POUŽITÍ A PŘÍNOS ICHE V TERAPII ALZHEIMEROVY CHOROBYBlechová R1., Bíba V.2, Dvořák P.2, Zatloukalová J.1:Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, VFU, Brno1, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha2

Úvod: Alzheimerova choroba (Alzheimer´s disease, AD) je postupný, progredující neurodegenerativní proces a nejčastější příčina syndromu demence. Je na čtvrtém pořadí letality (po ischemické chorobě srdeční, nádorových onemocněních a cévních mozkových příhodách). V současnosti se v ČR odhaduje 70 000-90 000 pacientů postižených AD, kdy v budoucnu se tento počet, vlivem stárnutí populace, bude zvyšovat. Při terapii se zatím nejedná o kauzální léčbu, ale současnými postupy lze ovlivnit příznaky, zpomalit progresi choroby a zlepšit život pacientů. Zatím jsou v terapii nejúčinnější inhibitory cholinesteráz (IChE), které působí přímo na posílení funkčnosti cholinergního systému a zmírňují tak deficit, který se považuje za jeden z hlavních patogenetických mechanizmů namoci.Cíl práce: 1. Srovnání klinické účinnosti a snášenlivosti dvou IChE – donepezil vs. rivastigmin v podmínkách běžné klinické praxe. 2. Analýza přídatné medikace při léčbě AD. 3. Farmakoekonomocký rozbor spotřeby léčiv.Soubor pacientů a metodika: 30 ambulantně léčených pacientů s diagnostikovanou mírnou až středně těžkou AD.Screeningové testy: Škála hodnotící mentální funkce (Minimental State Examination, MMSE). Dotazník pro hodnocení funkčního stavu (Functional Activities Questionnaire, FAQ). Epidemiologická data a analýza preskripce dle chorobopisů. Délka studie 6 měsíců. Statistický rozbor dat provedený párovým T- testem.Výsledky: Rozbor testů MMSE potvrdil udržení kognitivních funkcí a FAQ statisticky signifikantní (p<0,05) zlepšení denních aktivit a soběstačnosti. V průběhu terapie došlo ke snížení léků ze skupiny antidepresiv (SSRI nebo RIMA), atypických neuroleptik a moderních hypnotik, v některých případech k jejich úplnému vysazení.Z provedené analýzy farmakoekonomických parametrů vyplývá, že od roku 2002 dochází v kategorii NO6DA k trvalému trendu nárůstu spotřeby těchto léčiv.Závěr: IChE ( donepezil a rivastigmin) zmírňují průběh AD a oddalují její nejhorší stadium, snižují ekonomickou zátěž a zlepšují kvalitu života a důstojnost pacientů.

1

NONCOMPLIANCE V POPULACI SENIORŮ PRAŽSKÉ DOMÁCÍ PÉČEBohutínská L.*, Fialová D.*,**, Vlček J.*, Topinková E.**Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové*, Geriatrická klinika 1.LF a VFN, Praha**

Úvod: Populace seniorů je vystavena vyššímu riziku noncompliance z důvodu vyšší prevalence rizikových faktorů (polyfarmakoterapie, deteriorace smyslových funkcí, omezené funkční soběstačnosti, psychiatrické morbidity, apod.). Především klienti domácí péče, závislí na pomoci druhé osoby, žijící často v sociální izolaci a v omezeném kontaktu s ošetřujícím lékařem, patří k rizikové subpopulaci, která dosud nebyla v ČR observační studií prospektivně sledována z pohledu noncompliance. Cílem této studie bylo na pilotním souboru seniorů domácí péče určit frekventní lékové skupiny a léčiva, ve kterých jsou senioři noncompliantní a identifikovat časté rizikové faktory noncompliance.Metodika: Z randomizovaného souboru seniorů 65+ agentur pražské domácí péče evropského projektu ADHOC („Aged in Home Care“, N= 430) byly z prvního kola sledování (září - listopad 2001) vybráni klienti s polyfarmakoterapií (N= 136, 82.4% žen, 17.6% mužů, 83.1% věku 75+). Dotazníkovou metodou byl sledován v 2.kole studie (březen-červen 2002) lékový režim doporučený lékařem (z rozpisu, poslední propouštěcí zprávy) a užívaný klientem v posledním měsíci terapie+ další doplňující údaje (důvod noncompliance, užití a tolerance léků, užití OTC a darovaných léků, aj.). Frekvenční analýzou byla stanovena léková noncompliance pro každý lék (NC (noncompliance) v %= (N tbl. předep. za 28 dní- N tbl. užitých za 28 dní)/ (N předeps. za 28 dní)* 100)) a celková noncompliance klienta (průměr absolutních hodnot lékových compliance) s hladinou noncompliance 10% a více.Výsledky: 43.3% klientů bylo zcela compliantních, 55.2% undercompliantních a 1.5% overcompliantních. K nejčastějším důvodům noncompliance patřily: zapomenutí (74.3%), nedůvěra v účinnost (10.6%) a polyfarmakoterapie (8.6%). Léková noncompliance byla vysoce prevalentní u klientů aplikujících léčiva inhalačně (68.4% NC/ 31.6% C), neznajících indikaci léčiv (67.0% NC/33.0% C), aplikujících více jak 10 dávek /den (62.6% NC/ 37,5% C), dále při dlouhé zkušenosti s chronickou medikací (> 5 let ), problémech s manipulací, přípravě léků klientem samotným, a dal. K nejčastějším lékových skupinám a léčivům, v nichž klienti byly noncompliantní, patřila celková i inhalační antiastmatika (68.1% NC), venofarmaka (53.3%), minerály (54.3%), systémová NSAID (50.7%), ophtalmologika (48.6%), fluoxetin (85.7%), fenoterol (80%), etofylín (69.2%), kalcitonin (75%), embraminium teoklát (70%) a teofylín (65.0%). Rozdíly v noncompliance byly nalezeny u analgetik-anodyn/analgetik antipyretik (23.8% NC/36.4% NC), hypnotik/jiných psychofarmak (25.0%/45.0-52.8%),

2

statinů/fibrátů (12.5%/60.0%), antidepresiv III.generace/I.generace (80.0%/16.7%) a warfarinu/ASA (37.5%/50.0%). Závěr: Výsledky pilotních analýz naznačují, že noncompliance v populaci seniorů domácí péče je vysoká a že senioři častěji vynechávají dávky léčiva než je navyšují. Frekventní noncompliantní chování bylo zaznamenáno nejen při léčbě léčivy z pohledu klienta „nerizikovými“ (minerály, venofarmaka), ale i u léčiv, kde noncompliance významně ovlivňuje přínos a rizika terapie i ekonomické náklady (terapie astmatu, terapie fluoxetinem, kalcitoninem, apod.). Sestry agentur domácí péče, ošetřující lékaři i spádoví lékárníci by měly věnovat vyšší pozornost kontrole, edukaci a optimalizaci lékového režimu u seniorů v domácí péči.

Práce byla podpořena granty QLRT 2000-00002, VZ 220/54/9904-1, GAUK 220/50/202, CEZJ 13/98 1111 00001, MSM 11600004.

3

STANOVENÍ LAMOTRIGINU METODOU KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIEBrozmanová H. Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF Ostravské university, Ostrava

Lamotrigin patří mezi antiepileptika třetí generace, který se používá především na léčbu myoklonální epilepsie a absencí a podává se v monoterapii i v kombinacích s ostatními antiepileptiky. Když byl uveden do klinické praxe považoval se za tak bezpečný lék, že se o jeho terapeutickém monitorování (TDM) neuvažovalo. Později se zjistilo, že současně podávaná antiepileptika, především karbamazepin, fenytoin a kyselina valproová mohou významně ovlivnit koncentraci lamotriginu v séru stimulací popř. inhibicí jeho metabolismu. Za terapeutické optimum se považuje hladina mezi 3-14 mg/l. (2)Zavedli jsme HPLC metodu na stanovení lamotriginu v séru. Do zkumavek s vnitřním standardem 5-ethyl-5-p-tolylbarbiturovou kyselinou se pipetuje 50 µl séra, stejné množství l mol/l dihydrofosforečnanu sodného a vše se extrahuje 0,5 ml éteru. Po centrifugaci se éterová vrstva přenese do zkumavky typu Eppendorf a odpaří se pod proudem horkého vzduchu. Odparek se rozpustí ve vodě pro HPLC a injikuje na kolonu kapalinového chromatografu (TSP). Na vlastní chromatografickou analýzu se použije microbore kolona 1x150 mm plněná reversní fází SGX C 18 ( Tessek) a mobilní fáze složená z vody, acetonitrilu a TEA v poměru 65:35: 0,02 v/v /v o průtoku 0,1ml/ min. UV-VIS detektor je nastaven na 220 nm. Metoda je lineární v rozmezí 0-25 mg/l s korelačním koeficientem 0,999. Recovery je v testovaných koncentracích (2,5, 5 a 10 mg/l) 96-99% a variační koeficient 2,7-3,3 %. Správnost metody je potvrzena analýzou kontrolních vzorků ve dvou hladinách (nízká a vysoká). Pro danou metodu je detekční a kvantifikační limit vyjádřený jako poměr signálu a šumu v prvním případě (3:1) a ve druhém (10:1). Hodnoty odečtené z chromatografického záznamu jsou pro detekční limit a kvantifikační limit 0,02 resp.0,06 mg/l. Metoda splňuje požadavky kladené na kvalitu chromatografických metod. Používá se v naší laboratoři dva a půl roku a za tuto dobu se analyzovalo zhruba 2 000 vzorků.

Literatura:1. Morris RG, Black AB, Lam E, Westley IS. Ther Drug Monit. 2000; 22:656-

60

4

VÝVOJ METODY NA STANOVENÍ TOPIRAMATU Brozmanová¨H., Uřinovská R.1

Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF Ostravské university, Ostrava, 1Katedra biologických a biochemických metod, Universita Pardubice, Pardubice

Topiramat 2,3,4,5-bis-O-(1-methylethyliden)ß-D-fructopyranose sulfamát, (TOP) patří mezi antiepileptika (AEP) třetí generace a podává se v monoterapii i v kombinacích. Při zavádění do klinické praxe se předpokládalo, že terapeutické monitorování (TDM) nebude vzhledem k jeho bezpečnosti nutné. Postupně se zjistilo, že TOP při současném podávání s dalšími AEP vykazuje interakce, které mohou významně ovlivnit jeho koncentraci v séru. Za optimální terapeutické rozmezí se v současnosti považuje hladina 5-20 mg/l. (1)Stanovení hladiny TOP je poměrně obtížné. Jedná se o látku, které neabsorbuje v ultrafialové, ani ve viditelné oblasti spektra a vzhledem ke své chemické struktuře se dá obtížně stanovit i plynovou chromatografií (GLC). Z publikovaných metod se používá HPLC s hmotnostní detekcí LC-MS (2 ), popř. HPLC s prekolonovou derivatizací (3), imunoanalytické metody (4) a metody GLC s N-P detektorem ( 5). Pak jsou to ještě metody refraktometrické, které se však na analýzu léků v krvi běžně nepoužívají. Při zavádění metody na stanovení TOP jsme vycházeli z možností přístrojového vybavení naší laboratoře a ze struktury dané látky, která má konfiguraci cukru a aminoskupinu. Dle literatury se dá takováto látka stanovit metodou GLC za použití derivatizačních činidel např. kvarterních hydroxidů (6). Protože na analýzu dalších AEP jako je phenobarbital, primidon, karbamazepin a phenytoin používáme metodu GLC s derivatizací trimetylphenylamonium hydroxidem (TMAOH), částečně jsme ji modifikovali a následně validovali i pro TOP. Na analýzu jsme použili náplňovou kolonu s 3% OV 17 na Supelcoportu (Supelco), dusík ako nosný plyn a AFID detektor (7). Pracovali jsme při teplotním programu 150- 220 oC s nárůstem 4 oC /min do 185 oC a 10 oC /min. do 220 oC. Do zkumavek s vnitřním standardem 5-(4-methylphenyl)-5-phenylhydantoinem (MPPH) jsme pipetovali 50 µl séra, 50 µl l mol/l dihydrofosforečnanu sodného a vše extrahovali 1 ml éteru. Po centrifugaci jsme éterou vrstvu přenesli do čisté zkumavky a odpařili. K odparku se přidalo 50 µl 0,04 mol/l TMAOH a 3 µl se injikovaly na kolonu, kde za vysoké teploty proběhla vlastní derivatizace. TOP jsme analyzovali jednak samostatně a také v sérii s dalšími AEP. V obou případech byla kalibrace lineární v rozmezí 0-25 mg/l. (korelační koeficient 0,998).Recovery se pohybovalo pro 3 testované koncentrace ( 5, 10, a 15 mg/l) u samostatného TOP 97,6-102,7 % a s ostatními AEP 99,4-107,8 %. Variační koeficient byl v rozmezí 3,0-3,7 u samotného TOP a 4,3-7,3 při analýze všech AEP současně. Koncentrace jednotlivých pacientských vzorků byly odečítány z obou kalibračních křivek a na základě statistického zhodnocení t-testem jsou totožné. Koncentrace naměřené u 40 pacientů se pohybují v rozmezí 0-16 mg/l.

5

Literatura:1. Berry D., Workshop 3, TDM beyond the blood, Symposium TDMCT,

Basilej, 20032. Contin M.,Riva R., Albani F., Baruzzi A., J. Cromatorgr. B, 791, 133-137,

20013. Fernandez N., Chichozola C., Mastandrea H., Abstrakt85, In Ther. Drug

Monit. 23, 477, 20014. May T.W., Rabmeck B., Jurgens U.,Ther. Drug Monit. 24, 366-374, 20025. Wolf C.E., Crooks C.R., Poklis A., J.Anal.Toxicol. 24, 661-663, 20006. Ahuja S., J. Pharm. Sci. 65, 183-182, 19767. Mráz V., Němeček R., Flek J.,Šedivec V., Chemické listy 79, 1081-1091,

1985

6

ATEROGENEZE, TROMBOGENEZE A MOŽNOSTI FARMAKOLOGICKÉHO OVLIVNĚNÍ Bultas J.II. interní klinika 1. LF UK, Praha

Vývoj aterosklerotického plátu je dlohodobý děj, který probíhá v naprosté většině případů subklinicky. Pokud nedojde k destabilizaci plátu a k nasedající trombóze může vést k vývoji organické stenózy, ale zpravidla nevede k ohrožení nemocného. To co život ohrožuje, je právě ona nasedající trombóza. Z těchto důvodů mluvíme zpravidla o aterotrombóze.

Uniformní reakcí cévy na působení rizikových faktorů je poškození endotelu umožňující průnik aterogenních lipidů, zejména malých denzních LDL do subendoteliálních struktur. Samotná akumulace LDL však není dostaečným stimulem aterogeneze, nativní molekuly jsou účinně odstraňovány makrofágy. Podstatné je, že při vyšší oxidační zátěži dochází k oxidaci či glykosylaci LDL. Fagocytující makrofág, plný takto modifikovaného LDL, již není schopen vycestovat do cirkulace a zůstává jako pěnová buňka in situ, podléhá apoptóze při uvolnění obsahu do stěny cévní. Takto se vyvíjí vlastní aterosklerotický plát. Pro aterogenezi jsou tedy nutné dvě podmínky: prvou je aktivace endotelií (endoteliální dysfunkce) umožňující průnik LDL a makrofágů, druhou je zvýšení oxidačního stresu. Na vzniku endoteliální dysfunkce se uplatňují rizikové faktory jako je dyslipidémie, kouření, hypertenze či diabetes). Podobné faktory (kouření, diabetes, hyperhomocyteinémie) navodí oxidaci LDL. Navíc poškozený endotel není schopen účelně čelit zvýšenému oxidačnímu stresu uvolněním řady enzymů, např. superoxiddismutázy, zneškodňující kyslíkové radikály. Pokračování aterogeneze udržuje dostatečná nabídka aterogenních lipidů, které se stávají vlastním substrátem léze.

O progresi aterosklerotického plátu nerozhoduje jen rychlost akumulace lipidů v cévní stěně, ale též jejich reverze z cévní stěny do jater. Zde hraje důležitou úlohu silně antiaterogenní HDL. Ten vedle transportu cholesterolu snižuje náchylnost aterogenních částic LDL k oxidaci a upravuje endoteliální dysfunkci.

Přítomnost plátu má na jedné straně hemodynamické důsledky dané vlastní stenózou, případně nasedajícími spazmy, na druhé straně nestabilní plát je rizikem vzniku okluzivního trombu. I zde se uplatňují aterogenní lipidy: pláty s vysokým obsahem lipidů jsou výrazně zranitelnější, často dochází k rupturám a k nasedajícím trombotickým okluzím. I v případě, že dojde k trombotickému uzávěru tepny, záleží na rychlosti spontánní fibrinolýzy, zda se vyvine infarkt. I v této fázi může negativně působit zvýšená hladina lipoproteinů. Lipoprotein (a) totiž interferuje s proteázou plasminem a zpomaluje tak výrazně spontánní či farmakologickou fibrinolýzu.

7

Farmakologické ovlivnění aterotrombózy je možno cílit na řadu etáží. Předně se snažíme ovlivnit rizikové faktory vedoucí k vývoji endoteliální dysfunkci (např. antihypertenzivy či hypolipidemiky), event. upravujeme již vzniklou endoteliální dysfunkci (např. inhibitory ACE). Vlastní aterogenezi a destabilizaci plátu brzdíme zejména hypolipidemiky, zkoušejí se však též inhibitory vazoadhezívních molekul a řady cytokinů či inhibitory metaloproteináz. Vlastní trombotický proces účinně ovlivníme protidestičkovými léky či antikoagulancii. Již vzniklou trombotickou okluzi můžeme rozpustit fibrinolytiky. Vývoj léčebných postupů jednotlivých patogenetických kroků se velmi intenzívně vyvíjí a každoročně se tak rozšiřují naše farmakoterapeutické možnosti.

8

VPLYV „GASTRIC-EMPTYING RATE“ NA OSUD GLUKÓZY PO JEJ ORÁLNOM PODANÍ1Dedík L, 2Ďurišová M, 3Penesová A. 1

Strojnícka fakulta STU Bratislava, 2Ústav experimentálnej farmakológie SAV Bratislava, 3Ústav experimentálnej endokrinológie SAV Bratislava.

Praktické vákuum v oblasti modelovania časových závislostí koncentrácie glukózy po jednorázovom orálnom podaní glukózy nás priviedlo k systémovému štrukturovanému modelovaniu osudu glukózy po uvedenom podaní. V práci prezentujeme systémový prístup k modelovaniu systému popisujúceho osud glukózy po jej orálnom podaní zdravým dobrovoľníkom. Základom nového druhu modelovania je metóda nazvaná počítačom riadená sekvenčná simulácia (CCSS-computer controlled sequential simulation), použitá pre analýzu troch základných fyziologických javov prebiehajúcich v organizme po náraste hladiny glukózy: 1. Nárast hladiny inzulínu v krvi, 2. Zvýšená spotreba glukózy v mnohých bunkách tela vyvolaná nárastom hladiny inzulínu, 3. Znížená tvorba glukózy v pečeni vyvolaná nárastom hladiny inzulínu. Nárast hladiny inzulínu vyvoláva dva kvantifikovateľné javy, označované ako efekt 1 a efekt 2. Prvý efekt prislúcha zvýšenej spotrebe glukózy v bunkách, druhý zníženej tvorbe glukózy v pečeni. Metóda CCSS priniesla okrem kvantifikácie týchto efektov i nový, plne fyziologicky interpretovateľný model systému popisujúceho osud glukózy po jej orálnom podaní, ktorého parametrami sú: Stredné rezidenčné časy glukózy, časové oneskorenia a a zoslabujúci efekt absorbčného a eliminačného subsystému a parametre funkcie gastrického vyprázdňovania. Výsledky získané analýzou meraní získaných na 13 zdravých dobrovoľníkoch ukazujú, že funkcia gastrického vyprázdňovania podstatne ovplyvňuje výsledný koncentračný profil glukózy. Na základe výsledkov spracovania súboru dát sa ukázalo, že skupinu zdravých dobrovoľníkov možno rozdeliť do výrazne odlišných podskupín na základe analýzy ich funkcie gastrického vyprázdňovania a hodnôt celarance glukózy.

9

NESTANDARDNÍ POUŽITÍ KOMBINACE MORFIN-TRIMEKAIN EPIDURÁLNÍ CESTOU A JEJICH SROVNÁNÍ S INTRAVENÓZNĚ PODÁVANÝM MORFINEMDostálová V., Višňovský P.*

Neurochirurgická klinika, Universita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové,a * Farmaceutická fakulta v Hradci Králové

Úvod: Účinná analgézie omezuje rozvoj stresové reakce organismu na bolest. Doporučená schémata analgézie se vyvíjejí se zaváděním nových farmak za současného hledání co nejmenších rizik pro pacienty. Cíl: Cílem studie bylo porovnat kombinaci morfinu a trimekainu podávaných epidurálně se zlatým standardem pooperační analgézie - morfinem podávaným intravenózně. Metody: Do prospektivní randomizované studie bylo zahrnuto 124 nemocných, 62 nemocných do skupiny EA s epidurální analgézií a 62 nemocných do skupiny IV s analgézií intravenózním morfinem. Byla použita standardizovaná dávkovací schémata, dávka byla upravována dle hodnoty desetistupňové visuální analogové škály (VAS).Výsledky: Ve skupině EA byla bolestivost v časném pooperačním období nižší a k vyrovnání hodnot VAS mezi oběma skupinami došlo až za 36 hodin. Ve skupině IV byl v prvních 12 hodinách pozorován významně vyšší střední arteriální tlak a v trendu klesající saturace hemoglobinu kyslíkem s maximem za 36 hodin, ve skupině EA zůstala saturace beze změny. Průměrná denní spotřeba morfinu ve skupině IV byla 47 mg/den, ve skupině EA 10 mg/den morfínu a 80 mg/den trimekainu. Ve skupině i.v. bylo obtížnější nastavení analgézie s nutností přerušení podávání morfinu pro útlum po dosažení účinné dávky u některých pacientů. U žádného nemocného se neobjevily neurologické obtíže v pooperačním období. Závěr: Použití morfinu s trimekainem pro epidurální analgézii se jeví jako účinné a bezpečné. Dosažená pooperační analgézie je kvalitnější s menším výskytem vedlejších účinků než pooperační analgézie morfinem. Výsledky studie by mohly přispět k přehodnocení názorů na místo morfinu a trimekainu při epidurální aplikaci.

10

LÉČBA ANTIBIOTIKY U DĚTÍ V OKRESE HODONÍN, LÉČBA ANGÍNY U PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ V OKRESE HODONÍN V LETECH 1997 – 1999, 2001 – 2002Dvořáček L.1), Němeček K.2), Němec O.1), Knedlíková H.1), Grundmann M.3) OP VZP Hodonín 1), ÚP VZP Praha 2), Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU Ostrava3)

Úvod: Antibiotika (ATB) patří mezi nejčastěji používané léky jak v ambulantní, tak v lůžkové lékařské péči. Jejich nadměrná preskripce může mít dopad nejenom ekonomický, ale také zdravotnický. Často dochází ke vzniku bakteriální rezistence a oslabení imunitních obranných schopností organizmu, ale také k vedlejším nežádoucím účinkům. Práce ukazuje dosavadní výsledky dlouholeté analýzy této skupiny léčiv v okrese Hodonín, a to jak z hlediska nejčastěji předepisovaných skupin ATB, tak z hlediska jednotlivých ATB podle počtu pacientů a věkových skupin, předepisovaných definovaných denních dávek (DDD) a z hlediska nákladů na léčbu. Zvlášť byla věnována pozornost analýze prováděných stanovení citlivosti na ATB. Speciální rozbor je proveden na léčbě akutní tonsilitidy (J039)ve dvou srovnávacích obdobích, zvláště s ohledem na používanou násobnou léčbu ATB při této diagnóze (pro srovnání nejen u dětských, ale i u dospělých pacientů).Výsledky: Násobná léčba ATB během roku u dětských pacientů velmi výrazně poklesla, a to ve všech věkových skupinách. Kvalitativní test citlivosti na ATB byl ve sledovaných obdobích prováděn pro každé třetí až čtvrté podání ATB. Ve srovnání s lety 1997 až 1999 přestal být v roce 2001 doxycyklin (J01AA02) předepisován zcela u dětí ve všech věkových skupinách, kromě nejstarších dětí (10 – 14 let). Rovněž u tetracyklinu (J01AA07) zcela vymizela preskripce v skupině dětí 5 – 9 let, zůstala preskripce ve skupině nejstarších dětí (10 – 14 let), avšak i zde došlo k sedminásobnému poklesu jak počtu výskytů vůbec, tak i velmi výraznému poklesu DDD/1RČ. Celkově preskripce ATB mezi srovnávanými obdobími v okrese Hodonín dosáhla v mnohém pozitivních změn. Z hlediska léčby antibiotiky jedné vybrané diagnózy (J039 – angína), se bohužel na statisticky velmi významném souboru dat z období 2000 až 2002 potvrdilo, že léčba antibiotiky může i u relativně jednoduché diagnózy být značným problémem.

11

SPOTŘEBA ANTIBIOTIK Z POHLEDU MEZINÁRODNÍHO PROJEKTU ESACDvořák P. *; Štika L.; Prokeš M. *** Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha ** Infopharm, a.s., Praha

Z oblasti racionalizace spotřeby léků je aktuálním tématem používání antibiotik, především ve vztahu k rezistenci mikrobů. Spotřebou antibiotik v 27 evropských zemích se zabývá projekt ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption), založený a podporovaný Evropskou komisí. Rezistenci vybraných bakterií v obdobném spektru zemí sleduje projekt EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System). Spotřeba antibiotik v ESAC se sleduje v ATC skupině J01 (Antibacterials for systemic use), odděleně v ambulantní péči a nemocnicích. Oddělená nemocniční a ambulantní data jsou potřebná i pro snahu o vybudování antibiotické politiky v České republice vzhledem k odlišné epidemiologické situaci v těchto sektorech. Z některých zemí jsou k dispozici pouze data ze vzorku nemocnic. Největší celkovou spotřebu antibiotik v Evropě mají Francie - celkově cca 36 DDD/1000 ob./den v r. 2001, Lucembursko a jihoevropské země. Země s nejnižší spotřebou antibiotik jsou (od nejnižší k vyšším): Nizozemí 10 DDD/1000 ob./den v r. 2001, Rakousko, Německo a Dánsko. V České republice činila celková spotřeba antibiotik v roce 2001 19,3 DDD/1000 ob./den (při použití pouze DDD WHO). Od roku 1994, kdy se spotřeba ATB stabilizovala, pokleslo celkové užívání ATB v ČR v DDD/1000 ob./den o 1%. Nejvíce vzrostla spotřeba fluorochinolonů, největší pokles zaznamenaly sulfonamidy. Za zásadní problémy z hlediska spotřeby ATB v České republice považujeme nadužívání antibiotik, nízký počet kultivačních vyšetření, užívání jiných antibiotik než klasických penicilinů jako antibiotik 1. volby při akutní tonzilofaryngitidě u pacientů nealergických na úzkospektré peniciliny, vzestup spotřeby fluorochinolonů, chybějící data z nemocnic a chybějící fórum na lokálních úrovních pro diskuse a zpětnou vazbu.

12

PRESKRIPCE LÉČIV NEVHODNÝCH VE STÁŘÍ SENIORŮM V DOMÁCÍ PÉČI - SROVNÁVACÍ ČESKO-NORSKÁ STUDIEFialová D.*,**, Topinková E.*, Soerbye W L.***, Vlček J.**, Bernabei R.****Geriatrická klinika 1.LF a VFN, Praha*, Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové**, The Diakonhjemmet College, Oslo, Norsko***, Facolto di Medicina, Universitas Cattolica del Sacro Cuore, Řím, Itálie****

Úvod: Preskripce léčiv nevhodných ve stáří je důležitým kauzálním faktorem nárůstu polékových hospitalizací u seniorů. Od zveřejnění prvních kritérií “léčiv nevhodných pro ambulantní (hospitalizované) seniory” (Beers- 1991 a 1997, Mc Leod- 1997) byl zaznamenán pokles v preskripci nevhodných léčiv v řadě evropských zemí. Ze zemí bývalého východního bloku údaje chybí, očekává se však vyšší prevalence nevhodné preskripce. Hlavním cílem studie bylo srovnat výskyt nevhodné preskripce u seniorů v Praze (České Republice- CZ) a Oslu (Norsku-N) a stanovit hlavní rizikové faktory. Metodika: Reprezentativní, stratifikované vzorky seniorů 65+ agentur domácí péče v Praze (N= 430, 30.5% věk 85+, 78.8% žen) a v Oslu (N= 388, 41.2% věk 85+, 71.7% žen) byly prospektivně sledovány (září- prosinec 2001) s užitím standardizovaného dotazníku Minimum Data Set in Home Care (MDS-HC). Hodnocené oblasti zahrnovaly 1. funkční stav: a/ kognitivní funkce (CPS, Morris et al, 1997), b/ soběstačnost (ADL, Morris et al., 1999), c/ psychické funkce (DRS, Burrows et al., 2000), 2. rizika farmakoterapie: polyfarmakoterapii, užití psychofarmak, polymorbiditu, compliance, nedostatečnou kontrolu lékařem, 3. další socioekonomické faktory. K vyjádření prevalence nevhodné preskripce byla užita expertní panelová kritéria Beersova (1997), Mc Leodova (1997) a Zhanova (2001). Výsledky: Sledované soubory se lišily v prevalenci polyfarmakoterapie (CZ/N: 68.6%/30.5%), užití psychofarmak (46.7%/37.7%), noncompliance (32.3%/6.2%), prevalenci polymorbidity (42.5%/5.5%) a v zastoupením klientů se špatnou ekonomickou situací (32.6%/ 2.1%). Výskyt nevhodné preskripce byl vyšší v České Republice: 35.2%/12.7% (všechna kritéria), 33.6%/12.5% (Mc Leodova kritéria), 18.8%/10.6% (Zhanova kritéria). K prvním třem nejčastěji předepisovaným nevhodným léčivům patřil v ČR pentoxyfylín (21.2%), diazepam (5.8%) a chlordiazepoxid (4.0%), v Norsku piroxicam (1,8%), pentoxyfylín (1,0%) a promethazin/diazepam (0.5%). Nevhodná preskripce byla v ČR významně asociována s polyfarmakoterapií (OR= 4.6; CI 95% (1.8-12.1)), s léčbou psychofarmaky (OR= 2.2; 95% CI (1.3-3.8)), předchozím pobytem v LDN (OR= 2.2; 95% CI (1.2- 4.1)), poslední kontrolou lékařem před více jak 6 měsíci (OR= 2.0; 95% CI (1.0- 4.2)) a se špatnou ekonomickou situací klienta (OR= 1.9; 95% CI (1.1-3.3)).

13

Závěr: I přes rizikovost českého souboru (polymorbidita, polyfarmakoterapie) byla prevalence nevhodné preskripce v ČR významně vyšší než v Norsku, stejně tak i při srovnání s výsledky publikovaných amerických, švédských a kanadských studií. Hlavní příčinou byla polyfarmakoterapie, nadměrné užívání dlouhodobě působících benzodiazepinů a pentoxyfylínu, stejně tak i nedostatečná kontrola klientů ošetřujícími lékaři (11,6% nekontrolováno v posledních 6 měs. v ČR). Implementace mezinárodních quidlines je nezbytná v našich podmínkách, neboť léčiva nevhodná ve stáří jsou nahraditelná jinými, méně rizikovějšími alternativami bez negativního dopadu na prognózu seniorů.

Práce byla podpořena granty QLRT 2000-00002, VZ 220/54/9904-1, GAUK 220/50/202, CEZJ 13/98 1111 00001, MSM 11600004.

14

STATINY SNIŽUJÍ RIZIKO VZNIKU DIABETES MELLITUS TYPU 2.UTRECHT DIABETES EPIDEMIOLOGY STUDIES (UDES)Gorecká K.1,2, de Boer A.1, Vlček J.2, Stolk R.P.3, Grobbee D.E.3, Klungel O.H.1

Department of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute of Pharmaceutical Sciences, Utrecht University1, Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Karlova Univerzita v Praze2, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht Medical Center Utrecht (www.juliuscenter.nl)3

Úvod: Ve studii WOSCOPS pravastatin snižoval riziko vývoje diabetes mellitus typu 2 (DM2). Mechanismus tohoto účinku je zřejmě komplexní a ovlivňuje více složek patofyziologie DM2. Cílem této studie bylo zjistit zda účinek statinů na snižování výskytu nových případů DM2 je společný pro všechny látky této skupiny.Metodika: Data byla získána z PHARMO Record Linkage System, který obsahuje lékárenské a nemocniční záznamy 450 000 residentů osmi nizozemských měst. Do studie typu případ-kontrola byli zařazeni pacienti, kteří v letech 1991-2002 měli minimálně dva předpisy na hypolipidemika. Případy byly pacienti nově léčení perorálními antidiabetiky. Až tři kontroly byly přiřazeny ke každému případu dle věku a pohlaví. Kontroly neměly žádnou antidiabetickou terapii během celého sledovaného období. Konec sledování záznamů farmakoterapie případů a jim přiřazených kontrol byl dnem první antidiabetické preskripce u případů. Před tímto datem měly kontroly minimálně stejnou délku registrace v databázi PHARMO jako případy, ke kterým byly přiřazeny. Hlavní sledovanou veličinou byl nový výskyt DM2 definovaný jako první preskripce perorálních antidiabetik.Výsledky: V kohortě 12 510 pacientů jsme identifikovali 757 případů a 2259 kontrol. Užívání statinů (vyjma pravastatin) mělo podobné hodnoty rizika jako užívání pravastatinu samotného (OR 1,10 [95% CI: 0,87-1,40]), zatímco užívání nestatinových hypolipidemik mělo vyšší riziko nového výskytu DM2 (OR 2,68[95% CI: 1,81-3,97]). Tato asociace se nelišila mezi jednotlivými statiny. Závěr: Pacienti užívající nestatinová hypolipidemika měli vyšší riziko vzniku DM2. Naopak snížení rizika nového výskytu DM2 se mezi jednotlivými statiny nelišilo a zdá se, že by mohlo jít o společný efekt celé skupiny.

Podpořeno grantem MSM 11600004.

15

TDM ANTIEPILEPTIKGrundmann M.Ústav klinické farmakologie ´FNsP a ZSF OU, Ostrava

Terapeutické monitorování hladin léků (TDM) je významným přínosem pro individualizaci léčby, kdy je brána v úvahu hladina léků v krvi s klinickým stavem, aby byl pacient léčen efektivněji. TDM má tři součásti:analýzu, interpretaci (někdy s farmakokinetickou analýzou) a zpětnou vazbu s klinikem. Antiepileptika (AED) 1. generace (fenytoin, primidon, fenobarbital) i 2. generace (karbamazepin, valproat) mají úzkou terapeutickou šíři, výraznou interindividuální farmakokinetiku, vysoký interakční potenciál, jejich exkrece játry nebo ledvinami může být významně ovlivněna a jejich farmakologický efekt lépe koreluje s koncentrací v séru než s dávkou. Během 25 leté zkušenosti s TDM AED byl prokázán velký přínos ve zlepšení a účinnosti antikonvulzivní terapie. Na našem pracovišti je TDM AED prováděno 20 let s roční frekvencí 10-12 tisíc analýz, které jsou všechny interpretovány a písemné doporučení je posíláno klinikům.Z AED 3. generace jsou kandidáty na TDM lamotrigin, topiramát, tiagabin, zonisamid a felbamat. Lamotrigin patří v současné době mezi 5 nejčastěji monitorovaných léků v USA (nejen AED). U většiny látek nově uvedených na trh chybí prospektivní studie o vztahu koncentrace – účinek. Rutinní stanovení nových AED se jeví vhodným u vybraných pacientů, zejména se suspektní non-compliance nebo s předpokládanými změnami farmakokinetiky (nemoc nebo další současná terapie).

16

TDM LAMOTRIGINUGrundmann M.Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU, Ostrava

Lamotrigin (LTG) se rychle vstřebává z g-i traktu, C max dosahuje za 1 – 3 hod., z 55% je vázán na albumin, je metabolizován v játrech, vylučován jako glukuromid, t1/2 el 25 hod. (14-50), lineární kinetika. Fenytoin, karbamazepin a barbiturany zvyšují jeho metabolismus a zkracují t1/2 na 15 hod. (8-33). Naopak valproát metabolismus LTG inhibuje s prodloužením t1/2 na 60hod. (30-90). Clearance LTG klesá se stoupajícím věkem. Terapeutické rozmezí nebylo zatím přesně prokázáno, nejlepší účinky byly zjištěny při koncentracích 3-15 ug/l, při vyšších koncentracích se objevilo více nežádoucích účinků.Na našem pracovišti jsme zavedli rutinní TDM lamotriginu od r. 2001. V letech 2001-2 jsme provedli 309 analýz LTG u dětí a 372 u dospělých (151 mužů, 221 žen).Ve skupině dětské (průměrný věk 8,43,7 r., průměrná hmotnost 28,414,9 kg) byl samotný LTG podáván z 18%, nejčastěji v kombinaci s valproátem (39%), s karbamazepinem (8%) a v trojkombinaci LTG+CBZ+VPA (9%). Průměrná koncentrace LTG při monoterapii byla 2,662,81mg/l při dávce 109,165,9 mg, tj. 3,82,17 mg/kg. Přidání VPA vedlo k poklesu dávky LTG nutné k dosažení 1mg/l o 28,7%, naopak při kombinaci s CBZ bylo nutno dávku LTG zvýšit o 135,6%.Ve skupině dospělých pacientů (průměrný věk 27,512,2 r., průměrná hmotnost 67,416,2 kg) byl samotný LTG podán v 8%, s valproátem v 19% a s CBZ ve 12%. Průměrná koncentrace LTG při monoterapii byla 3,672,65 mg/l při dávce 196,396,3 mg, tj. 3,11,2 mg/kg. Přidání VPA vedlo k poklesu dávky LTG pro 1mg/l o 53,7%, přidání CBZ naopak vyžadovalo zvýšení dávky LTG o 66,7%.

17

TDM TOPIRAMÁTUGrundmann M.Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU, Ostrava

Topiramát dosahuje při p.os podání Cmax za 2-4 hod., potrava vstřebávání zpomaluje, ale nesnižuje. Steady-state plasmatická koncentrace topiramátu stoupá lineárně se stoupající dávkou. Je vázán na albumin v 15%, t1/2 el je 20-30 hod. Topiramát vykazuje saturační vazebnou kapacitu na erytrocytech. Tato vazba může mít význam při TDM, protože hemolýza by mohla ovlivnit výsledky při nízkých koncentracích. Vylučován je převážně močí, část je metabolizována oxidací. Fenytoin a karbamazepin indukují metabolismus topiramátu a výrazně jeho hladinu snižují. V menším rozsahu snižuje hladinu topiramátu i valproát. Ačkoliv topiramát je převážně vylučován ledvinami u pacientů s monoterapií, podíl metabolizovaného topiramátu stoupá při současném podávání AED s indukčním mechanismem, což ukazuje na vhodnost TDM u některých pacientů. Normální terapeutické rozmezí topiramátu v klinických studiích leží mezi 2-5 mg/l, terapeutický efekt byl pozorován mezi 3,4-5,2 mg/l, nejlepší výsledky byly popsány při hladinách >4 mg/l, dokonce kolem 10 mg/l.Na našem pracovišti jsme nedávno zavedli metodu stanovení topiramátu pomocí plynové chromatografie. Vyšetřili jsme zatím 26 pacientů (29 analýz).Hladiny topiramátu byly v rozmezí 4,5-11,7 mg/l, pouze v kombinaci s fenytoinem a valproátem byla hladina výrazně nižší – 0,86 mg/l.

18

OD KOMISÍ ÚČELNÉ FARMAKOTERAPIE K LÉKOVÝM KOMISÍMGrundmann M.Ústav klinické farmakologie ÚKF a ZSF OU, Ostrava

Komise účelné farmakoterapie (KÚF) byly založeny v roce 1959 na všech úrovních řízení Mzd: ústřední, krajské, okresní a ústavní. Příčinou byl prudký rozvoj farmakoterapie, nesprávné používání léků, nadměrné preskripce, polypragmazie, změna struktury obyvatelstva i tzv.únik léků z oddělení. Účelná farmakoterapie byla definována jako terapie, která na základě všech dostupných a realizovatelných poznatků soudobé lékařské vědy dosahuje co nejlépe, nejrychleji a co nejjednodušeji žádoucího terapeutického cíle (1). Účelná farmakoterapie je hospodárná, i když je prováděna léky ekonomicky nákladnými. Cílem bylo zvýraznění preventivního charakteru zdravotnictví, zvyšování odborné úrovně lékařů i všech ostatních zdravotnických pracovníků, důsledné a neformální dodržování všech předpisů a změna v postoji široké veřejnosti k užívání léků. V r. 1990 byla struktura KÚF zničena a v průběhu devadesátých let byly v některých, převážně velkých nemocnicích, zřizovány lékové komise. Nástrojem jejich práce byl tzv. pozitivní list (seznam), který má vytvořit systém doporučení regulace preskripce ve zdravotnickém zařízení tak, aby farmakoterapie byla racionální, tj. aby byla co nejúčinnější, nejbezpečnější, dobře dostupná a co nejlevnější. Celostátní systém lékových komisí se však nepodařilo obnovit.

(1) Boukal J., Modr Z., Partiš J.: Čs. Zdrav. 8, 353-364 (1960)

19

MOŽNOSTI FARMAKOTERAPEUTICKÉHO AUDITU V NEMOCNIČNÍCH PODMÍNKÁCH Grundmann M., Kořístková B.Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU Ostrava

Úvod: Na vyžádání lékové komise FNsP byl proveden farmakoterapeutický autit na kardiochirurgickém oddělení. Kde došlo oproti roku 2000 k výraznému vzestupu nákladů. Metoda:.Byl porovnáván rok 2001 (1-10. měsíc) s rokem 2000 a 1999. Spotřeby byly sledovány v počtu DDD a Kč jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 ošetřovacích dnů a na 1 pacienta. Byla použita ATC klasifikace. ATC/DDD index platný v roce 2001.Výsledky: Ve sledovaných letech stoupá počet spotřebovaných DDD i náklady – jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na počet ošetřovacích dnů či na pacienta. Počet ošetřovacích dnů i pacientů je nižší než v předchozích letech – vzhledem k tomu, že audit byl prováděn před koncem roku a chybí údaje za 11 a 12 měsíc. Nejvyšší náklady byly v ATC skupinách B (krev a krvetvorné orgány), J (antiinfektiva pro systémové použití), N (nervový systém) a C (kardiovaskulární systém).Nejvíce spotřebovaných DDD bylo ve skupině B, C a N.Oproti předchozím letům došlo k nárůstu nákladů i DDD ve všech 4 nejužívanějších skupinách. Byl proveden detailní rozbor těchto lékových skupin i s ohledem na jednotlivé preparáty i na různé preparáty stejné účinné látky

20

PHARMACOKINETICS OF AMIKACIN IN CF PATIENTS: ASSESSMENT OF ONCE DAILY ADMINISTRATIONHalačová M.1, Tichá J.3, Vávrová V.2, Kotaška K.1, Průša R.1 1Department of Clinical Biochemistry, 2Pediatric Clinic, both Charles University–School of Medicine-University Hospital Motol;3Department of Clinical Biochemistry Hospital Na Homolce; Prague, Czech Republic

Aim: Successful amikacin dosage regimens are defined as those that achieve a peak/MIC greater than 8-10 and attain a T<MIC of not greater than the duration of the postantibiotic effect (in vivo 10 h). The aim of this study was to compare the predicted pharmacodynamic (PD) activity of amikacin at 28 mg/kg/day administered every 8 hours (q8h), q12h and q24h. Methods: Pharmacokinetic (PK) data were derived from the analysis of drug concentrations (ctrough, cpeak) in sera from 42 CF patients (age: 12.1 ± 0.8, weight: 33.6 ± 2.2 kg, BSA: 1.2 ± 0.1 m2). Serum amikacin concentrations were determined by EMIT (Advia 1650, Bayer). PK analysis was performed for each patient using the MW/PHARM 3.30 program. Data were fitted to one compartment open model by using Bayesian analysis (Vd/kg: 0.4±0.0 l/kg, t1/2: 2.2 ± 0.1 hour, CL: 66.7 ± 5.0 ml/min, CLcr: 118.6 ± 2.8 ml/min/1.73 m2, kel:

0.3 ± 0.0 h-1). This individual PK parameter values were used to construct simulated serum concentration-time curves and to determine various PD indices (peak/MIC, T<MIC) for 3 regimens described above. MIC for P. aeruginosa was 4 mg/L.Results: Significantly lower peak/MIC, but shorter T<MIC, were observed when regimens of q 8h versus q 12h, q8h vs. q24h and q12h vs. q24h were compared (p<0.001) (see Table).

Administration Cpeak (mg/L) cpeak/MIC T<MICq8h 21.3 ± 0.6 5.4 ± 0.2 1.9 ± 0.2q12h 29.2 ± 0.7 7.3 ± 0.2 4.7 ± 0.2q24h 56.7 ± 1.3 14.2 ± 0.3 14.7 ± 0.3

All values are mean ± SEM

Conclusion: This study suggests that the benefit of achieving a greater peak/MIC with q 24h administration is associated with significantly greater T<MIC in CF patients compared with multiple daily dosing regimens. Evidence supporting the use of once daily amikacin administration in CF patients is thus limited. Supported by MSMT 111300003 and IGA MZCR 6568-3.

21

ANALÝZA NÁLEZŮ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V MATERIÁLU ÚSTAVU SOUDNÍHO LÉKAŘSTVÍ LÉKAŘSKÉ FAKULTY UK V HRADCI KRÁLOVÉ V LETECH 1998-2002.Hniličková H, Višňovský P.,Universita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové

Úvod: Byly vyhodnoceny údaje o forenzních nálezech omamných a psychotropních látek v biologickém materiálu, získané ve východočeském regionu v pětiletém období. Metody: Byly analyzovány nálezy vyšetření biologického materiálu na přítomnost návykových látek provedených v Toxikologické laboratoři Ústavu soudního lékařství LF UK v Hradci Králové v období 1998-2002, a to podle věku, pohlaví, skupin sledovaných látek a povolání. Počty vyšetření v jednotlivých letech byly 75, 68, 65, 74 a 75.Výsledky: Maximum nálezů bylo ve věkové kategorii 16-25 let (51,2 %). Z celkového počtu 357 případů tvořili muži 79,3 %, ženy 20,7%. Nejčastěji prokázanými látkami byly benzodiazepiny, kanabinoidy a budivé aminy, dále opioidy, barbituráty, solvencia, vyskytl se i atropin a skopolamin. Největší procento smrtelných případů bylo ve skupině barbiturátů, benzodiazepinů a solvencií. U 10,9% osob bylo prokázáno užití kombinace látek různých chemických skupin – v těchto případech byla mortalita o 15,3% vyšší než při užití jedné látky, případně dvou látek z téže skupiny. Nejvíce nálezů tvořila skupina mládeže připravující se na povolání, tj. žáci, učni, studenti a vojáci základní služby. Závěr: . Nejvíce nálezů bylo u mládeže, většinou mužů; nejčastěji s benzodiazepiny, kanabinoidy a budivými aminy; smrtelné případy nejvíc s barbituráty, benzodiazepiny a solvencii.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 111 600004.

22

PHARMACY AND THERAPEUTICS (P&T) COMMITTEES IN US HOSPITALSKacirova I.Division of Clinical Pharmacology & Clinical Trials Office, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Department of Clinical Pharmacology, University Hospital Ostrava

Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committees have been established to help clinicians provide appropriate, safe, and cost-effective therapy that reflects current medical and scientific knowledge. Committees often serve as the official organizational liaison between the medical staff and the Pharmacy. They have both advisory and educational roles within hospitals to assist in formulating policies and developing educational programs on all questions relating to the evaluation, selection, and use of pharmacological products.

P&T goals:1. Maximize the quality of medical care involving the use of pharmacologic

agents: Establish programs and procedures that ensure optimum standards for

rational and cost-effective drug therapy Develop and periodically review a formulary of therapeutic and diagnostic

agents (the Preferred Drug List or the Drug Formulary) for use within hospitals

Monitor drug utilization Establish and monitor procedures for storage, distribution, prescribing,

dispensing, administration, and other matters relating to drugs Establish guidelines for the routine use of formulary medications which are

associated with a narrow therapeutic range, exceptional risk of toxicity, or excessive cost

Objectively evaluate clinical data regarding new drugs or preparations proposed for use within hospitals

Assist Institutional Review Boards (IRB) in evaluating and monitoring research involving investigational drugs

Assist in the development and periodic review of Drug Use Evaluation and Adverse Drug Reaction Reporting programs

2. Promotes the education of physicians, pharmacy and medical students/residents, and other healthcare professionals: Newsletters

23

Conferences In-service education Administrative procedures

The Committees are multi-disciplinary groups, members include physicians, pharmacists, nurses

and others (e.g. Fiscal/Administration Representative).

I thank very much dr.Walson and dr.Vinks from Division of Clinical Pharmacology & the Clinical Trials Office, Cincinnati Children's Hospital Medical Center for their invitation to work at this site and for help with my current work and with this presentation.

24

MM-USC*PACK PROGRAM-SOFTWARE FOR PK ANALYSIS IN TDMKacirova I.Division of Clinical Pharmacology & Clinical Trials Office, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Department of Clinical Pharmacology, University Hospital Ostrava

The USC*PACK PC Pharmacokinetic Programs consist of:1. Programs for Population Pharmacokinetic Modeling2. Clinical Programs3. Modeling for dose individualization of antibiotics4. Modeling for dose individualization of cardiology drugsAuthor: The Laboratory of Applied Pharmacokinetics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Prof. Roger W. JelliffeThe MM-USC*PACK Program is a new clinical program that will be part of the USC*PACK PC Pharmacokinetic Programs package. This new program for maximally precise multiple model design of dosage regimens to achieve desired target goals with maximal precision (minimum weighted squared error) can employ one to three linear compartment pharmacokinetic models having an absorptive, a central (serum), and a peripheral (non-serum) compartment. One can also enter and store parameter values for any drug having this basic structural model. There are population models available for clinical use to guide and adjust therapy with gentamicin (general medical patients, ICU patients, others, and several for newborns and premature infants). Similar models are available for tobramycin, netilmicin, and amikacin. There are also models for digoxin, digoxin with quinidine, quinidine, and digitoxin as well as antiepileptic drugs (carbamazepin, phenytoin, and valproic acid). The software also permits development of dosage regimens to achieve target goals in the peripheral, non-serum compartment as well as to achieve target serum concentration goals. This is especially useful for digoxin and digitoxin, where the main clinical and toxic effects correlate much better with those peripheral (tissue) concentrations that with serum concentrations. Models are also available for lidocaine, theophylline (e.g. for smokers and for long-acting preparations), vancomycin, trimethoprim, and others.The program also computes antibiotic diffusion into simulated endocardial vegetations, and calculates and plots the dynamics of bacterial growth and the killing effects of antibiotics upon the organisms.I thank very much dr.Walson and dr.Vinks from Division of Clinical Pharmacology & the Clinical Trials Office, Cincinnati Children's Hospital Medical Center for their invitation to work at this site and for help with my current work and with this presentation.

25

PEDIATRIC CLINICAL TRIALS IN THE USAKacirova I.Division of Clinical Pharmacology & Clinical Trials Office, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Department of Clinical Pharmacology, University Hospital Ostrava

In 1998 the National Institutes of Health established Guidelines on the inclusion of children in research involving human subjects. This policy was developed because medical treatments applied to children are often based upon testing done only in adults, and scientifically evaluated treatments are less available to children due to barriers to their inclusion in research studies.What is a clinical research trial? A clinical research trial is a carefully planned experiment done in human subjects. It may examine the effects of a medication, medical treatment, or medical device in a specific group of healthy or ill subjects. Clinical trials are important in making new treatments available to improve children's health. However, studies in children are more difficult to do than in adults and few pediatricians are trained to do clinical trials.To help do clinical trials the Clinical Trials Office (CTO) at Cincinnati Children's Hospital in June 2000 was established. The mission of this office is to conduct or facilitate effective, efficient, safe and reliable therapeutic pharmaceutical and medical device research designed to prevent or treat pediatric diseases and to ensure appropriate labeling for all medications used in children.

CTO services include: Sponsor/Faculty Identification - identifying sponsors for investigator

initiated clinical trials

- identifying faculty investigators for sponsor designed

clinical trials Budget/Contract/Accounting - e.g. - obtaining budget and contract approvals Study Conduct - e.g. - obtaining informed consent - maintaining all regulatory documents Regulatory Management - e.g. - obtaining Institutional Review Board

approval - HIPAA compliance Subject Identification and Recruitment - e.g. - constructing strategic subject

26

recruitment plans - establishing recruitment advertising budgets Reports/Publications - preparing and completing case report forms - writing reports - publishing assistanceA number of pediatric institutions in the USA have established similar units to facilitate and improve pediatric trial performance.

I thank very much dr.Walson and dr.Vinks from Division of Clinical Pharmacology & the Clinical Trials Office for their invitation to work at this site and for help with my current work and with this presentation.

27

POSKYTOVÁNÍ ZPĚTNÉ VAZBY PŘEDEPISUJÍCÍMU LÉKAŘI V NIZOZEMÍKafková K., Prokeš M., Szalayová A. Všeobecná zdravotná poisťovňa, Bratislava , Infopharm. a.s., Praha, Ministerstvo zdravotníctva SR, Bratislava

Referát pojednává o metodách sběru a zejména využívání preskripčních dat k podpoře účelné farmakoterapie. V Nizozemí měří objemy preskripce, náklady na preskripci a kvalitu preskripce. Kvalitu lze měřit nepřímo prostřednictvím tzv. indikátorů preskripce:

- lékově specifické indikátory- indikátory specifických onemocnění- indikátory na úrovni pacienta.

Dále jsou probírány některé praktické otázky, před kterými stojí i podpora účelné farmakoterapie v SR i ČR a nabízeny návrhy řešení.

28

ANTIOXIDANTY V PREVENCI KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍKazdová L., Malínská H.Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Recentní nálezy naznačující, že společným mechanismem, kterým poruchy lipidového metabolismu a hemodynamiky mohou vést k rozvoji aterosklerosy a jejích klinických komplikací by mohl být oxidační stres, stimulovaly zájem o možné protektivní účinky antioxidační terapie na rozvoj aterosklerosy a jejích komplikací. .Největší pozornost je věnována vitaminu E, který je nejvýznamnějším antioxidantem chránícím lipoproteiny a membrány před účinky volných radikálů. V experimentálních studiích alfa-tokoferol zvyšoval resistenci lipoproteinových částic k oxidativní modifikaci, inhiboval produkci kyslíkových radikálů z aktivovaných makrofágů, stabilizoval buněčné a plasmatické membrány a inhiboval proliferaci buněk v arteriální stěně. Naproti tomu výsledky četných prospektivních a intervenčních studií, v nichž byl sledován vliv suplementace vitamine E na klinické projevy aterosklerosy jsou nejednoznačné. Zatímco v šesti z osmi provedených observačních studií suplementace vitaminem E příznivě ovlivnila incidenci kardiovaskulární onemocnění, pouze v jedné ze čtyř velkých intervenčních studií (CHAOS-Cambridge Heart Antioxidant Study) bylo prokázáno, že podávání alfa-tokoferolu v denní dávce 400 IU (nikoliv při dávce 800 IU) bylo spojeno s poklesem nefatálních infarktů myokardu a celkové mortality na kardiovaskulární onemocnění. Rozdílné výsledky mezi účinkem vitaminu E v observačních a intervenčních studiích mohou naznačovat, že vitamin E může ovlivnit spíše iniciální procesy kardiovaskulárních poruch a není účinný u pokročilých stádií aterosklerosy. Nejednoznané jsou i účinky podávání vitaminu C. Pro účelné využití antioxidační terapie chybí dosud informace o mechanismu oxidačního stresu a možnostech jeho ovlivnění ve tkáních, kde se tyto děje odehrávají. Při podávání farmakologických dávek, používaných v klinických studiích, může být eventuální příznivé antioxidační působení spojeno s nižším vstřebáváním přirozeného antioxidantu gama-tokoferolu a s negativním vlivem na koagulační systém. V této souvistlosti jsou zajímavé výsledky recentních klinických studiích, v nichž byly zjištěny nižší plasmatické koncentrace gama-tokoferolu (nikoliv alfa-tokoferolu) u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Otevřena je i otázka zda podávání vysokých dávek alfa-tokoferolu neovlivní tkáňové koncentrace γ-tokoferolu, který účinněji chrání lipidy, DNA a proteiny před poškozením peroxynitrity a pozitivně ovlivňuje aktivitu protein kinasy C. V dalších studiích by proto měla být věnována pozornost detailní analyse účinku antioxidantů na tkáňové úrovni a vypracování a vhodných biochemických metod, které by umožnily lépe detekovat oxidační stres a metabolické účinky antioxidantů.

29

LÉKOVÁ KOMISE FNSP OSTRAVAKollárová M, Slaný J.Lékárna FNsP Ostrava, 1Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava

Léková komise ve FNsP Ostrava je poradním orgánem náměstka pro léčebnou péči. Je složena jednak ze zástupců „velkých“ oborů (interna, chirurgie, pediatrie, gyn.-porodnictví), dále pak je členem vedoucí ústavní lékárny infekcionista, přednosta ÚKF, přednosta ARK, onkolog, zástupce ATB centra, lékař odd. zdrav. pojišťoven a zástupce ekonomického odboru, náměstek pro LP. Komise se schází 1x měsíčně. Obligatorním programem jejího jednání je jednak analýza preskribce na lůžkách (plnění „Pozitivního listu“), s cíleným rozborem pracovišť, která překročila za předchozí kalendářní měsíc hranici 20%, dalším bodem jednání je inovace Pozitivního listu (na základě standardní žádosti, kterou zasílá vedoucí klinického pracoviště) v možnostech: a/výměna, b/vynětí léku z PL či c/rozšíření PL. Toto se v diskusi posoudí a následně pak komise o každém návrhu hlasuje. Dalším bodem jednání je informace o celkových nákladech FnsPO za léky, dále nákladech na 1 ošetřovací den a 1 hospitalizovaného pacienta (vždy srv. minulého kalendářního roku s aktuálním). Součástí tohoto pohledu je i výkonová složka nemocnice. Dalším standardním bodem jednání je podrobnější analýza nákladů na léky u 10 vybraných pracovišť, která čerpají cca 80% nákladů za léky v nemocnici. Zápisy z jednání lékové komise jsou k dispozici všem na intranetových stránkách FnsPO.

30

HLADINY CYKLOSPORINU A A JEHO METABOLITŮ V LYMFOCYTECH A V KRVI U PACIENTŮ S TRANSPLAN-TOVANÝMI JÁTRYKomzáková I., Grundmann M., Brozmanová H., Rydlo M.1

Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU Ostrava, 1Oddělení gastroenterologie FNsP, Ostrava

Podle Masriho [1] může být vztah mezi koncentrací cyklosporinu A (CsA) v krvi a v lymfocytech důležitým indikátorem u transplantovaných pacientů. Optimální pro přežívání transplantovaných orgánů jsou nízké hladiny v krvi a vysoké hladiny v lymfocytech.CsA a jeho metabolity byly měřeny v krvi a v lymfocytech v čase 0 a 2 hod po podání. Soubor tvořilo 8 dospělých transplantovaných pacientů (průměrný věk je 47,1 roků) léčených přípravky Sandimmun Neoral nebo Consupren. Koncentrace CsA, AM1, AM9 a AM4N (ng/ml) a procentuální vazba na lymfocyty je ukázána v tabulce (průměr ± SD). Koncentrace CsA přepočítané na 1 lymfocyt v čase 0 jsou 3,2 - 42,8 a 2 hod po podání 6,0 - 41,4 10-3 pg/lymfocyt.

Tabulka krev lymfocyty % v lymfocytech C0 C2 C0 C2 C0 C2

AM1 49.2±46.8 82.7±78.0 13.3±14.3 11.4±9.0 7.8±14.0 2.9±2.7 AM9 2.6±3.5 14.3±23.3 2.7±3.7 3.7±4.4 9.1±6.9 53.3±46.8 AM4N 13.8±10.4 17.8±10.6 16.9±15.5 17.1±14.1 58.5±36.7 39.4±39.0 CyA 56.5±27.1 281.1±147.1 30.4±21.7 49.4±17.9 12.9±19.1 3.9±3.8

Ačkoliv je koncentrace všech složek 2 hod po podání CsA vyšší jak v krvi tak v lymfocytech, procentuální podíl je vyšší v lymfocytech.

[1] Masri A.M. et al, Transplant. Proc., 1998

Podporováno grantem COST OC B15.20

31

POROVNÁNÍ SPOTŘEBY ANTIEPILEPTIK VE FNSP OSTRAVA A V ČRKořístková B., Grundmann M.Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU Ostrava

Cíl: Sledování spotřeby antiepileptik (N03A) ve Fakultní nemocnici (FNsP) v Ostravě a porovnání ji s počtem vyšetřených pacientů a celkovou spotřebou v České republice (ČR). Metoda: Zdrojem dat byla databáze SÚKL pro ČR, lékárenské žádanky pro rozbor spotřeb a žádanky pro TDM antiepileptik odeslané z lůžkových oddělení FNsP. 1) Spotřeba antiepileptik ve FNsP a v ČR byla hodnocena na 4. úrovni ATC (ATC/DDD index 2003) v letech 1987-2002. Pro ČR byla vyjádřena v  DDD/TID, pro FNsP v DDD/100 OD na neurologických odděleních. 2) Ve FNsP byla porovnána spotřeba antiepileptik v DDD/100 OD s počtem pacientů vyšetřených na hladiny antiepileptik z lůžkových oddělení FNsP. Spotřeba byla sledována v letech 1993-2002 a vyjádřena na 5. úrovni ATC. 3) Byla porovnána DDD s předepsanou denní dávkou (PDD) při polyterapii.Výsledky: Spotřeba antiepileptik ve FNsP klesá, v ČR stoupá. Do roku 1997 měly ve FNsP i v ČR dominantní postavení hydantoiny. Der. karboxamidu byly na druhém místě (ve FNsP od r. 1989, ČR od r. 1994), jejich podíl stoupá a od roku 1998 jsou na 1. místě. Spotřeba der. mastných kys. rovněž stoupá – ve FNsP jsou od roku 1997 na 3. místě, od r. 2001 na 2. místě. V ČR byly sice od 1999 na 3. pozici avšak jejich procentuální podíl byl vyšší než ve FNsP (od r. 1991). Podíl barbiturátů byl v ČR rovněž vyšší – na druhé pozici byly až do roku 1993 (ve FNsP do r. 1988). Jejich spotřeba však shodně klesá. V ČR i ve FNsP stoupá spotřeba benzodiazepinů a od roku 1998 i jiných antiepileptik (ve FNsP s poklesem v roce 2002). Mezi počtem pacientů a spotřebou antiepileptik existují výrazné rozdíly. Největší jsou u fenytoinu, kde je počet pacientů podstatně nižší a kys. valproové, kde je počet léčených pacientů vyšší než spotřeba. Z hlediska počtu pacientů je kys. valproová nejužívanější látkou ve FNsP od roku 2000, nikoliv však nejspotřebovávanější. Tato diskrepance je způsobena rozdílem v PDD a v DDD – která je nadhodnocena, s vyjímkou fenytoinu a karbamazepinu, kde přibližně odpovídá PDD u dospělých a fenobarbitalu, kde je podhodnocena. Zkreslení je dále prohloubeno u látek podávaných převážně dětem (např. valproát).Závěr: Spotřeba antiepileptik ve FNsP vykazuje stejný trend jako v ČR, stoupá spotřeba der. karboxamidu, mastných kyselin, benzodiazepinů, od roku 1997 jiných antiepileptik, klesá spotřeba hydantoinů, barbiturátů, sukcinimidů. Ve FNsP má z hlediska počtu pacientů dominantní postavení karbamazepin, od roku 2000 valproát. Počet pacientů léčených der. mastných kyselin (valproát, vigabatrin) a novými látkami (lamotrigin, gabapentin, topiramát) stoupá, počet pacientů léčených fenytoinem a barbituráty klesá. Rozdíl DDD a PDD zkresluje výsledky spotřeb. Vzájemné porovnání jednotlivých skupin je problematické.

32

POROVNÁNÍ SPOTŘEBY ANTIEPILEPTIK V ČR A V ZAHRANIČÍKořístková B., Grundmann M.Ústav klinické farmakologie FNsP a ZSF OU Ostrava

Cílem práce bylo sledování dlouhodobých trendů v celostátní spotřebě antiepileptik (ATC skupina N03A) v České Republice a vybraných zahraničních zemích. Metoda: Zdrojem dat byla databáze SÚKL (pro ČR) a statistické ročenky (Austrálie, Finsko, Norsko, Švédsko). Spotřeby antiepileptik (ATC skupina N03A) byly sledovány v letech 1987 – 1997 (příp. až 2002) podle 4. úrovně ATC. Zařazení jednotlivých antiepileptik viz tab. č. 1. Spotřeby byly vyjádřeny v počtu DDD/TID (ATC/DDD index 2003) a představovaly celonárodní spotřebu. Byl hodnocen trend pomocí Pearsonův korelační koeficient, programem GrafPad InStat - freeware www.graphpad.com

Tab. č. 1.ATC název látka

N03AA Barbituráty a deriváty fenobarbital, primidonN03AB Der. hydantoinu fenytoin vč. komb., mefenytoinN03AD Der. sukcinimidu etosuximid, fensuximid, mesuximidN03AE Der. benzodiazepinu klonazepamN03AF Der. karboxamidu karbamazepin, oxkarbazepin

N03AG Deriváty mastných kyselin kys. valproová, valpromid, vigabatrin, tiagabin

N03AX Jiná antiepileptika felbamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, sultiam, topiramát

Výsledky: Celková spotřeba antiepileptik je nejnižší v ČR a nejvyšší ve Finsku. V ČR i v zahraničí byly třemi nejužívanějšími skupinami – der. karboxamidu, der. mastných kyselin a der. hydantoinu, v některých zemích i barbituráty (Norsko, Švédsko). Mezi jednotlivými zeměmi byly nalezeny výrazné rozdíly. Všechny země se shodují ve vzestupu spotřeby der. karboxamidu a der. mastných kyselin. V zastoupení hydantoinů a barbiturátů jsou výrazné odchylky, jejich spotřeba však ve všech zemích klesá.Závěr: Vývoj spotřeb antiepileptik v ČR kopíruje vývoj ve srovnávaných zemích s rostoucí spotřebou látek 2. a 3. generace a klesající spotřebou látek 1. generace. Spotřeba antiepileptik v ČR je většinou na nižší hladině DDD/TID.

33

FARMAKOTERAPEUTICKÝ AUDIT – SKÚSENOSTI SO SRM. Kriška, J. Gajdošík*Farmakologický ústav LF UK Bratislava, * Slovenská lekárska komora, Bratislava

Manažment kvality farmakoterapie je snaha zaviesť v rôznych systémoch zdravotníckej starostlivosti za účelom zvýšiť efektívnosť a bezpečnosť liekov. Tieto predstavujú čoraz vyššie ekonomické náklady. Manažment kvality pozostáva z možnosti prehodnocovania kvality v optimálnych časových intervaloch a stanovenia kritérií zvolením markerov racionality resp. iracionality. Snaha uplatniť audit v SR vychádza z prostredia SLK (Slovenskej lekárskej komory) prostredníctvom aktivít Ústrednej komisie pre racionálnu farmakoterapiu ako metodického útvaru Ministerstva zdravotníctva. Predpokladom zavedenia systému je existencia štandardných farmakoterapeutických postupov, Guide – line na základe koncenzu autorít, vykonávateľov činnosti – farmakoterapie, poisťovní (second payer), erudovaných auditorov. Doposiaľ túto funkciu plnili Metodické listy, pripravené na základe koncenzu predstaviteľov odborných spoločností a poisťovní. Tieto vychádzali v priemere 6x do roka spracovaním aktuálnych farmakoterapeutických tém, ako napr. farmakoterapia hypertenzie, farmakoterapia osteoporózy a pod.Princípy tvorby rešpektovali zásady Guide-line. Markery kvality priebežne vytvára skupina expertov pri SLK, Ústredne komisie racionálnej farmakoterapie MZ SR za účasti Spoločnosti klinickej farmakológie. Pri známych problémoch Slovenského zdravotníctva uplatnenie auditu kvality farmakoterapie bude kľúčovým faktorom zdravotníckej starostlivosti.

34

VYBRANÉ METODY SLEDOVÁNÍ RACIONALITY TERAPIE V DATABÁZÍCH POJIŠŤOVENKučera Z., Vlček J.Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta, katedra sociální a klinické farmacie, Hradec Králové

Úvod: Databáze zdravotních pojišťoven mají potenciál být obsažným zdrojem informací pro farmakoepidemiologický výzkum. Jsou vyvíjeny metody využívající tyto databáze a sloužící k získání údajů o účelnosti předepsané terapie. Vysvětleny budou některé z nich. Cíl: Vysvětlit principy tří metod analýz databází zdravotních pojišťoven. Metody: První metodou je DU90. Ví se kdo, kolik, čeho předepsal. Udělá se regionální průměr předepsaných skupin léků lékařů dané specializace. Skupiny léků se seřadí dle spotřeby od největší po nejmenší. Pořadí léků se rozdělí na dvě části. V první části - A - je 90% skupin léků, v druhé – B - 10% skupin léků s nejmenší spotřebou. Posléze se postup opakuje u konkrétního lékaře. Nakonec se porovnává pořadí skupin léčiv konkrétního lékaře s pořadím průměru. Signálem je výskyt skupiny léčiva z části B průměru ve skupině A u konkrétního lékaře i naopak. Další metodou jsou lékové prázdniny. Lze použít u pacientů s jakoukoliv chronickou terapií. Definují se dlouhodobě léčení pacienti jako pacienti se záznamem v databázi v roce X-1 (např. 1997) a zároveň X+1 (např. 1999). Otázkou je kolik % těchto pacientů terapii neužívá v roce uprostřed - X (např. 1998), tzn. kolik pacientů má lékové prázdniny.Poslední metodou je tzv. Waiting Time Distribution. V rámci časového okna (např. jednoho roku) se zaznamenávají po měsících jen nově příchozí pacienti. Na začátku okna se mísí pacienti s dlouhodobou terapií i začínající s terapií, ke konci okna dochází k rovnovážnému stavu, kdy přichází jen pacienti začínající terapii. Pomocí této metody jdou odhadnout bodová prevalence, prevalence, incidence, průměrná doba terapie a další ukazatelé. Závěr: Zmíněné metody jsou na naší katedře používány, konkrétní výstupy budou prezentovány.

Podpořeno grantem MSM 11600004.

35

POSTAVENÍ TOPIRAMÁTU V LÉČBĚ EPILEPSIEKunčíková M.Klinika dětské neurologie FNsP, Ostrava

Topiramát (Topamax) je jedním z preparátů AEDs 3. generace. Chemicky jde o sulfamátový derivát monosacharidu D-fruktózy. Má výhodné farmakokinetické a farmakodynamické parametry, z nichž jsou podtrženy zejména lineární typ farmakokinetiky, vysoká biologická dostupnost, nízká vazba na plasmatické proteiny, dlouhý biologický poločas, nemetabolizování jaterním parenchymem. Má dobrou toleranci.Je prokázáno 7 různých mechanismů účinku, jež jsou podkladem jeho antiepileptického působení. V poslední době se objevují práce zabývající se neuroprotektivní aktivitou topiramátu.Indikační spektrum je široké - parciální záchvaty s a bez generalizace, ale i primárně generalizované záchvaty s výskytem v dětství i dospělosti. Rovněž nachází dobré uplatnění u některých věkově vývojově vázaných ep. syndromů.Jeho použití se nevztahuje jen na obtížně kompenzovatelné epilepsie, ale je doporučován i jako první medikamentozní vstup u čerstvě diagnostikované epilepsie. Tzn., že není používán pouze formou add on, ale je zaváděn i do monoterapie . Z klinického hlediska je zařazován mezi tzv. širokospektrá AEDs.Stručně jsou uvedeny výstupy některých obsáhlých klinických studií, které dotvrzují výše uvedené, rovněž i vlastní zkušenosti.

36

POSTAVENÍ LAMOTRIGINU (LAMICTAL) V LÉČBĚ EPILEPSIEKunčíková M.Klinika dětské neurologie FNsP, Ostrava

Lamotrigin (LMT) je jedním z nejdéle užívaných antikonvulziv 3. generace. Jsou s ním více než 10- leté klinické zkušenosti. Jeho protizáchvatový účinek je podložen inhibicí uvolňování excitačních neurotransmiterů, tj. glutamátu a aspartátu.Metabolizace probíhá v játrech, eliminován je převážně ledvinami.Má některé příznivé farmakokinetické vlastnosti s lineární farmakokinetikou, rychlým vstřebáváním, dlouhým biologickým poločasem. Ten může být ovlivňován některými jinými AEDs. Je zkracován induktory jaterních enzymů (carbamazepin, phenytoin, phenobarbital), naopak prodlužován inhibitory jaterních enzymů( valproát). Z toho vyplývá poněkud komplikovanější titrace dávkování LMT v závislosti na kombinaci s jinými AEDs.LMT je začleněn do tzv. širokospektrých AEDs 3. generace s pozitivním účinem na záchvaty fokální s a bez generalizace, i primárně generalizované. Příznivě se uplatňuje u některých ep. syndromů s věkovou vývojovu vazbou, u epilepsií s fotosenzitivní komponentou. Je používán ve všech údobích dětství i dospělosti.Je medikován nejen formou add on, ale i v monoterapii.Upozorněno na riziko výskytu idiosynkratických reakcí typu kožního rashe až exfoliativní dermatitidy, čemuž lze často předejít velmi pomalou titrací v dávkování.V poslední době je opouštěna kombinace LMT s VPA (ekonomicky výhodná) pro potvrzený nárůst přídatných účinků.Jsou uvedeny vlastní zkušenosti a výsledky některých klinických studií.

37

PŘÍNOS AEDS 3.GENERACE V LÉČBĚ EPILEPSIEKunčíková M. Klinika dětské neurologie FNsP, Ostrava

Farmakoterapie je součástí komplexní léčby epilepsie, v níž antiepileptika (AEDs) zaujímají stěžejní místo. Cílem léčby epilepsie je snížení frekvence záchvatů s prodloužením interiktálního údobí, udržení psychických schopností, zabránění sekundární neurotizaci s umožněním seberealizace a adekvátním začleněním nemocného do společnosti.Historie antiepileptik začíná koncem 19. století. Pokračuje v následujícím, akcelerace vývoje nastává v 2.polovině 20.století, zejména v poslední dekádě se syntézou antiepileptik 3.generace. Ve sdělení jsou vyjmenovány jednotlivé preparáty tak, jak přicházely na farmaceutický trh ČR. Je pojednáno o jejich příznivých i nežádoucích přídatných účincích. Jednotlivá AEDs 3.generace jsou v poslední době užívána nejen formou add on, ale i v monoterapii. V indikaci je tendence k jejich vstupu nejen u farmakorezistentních epilepsií, ale i u nově diagnostikovaných, a to zejména v dětském údobí. Jsou zmíněny moderní léčebné trendy AEDs, indikace jejich případných kombinací.Mimo jiné je upozorněno na tzv. indikační širokospektrost některých z nich.Je zhodnocen přínos AEDs 3.generace v klinické neurologické praxi s podporou vlastními zkušenostmi.V definitivním hodnocení je nadále nutná určitá rezervovanost. S pokračující délkou praktických zkušeností s AEDs 3. generace může dojít k objasnění výskytu některých přídatných účinků, jež v současnosti ještě nemusí být podchyceny.

38

MÉNĚ BĚŽNÉ ZNEUŽÍVANÉ LÁTKY, KAZUISTIKAKurka P., Staňková M, Ondra P.1

Ústav soudního lékařství FNsP Ostrava, 1Ústav soudního lékařství FN Olomouc

V příspěvku jsou podány základní charakteristiky méně běžných zneužívaných látek a jejich vliv na lidský organismus. Užití těchto látek jsou uvedeny v případech soudně-lékařské praxe.Nejvíce zneužívané látky (produkty konopí, deriváty amfetaminu, opiáty a těkavé látky) jsou všeobecně známy. Občas se objeví - ať už na základě zahraničních pramenů či na základě experimentálních zkušeností- látky, které jsou zneužívané i v masivní míře a přitom nepatří do výše uvedených skupin.Jedná se o zneužívání některých plynných látek (butan, oxid dusný), zneužívání látek skupiny nitritů (isoamylnitrit, isopropylnitrit). Zvláštní postavení má tzv. tekutá extáze,která má s drogou Extáze společné jen euforizující účinek, ale chemicky i vlivem na organismus se jedná o zcela odlišnou látku. Pro snadnou přípravu a perorální aplikaci se stává jednou z nejrozšířenějších zneužívaných drog.Zatímco aplikace uvedených plynných látek mělo za následek smrt, v případě užití nitritů a tekuté extáze mělo za následek "jen" vážné ohrožení zdraví mladých lidí.

39

HMOTNOSTNÍ SPEKTROMETRIE S IONIZACÍ ZA ATMOSFÉRICKÉHO TLAKU V KLINICKÉ LABORATOŘILemr K.Katedra analytické chemie, Přírodovědecká fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

K  výraznějšímu rozšíření hmotnostní spektrometrie do analytických laboratoří došlo v osmdesátých letech v souvislosti s rostoucím počtem instalací spojení plynové chromatografie s hmotnostní spektrometrií (GC/MS). Od devadesátých let lze sledovat další její rozšiřování mimo jiné i v důsledku stále častějšího využívání systémů - vysokoúčinná kapalinová chromatografie – hmotnostní spektrometrie (HPLC/MS). Pro toto spojení mají značný význam techniky ionizace za atmosférického tlaku (API – atmospheric pressure ionization), především ionizace elektrosprejem (ESI – electrospray ionization) a chemická ionizace za atmosférického tlaku (APCI –atmospheric pressure chemical ionization). Oproti GC/MS pro HPLC/API-MS nejsou k dispozici srovnatelně obsáhlé databáze hmotnostních spekter. Vzhled získaných spekter je výrazněji ovlivňován experimentálními podmínkami i použitým přístrojem, což stěžuje např. porovnávání hmotnostních spekter získaných na různých pracovištích. Problémem může rovněž být vzájemné ovlivňování průběhu ionizace látkami vyskytujícími se současně v iontovém zdroji (např. potlačení signálu vlivem matrice, působením složek mobilní fáze). Tato úskalí jsou však značně převážena možností rozšířit spektrum analyzovatelných látek i na látky nedostatečně těkavé popř. termolabilní, pro které je spojení GC/MS nevhodné. V literatuře je popsána řada aplikací API-MS v klinických laboratořích. Technika HPLC/API-MS má své uplatnění při diagnostice chorob, přičemž lze sledovat širokou škálu metabolitů i biomarkery s většími molekulami např. peptidy a proteiny. Svoji roli má i při stanovení léčiv a jejich metabolitů v nejrůznějších matricích. Příkladem z našeho pracoviště je vývoj metody založené na API-MS pro diagnostiku dědičných poruch purinového a pyrimidinového metabolismu. Vzhledem k technologickému pokroku i rostoucímu počtu aplikací lze očekávat růst významu API-MS v klinických laboratořích i v budoucnu.

Práce je podporována MŠMT ČR (MSM 153100013).

40

POUŽITIE ABELCETU U RIZIKOVÝCH PACIENTOV Magulová L., Rác M., Sirotiaková J., Göbőová M., Žák V.Fakultná nemocnica, Interná klinika II., oddelenie klinickej farmakológie, Nitra

Abelcet je lipidový komplex amfotericínu B vyznačujúci sa rovnakou účinnosťou a súčasne menšou toxickosťou ako konvenčný amfotericín B. Zvýšením koncentrácie amfotericínu B v porovnananí s lipozómovým amfotericínom B dochádza k vytvoreniu komplexu (lipidová matrix/amfotericín B v pomere 7:3). Abelcet je určený pre liečbu závažných systémových mykóz, vrátane život ohrozujúcich, pri kontraindikovanom podaní konvenčného amfotericínu B alebo po objavení známok nefrotoxicity. Vyznačuje sa svojou účinnosťou aj po zlyhaní inej antimykotickej liečby. Doterajšie práce potvrdili jeho schopnosť eliminovať už prítomnú nefrotoxicitu navodenú liečbou konvečným amfotericínom B.V práci dokumentujeme úspešné podanie Abelcetu 31-ročnému rizikovému pacientovi s diagnózami diabetu mellitu a akútnej renálnej insuficiencie kombinovanej etiológie (dehydratácia a liečba gentamicínom ) s kandidovou sepsou (Candida glabrata).

41

NOVÉ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY K LÉČBĚ DYSLIPIDEMIÍMayer O., Nováková B.Oddělení.klinické farmakologie FN, Plzeň

Velké epidemiologické studie ukázaly, že narůstá rozpor mezi stupněm poznání jako důležitého rizikového faktoru pro rozvoj aterosklerózy vedoucí k ICHS a implementací těchto fakt do běžné terapie. Studie EUROASPIRE II zjišťovala ( v létech 1999-2000) situaci v 15 evropských zemích u více než 3300 pacientů s komplikacemi ICHS. Celkem 58% těchto pacientů mělo celkový cholesterol vyšší než je doporučená hodnota (5 mmol/l). Se stejně neuspokojivým výsledkem nebo horším byly britská studie ASPIRE (r.1996) a mimoevropské studie L-TAP v USA (r.1999) a COACH a VIC II v Austrálii( r.1999-2000).Je tedy důvod hledat další léčebné přístupy. Zvyšování dávek statinů k terapeuticky efektivním dávkám má své limity, které jsou především definovány některými nežádoucímu účinky statinů. Rostlinné steroly (v margarinech) mají jen mírný účinek, inhibitory ACAT jsou v klinickém vývoji podobně jako inhibitory MTP (mikrosomální transfer protein pro triglyceridy). V předloženém sdělení je referováno o ezetimibu, což je prvá látka známá v nové skupině hypolipidemik označované jako inhibitory cholesterolové absorpce. Ezetimib selektivně inhibuje vstřebávání cholesterolu, aniž by ovlivnil absorpci triglyceridů a látek rozpustných v tucích. Enterohepatální oběh a selektivita účinku představují výhodu proti ostatním alternativním principům používaným mimo statiny (pryskyřice, fytosteroly). Je referováno o vývoji léku v jednotlivých fázích klinického hodnocení a o výsledcích terapeutického použití ezetimibu v kombinaci s běžnými dávkami statinů, avšak s léčebným efektem odpovídajícím vysoké dávce statinu v monoterapii.

42

ASPIRINOVÁ REZISTENCEPaluch Z.Odd.klinické farmakologie I. interní kliniky FTN-IPVZ, Praha

Kyselina acetylsalicylová svým antiagregačním účinkem je nejdůležitějším lékem v primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních a periferních cévních onemocnění. Dle literárních údajů přibližně 10 až 20% nemocných po aplikaci kyseliny acetylsalicylové nemá dostatečnou blokádu agregace trombocytů. V této skupině ve 40% dochází do 24 měsíců po primomanifestaci cévního onemocnění k další závažné tromboembolické příhodě. Vyšetření hladiny 11-hydroxytromboxanu B2 v moči je spolehlivým ukazatelem agregability trombocytů a účinnosti antiagregační terapie.

43

SIMULTÁNNÍ STANOVENÍ LAMOTRIGINU S OSTATNÍMÍ ANTIEPILEPTIKY A JEJICH AKTIVNÍMI METABOLITY METODOU HPLCPavlíková L., 1Brozmanová H., Fischer J., Katedra biologických a biochemických věd Univerzity Pardubice, Pardubice; 1Ústav klinické farmakologie a ZSF OU, Ostrava

Vyvinuli jsme metodu na stanovovení lamotriginu (LAM) spolu s 4 dalšími antiepileptiky (primidonem, fenobarbitalem, fenytoinem a karbamazepinem) a 2 metabolity (fenylethylmalonamidem a epoxy-karbamazepinem). Separace byla provedena na kapalinovém chromatografu (TSP) v systému s reverzní fází. Mobilní fáze byla ternární a skládala se z vody, acetonitrilu a methanolu. Jako modifikátor byl použit triethylamin (TEA). Během vývoje metody se optimalizovalo množství TEA v mobilní fázi, její pH a složení. Byly testovány různé objemy TEA (10-60 μl a 100-300 μl TEA/100 ml mobilní fáze) a pH bylo nastaveno v rozmezí 3,5-5,5 po 0,5 jednotkách pomocí kyseliny fosforečné. Tyto mobilní fáze byly následně proměřeny na standardních methanolových vzorcích a hledala se taková mobilní fáze, u které by došlo k optimální analýze separovaných látek. Byla vybrána mobilní fáze o složení voda:acetonitril:methanol:triethylamin v poměru 72:23:5:0,3, pH 4,0. Po vývoji metody následovala validace. Zjistili jsme, že metoda vyhovuje všem validačním požadavkům s následujícími parametry: Linearita je mezi 0-25 mg/l, (r = 0,998) Správnost metody určená jako výtěžnost je pro koncentrace 2,5, 10 a 25 mg/l mezi 97,6-99,5 % a je potvrzena analýzou kontrolních vzorků. Variační koeficient je pro stejné koncentrace 4,9-6,3%, detekční a kvantifikační limit je 0,09, resp 0,29 mg/l..Metoda byla potvrzena analýzou pacientských vzorků. Nelišila se od metod, které se doposud používají pro analýzu LAM a dalších antiepileptik a proto je vhodná pro rutinní použití na Ústavu klinické farmakologie ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostravě.

44

TEORIE A PRAXE PŘI VOLBĚ LÉČIVA PRAKTICKÝM LÉKAŘEM V NIZOZEMÍProkeš M, Kafková K, Szalayová A.Infopharm, Praha, VšZP SR Bratislava, MZ SR Bratislava

Většina konzultací pacienta s lékařem končí preskripcí léčivého přípravku. Volba přípravku nebývá vždy ideální, proto v Nizozemí považují za žádoucí podporovat racionální rozhodování lékaře. Aby podpora procesu rozhodování mohla být účinná, nejprve bylo třeba zjistit, jak vlastně rozhodovací proces probíhá.Bylo zjištěno, že k preskripci pro určitou diagnozu se lékaři vybaví pouze 2 – 5 názvů přípravků, které by připadaly v úvahu. Autoři pro tento seznam přípravků užívají termín „evoked set“. Který přípravek není součástí „evoked setu“, nemůže být předepsán. Jak volí lékař konkrétní přípravek u individuálního pacienta?Existují 4 koncepty rozhodování o preskripci, kterými se lékaři řídí:

1. Racionální, analytické rozhodování.2. Rozhodování, které hraničí s racionalitou.3. Intuitivní rozhodování.4. Emociální rozhodování.

Rozhodování lékařů o preskripci není vždy racionální z farmakologického hlediska. Pro většinu lékařů je nemožné získat veškeré relevantní informace o všech dostupných léčivech, natož aby tyto informace dovedli správně zhodnotit. Přeceňována je osobní zkušenost s léčivy. Zájem o podporu racionálnějšího předepisování v Nizozemí roste, ale zatím nedošlo k radikálním změnám v preskripčním chování lékařů (1997). Tlak na lékaře k racionálnějšímu chování provádí jak stát, tak pojišťovny. Opačné tlaky vyvíjí farmaceutický průmysl, pacienti a někdy dokonce i zdravotničtí profesionálové. Averze lékařů k implementaci ceny léčby do jejich rozhodovacího procesu plyne z mylného přesvědčení, že snižování nákladů na farmakoterapii se musí negativně odrazit v kvalitě péče.

45

LÉKOVÁ KOMISE A VÝBĚROVÁ ŘÍZENÍ PRO LÉKYPustelník K.Ředitelství FNsP Ostrava

Náklady na léky tvoří nezanedbatelnou položku v celé republice i v naší nemocnici. Od r. 1990 mají neustále stoupající tendenci. Proto je velmi důležité předepisovat léky na základě účelné farmakoterapie. V nemocnicích je hlavním orgánem, zajišťující zásady účelné farmakoterapie léková komise, která vytvořila a neustále inovuje pozitivní list, což jest seznam léků, které by minimálně v 80% měly tvořit předepisované léky v naší nemocnici. Hlavním záměrem managementu je výběr generických preparátů na základě jednoho kritéria, a to ceny. Tento výběr však musí být prováděn na základě konzultací a doporučení klinických pracovišť a zejména konzultacemi s lékovou komisí. První veřejné zakázky jasně ukázaly ekonomický přínos pro FNsP Ostrava. Snížení cen v úrovni 48-52% je natolik nezanedbatelný ukazatel, že se jeví potřebné tímto směrem pokračovat.

46

ZVLÁŠTNÍ ASPEKTY KLINICKÝCH STUDIÍ V PEDIATRIIStrnadová V.ZAK-Pharma Services, Brno

Tak jako má vlastní praktické léčení dětí své zvláštnosti, má je i provádění lékových klinických studií. Tyto zvláštnosti mají několik dimenzí. Jedna, dala by se označit jako medicínská, souvisí s odlišnou reaktivitou dětského organizmu, druhou bychom mohli nazvat etickou a souvisí s odlišným dětským chápáním reality světa a s právní svéprávností, kterou za děti nesou rodiče, jakožto zákonní zástupci. Bylo by možno v této souvislosti zmínit i sociálně společenskou dimenzi a další, ale sdělení je zaměřeno na aspekty, které úzce souvisí s prováděním biomedicínského výzkumu v pediatrii. Děti, jako subjekty klinického hodnocení, patří do skupiny vulnerabilních (tzv. zranitelných) osob a není možno s nimi provádět klinická hodnocení, od nichž se nepředpokládá preventivní nebo léčebný přínos. Při plánování klinického hodnocení je třeba věnovat zvýšenou pozornost věkovému rozložení hodnoceného souboru a informace i informovaný souhlas musí být připraveny s ohledem na věkovou skupinu, které jsou určeny. Každý subjekt, tedy i dítě, musí být informován o možnosti zařazení do klinického výzkumu, což v případě jeho kladného rozhodnutí potvrdí podpisem informovaného souhlasu. V případě dítěte musí nést zodpovědnost za rozhodnutí a tudíž být především informován zákonný zástupce, tedy rodič. Podmínky provádění klinického výzkumu vč.nezletilých jsou uvedeny v řadě právních norem jako je např. Direktiva 2001/20 EU, kterou již plně respektují naše novely z roku 2003 zákona č.79/1997Sb.a vyhlášky č. 472/ 2000 Sb., kterou se stanoví správná klinická praxe.

47

LEFLUNOMID (ARAVA) V LÉČBĚ REVMATOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍSuchý D., Brabcová H.Oddělení klinické farmakologie FN, Plzeň

Mechanizmem působení nového chorobu modifikujícího antirevmatika leflunomidu, respektive jeho účinného metabolitu A771726, je inhibice mitochondriální dihydroorotátdehydrogenazy , která je klíčovým enzymem de novo syntézy pyrimidinů.na ve svém důsledku vede k inhibici proliferace T lymfocytů, která je závislá na akumulaci dostatečného poolu pyrimidinů. A771726 blokuje buněčný cyklus T lymfocytů ve fázi G1/S. Skutečnost, že leflunomid potlačuje zánět kloubů, byla prokázána v různých modelech artritidy. Perorálně podaný leflunomid je rychle metabolizován na vlastní účinný metabolit A 771726 ve střevní stěně a v játrech. Léčivo podléhá enterohepatálnímu cyklu. Bezpečnost a klinická účinnost leflunomidu byla ověřena v experimentálních podmínkách na zvířatech a potvrzena klinickými zkouškami fáze II a III. Leflunomid prokázal opakovaně svojí účinnost v léčbě revmatoidní artritidy v řadě randomizovaných klinických studií. Nově se objevily práce referující o úspěšné léčbě psoriatické artritidy. Stále kontroverzní je kombinovaná léčba s metotrexatem a sulfasalazinem.

48

FARMAKOTERAPEUTICKÉ KOMISE V NIZOZEMÍ – HISTORIE A SOUČASNOSTSzalayová A., Kafková K.Infopharm, Praha, VšZP SR Bratislava, MZ SR Bratislava

Zatímco komise účelné farmakoterapie jsou v naší mysli svázané se socialistickým zdravotnictvím, tento referát ukazuje, že mohou být důležitým činitelem i v pojišťovenském systému zdravotnictví, který v Nizozemí existuje. Farmaceutické komise vznikaly během 70. a 80. let jako dobrovolná iniciativa holandských lékárníků. Počátkem 90 let si státní orgány i zdravotní pojišťovny uvědomily důležitost podpory správné preskripce, od té doby činnost komisí podporují finančně, metodicky i poskytováním preskripčních dat.

49

ANTIAGREGAČNÍ LÉČBA V SEKUNDÁRNÍ PREVENCI ICHSŠpác Jiří1. interní – kardioangiologická klinika , lékařská fakulta Masarykovy University, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno

Antiagregační látky zasahují do procesu adheze , aktivace či agregace trombocytů různými mechanizmy s cílem zabránit trombóze. K nejdéle používanému aspirinu a diypridamolu se připojily také blokátory ADP a IIb/IIIIa receptorů .Velký rozmach v antiagregační léčbě nastal po publikaci studie ISIS-2 (The Second International Study of Infarct Survival) publikované v r. 1988. Od té doby je antiagregační léčba považována za účinnou u nemocných s akutním nebo prodělaným infarktem myokardu, nestabilní anginou pectoris a po mozkové příhodě. Nejnovější metaanalýza studií používajících antiagregační léčbu - Antiplatelet Trialists' Collaboration (APT) publikovaná v r. 2002 ukázala, že léčba antiagregační léčba je účinná i u nemocných se stabilní angínou pectoris , klaudikační bolestí dolních končetin a při nevhodnosti antikoagulační léčby i u nemocných s fibrilací síní. Denní dávka aspirinu v rozmezí 75 – 150 mg se ukázala stejně účinná jako dávky vyšší. Při kontraindikaci aspirinu jsou blokátory ADP účinnou alternativou aspirinu. Riziko krvácení při antiagregační léčbě stoupá při nedostatečně kontrolované hypertenzi a při současném užívání nesteroidních antirevmatik, které navíc zeslabují účinek aspirinu. Nové farmakologické způsoby úpravy tablet aspirinu nevedou ke zmenšení vedlejších účinků. Studie CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) a ESPS 2 (European Stroke Prevention Programme) zahájily etapu používání kombinace antiagregačních látek, naproti tomu dlouhodobé léčba IIb/III blokátory zcela zklamala. Některé práce ukazují možný příznivý vliv aspirinu na zánětlivou složku aterosklerotického procesu. Zdá se , že klinický význam bude mít i laboratorní monitorace účinku antiagregační léčby a odhalení nemocných s resistencí k různým antiagregačním látkám.

50

ÚVAHY KOLEM SPOTŘEBY ANALGETIK A ANTIFLOGISTIKŠtika L.; Dvořák P. *; Horáčková M. *; Prokeš M. ***; Kocourková M. *. * Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha, ** Interní klinika 2. LF UK, Praha,*** Infopharm, a.s., Praha

Opakovaně byla věnována pozornost analgetikům a dopadu jejich užívání u nás i v zahraničí. Jak farmaceuti tak i lékaři se snažili zjistit rozdíly v jejich oblibě i v lékařských indikacích. V zahraničí (Belgie) i u nás byl sledován dopad jejich užívání na zdravotní stav. Ukázalo se, že vyšší spotřeba nesteroidních antiflogistik má vliv na počet dialyzovaných pacientů z důvodu analgetické nefropatie a samozřejmě i na krvácivé komplikace v GIT. Velký vliv na spotřebu analgetik má vázanost na recepty, jak bylo potvrzeno např. ve studiích prováděných v 70. až 80. letech v Československu. V České republice stoupá spotřeba NSA a jiných protizánětlivých látek velké skupiny M01A( deriváty kyseliny octové a propionové, oxikamy, fenamáty, koxiby a jiná; celkově v počtu balení od r. 1994 vzestup o 46 %). Deriváty kys. octové (diklofenak, indometacin aj.) vykázaly v počtu balení od r. 1994 do r. 2002 pokles o 21 %. Ze skupin, jejichž data o spotřebě lze zveřejnit, stoupá v posledních letech spotřeba oxikamů (v baleních od r. 1994 do r. 2002 o 190,8 %), a jiných protizánětlivých látek (nimesulid, diacerein, glykosaminoglykany aj.; vzestup o 791 % od r. 1994). Spotřeba poslední jmenované skupiny však stále tvoří menší část skupiny M01A, resp. 622 tis. balení z 18811 tis. v roce 2002. Stabilní je v posledních 4 letech spotřeba derivátů kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen, ketoprofen aj.; 12082 tis. balení v r. 2002) a dlouhodobě také skupiny paracetamolu N02BE (22544 tis. balení v r. 2002). Novější látky ze skupiny M01A nahrazují skupinu derivátů kys. salicylové (pokles v počtu balení od r. 1994 o 71 %, částečně ale zkreslený přesunem části spotřeby ASA do antiagregancií) a pyrazolony. Byl zaznamenán rovněž vzestup spotřeby tramadolu (o 254 % v baleních od r. 1994), který nepodléhá režimu opiátů, je plně hrazený, velmi účinný a tudíž často používaný. Tramadol lze v některých případech nahradit staršími kombinacemi, např. paracetamolem s kodeinem nebo kys. acetylosalicylovou s kodeinem. Tyto kombinace jsou však málo využívány, zřejmě i proto, že jsou nehrazené.

51

SNIŽUJE PRESTARIUM POČET KARDIOVASKULÁRNÍCH PŘÍHOD U PACIENTŮ SE STABILNÍ ICHS? VÝSLEDKY STUDIE EUROPAŠtípal R.Interní klinika FNsP, Ostrava

Studie vycházela z hypotézy, že ACE inhibitory působí kromě snížení tlaku s regresí hypertrofie levé komory také jinými mechanismy neboť mají účinky anti-aterosklerotické, zlepšují funkci endotelu, stabilizují plát apod. Zlepšení prognózy nemocných s vysokým rizikem nebo s dysfunkcí levé komory pomocí ACE inhibitorů je jednoznačně prokázané. Cílem studie bylo prokázat, zda ACE inhibitor perindopril může příznivě působit u nemocných s běžným až nízkým rizikem. Jako primární výstup byla stanovena kombinace KV mortalita + nefatální IM + srdeční zástava. Nemocní byli randomizováni do větve placebové a větve perindoprilové s cílovou dávkou 8mg 1x denně. Byli zařazeni nemocní s dokumentovanou ICHS (st.p. IM, st.p. PTCA, angiografický průkaz koronární stenózy a pozitivní zátěžový test u mužů), kteří nebyli plánováni k revaskularizaci a byli bez známek srdečního selhání. Ve studii bylo randomizováno 12218 nemocných, 6110 v perindoprilové a 6108 v placebové větvi. Oba soubory byly srovnatelné z hlediska věku, pohlaví, hmotnosti, tlaku, tepové frekvence, postižení kardiovaskulárního systému a přidružených chorob. Rovněž spektrum konkomitantní medikace bylo srovnatelné. Výsledky studie: Během sledovaného intervalu 5 let byl výskyt příhod primárního výstupu v perindoprilové skupině 8,0%, v placebové skupině 9,9% (redukce 20% ve skupině léčené). Efekt byl prokázán u všech skupin bez rozdílu pohlaví, věku nebo předchozí anamnézy IM, hypertenze, diabetu a CMP. Rovněž byl efekt prokázán u všech podskupin bez ohledu na konkomitantní medikaci. Rovněž v sekundárních výstupech nemocní profitovali z léčby perindoprilem. Na konci sledovaného období byl počet fatálních a nefatálních IM redukován v léčené skupině o 24% a počet nemocných se srdečním selháním o 39%. Rovněž v dalších parametrech (srdeční zástava, nestabilní AP, celková mortalita, CMP, revaskularizace) byl prokázán přínos léčby perindoprilem. Během studie došlo v perindoprilové skupině ve srovnání s placebem k poklesu systolického TK o 5 mmHg a diastolického TK o 2 mmHg, adherence k léčbě byla v obou skupinách podobná. Závěry: Léčba perindoprilem měla jednoznačný přínos u pacientů s ICHS již standardně léčených antiagregancii, hypolipidemiky a betablokátory. Tento přínos byl prokázán ve všech sledovaných podskupinách. Na základě těchto výsledků by měl být perindopril podáván všem nemocným s ICHS.

52

PREFERENCIE ANALGETÍK V PRAXI A VNÍMANIE ICH RIZIKOVOSTI. 1,Tisoňová, J., 1Kriška, M., 2Magálová, T., 3Foltán, V.:1Farmakologický ústav, Lekárska fakulta Univerzity Komenského,Bratislava, 2Sekcia bezpečnosti a klinickéhoskúšania liečiv, Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Bratislava, 3Katedra organizácie a riadenia farmácie, Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

Bolesť je ústredným symptómom vedúcim pacienta k vyhľadaniu lekárskeho ošetrenia, preto si problematika analgetickej liečby zasluhuje osobitnú pozornosť. Autori analyzujú prehľad celkovej spotreby analgetík vrátane analgetických "zmesí" za posledné roky a porovnávajú ich s dostupnými údajmi z iných krajín (Česká republika, Fínsko). Osobitný problém predstavuje pomerne vysoká spotreba pyrazolónových derivátov, na ktorých širšie použitie nie je názorová jednota a samoliečiteľstvo kombinovanými analgetickými prípravkami obsahujúcimi psychotropné látky. Percepcia rizika na základe hlásenia nežiaducich účinkov je podhodnotená po kvantitatívnej aj kvalitatívnej stránke, okrem nedostatočného záujmu a časovej zaneprázdnenosti lekárov veľký problém predstavuje aj ťažšia diagnostika niektorých foriem poškodenia organizmu liekmi.Autori analyzujú prehľad celkovej spotreby analgetík vrátane analgetických "zmesí" za posledné roky a porovnávajú ich s dostupnými údajmi z iných krajín (Česká republika, Fínsko). Osobitný problém predstavuje vysoká spotreba kombinovaných analgetických prípravkov s návykovými komponentami, vrátane voľnopredajných, a pomerne vysoká spotreba prípravkov s pyrazolónovými derivátmi, na ktorých širšie použitie nie je názorová jednota. Percepcia rizika analgetík na základe hlásenia nežiaducich účinkov je podhodnotená, problém predstavuje aj ťažšia diagnostika niektorých foriem poškodenia organizmu liekmi.

53

PRESKRIPCIA STATÍNOV V PRIMÁRNEJ A SEKUNDÁRNEJ PREVENCII V SLOVESKEJ REPUBLIKETisoňová,J., Sládeková, J., Kriška, M.:Farmakologický ústav, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

Slovenská republika patrí medzi krajiny s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Efektívna farmakologická prevencia inhibítormi HMG-CoA reduktázy – statínmi – zohráva dôležitú úlohu v prevencii akútnych koronárnych príhod, avšak ich vysoká cena vytvára limitácie ich využitia. Nízke investície do zdravotníckeho sektoru sa logicky odrážajú v dlhodobej nízkej preskripcii liečiv vrátane hypolipidemík v porovnaní s inými Európskymi krajinami, ako napríklad Česká republika a Fínsko. Autori analyzujú faktory ovplyvňujúce utilizáciu statínov.

54

PRESKRIPCE LÉKŮ S NÁVYKOVÝM POTENCIÁLEM – ANALÝZA BĚŽNÉ SPOTŘEBY V PRAŽSKÉ LÉKÁRNĚTomková J., Višňovský P.Universita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta, Hradec Králové

Úvod: Léky s návykovým potenciálem, zejména benzodiazepiny a analgetické kombinace patří celosvětově i u nás k nejčastěji předepisovaným. Jejich relativní dostupnost je zřejmě faktorem usnadňujícím jejich zneužití. Cíl: Sledování výdeje nejčastěji užívaných analgetik a benzodiazepinů v jedné pražské komerční lékárně v průběhu jednoho roku. Metody: Byl sledován a analyzován výdej 8 nejčastěji na lékařský předpis vydávaných preparátů benzodiazepinů a analgetik nepodléhajících předpisům o omamných látkách v jedné pražské komerční lékárně v průběhu roku 2002. Výsledky: Nejčastěji byly ve sledované lékárně vydávány sledované preparáty v tomto pořadí: alprazolam (Neurol), flunitrazepam (Rohypnol), Alnagon (směs obsahující kys. acetylosalicylovou, kodein, kofein a fenobarbital), tramadol (Tramal), diazepam (Diazepam), oxazepam (Oxazepam), chlordiazepoxid (Defobin), alprazolam (Xanax). Neurol byl ze všech sledovaných předepisován nejčastěji opakovaně stejnému klientovi. Více než dvě třetiny sledovaných léků byly předepisovány ženám, a to především ve vyšších věkových skupinách (šedesát let a více); zde u žen převažoval Tramal a Rohypnol. Bez ohledu na věk převažoval žen stejnou měrou Defobin a Neurol, u mužů Diazepam. Závěr: Benzodiazepiny jsou oblíbenou a často předepisovanou skupinou léčiv, převažují nad analgetiky. Nejde jenom o stále přísněji vázaný Rohypnol, ale i o další látky, zejména Neurol a Diazepam. Roste obliba analgetika Tramalu; Alnagon si udržuje stálou oblibu.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 111 600004.

55

LÉKOVÁ KOMISE V NEMOCNIČNÍ LÉKOVÉ POLITICEUrbánek K.1, Kolář M.2, Papajík T.3, Hrabalová M.4

1Ústav farmakologie, 2Ústav mikrobiologie, 3Hematoonkologická klinika, 4I. Chirurgická klinika LF UP a F, Olomouc

Nemocniční léková komise je poradním orgánem ředitele, zodpovědným za koordinaci a řízení lékové politiky v nemocnici. Její existence a základní zásady činnosti by měly být zakotveny v organizačním řádu nemocnice a upraveny např. statutem.Léková komise především řeší zásadní problémy v oblasti účelnosti farmakoterapie. Měla by informovat lékaře o nových důležitých skutečnostech souvisejících s používáním léčiv a usnadňovat lékařům jejich práci. Musí stále sledovat účelnost farmakoterapie, vývoj nákladů na léčiva a spotřebu léčiv v nemocnici, vyhledávat problémové oblasti a přispívat k jejich řešení.Činnost lékové komise musí bezprostředně zabezpečovat jedno pracoviště. Obvykle to bývá oddělení klinické farmakologie, což je zřejmě nejvýhodnější model, nebo nemocniční lékárna. Nutností je mít kvalitní informace o spotřebě léčiv uvnitř nemocnice. Ve Fakultní nemocnici Olomouc jsou zpracovávána i data o ambulantní preskripci léčiv. Výhodné je používání ATC/DDD systému.Složení lékové komise může být různé, nezbytné je členství vedoucích pracovníků lékárny. Samozřejmé se zdá být členství klinického farmakologa, problémem je jejich značný nedostatek prakticky v celé ČR. Také je vhodné, aby v komisi byl zástupce antibiotického střediska a člen vedení, nejlépe náměstek ředitele pro LP. Ve Fakultní nemocnici Olomouc jedná Léková komise v plném složení vždy po skončení kalendářního čtvrtletí. Na programu jednání je vždy informace o spotřebě léčiv a nákladech za uplynulé období, informace o výsledcích antibiotické politiky, informace lékárny: jeden z členů komise je vždy zodpovědný za aktuální odborné téma z oblasti účelné farmakoterapie, výsledkem jednání je obvykle informace nebo doporučení pro pracoviště nemocnice (např. diagnostika a léčbě larvální toxokarózy, racionální léčbě osteoporózy atp.).V období mezi jednáními Lékové komise zasedá Pracovní skupina pro lékovou politiku, která řeší aktuální problémy, připravuje podklady pro rozhodování ředitele a projednává otázky lékové politiky s vedením jednotlivých klinik a oddělení nemocnice.Současným problémem je omezení existence lékových komisí pouze na nemocnice, přičemž je zřejmá nezbytnost vytvoření komisí s regionální působností a pravomocemi.

56

BENZODIAZEPINY V ROCE 2002 Z POHLEDU VÝDEJE V NĚKTERÝCH LÉKÁRNÁCH A NÁLEZŮ TOXIKOLOGICKÉ LABORATOŘE ÚSTAVU SOUDNÍHO LÉKAŘSTVÍVišňovský P., Tomková J., Hniličková H., Obršál J.+

Universita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta a +Lékařská fakulta, Hradec Králové

Úvod: Benzodiazepiny patří celosvětově i u nás k nejčastěji používaným lékům s potenciálem vzniku lékové závislosti. Jejich relativní dostupnost a obliba může být také faktorem usnadňujícím jejich zneužití. Cíl: Sledování výdeje nejčastěji užívaných benzodiazepinů (dále BDE) v náhodně zvolených komerčních lékárnách; vyhodnocení výsledků forenzních vyšetření v toxikologické laboratoři s regionální působností z hlediska nálezů BDE; vše v průběhu jednoho roku. Metody: Výdej BDE preparátů byl sledován v 7 komerčních lékárnách (Praha, Zlín, Hradec Králové, Tábor). Údaje byly získány metaanalýzou některých výsledků z rigorozních prací absolventů Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové připravovaných k obhajobě pro získání titulu PharmDr v roce 2003 pod vedením jednoho z autorů. Dále byly analyzovány nálezy vyšetření biologického materiálu na přítomnost návykových látek provedených v Toxikologické laboratoři Ústavu soudního lékařství LF UK v Hradci Králové. Výsledky: Nejčastěji byl ve všech sledovaných lékárnách vydáván flunitrazepam (F). Dále následovaly preparáty alprazolamu (A; 4 lékárny), bromazepamu (B) a diazepamu (D) ve třech lékárnách, oxazepam (2 lék.), nitrazepam a chlordiazepoxid (1 lék.). F byl ze všech BDE předepisován také nejčastěji opakovaně stejnému klientovi. Více než dvě třetiny BDE (zejména F) byly předepisovány ženám, a to především ve vyšších věkových skupinách (šedesát let a více). Ze 26 úmrtí pitvaných na Ústavu soudního lékařství LFUK V Hradci Králové v r. 2002, u kterých byla zjištěna v organizmu přítomnost návykových látek, byla polovina se zjištěnými BDE (nejčastěji F – 6 případů; D – 5 případů). Ze vzorků biologického materiálu od žijících (celkem 49 - od podezřelých z trestného činu pod vlivem návykové látky) byly nalezeny BDE v 6 případech, tj 12,2 % (nejčastěji D v polovině nálezů).Závěr: Benzodiazepiny jsou nejen oblíbenou a často předepisovanou skupinou léčiv, ale také častým nálezem v toxikologických laboratořích. Nejde jenom o stále přísněji vázaný flunitrazepam, ale i o další látky, zejména diazepam.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 111 600004.

57

BETABLOKÁTORY A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Vítovec J., Špinar J.1

I.kardioangiologická a 1II.interní klinika FN u sv.Anny, Brno

Blokátory receptorů beta (betablokátory) ovlivňují srdeční funkci způsobem, který lze obecně označit za kardioprotektivní. V prvé řadě snižují srdeční frekvenci, prodlužují trvání diastoly, zlepšují perfuzi koronárního řečiště, snižují napětí stěny srdečních komor a tepový výdej. Chrání myokard před zvýšenou sympatikotonií tím, že blokují toxický účinek noradrenalinu na srdeční tkáně a současně snižují významným způsobem uvolňování reninu. Ovlivňují příznivě regulaci krevního tlaku tím, že zvyšují aktivitu baroreflexu.Jaký je léčebný účinek betablokátorů při kardiovaskulárních onemocněních?Chronická angina pectorisBetablokátory sníží frekvenci záchvatů, zvýší námahový práh, při kterém záchvaty začínají, a sníží spotřebu nitrátů. Nejsou však důkazy o tom, že by zlepšily prognózu onemocnění.Infarkt myokardu – akutní podání betablokátorůVčasné podání betablokátorů u akutního infarktu myokardu bylo potvrzeno ve 27 studiích, do nichž bylo zařazeno celkem asi 27 000 pacientů.Většina studií však pochází z období před zavedením podávání trombolytik a intervenční terapie (PTCA, stenty). Pokles mortality po léčbě betablokátory v porovnání s placebovou skupinou by byl dnes patrně menší. Akutní podání betablokátorů při infarktu myokardu snižuje řadu komplikací, může však současně vyvolat i nárůst komplikací jiných – srdeční selhání, síňokomorovou blokádu a šok. Infarkt myokardu – chronické podávání betablokátorůBetablokátory snižují riziko náhlé arytmogenní smrti přibližně o 20 až 30 %. Například po podání metoprololu bylo zaznamenáno snížení mortality o 20 %. Příznivý kardioprotektivní účinek betablokátorů nezávisí na pohlaví, věku a lokalizaci infarktu. Stoupá s rizikem pacientů a největší je u diabetiků. Betablokátory snižují riziko vzniku dalšího infarktu až o 20 %. Největší prospěch z podání betablokátrorů mají pacienti s nejvyšším rizikem. Léčebně-preventivní přínos však nebyl zaznamenán u betablokátorů s vysokou vnitřní sympatickou aktivitou ISA – intrinsic sympathetic activity).Chronické srdeční selhání (CHSS)Pro všechny třídy funkční klasifikace NYHA bylo prokázán ve studiích CAPRICORN, MERIT_HF, CIBIS a COPERNICUS příznivý vliv bisoprololu, carvedilolu a retardovaného metoprololu jak na mortalitu, tak na progresi CHSS či snížení náhlé smrti. BB dnes patři k základním lékům CHSS a pouze jejich absolutní kontraindikace omlouvá jejich nepodání.Hypertenze V léčbě hypertenze patří betablokátory mezi základní lékové skupiny, pro monoterapii je vybíráme dle přidružených onemocnění. V kombinaci se doporučují diuretika, blokátory vápníkových kanálů a u srdečního selhání ACE inhibitory či sartany.

58

TERAPEUTICKÁ HODNOTA LÉČIV K SEKUNDÁRNÍ PREVENCI OČIMA FARMAKOEPIDEMIOLOGAVlček J.Katedra sociální a klinické farmacie, Universita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta, Hradec Králové

Úvod: Sekundární prevence je proces v medicíně, při kterém se bráníme vzniku recidivy různých vratných patologických stavů např. akutní infarkt myokardu, peptický vřed, iktus, nádor, důsledky osteoporózy. Cílem sekundární prevence je tedy omezit vliv rizikových faktorů které mohou být příčinou nového vzplanutí choroby a rozvoje komplikací po probělém onemocnění. Na katedře klinické a sociální farmacie FaF UK HK se zabýváme terapeutickou hodnotou léčiv, které jsou potenciálně vhodné k sekundární prevenci. Terapeutická hodnota léčiva v populaci je daná terapeutickou prospěšností a riziky sledovaných léčiv a riziky patologického stavu, kterému mají zabránit. Cílem sdělení je analýza jaká je šance získat reálné informace o terapeutické hodnotě a role farmakoepidemiologa. Metoda: Shrnutí možností a barier získávání informací o terapeutické hodnotě léčiv pro sekundární prevenci. Výsledky: V předregistračním období jsou získány informace o účinnosti (často měřen pouze surrogát), o rizicích s prevalencí do cca 0,1%, které nejsou podmíněny dlouhodobou exposicí léčivy. Ve IIIb fázi získáváme v randomizovaných klinických studií populačního charakteru informace o terapeutické účinnosti (často mortalitní studie) a rizika po dlouhodobé exposici s prevalencí cca 0,1- 0,01%. Pozorovacími metodami (role farmakoepidemiologa) lze doplnit informace o rizicích a o terapeutické účinnosti. Dotazníkové metody kombinované s pozorovacími metodami lze využít ke sledování compliance lékaře i pacienta. Bariery: 1/ surrogát nereprezentuje evidenci všech změn zásadních rizik, 2/ klinické studie jsou krátké, 3/ klinické studie jsou na malém počtu probandů, 4/ probandi nereprezentují populaci, která je léčena, 5/ absence dlouhodobých validních dat (o exposici léčivy, o hodnotách surrogátu, o výsledcích léčby, o rizikových faktorech, o compliance). Chybí vhodné databáze, které by strukturovaně sledovaly aspekty terapeutické hodnoty. Naše výsledky: signál nedostatečné léčba hypolipidemiky, stav užívání antiosteoporotik, antiagregancií, rizika warfarinu. Diskuse: Výsledky o terapeutické hodnotě někdy zklamou rutinní oblibu léčiv (lokální anestetika, clofibrát, HRT), někdy však jsou velmi slibné (např. betablokátory, statiny, antiagregancia, antikoagulancia) a někdy málo jasné (venotonika, nitráty, fibráty). Výchova k vytváření podkladů pro observační analýzu je nezbytná. Podpořeno grantem MSM 11600004.

59

ANALÝZA VZTAHU PACIENTŮ K LÉČBĚ OSTEOPORÓZYVytřísalová M., Vlček J.Katedra sociální a klinické farmacie, Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta, Hradec Králové

Úvod: Osteoporóza je civilizační chorobou, jejíž incidence stále stoupá. Obecná strategie boje s osteoporózou zahrnuje především oblast prevence, včasnou diagnostiku a dlouhodobou komplexní terapii. Přestože výběr konkrétního způsobu léčby je z větší části určován objektivním nálezem, vnímání choroby pacientem samotným i jeho změny způsobené intervencí zdravotníka ovlivňují významně terapeutickou hodnotu předepsaného léčiva. Cílem práce bylo zjistit zkušenosti pacientů léčených pro osteoporózu s jejich terapií.Metodika: Anonymní dotazníkové šetření v rámci tří specializovaných ambulancí pro osteoporózu.Výsledky: V souboru 120 dotázaných s naprostou převahou žen (věkový průměr 62 let) byly nejčastěji předepisovanými antiosteoporotiky alendronát (42% pacientů), kalcitonin (28%), HRT (14%) a raloxifen (12%). 18% pacientek si stěžovalo na nežádoucí účinky nebo problémy s léky na osteoporózu, nejčastěji na žaludeční potíže spojené s užíváním alendronátu. Lékové problémy byly častější v poradnách fakultních nemocnic (FN). 53% léčených pozorovalo během léčby zlepšení (zejména zmírnění nebo odstranění bolesti a zlepšení pohyblivosti) a právě tyto pacientky více důvěřovaly svému léku na osteoporózu. Informace o osteoporóze nezískávají pacientky pouze od lékaře, ale obrovskou roli hrají také média a literatura – zejména u vysokoškolsky vzdělaných.Závěr: Vnímání léčby pacienty a jejich informovanost ovlivňují compliance k léčbě. Zaznamenali jsme rozdílné postoje mezi podskupinami s rozdílnou medikací a vzděláním. Mezi léčenými do 65 let a nad 65 let věku nebyly výraznější rozdíly. Naše studie poukazuje na možnou odlišnost mezi skupinami pacientek léčených v rámci FN a mimo ně (polypragmazie a lékové problémy ve FN).

60

ANALÝZA EFEKTÍVNOSTI NÁKLADOV VYNALOŽENÝCH NA ANTIBIOTICKÚ LIEČBU RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍWawruch M., Božeková L., Krčméry S.1, Kozlíková K.2, Zverková D.3, Foltán V.4, Laššán Š.3, Kriška M.Farmakologický ústav, Lékarska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave, 1Klinika geriatrie, Lekarska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave, 2Ústav lekarskej fyzika a biofyziky, Lekarska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave, 3Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorob v Bratislave, 4Katedra organizácie a riadenia farmacie, Farmaceutická fakulta Univerzita Komenského, Bratislava

Úvod: Trend stárnutia populácie sa odráža v rastúcich nákladoch na zdravotnicku starostlivosť, predovšetkým na farmakoterapiu. V predkladanej práce sme farmakoekonomicky analyzovali anibiotickú (ATB) liečbu infekcií dolných dýchacích ciest. Metódy: Analýzou efektívnosti nákladov sme retrospektívne hodnotili ATB liečbu u 189 pacientov s akútnymi infekciami dolných dýchacích ciest, ktorí boli hospitalizovaní na klinike geriatrie LF UK v Bratislave od 1.1.1999 do 31.12.2001. ATB boli podávané perorálne, intravenózne a sekvenčne – v úvode liečby intravenózne a po zlepšení stavu pacienta perorálne. Hlavný parameter analýzy – koeficient efektívnosti nákladov (cena/E) sme vypočítali ako podiel ceny antibiotickej liečby v Slovenských korunách (Sk) a kritéria efektivity (E) – počtu asymptomatických dní (ad) v mesiaci. Výsledky: Pri porovnaní alternatív perorálnej liečby podĺa koeficienta cena/E vyznelo ako najnákladnejšie makrolidové antibiotikum klaritromycín a najlacnejší bol chinolón ofloxacín. Z intravenózne a sekvenčne podávaných antibiotík bol najnákladnejší aminopenicilín amoxicilín-klavulanát a najmenej nákladný bol fluorochinolón pefloxacín. Cena/E sekvenčne podávaných ATB bola signifikantne nižšia v porovnaní s intravenózne aplikovanými ATB: amoxicilín-klavulanát 208,8 Sk/ad v.s. 411,8 Sk/ad; ampicilín-sulbaktám 93,9 Sk/ad v.s. 168,1 Sk/ad; cefuroxím 90,0 Sk/ad v.s. 123,3 Sk/ad; ciprofloxacín 31,7 Sk/ad v.s. 54,1 Sk/ad.Záver: Pri výbere antibiotika je potrebné zohl´adňovať okrem určujúcich faktorov, ktorými sú účinnosť a bezpečnosť, taktiež cenový aspekt. Včasný prechod z intravenóznej aplikácie na perorálnu u vhodného pacienta vedie k šetreniu finančných nákladov na antibiotickú liečbu.

61

ANALÝZA LÉČBY POSTTROMBOTICKÉHO SYNDROMU V ORDINACÍCH PRAKTICKÝCH A ODBORNÝCH LÉKAŘŮZemková M., Linhartová A., Vlček J. Katedra klinické a sociální farmacie, Universita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta, Hradec Králové

Úvod: V České Republice se léčba posttrombotického syndromu (PTS) uskutečňuje na dvou úrovních - v ordinacích praktických lékařů a v ordinacích odborných lékařů.Cíl: Analyzovat postupy při stanovování diagnózy PTS, spektrum léků používaných pro léčbu a postupy hodnocení účinnosti léčby u praktických a odborných lékařů. Sledovat i vzájemnou spolupráci lékařů participujících na léčbě pacientů s PTS.Metodika: Standardizovaný dotazník byl rozeslán 4092 praktickým lékařům pro dospělé a 432 odborným lékařům se specializací - angiolog/ flebolog. Dotazník byl vyplněn anonymně a neobsahoval žádné údaje vedoucí ke zpětné identifikaci respondenta.Výsledky: 2092 praktických lékařů (51,1 %) a 432 odborných lékařů (100 %) vyplnilo zaslaný dotazník.58,1 % praktických lékařů uvedlo, že pacienti vedení v jejich ordinaci se pro PTS léčí v ordinaci praktického (PL) i odborného lékaře (OL).Pouze 14,4 % PL a 15,8 % OL uvedlo, že jsou vzájemně zpětně informováni ostatními lékaři o léčbě.Při stabilizovaném stavu pacienta 67,7 % PL a 75 % OL dává v léčbě přednost monoterapii (PL volí nejčastěji léky s účinnou látkou tribenosid, OL preferují léky s účinnou látkou troxerutin). Při prudkém zhoršení stavu 52,1 % PL a 66,7 % OL nasazuje kombinovanou terapii (antikoagulační léčbu nefrakciovaným heparinem a warfarinem, venotonika, periferní vazodilatancia, antitrombotika, analgetika) a doporučují hospitalizaci. 88,8 % lékařů doplňuje rovněž léčbu topickými přípravky. 73,8 % PL a 90,7 % OL doporučuje též léčbu kompresivní (elastické bandáže, kompresivní punčochy). 54,6 % lékařů uvedlo, že je při výběru léčby ovlivněno výší doplatku na léčivé přípravky.Závěr: Spektrum léků užívaných pro terapii PTS se liší v ordinaci praktického a odborného lékaře. Metody hodnocení účinnosti léčby a použité diagnostické postupy se ve sledovaných ordinacích rovněž odlišovaly. Podle našich výsledků se zdá, že vzájemná spolupráce lékařů podílejících se na léčbě tohoto onemocnění není vždy uskutečňována odpovídajícím způsobem.

Podpořeno grantem MSM 11600004

62