informandum Informační občasník laboratoře Interimun Pardubice Brzy po nástupu své lékařské praxe jsem si uvědomil, že ač je pacient jenom jeden, jsou na něj různé pohledy. Jinak pacienta vnímá lékař psychiatr a jinak lékař, který se zabývá somatickou medicínou. Se zne- pokojením jsem vnímal, jak se medicína rozděluje na dva odlišné světy. Na svět or- gánů, svalů, kostí a toho všeho, co se dá na člověku vidět anebo se dá zobrazit ně- jakou zobrazovací technikou a druhý svět, který se zabývá tím, co nelze zrentgeno- vat, co nelze prohmatat, co se nedá po- slechnout fonendoskopem – svět lidské psychiky a duševních nemocí. Svět pro nás „somatické lékaře“ tak málo pochopitelný a přece tolik ovlivňující všechny ty děje a orgány co vyšetřujeme a nacházíme na nich anatomické poruchy nebo poruchy funkce. Dodneška si kladu otázku, proč tyto světy spolu tak málo komunikují a tak málo hledají společného jmenovatele cho- roby, kterou diagnostikujeme a léčíme. Jsem bytostně přesvědčen o tom, že pokud se nám povede tyto dva světy pro- pojit, povede to k velkým léčebným úspě- chům a imunologie může být jedním z oborů, které budou postupně objasňovat jejich propojenost. Více než před 10ti lety jsem začal být stále ve větším a větším kontaktu s kolegy z la- boratoře, kteří se po celý svůj profesní život zabývají laboratorní medicínou. V té době jsem začal přemýšlet o tom, zda ještě není Úvodní slovo MUDr. Tomáše Sýkory: třetí svět – svět laboratorní. Najednou jsem si uvědomil, že myslíme trochu jinak, že naše pohledy na jeden problém jsou tro- chu odlišné. Museli jsme spolu dlouho mlu- vit, mnoho si vyjasňovat. Myslím si, že naše soužití v laboratoři INTERIMUN nám hodně dalo. Já jako klinik jsem si začal mnohem více cenit výsledků, které dostá- vám, protože za nimi vidím tu svědomitou práci, hluboké znalosti a ochotu hledat vy- světlení nesouladu laboratorního nálezu s klinickým stavem pacienta. „Laboratorní kolegové“ se začali dívat trochu jiným po- hledem na problémy klinické medicíny a odhlédli od svých „zkumavek“ směrem k pacientovi. Naše světy se sblížily, možná i protnuly. To, že jsme se před několika lety rozhodli vy- dávat tento občasník AD INFORMADUM ME- DICI, je mimo jiné snahou svět laboratorní medicíny a svět klinické medicíny co nejvíce sblížit. Moje vlastní zkušenost ukázala, že možnost konzultovat laboratorní nálezy s erudovanými laboratorními pracovníky je výhodou pro pacienta. Neobávejme se mož- nost kontaktu s pracovníky laboratoře využí- vat, jistě to povede k dalšímu přibližování těchto dvou světů a k zajímavým a obě strany obohacujícím diskusím. MUDr. Tomáš Sýkora V tomto čísle naleznete: Květen / 2015
Brzy po nástupu své lékařské praxe jsem siuvědomil, že ač je pacient jenom jeden,jsou na něj různé pohledy. Jinak pacientavnímá lékař psychiatr a jinak lékař, kterýse zabývá somatickou medicínou. Se zne-pokojením jsem vnímal, jak se medicínarozděluje na dva odlišné světy. Na svět or-gánů, svalů, kostí a toho všeho, co se dána člověku vidět anebo se dá zobrazit ně-jakou zobrazovací technikou a druhý svět,který se zabývá tím, co nelze zrentgeno-vat, co nelze prohmatat, co se nedá po-slechnout fonendoskopem – svět lidsképsychiky a duševních nemocí. Svět pro nás„somatické lékaře“ tak málo pochopitelnýa přece tolik ovlivňující všechny ty dějea orgány co vyšetřujeme a nacházíme nanich anatomické poruchy nebo poruchyfunkce. Dodneška si kladu otázku, pročtyto světy spolu tak málo komunikují a takmálo hledají společného jmenovatele cho-roby, kterou diagnostikujeme a léčíme.Jsem bytostně přesvědčen o tom, žepokud se nám povede tyto dva světy pro-pojit, povede to k velkým léčebným úspě-chům a imunologie může být jednímz oborů, které budou postupně objasňovatjejich propojenost.
Více než před 10ti lety jsem začal být stáleve větším a větším kontaktu s kolegy z la-boratoře, kteří se po celý svůj profesní životzabývají laboratorní medicínou. V té dobějsem začal přemýšlet o tom, zda ještě není
Úvodní slovo MUDr. Tomáše Sýkory:
třetí svět – svět laboratorní. Najednou jsemsi uvědomil, že myslíme trochu jinak, ženaše pohledy na jeden problém jsou tro-chu odlišné. Museli jsme spolu dlouho mlu-vit, mnoho si vyjasňovat. Myslím si, ženaše soužití v laboratoři INTERIMUN námhodně dalo. Já jako klinik jsem si začalmnohem více cenit výsledků, které dostá-vám, protože za nimi vidím tu svědomitoupráci, hluboké znalosti a ochotu hledat vy-světlení nesouladu laboratorního nálezus klinickým stavem pacienta. „Laboratorníkolegové“ se začali dívat trochu jiným po-hledem na problémy klinické medicínya odhlédli od svých „zkumavek“ směremk pacientovi. Naše světy se sblížily, možnái protnuly.
To, že jsme se před několika lety rozhodli vy-dávat tento občasník AD INFORMADUM ME-DICI, je mimo jiné snahou svět laboratornímedicíny a svět klinické medicíny co nejvícesblížit. Moje vlastní zkušenost ukázala, žemožnost konzultovat laboratorní nálezys erudovanými laboratorními pracovníky jevýhodou pro pacienta. Neobávejme se mož-nost kontaktu s pracovníky laboratoře využí-vat, jistě to povede k dalšímu přibližovánítěchto dvou světů a k zajímavým a oběstrany obohacujícím diskusím.
MUDr. Tomáš Sýkora
V tomto čísle naleznete:
Květ
en /
201
5
2
Ad informandum květen / 2015
Jaké komponenty vyšetřit?
Malý průvodce laboratorní diagnostikou alergického zánětupomocí stanovení specifického IgE proti molekulárnědefinovaným alergenům (komponentám)
ných mléčných produktech. Převaření nebopasterizace mléka pouze redukuje množstvíkaseinu na cca 50% původního obsahu.Tvoří ho čtyři frakce, α1, α2, β a κ kaseiny.
Vysoké hladiny specifického IgE proti Bosd8 jsou typické pro persistující alergii nakravské mléko. Tyto hodnoty se dají využíti k monitorování případného rozvoje tole-rance na kravské mléko.
Bos d 4 (α-lactalbumin) je další velmidůležitý alergen kravského mléka. Je tomonomerní globulin vázající vápník a zi-nek, jehož hlavní úlohou je regulovat lak-tóza syntázu v mléčné žláze. Má také bak-tericidní a antiproliferativní efekt a jeschopen ovlivňovat apoptózu.
Bos d 5 (β-lactoglobulin) je posledníz triády klíčových alergenů kravskéhomléka. Tvoří až 50% proteinů syrovátky.Patří mezi lipocaliny, proteiny transportujícímalé hydrofobní molekuly, např. tuky, β-karoten. Lipocaliny se vyskytují napříč ži-vočišnou i rostlinou říší a mnohé z nich jsouvýznamnými alergeny. Bos d 5 je částečnětermolabilní, ale vykazuje vysokou odol-nost vůči hydrolýze a vůči působení pro-teáz při trávení mléčných bílkovin. To zvy-šuje míru rizika u pacientů s alergií namléko.
Část I. Potravní alergenyživočišného původu
Alergeny kravského mléka
Kravské mléko patří do lidského jídelníčkujiž odhadem 9000 let. Domestikace hově-zího dobytka znamenala zásadní změnuv expozici lidského organismu složkámkravského mléka a masa. Další významnýmezník byl objev zpracování mléka na sýrypřipisovaný starověkým Řekům a Říma-nům. Kravské mléko obsahuje přibližně30-35 g bílkovin v jednom litru. Po přidánísyřidla se tato bílkovinná frakce rozdělí nadvě části, sýřeninu, jejíž nejvýznamnějšísložkou je kasein, a syrovátku, kde mů-žeme nalézt globulární bílkoviny jako beta-lactoglobulin, alfa-lactalbumin, hovězí sé-rový albumin, lactoferin, imunoglobulinya další složky. Alergie na složky kravskéhomléka patří k nejvýznamnějším alergiímzvláště v dětském věku. Její prevalence sev populaci pohybuje mezi 2-5%.
Bos d 8 (kasein) je z hlediska rizika doza-jista nejvýznamnější alergenní složkoukravského mléka. Je rovněž významnýmalergenem sýrů. Je termostabilní a mů-žeme se s ním setkat i v tepelně zpracova-
Bos d 6 (hovězí sérový albumin, BSA) jehlavní protein krevní plasmy skotu. Je pří-tomen v hovězím mase i v kravském mléce.Jedná se o termolabilní bílkovinu a tepelněupravené mléko a maso je pro pacientyreagující na tento alergen poměrně bez-pečné. Je také citlivý k proteázám běhemtrávení. Bos d 6 je méně významný alergenkravského mléka, nicméně pacienti sensi-bilizovaní na alergeny hovězího masa mo-hou reagovat i na mléčné produkty.
Bos d lactoferin je poslední ze skupiny vy-šetřovaných alergenů kravského mléka.Jeho obsah je pod 1%. Patří mezi imunitnímechanismy první linie obrany. Váže velmiúčinně železo, což souvisí s jeho antimi-krobiálním působením. Můžeme ho naléztkromě kravského mléka i v dalších sekre-tech jako jsou slzy, sliny, pankreatická te-kutina. Je částečně termostabilní a odolnývůči proteázám.
Závěr: Při podezření na alergii na bílko-viny kravského mléka je doporučenovyšetřit v první řadě hladinu specific-kých IgE protilátek proti klíčovému aler-genu Bos d 8 kaseinu spolu s dalšímidvěma neméně významnými alergenyBos d 4 α-lactalbuminem a Bos d 5 β-lactoglobulinem. Kompletní mozaikupotom ve druhém kole může doplnit
alergeny kravského mléka
3
Ad informandum květen / 2015
Kvíz
Bos d 6 BSA a Bos d lactoferin. Je sa-mozřejmé, že laboratorní nález musí ko-relovat s klinickým obrazem.
Alergeny slepičího vejce
Bílek s 10% bílkovin rozpuštěných ve vod-ném roztoku spolu se žloutkem obsahují-cím 34% lipidů a 16% bílkovin ve směsis vodou jsou hlavní součásti slepičíhovejce. Bílek funguje jako ochrana a zdroj ži-vin budoucího embrya. Hlavními bílkovi-nami jsou ovalbumin, conalbumin, ovo-mukoid, ovomucin a lysozym. Žloutek jehlavním zdrojem potravy embrya. Obsa-huje širokou škálu bílkovinných i lipido-vých složek, k nimž patří lipoprotein, lipo-vitellin, phosvitin a další. Slepičí vejce,především bílek, je považováno za jedenz nejvýznamnějších zdrojů alergenů pročlověka. Alergie na složky slepičího vejce jevelmi častá, zvláště u dětí. Prevalencev populaci se udává kolem 1-2%.
Gal d 1 (ovomukoid) je dominantní aler-gen vaječného bílku. Jeho obsah je přes10%. Je vysoce alergenní a může vyvolatanafylaktické reakce. Jeho nebezpečnostzvyšuje i velká odolnost vůči zahřátí (jestabilní při 100 ºC po dobu 1 hodiny) a vůčipůsobení pH a proteáz. Vysoké hladinyspecifického IgE proti Gal d 1 jsou typicképro persistující alergii na slepičí vejce.
Gal d 2 (ovalbumin) je nejvíce zastou-pený protein vaječného bílku. Jeho obsahdosahuje 50%. Je méně termostabilní nežovomukoid a také méně odolný vůči pHa proteázám při trávení. Je výrazně alergo-genní a může být obsažen ve stopových
množstvích v mateřském mléce kojícíchžen po konzumaci slepičích vajec. Můžebýt také stopově přítomen v některých vak-cínách připravených na slepičích embryích.
Gal d 3 (conalbumin, ovotransferin) pa-tří k méně významným alergenům slepi-čího vejce. Jeho biologická funkce je tran-sport iontů železa. Je termolabilní.
Gal d 4 (lysozym) je poslední z význam-nějších alergenů vaječného bílku. Závažnéreakce na vaječný lysozym jsou spíše vý-jimkou. Používá se jako aditivum a konzer-vant (E1105) do některých farmaceutic-kých a potravinářských výrobků, po jejichžpožití může vyvolat alergické reakce.
Gal d 5 (α-livetin) je nejvýznamnější aler-gen vaječného žloutku. Je odpovědný zareaktivitu nazývanou „egg-bird“. Jedná seo alergickou reakci na drůbeží maso, va-jíčko a ptačí peří.
Závěr: Při podezření na alergii na bílko-viny slepičího vejce je doporučeno vy-šetřit v první řadě hladinu specifickýchIgE protilátek proti klíčovému termo-stabilnímu alergenu Gal d 1 ovomukoiduspolu s dalšími třemi méně významnýmialergeny Gal d2 ovalbuminem. Gal d3ovotransferinem a Gal d4 lysozymem.Při podezření na reakci na drůbeží maso,vajíčko a peří je vhodné stanovit hla-dinu specifického IgE proti dominant-nímu alergenu vaječného žloutku, Gald5 α-livetinu.
A zajímavost na konec: Alergen označo-vaný αGal a alergie na červené masoαGal je označení pro α-galaktózový epitop,
který je součástí mnoha glykoproteinů a gly-kolipidů všech savců s výjimkou primátůa člověka. Cukerné struktury αGal mohouvyvolat časnou i opožděnou alergickou re-akci po požití hovězího nebo vepřovéhomasa. Tato reakce může být vyvolána i že-latinou přítomnou v různých potravinářskýchvýrobcích i léčivech. Prvotní sensibilizace jespojena s napadením klíštětem nebo jinýmiparazity. Alergická reakce na αGal zpravidlanení anafylaktická a také nejsou časté re-spirační komplikace typu astma bronchiale.
doc. RNDr. Ctirad Andrýs, Ph.D.ilustrace: Hana Kotlandová
Použitá literatura:1. Hochwallner, H., Schulmeister, U., Swo-boda, I., Spitzauer S., Valemta, R. Cow´smilk allergy: From allergens to new formsof diagnosis, therapy and prevention. Me-thods 66, 2014,22-33.2. Martorella, A., Alonsob, E., Bonéc, J. etal. Position document: IgE-mediated al-lergy to egg protein. Allergol Immunopa-thol 41(5), 2013, 320-336.3. Quirce, S., Marynin, F., Umpierrez, A. etal. Chicken serum albumin (Gal d 5*) isa partially heat-labile inhalant and food al-lergen implicated in the bird-egg syn-drome. Allergy, 2001,56,754-62.4. Benhamou, A.H., Zamora, S.A., Eigen-mann, P.A. Correlation between specificimmunoglobulin E levels and the severityof reactions in egg allergic patients. PediatrAllergy Immunol, 2008,19,173-9.5. Commins, S.P., Satinover, S.M., Hosen, J.et al. Delayed anaphylaxis, angioedema,or urticaria after consumption of red meatin patients with IgE antibodies specific forgalactose-alpha-1,3-galactose. J AllergyClin Immunol, 2009,123(2),426-33.
alergeny slepičích vajec
Téma
Vyšetření parametrů buňkami zprostředkované imunity jepřirozenou součástí hodnocení stavu imunity pacienta
cientů dětského věku. Tyto hodnoty jsouuváděny na výsledkovém listu. Je však žá-doucí, aby byly doplněny slovním komen-tářem laboratorního specialisty, který vesvém hodnocení vychází z údajů o klinic-kém stavu, uvedeným na žádance o vyše-tření, případně z údajů, které získá při te-lefonické konzultaci s indikujícím lékařem.
Populace a subpopulace T lymfocytů. V pe-riferní krvi je stanoveno zastoupení celko-vých T lymfocytů, B lymfocytů a NK buněk.K jejich určení jsou využívány specifickémembránové molekuly, které jsou vyjádřenyve výsledkovém listu jako CD znaky. Stano-vujeme zastoupení celkových T lymfocytůnesoucích znak CD3. Jejich rozmezí uvádímemezi 60-80% lymfocytů. Stanovujeme imu-noregulační subpopulace T lymfocytů, tj. po-mocné CD4+ T lymfocyty, s rozmezím mezi35% a 50% lymfocytů a CD8+ cytotoxické tlu-mivé T lymfocyty s rozmezím 19% až 39%lymfocytů. Zvýšení či snížení celkových T lym-focytů a jejich imunoregulačních subpopulacímůže mít rozmanité příčiny a jejich stanovenímá dobrou výpovědní hodnotu. Změny vesmyslu zvýšení, zvláště CD4+ T lymfocytů,nacházíme běžně u nemocných s imunopa-tologickými chorobami, např. roztroušenousklerózou. Snížení subpopulace pomocnýchCD4+ T lymfocytů se zvýšením subpopulaceCD8+ T lymfocytů je typické pro virové in-fekce. Charakterizuje v krátkodobé dynamiceakutní virové infekce charakteru infekční mo-nonukleózy. Dlouhodobý pokles pomoc-ných T lymfocytů je typický pro infekci viremHIV. V dětské populaci je přechodné zvý-šení T lymfocytů obvykle způsobeno viro-vými podněty. Rozpočet T lymfocytů a imu-noregulačních subpopulací T lymfocytů můžeovlivnit i protizánětová či imunosupresivníléčba. Je-li v naší laboratoři zjištěna abnormitav základních parametrech, provádíme rozší-řené vyšetření, které přináší dodatečné údajes možným klinickým dopadem. Všímáme sizejména zvýšeného zastoupení T lymfo-cytů nesoucích receptor pro antigen TcRgamma/delta. Jejich podíl je zvýšen u ne-mocných v určité dynamice virových in-fekcí. Provázejí infekce intracelulárně para-zitickými bakteriemi, např. M. tuberculosisa bakteriálními původci zoonóz. Je možné
Úvod. Určení parametrů imunitní soustavyv krvi je nezbytnou součástí komplexníchdiagnostických postupů v řadě chorobnýchstavů. Nabídka klinických imunologickýchlaboratoří je v tomto ohledu rozsáhlá a ne-ustále se rozšiřuje. Z řady důvodů musí lé-kař zvažovat, jaké parametry jsou pro jehokonečné klinické rozhodnutí užitečné. Volíje podle klinického stavu a suspekce. V pří-padě parametrů humorální imunity je volbalaboratorních parametrů relativně jedno-duchá a je možné ji vhodným způsobem cí-lit. V případě buňkami zprostředkovanéimunity se lékař musí spolehnout na „ba-líček“ vyšetřovaných parametrů, který byměl poskytnout dostatek informací pro jehorozhodování. Stanovení parametrů buň-kami zprostředkované imunity je v součas-nosti dobře standardizované. Provádí seprůtokovou cytometrií, metodou s vysokoumírou reprodukovatelnosti. Jsou realizoványvnitřní i vnější kontroly kvality. Je tedymožné i dlouhodobé sledování dynamikytohoto parametru u konkrétního pacienta.Dále stručně popíšeme, které parametryjsou součástí vyšetřovacího „balíčku“ a jakéjsou klinické implikace tohoto vyšetření.
Preanalytická fáze vyšetření. Imunitníbuňky cirkulují v krvi, která je nejdostup-nějším materiálem pro určení buňkamizprostředkované imunity. Pro získání kva-litních výsledků je nezbytné dodržet pre-analytické zásady spojené s odběrema transportem vzorku do laboratoře. Krevby měla být odebrána nalačno, nejlépev časných dopoledních hodinách do stan-dardních odběrových souprav obsahujícíchheparin. Spolu s tímto vzorkem je obvykleuskutečněn odběr na stanovení počtu leu-kocytů a diferenciálního krevního rozpočtu.Tyto údaje slouží k výpočtu absolutníhopočtu lymfocytů, který je dále použit provýpočet absolutního počtu jednotlivých bu-něčných populací. Do transportu je třebavzorky skladovat při pokojové teplotě, nev chladničce. Parametry buněčné imunityje možné stanovit v jiných tělních tekuti-nách, jde však již o specializované vyše-tření. Je povinností každé laboratoře, abyměla určeny referenční hodnoty pro do-spělé pacienty a pro základní skupiny pa-
4
Ad informandum květen / 2015
určit fenotyp paměťových T lymfocytů sta-novením povrchové molekuly CD45Roa odlišit je od naivních T lymfocytů CD45Ra.Za aktivační znak, indukovaný zvláštěakutní virovou infekcí, považujeme expresimolekuly CD38. Za fyziologických okolnostív periferní krvi kolují subpopulace CD4+nebo CD8+ T lymfocytů. U některých dět-ských pacientů, ale i v dospělosti např.v souvislosti s virovou infekcí, můžeme za-znamenat významné zastoupení dvojitěpozitivních CD4+/CD8+ T lymfocytů. Jejichpřítomnost je obvykle přechodná.
B lymfocyty a B lymfoproliferace.V periferní krvi kolují zralé B lymfocyty,které určujeme jako buňky nesoucí znakCD19. Jejich podíl je pro dospělé mezi 5-15% z lymfocytů. V dětském věku je vyšší,nejvyšší podíl B lymfocytů je u kojenců. Toje přirozený ontogenetický stav. V dětskémvěku část B lymfocytů nese současně znakCD5. Tento subset B lymfocytů je označo-ván jako B1 a je v dětském věku fyziolo-gickým jevem. V dospělosti je nález vý-znamnější frakce CD19/CD5 B lymfocytůsuspektní s ohledem na tvorbu autoproti-látek nebo dokonce může představovatnádorový klon B-CLL. Podrobnější analýzouje možné klon definitivně určit. I na B lym-focytech je možné nalézt aktivační znakya znaky paměťových a naivních buněk.Disproporce mezi T a B lymfocyty v dět-ském věku mohou být způsobeny jednakontogenetickou nevyzrálostí, jednak in-fekčními, především virovými příčinami.
Přirozeně zabíječské NK buňky. Třetí bu-něčnou populací, kterou určujeme rutinněv periferní krvi, jsou přirozeně zabíječskéNK buňky. Ty se určují jako CD3-/CD16+ / CD56+ elementy. Jsou významnousoučástí buněčných mechanismů vrozenéimunity. Jedná se o fenotypově i funkčněvelmi heterogenní buněčnou populaci, zekteré vyjímáme pouze vybranou frakci. Po-díl těchto elementů u dospělých je mezi 5-23% z lymfocytů. V dětské populaci je je-jich zastoupení nižší. Podíl NK buněk jevysoce individuální. Může být ovlivněnprotizánětovou terapií, na kterou NK buňkysilně reagují. Jsou sníženy i u nemocných
Příspěvek k diagnostice PBC
Autoprotilátky proti sp 100 a gp 210
5
Ad informandum květen / 2015
léčených inhalačními kortikoidy. Uvedenápopulace se podle našich zkušeností můževyskytovat především u pacientů s vyso-kým věkem často ve velmi zvýšeném za-stoupení. Nejsou výjimkou pacienti bezvýznamných klinických příznaků, kteří majíaž 80 % lymfocytů periferní krve tvořeny„NK buňkami“. Souvisí to s ontogenetic-kým přesmykem typickým pro stáří, kdyjsou početně i funkčně sníženy aktivityspecifické T lymfocytární imunity. Tyto pro-měny jsou kompenzovány nárůstem cyto-toxické aktivity. U nemocných s vysokýmzastoupením „NK buněk“ je vhodná jejichpodrobnější charakterizace. Lze jednodušeodlišit NK buňky CD56+/ CD16-. Ty jsou po-važovány spíše za regulační subset, tvořícíinterferony I. i II. typu. Buňky CD16+/CD56-jsou označovány jako zabiječské (K-buňky),které usmrcují terčové buňky mechanis-mem na protilátce závislé cytotoxicity(ADCC). Naše dlouholeté zkušenosti uka-zují, že u pacientů s dlouhodobým a ex-trémním zvýšením „NK buněk“ je tato po-pulace obvykle tvořena právě K-buňkami.
Klinické implikace. Nelze jednoduše na-vrhnout, kdy je vhodné stanovit parametrybuněčné imunity u nemocných. Jsou nepo-chybně součástí vyšetřovacího postupu vždy,pokud je suspekce na stav imunitní nedos-tatečnosti, ať primární či sekundární. V ně-kterých případech je vhodné monitorovatzastoupení buněčných populací i u nemoc-ných s imunopatologickými stavy. Stanovenízastoupení základních buněčných populací jevelmi vhodné u všech nemocných, kteří majírelativní či absolutní lymfocytózu v periferníkrvi nebo se u nich projevuje lymfadenopa-tie. Základním vyšetřením, které je podlepotřeby rozšířeno, lze vyloučit či potvrdit přít-omnost klonu B lymfoproliferativního one-mocnění, nejčastěji B-CLL. V dětském věku,ale i v časné adolescenci, se mohou akutnívirové infekce charakteru infekční mononu-kleózy prezentovat velmi dramaticky, až sesuspekcí na akutní leukemii. Diferenciálně di-agnosticky zásadně pomůže určení buněč-ných populací v periferní krvi, které obvyklepotvrdí reaktivní stav. Výhodou stanovení bu-něčné imunity je fakt, že výsledek může býtk dispozici do cca 2 hodin po obdržení vzorkuv laboratoři. Je samozřejmostí, že v naší kli-nické laboratoři výsledky všech vyšetření,které jsou z pohledu fenotypu neobvyklé, jsouaktivně konzultovány s indikujícími lékaři. Je-nom tak lze zajistit kvalifikovaný komentář,který poslouží pro klinická rozhodování.
prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.
Autoprotilátky proti antigenům sp100a gp210 jsou vysoce specifické pro pri-mární biliární cirhózu. Mohou být přítomnyi u nezanedbatelného počtu pacientů, kteřínemají antimitochondriální protilátky. Je-jich průkaz proto navyšuje citlivost sérolo-gické diagnostiky PBC. Přítomnost protilá-tek proti gp210 navíc upozorňuje na rizikorychlejší progrese onemocnění.
Oba tyto antigeny jsou přítomny v buněč-ném jádru. Protilátky proti nim způsobujípozitivní ANF u pacientů s PBC a dávají ty-pický fluorescenční obraz. Potvrzení přít-omnosti těchto protilátek je ale vhodnéprovést speciálním testem s definovanýmiantigeny (blot, ELISA), který má rovněžvýhodu vyšší citlivosti.
Sp100 a gp210 jsou nyní nově součástínámi používaného „jaterního“ imunoblotu,
kterým zároveň zjišťujeme přítomnost pro-tilátek proti SLA, LC1 a aktinu.
(Pozn. Přes navýšení počtu antigenů za-hrnutých v tomto testu jej vykazujeme po-jišťovnám stejným výkonem jako původně.)
Pharm.Dr. Jana Havlasová, Ph.D.
Protilátky proti sp100 Protilátky proti gp210
Antigen soluble nuclear protein 100 glykoprotein 210
Fluorescenční obrazna HEp-2 buňkách
(pozitivní ANF)
„četné jaderné tečky“ v matrix jádra
póry jaderné membrány
Specifita pro PBC95-97%;
výjimečně u AIH nebo PSC(overlap syndrom?)
>99%;výjimečně u AIH
Popsány i u malého počtu pacientů s revmatickými onemoc-něními (Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, SLE, poly-myositida, aj.), která jsou ale zároveň často asociována s PBC.
Frekvence výskytuu PBC (AMA/M2 pozi-tivní nebo negativní)
cca 30% 20-40%
Frekvence výskytuu PBC s negativními
AMA/M2 protilátkami10-50% 20-50%
Pacienti mají závažnější průběh PBC s rychlejší progresík jaternímu selhání, případněi s extrahepatálními projevy
(artritida).
( )Anti- LKM1 ELISA An
AnAlerg
Anti- EC, try
Diabetes - autoprotilátky: IgEAnti- inzulín Po adAnti- GAD 65 je za kAnti- ostr vkové bu ky,ICAAnti- tyrozinfosfatáza,IA-2A
Dal í orgán. autoprotilátky:Anti- parietální bu ky (fluoresc.)Anti- H+/K+ ATPáza (ELISA)Anti- intrinsic (vnit ní) faktor
hladk sval (ASMA)(fluoresc.)
Jaterní blot(SLA, LC1, F-aktin, sp100, gp210)
6
Ad informandum květen / 2015
Rozšiřujeme spektrum vyšetření
Počet antigenů u paraneoplastickýchantineuronálních protilátek zdvojnásoben
měrně výrazné a často předcházejí diag-nóze nádorového onemocnění, a to i o ně-kolik let. Průkaz paraneoplastických proti-látek u pacienta s odpovídajícími příznakyby měl vést k intenzivnímu pátrání po pří-činném nádoru. Umožní tak časnou diag-
nózu nádoru a časné zahájení onkologickéléčby. Léčba nádoru může vést i k ústupuneurologických potíží. Paraneoplastické an-tineuronální protilátky mají vysokou před-povídací hodnotu pro nádorová onemoc-nění. Proto pokud se nádor nepodaří nalézt,malignitu nelze vyloučit a pacient by mělbýt dál pečlivě sledován.
Vyšetření paraneoplastických antineuro-nálních protilátek je indikováno v dife-renciální diagnostice neurologických po-tíží bez jasné příčiny, které mohou býtparaneoplastického původu:
Paraneoplastické antineuronální protilátkyjsou produkovány jako součást autoimu-nitního procesu indukovaného nádorem.Proces je namířen proti tzv. onkoneurál-ním antigenům, exprimovaným normálnínervovou tkání a v případě malignity i ná-
dorovými buňkami. Postihuje perifernía/nebo centrální nervový systém, nebonervosvalovou ploténku a zahrnuje obvyklekromě protilátkové odpovědi i buněčnousložku. Následné neurologické obtíže jsouřazeny mezi tzv. paraneoplastické neurolo-gické syndromy (PNS).
Průkaz paraneoplastických antineuronál-ních protilátek je důležitou součástí diag-nostických kritérií paraneoplastických neu-rologických syndromů. Přítomny jsou alepouze u některých pacientů s PNS (cca60 %), takže jejich negativita tuto diagnózunevylučuje.
PNS jsou relativně vzácné, postihují zhruba1 % pacientů s nádorovým onemocněním.Neurologické projevy ale mohou být po-
• subakutní senzitivní neuropatie a au-tonomní neuronopatie
V diagnostice paraneoplastických antineu-ronálních protilátek lze použít dva typy testů:nepřímou imunofluorescenci, pracující s řezynervové tkáně (opičí mozeček, který můžebýt doplněn opičím střevem a periferníminervy), případně s buňkami uměle transfe-kovanými příslušnými antigeny. Nebo, vedruhém případě, specifický test (imunoblot,event. ELISA test) s vysoce purifikovanýminativními antigeny nebo s rekombinantnímiantigeny. Imunofluorescence i při dodrženípodmínky odečítání zkušeným pracovníkemneurčí s naprostou jistotou konkrétní cílovýantigen. Výsledek je třeba konfirmovat spe-cifickým testem. Přítomnost ANA protilátekmůže způsobit falešnou pozitivitu imuno-fluorescence nervové tkáně. ANA protilátkymohou také maskovat nižší hladiny anti-neuronálních protilátek. Výhodou imuno-fluorescence je její schopnost detekovat pro-tilátky proti vzácnějším antigenům, kterév imunoblotu nejsou obsaženy.
V laboratoři Interimun stanovujeme para-neoplastické antineuronální protilátky po-mocí imunoblotu, který nyní nově obsa-huje 12 vysoce purifikovaných diagnostickyvýznamných antigenů (viz. tabulka).
Materiál k vyšetření: sérum
Pharm.Dr. Jana Havlasová, Ph.D.
Použitá literatura: 1. Conrad, K., Schößler, W., Hiepe, F., Fritz-ler, M. J.: Autoantibodies in organ specificautoimmune diseases; A diagnostic refe-rence. Autoantigens, autoantibodies, auto-immunity. Vol. 8/2011, GFID, Dresden.2. Graus, F., Delattre, J.Y., Antoine, J.C., et al.:Recommended diagnostic criteria for para-neoplastic neurological syndromes. J. Neu-rol. Neurosurg. Psychiatry, 2004, 75: 1135-1140.
Antinukleární protilátky lze charakterizovatjako skupinu protilátek namířených proti kom-ponentám buněčného jádra (DNA, histony,nehistonové chromozomální proteiny, jadernámembrána a její póry, jadérko, polypeptidy,enzymy, RNA, jaderná matrix a další). V praxije tato jednoznačná definice občas porušo-vána a mezi antinukleární protilátky jsou řa-zeny (z praktického hlediska) i protilátky protiněkterým cytoplazmatickým komponentám.
Nejčastěji užívanou technikou průkazu anti-nukleárních protilátek je metoda nepříméimunofluorescenční mikroskopie na prepa-rátu HEp-2 buněk (buněčná linie odvozenáod lidského karcinomu hrtanu). Výsledkemjsou fluorescenční obrazy, které mohou býtvelmi rozmanité v závislosti na cílové struk-tuře přítomné autoprotilátky. Základníscreeningové ředění séra je 1:80. Labora-torní vyšetření autoprotilátek přispívá k di-agnóze autoimunitního onemocnění, even-tuálně k posouzení jeho aktivity. Na nálezpozitivity testu ANA by mělo navázat vy-šetření ENA (extrahovatelných nukleárníchantigenů). Přítomnost určitého typu auto-protilátky může být úzce asociována s kon-krétním onemocněním. Nález autoprotilá-tek však neznamená automaticky diagnózuautoimunitního onemocnění.
Anticentromerové protilátky (ACA)
Mezi atraktivní fluorescenční nálezy s po-měrně úzkou asociací s konkrétní diag-nózou patří přítomnost protilátek proti an-tigenům centromer (ACA). Na preparátuse v pozitivním případě zobrazí množinaohraničených bodů, jejichž počet odpo-vídá počtu chromozomů. Během mitózy,ve stadiu interfáze, lze pozorovat kon-denzovaný chromatin, připomínající ob-rázek „zipu“. ACA rozpoznávají 4 proteiny(CENP-B, 80kDa, CENP-A, 17kDa, CENP-C,140 kDa a CENP-D). CENP-D jsou rozpo-znávány jen v ojedinělých případech. Od-lišný obraz poskytne přítomnost protilátekproti antigenu CENP-F. Antigeny, proti kte-rým jsou namířeny ACA se nachází navnitřní i vnější straně kinetochoru.
Klinická asociace: především CREST syn-drom a difúzní forma sklerodermie, Ray-naudův syndrom, PBC. S menší frekvencí jelze detekovat u pacientů se SLE, polymyo-sitidou/dermatomyositidou, primární pul-monální hypertenzí, chronickou aktivní he-patitidou a Sjögrenovým syndromem.Pacienti se Sjögrenovým syndromem a po-zitivitou ACA tvoří podskupinu, u které lzepozorovat tendenci k rozvoji systémovésklerózy. Vzácně lze jejich tvorbu indukovatD-penicilaminem.
RNDr. Marcela Drahošováilustrace: Hana Kotlandová
Máte zájem o rychlý internetový přístup k výsledkům laboratoře?
Laboratoř Interimun Pardubice nabízí spolupracujícím lékařům přístup do databáze výsledkůpomocí programu WebLIMS pardubické firmy Stapro.
Program vám umožní: ■ Náhled do kompletní databáze laboratoře od roku 2003■ Přístup přes internet odkudkoli (https://weblims.interimun.cz/weblims)■ Výsledky k dispozici ihned po potvrzení laboratoří■ Požadovaná vyšetření k dohledání okamžitě po přijetí vzorku laboratoří■ Výsledky formou přehledného kumulativního nálezu pacienta (změny výsledků v čase)■ U vašich pacientů zobrazí i vyšetření vyžádaná jiným lékařem■ Možnost tisku výsledkového listu (ve formátu pdf)
Program má jednoduché intuitivní ovládání. Jeho možnosti vám můžeme předvést během pár minut přímo na vašem pracovišti. Používání programu bude pro vás zdarma, náklady jsou na straně laboratoře. Zájemce prosíme, kontaktujte nás na adrese:
