Anestezie je…• největší dar věnovaný lékařskému umění
S.B.Nuland: Lékařství v průběhu staletí, Knižní klub, Praha 2000
• jeden z 10 nejnáhodnějších objevů vůbechttp://www.21stoleti.cz
• stav umožňující snést chirurgický výkon bez trvalého nepříznivého působení na pacientaR.Larsen: Anestezie, Grada, Praha 2004
• je důsledkem podání léků k prevenci nežádoucích psycho-logických a somatických účinků chirurgického zákroku a k vytvoření vhodných podmínek k provedení tohoto zákroku.Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993; 76: 215–8
Co je anestezie?
„Navzdory běžnému klinickému užívání nedokážeme vysvětlit,
jak anestetika vyvolávají amnezii, bezvědomí a imobilizaci –
kardinální klinické rysy celkové anestezie.“Hemmings jr HC: Sodium channels and the synaptic mechanisms of inhaled anesthetics.
Brit J Anaesth 2009;103(1):61-9
prof. Hugh C. Hemmings
Mozek• 100 miliard = 1011 neuronů
• 1 neuron má synapse s 10 000 jinými neurony
• bílá hmota – myelinizovaná vlákna:
– muži ve věku 20 let 176 km, v 80 letech 97 km
– ženy 149 km, 82 km
Marner L et al.: Marked loss of myelinated nerve fibers in the human brain with age. J Comp Neurol. 2003 Jul 21;462(2):144-52
• glie (kalium, laktát)
• 38 biliard (?) operací za sekundu
• úložná kapacita 3 584 TB
http://en.wikipedia.org/wiki/Human_brain www.encefalus.com
astrocyt
neuron
5.11.2009 kurs Nové pohledy 8
• přežije (snad)• nebude se hýbat (abych mohl operovat)• nebude si to pamatovat (aby zase přišla)
5.11.2009 kurs Nové pohledy 9
• přežije (snad) bezpečnost• nebude se hýbat (aby mohli operovat) imobilizace• nebude si to pamatovat (aby zase přišla) amnezie
Požadavky na anestezii
• přežít
• bez bolesti
• bez vzpomínek
• bez pohybu
• bezpečnost
• analgezie
• amnezie
• imobilizace1. Ann Surg 1954; 140:2–35
2. Anesthesiology 2002;97:1609-17
3. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278
– anest. úmrtí 1:15601 2:10 000 1:200-300 0002
– úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších
nebo rizikových pacientů3
Definice anestezie
• reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci.modif. z R. Larsen: Anestezie
• celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivnípodněty
• regionální (svodná) = lokální (místní) anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku
• anestezie je intoxikace!
Možnosti anestezie kolem roku 1880
• N2O od 1845
• éter od 1846
• chloroform od 1847
• první „mors in tabula“ v anestezii 1848
• kontraindikováno operovat pacienty > 50 let
„Chloroform natropil mnoho zla. Díky němu se může stát chirurgem každý pitomec.“
George Bernard Shaw
1906
Další vývoj
• éter a chloroform
• zdravotní sestry i zřízenci
Bulovka - p. Müller
ortopedie - p. Václav
Schimmelbuschova maska
Ombredannův přístroj 1908
Čím vyvolat anestezii?
• jednou látkou - monoanestezie
• více látkami - doplňovaná anestezie
• více postupy - kombinovaná anestezie
Rozdělení celkové anestezie
podle vstupní brány anestetika
• inhalační anestezie
• nitrožilní anestezie
• nitrosvalová anestezie
Schimmelbuschova maska
Klinická anestezie
„Nemocný musí během výkonu dobře spát,
nesmí cítit bolest, musí být dobře svalově
uvolněn a nesmí aktivovat patologické
vegetativní reflexy.“
Woodbridge
Anesteziologika
• celková anestetika
• opioidy
• svalová relaxancia
• lokální anestetika
• další látky
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
Anesteziologika
• thiopental
• propofol, midazolam, etomidát, ketamin
• isofluran, sevofluran, desfluran
• oxid dusný
• sufentanil, alfentanil, remifentanil
• succinylcholin
• vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium
„Každá látka je jedovatá,
záleží jen na dávce,
aby látka jedovatá nebyla.“
Theophrastus Bombastus
von Hohenheim - Paracelsus
(1493-1541)
„Anestezie musí být:
• hluboká, jak je třeba,
• mělká, jak jen lze,“Michael D. Nosworthy (1902-1980)
• dlouhá jen tak,
jak je nezbytně nutné.
Michal Horáček
Celková anestezie - iatrogenní, řízená intoxikace
- farmakologicky navozené koma
Teorie o mechanismu anestezie
Proteinové
• inhibice luciferázy 1984– Franks NP, Lieb WR: Do general anaesthetics act by competitive binding
to specific receptors? Nature. 1984 Aug 16-22;310(5978):599-601
– Franks NP, Lieb WR: Seeing the light: protein theories of general anesthesia. 1984.Anesthesiology. 2004 Jul;101(1):235-7
Periodická tabulka
molekulárních prvků anestezie
Urban, B.W.: Current assessment of targets and theories of anaesthesia
Brit J Anaesth 2002:89:167-83
Teorie více cílů
„písek v kolečkách“
Alkire MT: Science 322, 876 (2008)
Max B. Kelz R. Eckenhoff Fink BR: Molecular mechanisms of anesthesia:
another voice. Anesth Analg 199478:407-8
GABA komplex
• benzodiazepiny
frekvenci otevírání
• barbituráty prodlužují
trvání otevřeného kanálu
• steroidy
• propofol
• etomidát
vytěsňuje endo-inhib.
vazby GABA
NMDA receptor
glutamát (excitační neurotransmiter)
• NMDA (N-metyl-D-aspartát) - modulace přenosu na synapsích
– učení a paměť
– centrální senzitizace
– ischemické poškození
• AMPA (quisqualát) - rychlé postsynaptické potenciály
• kainát
• metabotropní receptor (G protein, IP3 + DAG)
Anestetika modulují přenos
na synapsích
• klasické přenašeše
– KA, D, Ach, Ser
• aminokyseliny
– excitace
• glutamát, aspartát
– inhibice
• GABA, glycin
• neuropeptidy
• atypické plynné
– NO, CO, H2S
Pyramida
anestezie
46
• jádra a oblasti mozku
• neuronové sítě
• subcelulární a buněčná úr.
• molekulární úroveň
• stav navozený podáním anestetik umožňující snést operaci
• amnezie + imobilizace
?
Prof. BW Urban, University Bonn
Lokální účinek
anestetik!
hlavní místo syntézy histaminu
injekce GABAzinudo nucleus tuberomamillarishypothalamu brání hypnotickému účinku etomidátu a propofolu
Nelson LE et al.: The sedative component of anesthesiais mediated by GABA(A) receptorsin an endogenous sleep pathway. Nat Neurosci 2002:5:979-984
Alkire, M.T et al. :Thalamic Microinfusion of Antibody to a Voltage-gated Potassium Channel Restores Consciousness during Anesthesia. Anesthesiology 2009; 110:766–73
Centrum medianum thalami
Lokální účinek anestetik!
Hypnotický účinek
• sedace– jakoby opilost, amnezie, analgezie, porušené vnímání času, depersonalizace, spavost
• spánek, bezvědomí (?) = nehýbe se na výzvu = unconsciousness? unresponsiveness? = nechce se pohnout? – účinek na centra rozhodování= zapomene se pohnout? – účinek na paměť = amnezie
• přechod plynulý nebo fázový? = „flip-flop“
• využívá anestezie endogenní spánkové okruhy? „hijack“
kurs Nové pohledy
Vědomí – bdím a jsem si vědom„Anestezie se podobá spánku.“1. retikulární aktivační systém (glu)
– ascendentní RAS:
• dorzální do thalamu
• ventrální do hypothalamu a baze front. laloků
– descendentní RAS – tonus posturálních svalů
2. ponto-mesencef. n. tegmenta (ACh)
3. locus coeruleus (NA)
4. nuclei raphe (S)
5. ventr. periaquedukt. šeď (D)
6. nucleus tuberomammilaris (His)
7. lat. hypotalamus (orexin) (narkolepsie, anorexie)
Hypnotický účinek anestetik
• thalamus
• mozková kůra
– porucha integrace vzruchů → snížení informace
Prof. G. Tononi
Imobilizace
• flekční odtažení (withdrawal) od bolestivého podnětu je míšní reflex
• pohyby možné i při smrti mozku
MAC (minimální alveolární koncentrace)- parciální tlak inhalačního anestetika v plicích,
při němž se 50 % nerelaxovaných pacientů nepohne v okamžiku kožního řezu
Mechanismus znehybnění
• MAC při celotělovém podání je nižší než při odděleném podání pouze do mozku!
– isofluran 1,2 %, resp. 3,0 %
– halotan 0,9 %, resp. 3,4 %
• imobilizace důsledkem účinku na míchu!
Sonner, JM, Antognini, JF et al.: Inhaled Anestheticsand Immobility: Mechanisms, Mysteries, and MAC.Anesth Analg 2003 97: 718-740.
Antognini JF: Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology 1993 79: 1244-1249
Orexigenní systém v lat. hypothalamu
• excitace aktivačních systémů MK• význam:
• stimulace příjmu potravy, bdělosti a výdeje energie
• spojovací článek mezi metabolismema spánkovou regulací
• vztah k Alzheimerově nemoci?beta-amyloid regulován orexinem
• antagonista Ox receptorů SB-334867pro léčbu alkoholismu a závislostí
Úloha orexinů při probouzení z celkové anestezie
• isofluran a sevofluran inhibují ox. neurony, nepůsobí na sousední MCH (melanin concentrating h.) neuronyimunohistochemické vyšetření exprese c-Fos
• srovnání divoké myši x myši knock-out orexin/ataxin-3
– indukce (ztráta vzpřimovacího reflexu) – stejně citlivépodání SB-334867 beze změny
– probouzení u knock-out myší opožděnépodání SB-334867 ↑ probouzení v závislosti na dávce
• úvod a probouzení různé okruhy
Max B. Kelz
Kelz MB et al.: AN essential role for orexins in emergence from general anesthesia. PNAS 2008105(4):1309-1314
Shrnutí• teorie anestezie
– lipidové x proteinové
– jeden cíl x více cílů
– globální x lokální účinek
– specifický a nespecifický úč.
• sedace a hypnóza se liší nejen kvantitativně
• indukce a probuzení mohou mít různé okruhy
„Každé anestetikum má specifické spektrum účinků.“
Alkire MT: Science 322, 876 (2008)Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13
B. Antkowiak
58
„Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným?“
Alkire MT: Science 322, 876 (2008)Naturwissenschaften 2001; 88: 201-1358
B. Antkowiak
Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluranTsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65
Počet změněných prot.Syntéza vyššíSyntéza nižší
Nebezpečí anesteziologik
• anestetika
• opioidy
• svalová relaxancia
• útlum vědomí, ztráta
průchodnosti dýchacích
cest, deprese dechu
a oběhu
• deprese dechu
• paralýza svalů
19.9.2011
Nebezpečí
anesteziologik
• Thiopental
• opioidy
• Pavulon
• Kalium
útlum vědomí, ztráta
průchodnosti dýchacích
cest, deprese dechu
deprese dechu
paralýza svalů
zástava srdce v diastole
kurz IPVZ - kmen chirurgie 61
• Thiopental
• opioidy
• Pavulon
• Kalium
• 1:30 – valium
• 2:00 – lorazepam i.v.
• 3:00 – midazolam
• další léky
• 10:40 – propofol
† 25.6.2009
Conrad Murray
19.9.2011 kurz IPVZ - kmen chirurgie 62
† 25.6.2009
Propofol je součástí celkových intravenózních anestetik
určených k uspání pacienta při chirurgických výkonech. Přípravek
by měli používat výhradně profesionálové v lékařském prostředí.
www.lidovky.cz
Propofol je určen především k tlumení pacientů před
operacemi. Má také negativní účinky, které vedou ke zpomalení
srdečního tepu a snížení krevního tlaku. V blízkosti pacienta
užívajícího propofol by měl být přístroj na monitorování srdeční
činnosti a dýchací přístroj – ani jeden z těchto přístrojů se ale
v Jacksonově domě po jeho smrti nenašel. www.tn.nova.cz
Conrad Murray
Vedení anestezie
• doplňovaná anestezie
– základem obv. inhalační anestezie – hypnotický úč.
– bolusy nebo kontinuálně – analgezie a relaxace
řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu
• hlavní problémy
– deprese dýchání
– deprese oběhu
Vedení anestezie - předpoklady
• průchodné dýchací cesty
• dostatečná ventilace
• spolehlivý vstup do krevního oběhu
– podávání anesteziologik
– hrazení ztrát krve a tekutin,
tj. udržování euvolemie
Laryngeální maska
Intubace
Problémy monitorování hloubky
anestezie
• éter dráždí dýchací cesty
• užití opioidů
• užití relaxancií
zbývají jen oči pro pláč
Sledování a monitorování
Základní požadavky – Harvardské min. zásady bezpečnosti
1. trvalá přítomnost anesteziologa
2. TK a SF po 5 minutách
3. EKG nepřetržitě
4. dýchání a krevní oběh
5. FiO2 ve vdechované směsi
6. rozpojení systému
7. teplota pacienta
8. saturace Hb a ETCO2
Rozšířené monitorování
• hemodynamika
• svalová relaxace
• hloubka anestezie aj.