AscitesParacentéza

Tomáš Fejfar

Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Paracentéza

Diagnostický výkon

Terapeutický výkon

Fyzikální nález (83%senzitivita) při 1500 ml a víceLokální anestezie– mesocain 1% 5-10 ml.Spojnice pupku a spina ilica ant. sup.Preferenčně L hypogastrium(sigma)Jehla – růžová G18 - 1,2mmDětský setOdměrný válec

Paracentéza

Jen vyjímečně příprava(III,C)

INR > 2,5Thr < 19 tis.Euglobulinováfibrinolýza < 120 min.Renální selhání -trombocytopatie

Diferenciální diagnostikaJaterní selhání, hepatitidyBuddův-Chiariho syndromTumoryPankreatitidaSrdeční selháníNefrotický syndromTuberkulózaMyxedémPooperační lymfatický leak

Mixed – 5%

15%

Diferenciální diagnostika – vyšetřenípunktátu

Co vyšetřit v prvním kroku

Leukocyty s mikroskopickým stanovením PMN!(stanovení leu na močovém papírku – senzitivita 45%)

Albumin (punktát / sérum) – SAAG

SAAG > 11 g/l

Celková bílkovina (low protein ascites)

LDH

Diferenciální diagnostika – vyšetřenípunktátu

Karcinomatoza peritonea – cytologie – 3 následné vzorky –

senzitivita 96,7%(prs, tračník, žaludek, slinivka, vaječníky)

Mycobakterioza – nátěr senzitivita 0, kultivace 50% -

laparoskopie s biopsií na kultivaci

Pro BNP 6100 pg/ml x 166 pg/ml

Sheer TA J Clin Gastroenterol

Ca 125 NE (II,B) Zuckerman E. Am J Gastroenterol 1999;94:1613-1618.

SBPRimola A et al. J Hepatol 2000;32: 142-153.

Suspekce pokud :

nedostatečný efekt ATB terapie

izolace více jak jednoho mikroorganismu (zejména anaeroby a plísně)

nález 2 parametrů z ascitu :

glukoza < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)

bilkovina > 10 g/l

LDH > sérová hodnota LDH (pokud je v normě)

Léčebná intervence – RTG vyšetření, ATB na anerobníspektrum a enterokoky

SBPDiagnostická paracentéza u nemocného s jaterní cirhózou a ascitempři přijetí !kdykoli při rozvoji příznakůlokální známky peritonitidy (bolest, zvracení, průjem, ileozní příznaky)systémové známky infekce (zvýšená teplota, leukocytoza, zn. septického šoku)jaterní encefalopatie bez jasné jiné příčinyhoršení renálních funkcí bez jasné jiné příčinypřed zahájením ATB profylaxe u nemocných s gastrointestinálnímkrvácenímU nemocných s příměsí krve odpočet 1 PMN na 250 RBCKultivace – inokulace do media pro hemokultury (33% kultivačně neg.)Sekundární peritonitida

Terapie SBPEmpirická antibiotická terapie musí být zahájena u všech nemocných s počtem PMN nad 0,25 x 109

Doporučená empirická terapie

cefotaxim, minimální dávka 2g/12 hod., minimálně 5 dní

ceftriaxon, ceftazidin, amoxicilin s kys. klavulanovou

u nemocných s nekomplikovanou SBP dosud neléčených – ofloxacin

u nemocných dosud léčených chinolony – cefotaxim

u nemocných s alergií na betalaktamová ATB – chinolony

aminoglykosidy jsou kontraindikovány

Určení odpovědi na terapii

Pravidelné klinické vyšetření, provádění diagnostické punkce každé 2 dny ke stanovení PMN

Selhání terapie – zhoršení klinického stavu, menší pokles PMN než o 25% při kontrolní punkci.

- změna ATB terapie, vyloučení sekundární peritonitidy.

Albumin u SBPSort et al, N Engl J Med 1999;111:335-339126 pp.1,5 g/kg 1. den, dále 1 g/kgHRS 33% vs. 10%Mortalita 29% vs. 10%Lepší prognóza – nemocní s bil pod 4 mg/dl a kreat po 1 mg/dlKI – LVP a diuretické terapie !!!!!

ATB profylaxe

Sekundární profylaxe - do OLTx

GI krvácení - 7 dní

Za hospitalizace při TP v ascitu pod 10 g/l ?

( bil > 51 Thr < 98 tis.)

Baveno IV.

Terapeutický výkon

Léčba refrakterního ascitu u nemocných se symptomatickou portální hypertenzíLéčba lege artis :Velkoobjemová paracentéza s náhradou intravaskulárního volumu volumexpanderem

Postparacentesní dysfunkce

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Celkově < 5l > 5l

bez substituceF1/1synt.expalbumin

Gines A, et al. Gastroenterology. 1996;111:1002-1010.

Pracentézakaždá punkce vede k další hypovolemii se

zvýšením aktivity RAAS

náhrada i.v. volumu - albumin - 6-8 g/l (na litr vypuštěného ascitu při punkci nad 5 litrů)

- syntetické volumexpanderyHemacel, Dextran

Závěr

Provádění paracentézy dle pravidel správnéklinické praxe

Diagnostický výkon

Terapeutický výkon