69
Choroby glomerulů
Choroby glomerulů
Choroby glomerulů - glomerulopatie Název označujen poškození glomerulu jakéhokoli původu Poškození může být následkem
a. zánětu b. cévních změn c. metabolických chorob d. dědičných chorob
Klasifikace glomerulopatií 1. Primární glomerulonefritidy a glomerulopatie 2. Glomerulonefritidy při systémových chorobách ( SLE,
glomerulonefritidy s depozicí IgA, celkové infekce bakteriální a parazitární)
3. glomerulopatie přivaskulárních chorobách ( vaskulitidy i nezánětlivé postižení cév – vaskulární nefroskleróza, HUS)
4. Glomerulopatie při metabolických chorobách ( diabetes, amyloidóza,dysproteinemie)
5. Hereditární glomerulopatie 6. Ostatní 7. Chronická sklerozující glomerulonefritis 8. Glomerulopatie v transplantátu
Biopsie ledviny Zavedena v roce 1951
Indikace: a. Klinicky neznámé onemocnění b. Klinicky suspektní onemocnění c. Klinicky známé onemocnění d. Výzkumné účely
Biopsie ledviny - hodnocení Vzorek ledviny musí obsahovat nejméně 10 glomerulů.
Světelná mikroskopie - glomeruly - tubuly a intersticium - cévy B. Imunofluorescence - typ pozitivity - lokalizace v glomerulu - typ Ig a komplementu C. Elektronová mikroskopie
Morfologické projevy glomerulárního poškození
Alterace ( nekróza, ruptury GBM ) Exsudace ( polynukleáry, lymfocyty, makrofágy ) Proliferace ( epitel, endotel, mesangiální buňky ) Imunitní jevy Hyalinóza Sklerotizace Fibrotizace Zesílení kapilární stěny glomerulu
Mechanismus glomerulárního poškození
A. Imunitní poškození - cirkulující imunokomplexy - in situ imunokomplexy - protilátky proti GBM - antineutrofilní protilátky - protilátky proti buňkám glomerulů B. Neimunní poškození - ischemie - hyperfiltrace - vrozené poruchy výstavby - poškození podocytů a ztráta integrity GBM
Glomerulonefritis
Imunitně podmíněný nehnisavý zánět glomerulů Mechanismus imunitního poškození: 1. Vznik imunokomplexů 2. Buněčné mediátory zánětu -polynukleáry, makrofágy, lymfocyty destičky 3. Molekulární mediátory zánětu
Primární glomerulonefritidy a glomerulopatie
Akutní difuzní proliferativní glomerulonefritis
Glomerulární postižení, při kterém většina glomerulů vykazuje zvýšenou mesangiální a endokapilární buněčnost se zúžením průsvitu kapilár. Obvykle přítomna i leukocytární infiltrace. V elektronové mikroskopii typické „humps“.
Etiopatogeneze Obvykle následkem infekce – postinfekční glomerulonefritis ( beta hemolytický streptococcus, stafylokoky,G-bakterie, viry, paraziti ) Může provázet i systémové choroby – SLE, infekční endokarditis, nekrotizující arteritis
Klinika U poststreptokokové nejčastěji děti 1 – 2 týdny po infekci Akutní nefritický syndrom: hematurie, proteinurie, hypertenze, otoky, insuficience Některé případy mohou být tak mírné, že uniknou pozornosti, některé mohou mít nefrotický syndrom a těžkou poruchu funkcí V séru zvýšení ASLO a pokles komplementu složek C3 C2,C4 Prognóza: většinou odezní bez léčby během týdnů bez následků
Světelná mikroskopie
Zvětšené glomeruly Zúžení kapilár Zvýšená buněčnost a polynukleáry
Imunofluorescence
Nejčastěji granulární depozice C 3 v kapilárních kličkách, méně v mesangiu Ve stejné distribuci i IgG, méně IgM,IgA
Elektronová mikroskopie
Membranoproliferativní glomerulonefritis
Difuzní a globální glomerulární postižení, které se projevuje zesílením bazálních membrán a proliferací mesangiálních buněk.
Etiopatogeneze Předpokládáme chronickou antigenemii a vznik nefritogenních imunokomplexů. Antigeny mohou vznikat při běžných bakteriálních, virových event. parazitárních onemocněních, při autoimunních nemocech, při nádorech. U nemocných jsou často imunokomplexy přítomny v cirkulaci Hladina komplementu je snížena (hypokomplementická glomerulonefritis) Zjištěny i genetické alterace komplementu V séru nemocných protilátky proti C3 konvertáze – tzv. C3 nefritogenní faktor
Podle typu imunních depozit a následných glomerulárních změn rozlišujeme 3 typy MPGN.
Membranoproliferativní glomerulonefritis 1. typu
Vznik v jakémkoli věku Nejčastěji starší děti a mladší dospělí, více ženy Těžká proteinuria až nefrotický syndrom v 50%, nefritický syndrom Hypertenze, renální insuficience CIK, snížená hladina komplementu
Prognóza: špatná, renální insuficience do 10 let, pouze 5-10% s trvalou či dlouhodobou remisí
Světelná mikroskopie
Zvětšené glomeruly Rozšíření mesangia Zesílení GBM Dvojitá kontura GBM
Imunofluorescence
Dominantně C3 v bazálních membránách, méně mesangiálně Z imunoglobulinů hlavně IgG, méně IgM
Elektronová mikroskopie
Dense Deposit Disease ( MPGN 2.typu )
Klinika obdobná jako u MPGN 1.typu V séru často přítomen C3NeF Alterace C1q a C4 nebývá přítomna
Prognóza: špatná, u většiny pozvolná progrese do renální insuficience
Světelná mikroskopie
Morfologie může být velmi rozmanitá – krescentní, membranozní, akutní proliferativní, MCHD Proliferativní změny nejsou časté Hlavním znakem je charakter depozit v ELMI
Imunofluorescence
Intenzivní pozitivita C3 v GBM, většinou bez Ig
Elektronová mikroskopie
Původ denzních depozit je nejasný. Nezdařilo se vytvořit proti depozitům protilátky. Jde tedy o materiál, který ztratil antigenicitu. Podle některých jde o glykoprotein. Může jít i o lipidy při abnormálním metabolismu tuků – spojení s tzv. parciální lipodystrofií ( symetrická ztráta tukové tkáně z tváře, paží a horní polovony trupu. Pacienti mají sníženou hladinu komplementu a C3NeF v séru. Může být familiární.
Membranoproliferativní glomerulonefritis 3.typu
Jde o variantu MPGN 1.typu s výrazným zastoupením subepiteliálních depozit a tvorbou spikes jako u membranozní GN. Klinika a laboratoř jsou obdobné jako u MPGN 1.typu. C3NeF v séru chybí.
Často jde o projev systémových nemocí, zvláště lupus erythematodes.
Difuzní krescentní glomerulonefritis (extrakapilární , rychle progredující)
Glomerulární postižení charakterizované přítomností srpků ve více než 50% ( 70%) glomerulů. Srpky mohou být celulární, fibrocelulární nebo fibrozní Další morfologické a imunopatologické změny mohou blíže určit základní onemocnění
Etiopatogeneze
Depozice imunokomplexů (40%) – podkladem je některá z imunokomplexovýxh GN, např. akutní postinfekční, MPGN, IgA nefropatie, sekundární GN při systémových chorobách Protilátky proti GBM (20%) – Goodpastureův syndrom Antineutrofilní protilátky (40%) – u systémových vaskulitid ( Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa )
Klinika Nejčastěji dospělí mladšího a středního věku Akutní nefritický syndrom Renální insuficience během několika týdnů
Prognóza: Závisí na příčině a rozsahu poškození.
Postinfekční a pauciimunní RPGN reagují na terapii lépe než RPGN s protilátkami proti GBM.
Světelná mikroskopie
Imunofluorescence IF odráží rozdílnou etiopatogenezi.
lineární negativní granulární
Elektronová mikroskopie Různé obrazy dle základního typu
glomerulonefritidy: imunokomplexová pauciimunní protilátky proti GBM nejsou v elmi viditelné
Mesangiálně proliferativní glomerulonefritis
Glomerulární postižení charakterizované zmnožením mesangiálních buněk (více než 4 buňky na mesangi-ální pole). Současně se zmnožuje i mesangiální matrix. Bazální membrány jsou jemné. Jako mesangiálně proliferativní glomerulonefritis bychom měli označovat pouze ty případy s prokázanou depozicí imunokomplexů
Etiopatogeneze Zmnožení mesangia může být následkem zánětu s depozicí imunokomplexů Může provázet toxické poškození, ischemické, hereditární nefropatie, metabolické choroby
Klinika Klinické projevy závisí na základním
onemocnění
Žádné klinické příznaky Mikroskopická hematurie Nefritický syndrom Nefrotický syndrom
Imunofluorescence
Podle depozice Ig rozlišujeme základní 2 typy:
- IgA mesangioproliferativní GN - non – IgA
mesangioproliferativní GN
Membranozní glomerulopatie / glomerulonefritis
Glomerulární postižení charakterizované difuzním zesílením stěny kapilárních kliček glomerulů. Zesílení kliček je následkem depozice subepiteliálních imunokomplexů. Bazální membrána glomerulů reaguje na depozici tvorbou výběžků, tzv. spikes. Při déletrvajícím onemocnění dochází k převrstvení depozit materiálem bazální membrány a imunokomplexy se nacházejí uvnitř zesílené GBM.
Etiopatogeneze membranozní glomerulopatie
Předpokládá se tvorba in situ imunokomplexů mezi podocyty a bazální membránou (depozice antigenu závislá na elektrickém náboji-kationty). Antigen je u primární MGN neznámý, ale patrně specifický pro určitý glomerulární epitop, na který se váže (např. polysacharidy GBM). Modelovou situaci představuje Heymannova pasivní nefritis. Tvorbou imunokomplexů se aktivuje komplement a jeho lytická složka C5b-C9 poškozuje epiteliální buňky. Poškození podocytů mohou způsobit i antiadhezní látky (antiintegriny). Primární MGNtvoří asi 70% Nejčastější příčiny sekundární MGN jsou léky, maligní nádory, systémová onemocnění.
Klinika membranozní glomerulopatie
Nejčastěji dospělí mezi 40 - 60 lety, děti vzácně Proteinurie až nefrotický syndrom Otoky renálního typu Mikroskopická hematurie může být přítomna Hypertenze a poruchy renálních funkcí málo časté
Průběh onemocnění a prognóza: Indolentní průběh se spontálními remisemi (až 20% pacientů).
U neléčených pacientů 10-25% renální insuficience do 10 let. MGN je obvykle kortikorezistentní, léčba imunosupresivy závisí na klinickém zvážení negativních prognostických faktorů.
Světelná mikroskopie
Imunofluorescence
Granulární imunní depozita nad GBM Nejčastěji IgG a C3
Elektronová mikroskopie
Minimální změny glomerulů ( dříve: lipoidní nefróza )
Glomerulární postižení, při kterém ve světelné mikroskopii nacházíme normálně utvářené glomeruly nebo velmi mírné morfologické změny, např. zvýšení mesangiální buněčnosti ( ne více než 3 buňky na mesangiální pole ) nebo mírné rozšíření mesangiální matrix.
Etiopatogeneze U postižených dětí je častá asociace s potravinovými a lergiemi, atopií – astma nefronu. Pravděpodobný je imunitní podklad, ale imunokomplexy nebyly nikdy prokázány. Experimentálně zjištěny změny ve složení GBM (snížení nebo ztráta polyanionů GBM), možné je i poškození adhezních molekul podocytů (integriny). Předpokládá se působení nefritogenního lymfokinu T-lymfocytů (spojení s T-cell leukemií, mycosis fungoides, Hodgkinovým lymfomem).
Klinika Vznik v každém věku Nejčastěji děti mezi 1.-5. rokem ( 75% případů nefrotického syndromu v tomto věku ) Většinou náhlý vznik, může předcházet infekční onemocnění Selektivní proteinurie ( výhradně albumin ) Většinou bez poruchy renálních funkcí Může být mikroskopická hematurie a mírně zvýšený TK Důležitá je reakce na steroidy: při špatné odezvě nutno zvážit možnost FSGS !
Prognóza: Příznivá, více než 90% dětí reaguje na léčbu steroidy
remisí do 2 měsíců. Relapsy nejsou vzácné.
Světelná mikroskopie
Imunofluorescence
Obvykle negativní. Segmentálně může být pozitivita C3. Při vyšší pozitivitě IgM v rozšířeném mesangiu nutno zvážit dg. IgM nefropatie.
Elektronová mikroskopie
Fokálně segmentální glomeruloskleróza a hyalinóza
Glomerulární postižení, u něhož dochází k segmentální sklerotizaci některých glomerulů. Jako FSGS označujeme takové postižení, které je primární, bez známek zánětu a je obvykle provázeno nefrotickým syndromem a poruchou renálních funkcí. Odezva na kortikoterapii je špatná.
Etiopatogeneze
Předpokládáme působení blíže neurčeného plazmatického faktoru ( plazmaferéza má za následek alespoň částečné snížení tíže klinických příznaků)
Klinika Těžká proteinurie až nefrotický syndrom Mikroskopická hematurie Hypertenze Poruchy renálních funkcí Špatná odezva na kortikoterapii
Prognóza: špatná, renální insuficience do 5 let Maligní varianta FSGS – kolabující glomerulopatie
Světelná mikroskopie
Imunofluorescence
Často negativní. Může být hrubě granulární pozitivita Ig ve sklerotických oblastech V mesangiu může být IgM a C3
Elektronová mikroskopie
Glomerulonefritidy při systémových chorobách
Systémový lupus erythematodes GN s depozicí IgA GN při systémových infekcích GN při infekční endokarditidě GN při parazitárních onemocněních
Glomerulonefritida při SLE Autoimunitní onemocnění s tvorbou protilátek proti různým složkám vlastních buněk Ledviny postiženy až v 90% případů Morfologický obraz všech známých typů glomerulonefritidy Závažný morfologický obraz se může projevovat klinicky nevýrazným nálezem Postižení ledvin může systémové projevy nemoci předcházet
Klasifikace glomerulárního postižení u SLE
Světelná mikroskopie
I II
IV V
III
Imunofluorescence
Elektronová mikroskopie
organizovaná depozita tubulovezikulární formace
Lze morfologicky rozpoznat glomerulonefritidu při SLE?
1. karyorhektický rozpad jader v nekróze 2. hematoxylinová tělíska (analogie LE buněk) 3. drátěné kličky (subendoteliální depozita Ig) 4. organizovaný ráz depozit v elmi 5. tubulovezikulární formace v endotelu 6. full-house imunoflourescence, pozitivita C1q
Glomerulonefritidy s depozicí IgA Skupina glomerulonefritid, které jsou definovány imunopatologicky – přítomností IgA v glomerulu. Morfologický projev může být různorodý Rozlišujeme dvě základní skupiny:
- primární IgA nefropatii a H-S purpuru - sekundární IgA nefropatie
IgA nefropatie ( Bergerova choroba)
Primární glomerulonefritida s různými morfologickými a klinickými projevy charakterizovaná dominantní depozicí IgA v glomerulech.
Klinika Nejčastější glomerulonefritis, v Evropě asi 30% všech glomerulonefritid Nejčastější příčina renální insuficience Nejvíce děti a dospělí do 40 let Nejčastějším projevem je mikrohematurie a ataky makroskopické hematurie po infekcích HCD Proteinurie až nefrotický syndrom
Prognóza: 10-25% do 10 let renální insuficience.
Spontánní remise asi 10% pacientů
Světelná mikroskopie Morfologický projev je
velmi variabilní. Mohou se vyskytnout všechny typy glomerulonefritidy včetně krescentní GN. Nejčastějším morfologickým typem je mesangioproliferativní GN
Imunofluorescence
Dominuje IgA v mesangiu, méně často C3,IgM,IgG. Depozice v kličkách je méně častá.
Elektronová mikroskopie
Henoch-Schoenleinova purpura Multiorgánová vaskulitida dětského věku s pestrými orgánovými projevy – artralgie,akutní abdominální bolesti, purpura. Postižení ledvin představuje hlavní prognostický faktor onemocnění a postihuje asi 40% pacientů. Morfologickým projevem bývá fokálně segmentální nekrotizující glomerulonefritis s dominantní depozicí IgA
Jiné sekundární GN Glomerulonefritis při systémových infekcích – imunokomplexové GN různého typu, Fahrova fokální nefritida Glomerulonefritis při infekční endokarditidě –fokální nekrotizující glomerulonefritis Loehleinova Shunt nefritis
