Základy otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciální pedagogiky

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln

pedagogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk [email protected], [email protected], [email protected]

Klinika dtsk ORL LF MU a FN Brno 532 234 440

vod

Otorinolaryngologie (ORL) je chirurgick lkask obor zabvajc se onemocn-

nm ucha, nosu a krku (un, nosn a krn lkastv) a chirurgi hlavy a krku. Fo-

niatrie je nadstavbovm oborem ORL, kter se zabv poruchami hlasu, ei a

sluchu.

Otologie: nauka o chorobch ucha

Rinologie: nauka o chorobch nosu a vedlejch nosnch dutin

Laryngologie: nauka o chorobch hrtanu

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedagogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk 2/102

Obsah 1 UCHO .................................................................................................................................................... 4

1.1 POZNMKY K ANATOMII A FYZIOLOGII UCHA ............................................................................................ 4 1.2 VYETOVAC METODY UCHA ................................................................................................................. 6 1.3 VROZEN VVOJOV VADY UCHA .......................................................................................................... 12 1.4 CHOROBY ZEVNHO UCHA...................................................................................................................... 13 1.5 CHOROBY STEDNHO UCHA .................................................................................................................. 14 1.6 CHOROBY VNITNHO UCHA .................................................................................................................. 19 1.7 TINNITUS .............................................................................................................................................. 22 1.8 PORANN UCHA ................................................................................................................................... 23 1.9 OTOGENN ZNTLIV KOMPLIKACE ...................................................................................................... 25 1.10 DIFERENCILN DIAGNOSTIKA PORUCH SLUCHU ..................................................................................... 26

2 NOS ...................................................................................................................................................... 27

2.1 KLINICK ANATOMIE A FYZIOLOGIE NOSU .............................................................................................. 27 2.2 FUNKCE NOSU A VEDLEJCH DUTIN NOSNCH ......................................................................................... 28 2.3 VYETOVAC METODY NOSU ................................................................................................................ 29 2.4 CHOROBY ZEVNHO NOSU ...................................................................................................................... 31 2.5 CHOROBY DUTINY NOSN A PND ........................................................................................................... 31 2.6 ZNTLIV KOMPLIKACE CHOROB NOSU ................................................................................................ 36 2.7 CHIRURGIE NOSU A PND ....................................................................................................................... 38

3 DUTINA STN A HLTAN ................................................................................................................ 39

3.1 KLINICK ANATOMIE DUTINY STN A HLTANU ...................................................................................... 39 3.2 POZNMKY K ANATOMII A FYZIOLOGII SLINNCH LZ .......................................................................... 40 3.3 VYETOVAC METODY DUTINY STN A HLTANU ................................................................................... 41 3.4 HYPERTROFIE NOSN MANDLE ................................................................................................................ 41 3.5 ZNTY DUTINY STN A HLTANU .......................................................................................................... 42 3.6 ZNTLIV KOMPLIKACE CHOROB DUTINY STN A HLTANU ................................................................... 45 3.7 CHOROBY SLINNCH LZ..................................................................................................................... 46 3.8 PORANN DUTINY STN A HLTANU....................................................................................................... 47 3.9 ZKLADY CHIRURGIE HLTANU ............................................................................................................... 48

4 HRTAN A PRDUNICE................................................................................................................... 49

4.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE HRTANU A PRDUNICE .................................................................................. 49 4.2 VYETOVAC METODY HRTANU A PRDUNICE ..................................................................................... 51 4.3 ZNTY HRTANU A PRDUNICE ............................................................................................................ 51 4.4 ASPIRACE ............................................................................................................................................. 53

5 JCEN .................................................................................................................................................. 55

5.1 ANATOMIE JCNU .................................................................................................................................. 55 5.2 VYETOVAC METODY JCNU ............................................................................................................... 55 5.3 POLEPTN JCNU .................................................................................................................................. 55 5.4 CIZ TLESA V JCNU .............................................................................................................................. 56

6 ZEVN KRK ........................................................................................................................................ 58

6.1 KRN PTLE ...................................................................................................................................... 58

7 HLAS ................................................................................................................................................... 59

7.1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE A VVOJ HLASU................................................................................................ 59 7.2 VYETOVAC METODY HLASU .............................................................................................................. 62 7.3 FUNKN A PSYCHOGENN PORUCHY HLASU ........................................................................................... 65 7.4 PORUCHY HLASU Z POSTIEN SLIZNICE A PODSLIZNIN HLASIVKY ......................................................... 71



7.5 NEUROMUSKULRN PINY CHRAPOTU ............................................................................................... 75 7.6 PORANN HRTANU A PRDUNICE ......................................................................................................... 75

8 E ...................................................................................................................................................... 79

8.1 FYZIOLOGIE A VVOJ EI ..................................................................................................................... 79 8.2 JAZYKOV ROVINY ................................................................................................................................ 80 8.3 FONETIKA ............................................................................................................................................. 81 8.4 LOGOPEDICK DIAGNOSTIKA ................................................................................................................. 83 8.5 PORUCHY ARTIKULACE ......................................................................................................................... 85 8.6 PORUCHY ZVUKU EI........................................................................................................................... 91 8.7 PORUCHY PLYNULOSTI EI .................................................................................................................. 95 8.8 PORUCHY VVOJE EI ......................................................................................................................... 98 8.9 AFZIE ............................................................................................................................................... 100



1 Ucho

1.1 Poznmky k anatomii a fyziologii ucha

Ucho je perifern sluchov a rovnovn analyztor. Rozdlujeme ho na zevn,

stedn a vnitn. Zevn ucho je tvoeno boltcem, zevnm zvukovodem a bubn-

kem. Stedn ucho je tvoeno pneumatickm systmem spnkov kosti. Pes Eu-

stachovu tubu je spojeno s nosohltanem. Vnitn ucho je tvoeno kostnnm a

membranznm labyrintem.

Boltec je tvoen elastickou chrupavkou krytou k. Un lalek je tvoen

tukovou tkn. hel mezi boltcem a lebkou by neml peshnout 15 stup-

. Tvar zevnho ucha dovoluje koncentraci zvuku ze zevnho prosted do

zvukovodu.

Zevn zvukovod vychz od boltce, prochz spnkovou kost a je zakonen

bubnkem. Zevn tetina zevnho zvukovodu je tvoena chrupavkou. Ke

v tto sti obsahuje vlasov folikuly a lzky produkujc sekret, kter na

vzduchu hndne (un maz cerumen). Vnitn dv tetiny zvukovodu jsou

tvoeny kost, na kterou pmo nalh ke zvukovodu.

Bubnek u dosplho m rozmry 9 x 10mm. Z vnitn strany je pipojen

ke kladvku.

Eustachova tuba (ET) je spojkou mezi stedoum a nosohltanem. ET se

rychle prodluuje v ranm dtstv a u dt sedmiletch je prmrn stejn

dlouh jako u dosplch jedinc. U novorozenc je ET piblin o polovinu

krat ve srovnn s dosplmi (18 mm : 35 mm). Krtk Eustachova tuba

je dvna do souvislosti s poruchou jej funkce.

Dutina bubnkov obsahuje stedoun kstky. Kladvko je spojeno s bu-

bnkem a s kovadlinkou, kovadlinka spojuje kladvko a tmnek, tmnek je

vloen do ovlnho oknka, kter oddluje stedn a vnitn ucho.

Zvuk je kstkami pevdn z prmrn 52 mm efektivnho povrchu bubn-

ku na prmrn 3 mm povrchu ovlnho oknka, emu odpovd zeslen

zvukov energie v pomru 17 : 1. Navc manubrium kladvka je 1,3x del

ne dlouh vbek kovadlinky a tud dochz k dalmu 1,3 nsobnmu

zeslen penen zvukov energie. Celkov tedy dochz ke zeslen zvu-

kov energie v pomru 22 : 1 (17 x 1,3), co odpovd 35 dB.



Mezi atmosfrickm tlakem a stedoum existuje difzn gradient. Sliznice

stedoun dutiny m schopnost kontinuln resorpce plyn, m dochz

k trvalmu sniovn stedounho tlaku. Tento podtlak je vyrovnvn pe-

riodickm otevrnm ET.

Kostn labyrint zahrnuje kostn struktury uloen v kosti skaln (st

kosti spnkov): vestibulum, hlem a polokruhovit kanlky.

Kostn hlem: le v pedn sti kostnho labyrintu a je tvoen spi-

rlovitm kostnm kanlkem, kter se obt kolem piblin 5 mm dlou-

h kostn osy. Hlem vytv 2,5 zvitu. Po cel dlce kostnho hle-

md vychz z modiolu kostn plotnka (lamina spiralis ossea), na

kterou se upnaj basilrn a Reisnerova membrna, tvoc blanit labyrint.

Kostn hlem je rozdlen tmito strukturami po cel dlce na 3 prosto-

ry (scala tympani, scala media, scala vestibuli). Mezi kostnm a blanitm

labyrintem je ptomna tekut perilymfa podobnho sloen jako mozko-

mn mok (s vysokm obsahem sodku a nzkm obsahem draslku).

Endolymfa s vysokm obsahem draslku a nzkm obsahem sodku (po-

dobn jako nitrobunn tekutina) je ptomna uvnit blanitho labyrintu.

Zvuk je penen z plotnky tmnku ovlnm oknkem na perilymfu

vnitnho ucha. Vlnn perilymfy zpsob podrdn frekvenn specific-

kch st basilrn membrny hlemd.

Utriculus a sacculus: jsou vky obsahujc neuroepiteliln receptorov

buky v oblasti macula sacculi a macula utriculi. Tyto oblasti senzorickho

epitelu produkuj elatinzn substanci tvoc otolitovou membrnu. Sub-

stance obsahuje krystalky kalcium karbontu (otoconie). Macula sacculi je

uloena ve vertikln rovin na stn sacculu, zatmco macula utriculi je

uloena na stn utriculu kolmo k macula saculi. Receptory v makulch ob-

sahuj vlskov buky, jejich cilia zasahuj do otolitov membrny s otoco-

ni. Vlskov buky jsou obklopeny podprnmi bukami. Utriculus je ovo-

idn a je citliv na linern zrychlen. Sacculus je men ne utriculus, m

kulat tvar a je propojen s hlemdm.

Polokruhovit kanlky: jsou ti horn, zadn a postrann. Ve svch

koncch obsahuj neuroepiteliln (receptorov) vlskov buky, jejich a-

sinky jsou zanoeny do elatinzn hmoty. Polokruhovit kanlky jsou citliv

na hlov zrychlen.



1.2 Vyetovac metody ucha

Vyetovac metody ucha zahrnuj vyeten pohledem ev. pohmatem, vyeten

zobrazovac a vyeten funkn. Vyeten sluchu rozdlujeme dle nutnosti spo-

luprce pacienta na subjektivn (pacient dv odezvu pi vyetovn) a objektiv-

n (informace o odezv na zvuky zskv lka z pstroj bez odezvy pacienta).

1.2.1 Vyeten bubnku pohledem (otoskopie)

Pomoc unho zrctka (spekula), mikroskopu nebo otoskopu. Pi otoskopii je ob-

vykle teba nejdve narovnat zvukovod, kter m asto esovit tvar, tahem za

boltec dol dozadu a zevn (u dosplho pacienta) nebo tahem nahoru dozadu a

zevn (u dtte). Poloha pacienta pi vyeten zvis na jeho vku a schopnosti

spolupracovat.

1.2.2 Vyeten sluchu

1.2.2.1 Subjektivn vyeten sluchu

1.2.2.1.1 Rozhovor s pacientem

Ji v prbhu odbru anamnzy meme zskat cenn informace z reakc pacien-

ta na nae dotazy:

nerozum ani hlasit ei s odezrnm

rozum hlasit ei s odezrnm

rozum hlasit ei bez odezrn

rozum tich ei bez odezrn

Dle si meme vimnout vad vslovnosti (typicky u poruch sluchu ve vych

frekvencch dochz k seten vslovnosti sykavek), zmny melodie ei (u tch

poruch sluchu), nebo naten hlavy pacienta (asymetrick porucha sluchu).

Zejmna u dtskch pacient nedoslchavost zpsobuje nejistotu a strach, pro-

toe nechpou situace udvajc se v cizm okol.

1.2.2.1.2 Klasick zkouka sluchu

Jedn se o zkladn vyeten sluchu. Provd se bu hlasitou nebo eptanou e

(vox, vox sibilans z toho zkratky V a Vs). Pacient je otoen vyetovanm

uchem k vyetujcmu a elem k asistentovi, kter ucpv zevn zvukovod

u eptan ei, nebo ohluuje ucho (pomoc Baranyho ohluovae) u hlasit



zkouky. Dle vzdlenosti, ze kter pacient pravideln slova opakuje, provdme

zpis nap.:

6m Vs 3m pacient sly eptanou e vpravo ze esti a vlevo ze t metr,

1m V 5m pacient sly hlasitou e vpravo z jednoho a vlevo z pti metr.

Vsledek je orientan a zvisl na spoluprci pacienta, zkuenosti vyetujc-

ho a asistenta a kvalit vyetujc mstnosti (ticho a dostaten dlka). Rozdly

popisovan mezi hlasitou a eptanou zkoukou jsou dnes vzhledem k dalm me-

todm vyetovn sluchu povaovny za obsolentn a jsou uvdny spe pro

pochopen.

Hlasit st zkouky je mn rozumna v ppad zhoren sluchu v hlub-

ch frekvencch, protoe hlasit e m vtinu akustick energie tvoenu

vokly, kter maj vraznou formantovou strukturu (vychz ze zkladnho

hrtanovho tnu) s maximem akustick energie mezi 1001000 Hz

eptan st zkouky je mn rozumna v ppad postien vych frek-

venc, protoe eptan e m vtinou energie tvoenou souhlskami,

kter jsou umov a maj tud maximum akustick energie posunuto do

oblast 20008000 Hz

Vznam sluchov zkouky spov ve schopnosti vyetit centrln sloku slu-

chu. Typicky m centrlnji je porucha sluchu, tm vce je postieno rozumn a

mn je zhorena detekce tn. Typickmi pklady jsou afzie, kdy me bt

rozumn zsadn narueno, ale na tnov audiomtrii zjistme normakusi. Nao-

pak rozumn u lehkch a stednch pevodnch nedoslchavost je relativn

dobr.

1.2.2.1.3 Ladikov zkouky

Dve se provdlo vyeten sadou ladiek o rznch frekvencch. Dnes se jedn

o speciln testy omezenm potem ladiek (vtinou jedna). A i jejich vznam

postupn upad, jsou stle dobrm vodtkem ped tnovou audiometri, ale hlav-

n nedoceniteln v ppad chpn teorie diagnostiky pevodn a senzorineurln

nedoslchavosti.

Zkouka Rinneho: ns informuje zda je slyen lep vzdunou cestou (ladi-

ka piloen ped st zvukovodu produkuje zvuk, kter je skrze zvukovod, bub-

nek, stedoun kstky pevdn do vnitnho ucha), nebo kostn cestou (ladika

piloen na lebku za uchem rozvibrovv celou lebku i kost skaln, ve kter je

uloen blanit hlem a tm nsledn stimuluje vnitn ucho). Energie potebn



k rozvibrovn lebky tak, aby dolo k vjemu zvuku o stejn intenzit jako u zdra-

v vzdun cesty, mus bt o cca 40 dB vt. Praktick proveden pacientovi

pilome rozvibrovanou ladiku ped boltec a vyzveme ho, aby nm sdlil, kdy ji

pestane slyet, pak ji pilome na procesus mastoideus a zeptme se, zda ji

tak sly. Pokud ne, je pevodn systm nenaruen a sluch je normln, nebo je

ptomna senzorineurln nedoslchavost. Pokud ano, postup obrtme, a sly-li

pacient lpe ladiku piloenou ne lebku, tak je ptomna pevodn sloka nedo-

slchavosti (nevyluuje smenou nedoslchavost).

Zkouka Weberova: je provdna piloenm ladiky na temeno, nebo elo

pacienta. Ten m za kol urit ve kterm uchu sly tn ladiky lpe.

pevodn nedoslchavost do ucha he slycho

senzorineurln nedoslchavost do ucha lpe slycho

smen nedoslchavost do lpe, nebo he, nebo do obou (dle zva-

nosti sloek nedoslchavosti)

Zpesnn vsledku umouje kalibrovan WEBERova zkouka, kdy podnt je

pivdn z audiometru do kostnho vibrtoru umstnho doprosted ela. Umo-

uje vyetovat rznou intenzitou a frekvenc.

Zkouka Schwabachova: porovnv slyen vyetujcho a vyetovanho.

M jen malou vpovdn hodnotu a vtinou se nepouv.

1.2.2.1.4 Tnov audiometrie

Je vyetovn slyen istch tn. Je provdna audiologickou sestrou nebo l-

kaem pomoc audiometru, pstroje obsahujcho genertor tn. Zvuk je veden

bu vzdunou cestou (sluchtkem, nebo reproduktorem), nebo kostn cestou

kostnm vibrtorem piloenm na lebku za uchem (procesus mastoideus). Vy-

eten provdme v tich mstnosti, lpe v audiokomoe (speciln odhlunn

mstnost nebo box). Pacient reaguje na ptomnost prezentovanho tnu:

klasick tnov audiometrie zmknutm tlatka (koln dti a do-

spl),

klasick tnov audiometrie u dt zvednutm ruky (cca pedkoln

dti),



tnov audiometrie hrou stavnm ve s kostek, navlkn krouk

na ty (dti 23 roky, asto z reproduktoru, protoe sluchtka mohou bt

vnmna dttem pli negativn),

behaviorln audiometrie nespecifick reakce jako mrknut, peru-

en innosti, otoen za zvukem (vk 624 msc, krom tn mohou

bt podntem i dal zvuky, vtinou z reproduktor),

audiometrie se zrakovm poslenm na podklad podmnn reakce,

kterou je teba nejdve vybudovat, se dt ot za zvukem s pedpokl-

danou odmnou nap.: panenka s blikajcma oima (vk 624 msc,

krom tn mohou bt podntem i dal zvuky, vtinou z reproduktor).

Vsledkem je graf tnov audiogram.

1.2.2.1.5 Slovn audiometrie

Je soubor vyeten, kdy pacient opakuje slova, kter jsou pehrvna o rzn

intenzit. Jedn se o analogii sluchov zkouky provdnou v tich mstnosti,

nebo audiokomoe a intenzita stimul je kalibrovna. Zdrojem me bt mikro-

fon, nebo nahrvka na nosii (CD). Typicky je prezentovno 10 slov na stejn

intenzit a z potu sprvnch odpovd je vypotno procento srozumitelnosti.

Zkladnmi popisovanmi hodnotami jsou 50 % rozumn prh rozumn (tam,

kde pacient dosahuje aspo 50 % srozumitelnosti) a nejni hodnota na kter

pacient rozum nejvce (nejastji 100 %).

Monost prezentace, jako u tnov audiometrie:

z reproduktor (tzv: "voln pole"),

do sluchtek,

do kostnho vibrtoru (oboustrann stimulace vnitnho ucha).

Vznam slovn audiometrie:

hodnocen efektu sluchadel,

vyeten sluchu pedkolnch dt (opakovn slov, poppad jejich uka-

zovn na obrazovm materile je pro dti asto jednodu ne signaliza-

ce detekce tnu),



vyetovn rozumn ei v ppad normlnho sluchu zjitnho tno-

vou audiometrii, pomoc specilnch slovnch sestav (porovnn rozumn

jedno- a vce slabinch slov, rozumn v umu, ).

1.2.2.2 Objektivn vyeten sluchu

1.2.2.2.1 Tympanometrie

Tympanometrie je objektivn vyetovac metoda hodnotc zvislost odrazu zvu-

kov energie od bubnku zpt k tympanometru na zmn tlaku vzduchu v zevnm

zvukovodu.

Tympanometr je zazen, kter vysl zvukov vlny k bubnku, pijm a zpra-

covv zpt odraen zvukov vlny od bubnku a zrove mn tlak vzduchu

v zevnm zvukovodu. Plat, e nejvce zvukov energie prochz pevodnm sys-

tmem do vnitnho ucha (a tedy nejmn se odr od bubnku zpt k tympa-

nometru), pokud jsou tlaky na obou stranch bubnku shodn (compliance

poddajnost bubnku a stedounch kstek je nejvy). m vce jsou tlaky na

obou stranch bubnku rozdln, tm vce se sniuje compliance a naopak se zvy-

uje admitance (tuhost). Odr se tedy od bubnku zpt k tympanometru vce

zvukovch vln a mn je jich pevdno stedounmi kstkami. Na zklad hod-

noty admitance tympanometr zape rzn typy kivek.

Tympanometrick kivky se nejastji hodnot klasifikac dle Jergera: zkladn

kivky jsou A, B, C.

Kivka A je fyziologick s vrcholem pi nulovch hodnotch tlaku. Vrchol

zna zrove hodnotu aktulnho tlaku ve stedou (tlaky na obou stra-

nch bubnku jsou stejn).

Kivka C znamen poruchu ventilan funkce Eustachovy tuby. Vrchol je

u tto kivky posunut do negativnch hodnot tlaku.

Kivka B je bezvrcholov. Znamen, e od bubnku se pi rznch tlacch

v zevnm zvukovodu odr stle stejn mnostv zvuku. Pinou je zve-

n tuhost systmu bubnek stedou, nejastji zpsoben ptomnost

sekretu ve stedoun dutin za celistvm bubnkem.

Pozitivn hodnoty admitance je mon pi bnm ambulantnm provozu zjistit

nejspe pi akutnm zntu stedou, u tohoto onemocnn se ovem tympano-

metrie pro bolestivost bn neprovd.



1.2.2.2.2 Otoakustick emise (OAE)

V roce 1978 Kemp popsal men zvuku v zevnm zvukovodu, kter byl produko-

vn hlemdm.

Otoakustick emise jsou generovny jako nelinern vedlej produkt biome-

chanick aktivity hlemd na rovni zevnch vlskovch bunk. Jsou produko-

vny vhradn preneurln a neukazuj schopnost penet zvuk dle. Vyeten

OAE je rychl, neinvazivn a objektivn.

Rozliuj se 2 hlavn kategorie OAE: spontnn (SOAE) a evokovan (EOAE).

Evokovan OAE maj vznamn vyuit v klinick praxi: umouj odhad funkce

zevnch vlskovch bunk, kter mechanickm dotykem generuj emise jako od-

pov na ptomnost zvuku. OAE nejsou vbavn pokud je ptomna porucha slu-

chu nad 30 dB.

Vyuit: screening sluchu u novorozenc, vyeten simulace, vyeten pi

ototoxick terapii, senzorineurln poruchy sluchu.

1.2.2.2.3 Vyeten evokovanch potencil

Vyeten ERA (electrical responsy audiometry) i AEP (auditory evoked potenti-

als) vychz z EEG (elektroencefalografie) zznamu, kter je zprmrovn. Hod-

notme elektrick potencily s rznou latenc. Nejastji se provd vyeten po-

tencil z oblasti mozkovho kmene (BERA). Pro stanoven prahu se hodnot

vbavnost a latence jednotlivch vln. Pro popis sluchov drhy se popisuj laten-

ce, intervaly a mezistranov rozdly.

1.2.3 Vyeten vestibulrnho (rovnovnho) systmu

Zsadn je popis okolnost, doby vzniku, trvn a charakteru pot (poruchy rov-

novhy, nvaly na zvracen, zvracen, tlak v uchu, tinnitus, nedoslchavost, syn-

kopa, bolest hlavy). Vyetujeme vestibulo-okulrn reflexy (on pohyby), vesti-

bulo-spinln reflexy (rovnovha) a provdme orientan neurologick vyeten.

1.2.4 Zobrazovac vyeten

Klasick RTG snmky jsou v poslednch letech stle astji nahrazovny vyete-

nm CT. Pro detailn znzornn struktur spnkov kosti je nejvhodnj HRCT

(high-resolution CT). Pi vyeten oblasti vnitnho zvukovodu a mostomozeko-



v oblasti je vhodn vyeten magnetickou rezonanc (MRI). Ve srovnn s CT

magnetick rezonance dosahuje lepho rozlien mkkch tkn a nezatuje

pacienta radiac. Nevhodou je dlouh vyetovac doba s nutnost celkov ane-

stzie u malch dt a nespolupracujcch pacient a tak vy cena.

1.3 Vrozen vvojov vady ucha

1.3.1 Odstvajc boltce

Pinou odstvn boltc je obvykle porucha vvoje tvaru boltce (nevyvinut tzv.

anthelix).

Terapie: plastick korekce. Ideln vk pro operaci je ped nstupem koln do-

chzky (6let).

1.3.2 Poruchy vvoje boltce a zvukovodu

Porucha vvoje boltce (microtia) nebo nevyvinut boltce (anotia) je asto spojena

s poruchou vvoje zevnho zvukovodu (stenza, atrzie). Zrove se zvyuje

pravdpodobnost ptomnosti dalch vvojovch vad (porucha vvoje stedou,

vnitnho ucha). Stenza zvukovodu znamen zevn zvukovod u ne 4 mm.

Atrzie zvukovodu znamen jeho neprchodnost.

Diagnza: CT, objektivn vyeten sluchu (vylouen poruchy vvoje stedou a

vnitnho ucha i sluchov drhy).

Terapie: v zvislosti na vsledcch vyeten a na rozsahu postien sluchu (jed-

no oboustrann postien): sluchadla, kochlern implantt, rekonstrukn ope-

race stedou (tympanoplastika), plastika zevnho zvukovodu ev. boltce.

1.3.3 Vrozen un ptle a cysty

Pi vvoji boltce mohou vznikat v jeho okol ptle (chodbiky) a cysty. Nejas-

tji nalzme ptl praeaurikulrn se zevnm stm uloenm ped boltcem a

vnitnm stm na rozhran chrupavit a kostn sti zevnho zvukovodu. Nej-

astj komplikac je znt, kter se projevuje vtokem sekretu ev. zduenm a

zarudnutm v okol.

Terapie: chirurgick odstrann, pi zntu antibiotika.



1.3.4 Genetick poruchy sluchu

Genetick poruchy sluchu mohou bt:

pevodn, senzorineurln (SNHL sensorineural hearing loss) nebo sme-

n,

stabiln nebo fluktuujc i progredujc,

jedno nebo oboustrann,

symetrick nebo asymetrick,

syndromln (porucha sluchu a zrove ptomnost jinch vrozench vad

popsno vce ne 400 syndrom) nebo nesyndromln (samostatn poru-

cha sluchu bez ptomnosti jin patologie).

Jsou charakterizovny audiologicky, vkem, progres a typem ddinosti

(80 % je autozomln recesivn, 18 % autosomln dominantn, 2 % jsou x nebo

chromozomln ddin). Je udvn vskyt 1,5 na 1000 narozench dt.

Diagnostika: CT, objektivn audiometrie

1.4 Choroby zevnho ucha

1.4.1 Un maz

Un maz (cerumen) je produkovn lzkami zevnho zvukovodu. Zlatohnd

hmota s obsahem tukovch stic me sten (cerumen nstnn) nebo pl-

n (cerumen obturujc) uzavrat zevn zvukovod. Postupn vysych a oxiduje

(tvrdne, mn barvu na ernou). Me bt pinou zntu zevnho zvukovodu a

pevodn nedoslchavosti ev. tinnitu. Un maz nejlpe odstranme pomoc vpla-

chu vlanou vodou. Tvrd un maz je mono sten rozpustit pomoc olejo-

vch ppravk.

1.4.2 Znt zevnho zvukovodu (otitis externa)

1.4.2.1 Difzn znt zevnho zvukovodu

Definice: znt ke a podko zevnho zvukovodu.

Patogeneze: obvykle nsledek koupn v zneitn nebo chlorovan vod.

Onemocnn letnch msc.



Prbh: bolest, zarudnut a zen zevnho zvukovodu. V tch ppadech ne-

prchodnost zvukovodu otokem mkkch tkn a pevodn nedoslchavost, zv-

en tlesn teplota, zarudnut a otok v okol boltce.

Diagnostika: viz. patogeneze a prbh. Bolestivost se zvyuje pi tlaku i pi

tahu za boltec.

Terapie: ATB lokln v masti i kapkch, analgetika, v tch ppadech ATB

celkov.

1.4.2.2 Ohranien znt zevnho zvukovodu

Definice: postien drobnch konch lz nebo folikul chloupk zevnho zvuko-

vodu.

Prbh: bolestiv zarudnut a zduen v chrupavit sti zevnho zvukovodu.

Vtok sekretu pi perforaci.

Diagnostika: bolestivost se zvyuje pi tlaku i pi tahu za boltec.

Terapie: chirurgie, ATB lokln, analgetika, v tch ppadech ATB celkov.

1.5 Choroby stednho ucha

1.5.1 Akutn znt stedou (Otitis media acuta OMA)

Definice: znt sliznice dutiny bubnkov a sliznice pneumatickho systmu

spnkov kosti, doprovzen nhle vzniklmi symptomy akutn infekce.

Patogeneze:

nejastji pestup infekce z nosohltanu pes Eustachovu tubu dky tlako-

vmu gradientu mezi stedoun dutinou a nosohltanem nebo mechanis-

mem posmrkvn.

penos infekce krevn (hematogen) cestou pi infekcch dchacch cest

(chipka, spla, netovice).

infekce stedou pi perforaci v bubnku i jin komunikaci stedou se

zevnm prostedm.

Klinick pznaky a diagnostika: Stadium iniciln:



Subjektivn pote: infekce dchacch cest, zalehnut, pchn i bolest v uchu,

zhoren sluchu, nvaly na zvracen (nauzea), neklid.

Stadium rozvinut otitidy: v tomto stadiu dochz asto k bakteriln superin-

fekci pvodn virovho zntu. Zven tlak sekretu vede drdnm perifernch

zakonen senzitivnch nerv ke stupovn bolestivosti. Zrove se stupuje ri-

ziko pestupu zntu na kost se vznikem komplikac.

Subjektivn pote: bolest ucha a nedoslchavost, nvaly, zvracen. Mal dti

jsou zven neklidn pedevm v horizontln poloze, kdy dochz ke zven-

mu prokrven hlavy a krku.

Stadium rozvinut otitidy s perforac: stupujcm se tlakem sekretu dochz

asto k perforaci bubnku a vtoku ze stedoun dutiny do zevnho zvukovodu.

Infikovan sekret me zpsobit znt zevnho zvukovodu.

Subjektivn pote: nedoslchavost.

Terapie:

Stadium iniciln: terapie infekce dchacch cest, prouek s boralkoho-

lem piloen na bubnek, eventueln un kapky. Analgetika, antipyretika,

antihistaminika, tekutiny, vitamny, chladn obklad za ucho, zven polo-

ha hlavy.

Stadium rozvinut otitidy: je pln indikovna paracentza (propchnut

bubnku) z dvodu snen rizika vzniku komplikac. Po proveden paracen-

tzy ustv obvykle bolestivost a sniuje se tlesn teplota k normlu. V-

tok z ucha obvykle ustv bhem 1 tdne. Po proveden paracentze je

nutn intenzivn lokln oetovn. Doporuujeme opakovan vplachy

zevnho zvukovodu vlanou borovou vodou v zvislosti na intenzit vtoku

sekretu ze stedou, bhem prvnch 3 dn vak alespo 5x denn. Antibi-

otick terapie v bnch ppadech nen nutn. Kontroln vyeten stan-

dardn provdme za 5 dn po proveden paracentze. Vyeten sluchu (u

nespolupracujcch pacient pouze tympanometrie) provdme po zhojen

zntu, tj. obvykle za 14 dn po prvn nvtv. Dal kontroly dle vsled-

k audiometrie i tympanometrie 1x za 2-3 msce.

Stadium rozvinut otitidy s perforac: viz. stadium 2 bez nutnosti pro-

veden paracentzy.



1.5.2 Recidivujc akutn znt stedou (OMR)

Definice: rozvinut akutn stedoun znt 3x bhem 6 msc nebo 4x za rok.

Terapie: zaveden tlak vyrovnvajcch trubiek zabrn dalm recidivm akut-

nch stedounch znt u vtiny pacient. V ppad nespchu je teba pro-

vst zobrazovac vyeten (CT, RTG) a nsledn sanan chirurgick vkon. Anti-

biotickou profylaxi povaujeme za monost posledn volby po provedenm

imunologickm vyeten. OMR je jednou z indikac k okovn vakcnou Prevenar

(S. pneumoniae).

1.5.3 Znt bubnku

Definice: akutn znt virovho pvodu izolovan na bubnek.

Patogeneze: hematogen (krevn cestou) pi virovch infektech dchacch cest.

Prbh: bolestivost ucha pi infektu dchacch cest.

Diagnostika: otoskopie: nlez puchku na bubnku.

Terapie: paracentza, terapie infektu dchacch cest.

1.5.4 Chronick znty stedou

1.5.4.1 Chronick mesotympanln znt stedou

Definice: Ptomnost perforace v bubnku po dobu alespo 3 msc s opakova-

nou sekrec ze stedoun dutiny provzen pevodn nedoslchavost.

Prbh: opakovan sekrece ze stedoun dutiny do zevnho zvukovodu, asto

po prniku vody do stedou pi koupn i osobn hygien.

Terapie: lokln terapie s clem zamezit vtoku ze stedou podobn jako pi

akutnm stedounm zntu. Po pelen zntu jako definitivn een tohoto

stavu je indikovna plastika bubnku (myringoplastika). Clem je zlepen sluchu

a zven ivotnho komfortu pacienta zamezenm opakovanch vtok ze ste-

dou po prniku vody do zevnho zvukovodu.



1.5.4.2 Chronick sekretorick znt stedou

Definice: Ptomnost sekretu rznch fyziklnch vlastnost za celistvm bubn-

kem bez pznak akutn infekce pi trvn alespo 3 msce.

Patogeneze: Porucha funkce Eustachovy tuby, eventueln akutn stedoun

znty vedou ke strukturlnm a funknm zmnm stedoun sliznice a bubnku.

Ve stedoun sliznici vznikaj lzov formace, kter se ve zdrav sliznici nevy-

skytuj. Pokozen funkce asinkovho epitelu vede k porue cilirnho transportu

do Eustachovy tuby. Vslednm stavem je hromadn sekretu produkovanho

lzkami stedoun sliznice nebo zbytkovho sekretu po akutnm stedounm

zntu ve stedoun dutin.

Prbh: zpotku asto asymptomatick prbh, pozdji je nejvraznjm kli-

nickm pznakem pevodn porucha sluchu.

Terapie:

Konzervativn: stimulace sval patra (vkaky).

Chirurgick: odstrann nosohltanov mandle (adenotomie), odst se-

kretu ze stedou, zaveden tlak vyrovnvajcch trubiek do bubnku.

1.5.4.3 Chronick znt stedou s cholesteatomem

Definice: ptomnost dladicovho rohovjcho epitelu (epitel pokoky) v ne-

sprvn lokalizaci.

Prbh: Oslaben atrofick sti bubnku jsou dky nzkmu tlaku ve stedou

pi dysfunkci Eustachovy trubice vtahovny smrem do bubnkov dutiny. V tak-

to vznikl retrakn kapse bubnku se hromad epitel pokoky. Cel tento ros-

touc pytel na epitel (cholesteatom) psob destrukci okolnch tkn vetn kosti

s monmi komplikacemi. Pevodn nedoslchavost je ast, ale nemus bt p-

tomna ani pi totln destrukci stedounch kstek, nebo cholesteatom me

fungovat jako dobr vodi zvuku. Pi pokozen vnitnho ucha cholesteatomem

(destrukce kosti, toxick pokozen) mohou bt vestibulrn pznaky i percepn

nedoslchavost. Pi infekci je ptomna obvykle zapchajc sekrece.

Terapie: Chirurgick. Cholesteatom by ml bt vzhledem k riziku monch kom-

plikac operovn co nejdve. Je nutno potat s monost recidiv.



1.5.4.4 Chronick adhezvn znt stedou

Definice: ptomnost srst (adhez) ve stedoun dutin jako dsledek zmn

pi chronickm zntu.

Prbh: pevodn porucha sluchu asto se znmkami snen pohyblivosti etzu

kstek, pi peruen etzce kstek nebo atrofickm bubnku naopak znmky

zven pohyblivosti.

Terapie: rekonstrukn operace stedou (tympanoplastika).

1.5.5 Degenerativn choroby stedou

1.5.5.1 Otosklerza

Definice: degenerativn postien spnkov kosti. eny jsou postieny 2x astji

ne mui. Frekvence onemocnn je ni v souvislosti s okovnm proti spalni-

km.

Etiologie: neznm, virus spalniek pravdpodobn aktivuje odpovdn geny

(autozomln dominantn ddinost).

Patogeneze: resorpce normln kosti a jej nahrazen kost spongizn nebo

sklerotickou. V 8090 % je patologie omezena na pedn okraj ovlnho oknka.

Me postihovat tak hlem a labyrint. Thotenstv, hormonln zmny mohou

vyvolat progresi onemocnn.

Pznaky: obvykle se projevuj kolem 20 roku vku:

pomal progresivn nejastji pevodn nedoslchavost,

paracusis Willisi: pacient lpe rozum v umu,

tinnitus i zvra v tch ppadech,

syndrom "van der Hoeve" (otosklerza + osteogenesis imperfecta): spon-

tnn fraktury kost, modr on rohovky, porucha sluchu.

Diagnostika:

anamnza: ddinost, thotenstv, hormonln zmny a lky,

otoskopie: obvykle normln bubnek. V 10 % Schwartzeho pznak: mod-

roerven zbarven bubnku zpsoben zvenm prokrvenm sliznice,



vyeten sluchu.

Terapie: sluchadla, chirurgie.

1.5.5.2 Tympanosklerza

Definice: formace pevn pojivov tkn ve stedou obvykle s obsahem vpe-

natch sol.

Etiologie: neznm, stedoun znty, stav po operaci.

Pznaky: pevodn nedoslchavost pi postien stedounch kstek.

Diagnostika: vyeten sluchu.

Terapie: sluchadla i rekonstrukn operace stedou (tympanoplastika).

1.6 Choroby vnitnho ucha

1.6.1 Nhl poruchy sluchu

Definice: nhl zhoren sluchu minimln o 30 dB na 3 sousedcch frekvencch

v prbhu 3 dn.

Patogeneze:

1 virov sersn Labyrintitis,

2 zhoren prokrven zven riziko u pacient s hypercholesterolmi,

hypertenz, diabetes mellitus, vk nad 50 let,

3 pokozen kochlernch mebrn fraktury spnkov kosti, akutrauma,

barotrauma, petlak ve vnitnm uchu,

4 imunitn mediovan pokozen.

Klinick pznaky: zhoren sluchu, zhroen rozumn ei, tinnitus, plnost a

tlak v uchu, bolest ucha. V ppad souasnho pokozen blanitho labyrintu p-

znaky poruch rovnovhy zvra, nvaly na zvracen (nausea), poruchy vidn

(problmy se zaostovnm na pohybujc se pedmty, nebo pi rychl zmn

pohledu).



1.6.1.1 Autoimunitn choroby vnitnho ucha

Definice: (fluktuujc progresivn) nhl senzorineurln porucha sluchu, s pokle-

sem v prbhu nkolika dn o 15 dB na jedn frekvenci, nebo o 10 dB na dvou a

vce frekvencch. Reaguje na protizntliv lky, zejmna kortikoidy.

Klinick pznaky: vtinou oboustrann nedoslchavost, tinnitus, plnost a tlak

v uchu, vjimen bolest ucha. V ppad souasnho pokozen blanitho laby-

rintu pznaky poruchy rovnovhy zvra, nausea.

Diagnostika: audiometrick vyeten, v ppad poruch rovnovhy vestibulrn

vyeten, laboratorn vyeten.

Terapie: kortikoidy (lky odvozen od hormon kry nadledvin). Ne vichni pa-

cienti zareaguj na lbu a ne u vech, kte na lbu zareaguj se poda remisi

udret. Pravdpodobnost spchu terapie kles s dobou uplynulou od potku

pznak, hranice efektivity je cca 30 dn.

Komplikace a nsledky: v ppad nespchu sluchov vada a hluchota, poru-

chy rovnovhy. Dlouhodobj kortikoidn terapie celkov pin vrazn vedlej

nedouc inky, kter pevauj nad potenciln ztrtou sluchu a/nebo rovno-

vhy.

1.6.2 Menierova choroba

Definice: Hydrops (zmny tlaku mezi endolymfou a perilymfou) vnitnho ucha

bez znm piny.

Klasifikace:

hydrops kochlearis postien pouze hlemd (ze symptom schz

zvra),

hydrops vestibularis postien rovnovnho stroj (ze symptom

schz porucha sluchu).

Etiologie: neznm, znm jsou endokrinn vlivy (astj vskyt v obdob men-

struace, menopausy).



Symptomy: fluktuujc porucha sluchu, tinnitus, rotan zvra (vertigo) mini-

mln nkolik minut, zalehnut ucha a pocit tlaku v uchu. Symptomy jsou epizo-

dick.

Diagnostika: vyeten sluchu, vestibulrn vyeten, BERA. MRI mozku k vy-

louen patologie sluchovho nervu a mozku. CT spnkov kosti.

Terapie: dietn opaten (omezen soli, kofeinu a alkoholu), diuretika, kortikoidy,

symptomatick terapie (antiemetika, sedativa). V ppad astch recidiv, kter

zsadn zhoruj kvalitu ivota, lze pistoupit k destrukci vnitnho ucha chemicky

nebo chirurgicky.

1.6.3 Nedoslchavost zpsoben hlukem

Klinicky rozliujeme 3 diagnostick jednotky:

akutrauma,

poruchy sluchu z dlouhodob zte hlukem (zejmna profesionln) p-

soben opakovan nadmrn hlukov zte v prbhu msc a let,

socioakusis sluch mstskho obyvatelstva je signifikantn hor ne oby-

vatel venkova.

Patofyziologie: doasn zmna sluchu je zpsoben metabolickm vyerpnm

vlskovch bunk vystavench nadmrnmu hluku. Prolongace zte vede

k mikrotraumatm zevnch i vnitnch vlskovch bunk, zniku vlskovch bu-

nk a tm nsledn k trvalmu zhoren sluchu. Postien je nejvt na frekven-

cch 30006000 Hz, asto s nejvtm zubem na 4000 Hz.

Etiologie: stupe postien a pravdpodobnost zlepen zvis na dvce hluku

(intenzita hluku x doba zte). Postien je v ppad dlouhodobj zte sy-

metrick. U tesk (vysokointenzitnch a krtkodobch hluk) asto spe jed-

nostrann v zvislosti na smru pichzejcho hluku. Expozice hluku 85 dB po

dobu 8h ji vtinou zpsobuje poruchu sluchu. Zdvojnsoben energie zvuku

(zeslen o cca 3 dB) zpsob podobn postien za 1/2 doby. Nepetrit zdroj

hluku je vce patogenn ne intermitentn.




Diferenciln Diagnostika: Zejmna u chorob z povoln, nebo v ppad od-

kodnn je teba z forenznch dvod vylouit simulaci, disimulaci, agravaci.

Terapie: Neexistuje oven efektivn terapie. Meme nabdnout kortikoidn,

vasodilatan a hyperbaroxyterapii s patinm pouenm o nedoucch incch

a spornm efektu.

1.6.4 Presbyacusis

Definice: zmny sluchu spojen se strnutm.

Etiologie: genetick predispozice, diabetes mellitus, arteriosklerza, hluk, ototo-

xick noxy, stres.


Terapie: kausln terapie nen dn. Podstatn je prevence (eliminace etiolo-

gickch faktor). Kompenzace vad sluchu sluchadlovou protetikou (sluchadla,

kochlern implantt, FM systmy a dal pomcky), odezrnm.

1.7 Tinnitus

Definice: nepjemn vjem zvuku (jeho zdroj nen v okol pacienta) v uch i

hlav.

1.7.1 Objektivn tinnitus

Dokeme zaslechnout, nebo jinak zaznamenat, i logicky spojit s fyziklnm

zdrojem zvuku.

Etiologie: nejastji cvn pina, mn asto svalov.

Diagnostika: vyeten zejmna zvukovodu a stedou, vyeten sluchu, testy

Eustachovy tuby. V ppade podezen na cvn pinu zobrazovac vyeten

angiografie.

Terapie: odstrann patologie zvukovodu a stedou, u cvn etiologie emboliza-

ce.



1.7.2 Subjektivn tinnitus

Zdroj zvuku neexistuje jedn se o fantom a pacient si uvdomuje neexistenci

zdroje (pimen svmu intelektu, stavu a vku). Charakterem se jedn spe

o jednoduch zvuky (umn, pskn, huen, lupn, pskn).

Etiologie: Doprovz vtinu chorob vnitnho ucha. Za jakkoliv situace, kdy

nevnmme dn zvuk (nebo vrazn mn), dochz ke "kompenzanmu"

vjemu zvuku = tinnitus. Pi naruen sluchovho nervu a sluchovch drah doch-

z k desynchronizaci signlu, co vede tak k vytvoen tinnitu.

Diagnostika: ORL vyeten (vylouen objektivnho tinnitu), vyeten sluchu,

srovnvn a maskovn tinnitu se zvuky z audiometru.

Huen je typick pro choroby zvukovodu a stednho ucha.

Pskn pro postien vnitnho ucha.

umn krom zevnho zvukovodu a stednho ucha je typick pro poruchy

sluchovho nervu a sluchov drhy.

Terapie: kausln dle piny, "tinnitus retraining therapy" (odreagovn, potla-

en autosugesc, maskovn umy, ).

Diferenciln diagnostika Halucinace se odliuj nhledem pacienta na zdroj

zvuku a charakterem popisovanho zvuku (vtinou popisovn barvit jedouc

lokomotiva).

1.8 Porann ucha

1.8.1 Porann boltce

Dlme na oteven a uzaven (tup). Oteven porann revidujeme, desinfiku-

jeme, odstranme ev. ciz tlesa. Suturu ke provdme v lokln i celkov ane-

stzie dle rozsahu porann a stavu pacienta.Podvme ATB celkov.

Othematom

Pi tupm porann (polov sporty) vznik hematom obvykle na zevn ploe

boltce. Pi otevenm porann nebo infikovanm hematomu me vzniknout z-

nt chrupavky boltce (perichondritis auriculae). Bez terapie dochz nsledkem



poruchy vivy chrupavky z perichondria k destrukci chrupavky s nslednou trva-

lou deformitou boltce (kvtkovit ucho).

Terapie: ATB celkov, punkce, incize, dren, odstrann destruovan chrupav-

ky, tlakov obvaz.

1.8.2 Porann zvukovodu

Nejastji pi manipulaci cizm tlesem ve zvukovodu pi osobn hygien.

Pznaky: bolest, krvcen.

Diagnostika: otoskopie.

Terapie: ATB lokln.

1.8.3 Porann bubnku a stedou

Nejastji pi manipulaci cizm tlesem ve zvukovodu pi osobn hygien, pi

frakturch spnkov kosti a barotraumatu (nhl zmna tlaku vzduchu v zevnm

zvukovodu).

Pznaky: bolest, krvcen, porucha sluchu, tinnitus.

Diagnostika: otoskopie, CT.

Terapie: ATB, rekonstrukn operace.

Prevence: nezavdt ciz tlesa do zvukovodu.

1.8.4 Fraktury spnkov kosti

Jsou obvykle dsledkem polytraumat (dopravn nehody, pdy).

Diagnostika: ORL vyeten, otoskopie, CT pyramid, vyeten sluchu (vetn

ladikovch zkouek), neurologick vyeten, vyeten funkce lcnho a slucho-

vho nervu. Vtok mozkomnho moku (liquorrheu) lze prokzat biochemickm

vyetenm.

Terapie: ATB, po zlepen stavu pacienta ev. rekonstrukce stedou (tympano-

plastika).



1.9 Otogenn zntliv komplikace

1.9.1 Komplikace lokalizovan v kosti spnkov

Akutn mastoiditis

Definice: znt sliznice a kosti pneumatickho systmu spnkov kosti.

Pznaky:

zarudnut a zduen v okol ucha,

odstvajc boltec,

pokles zadn horn stny zvukovodu,

pevodn porucha sluchu,

znmky zntu stedou.

Terapie: chirurgick, ATB.

Chronick (latentn) mastoiditis.

Obvykle doprovz chronick nebo recidivujc stedoun znty. Projevuje se

zvenou teplotou, chronickou bolest a citlivost za uchem.

Terapie: chirurgick, ATB.

Obrna lcnho nervu

Je obvykle dsledkem toxickho pokozen lcnho nervu.

Terapie: chirurgick, ATB, kortikoidy, nootropika, rehabilitace.

Znt vnitnho ucha (labyrintitis)

Znt vnitnho ucha me bt podobn jako postien n. VII zpsobeno toxic-

kmi produkty zntu serzn nebo toxick labyrintitis; nebo dochz k prniku

infeknch agens do vnitnho ucha hnisav labyrintitis. Serzn i hnisav laby-

rintitis mohou bt ohranien i difzn, akutn i chronick. Klinicky zjiujeme

senzorineurln poruchu sluchu, zvra, poruchy rovnovhy, zkuby o

(nystagmus), nauzeu, zvracen (vomitus).

Diagnostika: provdme vyeten sluchu vetn ladikovch zkouek (Weberv

test) a vestibulrnho apartu, zobrazovac vyeten spnkov kosti.



Terapie: chirurgick, ATB, kortikoidy.

1.9.2 Nitrolebn komplikace

Meningitis (znt mozkovch plen)

Abscesy (absces = ohranien dutina vyplnn hnisem)

Tromboflebitis (znt mozkovch il)

Hydrocefalus (zven objem mozkomnho moku)

1.10 Diferenciln diagnostika poruch sluchu

Klasifikace poruch sluchu:

pevodn pi patologii v oblasti zevnho a stednho ucha,

senzorineurln (percepn) pi pokozen vnitnho ucha a/nebo slu-

chovho nervu,

smen = pevodn + senzorineurln,

centrln porucha rozumn zpsoben poruchou zpracovn zvuku

v CNS (postien od kmene mozkovho ve).



2 Nos

2.1 Klinick anatomie a fyziologie nosu

Nos rozdlujeme na zevn nos a dutinu nosn. Funkn i anatomicky je nos spo-

jen se systmem vedlejch nosnch (paranazlnch) dutin. Zevn nos m tvar

trojhrann pyramidy. Je tvoen kostnou a chrupavitou kostrou. Ke nosu je

typick znanm mnostvm mazovch lzek. V kostn sti je pohybliv, za-

tmco v chrupavit je pevn spojena s chrupavkami. Svaly nosu funkn pracuj

jako svrae a rozvrae nozder.

Dutina nosn

Je rozdlena nosn pepkou (septem) na dv samostatn dutiny. Je kryta sliz-

nic s respiranm epitelem. Sliznice nosnch dutin je znan rezistentn a adapta-

biln vi bakteriln i virov infekci, stejn tak vi fyziklnm i chemickm

podntm. Sekren lzky a pohrkov buky vytvej dvouvrstevn film:

vnitn (serozn) ve kterm kmitaj asinky a zevn (mukozn) na nm se zachy-

cuje prach a neistoty. Dutina nosn je choanami spojena s nosohltanem. Nosn

pepka je v pedn sti chrupavit a v zadn kostnn. Doln stna je tvoena

tvrdm a mkkm patrem. Vnj stna: vystupuj z n 3 nosn skoepy doln,

stedn a horn, kter rozdluji dutinu na 4 prduchy nosn doln, stedn, horn

a spolen. V dolnm prduchu vysuje slzn kanlek. Ve stednm vvod elist-

n a eln dutiny a pednch ichovch sklpk. V hornm zadn ichov sklpky a

klnov dutina. Spolen prchod je mezi nosnmi skoepami a nosn pepkou.

Horn stna je tvoena spodinou pedn jmy lebn. Je zde uloen ichov orgn.

Vedlej nosn (paranasln) dutiny (PND)

pedn skupina: elistn, eln a pedn ichov sklpky st do stednho

nosnho prchodu.

zadn skupina: zadn ichov sklpky a klnov dutina st do hornho

nosnho prchodu.

Sliznice dutin je tvoena asinkovm epitelem. asinky kmitaj smrem k st

dutiny a zajiuj tak samoistic systm. Velikost a rozsah dutin je zcela indivi-

duln. Vvoj PND zan ji ve fetlnm stadiu. Novorozenec m vyvinuty icho-

v sklpky, postupn s rstem dtte se vytvej ostatn PND (elistn od 2. roku,



eln po 6. roku vku dtte, klnov kolem 10. roku ivota). Definitivnho tvaru a

velikosti nabvaj dutiny a v dosplosti.

2.2 Funkce nosu a vedlejch dutin nosnch Imunologick sliznice obsahuje lysozym, sekren imunoglobuliny, r-

n buky Nosn sliznice se zbavuje kodlivin odsunem, zednm, neutra-

lizac a izolac. itn zan ji ve vchodu nosnm, kde se vt steky

zachycuj na nosnch chloupcch (vibrissae), men stice se adsorbuj na

hlenov vrstv a pohybem asinek jsou odsunovny smrem do nosohlta-

nu. Odsun z nosnho vchodu do choany trv za fyziologickch podmnek

asi 20 minut. Sekret ze lzek a pohrkovch bunk zachycen kodliviny

zeuje a pomoc enzym rovn neutralizuje. Ve sliznici dutiny nosn jsou

obsaen plazmatick buky produkujc protiltky, kter mohou bt spolu

s antigenem fagocytovny makrofgy, dle histiocyty produkujc vasoak-

tivn ltky. V obranyschopnosti nosn sliznice hraj dleitou roli imunoglo-

buliny, zejmna sekren IgA.

Regulan ohv, zvlhuje, zbavuje vdechovan vzduch neistot. 70 %

vdechovanho vzduchu prochz dolnm prduchem nosnm. Vzduch prou-

dc do dchacch cest je v dutin nosn tepeln upravovn, nasycen vod-

nmi parami, jsou zde zachyceny pevn steky. Tepeln prava na 34 C

se dje dky protiproudovmu systmu (cvn zsoben nosn sliznice a

systm kavernznch soustav). Zvlhovn je umonno hojnou sekrec se-

roznch lz, odpaovnm vody z mucinu a slz. Nasycen vodnmi parami

je zhruba do 80 % relativn vlhkosti.

Obrann kchn je reflex z podrdn trojklannho nervu endogenn

uvolnnmi vazoaktivnm ltkami nebo zevnm chemickm i fyziklnm

podntem. Nazopulmonln (nosoplicn) reflex vznik podrdnm troj-

klannho a ichovho nervu a jeho efektorem je nerv bloudiv a inervace

dechovch sval. Odezvou je pak kael nebo uzvr hlasivek. Smrkn je

nefyziologick dj, kter nahrazuje pirozenou samoistic schopnost nosn

sliznice pi patologickm postien. Respiran epitel dchacch cest je pro

bnou bakteriln flru neprostupn, pokud jsou uchovny pirozen

obran mechanismy. Pro uplatnn vlivu bakteri je nezbytn pedchoz po-

kozen epitelu, nejastji virovou infekc.

Artikulan jako soust rezonannch prostor se podl pi artikulaci na

fyziognomii lovka.



ichov a reflexn perifern analyztor ichu je umstn v pedn horn

sti klenby dutiny nosn regio olfaktoria. Pijm podnty ve form vn

a pach m obrann vznam v rozlien kodlivin. lovk je schopen

rozliit vce ne 10 000 rznch vn a pach.

Fyziologicky se dchn nosem dje proti odporu, kter je v dtstv dleit

pro utven stn dutiny, rozvoj svaloviny a skeletu hrudnku. Proto je velmi d-

leit dbt na sprvn dchn nosem u dt.

2.3 Vyetovac metody nosu

2.3.1 Vyeten pohledem (aspekce) a pohmatem (palpa-ce)

Hodnotme: konfiguraci nosu, linii dorsa nosnho, ptomnost deviace, krepitace,

emfyzmu, zbarven ke, ptomnost exantmu, hemangiom, pigmentovch

naev, ulcerac i jin patologie. Vmme si rovn velikosti nosu a vvojovch

odchylek.

Vyeten dutiny nosn pohledem (rhinoskopie):

Pedn rhinoskopie: pomoc Hartmanova zrctka hodnotme vchod nosu,

septum, stav sliznic (rov, zarudl, lividn), ptomnost sekrece (ir,

hlenovit, zkalen, hnisav, s pms krve, zaschl krusty...), konfiguraci

doln a stedn skoepy nosn. Horn skoepa je pmmu pohledu vtinou

nepstupn.

Stedn rhinoskopie: dve pomoc Killinova zrctka (po povrchov

sliznin anestzii a anemizaci). V souasnosti se ambulantn pouv spe

endoskopie nosn dutiny.

Zadn rhinoskopie: nepm vyeten zadnch st nosn dutiny, choany

a nosohltanu se provd pomoc zrctka nebo dnes spe endoskopicky.

2.3.2 Vyeten nosn prchodnosti

Orientan pomoc kovov (tzv. Glatzelovy) desky piloen pod nos hod-

notme symetrii a rozsah orosen pi vdechu.

Orientan zaveden sondy i kattru dutinou nosn do hltanu (vylouen

choanln atrzie u novorozenc)



Rhinomanometrie m intranasln tlak pi ndechu a vdechu.

Akustick rinometrie vyeten zaloen na principu ultrazvuku.

Endoskopie.

2.3.3 Vyeten aktivity asinkovch bunk sliznice

Vyetujeme pomoc sacharinovho testu po aplikaci umlho sladidla na sliz-

nici vchodu nosnho ct pacient sladkou chu v hrdle asi po 1520 minutch (do-

ba transportu ltky mukocilirnm transportem do choany a na chuov pohrky).

2.3.4 Vyeten ichu (olfaktometrie)

Poruchy ichu dlme na kvantitativn (anosmie, hyposmie) a kvalitativn (paros-

mie, fantosmie, specifick anosmie).

Kvantitativn (subjektivn) olfaktometrie pacient vdechuje nosem

rzn vn a pachy a uruje jejich identitu. Pouvan ltky (vanilka, k-

va, citron, ).

Kvalitativn olfaktometrie dle Bornsteina pouv ltky 3 skupin:

1 drdc pouze ichov nerv (stearin, mdlo, kafrov lh, levandulov olej),

2 stimulujc trojklann nerv (menthol, Amoniak),

3 psobc chuov vjem (chloroform, pyridin).

2.3.5 Vyeten vedlejch dutin nosnch

Rentgenologick vyeten poskytuje daje pouze o masivnch pato-

logickch zmnch sliznice (cysty, hyperplazie, polypy).

CT (potaov tomografie) zobraz pedevm kost.

MRI (magnetick rezonance) zobraz velmi dobe mkk tkn.

Punkce elistn dutiny je indikovna pi neprchodnm st dutiny a

souasn probhajcm zntu. Punkn jehla se zavd pes doln nosn

prchod, smuje se k zevnmu onmu koutku.

Sinusoskopie endoskopick vyeten PND pouitm pevn optiky. Nej-

astji provdme vyeten elistn dutiny.



2.4 Choroby zevnho nosu

2.4.1 Ekzm vchodu nosnho

Vznik po podrdn ke patologickm sekretem pi akutnch i chronickch

zntech, ptomnost cizho tlesa v dutin nosn i PND, pi psoben fyziklnch

i chemickch vliv, patnch hygienickch nvycch.

Terapie: odstrann vyvolvajc piny, obklady hemnkem, Jariv roztok,

zmken mastmi a oleji, u suchch ekzm i aplikace mast s kortikoidy.

2.4.2 Furunculus nasi

Onemocnn s monmi zvanmi ivotnmi komplikacemi. Vznik stafylokoko-

vou infekc vlasovho folikulu nebo mazov lzky. Zntliv proces nezstv

ohranien jen na oblast folikulu, ale se do okoln tkn. Onemocnn je asto

provzen vraznou bolest, horekou, zduenm regionlnch mznch uzlin. Nej-

zvanj komplikac je vznik zntu mozkovch il, provzen celkovou infekc

(seps) a zntem mozkovch blan (meningitidou).

Terapie: antibiotika, dren hnisavho loiska. Odstrann tlakem je psn kon-

traindikovno!

2.5 Choroby dutiny nosn a PND

2.5.1 Rhinosinusitis

Terminologie:

Rhinosinusitis znt sliznice nosu a PND. Dutina nosn a PND tvo

funkn a anatomickou jednotku. Pokud jsou prchodn pirozen st

PND, je vdy zntem postiena sliznice jak dutiny nosn, tak pipojench

PND.

Rhinitis znt sliznice nosu. Znt sliznice dutiny nosn bez zntlivho

postien PND je prakticky mon pouze pi neprchodnosti pirozench

st PND. V praxi diagnzou rhinitis obvykle rozumme virovou infekci nosu

a PND.

Sinusitis znt sliznice PND. Izolovan znt PND bez postien sliznice

dutiny nosn je mon pokud je uzaven pirozen st dutiny. V praxi di-



agnza sinusitis znamen obvykle bakteriln nebo mykotickou infekci du-

tiny nosn a PND. Znt me postihnout 1 dutinu monosinusitis, nebo

souasn vce dutin polysinusitis, nebo cel systm PND pansinusitis.

Pi postien pedn skupiny PND je bolest tve nebo ela i koene nosu,

pi postien zadn skupiny je bolest v zhlav. Bolest se stupuje pi kali

a pi pedklonu. U dt me bt symptomatologie odlin, lokln pznaky

nebvaj vyznaeny, ale pevauj celkov pote.

Definice:

Opakovan alespo 3 z uvedench symptom: vtok z nosu, obstrukce nosu,

kchn, svdn, kael.

Klasifikace:

alergick:

1. seznn

2. celoron

infekn

1. akutn (virov, bakterieln)

2. chronick (bakterieln, mykotick)

ostatn

2.5.1.1 Alergick rhinosinusitis

Seznn vodnat sekrece, kchn a svdn nosu, objevuje se pede-

vm v dob pylov sezny, souasn se projevuj on pote. Typick

alergeny pyly, trvy, plsn.

Celoron dominantn je obstrukce nosu vyskytujc se cel rok, postie-

n o je neobvykl. Typick alergeny roztoi, prach, paraziti, vbi, srst

zvat.

Diagnostika: Rinoskopie: serzn sekrece, otok sliznic, lividn (namodral) zbar-

ven i zarudnut sliznic, nosn polypy. Alergologick testy.

Terapie: nazln kortikoidy, antihistaminika, pi polypech chirurgie.



2.5.1.2 Akutn rhinosinusitis

Etiologie:

virov (rhinoviry, adenoviry, RS viry, pikornaviry, ),

bakteriln superinfekce (S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, M. ca-

tarrhalis, ) obvykle po 57 dnech virov infekce.

Diagnostika: Rinoskopie serzn sekrece u virzy (postupn se mn v hleno-

vou), hnisav sekrece pi bakteriln superinfekci, zarudnut a otok sliznic.

Terapie:

nazln kortikoidy: nemaj systmov inky (Flixonase, Nasofan, Naso-

nex, )

antihistaminika: 1. generace (Dithiaden, Prothazin, ) vhodn u malch

dt (sedace), 2. generace (Aerius, Claritin, Zorav, ) nemaj sedativn

inek.

nosn dekongescens: obsahuj antihistaminikum a derivty pseudoefedrinu

(Clarinase, Disophrol)

anemizan nosn kapky: lep distribuce pi uit spraye.

soln roztoky, Vincentka: vhodn na dolen, u dt a jako prevence.

antibiotika: u bakteriln superinfekce

2.5.1.3 Chronick rinosinusitis

Definice: symptomy trvajcmi nejmn 12 tdn, nebo akutn rinosinusitis

nejmn 6x ron u dt, 4x ron u dosplch, nebo ptomnost trvalch zmn

na CT. Zntliv chronick hyperplazie sliznice me bt pinou vzniku cyst a

polyp.

Terapie: nazln kortikoidy, antihistaminika, chirurgie.

2.5.1.4 Ostatn rinosinusitidy

NARES nealergick rinitida se syndromem eosinofilie. Celoron rma s

kchnm, svdnm a vtokem z nosu.

profesionln



hormonln gravidita, puberta, klimakterium, endokrinopathie (ttn

l., hypofza)

lkov indukovan sanorin, kontraceptiva, reserpin, chlorpromazin,

psychogenn indukovan stres, sexuln vzruen vliv autonomn

stimulace

alimentrn potraviny, konzervan prostedky, barviva

idiopatick (vasomotorick rinitida) jedn se o nazln hyperaktivitu na

nespecifick spoutc faktory (teplo, chlad).

2.5.1.5 Nosn polypy a cysty

Vznikaj na podklad chronickho zntu i alergie.

Polypy jsou sliznin duplikatury stopkat tvary tvoen edematznm

pojivem a kryt hladkou edav zbarvenou sliznin vstelkou. Antrochoa-

nln polyp vyrst z elistn dutiny. Dky mukocilirnmu transportu roste

do choany. Mnohoetn polypy vyrstaj z ichovch sklpk.

Tenkostnn cysty bvaj v elistn dutin, jsou vyplnny serznm nebo

hlenovm obsahem. Dochz k uzvru vvodu hlenov lzky. Tlak vel-

kch cyst na stnu dutiny zpsobuje bolesti hlavy, ale nepsob dn

nosn pznaky. Diagnostika pomoc RTG.

Terapie: chirurgick, kortikoidy.

2.5.2 Krvcen z nosu (epistaxe)

Vznik jak z mstnch tak celkovch pin. Epistaxe rovn provz porann no-

su, i porann sliznice nosn (ciz tlesa, opakovan odsvn). Nejastj je

krvcen z l. Kiesellbachi iln pleten v pedn sti nosn pepky.

Diagnostika: Rhinoskopie, endoskopie nosu, hematologick vyeten, intern

vyeten.

Terapie dle rozsahu a lokalizace krvcen:

prvn pomoc pedklonit hlavu, ve vysmrkat, stlait nosn kdla, chladn

obklad, nosn kapky,



pi opakovanm krvcen poleptn cv chemokaustika (dusinan stbr-

n, kyselina chromov), elektrokoagulace,

pi silnjm krvcen:

pedn tamponda ucpn dutiny nosn vstebatelnm materilem (Ge-

laspon, Spongostan), nebo mastnmi tampny,

zadn tamponda zaveden tamponu do nosohltanu. Obvykle nsleduje

pedn tamponda. Je nutno podat ATB.

2.5.3 Porann nosu

Porann oblasti oblieje jsou velmi ast. Vznikaj pi porodu, u kojence bhem

pd hlaviky dtte na podloku, bhem rozvoje pohybovch schopnost dtte,

u starch pak pi sportovnch aktivitch aj. Mohou bt zanedbateln (povrchov

porann, odeniny, hematomy), ale rovn velmi zvan souvisejc s poran-

nm oka, mozku, elisti, nen zanedbateln ani kosmetick dopad porann.

2.5.3.1 Fraktura nosu

Pznaky: deformace nosu, krvcen, zten ventilace nosn, otok, hematom,

bolest.

Diagnostika: aspekce, palpace (krepitace pi fraktue), rhinoskopie, RTG.

Terapie: chladn obklady, nosn kapky, sutura ke, pedn tamponda. Repozi-

ce nosnch kost nejpozdji do 7 dn od razu.

2.5.3.2 Ciz tlesa v nose

astji vpravo (vliv pravctv) lutniny, pecky, korlky, papr, hraky, poly-

styren, Pi razech i zstelech me ciz tleso vniknout do PND. Kousky po-

travy se mohou do dutiny nosn dostat pi kchnut i zvracen.

Pznaky: zten ventilace, jednostrann sekrece z nosu, u chronickch jed-

nostrann znt nosu a PND.

Diagnostika: rhinoskopie, vyeten nosn prchodnosti, RTG.

Terapie: odstrann hkem, zaklnn tlesa nutno odstranit v celkov aneste-

zii. Pinzeta je zcela nevhodn nstroj.



2.6 Zntliv komplikace chorob nosu

2.6.1 Mstn komplikace

2.6.1.1 Empym paranazln dutiny

Empym = dutina vyplnn hnisem.

Pznaky: bolest (stupuje se pi pedklonu), ev. otok a zarudnut tve.

Diagnostika: RTG, CT, rhinoskopie.

Terapie: ATB, nasln kortikoidy, antihistaminika, chirurgie.

2.6.1.2 Osteomyelitis

Osteomyelitis = znt kosti

Pznaky: otok nad postienou kost, otok vek, bolest, septick teploty.

Diagnostika: rhinoskopie, CT.

Terapie: chirurgick odstrann postien kosti, dlouhodob ATB.

2.6.1.3 Mukokla mukopyokla

Jsou u dt zdkav. Postihuje pedevm eln dutiny. Vznikaj na zklad zn-

tu, razu i operanho zkroku, jestlie dojde k trvalmu uzvru vystn duti-

ny. Nsledkem dlouhodob retence hlenu i hlenohnisu dochz uvnit dutiny ke

zvyovn tlaku a deformaci kosti. Podle obsahu jde o mukoklu (hlen), pyoklu

(hnis), mukopyoklu, hydroklu (vodnat obsah).

Pznaky: vyklenut nejastji v blzkosti vnitnho onho koutku nebo na ele,

dislokace onho bulbu pi tlaku mukokly na stnu onice.

Diagnostika: RTG, CT.

Terapie: chirurgick odstrann.



2.6.2 Onicov komplikace

Jsou nejastj. Pinou jsou nejastji znty ichovch sklpk. Znty onice

mohou vzniknout tak pi porann i zntu vek a spojivek, potpn hmy-

zem

Pznaky: zarudnut a otok vek, deviace, dislokace a porucha hybnosti bulbu,

porucha funkce II VI hlavovho nervu, porucha a ztrta visu, bolest.

Diagnostika: CT, MRI, ORL a on vyeten, neurologie.

Terapie: konzervativn pi flegmn ATB, terapie rhinosisnusitidy. Chirurgick

pokud nedojde ke zlepen stavu do 48h nebo pi ptomnm abscesu.

2.6.3 Nitrolebn komplikace

znt mozkovch blan (meningitis),

absces (ohranien hnisav loisko) v nitroleb,

znty nitrolebench ilnch splav.

Diagnostika: CT, MRI

Terapie: ATB, chirurgie, hematologie (rozputn trombu pi trombze splavu).

2.6.4 Vzdlen komplikace

Loisko infekce vznik pi chronickm zntu PND. Z dutiny pronikaj bakteriln

toxiny do krve a vyvolvaj alergicko-hyperergick reakce. Ty mohou nsledn

postihnout srdce, klouby, ledviny, ki, oi a cvy. Pznaky tchto onemocnn

se zhoruj pi exacerbaci akutn sinusitidy.

Diagnza: prkaz chronick rhinosinusitidy, bakteriologie, alergologie.

Terapie: pelen rhinosinusitidy.



2.7 Chirurgie nosu a PND

2.7.1 Funkn endonazln chirurgie

Operace provdn endoskopicky pomoc specielnho instrumentaria. Operace

jsou mn radikln ve srovnn s klasickou chirurgi, jsou ovem technicky n-

ronj. Je snaha o podporu a zachovn fyziologickch mechanism (mukocili-

rn transport). V souasnosti m vznam pedevm pi terapii znt, omezen

tak u tumor.

Terminologie:

Pouvan zkratky: v odborn literatue se pouvaj nsledujc zkratky a ter-

mny, jejich praktick vznam je tm shodn:

FES (functional endonasal surgery) funkn endonasln chirurgie,

FESS (functional endonasal sinus surgery) funkn endonasln chirurgie

PND,

EES (endoskopic endonasal surgery) endoskopick endonasln chirur-

gie.

2.7.2 Septorinoplastika

Septoplastika (plastika nosn pepky): provd se pi deformitch nosn

pepky obvykle po ukonen rstu (16let), dve pouze Vjimen. Prin-

cipem operace je odstrann deformovan sti chrupavitho nebo tak

kostnnho skeletu septa s navrcenm sti chrupavky.

Rinoplastika (plastika zevnho nosu): pi deformitch zevnho nosu z kos-

metickch dvod.



3 Dutina stn a hltan

3.1 Klinick anatomie dutiny stn a hltanu

Dutina stn je ohranien rty, baz dutiny stn, tvrdm a mkkm patrem a

uzavr ji rovina pednch patrovch oblouk. Pes istmus faucium hltanov

vchod (tvoen patrovmi oblouky s tonzilami, mkkm patrem s uvulou a koe-

nem jazyka) navazuje hltan. V dutin stn jsou hust mal slinn lzky.

Vestibulum oris je prostor mezi rty a tv na jedn stran a alveolrnmi

vbky se zuby na stran druh.

Jazyk rozliujeme koen, tlo, piku, hbet a laterln okraje. Pod pi-

kou jazyka le vvody podelistn (submandibulrn) a podjazykov (sub-

lingualn) slinn lzy.

Glandula parotis (pun slinn lza) vysuje na sliznici tve v rovni

2. horn stoliky.

Hltan (farynx) je rozdlen na 3 sti:

Nasofarynx nosohltan. V klenb nosohltanu u dt je lymfoepiteliln

tk tonsila pharyngea. Na bon stn vysuje Eustachova trubice

(spojuje nosohltan se stedoum). Pedn stnu nosohltanu tvo choany a

mkk patro.

Orofarynx stn st hltanu je prostor ohranien vchodem do hltanu

istmus faucium. Na bonch stnch jsou mezi patrovmi oblouky uloeny

patrov (krn) mandle.

Hypofarynx hrtanov st hltanu.

Waldeyerv okruh tvo lymfatick tk v oblasti hltanu a hrtanu:

nosn mandle (tonsilla pharyngea) v klenb nosohltanu,

tonsilly tubariae (Gerlachi) ve fossa Rosenmulleri,

patrov (krn) mandle (tonsilly palatine) mezi patrovmi oblouky,

jazykov mandle (tonsilla lingualis) na koeni jazyka,

lymfatick tk ve stn hltanu,

lymfoepitelov tk vchodu hrtanu.



Tonsilly Waldeyerova okruhu jsou zaloeny embryonln, v dtstv se zvtuj

jako dsledek vyvjejc se imunity (zejmna do 6 let vku), tak i vlivem opako-

vanch infekt. Lymfatick tk tonsill po pubert involuje.

3.2 Poznmky k anatomii a fyziologii slinnch lz

Vvody st do dutiny stn. Rozliujeme ti velk prov slinn lzy (pun

gl. parotis, podelistn gl. submandibularis, podjazykov gl. sublingualis) a

neprov, mal, pdatn lzy (asi 700), rozmstn ve sliznici dutiny stn a

hltanu.

Funkce slinnch lz

Produkci slin stimuluj fyzikln, chemick a psychick faktory. Slinn lzy u ko-

jence jsou mal a tvo jen omezen mnostv slin. Se zmnou stravy se lzy

zvtuj a zanaj vyluovat vt mnostv sliny. Za 24 hodin se vytvo u dosp-

lho lovka asi 11,5 l smen sliny, co je bezbarv nebo lehce blav zkale-

n, vazk tekutina sloen z 99,5 % vody a 0,5 % organickch, anorganickch a

celulrnch sloek. Slinami se vyluuj i viry, stopov prvky, kovy atd. Podl jed-

notlivch lz na produkci slin se vrazn li (nejvt podl slin za den vytvo

submandibulrn lzy vce ne 50 %). Produkci slin meme ovlivnit farmako-

logicky.

Xerostomie (sicca syndrom): suchost sliznic dutiny stn zpsoben ne-

dostatenou tvorbou slin pi dehydrataci, po ozaovn, onemocnn slin-

nch lz, centrln afekc autoimunitnho nervovho systmu slinnch

lz, pi Sjgrenov syndromu.

Sialorrhoea: nadmrn tvorba slin nap. pi proezvan zub u dt,

psychogenn faktory.

Ptyalismus: zven vyluovn slin (ptyalismus gravidarum), me bt

chorobn odtkn slin z st pi neurologickm onemocnn (epilepsie,

parkinsonismus).

Vznam slin

trven rozmluje jdlo, zvlhuje sliznici st, zahajuje trven ptyalinem,

obsahuje i lipolytick a proteolytick enzymy,



ochrana zub enzymovm a mechanickm psobenm odstrauje zbytky

potravy, obsahem fluoru se podl na udrovn zubn skloviny, astn se

na tvorb zubnho plaku,

chuov vnmn omvnm chuovch pohrk,

imunologick obrana protiinfekn psoben obsahuje baktericidn

i bakteriostatick ltky,

vyluovn ltek z organismu.

3.3 Vyetovac metody dutiny stn a hltanu

3.3.1 Vyeten nasofaryngu (= epifaryngu)

Epifaryngoskopie endoskopick vyeten pes dutinu nosn i stn.

Zobrazovac vyeten CT, MRI, RTG.

3.3.2 Vyeten dutiny stn a mesofaryngu

Aspekce (vyeten pohledem) rt, cirkumorln krajiny, jazyka, vvod

slinnch lz, gingivy a chrupu. V mesofaryngu posuzujeme hltanovou

branku, symetrii oblouk, pohyblivost mkkho patra. Popisujeme povrch

sliznice, jej barvu, nerovnosti. Pi vyeten patrovch tonzil porovnvme

jejich velikost, symetrinost, povrch, barvu. Podmnkou sprvn provede-

nho vyeten je pouit umlho zdroje svtla a pevn lopatky.

Zobrazovac vyeten UZ, RTG, CT, MR.

Sialografie kontrastn RTG vyeten slinnch lz.

3.4 Hypertrofie nosn mandle

Nosn mandle je zdrojem pot pokud je zvten (hypertrofick), nebo je zdro-

jem infekce. Po pubert dochz ke zmenovn atrofii tkn nosn mandle,

take dospl nosn mandli nemvaj. Eventueln problmy bvaj nejastj ve

vku kolem 6 let.

Pznaky: obtn dchn nosem, chrpn, oteven sta, poruchy skusu, no-

n pomoovn, opakovan infekce dchacch cest a znty stedou.



Terapie: pi potch odstrann nosn mandle- adenotomie.

3.5 Znty dutiny stn a hltanu

3.5.1 Angulus infectiosus

Definice: ragdy koutk st.

Etilogie: bakteriln nebo mykotick infekce.

Terapie: lokln lba AgNO 25 %, ATB lok.

3.5.2 Stomatitis aphtosa

Definice: puchky s ervenm lemem (afty) na sliznici dutiny stn nebo jazy-

ka, jejich rozpadem vznikaj sliznin defekty kryt fibrinovm povlakem.

Pznaky: teploty prvn 23 dny, pro bolestivost pi jdle dt odmt potravu.

Terapie: vitamny, analgetika, gentinov viole, hemnek, zven hygiena

dutiny stn, u recidivujch nebo chronickch forem se pro monost sekundrn

bakteriln infekce doporuuj ATB.

3.5.3 Soor

Definice: drobn bl povlaky a souvisl loiska povlak na bukln sliznici, ja-

zyku, mkkm pate, obloucch a tonzilch myotickho pvodu u kojenc, dt se

snenou aktivitou imunitnho systmu, nedostaten hygien dutiny stn.

Terapie: gentinov viole, hemnek, u rozshlejch forem clen antimykotic-

k lba dle vsledk kultivace.

3.5.4 Herpes simplex

Definice: puchky na rtu nebo sliznici dutiny stn, tvo se krusty.

Etiologie: herpes simplex virus.

Patogeneze: pi snen aktivity imunitnho systmu (horeky, infekn onemoc-

nn, vyerpn, ), trv asi 12 tdny. Jedn se o nejrozenj virov one-

mocnn, a 90 % populace je nositelem viru.



Pznaky: bolest.

Terapie: zinkov mast, Zovirax ung., ev. Zovirax p.o. pi rozshl infekci nebo

pi nebezpe generalizace.

3.5.5 Akutn znty hltanu

3.5.5.1 Tonsillopharyngitis acuta

Definice: znt sliznic a lymfatick tkn v oblasti hltanu.

Etiologie: respiran viry, mon bakteriln superinfekce.

Prbh: Vyskytuj se po cel rok. Nejastji se kapnkovou infekc, inkuba-

n doba je prmrn 24 dny.

Pznaky: bolest v krku, dysfagie, odynofagie, subfebrilie, horeky, rma, kael,

ev. zduen regionlnch LU.

Diagnostika: vyeten mesofaryngu: zarudnut a zduen sliznic a lymfatick

tkn tonsill.

Terapie: analgetika, antiflogistika, ATB pi bakteriln superinfekci.

3.5.5.2 Tonsillitis acuta purulenta (hnisav angna)

Definice: akutn znt postihujc lymfatickou tk v oblasti hltanov branky.

Etiologie: bakteriln.

Patogeneze: snen odolnost organismu (prochladnut, jin onemocnn).

Pznaky: bolest v krku, horeky (nad 38), zduen regionlnch lymfatickch

uzlin, obtn polykn. Pi splov angn kon vyrka v horn sti tla, mali-

nov jazyk, puchky u nehtovch lek na prstech rukou. Loupn ke prstu asi

8 den u nelench nebo pozd lench pacient.

Diagnostika:

laboratorn vyeten,

vyeten mesofaryngu: blav povlaky rznho rozsahu na patrovch

tonsillch.



Terapie: ATB. Splov angna izolace pacienta.

3.5.5.3 Infekn mononukleosa

Etiologie:

virus Epsteina-Barrov,

Cytomegalovirus (leh prbh).

Patogeneze: Infekce je penena kontaktem sliznic (nemoc z lbn) nebo ka-

pnkovou infekc. asto kolektivn nkaza. Inkubace 26 tdn.

Pznaky: Vtinou asymptomatick prbh, lehk nachlazen, chronick navo-

v syndrom. V tch ppadech pznaky jako pi purulentn tonsillitis a monm

postienm jater a sleziny.

Terapie: symptomatick, jatern dieta, hepatoprotektiva, klidov reim (6 ms-

c bez fyzick zte cave ruptura sleziny). Pi sekundrn infekci ATB (pi po-

dn aminopenicilin toxoalergick reakce a pokozen jater). Kortikoidy jen

u nejzvanjch forem.

3.5.6 Chronick znty hltanu

3.5.6.1 Tonsillitis chronica

Definice: chronick znt lymfatick tkn patrovch i nosohltanov tonsilly.

Pznaky: asto asymptomatick prbh. krbn, plen v krku, zpach z st,

zduen regionlnch LU, recidivujc infekce DC (akutn rhinosinusitidy, tonsilliti-

dy, ), otitidy, metatonsillrn komplikace (pokozen vzdlench tkn a orgn:

ledviny, klouby, srdce, oi, ke, )

Terapie:

adenotomie,

tonsillectomie pokud m pacient klinick pote nebo pi komplikacch.

3.5.6.2 Faryngitis chronica

Definice: chronick znt sliznice hltanu.

Patogeneze: funkn poruchy sliznice, chronicky psobc exogenn kodliviny,

chronick onemocnn, stav po tonsillectomii. astji u dosplch pacient.



Terapie: symptomatick tekutiny, inhalace, lokln antiseptika, antiglogistika,

vitamny, imunostimulancia, dle celkovho stavu event. ATB.

3.6 Zntliv komplikace chorob dutiny stn a hl-tanu

3.6.1 Phlegmona et abscessus peritonsillaris

Definice: infekce peritonsillrnho prostoru (mezi pouzdrem tonsilly a svalovinou

hltanu) pi chronick i akutn tonsillitid.

Pznaky: bolesti v krku, polykac pote, teploty, huhav hlas, zten otvrn

st (trismus zpsoben ke vkacch sval), dunost pi en zntu na hr-

tan.

Diagnostika:

Vyeten mesofaryngu: obvykle jednostrann postien, oboustrann postien

je raritn

asymetrie patrovch oblouk, vyklenut oblouku na postien stran, asy-

metrie koene jazyka.

Terapie: ATB, tonzilectomie.

3.6.2 Phlegmona et abscessus parapharyngealis

Definice: infekce mkkch tkn krku vn stny hltanu.

Pznaky: otok a zduen mkkch tkn na krku, zarudnut ke, horeky, poly-

kac pote, dunost.

Terapie: chirurgie, ATB, celkov stabilizace stavu (zajitn dchacch cest).

Komplikace: nitrolebn a nitrohrudn infekce.

3.6.3 Metatonsillrn komplikace

Definice: postien vzdlench tkn a orgn (nejastji: klouby, ledviny, srdce,

oi, ke) pi chronickm nebo po akutnch zntech lymfatick tkn Waldeye-

rova okruhu.



Patogeneze: tvorba protiltek proti antigenm rozpadlch bunk mikrob. Vy-

tvoen komplex antigen-protiltka.

Terapie: PNC s nslednou profylakn lbou depotnm PNC, tonsillectomie, ade-

notomie.

3.7 Choroby slinnch lz

3.7.1 Parotitis epidemica (punice)

Pznaky: tstovit zduen vtinou pun lzy se zduenm a zarudnutm je-

jho vvodu. Souasn se slinnou lzou me bt postien i slinivka bin, var-

lata, vajenky, mozek. Vlivem neurotropie viru me dojt k ireverzibilnmu po-

stien sluchu (jednostrann, oboustrann hluchota). Po prodlan nemoci je

doivotn imunita. Inkuban doba asi 20 dn.

Terapie: symptomatick tekutiny, klid na lku, analgetika, antipyretika, pi

souasn orchitid jsou nutn kortikoidy.

3.7.2 Parotitis recidivans (Morbus Payen)

Definice: recidivujc bakteriln znt vtinou pun slinn lzy v dtskm

vku.

Pznaky: jednostrann, bolestiv zduen se snenou produkc zkalen nebo

hnisav sliny. Recidivy zntu vtinou po pubert vymiz.

Terapie: ATB, odstrann zdroje infekce (adenotomie, tonsilectomie, karizn

chrup, ).

3.7.3 Sjgrenv syndrom (myoepiteliln sialoadenitis)

Definice: autoimunitn onemocnn, postihuje astji eny.

Pznaky: suchost sliznic a atrofie slinnch lz.

Terapie: pro vraznou suchost sliznic se doporuuje ast pit malch dvek vo-

dy, podncuje se tvorba slin, kortikoidy celkov dle stavu.



3.7.4 Sialolithiasis

Definice: konkrement nebo vce konkrement obvykle v podelistn slinn lze

rzn velikosti.

Pznaky: pi obstrukci vvodu s nvaznost na jdlo dochz ke zduen a bolesti

submandibulrn slinn lzy.

Terapie: mase, chirurgie, pokud dojde k zntu je nutn souasn ATB tera-

pie.

3.8 Porann dutiny stn a hltanu

Porann hmyzem

Bodnut vosou nebo velou v dan oblasti je nebezpen zejmna pro monost

vraznho otoku tkn nebo alergieck reakce s nslednmi dchacmi obtemi.

Terapie: calcium, antihistaminika, kortikoidy, vtinou je vhodn observace pro

monost zhoren stavu.

Poleptn

Patogeneze: nejastji dochz k vypit louhu i kyseliny pi zmn lahv,

u malch dt ze zvdavosti.

Terapie: protiokov terapie s ATB lbou, pi podezen na poleptn jcnu eso-

fagoskopie vtinou s odstupem 24 hodin. Dtsk organismus na lokln postie-

n reaguje vraznji celkovmi potemi ne dospl, rychleji me dojt k roz-

vratu vnitnho prosted.

Ciz tlesa v hltanu

Patogeneze: nejastji soust stravy (ryb kosti), dle pendlky, lomky skla,

mince

Terapie: extrakce CT, oeten porann, ev. ATB. Pi zaklnn CT v hypofaryngu

i jcnu esofagoskopie v celkov anestezii.



3.9 Zklady chirurgie hltanu

3.9.1 Adenotomie (AT)

Odstrann adenoidn vegetace (patologicky zmnn pharyngeln tonsilly).

V souasnosti se provd v celkov anestzii, co vede ke snen potu reoperac

a menmu potu komplikac (krvcen). Indikac je patologie nosohltanov ton-

silly (hypertrofie, zdroj infekce).

3.9.2 Tonsillectomie (TE)

pln odstrann patrovch tonsill (tonsilly palatinae). Nejastj indikace jsou:

1. recidivujc akutn tonsillitis,

2. chronick tonsillitis (dle pot pacienta),

3. hypertrofie patrovch tonsill pi souasnm chronickm zntu i akutnch

zntech v anamnze,

4. komplikace tonsillitid,

5. ndor.

3.9.3 Tonsillotomie (TT)

sten odstrann (zmenen) patrovch tonsill. Indikac je obstrukn sleep-

apnea syndrom (OSAS) zpsoben hypertrofi patrovch tonsill. Podmnkou je

neptomnost jin patologie patrovch tonsill ne hypertrofie.



4 Hrtan a prdunice

4.1 Anatomie a fyziologie hrtanu a prdunice

U novorozenc je hrtan mal, relativn irok a vysoko uloen. Prmrn dlka

hrtanu je u dosplch en 5 cm, u mu 7 cm. Rozdl ve velikosti enskho a

muskho hrtanu je pinou rozlinosti hlasu eny a mue. V pubert se u dvek

prodlou hlasivky v prmru o 3 mm a u chlapc o 510 mm. Prodlouenm a

zeslenm hlasivek vznikaj mutan poruchy hlasu. Definitivn velikost dosahuje

hrtan kolem 23 let. Ke strnut hlasu (vpenatn hrtanovch chrupavek a ztrt

elasticity vaziva) dochz obvykle po 60. roce, hlasov rozsah se zmenuje, ub-

v hlasitosti a hlasov vdre, barva hlasu se zostuje.

Hrtan je uloen na pedn stran krku. Na bon stny se pikldaj laloky tt-

n lzy. Za hrtanem je hypofarynx. Vpedu a nahoe je uloena jazylka a jazyk.

Stna hrtanu se skld z chrupavek pohybliv spojench vazivem a klouby, na

jejich pedn, bon a zadn stny se upnaj svaly, kter pohybuj chrupavkami a

tm ovldaj napt a vzjemnou vzdlenost hlasovch vaz. Podsliznin vazivo

hrtanu je dk, proto jeho zntliv prosknut me nebezpen zit nitro hr-

tanu.

Skelet hrtanu obsahuje 3 chrupavky neprov a 2 chrupavky prov:

Cartilago thyreoidea (chrupavka ttn): m prav a lev list.

Cartilago cricoidea (chrupavka prstencov): nosn chrupavka hrtanu,

udruje stabiln lumen.

Epiglottis hrtanov pklopka.

Cartilagines arytenoides (chrupavky konvkov): jsou kloubem spojeny

s hornm okrajem zadn poloviny chrupavky prstencov. Na pedn vbek

konvkov chrupavky se upn sval a vaz hlasivky. Chrupavka konvkov

se pomoc fonanch sval a vaz pohybuje a psob rozeven a uzaven

trbiny mezi hlasivkami, kterou nazvme glottis.

Dchac funkce: Hrtan zajiuje tok vdechovanho a vydechovanho vzdu-

chu. Pi dchn je hlasivkov trbina voln a m tvar trojhelnku s vrcholem

pi pedn komisue. Pi vdechu se hlasivkov trbina ponkud roziuje, pi v-



dechu zuuje. Rychlost proudu vzduchu je pi volnm dchn 35 m/sec, pi ki-

ku 3040 m/sec.

Fonan funkce: Lidsk hlas vznik periodickm chvnm vzdunho sloupce

nad hlasivkami. Stdavm roze

Date post:	18-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	jiri-kudela
View:	153 times
Download:	1 times

Základy otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciální pedagogiky

Documents