

expozice traumatickým vzpomínkám vede ke zmírnění pouze emoce strachu a úzkosti, zatímco pokud je převládající emocí například stud či pocit viny, pak je účinnou terapeutickou metodou „přepis“ vzpomínky a kognitivní restrukturalizace.

44KBT

Současné trendy v KBT• Jedním z charakteristických rysů (trait) deprese, který přetrvává i v období

remise, je zhoršená schopnost vybavovat si konkrétní specifické vzpomínky a sklon k uvádění „všeobecných“ vzpomínek („overgeneralized memory“, OGM) – např. „jednou odpoledne mě ve škole zbil starší spolužák“ vs. „spolužáci ve škole mě bili“. Přitom v několika studiích bylo experimentálně prokázáno, že zatímco líčení specifických vzpomínek vede ke zmírnění negativních emocí, líčení OGM je naopak prohlubuje a upevňuje! Proto je v terapii tak důležité, aby terapeut vedl pacienta k vybavení a popisu konkrétních vzpomínek a nenechal jej jen u obecných a abstraktních vzpomínek – ty zesilují a prodlužují negativní emoce.

Pozn. – Integrovaná psychoterapie

• Imaginace ideální signifikantní postavy• Imaginované fantazie prožitků s touto ideální

postavou chronologicky během života od dětství do současnosti

• Nakonec otázka, jestli skutečná osoba neměla přeci jenom něco společného s ideální

Pozn. – Pesso

• ANTIDOTUM -„opravná scéna“-sféra možností“• historická scéna ideální rodiče• Antidotum - léčivá protilátka (verb.), ve Struktuře

s ideálními rodiči- neverb.-komplexně (scéna-movie),dává v Struktuře co nejdřív

• Ideální rodiče (pro basic needs),ideální partneři(HinR)

• Restrukturalizace v představivosti• Sebeutišování

Pozn. EFT – Další terapeutické intervence

• Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem.

• Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli.

• Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe.

• Otázky: • Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle?• Emoce: Co cítíte?• Myšlenky: Co vám běží myslí?• Chování: Co chcete udělat? Co se děje?

Restrukturalizace v představivosti

• Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe.• 1. Představte si dítě ve scéně související s maladaptivním

schématem.• 2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který vstupuje na

scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit).• 3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat.• 4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových

okolností.

• Otázky: • Dokážete to cítit i vůči sobě?• Pokud ne, co vám v tom brání?

Sebeutišení

Emocionální utrpení

Emocionální utrpení

Strach z emocí, přerušeníStrach z emocí, přerušení

Potřeba Potřeba Primárně smutný & osamělý

Primárně smutný & osamělý

Negativní epizodická vzpomínka(Absence podpory)

Negativní epizodická vzpomínka(Absence podpory)

Pozitivní epizodická vzpomínka

(Láskyplné spojení)

Pozitivní epizodická vzpomínka

(Láskyplné spojení)

Bezpečí, porozumění

vlastnímu utrpení

Bezpečí, porozumění

vlastnímu utrpení

Pohled na zranění(Evokace soucitu)

Pohled na zranění(Evokace soucitu)

Utišování “jsem zde”

“jsi vpořádku”

Utišování “jsem zde”

“jsi vpořádku”

Model sebeutišeníModel sebeutišení

Smutnění, truchlení

Smutnění, truchlení

ŘešeníZnak

• Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární?

• >>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky.

• Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči?• >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup k

vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)

Model procesu sebeutišení

Emocionální utrpení

Strach z emocí,

přerušení

Potřeba Primárně smutný & osamělý

Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory)

Pozitivní epizodická

vzpomínka

(Láskyplné spojení)

Odolnost,porozumění

utrpení

Pohled na zranění

(Evokace soucitu)

Starostlivá podpora

Smutnění,truchlení

☆ všechny události byly pozorovány při práci s židlemi

Už to nevydrží

m

Už to nevydrží

m

To se mi nelíbí!

To se mi nelíbí!

Býval jsem

takový!

Býval jsem

takový!

Jsem tak

osamělý!

Jsem tak

osamělý!

Potřebuji tvoji péči,

starost

Potřebuji tvoji péči,

starost

Vidím ji plakat.Vidím ji plakat.

Táta si se mnou hrával

Táta si se mnou hrával

Budu tu pro tebe.Budu tu

pro tebe.

Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem

to mít.

Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem

to mít.

Cítím se uvnitř silný

Cítím se uvnitř silný

Dvě skupiny podle součástí řešení

“Essential”

• Emocionální utrpení a Starostlivá podpora (pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v obou skupinách.

• Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory a následné smutnění/truchlení s tím spojené, jsou při sebetišení podstatné.

• Negativní i pozitivní vzpomínka na události může hrát roli při posunu vpřed.