Kamil Bezděk, ARO a nutriční ambulance
komplexní onkologické centrum Nový Jičín, a.s.
Jaké je současné místo imunonutrice v perioperační a
intenzivní péčiXXIV. kongres ČSARIM, Brno 8. 9. 2017
METABOLICKÁ STRESOVÁ ODPOVĚĎ
METABOLICKÁ STRESOVÁ ODPOVĚĎ
Pro hojení nezbytná, ale vyžaduje energii a
esenciální nutrienty
V některých případech může být až přehnaná a
z hlediska potlačení následků neúčinná
Imunonutrienty – ovlivňují aktivitu imunitní
odpovědi nebo ovlivňují následky případné
nežádoucí aktivace imunitního systému1
1 – Sobotka L. Basic in Clinical Nutrition, Third edition, Galén Praha 2004: 185–191
IMUNONUTRICE, FARMAKONUTRICE, IMUNOMODULAČNÍ VÝŽIVA
Arginin
ω-3 PUFA
eicosapentaenová (EPA)
docosahexaenová (DHA)
Glutamin
Nukleotidy
IMUNONUTRICE
Arginin1
Imunosuprese – ↑ argináza 1 – ↓ arginin – ↓ NO – negativní vliv na
mikrocirkulaci
1 – Marik PE, Flemmer M. The immune response to surgery and trauma: implications for treatment. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(4):801-808
IMUNONUTRICE
EPA a DHA1, 2, 3, 4
redukce SIRS kompeticí s produkty ω-6 PUFA
down-regulací exprese NF-κB, intracelulární adhesní molekuly 1 a E-
selektinu ↓ afinitu neutrophilů a transepiteliální migraci
Stabilizují myokard, snižují incidenci arytmií, ARDS a sepse
Resolviny (metabolity EPA) ↑ fagocytózu baktérií, ↓ závažnost zánětu,
podporují apoptózu neutrophilů a modulují jejich chemotaxi
1 – Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic
acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(4):1033-1038
2 - Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, ; Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-
linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 1999;27(8):1409-1420
3 - Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in
mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2006;34(9):2325-2333
4 - Calo L, Bianconi L, Colivicchi F, . N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled
trial
IMUNONUTRICE
Glutamin1, 2, 3
Podmíněně esenciální AMK v katabolismu
Syntetizován v kosterním svalstvu
Prekurzor pro tvorbu nukleotidů a glutathionu
Zdroj energie pro rychle se dělící buňky (enterocyty, imunitní bb.);
nedostatek může vést ke zvýšené propustnosti střevní stěny a
bakteriální translokaci
1 – Wischmeyer PE: Glutamine: Mode of action in critical illness. Crit Care Med 35 (Suppl 9): S541-S544, 2007
2 – Wischmeyer PE: Glutamine: Role in critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol 24: 190-197, 2008
3 – Wischmeyer PE: Glutamine: Role in gut protection in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9: 607-612, 2006
IMUNONUTRICE
Nukleotidy (nukleové kyseliny) 1
Stěžejní pro proteosyntézu, prekurzory RNA a DNA
Součástí ATP, NAD, FAD, CoA
Syntéza je energeticky dependentní
1 – Alexander JW. Immunonutriti on the role of w-3 fatty acids. Nutrition 1998, 14 (7–8): 627
IMUNONUTRICE
Jak?
Podání enterální
Podání parenterální
Komu?
Intenzivní péče (ICU)
Perioperační péče
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU
Snížení infekčních komplikací, délky UPV i
hospitalizace1
Bez vlivu na mortalitu, infekční komplikace a
délku hospitalizace2
Vliv na ARDS, ALI: značná heterogenita a
diskutabilní design studií3
1 – Beale 2008, Heys 1999, Heyland 2001
2- Kudsk 1996, Kudsk 1994, Gottschlich1990, Cerra 1991, Bower 1995, Rodrigo 1997, Engel 1997, Mendez 1997, Weimann 1998,
Atkinson 1998, Galban 2000, Capparos 2001, Conejero 2002, Chuntrasakul 2003, Kieft 2005, Pearce 2006, Kuhls 2007, Tsuei 2005
3 - Rice 2011, Singer 2006, Gadek 1999, Grau-Carmona 2011, Pontes-Arruda 2006, Stapleton 2011
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU
Glutamine, fish oil and antioxidants in critical illness: MetaPlus trial post hoc safety analysis. Zandrie Hofman, Sophie Swinkels and Arthur R. H.
van Zanten. Ann Intensive Care. 2016; 6: 119
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU
Nelze rutinně doporučitMcClave et al, ASPEN 2016 – Very Low Evidence
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU
Nelze rutinně doporučit v těžké sepsiMcClave et al, ASPEN 2016 – Moderate Evidence
Imunonutrice s argininem vedla ke snížení mortality, incidence
bakterémie a nosokomiálních infekcí pouze u pacientů s
APACHE II score 10-151
Imunonutrice bez argininu vedla k rychlejší orgánové reparaci2,3
1 – Galban C, Montejo JC, Mesejo A, . An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic
intensive care unit patients. Crit Care Med. 2000;28(3):643-648.
2 – Beale RJ, Sherry T, Lei K, . Early enteral supplementation with key pharmaconutrients improves sequential organ failure assessment
score in critically ill patients with sepsis: outcome of a randomized, controlled, double-blind trial. Crit Care Med. 2008;36(1):131-144.
3 – Pontes-Arruda A, Martins LF, de Lima SM, . Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in the
early treatment of sepsis: results from a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, controlled study—the INTERSEPT study.
Crit Care. 2011;15(3):R144.
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE NA ICU
Doporučena u závažných traumat
McClave et al, ASPEN 2016 – Very Low Evidence
Doporučena u poranění mozku
McClave et al, ASPEN 2016 – Expert Consensus
Přes 3 malé RCT studie se slibnými výsledky
nelze zatím doporučit u těžké akutní
pankreatitis
McClave et al, ASPEN 2016 – Very Low Evidence
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ
V současné době nelze vyjádřit doporučení pro
enterální podání glutaminu jako jediné
substance
Weimann et al, ESPEN 2017 – Grade of Recommendation 0
V současné době nelze vyjádřit doporučení pro
podání argininu jako jediné substance
Weimann et al, ESPEN 2017 – Grade of Recommendation 0
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ
Dobře živení pacienti – zlepšení metabolické
odpovědi na insult – malý efekt při
pooperačním podání1
Podvyživení pacienti – malý efekt pouze při
předoperačním podání2
1 – Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a
specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology. 2002;122(7):1763-1770
2 – Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal
surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4):473-487
METAANALÝZY
Redukce komplikací, zejména infekčních
Zkrácení doby hospitalizace
Bez vlivu na mortalitu
Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L, Wischmeyer PE, Ochoa JB, Heyland DK. Perioperative use of arginine-supplemented diets: a systematic review
of the evidence. J Am Coll Surg. 2011;212(3):385-399, 399.e1
Osland E, Hossain MB, Khan S, Memon MA. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective
surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(1):53-69
Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in
patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255(6):1060-1068
DROVER ET AL, 35 STUDIÍ, 2780 PACIENTŮ – LOS
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ
Doporučena u pacientů po operacích, kteří
vyžadují enterální výživu
McClave et al, ASPEN 2016 – Moderate to Low Evidence
Má být podána perioperačně či přinejmenším
pooperačně u malnutričních onkologických
pacientů podstupujících velkou operaci. Výhoda
oproti standardní EV při výlučně předoperačním
podání nebyla jednoznačně prokázána
Weimann et al, ESPEN 2017 – Grade of Recommendation B
ENTERÁLNÍ IMUNONUTRICE PERIOPERAČNĚ
Doporučena v elektivní digestivní chirurgii u
onkologických pacientů předoperačně 5-7 dní
bez ohledu na nutriční stav
Chambrier et al, French guidelines 2012
Doporučena u resekčních onkologických
výkonů v oblasti horního GITu v kontextu
tradiční perioperační péče
Arends et al, ESPEN 2016
IMUNONUTRICE A ERAS
264 pacientů podstupujících kolorektální resekci v
rámci ERAS
Randomizace:
Imunonutrice 7 dní před a 5 dní po operaci
Vs. standardní výživa
Navíc k běžné stravě ad libitum
Snížení:
Všech komplikací (35 vs 23%)
Infekčních komplikací (24 vs 11%)
Ranných infekcí (16 vs 6%)
Moya P, Soriano-Irigiaray L,Ramirez JM, Garcea A, Blasco O, Blanco F, Brugiotti C, et al. Perioperative standard oral nutrition supplements versus
immunonutrition in patients undergoing colorectal resection in an enhanced recovery (ERAS) protocol: a multicenter randomized clinical trial
(SONV) study. Medicine (Balt) 2016;95:e3704.
PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU
Zvýšení mortality – zejména multicentrické
studie a po roce 20031
Snížení mortality – zejména studie v rámci
jednoho centra a před rokem 20032
Recentní studie – podávání bezpečné, ale bez
vlivu na infekce či mortalitu3
1 – Heyland 2013, Wernerman 2011, Fadda 2013
2 – Pasin 2013
3 – Ziegler TR, May AK, Hebbar G, Easley KA, Griffith DP, Dave N, et al. Efficacy and safety of glutamine-supplemented parenteral
nutrition in surgical ICU patients: an American multicenter randomized controlled trial. Ann Surg 2016;263:646e55
PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU
REDOX1
40 ICU, 1223 pacientů rozdělených do 4 skupin:
placebo, glutamin, antioxidanty (Se, Zn, vit. C, vit. E,
β-karoten) a glutamin s antioxidanty
Signifikantně vyšší mortalita (za hospitalizace i po 6
měsících) u pacientů s glutaminem
Negativní vliv vyšších dávek (< 0,5 g/kg/d) v časné
fázi onemocnění s MOF
1 – Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J
Med. 2013;368(16):1489-1497
PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN NA ICU
Nelze rutinně doporučitMcClave et al, ASPEN 2016 – Moderate Evidence
PARENTERÁLNÍ GLUTAMIN PERIOPERAČNĚ
Podání lze zvážit u pacientů po operaci, kteří
nemohou být adekvátně živeni enterálně a
dostávají proto plnou parenterální výživu
Weimann et al, ESPEN 2017 – Grade of Recommendation B
PARENTERÁLNÍ Ω-3 PUFA NA ICU
Obsah EPA a DHA vykazuje pozitivní efekt na
buněčné membrány a zánět. Pravděpodobně
zkracují dobu hospitalizace.
Singer P et al, ESPEN 2009 – Grade of Recommendation B
PARENTERÁLNÍ Ω-3 PUFA PERIOPERAČNĚ
Pooperační parenterální výživa obsahující ω-3
PUFA má být podána pouze pacientům, kteří
nemohou být adekvátně živeni enterálně
Weimann et al, ESPEN 2017 – Grade of Recommendation B
ECOIMUNONUTRICE
Probiotika
živé mikroorganismy, které po požití v adekvátním
množství mohou být zdraví prospěšné1
Nelze doporučit rutinně, pouze pro specifické
situace
1 – World Health Organization, Food and Agriculture Organization
ECOIMUNONUTRICE
Probiotika 1 den před a 15 dní po operaci
signifikantně snižují riziko pneumonie, ranné infekce a
dehiscence anastomóz v kolorektální chirurgii1
Zkrácení doby podávání ATB a LoS v hepatobiliární
onkochirurgii2
Podávání Lactobacillus rhamnosus GG pacientům na
UPV snižuje riziko VAP a CDI3
1 – Stavrou G, Damoraki G, Georgitsi M, Tsaousi G, Giamarellos-Bourboulis EJ. A four-probiotics regimen reduces postoperative complications
after colorectal surgery: a randomized double-nlind, Placebo-controlles study. World J Surg 2015;39:2776e83.
2 – Kanazawa H, Nagino M, Kamiya S, Komatsu S, Mayumi T, Takagi K, et al.
Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy.
Langenbecks Arch Surg 2005;390:104e13.
3 - Probiotic prophylaxis of ventilator-associated pneumonia: a blinded, randomized, controlled trial. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Am J
Respir Crit Care Med. 2010 Oct 15;182(8):1058-64.
ZÁVĚR
Premisa – zvážení imunonutrice v konsekvenci správně indikované enterální
a při intoleranci parenterální výživy
Intenzivní péče – enterální imunonutrice
Nelze doporučit rutinně
Zvážit v sepsi při APACHE II score < 15, v těžké sepsi bez argininu
Doporučena u těžkých traumat a poranění mozku, zvážit u těžké akutní pankreatitis
Intenzivní péče – parenterální imunonutrice
Glutamin nelze doporučit rutinně
Lze doporučit tukové emulze obsahující ω-3 PUFA
Perioperační podání – enterální imunonutrice
Doporučena u onkologických pacientů a v rámci ERAS
Perioperační podání – parenterální imunonutrice
Glutamin lze zvážit pooperačně
Lze doporučit tukové emulze obsahující ω-3 PUFA
