35
CT vyšetření srdce Základní informace J. Veselka Kardiologická klinika 2. LF UK a FNM, Praha
CT vyšetření srdce Základní informace
J. Veselka
Kardiologická klinika 2. LF UK a FNM, Praha
CT využívá rtg záření 4-320 řadé přístroje; 1-2 zdroje; čím více řad a více zdrojů, tím lepší prostorové a časové rozlišení Na vyšetření je nutné zadržet dech a pokud možno zpomalit TF Většinou se podává jodová kontrastní látka do periferní žíly Záření probíhá po celou dobu srdečního cyklu (více dat, vyšší dávka) nebo jen v jeho části (nižší dávka) Nevhodní pacienti: Kalcifikované tepny, stenty Nepravidelná, rychlá srdeční akce Neschopnost zdržet dech Výsledný obraz je dvoj či trojrozměrný
Riziko vyšetření
• Efektivní radiační dávka CTA (64 MDCT) – 6,4-21,4 mSv – Snižování na dávky pod 3 mSv
• Zátěžový SPECT (Tc99m)
8-16 mSv • SKG
– 4-6 mSv • Skiagram hrudníku
– 0,02-0,2 mSv
• Odhadované zvýšení rizika úmrtí na karcinom je 0,07 – 0,1%
Pelzel JM et al. Cathet Cardiovasc Interv 2006
Oblasti zájmu
• CT angiografie
• Morfologie a funkce srdce
• Extrakardiální struktury
Rekonstrukce a analýza
• Axiální projekce
• 3D volume-rendered obraz
• Curved multiplanar obraz
Kalciové skóre
Kalciové skóre
• Screening množství vápníku ve stěně koronárních tepen
• Agatstonovo skóre
- přítomnost Ca a jeho množství odpovídají stupni aterosklerózy
- prokazuje přítomnost změn (aterosklerosy) v koronárním řečišti
- nelokalizuje do konkrétního místa řečiště - slouží pouze k posouzení kardiovaskulárního rizika
Kalciové skóre – St. Francis Heart Study n = 5585, asymptomatických, 70% mužů, BMI 29
8% DM, 37% hypertenze, 12% nikotin
Arad et al, ACC 2003
Ca score nad 100 znamená 10x vyšší riziko KV příhody
Kalciové skóre
Agatstonovo skóre KV riziko
0 velmi nízké riziko
1-10 nízké riziko
11-100 zvýšené riziko
101- 400 vysoké riziko
nad 401 velmi vysoké riziko
CT koronarografie
Indikace k CTA (koronární nemoc)
Intermitentní oprese na hrudi a střední pravděpodobnost koronární nemoci – nejednoznačné EKG či nelze provést zátěžový test
– nehodnotitelný či nejednoznačný zátěžový test
Intermitentní oprese a malá pravděpodobnost koronární nemoci
- hrozící opakovaná hospitalizace, neurotizace
Bolest na hrudi
– malá pravděpodobnost koronárního onemocnění + negativní EKG + kardio-specifické markery
Koronarografie
Zkušenosti FN Motol
Porovnání CTCA a SKG: learning curve
• celkem 134 pacientů, z toho 55 pacientů CTCA i CAG (40 mužů, věk 65.9 +/- 7.9)
• porovnání přesnosti detekce stenózy nad 50% pomocí CTCA (konsenzus 2 radiologů) oproti CAG (1 kardiolog)
SENZ SPEC PPV NPV
kumulativně po 50 pacientech 58,1% 93,5% 69,2% 89,9%
kumulativně po 100 pacientech 69,2% 95,4% 72,6% 94,7%
kumulativně po 134 pacientech 74,5% 96,0% 78,2% 95,2%
jen posledních 30 pacientů 82,9% 97,0% 87,2% 95,9%
Hraniční indikace k CTA srdce
• Oprese na hrudi – + střední pravděpodobnost koronárního onemocnění + EKG
hodnotitelné a lze provést zátěžový test….?
• Nejasná, klinicky významná symptomatologie – Vyloučení koronární nemoci, plicní embolie a disekce aorty – „triple
rule out“ (+ střední pravděpodobnost koronárního onemocnění + EKG bez ST elevací a negativní kardio-specifické markery)
VYŠŠÍ DÁVKA o cca 50%
Stenty
• proximální ACD – dobře hodnotitelné lumen
Correlation between CTCA and IVUS measurement of the LM minimal luminal area
0 2 4 6 8 10 12 14 160
2
4
6
8
10
12
14
16y = 0.6033x + 1.5231r = 0.63P < 0.01
IVUS (mm2)
CT
CA
(m
m2)
Bland-Altman analysis of differences between the minimal luminal area of LMCA measured by CTCA and IVUS.
LM
(n=24)
LAD
(n=21)
LCx
(n=17)
All
Segments
(n=62)
All
Patients
(n=24)
Sensitivity (95% CI)
100%
(29.2 – 100)
100%
(15.8-100)
75%
(19.4-99.4)
89%
(51.8-99.7)
86%
(42.1-99.6)
Specificity (95% CI)
74%
(52.8-91.8)
68%
(43.5-87.4)
54%
(25.1-80.8)
68%
(53.7-80.1)
41%
(18.4-67.1)
Positive predictive
value (95% CI)
38%
(8.5-75.5)
25%
(3.2-65.1)
33%
(7.5-70.1)
32%
(14.9-53.5)
38%
(15.2-64.6)
Negative predictive
value (95% CI)
100%
(79.4-100)
100%
(75.3-100)
88%
(47.4-99.7)
97%
(85.8-99.9)
88%
(47.4-99.7)
Accuracy (95% CI) 79%
(62.7-95.3)
71%
(50.5-91.5)
59%
(35.6-82.4)
71%
(59.7-82.3)
54%
(34.1-73.9)
Likelihood ratio 4.2 3.2 1.6 2.8 1.5
Bypassy
Plánování intervencí - CTO
Koronární anomálie
Veselka J et al. CEJMed 2008
Morfologie a funkce srdce
Anatomie 4 dutina krátká osa 3 dutinová (LVINOT)
dl. osa LK dl. osa PK
PK
LS
PS LK
PK LK
PK
LK LVOT Ao
LS
Ao
LK
LS
PS
PK
VCI
Aortální stenosa
Pseudoaneurysma
Linhartová K et al. Eur Heart J 2007
Vedlejší nálezy • Trombus v hrotu levé komory
Hodnocení funkce • Měření funkce levé komory, AquariusWS,
Terarecon
Extrakardiální struktury
Disekce aorty
Plicní embolie
Perikard
KALCIFIKACE HEMOPERIKARD
Vedlejší nálezy
• Plicní tumor
Nejdůležitější indikace
1. Diagnostika koronární nemoci u asymptomatických pacientů s vysokým rizikem a symptomatických pacientů se středním rizikem
2. Koronární kalcifikace – kalciové skore
3. Triple rule out (koronární nemoc, disekce aorty, plicní embolie)
4. Anomálie koronárních tepen 5. Kalcifikace srdce - perikard, chlopně 6. Průchodnost, lokalizace bypassů 7. Vrozená onemocnění srdce 8. Expanzivní procesy 9. Anatomie plicních žil, stenózy po radiofrekvenční ablaci 10. Anatomie srdečních žil (před implantací biventrikulární stimulace) 11. Srdeční morfologie u echokardiograficky nevyšetřitelných pacientů (vs MRI)
VYUŽITÍ VYNIKAJÍCÍ NPH!!!!
Kdy nepoužívat CTA (ačkoliv nás to svádí)
• Akutní koronární syndrom – jasná symptomatologie, jasné EKG změny,
pozitivní markery
• Asymptomatičtí s malým rizikem – Riziko ozáření přesahuje benefit vyšetření
• Ischemie při zátěžovém testu
• Ca score nad 400
• Detekce in-stent restenosy u malých tepen – Budou existovat zvláštní indikace (LMCA)
TAKE-HOME MESSAGE
KARDIOLOGIE
KA
TETRIZA
CE
ECH
O
ERG
OM
ETRIE
SPEC
T
CT + M
R
