8

Úvod Ve 20. století v ČR a také v celé Evropě velmi vzrostl počet onemocnění a úmrtí na

kardiovaskulární onemocnění. Podle statistických údajů ÚZIS z roku 2004 tvoří

úmrtnost na onemocnění oběhové soustavy 46 % ze všech úmrtí u mužů a 56,8 % u žen.

Přestože standardizovaná úmrtnost na nemoci oběhové soustavy v ČR pozvolná klesá,

stále je znatelně vyšší oproti průměru zemí EU. Mezi nejčastější příčiny smrti patří

infarkt myokardu a cévní mozkové příhody. Angina pectoris může předcházet infarktu

myokardu.

Spolu se zvyšující se prevalencí a mortalitou se v průběhu 20. století extenzivně

rozvíjely diagnostické a léčebné možnosti kardiovaskulárních chorob. Touto zásluhou je

v současné době možné úspěšně léčit a prodloužit život pouze v ČR miliónům lidí.

Zdravotníci, ale také mnozí pacienti jistě chápou, že ani sebelepší léčba není příliš

účinná bez aktivní spolupráce pacienta a že léčba je příliš nákladná, jestliže se

nezaměřujeme také na prevenci. Úkolem lékařů a nelékařského zdravotnického

personálu je vedle provádění léčebné a ošetřovatelské péče také určité vzdělávání,

výchova a informování klientů, aby ti mohli aktivně spolupracovat při realizaci

prevence a případně léčby, aby se mezi klientem a zdravotníkem vytvořila tzv.

terapeutická aliance. Pro tuto činnost zdravotníků byly v minulosti používány pojmy

jako je vzdělávání, výchova, osvěta, zdravotní výchova, výchova ke zdraví a možná i

jiné. Od počátku 90. let se pro uvedené pojmy a aktivity ve zdravotnictví prosazuje

souhrnný pojem edukace. Edukace klientů, přestože tento pojem není zažitý, spadala

tradičně do kompetence lékaře, který klienta informuje o jeho chorobě, vyšetřeních,

která má podstoupit a rámcově jej obeznamuje s léčbou. Lékaři jsou přece odpovědní za

diagnostiku a léčbu a s tím souvisí také edukace, kterou lékaři více či méně realizují.

Protože do styku s klientem běžně přicházejí také všeobecné sestry, všeobecní

ošetřovatelé a jiné nelékařské profese, je pochopitelné (zvláště pro tyto profesionály), že

rovněž oni by mohli podávat informace a poučení v rámci svých profesních kompetencí

a činností. Zákon jednoznačně nevymezuje, o kterých tématech musí klienta edukovat

lékař a v jakých tématech může edukovat všeobecná sestra a jiní nelékařští pracovníci.

V každém případě všeobecné sestry a ošetřovatelé tráví s klientem delší čas než lékař,

tudíž mají pro edukaci větší prostor.

9

Mnozí zdravotníci a klienti jistě namítnou, že edukace probíhá ve většině

zdravotnických zařízeních neorganizovaně, kontinuita edukace není zdaleka tak dobrá

jako kontinuita léčebné a ošetřovatelské péče. To je nepříjemná skutečnost, i když

v posledních letech můžeme pozorovat jistá zlepšení. Jedním z kroků ke zlepšení je

zavedení předmětu „Základy edukační činnosti sestry“ do kurikula vzdělání ve

studijním programu Ošetřovatelství na LF UP v Olomouci. Pevně věříme, že předmět

s podobným zaměřením bude zaveden do všech studijních programů se zdravotnickým

zaměřením. Další pokrok představují výzkumy a výzkumná šetření, které probíhají

mimo jiné v rámci závěrečných prací a jejichž výstupy by mohly přispět ke zkvalitnění

edukace. V neposlední řadě různé firmy i odborníci vydávají četné edukační materiály,

které slouží edukaci klientů i zdravotníků.

Bakalářská práce Zmapování edukovanosti pacientů s anginou pectoris z pohledu

všeobecného ošetřovatele se kromě problematiky ICHS zabývá problematikou edukace

a faktorů ovlivňujících zdraví obyvatel. Praktická část bakalářské práce prezentuje

výsledky dotazníkového šetření, které vypovídají o životním stylu, léčebném režimu a o

komponentách edukačního procesu (kdo, kde, kdy, o čem, jak kvalitně a s jakou

zpětnou vazbou klienty edukoval). Práce nepřímo vyzdvihuje význam všeobecných

sester a ošetřovatelů v edukaci. Součástí práce je poměrně obsáhlá edukační brožura pro

pacienty a jejich blízké s AP a po IM (brožura je rozdělena do 3 samostatných dílů).

Bakalářská práce a edukační brožura podrobněji zmiňují také témata jako je pohybový

režim, dieta, ochrana před stresem a odvykání kouření – jde o témata, která nejsou

v odborné literatuře zdaleka tolik publikována jako např. diagnostika a léčba ICHS.

Uvědomujeme si, že v posledních letech vzniklo již více závěrečných prací

zabývající se edukací kardiaků. Naše bakalářská práce v žádném případě nechce

kopírovat jiná díla. Kromě toho jako jedna z mála prací srovnává edukaci ve fakultní a

okresní nemocnici.

10

Teoretická část 1 Ischemická choroba srdeční (ICHS) 1. 1 Definice ICHS

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je onemocnění, které vzniká na základě

akutního nebo chronického omezení, případně zastavení přítoku krve vlivem změn na

věnčitých tepnách (koronární složka) do určité oblasti srdečního svalu, kde vzniká

ischemie až nekróza (myokardiální složka). K poškození svalu dochází z důvodu

nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu (Špinar, Vítovec, 2003, s.

46).

1. 2 Rozdělení Tabulka 1 – rozdělení forem ICHS (Aschermann, 2004, s. 607)

Akutní formy • infarkt myokardu s EKG nálezem elevací úseku ST nebo bez tohoto nálezu • nestabilní angina pectoris (NAP) • náhlá koronární (srdeční) smrt Chronické formy • stabilní (námahová) angina pectoris • variantní angina pectoris • němá ischemie myokardu • mikrovaskulární angina pectoris (koronární syndrom X) • stavy po infarktu myokardu • srdeční nedostatečnost na podkladě ICHS • arytmie na podkladě ICHS (dysrytmická forma anginy pectoris)

Špinar a Vítovec uvádějí mírně odlišné dělení ICHS (v porovnání s tabulkou 1):

1. nebolestivé formy:

– němá ischemie,

– srdeční selhání,

– arytmie,

– náhlá smrt (může ji předcházet bolest),

2. bolestivé formy:

– angina pectoris – námahová, stabilní,

– akutní koronární syndrom (AKS),

– angina pectoris – nestabilní,

– Prinzmetalova angina pectoris,

11

– infarkt myokardu (> 20 % infarktů myokardu je nebolestivých) (Špinar,

Vítovec, 2003, s. 47).

1. 3 Rizikové faktory Rizikové faktory ICHS dělíme na:

I. neodstranitelné (neovlivnitelné): – věk (> 45 let muži, > 55 let ženy)

– mužské pohlaví

– rodinná (genetická) zátěž

II. odstranitelné (ovlivnitelné): A. hlavní

– hyperlipoproteinémie

– kouření

– hypertenze

B. vedlejší

– diabetes mellitus

– obezita

– tělesná inaktivita

– hyperurikémie

– hyperhomocysteinémie

– dlouhodobý emoční stres

– další (stopové prvky, tvrdá voda) (Špinar, Vítovec, 2003, s. 47).

(Příloha i. obsahuje skórovaní tabulky koronárního rizika.)

12

1. 4 Námahová (stabilní) angina pectoris 1. 4. 1 Definice

Chronická (stabilní) angina pectoris, nazývaná obvykle námahová angina pectoris,

se projevuje jako bolest vyvolaná ischemií myokardu, vznikající při fyzické nebo

psychické zátěži a mizící v klidu. Příčinou vzniku ischemické anginózní bolesti je

nepoměr mezi potřebou a přísunem kyslíku v myokardu (Kolář, 2003, s. 283).

1. 4. 2 Prevalence a incidence Postiženi jsou převážně muži, a to i v mladším věku (40–50 let), zatímco ženy

nejvíce teprve po 50. roce věku. Prevalence onemocnění v populaci (celkový počet

případů na 100 000 obyvatel) je odhadována na 1,1–2,6 % všech nemocných v praxi

všeobecného lékaře ve věkové kategorii mezi 30 a 59 roky a 5–10 % u mužů nad 40 let.

Výskyt anginy stoupá s věkem a ve všech věkových kategoriích je vyšší u mužů než u

žen (Špinar, Vítovec, 2003, s. 139).

V příloze ii. najdeme statistiky týkající se kardiovaskulárních chorob.

1. 4. 3 Stručně k nejdůležitějším rizikovým faktorům – ve vztahu k

edukaci Protože ICHS a angina pectoris vznikají téměř výhradně na podkladě aterosklerózy

koronárních tepen, můžeme hovořit zároveň o rizikových faktorech aterosklerózy i

ICHS.

Hypertenze. U mužů středního věku s TK nad 160/95 mm Hg je riziko

aterosklerotických komplikací 5× vyšší než u normotenzních osob. Zvýšení

systolického krevního tlaku je významnějším rizikovým faktorem než zvýšení

diastolického krevního tlaku. Léčba hypertenze snižuje riziko kardiovaskulárních příhod

bez ohledu na věk (i ve věku nad 80 let). Cílové hodnoty krevního tlaku jsou < 140/90

mm Hg, u diabetiků < 130/85 mm Hg. Léčba hypertenze snižuje především incidenci

cévních mozkových příhod, ICHS a srdečního selhání (Špinar, Vítovec, 2003, s. 36).

Kouření je jedním z nejrozšířenějších rizikových faktorů, sdružených s rizikem

aterosklerózy, především CMP, IM a obliterací DKK. Mechanizmem účinku kouření je

nejen indukce endoteliální dysfunkce, ale i rozvoj dyslipidemie (nízký HDL cholesterol,

více oxidovaných LDL), hemodynamický stres (tachykardie, přechodný vzestup TK),

13

zvýšení koagulační pohotovosti, vyšší arytmogenní pohotovost a relativní hypoxie (CO

redukuje kapacitu Hb pro kyslík). Kompenzačně k relativní hypoxii se vyvíjí

polycytémie, zvyšující viskozitu krve, a tím riziko trombotické příhody. Snižuje se

tolerance k fyzické zátěži. U žen užívajících hormonální antikoncepci kouření potencuje

riziko IM a CMP. Ve srovnání s nekuřáky je u kuřáků jedné krabičky/den zvýšeno

riziko ICHS asi 3–5× a riziko náhlého úmrtí asi o 70 %. Kouření zvyšuje riziko

prakticky všech kardiovaskulárních komplikací: náhlé smrti, akutního IM, nestabilní

anginy, CMP, aneuryzmatu aorty a ICHDK. Přestat kouřit přináší zisk v každém věku.

Riziko náhlé smrti se při vynechání kouření snižuje na úroveň nekuřáků asi během 1

roku, v riziku ICHS se po 2 letech nekuřáctví dostává bývalý kuřák na úroveň nekuřáka

(Špinar, Vítovec, 2003, s. 36).

Definice kouření: vdechování tabákového kouře, které má charakter naučeného

chování spojeného jak s určitými fyzickými, tak psychickými a sociálními prožitky

a souvislostmi vedoucími k jeho opakování (Vokurka, Hugo a kol., 2005, s. 481).

Závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje

život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i v ČR je příčinou každého

pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu

onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci

ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně,

způsobeno kouřením. V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob

(Králíková, Býma, 2005, s. 327–328). Graf 1 znázorňuje výskyt kuřáků v ČR.

Problematice kuřáctví se podrobněji věnují přílohy iii. a vi.

14

Kuřáctví

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1993 1996 1999 2002 1993 1996 1999 2002

nikdy nekouřil bývalý kuřák příležitostný kuřák slabý kuřák silný kuřákMuži Ženy

Graf 1 – výskyt kuřáků v ČR (Kamberská, Kasalová Daňková, Š, Holub, 2006, s. 23)

Diabetes mellitus a porušená glukózová tolerance. Diabetická makroangiopatie

postihuje všechny predilekční lokalizace aterosklerózy: koronární i cerebrální a arterie

dolních končetin. Riziko ICHS je u diabetiků 2–4× vyšší než u nediabetické populace (u

mužů 2×, u žen 4× vyšší). Cévní mozkové příhody jsou u diabetiků asi 3× častější, 80 %

diabetiků umírá na komplikace aterosklerózy. Diabetik, který dosud netrpí ICHS, má

stejně vysoké riziko infarktu myokardu jako nediabetik, který již IM prodělal (Špinar,

Vítovec, 2003, s. 36–37).

Obezita. Se stoupajícím BMI se zvyšuje kardiovaskulární i celková mortalita.

Vzestup mortality je dán především vzestupem ICHS, CMP, ale také nádorových a

dalších onemocnění. Při vzestupu váhy o 20 % nad normu se signifikantně zvyšuje

výskyt ICHS (Špinar, Vítovec, 2003, s. 37).

Fyzická inaktivita. Longitudinální studie prokázaly, že pravidelná fyzická aktivita

snižuje riziko ICHS, kardiovaskulární i celkové mortality u mužů i u žen, toto však

musí být součástí celkové sekundární prevence. Riziko ICHS u mužů se sedavým

způsobem života je asi 2× větší než u mužů s pravidelnou fyzickou aktivitou. U osob se

sedavým způsobem života, které začnou cvičit, se riziko ICHS snižuje ve srovnání

s těmi, kteří nezmění životní styl (Špinar, Vítovec, 2003, s. 37).

15

Krevní lipidy. Rizikovým faktorem pro vznik ICHS je zvýšená hladina LDL-

cholesterolu (cholesterol o nízké hustotě) a TG (triglyceridy) a nízká hladina HDL-

cholesterolu (cholesterol o vysoké hustotě) (tabulka 2).

Tabulka 2 – doporučené hladiny lipidů v séru u dospělých (Schneiderka, 2004, s. 62–63, 92)

referenční meze veličina muži ženy

jednotka

cholesterol celkový (TCH) v séru 0–5,0 mmol/l cholesterol HDL v séru 1,0–1,6 1,2–1,6 mmol/l cholesterol LDL v séru do 3,0 mmol/l

triacylglyceroly, triglyceridy (TG) v séru 0–1,7 mmol/l

1. 5 Primární a sekundární prevence Hlavní cíl prevence ICHS s manifestním onemocněním nebo s vysokým rizikem

jeho rozvoje je snížit toto riziko klinických kardiovaskulárních příhod a prevence

předčasné invalidizace a úmrtnosti a v důsledku toho prodloužení života. K tomu slouží

uplatňování zásad primární a sekundární prevence. O primární prevenci hovoříme před

manifestací nemoci a o sekundární prevenci u osob s již prokázanou chorobou. Principy

jsou v podstatě stejné, v některých aspektech je sekundární prevence přísnější.

Zásady primární a sekundární prevence můžeme rozdělit na opatření režimová

a opatření vedoucí k redukci rizikových faktorů jejich léčbou. Mezi režimová

opatření patří vedle pohybové aktivity především zanechání kouření, změna

stravovacích návyků a redukce tělesné hmotnosti. Samozřejmě závisí na ochotě

nemocných s ICHS nebo zvýšeným rizikem změnit své návyky. Bez aktivní spolupráce

nemocného je léčba problematická (Špinar, Vítovec, 2003, s. 323).

1. 5. 1 Dietní opatření, úprava stravy a snížení tělesné hmotnosti Nemocní s nadváhou (BMI > 25 kg/m2) nebo obezitou (BMI > 30 kg/m2) mají

zvýšené riziko vzniku a rozvoje ICHS. Je stále smutnou skutečností, že vysoké procento

naší populace, mužů i žen, má nadváhu. Snížení tělesné hmotnosti příznivě ovlivňuje i

ostatní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy, jako krevní tlak, hladinu glykémie i

hodnoty krevních lipidů. Pro rychlou orientaci je užitečným ukazatelem nadváhy a

obezity obvod pasu. Důvodem ke snižování tělesné hmotnosti je objem pasu u mužů

> 94 cm a > 80 cm u žen. Distribuce tuku tzv. gynoidní – typ hruška, je z pohledu rizika

16

ischemické choroby srdeční mnohem méně významná než tzv. androidní – typ jablko,

proto se někdy udává poměr pas/boky (waist/hip ratio), u mužů by měl být < 0,90, u žen

< 0,80.

Za hlavní cíle ovlivnění dietních návyků se pokládá:

– snížení celkového kalorického příjmu,

– snížení celkového příjmu tuků na < 30 % celkového energetického příjmu,

podílu tuků s nasycenými mastnými kyselinami na < 1/3 celkového příjmu tuků

a příjem cholesterolu < 300 mg denně,

– snížení podílu nasycených tuků v potravě a jejich částečné nahrazení tuky

z rostlinných zdrojů, mořských živočichů a karbohydráty,

– zvýšení příjmu čerstvého ovoce, cereálií a zeleniny,

– snížení příjmu kuchyňské soli a alkoholu u nemocných se zvýšeným krevním

tlakem (Špinar, Vítovec, 2003, s. 324).

Hlavní dietní zásady při ICHS:

– menší porce a žádné přejídání,

– 5× denně ovoce a zeleninu,

– 6 porcí celozrnných potravin a luštěnin denně,

– dostatek luštěnin, ořechů nebo semen,

– 170 g libového masa nebo drůbeže 3–4× týdně,

– nejméně 2–4× týdně tučné ryby (losos, makrela, tuňák, sardinky), vlašské

ořechy, mletá lněná semena,

– u lidí s nadváhou postupné snižování váhy (0,5 kg týdně),

– alkohol v malém množství (1 drink pro ženy a 2 pro muže denně) neškodí,

neboť zvyšuje hladinu „správného“ HDL cholesterolu (podrobněji viz

tabulka 3) (Frej, 2006, s. 99).

Poznámka: 1 drink (jinak řečeno 1 jednotka alkoholu) vychází z tzv. standardního

nápoje, což je jeden z následujících – 330 ml piva nebo 40 ml destilátu (40 % alkoholu)

nebo 140 ml vína (12 %) či 90 ml sherry (18 %) nebo 70 ml likéru či aperitivu (25 %

alkoholu). 1 drink = 25–50 ml destilátu, 100–200 ml vína nebo 300 ml piva

(Radimecký, 2006; Frej, 2006, s. 30).

17

Tabulka 3 – co (ne)jíst při ICHS? (Frej, 2006, s. 100) Vhodné potraviny Potraviny vhodné

v omezeném množství Nevhodné potraviny

Mononenasycené tuky (olivový olej) Rostlinné oleje, máslo v malém množství

Živočišné tuky (sádlo, lůj, palmový a kokosový olej), margaríny

Maso bílé, libové, bez kůže Drůbeží šunka, libové hovězí

Červené maso, tučná masa, uzeniny, vnitřnosti, husí a kachní maso, konzervy

Ryby mořské a sladkovodní (losos, pstruh, sardinky, šproty)

Úhoř, uzené ryby

Mléčné výrobky polotučné Do 2 % tuku v sušině, sýry do 30 % tuku v sušině

Plnotučné výrobky, sýry nad 30 % tuku v sušině

Vejce Zelenina čerstvá, dušená, mražená Zelenina smažená Ovoce čerstvé Kompoty bez cukru,

ovoce sušené Slazené kompoty, marmelády

Luštěniny Pečivo celozrnné (graham) Tmavé pečivo pšeničné Pečivo z bílé mouky, kynuté

těsto Mandle, vlašské a pistáciové ořechy, dýňová a slunečnicová semínka, mletá lněná semena

Ořechy kešu, arašídy

Koření Bylinné a zelené čaje, pramenitá voda Minerální voda, černý

čaj, káva Slazené limonády

1. 5. 2 Fyzická aktivita a cvičení v prevenci srdečních chorob a při

srdečních chorobách 1. 5. 2. 1 Teoretický úvod

Rehabilitace nemocných s ICHS, zvláště po akutní koronární příhodě, je

dlouhodobě známým a užívaným způsobem aerobního tréninku jako součásti

sekundární prevence. V roce 1969 definovala SZO rehabilitaci kardiaků jako

komplex prostředků potřebných k zajištění nejlepšího fyzického, mentálního i

sociálního stavu, jenž umožní nemocnému plnohodnotné zařazení do společnosti.

V posledním desetiletí je rehabilitace používána ke zlepšení fyzické výkonnosti nejen

nemocných po akutním infarktu myokardu, nýbrž všech kardiaků.

Rehabilitace kardiaků představuje vysoce výkonný proces, vedoucí ke zkrácení

hospitalizací a snížení jejich počtu. Hlavní cíle všech rehabilitačních programů směřují

k:

– návratu do normálního způsobu života po fyzické i psychosociální stránce

– prevenci komplikací

– snížení kardiovaskulární morbidity a předčasných úmrtí.

18

K dosažení výše uvedených požadavků slouží celý komplex opatření, souhrnně

nazývaný sekundární prevencí, jehož jednu nezbytnou složku představuje rehabilitace

a fyzický trénink. Příznivý důsledek rehabilitace kardiaků se projevuje zvýšením

pracovní kapacity, snížením symptomatologie (záchvatů anginy pectoris, dušnosti a

pocitu únavy).

Faktory, které omezují úroveň tréninkového zatížení, jsou:

– námahová angina pectoris

– námahou provokované dysrytmie a chronotropní inkompetence

– dušnost a únava

– klaudikace dolních končetin

– přidružená onemocnění a orgánová postižení

– nespolupráce nemocného.

Forma rehabilitace kardiaků může být dvojí:

– individuální

– skupinová (Aschermann, 2004, s. 1421–1422).

Podle Světové zdravotnické organizace jsou kardiaci dle funkčního vyšetření

rozděleni do 4 skupin. Funkčním vyšetřením jsou jednak testy zátěžové, např. na

ergometru, ale i celé zhodnocení stavu nemocného celým týmem lékařů a

rehabilitačních odborníků (Hromádková a kol., 1999, s. 292).

I. funkční (rehabilitační) skupina kardiaků je tč. bez kardiálních obtíží, zvládají

všechny činnosti běžného života, můžeme využít všechny formy LTV a v rozumné míře

i rekreační sport.

II. funkční skupina jsou srdečně nemocní s lehkým omezením fyzické aktivity, u

nichž nastávají obtíže, především dušnost a stenokardie, při zvýšené fyzické námaze

denního života (Hromádková a kol., 1999, s. 304). U této skupiny je naším úkolem

zvyšovat adaptaci kardiovaskulárního systému na zátěž, nejlépe vhodně zvolenou

formou individuální nebo skupinové LTV.

III. skupina má obtíže při běžných denních činnostech, v sedu, při chůzi, pomocí

LTV se snažíme zvýšit výkonnost srdce, kontraindikována jsou cvičení silová a

rychlostní.

IV. skupina kardiaků je natolik omezená onemocněním srdce (obtíže i v klidu a

při mírné zátěži), že rehabilitace probíhá jen jako základní výcvik k soběstačnosti, jejich

závislost na pomoci druhé osoby je vysoká (Votava, 2003, s. 179–180).

19

Pohybová aktivita se dělí na dynamickou a statickou. Dynamická zátěž znamená

pravidelné střídání kontrakce a relaxace, statická zátěž pak izometrický stah svalu proti

fixnímu odporu. Dynamickou zátěž představuje chůze nebo běh. Statická zátěž se

krátkodobě uplatňuje v různých denních činnostech, především při nošení břemen.

Hovoříme-li o silovém tréninku, máme na mysli posilování svalstva horních i dolních

končetin a trupu určitou zátěží na posilovacích trenažérech. Ale i jízda na ergometru

nebo veslech, zvláště při větším odporu, zahrnuje silový trénink. Tedy obecně,

posilování proti velkému odporu vede ke zvýšení svalové síly, střední odpor představuje

rovnováhu mezi silou a vytrvalostí a cvičení proti nízkému odporu je trénink

vytrvalostní (obrázek 1).

Obrázek 1 – klasifikace posilovacího tréninku ve vztahu k intenzitě zátěže

(Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 127)

Základem rehabilitace kardiaků je vytrvalostní, aerobní trénink, tedy déletrvající

dynamická zátěž na úrovni nebo pod úrovní anaerobního prahu. Pravidelný vytrvalostní

a silový trénink vyvolává charakteristické změny, které vedou ke zlepšení fyzické

kondice. Tyto změny nazýváme tréninkovým efektem a dovolují dosáhnout vyššího

fyzického zatížení s nižší frekvenční odpovědí (Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s.

127–128).

Fyzický trénink střední intenzity 3–5× týdně vede ke zřetelnému zlepšení tělesné

kondice již po 8–10 týdnech, stejně tak u nemocných se srdečním onemocněním, jako

u zdravých (Špinar, Vítovec, 2003, s. 327).

20

Intervalový trénink je definován jako trénink, kdy jsou krátké úseky zátěže střídány

s úseky minimální zátěže nebo klidu, tedy fází zotavení. Je zvláště vhodný pro nemocné

s nízkou tolerancí zátěže (Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 128).

1. 5. 2. 2 Vhodné pohybové aktivity pro kardiaky

Za nejvhodnější způsob svalového zatěžování pro kardiaky se všeobecně

pokládá aerobní svalový trénink. Mezi takové formy zátěže řadíme především chůzi

(včetně stoupání po schodech a do kopce), cvičení na rotopedu, turistiku, indiánskou

chůzi (rychlá chůze střídána s rychlým klusem), rytmicky prováděná cvičení různých

svalových skupin, jogging a klus. K posílení svalstva horních končetin doporučujeme

nošení lehčích břemen při chůzi, později i při klusu (joggingu), dynamickou

ergometrii paží, plavání. Za aktivity s nízkou až střední intenzitou, zvláště vhodnou

pro starší kardiaky, považujeme procházky, zahrádkaření nebo zahradničení, domácí

úklid, tanec a doporučená domácí cvičení. Mezi vhodné, rekreačně prováděné sporty

patří běh, jízda na kole, veslování (kanoistika), fotbal, basketbal, volejbal, běžkové

lyžování (Aschermann, 2004, s. 1422).

Aerobní trénink tvoří hlavní část cvičební jednotky. Pravděpodobně nejvhodnějším

způsobem je trénink na rotopedu nebo běhátku. Umožňuje přesně dávkovat a

kontrolovat zátěž, ale i oběhové a klinické ukazatele (TK, tepová frekvence). Trénink

může probíhat kontinuálně nebo intervalově.

Optimální zátěž představuje chůze. Z pohledu muskuloskeletálního postižení i

výskytu arytmií je nejbezpečnější. I chůzi lze intenzivně trénovat. Řada nemocných

však preferuje zábavnější fyzickou aktivitu. Jedná se o plavání, tenis, lyžování, volejbal,

basketbal, fotbal a další. Při provozování těchto aktivit hrají zásadní roli dva faktory.

Jsou to technická vyspělost a soutěživost. Technická vyspělost snižuje námahu

spojenou s činností (například u sjezdového lyžování) a soutěživost ji zvyšuje, včetně

rizika komplikací. Nemocným tyto sporty nezakazujeme, ale doporučujeme, aby je

prováděli s menším emočním zaujetím nebo použili různé modifikace, např. hrát tenis

bez počítání atd. (Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 130–131).

Je vhodné zařazovat i prvky silového tréninku (rezistenční, izometrické cviky),

jako prevenci svalové atrofie, která se při nečinnosti velmi rychle rozvíjí. Zařazování

silových cvičení je vhodné alespoň 2× týdně. Silové prvky se zpravidla zařazují po 14

dnech aerobního tréninku. Stanoví se 1-RM (one repetition maximum – maximum

21

jednoho opakování), což je maximální zátěž, kterou je nemocný schopen jednou bez

pomoci překonat; 1-RM se stanoví pro každý cvik zvlášť. Nemocný cvičí na 50 % 1-

RM po dobu 30 vteřin, po kterých následuje 30vteřinový klid. Hodnoty TK a tepové

frekvence jsou měřeny na horní končetině v průběhu cvičení dolních končetin. Silové

cviky se provádějí pomalu a plynule, zhruba 2 cviky za 5 vteřin. Pacient nesmí provádět

během tohoto cvičení Valsalvův manévr (Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 130).

Příkladem může být rytmicky prováděné zvedání břemen (4–7 kg) 10–15krát po

sobě dvakrát týdně (Aschermann, 2004, s. 1422).

1. 5. 2. 3 Určení intenzity zátěže, frekvence a délky tréninku

Základním předpokladem tréninku je otestování fyzické výkonnosti zátěžovým

testem. V evropských podmínkách se častěji provádí bicyklová ergometrie než

testování chůzí na pohyblivém pásu („běhátku“), oblíbeném v zámoří. Při individuálním

přístupu se uplatňuje pravidlo FIT, tj. frekvence, intenzita a čas (Aschermann, 2004, s.

1422).

Stanovení intenzity zátěže má zásadní význam. K dosažení tréninkového účinku

musí být intenzita dostatečná, ale na druhé straně bezpečná, aby nemocného neodradila

od pravidelného cvičení. Přetrvává nejednotnost v názorech, zda déletrvající zátěž nižší

intenzity je srovnatelná se zátěží intenzivnější. Je pravděpodobné, že zátěž vyšší

intenzity přináší nemocným lepší prognostický účinek. Intenzita zátěže se může blížit

anaerobnímu prahu (ANP), ale neměla by ho překračovat. Anaerobní práh je definován

jako stupeň zátěže, při kterém je aerobní metabolismus doplňován metabolismem

anaerobním se vzestupem koncentrace laktátu v plazmě.

Při stanovení intenzity zátěže se tradičně vychází z relativně lineárního vztahu mezi

spotřebou kyslíku a tepovou frekvencí. Proto se nejčastěji používá tréninková tepová

frekvence (TTF). Existuje několik způsobů určení TTF. V praxi se nejčastěji používají:

– procenta tepové rezervy,

– procenta maximální TF nebo symptomy limitované.

Procenta tepové rezervy. Výpočet tepové frekvence podle tepové rezervy je dán

vzorcem TTF = (TF max.– kTF) × (0,7–0,8) + kTF. Příklad ukazuje tabulka 4.

22

Tabulka 4 – výpočet intenzity zátěže podle procenta tepové rezervy: rezerva TF = TF max. – klidová TF (Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 129) 70 % rTF 80 % rTF

Klidová TF 60 60 TF max. 125 125

Rezerva TF 65 65 % rezervy TF 65 × 0,7 = 46 65 × 0,8 = 52

Klidová TF + % rezervy TF 60 + 46 60 + 52 Tréninková tepová frekvence 106 112 TF – tepová frekvence, rTF – tepová rezerva

Podle příkladu v tabulce 4 je tréninková tepová frekvence vypočítaná podle

procenta tepové rezervy 106–112 tepů/min.

Procenta maximální tepové frekvence. Použijeme-li hodnoty maximální tepové

frekvence uvedené v tabulce 4, bude výpočet podle procenta maximální tepové

frekvence pro 70 % TF max.: 125 × 0,7 = 88 tepů/min a pro 80 % TF max. 125 × 0,8 = 100

tepů/min. Doporučená tréninková frekvence se podle této metody pohybuje mezi 88–

100 tepů/min. Vidíme, že doporučené tréninkové hodnoty podle procenta TF max. jsou

nižší než podle rezervy TF. Proto se první způsob doporučuje v časných stadiích

tréninku a u osob rizikovějších, druhý způsob pak v pokročilejších stadiích tréninku.

Pro posouzení intenzity zátěže můžeme orientačně použít jednoduchou metodu

„mluvit, zpívat, těžce dýchat“. Jestliže je nemocný schopen hovořit během zátěže, je

zátěž přiměřená. Je-li schopen zpívat je nedostatečná, je-li dušný, je zátěž příliš velká.

Frekvence a délka tréninku. Za optimální se pokládá pravidelná fyzická aktivita

3–5× týdně po dobu minimálně 30 minut. Samozřejmě záleží na intenzitě tréninku.

Kalorického výdeje, který by měl být postupně alespoň 1 000 kcal/ týdně, lze dosáhnout

buď intenzivním tréninkem po kratší dobu, nebo méně intenzivním tréninkem po dobu

delší. Možnou variantou, která by mohla mít srovnatelný kalorický výdej a některým

nemocným více vyhovovat, jsou opakované, kratší (10–15 min) aktivity v průběhu dne.

Tento způsob tréninku je označován jako intermitentní (Chaloupka, Siegelová et al.,

2006 s. 129–130).

23

1. 5. 2. 4 Organizace cvičební hodiny

Cvičební hodina začíná 10minutovou zahřívací periodou s protažením velkých

svalových skupin („strečink“) a rytmickými cviky. Pokračuje aerobním tréninkem na

pohyblivém pásu („běhátku“) nebo bicyklovém ergometru s programovanou zátěží v

trvání 40 minut a končí uvolňovacími dechovými a svalovými cviky. Celá tréninková

hodina je sledována fyzioterapeutem, který kontroluje stupeň dosažené zátěže

(Aschermann, 2004, s. 1422).

Celková doba cvičební jednotky je asi 60–90 minut. Před jejím zahájením je třeba

zjistit hodnoty TK a TF a zeptat se nemocného na subjektivní obtíže (stenokardie,

dušnost). Hodnoty TK a pulsu je třeba sledovat i v průběhu aerobní zátěže a

bezprostředně po ní, u osob s vyšším rizikem nebo arytmiemi je vhodné napojení na

monitor. Nemocnému je třeba doporučit fyzickou aktivitu i ve dnech, kdy nenavštěvuje

řízený trénink. Vhodný způsob tréninku je jízda na domácích rotopedech nebo na kole

(Chaloupka, Siegelová et al., 2006 s. 130).

1. 5. 2. 5 Fyziologické účinky zátěže na organismus

Je mimo veškerou pochybnost, že inaktivita představuje závažný rizikový faktor

ICHS. Zvyšující se úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu s dlouhodobou

kardiovaskulární mortalitou. Metaanalýza 10 randomizovaných studií zjišťující efekt

rehabilitace u nemocných po infarktu myokardu uvádí 24% snížení celkové mortality a

25% kardiovaskulární mortality u rehabilitovaných nemocných ve srovnání s kontrolní

skupinou. Snížení mortality u nemocných po infarktu myokardu fyzickou aktivitou je

průkazné, pouze pokud je součástí řady preventivních opatření s modifikací ostatních

rizikových faktorů.

Vyšší úroveň fyzické zdatnosti posuzovaná zátěžovým testem, je spojena

s významně nižší následnou kardiovaskulární mortalitou u mužů i žen.

Fyzická aktivita brání vzniku hypertenze. U nemocných s lehkou hypertenzí

snižuje fyzická aktivita krevní tlak na 8–12 hodin po cvičení a průměrný tlak je nižší ve

dnech cvičení než ve dnech bez cvičení.

Pozitivní vliv tréninku byl pozorován též na sacharidový metabolizmus. Zahrnuje

zvýšenou senzitivitu k inzulinu, sníženou produkci glukózy v játrech, větší počet buněk

utilizujících glukózu a redukci obezity (Špinar, Vítovec, 2003, s. 326).

24

Cvičení příznivě ovlivňuje fibrinolytický systém. Namáhavý vytrvalostní trénink

po dobu 6 měsíců u zdravých starších mužů měl příznivý vliv na hemostatické

ukazatele. Krátkodobý i dlouhodobý trénink ovlivňuje také aktivitu destiček. Aktivace

destiček hraje důležitou roli v patofyziologickém mechanizmu koronární trombózy.

Pravidelné cvičení zlepšuje funkci endotelu.

Rovnováha mezi sympatickou a parasympatickou aktivitou má vliv na

kardiovaskulární funkci. Zvýšená aktivita sympatiku je spojena se zvýšeným rizikem

srdečních příhod, zvláště u nemocných s prokázanou ICHS. Pomocí měření variability

srdečního rytmu byla zjištěna vyšší parasympatická aktivita fyzicky trénovaných osob

ve srovnání s netrénovanými (Špinar, Vítovec, 2003, s. 326–327).

Tabulka 5 ukazuje v bodech vliv pravidelného cvičení na organismus. Tabulka 5 – vlivy pravidelného cvičení na organizmus (Špinar, Vítovec, 2003, s. 328) hemodynamické ● snížení klidové a zátěžové frekvence

● snížení klidových i zátěžových hodnot krevního tlaku ● snížení požadavků kyslíkové spotřeby myokardu při submaximálních

hodnotách fyzické aktivity ● zvýšení plazmatického objemu ● zvýšení kontraktility myokardu ● zvýšení periferního žilního tonu ● změny fibrinolytického systému ● zvýšení na endotelu závislé dilatace ● zvýšení tonu parasympatiku ● pravděpodobné zvýšení koronárního průtoku a denzity myokardiálních

kapilár metabolické ● redukce hmotnosti

● zvýšení glukózové tolerance ● zlepšení lipidového profilu ● změny životního stylu ● snížená pravděpodobnost kouření ● možná redukce stresu ● krátkodobé snížení chuti k jídlu

Tréninkem navozené snížení tepové frekvence je nejnápadnější projev pravidelné

fyzické aktivity. Měření klidového pulzu představuje jednoduchý ukazatel odpovědi na

trénink. Tréninková aktivita vede současně ke snížení zátěžové tepové frekvence.

Klidové, ale i zátěžové hodnoty krevního tlaku se při určitých stupních zátěže

v důsledku tréninku snižují (Špinar, Vítovec, 2003, s. 327–328).

Příloha vii. obsahuje seznam lázní v ČR, které se zabývají rehabilitací kardiaků.

25

1. 5. 3 Odvykání kouření 1. 5. 3. 1 Definice

Léčba závislosti na tabáku zahrnuje (jednotlivě nebo v kombinaci) behaviorální a

farmakologické intervence jako krátké doporučení a poradenství, intenzivní podpora,

aplikace léků, které pomáhají snížit nebo překonat závislost na tabáku.

Specialista v odvykání kouření je osoba vyškolená a placená za poskytování

kvalifikované podpory a pomoci kuřákům, kteří si přejí přestat kouřit, nad rámec krátké

intervence. Nemusí to být lékař nebo sestra, ale neměli by tuto službu poskytovat

bezplatně v rámci své běžné práce, protože pak není dostatečně efektivní.

1. 5. 3. 2 Definice kuřáctví a souvisejících problematik:

Pravidelný (denní) kuřák: Kouří v době šetření nejméně jednu cigaretu denně.

Příležitostný kuřák: V době šetření kouří, ale méně než jednu cigaretu denně.

Bývalý kuřák: Kouřil (vykouřil během života více než 100 cigaret), ale v době

šetření nekouří.

Nekuřák: Nikdy nevykouřil 100 a více cigaret.

Abstinence – dlouhodobá abstinence: doba nejméně 6, raději 12 měsíců od

poslední cigarety, biochemicky validizovaná.

Validizace expozice tabákovému kouři: CO ve vydechovaném vzduchu

(nespecifický test, zachycuje předchozích 12 hodin) nebo kotinin v séru nebo plazmě

(zachycuje poslední 2–3 dny a lze odlišit i pasivní kouření).

Centra léčby závislosti na tabáku jsou specializovaná pracoviště v rámci léčebně

preventivní péče, většinou v rámci pneumologických nebo interních klinik, nejméně s

jedním speciálně vyškoleným lékařem a jednou sestrou.

Poradny pro odvykání kouření nabízejí možnost především psychosociální

podpory a podrobnější konzultace, nebývají součástí léčebně-preventivní péče, s

různým zázemím. Vznikaly především v 90. letech 20. století (cca 40 v ČR).

I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto

pokusů bez asistence je nízká. Kouření je relabujícím onemocněním a i mezi kuřáky,

kteří zkoušejí přestat, je počet relapsu vysoký. Přirozené populační procento těch, kdo

úspěšně přestanou kouřit, bývá ročně kolem 2 %, hodnoceno dlouhodobě v populaci s

dobrou kontrolou tabáku. V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony

osob. Asi 60–70 % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přejí přestat.

26

Dostupnost podpory a léčby pro ty kuřáky, kteří chtějí přestat, je jedním z bodů

kontroly tabáku nejen pro jednotlivé zdravotníky, ale pro celý zdravotní systém.

Doplňuje jiné přístupy (vývoj daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a

reklamy, regulace jejich obsahu a zdravotní varování, nekuřácké veřejné prostory,

informování veřejnosti a vzdělávání), ale má specifickou cílovou skupinu: kuřáky, kteří

si přejí přestat kouřit a potřebují pomoc. Preventivní přístupy k mladým lidem by (v

případě úspěšnosti!) snížily výskyt nemocí za 30–50 let, zatímco odvykání kouření

dospělých kuřáků zlepší zdraví populace rychleji, za 20 až 30 let. Začlenit léčbu

závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje ve svém článku 14 i Rámcová

úmluva o kontrole tabáku WHO, platná od 28. 2. 2005.

Přesto podpora a léčba pro kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit, není ještě

samozřejmou součástí všech evropských zdravotnických systémů, ani v ČR. Paradoxně

v protikladu s omezenou dostupností léčby závislosti na tabáku jsou extrémně široce

dostupné tabákové výrobky. Změnu přináší projekt s podporou MZ ČR a české

kanceláře WHO, který realizuje Česká koalice proti tabáku spolu s dalšími subjekty a v

jehož rámci od roku 2005 vznikají specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku,

zatím většinou při fakultních nemocnicích (jejich seznam viz příloha iii.).

1. 5. 3. 3 Léčba závislosti na tabáku

Existují tři účinné typy intervencí: krátké intervence zdravotníků v rámci jejich

rutinní práce, intenzivnější podpora specialisty (ve specializovaných centrech) a

farmaceutická pomoc, která přibližně zdvojnásobuje úspěšnost, ať během kratších, či

delších sezení.

Základní farmakoterapie představuje především náhradní terapie nikotinem

(náhradní terapie nikotinem – NTN, anglicky nicotine replacement therapy – NRT) a

bupropion. NTN můžeme v Evropě najít jak na lékařský předpis, tak volně prodejnou

v lékárnách i mimo ně. Bupropion (firemní název Zyban) jako jediné antidepresivum

s indikací léčby závislosti na tabáku u pacientů bez deprese je v Evropě široce dostupný,

pouze vázaný na lékařský předpis (Králíková, Býma, 2005, s. 327–328).

Od září 2006 je v zemích EU registrován vareniclin. Vareniclin (firemní název

Champix) je prvním lékem, který neobsahuje nikotin a byl cíleně vyvinut k léčbě

závislosti na tabáku. Je parciálním agonistou α4β2 acetylcholin-nikotinových receptorů.

Vareniclin se s vysokou afinitou a selektivitou váže na neuronální acetylcholin-

27

nikotinové receptory α4β2. Jeho účinnost při léčbě závislosti na tabáku je výsledkem

aktivity na tomto subtypu nikotinových receptorů, kde vareniclin svým navázáním

vykazuje agonistickou aktivitu, přičemž zároveň brání nikotinu, aby se na receptory

navázal (antagonistická aktivita). Tím jednak zabraňuje abstinenčním příznakům z

nedostatku nikotinu, jednak znemožní obvyklý pocit odměny po případně vykouřené

cigaretě. I když nemáme dlouhodobé zkušenosti s vareniclinem, dosavadní výsledky

jsou velmi nadějné: vareniclin je jednak účinný (zdá se, že by mohl při dlouhodobé

aplikaci až ztrojnásobit úspěšnost), jednak bezpečný – nevyskytly se dosud žádné

závažné vedlejší nežádoucí účinky. Navíc je vareniclin nadějným lékem pro ty kuřáky,

kteří jsou silně závislí na nikotinu. Účinek vareniclinu je statisticky významnější než

účinek bupropionu (Králíková, Vareniclin, 2006; www.dokurte.cz, Závislost na nikotinu

je nemoc. A dá se léčit…, 2007).

Ačkoli některých oborů se tato doporučení týkají více a jiných méně, angažovanost

zdravotníků v nabízení pomoci kuřákům by měla vycházet z jejich přístupu ke kuřákům

a jejich vzdělání a schopností více než z vlastní profese. Proto jsou tato doporučení

relevantní pro všechny lékařské obory (Králíková, Býma, 2005, s. 328).

Od začátku 80. let minulého století se používá nikotinová žvýkačka, nyní existuje

šest forem NTN: žvýkačka, náplast, nosní spray, inhalátor, tablety a pastilky. U nás je k

dispozici žvýkačka (2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5; 10 a 15 mg/16 hodin a 7;

14 a 21 mg/24 hodin) a sublingvální tablety (2 mg) (Králíková, Býma, 2005, s. 330–

331).

Krátká intervence (viz tabulka 6)

Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou

intervenci (3–5 minut, „5 A”, což vychází z angličtiny, česky „5 P“) s následujícími

základními body: Ask (Ptát se na kouření při každé příležitosti); Advise

(Poradit/doporučit všem kuřákům přestat); Assess (Posoudit ochotu přestat); Assist

(Pomoci kuřákovi přestat); Arrange follow-up (Plánovat kontroly). Kuřákovi lze

pomoci následujícím krátkým postupem:

– stanovení dne D a naprostá abstinence od tohoto dne

– zhodnocení předešlých zkušeností a poučení z nich (Co pomohlo? Co selhalo?)

– osobní individuální plán

– identifikace pravděpodobných problémů a řešení, jak je překonat bez cigarety

http://www.dokurte.cz

28

– podpora přátel a rodiny

– farmakoterapie (adekvátní druh, dávka).

Kouření a odvykání kouření by mělo být součástí základního vzdělání všech

zdravotnických profesí – přinejmenším lékařů a sester (Králíková, Býma, 2005, s. 328–

329).

Tabulka 6 – krátká intervence („5A“ nebo česky „5 P“) (Králíková, Býma, 2005 s. 329) Ptát se a zaznamenat do dokumentace, záznam aktualizovat (1. od kolika, příp. do kolika let věku kouří/il; 2. co kouří, případně jiná forma tabáku; 3. kolik denně, případně týdně). Poradit, jasně doporučit kuřákům přestat. Posoudit ochotu přestat. Nechce-li, je možná jen motivace: vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v jejich konkrétním případě (např. vzhledem k jejich klinickému nálezu, diagnóze, obtížím, prognóze). Pokud nechce přestat, intervence končí, při další návštěvě opakujeme (empaticky!). Pomoci těm kuřáků, kteří chtějí přestat, v rámci svých časových možností, což může znamenat nabídku podpory (předem si připravit náhradní činnost pro kuřácké situace), doporučit NTN nebo bupropion a správnou informaci o jejich použití a účinku, eventuálně doporučení do specializovaného centra léčby závislosti na tabáku. Plánovat kontrolní návštěvy.

Problematice kuřáctví se podrobněji věnují přílohy iii. a vi.

29

2 Edukace 2. 1 Základní pojmy

Výchova je jev společenský a historický, vzniká a je určována zákonitostmi

společnosti. Výchova je cílevědomý, záměrný proces, vlastní jen lidské společnosti, ve

kterém sledujeme, aby si vychovávaní osvojili nejen určité poznatky, vědomosti,

dovednosti, ale aby se u nich postupně rozvíjely určité schopnosti, vlastnosti a návyky.

Výchova musí být zaměřena především na rozvoj osobnosti každého jednotlivce. Je

nevyhnutelnou podmínkou, aby se člověk stal plně rozvinutou lidskou bytostí a mohl se

v průběhu života plně uplatnit. V širším smyslu zahrnuje všechny procesy utvářející

osobnost, u užším smyslu se tento pojem doplňuje pojmem vzdělávání.

Výchova je cílevědomý proces, který je zaměřen na formování duševních a

tělesných vlastností, sil, pracovních dovedností a schopností člověka, jeho světonázoru,

morálních vlastností, estetického cítění a citů (Závodná, 2005, s. 27–28).

Cílem výchovy je formování vztahu člověka ke společnosti, k přírodě a k sobě

samému. Toto formování se může uskutečňovat cestou funkcionálního nebo

intencionálního působení.

Funkcionální působení je takové, které není záměrné a cílevědomé, ale záměrnost

a cílevědomost se promítají do lidského konání. Funkcionální působení může být někdy

silnější než záměrné působení, zejména když je toto působení na nízké úrovni.

Účinnost funkcionálního působení spočívá v to, že vychází z objektivní reality a je

přirozené.

Intencionální působení je naopak záměrné.

Na formování člověka a jeho vztahu ke společnosti, přírodě a k sobě samému se

zúčastňují obě formy působení na řízení těchto vztahů (Závodná, 2005, s. 28).

Vzdělávání je proces osvojování si poznatků a činností, nabývání vědomostí a

dovedností, formování vědeckého světonázoru a rozvíjení tělesných a duševních

schopností.

Vzdělání je výsledkem vzdělávání.

Obsah vzdělání tvoří obsah poznatků o přírodě a společnosti jako i intelektuální a

praktické dovednosti, které si má jednotlivec v procesu vzdělávání osvojit.

Učení je změna schopností člověka, která má určité časové trvání a kterou člověk

nezískává dozráváním. Důležitým aspektem získávání vědomostí je touha jedince po

30

poznání a přímé účasti na osvojování si nových poznatků. Učení si vyžaduje energii a

schopnost koncentrace (Závodná, 2005, s. 38).

Vědomosti jsou osvojené teoretické poznatky vědního oboru.

Dovednost je způsobilost člověka k provádění určité činnosti, která je do jisté míry

podmíněna vrozenými předpoklady, ale dosahuje se jí učením a výcvikem (Kropáč,

2007).

Dovednosti rozdělujeme podle toho, které složky osobnosti se týkají:

– intelektuální dovednosti (např. čtení, násobení, sčítání, odčítání, dělení, na

základě věku, hmotnosti a diagnózy pacienta umět určit dávky léků).

– motorické dovednosti, kam patří nejzákladnější pohyby, chůze, ale také např.

aplikace injekcí, ošetřování ran apod.

– kombinované dovednosti vyžadují kombinaci intelektuálních a motorických

dovedností, např. jízda na kole na veřejné komunikaci, psaní, rozhodnutí a

provedení první pomoci, manipulace s přístroji.

Edukace (educo, educere) pochází z latinského jazyka, v nejobecnějším významu

označuje jakékoliv situace za účasti lidí nebo zvířat, při nichž probíhá nějaký edukační

proces, tj. dochází k nějakému učení. Edukací je např. výuka pacientů, vysokoškolské

studium i výcvik psů. Edukace je intencionálně řízený proces změn kvality jejich

účastníků. Musí akceptovat zákonitosti učení se klienta, jeho osobní předpoklady.

Člověk, který je aktivním producentem vyučování, je obecně označován jako

edukátor – např. učitel, lektor, vychovatel, instruktor, konzultant, školitel, ale také

zdravotník. Jako edukant je obecně označován kterýkoliv subjekt učení – žák, pacient

instruovaný zdravotníkem atd.

Edukace pacienta (příp. jeho rodiny, komunity) může být zaměřena např. na

primární a sekundární prevenci, na provádění sebepéče, obnovení či zachování

soběstačnosti. Edukace je nejúčinnější, jestliže se přizpůsobí fyzickým, finančním,

emocionálním, intelektuálním, kulturním, etnickým a sociálním podmínkám edukanta

(Kudlová b, 2006, s. 118).

Edukaci ve zdravotnické péči rozdělujeme na:

1. základní, když jednotlivec či skupina ještě nebyli o problematice informováni,

např. při nově zjištěném onemocnění.

2. komplexní, zpravidla realizovanou v edukačních kurzech.

31

3. reedukaci, pokračující, rozvíjející a napravující, která navazuje na předcházející

vědomosti, zahrnuje i opakování a aktualizaci základních informací a poskytuje

další informace vzhledem k měnícím se podmínkám (Závodná, 2005, s. 84).

Další rozdělení edukace klientů:

1. primární edukace (primární zdravotní výchova) souvisí s primární prevencí.

Při plné fyzické, duševní a sociální pohodě je výchova zaměřena na ochranu zdraví

jednotlivce. Cílem je zachování a upevňování zdraví, formování zdraví a zdraví

prospěšného chování. Edukace zahrnuje otázky duševní hygieny, zvládání stresu,

zdravý způsob života (životní styl) jednotlivce, skupin a společnosti – zdravé

stravování, pohybový režim a prevence závislostí. Prostřednictvím primární zdravotní

výchovy a edukace mohou zdravotníci koordinovaným způsobem výrazně ovlivňovat

zdravotní stav v dané oblasti.

Primární edukace v prevenci kardiovaskulárních chorob je realizována u osob,

které nevykazují výrazné rizikové faktory a ze strany kardiovaskulárního systému netrpí

žádným onemocněním.

2. sekundární edukace (sekundární zdravotní výchova) je provázána se

sekundární prevencí, jejímž cílem je zvládnout chorobný proces tak, aby se zabránilo

komplikacím a přechodu do chronicity. Sekundární edukace navazuje plynule na

primární edukaci zdravých jednotlivců a při onemocnění doplňuje a zpřesňuje

vědomosti klienta tak, aby do nich včlenila požadavky na ochranu zdraví při jeho

konkrétním narušení. Je to výchova a vzdělávání pacientů o jejich zdravotním stavu a

náležitém chování při poruše zdraví.

Sekundární edukace v oblasti kardiovaskulárních chorob je zacentrována na klienty,

u kterých byl zjištěn některý z rizikových faktorů onemocnění srdce a cév. Jejím účelem

je, aby dostatečně znali své rizikové faktory a dodržovali potřebná opatření

k minimalizaci jejich negativního působení. Je také důležité, aby ohrožené skupiny

znaly projevy kardiovaskulárních chorob a uměly na ně adekvátně reagovat.

3. terciální edukace (terciální zdravotní výchova) provází terciální prevenci,

která se zaměřuje na chronicky nemocné a dispenzarizované jedince. Terciální edukace

se zabývá výchovou klienta a jeho rodinných příslušníků. Soustřeďuje se na to, jak

využít zbytkový potenciál pro zdravý život, jak se vyhnout utrpení, komplikacím a

32

omezení. Je účinným prostředkem prevence zhoršování zdravotního stavu, komplikací a

snižuje počet hospitalizací.

Na poli edukace kardiaků se zaměřuje terciální edukace na nemocné po infarktu

myokardu, s anginou pectoris a se srdečním selháním (Závodná, 2005, s. 61–63).

2. 2 Základní premisy edukace – Každý pacient v každém zařízení a v každém typu péče má právo na edukaci.

– Je důležité edukovat nejen pacienta, ale i jeho blízké proto, aby zabránili

zbytečným zdravotním komplikacím, popř. konfliktům.

– Edukace pacienta se musí soustředit kromě fyzikální stránky nemoci také na

psychickou, sociální a duchovní stránku.

– V rámci výuky edukátor plní nejen kroky edukačního procesu, ale také reaguje

na další potřeby klienta a jeho rodiny, snaží se zredukovat pocity úzkosti,

nejistoty, snaží se pomoci klientovi pochopit jeho vlastní roli v péči o svoji

osobu a jeho zodpovědnost za své zdraví. Vzhledem k těmto úkolům se u

edukátora předpokládá, že bude mít potřebné znalosti, dostatek empatie a ochoty

pomoci, respekt k osobnosti klienta, konzultační dovednosti, popř. jazykové

znalosti, komunikační schopnosti atd.

– U klienta – edukanta i poskytovatele péče – edukátora by měly být ještě před

zahájením procesu edukace eliminovány bariéry edukace, které by mohly

narušit, nebo dokonce znemožnit proces edukace.

– Edukace je tím efektivnější, čím více na ní participuje samotný edukant

(Kudlová, 2006, s. 117).

2. 3 Právní normy edukace pacientů v ČR V současné době se u nás postupně proměňuje řada paradigmat zdravotnické péče.

Kromě jiného se např. klade důraz na dodržování práv pacientů, k nimž neodmyslitelně

náleží možnosti svobodného rozhodování, a to zejména v oblasti poskytování zdravotní

péče, která je zpravidla provázena zásahem do integrity osobnosti. Je potřeba zdůraznit,

že svobodné rozhodování není a nemůže být absolutní. Aby jedinec, kterého se

rozhodování týká, mohl sám a svědomitě určit další postup léčby či péče, měl by být

33

náležitě informován a edukován o svém zdravotním stavu. Klient má nejen právo, ale

zpravidla i skutečnou potřebu vědět, jak pečovat o své zdraví a jak, pokud je to možné,

odstranit příčiny, které způsobily jeho chorobu.

Zákon č. 20/1966 Sb. stanovuje, že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se

souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Souhlas s diagnostickým

či léčebným výkonem dává pacient tím, že se po poučení podrobí výkonu bez

jakýchkoliv známek nesouhlasu. Nejčastěji jde o verbální souhlas. U závažnějších

výkonů nebo u výkonů nesoucích větší riziko dává pacient souhlas písemný (v současné

době většinou zvaný „informovaný souhlas“).

Etický kodex České lékařské komory ukládá lékaři povinnost nemocného nebo jeho

zákonného zástupce srozumitelným způsobem, odpovědně informovat o charakteru

onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o

uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou

nastat.

Etický kodex práv pacientů uvádí, že pacient má právo se rozhodnout, zda souhlasí

s navrhovaným diagnostickým a léčebným postupem. Zahrnuje také právo pacienta

odmítnout léčbu. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si

ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).

Z toho vyplývá, že lékař podle zákona pacienta musí poučit a edukovat. Zákon však

již bohužel nestanovuje konkrétní obsah ani formu poučení. Poučení pacienta se má dít

srozumitelně. Neměla by tedy být používána odborná ani latinská terminologie nebo

slangová označení. Poučení má být realizováno v jazyce, kterému pacient rozumí.

Poučení se má dít prokazatelným způsobem a má být proveden záznam do zdravotnické

dokumentace (Kudlová, 2006, s. 118–119; Vondráček, Kurzová, 2002, s. 25–27; Zákon

č. 20/1966 Sb.).

Deklarace o podpoře práv pacientů v Evropě (Amsterodamská deklarace)

z roku 1994 požaduje, aby pacienti byli dostatečně informováni o svém zdravotním

stavu, jakož i o navrhované léčbě, možných rizicích a výhodách každého postupu, o

alternativách k navrhovaným postupům včetně důsledků neléčení a dále o diagnóze,

prognóze a pokroku v léčení. Pacient má být informován i o zdravotních službách. Má

rovněž právo nebýt informován, pokud o to výslovně požádá.

1. Informovanost o zdravotnických službách a o tom, jak je možné je nejlépe

využívat, má být veřejně dostupná ve prospěch všech, kterých se týká.

34

2. Pacienti mají právo na plnou informovanost o svém zdravotním stavu, včetně

medicínských skutečností ovlivňujících jejich kondici, navrhované lékařské

zákroky, mají právo na informovanost o jejich možných rizicích a o užitečnosti

každé procedury, o náhradních možnostech navrhovaných procedur, které musí

zahrnovat i následky neléčení, o diagnóze, prognóze a postupu léčby.

3. Výjimečně nemusí být pacientovi dána informace v případě, že je vážný důvod

předpokládat, že tato informace pacientovi nepřináší žádný kladný efekt, a že

mu může uškodit.

4. Informace se musí pacientovi podávat způsobem vhodným jeho možnostem

pochopení, je třeba omezit na minimum odbornou terminologii. Když pacient

neovládá jazyk, v němž se s ním komunikuje, je třeba zajistit vhodnou

interpretaci (překlad).

5. Pacienti mají právo, aby nebyli informování, pokud si výslovně nepřejí.

6. Pacienti mají právo rozhodnout, zda a kdo z jejich příbuzných má být

informován.

7. Pacienti by měli mít možnost, aby se jim dostalo i alternativního názoru.

8. Při přijetí do zdravotnického zařízení by měli pacienti být informováni o identitě

a odborné úrovni zdravotnických pracovníků, kteří se starají o všechna pravidla

a zvyklosti, která mají být zachována během hospitalizace.

9. Pacientům se má umožnit, aby dostali při ukončení hospitalizace písemnou

zprávu o diagnóze, léčbě a ošetřování (Kudlová, 2006, s. 119; Vondráček,

Kurzová, 2002, s. 27; Deklarace o podpoře práv pacientů v Evropě (1994):

Amsterodamská deklarace).

Zákon tedy jasně určuje, že poučení podává lékař. Zdravotní sestry, rehabilitační

pracovníci a laboranti jsou oprávněni podávat poučení pouze v rámci svých profesních

kompetencí a činnosti. Zdravotní sestra tak poučuje (edukuje) pacienta o

ošetřovatelských problémech, které identifikovala a řeší, o ošetřovatelských výkonech

(např. o průběhu zavádění žaludeční sondy a očekávané spolupráci pacienta, o průběhu

odběru krve či o podávání i.m. injekce). Sestry v naší zemi nejsou ze zákona oprávněny

informovat pacienta o stanovené diagnóze, prognóze a postupu léčby (mohou ale

následně s těmito informacemi pracovat). Sestry by měly proto vědět, o čem byl pacient

informován lékařem (Kudlová, 2006, s. 119; Vondráček, Kurzová, 2002, s. 27).

35

2. 4 Význam výchovy v profesi sestry Sestra je osoba, která získala absolvováním vzdělávacího programu kvalifikaci pro

výkon všeobecné sestry, registrací pro výkon praxe. Sestry pomáhají jednotlivcům,

pacientům, rodinám a skupinám při zabezpečování a dosahování jejich fyzického,

mentálního a společenského potenciálu v kontextu prostředí, ve kterém žijí a pracují.

Sestry musí mít způsobilost k výkonu funkcí, které zlepšují nebo udržují zdraví

pacientů a předcházejí chorobám. Sestry také vyhodnocují, plánují a poskytují

profesionální péči v období nemoci a rekonvalescence. Tato péče zahrnuje fyzické,

psychické a společenské aspekty života, které ovlivňují zdraví, nemoc, invaliditu a

umírání. Sestry povzbuzují aktivní zapojení jednotlivců, společenských skupin a

komunit, posilňují jejich samostatnost a zodpovědnost při zachování svého zdraví a

zdravého způsobu života.

Pedagogické kompetence sestry zahrnují:

– smysluplnou strukturu, vědomosti a schopnosti, které sestra používá ve

specifických situacích

– komplexní způsobilost projektovat, realizovat, hodnotit

– schopnosti sestry vnímat a pohotově vzájemně působit

– pedagogicky intencionálně adekvátně intervenovat v situaci, ve které je žádoucí

změna postoje a chování pacienta (Závodná, 2005, s. 32–33).

2. 5 Cíle pedagogického působení Cíle pedagogického působení, tj. vzdělávací cíle, jsou východiskem lektorovy

činnosti. Jsou to předpokládané, očekávané změny v chování účastníků, kterých se má

dosáhnout vzděláváním. Tyto změny se netýkají pouze osvojení si nových vědomostí,

dovedností a návyků, ale i rozvoje osobnosti účastníků, jejich názorů, postojů a jiných

projevů chování. Přesné a konkrétní vymezení vzdělávacích cílů determinuje obsah

pedagogického působení lektora, umožňuje zvolit si adekvátní metody, formy i

prostředky vzdělávání. Čím přesněji jsou vzdělávací cíle formulované, tím efektivněji

může lektor plánovat, motivovat a řídit učební činnost účastníků. Jasné a konkrétní

vymezení cílů též umožňuje objektivnější kontrolu a evaluaci průběhu a výsledku

36

vzdělávací činnosti, zabezpečuje operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí,

dovedností, ale i postojů a názorů účastníků vzdělávacího procesu.

Vzdělávací cíle je třeba formulovat ve formě očekávaného výkonu účastníků tak,

aby bylo možné zpětně zjišťovat, jestli bylo těchto cílů dosaženo. Lektor proto musí

vzdělávací cíle specifikovat přesně a jednoznačně.

2. 5. 1 Operacionalizace cílů pedagogického působení Cíle pedagogického působení by měly být vymezeny v termínech chování a jednání

(v tzv. operacionalizované formě), tak, aby korespondovaly s úkoly, jež mají být

splněny. Ve vymezení je třeba stanovit, co účastníci studia budou schopni dělat po

skončení vzdělávacího působení, a to na rozdíl od toho, co znali a dovedli před jejím

započetím. Výkon účastníků musí být vyjádřený ve formě pozorovatelné,

kontrolovatelné činnosti, která odpovídá vymezeným cílům. Činnost, kterou mají být

účastníci schopni vykonat po skončení vzdělávání, lektor vymezuje pomocí tzv.

aktivních sloves. Vymezování cílů vzdělávání může lektorovi ulehčit jejich taxonomie.

Slovník aktivních sloves používaný k vymezování výukových cílů podle Bloomovy

taxonomie (kriteriem je jejich poznávací náročnost) – viz příloha ix. 4.

Příloha x. zmiňuje didaktické zásady, příloha xi. pojednává o pedagogických

principech.

37

2. 6 Edukační proces Edukační proces je činnost lidí, při níž se nějaký subjekt učí obvykle za působení

(přímého nebo zprostředkovného) jiného subjektu, který vyučuje nebo instruuje.

Edukační proces (podobně jako ošetřovatelský proces) se člení do 5 fází (tabulka

7). Tabulka 7 – porovná edukačního a ošetřovatelského procesu (Kudlová, 2006, s. 120) Fáze Edukační proces

(Kozierová, Erbová, Olivierová, 1995) Ošetřovatelský proces (Kozierová, Erbová, Olivierová, 1995)

Ošetřovatelský proces (Elkin, Perry, Potter, 2004)

1. Sběr údajů, analýza pacientových schopností učit se a jeho nedostatků = posouzení

Sběr údajů, analýza pacientových schopností a nedostatků

= Posouzení

2. Stanovení edukační diagnózy Stanovení sesterské diagnózy = Stanovení sesterské diagnózy

3. Příprava edukačního plánu Plánování zásahů a intervencí sestry

= Plánovaní

4. Realizace edukačního plánu Realizace naplánovaných strategií = Realizace 5. Kontrola a vyhodnocení výstupních

vědomostí pacienta a efektivnosti edukačního plánu

Kontrola a vyhodnocení efektivnosti a dosažených výstupů péče

= Vyhodnocení

2. 6. 1 1. fáze: Posouzení Při posouzení před počátkem edukace se zaměřujeme na dvě oblasti:

A) zjištění důležitých údajů o klientovi

B) určení oblasti – edukačních témat, ve kterých klient potřebuje získat, doplnit či

aktualizovat vědomosti, případně reedukovat je.

Ad A) Zjištění důležitých údajů o klientovi

Mezi nejdůležitější údaje, které je potřebné zjistit o každém klientovi, patří:

– pohotovost a ochota učit se.

– motivace se spojuje s touhou po poznání.

– Společensko-ekonomické faktory. Existují kulturní rozdíly v názorech na

stravování, zdraví, nemoc a životní styl. Na druhé straně zde hraje roli i

ekonomické hledisko.

– styl učení. Sestra by měla zjistit, která metoda učení klientovi individuálně

vyhovuje. Nejvíce se naučí, když se zapojí do výuky všechny naše smysly a

když se látka zopakuje.

– věk.

38

– názory na zdraví. Při zvažování edukačního plánu je důležité vzít do úvahy jeho

názory na zdraví a praktické uplatnění v praxi.

– vzdělání.

Ad B) Určení potřeby klienta získat vědomosti, jeho subjektivní úroveň potřeby učení

Při stanovení potřeby učení vycházíme:

1. z potřeby klienta učit se. Klient, který si je vědom potřeby se něco naučit,

aktivně vyhledává informace, klade dotazy aj.

2. z klientova chování. Klient, který je rozhněvaný, může být jen nejistý nebo

vystrašený, neví, co se s ním děje. Hněv může být výsledek strachu, frustrace

nebo pocitu ztráty kontroly nad sebou, nad svým životem. Až po rozhovoru

sestra zjistí, že potřebuje informace.

3. ze znalostí zdravotnických pracovníků. Zdravotníci dokáží posoudit, které

informace bude klient potřebovat, kterým dovednostem se musí naučit.

Dnes již není klient pouze pasivním příjemcem péče a často aktivně vyhledává pro

něj důležité informace. Klient bývá ze zdravotnického zařízení propuštěn po čím dál

kratší době a to na něj klade stále vyšší nároky na zvládání sebepéče, adaptování se na

léčebný proces apod. Sestra musí mít schopnost vyhodnotit možné edukační bariéry

(tabulka č. 8), které by mohly ovlivnit pochopení instrukcí klientem a také jeho

schopnost řídit se radami, které jsou mu předávány. Sestra musí předat nejen informaci

o tom, co by měl klient během hospitalizace/po propuštění dělat, ale také proč

(Kudlová, 2006, s. 120–122). Tabulka 8 – překážky edukace (Kudlová, 2006, s. 123) Překážka Vysvětlení Závěr pro další činnost

Akutní onemocnění

veškeré síly klienta jsou soustředěny na boj s chorobou

odložení edukace do doby, než se zlepší zdravotní stav

Bolest snižuje schopnost koncentrace před začátkem edukace odstranit nebo zmírnit bolest

Věk zrak, sluch a motorika mohou být narušené u starších klientů

Při edukaci přihlížet a brát v potaz klientův hendikep

Prognóza klient je soustředěn na svou chorobu a není schopen se soustředit na příjem nových informací

odložení edukace na vhodnější dobu

Biorytmus mentální a tělesné schopnosti se řídí biologickými hodinami

změna času edukace dle přání klienta

City emoce (strach, úzkost, deprese, radost) spotřebovávají energii a odvádějí od učení

zjistit důvody, které je vyvolaly, odstranit případná nedorozumění

Jazykové a etnické bariéry

klient nemusí ovládat jazyk, kterým hovoří edukátor

zajištění někoho, kdo jazyk ovládá (překladatel, příbuzní)

39

Iatrogenní překážky

edukátor sám může vytvářet překážky svým chováním a postojem (např. spěch, ignorace klientových poznámek)

vytvoření dobrého vztahu a prostředí, ve kterém se edukátor i edukant budou cítit dobře

2. 6. 2 2. fáze: Stanovení edukační diagnózy Pro stanovení diagnózy používáme NANDA taxonomii II, kde je pod kódem 00126

uvedena diagnóza: Deficitní znalost. Je potřeba přesně specifikovat, o jaký deficit

vědomostí se u klienta jedná.

Příklad:

Problém (P): 00126 – Deficitní znalost – dieta při hypercholesterolémii

Určující znaky (Z): hovoří o nedostatečné znalosti, nepřesně dodržuje pokyny

instruktáže (následkem je vývoj komplikací, kterým bylo možno zabránit –

akcelerovaná ateroskleróza a zhoršení příznaků anginy pectoris)

Související faktory (F): nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti a

nedostatek zkušeností, mylný výklad informací nebo instrukcí, neobeznámenost se

zdroji informací (brožury, webové stránky atd.)

Problém (P): 00126 – Deficitní znalost – užívání nitrátů

Určující znaky (Z): hovoří o nedostatečné znalosti, nepřesně dodržuje pokyny

instruktáže

Související faktory (F): nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti a

nedostatek zkušeností, mylný výklad informací nebo instrukcí, neobeznámenost se

zdroji informací (brožury, webové stránky atd.)

2. 6. 3 3. fáze: Příprava edukačního plánu Vytvoření edukačního plánu je uskutečňováno po etapách. Zapojení klienta do

tvorby smysluplného plánu, který mu vyhovuje, zvyšuje jeho motivaci. Je proto

pravděpodobné, že klient, který se účastní formulace edukačního plánu, dosáhne

efektivněji cíle.

a) Stanovení priorit v edukaci

Edukační potřeby klienta by měly bát seřazeny podle důležitosti. Spolupráce sestry

a klientem je zde nezbytná. Je zbytečné učit klienta něco, co sám již dobře zná, je

vhodné navázat na jeho dosavadní vědomosti a dovednosti.

40

b) Stanovení učebních cílů

Cíle v edukačním plánu vždy stanovuje sestra společně s klientem. Krátkodobé cíle

se zaměřují na momentální potřebu klienta, dlouhodobé spíše na změnu životního stylu

a chování. Cíle edukátora a edukanta by měly být shodné.

c) Volba správné edukační strategie (metody edukace)

Slovo metoda znamená postup k určitému cíli. Metody jsou způsoby a činnosti,

jimiž se jedinec učí danému učivu. Obecně platí, že ve vzdělávání dospělých (tedy i

pacientů) neexistuje „jediná správná“ nebo univerzální metoda. Při posuzování

didaktických metod je potřeba seznámit se s jednotlivými metodami, jejich

charakteristickými znaky, výhodami a nevýhodami. Nezapomínejme, že se učební

situace mění a tím se mění také metody. Metody edukace se musí přizpůsobit každému

klientovi individuálně.

V praxi nemocnic a dalších zařízení bylo zjištěno, že jsou nejvíce užívány metody

slovní (ústní a písemné) a metody demonstrační (ukázky, demonstrace, předvedení).

d) Volba obsahu (učiva)

Učivo má tři základní podoby. Formální (informační) je přítomno v edukačním

programu, je popsáno, definováni vymezeno – jsou to fakta, pojmy, soubory informací,

operace s informacemi, činnosti provázející nebo aktivující užití informací. Realizované

učivo je to, co skutečně bylo účastníky edukace zpracováno, děje se v učební lekci

(výklad edukátora, samostudium, diskuse pacientů, internetová výuka). Osvojené učivo

je ta podoba, kterou klient užije v životní situaci. Nejde tedy jen o informaci, kterou

zná, má o ní vědomost, ale o informaci, se kterou správně operuje v rozhodovacích

procesech (nejen ve zkušební situaci). Osvojené učivo je výstupní kvalita edukovaného

jedince a tvoří je vědomosti, dovednosti, schopnosti a postoje.

e) Naplánování učiva

Na úvod je dobré zařadit vždy téma, které klienta zajímá, nebo navázat na to, co už

zná a umí. Je dobré odstranit strach a nedůvěru. Vždy je důležité dodržovat 9

didaktických zásad (někdy označovány jako principy – viz přílohy x. a xi.), jinak si

klienti učivo nezapamatují a bude pro ně nesrozumitelné.

41

f) Materiálně technické vybavení lekce, organizační podmínky

Materiálně technické vybavení lekce je závislé na rozsahu, charakteru učiva, na

cílech. K vybavení patří přístroje a pomůcky k prezentaci učiva, demonstrační modely,

soubory různě náročných učebních úloh ke zpětné vazbě, záznamové archy, inventáře

indikátorů (např. „checklisty“) k evidenci projevu dosažené úrovně, evaluační klíč,

studijní opory (letáky, brožurky apod.).

Organizační stránka zahrnuje prostorové zabezpečení (např. edukace pacienta při

zachování soukromí, respektování studu, ergonomické podmínky, fyzikální prostředí –

světlo, teplo…, pohodlí k zabezpečení pozornosti, rozvržení času pro jednotlivé etapy,

(tj. tzv. chronometráž lekce), přítomnost vyučujícího s expertními didaktickými

dovednostmi nebo řízený systém samostudia a kontroly. Záleží na tom, zda edukace

probíhá kontaktním způsobem (tváří v tvář), distančně nebo kombinujeme-li obě formy

edukace.

Edukačním prostředím pedagogové rozumějí okolí, souhrn vnějších podmínek

(sociálních, ekonomických, demografických, etnických a jiných).

g) Cílová uživatelská skupina

Každá edukační lekce je determinována uživateli, tj. edukanty. Sestry edukují

klienty různých věkových skupin, různého pohlaví, profese, s různými diagnózami. Je

na schopnostech edukátora, aby připravil efektivní edukační program pro cílovou

skupinu (Kudlová, 2006, s. 123–126; Mužík, 1998, s. 35–37; Průcha, 1997, s. 59–62).

2. 6. 4 4. fáze: Realizace edukačního plánu V edukačním plánu je potřeba počítat s případnými změnami. V průběhu edukace

zjistíme, že klient nemá dostatečné vědomosti o dané oblasti, musíme tedy aktivně

učební plán změnit. Při edukaci je potřeba využívat učební pomůcky, opory. Sestra musí

předat nejen informace o tom, co by měl klient po propuštění dále plnit, dodržovat, ale

také mu musí ozřejmit důvod jeho konání. V současné době se ve zdravotnických

zařízeních setkáváme spíše se situacemi, kdy při edukaci klientů sestry upřednostňují

podání informací bez ověření, zda byly klientem pochopeny.

42

Tabulka 9 – edukační prostředí (vnější podmínky edukace) (Kudlová, 2006, s. 126; Průcha, 1997, s. 64)

Vnitřní Psychosociální

Vnější Okolí (školy, rodiny, pracoviště) s ekonomickými, sociokulturními, demografickými, etnickými a jinými charakteristikami

Fyzikální Ergonomické parametry (osvětlení, prostorové dispozice, využití barev, konstrukce nábytku a jiné)

Statické Trvalejší sociální vztahy mezi účastníky edukačních procesů UČEBNÍ KLIMA

Proměnlivé Krátkodobé vlivy působící na obsah a charakter mezi účastníky edukačních procesů UČEBNÍ ATMOSFÉRA

Doporučení pro realizaci

– Optimální čas a délku edukace určuje především klient.

– Okolní prostředí (viz tabulka 9) může odvádět pozornost klienta. Je proto

důležité před začátkem edukace odstranit rušivé elementy a vytvořit tak

optimální edukační prostředí.

– Je důležité zvolit vhodné učební pomůcky.

– Edukace je efektivnější, pokud je klient motivován.

– Učení je ovlivněné tempem, jakým probíhá, edukátor tempo neustále kontroluje

a přizpůsobuje.

– Opakování, souhrn, jiná formulace obsahu edukace posiluje učení.

– Bariéru v komunikaci může vytvořit používání odborných a cizích výrazů.

– Vždy je nutné brát ohled na celkový stav klienta.

– Před samotnou edukací vždy zhodnotíme stav klienta a identifikujeme případné

další překážky v učení. Klienti, zvláště v akutním průběhu choroby, při akutní

bolesti, ve stresu atd. nejsou schopni vnímat podrobné informace týkající se

jejich choroby, kondice, léčby nebo potřebných preventivních opatření. U

klientů, kteří mají bolesti, zajistíme její tlumení, u klientů, kteří mluví cizím

jazykem, zajistíme tlumočníka atd.

– Efektivní komunikace je nedílnou součástí edukace klienta (Kudlová, 2006, s.

126–127).

2. 6. 5 5. fáze: Kontrola a vyhodnocení Kontrola a hodnocení je průběžný a také závěrečný proces. Klienti i edukátor musí

zhodnotit dosažení krátkodobých cílů i plnění dlouhodobých cílů. Cíle tedy neslouží

pouze k sestavení edukačního plánu, edukační lekce, ale také k jejich zhodnocení.

43

Výběr nejlepší metody pro kontrolu vždy závisí na klientovi. Někomu vyhovuje

kladení otázek, někomu vyhovuje o problematice hovořit volně, jiný raději názorně

předvede činnost či napíše test. Po kontrole edukátor vyhodnotí, zda bylo dosaženo

stanovených cílů, společně s klientem a zaměří se na případné nedostatky a rezervy

znovu.

Doporučení pro hodnocení

Zapomínání je normální proces a je potřeba s ním počítat. Je tedy vhodné, aby si

klient během edukace dělal poznámky. Nejvhodnější je ale mít již připravené materiály

pro klienty, které poskytnuté informace shrnují.

2. 7 Dokumentace Dokumentace je nedílnou součástí edukačního procesu. Poskytuje záznam o

plánované a vykonané edukaci klienta a také o jejich výstupech. Záznam výstupu by

měl obsahovat: čeho klient dosáhl a reakce klienta na edukaci. Přesná a srozumitelná

dokumentace podporuje a zaručuje kontinuitu vzdělávání. Informuje ostatní členy

zdravotnického týmu o edukačním procesu, reakci na něj, udává, co má být ještě

provedeno. Zaručuje, že nedochází k duplicitě.

Provedení záznamu o edukaci je důležité hned z několika důvodů:

1. dovoluje zdravotnickým pracovníkům zjistit, co už klient (i jeho rodinní

příslušníci, pečovatelé atd.) zná

2. je zaznamenán průběh, vývoj, komplikace samotné edukace

3. vede k aktivizaci klienta (jeho rodinných příslušníků, pečovatelů), k přebírání

zodpovědnosti za řešení zdravotního stavu

4. přesná dokumentace také chrání členy ošetřovatelského týmu

5. slouží k autoevaluaci pracoviště v oblasti edukace, k výzkumu, k formulaci

standardů pracoviště apod. (Kudlová, 2006, s. 127–128).

Příklad edukačního záznamu je uveden v příloze xii.

44

3 Faktory ovlivňující zdraví společnosti Zdravotní stav obyvatelstva v našich podmínkách není uspokojivý. Velmi častou

příčinou zhoršení zdraví je nízké zdravotní uvědomění, způsob života, zdravotní

kultura společnosti, nedostatek vědomostí o zdraví a nemoci, chování a jednání

jednotlivců a skupin ve vztahu ke svému zdraví.

Pro pochopení významu vlivu výchovy a vzdělávání na zdraví je potřeba rámcově

charakterizovat tyto východiskové pojmy:

Veřejné zdraví je zdraví komunity charakterizované jako stav co nejvyšší úrovně

zdraví a co nejmenších nerovností ve zdraví dané komunity, kterého lze dosáhnout

s přihlédnutím k socio-ekonomické úrovni a úrovni zdravotní péče dané komunity.

Tento stav je výsledkem organizovaného úsilí celé komunity a zabezpečován je

prostřednictvím veřejné a komunitní politiky a politiky zdraví s využíváním metod

hodnocení důsledků na zdraví. Hodnocení důsledků na veřejné zdraví je soubor

nástrojů, cílem kterých je posoudit přímé a nepřímé vlivy lidské aktivity na veřejné

zdraví.

Politika zdraví je realizována prostřednictvím zdravotní péče a služeb veřejného

zdravotnictví.

Veřejné zdravotnictví je organizační a řídící systém, který usiluje komplexně,

konzistentně, kompetentně a efektivně o zlepšování zdravotního stavu pomocí podpory

a rozvoje zdraví, ochranou zdraví a prevencí chorob. Hlavním cílem veřejného

zdravotnictví je dosáhnout zlepšení zdravotního stavu obyvatel, prodloužit roky

produktivního kvalitního života bez nemocí a jiných zdravotních omezení, podpořit a

udržovat tělesné a duševní zdraví a předcházet nemocem, úrazům a invaliditě (Závodná,

2005, s. 51–52).

Dle definice WHO je veřejné zdravotnictví věda a umění zabývající se prevencí

nemoci, prodlužováním života a posilováním zdraví prostřednictvím organizovaného

úsilí společnosti (definice WHO).

45

3. 1 Determinanty zdraví Následující schéma (obrázek 2) ukazuje, které faktory a v jakém procentuálním

zastoupení ovlivňují (determinují) zdraví lidí:

Obrázek 2 – základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech

(Kernová, Janečková, 2006, s. 15)

1. Nevhodný způsob života (životní styl) zahrnuje následující složky:

– kuřáctví

– energeticky nepřiměřená a nevhodně složená výživa

– nízká pohybová aktivita

– nadměrná psychická zátěž spojená se stresem

– nadměrný konzum alkoholu