Y HäC THùC HµNH (675) – Sè 9/2009

19

§IÒU TRÞ G·Y TH¢N 2 X¦¥NG C¼NG TAY ë TRÎ EM B»NG PH¦¥NG PH¸P XUYªN KIM Kirschner qua da d­íi mµn t¨ng s¸ng

D­¬ng Thanh B×nh

§ç Ph­íc Hïng MỞ ĐẦU Gãy thân 2 xương cẳng tay ở trẻ em rất thường

gặp, tần suất gấp 5 – 10 lần so với người lớn. Điều trị chủ yếu là bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-bàn tay (88,72%) và phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít. Mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng. Điều trị bảo tồn thường gặp di lệch thứ phát và can xương lệch làm ảnh hưởng đến chức năng sấp ngửa của cẳng tay. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khắc phục được khuyết điểm này nhưng sẽ mất đi các điều kiện sinh cơ học, tồn tại sẹo mổ dài, tăng nguy cơ nhiễm trùng…

Phương pháp xuyên đinh nội tủy đàn hồi của Metaizeau J. P. ra đời 1987 đạt được những kết quả đáng khích lệ và tỏ ra có nhiều ưu điểm khi điều trị gãy thân 2 xương cẳng tay so với các phương pháp khác. Tuy nhiên giá thành đinh Metaizeau khá cao khó chấp nhận trong hoàn cảnh kinh tế Việt Nam. Vậy phương pháp xuyên đinh đàn hồi với kim Kirschner uốn cong tạo 3, 4 điểm tì có mang lại kết quả tốt về phục hồi giải phẫu, phục hồi chức năng cho bệnh nhi gãy thân 2 xương cẳng tay?

Do đó mục tiêu nghiên cứu của đề tài: Đánh giá kết quả điều trị gãy thân hai xương cẳng tay ở trẻ em bằng phương pháp xuyên kim Kirschner qua da theo nguyên lý Metaizeau.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhi 6 –

15 tuổi gãy thân 2 xương cẳng tay nhập viện điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh 10/2004 – 05/2008 thỏa các tiêu chuẩn sau:

Gãy hoàn toàn cả 2 xương 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, có di lệch độ 2, độ 3 theo phân loại Bùi Văn Đức [2] (tương ứng độ 3, độ 4 của Mani [9]). Gãy kín hoặc gãy hở độ I.

Không quá 10 ngày từ lúc gãy đến thời điểm mổ. Còn di lệch sau nắn bảo tồn, hoặc di lệch thứ

phát: gập góc >15o đối với bệnh nhi dưới 10 tuổi, gập góc >10o ở bệnh nhi trên 10 tuổi.

Tiêu chuẩn loại trừ: Có vết thương nhiễm vùng da nơi đưa kim vào, gãy xương bệnh lý, liệt vận động. Gãy xương có biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang.

2. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang.

Bệnh nhi nằm ngửa mê nội khí quản, tấm chì che bộ phận sinh dục. Chi gãy ở tư thế cánh tay dạng 90o, khuỷu gấp 90o. Treo rọ ngón I, II, IV, V lên trụ treo tạo lực kéo dọc trục cẳng tay. Lực kéo đối trọng đặt ở mặt trước đầu dưới xương cánh tay bằng cách treo tạ 2-4kg. Cẳng tay ngửa hoàn toàn đối với gãy

1/3 trên, ngửa nhẹ khi gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới cẳng tay trung tính. Màn hình đặt trước mặt phẫu thuật viên, màng tăng sáng xoay ngang đặt vuông góc với trục cẳng tay. Với tư thế này màng tăng sáng rất cơ động lên cao, xuống thấp, xoay quanh trục chi được 90o.

Kim Kirschner chọn 1.2-2.0mm. Đầu kim tù, 2 mặt vát, 5 mm đầu uốn cong góc 30o. Thân kim uốn cong để đạt 3 điểm tì, đối với xương quay khi gãy ở 1/3 trên, 1/3 giữa uốn kim có hình S. Đuôi kim được bẻ cong tạo hình móc theo kiểu của đinh Rush.

Nắn – xuyên kim: kỹ thuật xuyên kim theo phương pháp Metaizeau. kim đầu tiên với ổ gãy không di lệch hoặc ống tủy còn liên lạc nhau, trường hợp cả hai ổ gãy đều di lệch thì xuyên kim xương quay trước. Sau mổ nẹp bột cánh-bàn tay, treo tay cao 1-2 tuần. Bệnh nhân có thể xuất viện 1-2 ngày sau mổ.

KẾT QUẢ Kết quả chung Với 36 bệnh nhi có 4 trường hợp gãy hở độ I, độ

tuổi trung bình 12,25 tuổi, nam/nữ 3,5/1, gãy phần lớn ở 1/3 giữa (66,67% xương quay, 86,11% xương trụ). Té chống tay trong tai nạn sinh hoạt chiếm đa số (80,56%). Theo phân loại Mani xương quay di lệch độ IV 61,11%, độ II 13,89%, độ III 25%. Xương trụ di lệch độ IV 55,56%, độ II 19,44%, độ III 25%. Tính chung cả 2 xương thì di lệch độ III 5,06%, độ IV 94,94%.

Kết quả nắn kín – xuyên kim Với kỹ thuật treo rọ nắn kín – xuyên kim, chúng tôi

thành công với 35/36 xương quay (97,22%), 34/36 xương trụ (94,44%). 1 trường hợp thất bại với nắn kín – xuyên kim cả 2 xương phải mở ổ gãy để nắn chỉnh. Phần lớn chỉ xuyên 1 kim xương quay (75%), xương trụ (77,78%), số trường hợp còn lại có ống tủy lớn (trẻ 14,15 tuổi) phải xuyên 2 kim. Sau mổ nẹp bột cánh bàn tay.

Kết quả phục hồi giải phẫu Sau phẫu thuật X-quang kiểm tra cẳng tay 2 bình

diện thẳng và nghiêng kết quả không còn di lệch sang bên 18/26 (50%) xương quay, 21/36 (58,33%) xương trụ. Di lệch sang bên rất ít, nhỏ hơn 1 vỏ xương các trường hợp còn lại.

So sánh độ chênh cao sinh lý giữa bên gãy (11±2,46mm) và bên lành (11,35±2,47mm) khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p= 0,239>0,05

Thời gian lành xương hoàn toàn trên X-quang 3,36 tháng (2,5 – 5 tháng).

Với thời gian theo dõi trung bình 32,12 tháng (6-57 tháng) sự phát triển chiều dài xương quay bên gãy (23,03±2,59cm) và bên lành (22,99±2,71cm),

Y HäC THùC HµNH (675) – Sè 9/2009

20

chiều dài xương trụ bên gãy (24,27±2,63cm) và bên lành (24,25±2,73cm) khác nhau hoàn toàn không có ý nghĩa thống kê

Kết quả phục hồi chức năng Sau mổ nẹp bột cánh bàn tay 9,41±4,0 ngày (7-

28 ngày). Theo tiêu chuẩn Daruwalla chúng tôi có kết quả chức năng sấp ngửa cẳng tay

Kết quả chức năng

Biên độ sấp ngửa

Số trường hợp

Tỉ lệ phần trăm

Rất tốt Tốt

Trung bình

Xấu

Như nhau 2 tay Giới hạn sấp-

ngửa <20o

Giới hạn sấp- ngửa 20o-40o

Giới hạn sấp- ngửa >40o

33 2 1 0

91,67% 5,55%

2,78%

0

Tổng cộng 36 100%

Chúng tôi đề ra 4 tiêu chuẩn để đánh giá mức độ thẩm mỹ của sẹo mổ, kết quả

Mức độ thẩm mỹ

Chiều dài

Bề ngang

Màu sắc Độ phẳng

phần trăm

Rất tốt

Tốt

Trung bình Xấu

<1cm

1-

<2cm

2cm

<1mm

1-2mm

1-2mm

2mm

Gần như màu da

Gần như màu da

Sậm màu

Bằng da lành

Bằng da lành

Lồi hoặc

lõm

91,67%

2,78%

5,55%

Biến chứng Chúng tôi có 3 trường hợp tổn thương nhánh cảm

giác nông thần kinh quay, không có trường hợp nào chèn ép khoang, nhiễm trùng vết mổ, viêm xương hay gãy lại. Do kim có 4 trường hợp: 1 đầu kim đâm chọt vỏ xương ra ngoài, 1 kích thích da do chân kim và 2 trường hợp thân kim vùi trong vỏ xương.

Chung cuộc chúng tôi có kết quả như sau: Kết quả

Thời gian mổ

Thành công xuyên kim kín

Sẹo mổ

Giới hạn sấp ngửa

Biến chứng

phần trăm

Rất tốt

Tốt

Trung bình Xấu

60’

>60’

2 xương

1 xương

0 xương

Rất tốt, tốt

Rất tốt, tốt Trung bình

Không

20o

20o- 40o

>40o

Không

Không

Không

Có

44.44%

52.78%

2.78% 0

BÀN LUẬN Chúng tôi tổng kết được 36 trường hợp trong 5

năm (7/2003- 03/2008, trung bình 7 trường hợp/năm). So với các tác giả khác chúng tôi có số trường hợp xuyên kim qua da trong năm thấp hơn do chỉ chọn những trường hợp di lệch nhiều (độ 3, độ 4 theo Mani G. V.[9]. Độ tuổi 6 - 15 như các tác giả, bởi đây là lứa tuổi học đường khi điều trị bảo tồn nhiều khả năng ảnh hưởng đến kết quả học tập của trẻ do mang bột kéo dài, do nhập viện trở lại khi có di lệch thứ phát. Trong đó, đa số 11-15 tuổi (69,44%) là độ tuổi thường thất bại với điều trị bảo tồn khi gãy có di lệch, khả năng tự điều chỉnh kém.

36 trường hợp của chúng tôi không có trường hợp thực hiện ngay trong ngày khi mới gãy xương, sớm nhất là ngày hôm sau nhưng chỉ có 2 trường hợp, còn lại đều thực hiện sau 2 ngày (trung bình 4,19 ngày) do tất cả các trường hợp chúng tôi đều phải thực hiện mổ chương trình. Điều này càng khó thực hiện nắn kín xuyên kim bởi vừa mổ muộn, vừa có di lệch nhiều

Nắn kín, xuyên kim 35/36 bệnh nhi của chúng tôi thực hiện nắn kín -

xuyên kim Kirschner dưới màng tăng sáng thành công có thời gian mổ trung bình 74 phút. Thời gian mổ dài hơn Richter D.(trung bình 33,5 phút), do bệnh của chúng tôi mổ muộn hơn, di lệch nhiều hơn. Nhưng không khác biệt so với Choi K. Y.(trung bình 37’cho 1 xương), Vũ Huyền Trinh (trung bình 60 phút)[1][4].

Chúng tôi nắn kín - xuyên kim thành công 97.22% đối với xương quay, 94,44% xương trụ, có 2 ca chúng tôi phải mổ nắn. Tính chung chúng tôi thành công nắn kin xuyên kim 35/36 trường hợp (97,22%), thất bại mổ nắn 1/36 trường hợp.

Như vậy chúng tôi có tỉ lệ nắn kín xuyên kim thành công cao hơn các tác giả dù các tác giả phần lớn thực hiện ngay trong ngày còn chúng tôi thực hiện muộn hơn.

Đa số các tác giả đều thống nhất thất bại với nắn kín xuyên kim là do nắn không đạt hoặc không duy trì được kết quả nắn [4],[7].

Vũ Huyền Trinh [1] cho rằng ngoài các nguyên nhân thất bại do khách quan như di lệch nhiều, mổ muộn, vị trí gãy cao, lòng tủy hẹp còn do kéo nắn trực tiếp bằng tay rất khó khăn đồng thời cũng không giữ nắn được liên tục cho đến khi đưa được kim qua đoạn gãy còn lại. Đây chính là sai lầm mà Boehler L. đã đề cập khi dùng người kéo đối trọng. Chính việc treo khung nắn trên bàn mổ của chúng tôi đã khắc phục được những khó khăn trên. Nên đạt tỉ lệ nắn kín xuyên kim thành công cao hơn.

Đối với trường hợp thất bại của chúng tôi gồm 1 xương quay và 2 xương trụ (1 trường hợp 2 xương, 1 trường hợp 1 xương trụ). Cả 2 trường hợp này đều có đường gãy chéo ở 1/3 giữa, chúng tôi nắn kín không đạt hoàn toàn, không thể đưa được đầu kim Kirschner qua đoạn gãy còn lại, khi mổ mở để nắn chỉnh chúng tôi phát hiện có cơ chèn vào giữa ổ gãy. Qidwai S. A. cũng gặp những trường hợp tương tự chiếm 9.46% những trường hợp thất bại. Ngoài ra ông cho rằng trẻ càng lớn khả năng thất bại với nắn kín càng cao. Ngược lại, chúng tôi có 2/32 trường hợp thất bại ở trẻ >8 tuổi (1 trẻ 12 tuổi, 1 trẻ 13 tuổi).

Vấn đề mổ muộn có ảnh hưởng đến kết quả nắn kín xuyên kim? Theo Vũ Huyền Trinh thất bại với nắn kín xuyên kim có liên quan với việc mổ muộn. Khi mổ muộn trên 1 tuần thì thất bại đến 40%. Chúng tôi có 4 trường hợp trên 1 tuần nhưng đều thành công với nắn kín xuyên kim, thời gian phẫu thuật tương đương với nhóm mổ trước 1 tuần. Với khung nắn những trường hợp đến muộn trên 1 tuần nhưng chưa có can

Y HäC THùC HµNH (675) – Sè 9/2009

21

vẫn còn cơ hội thành công với nắn kín xuyên kim. Cùng quan điểm khi Qidwai S. A. thực hiện muộn < 2 tuần, Lee S. thực hiện muộn trung bình 10.7 ngày cho những trường hợp di lệch thứ phát.

Các tác giả dù sử dụng đinh đàn hồi hay kim Kirschner chỉ xuyên 1 đinh hoặc kim cho 1 xương đường kính 1.1 - 2mm. Theo Majed và Baco thì sử dụng kim Kirschner uốn cong đạt 3 hoặc 4 điểm tì cũng có kết quả như đinh đàn hồi nhưng chi phí điều trị thấp hơn nhiều. Chúng tôi đa số chỉ xuyên 1 kim Kirschner uốn cong ở xương quay (75%) và xương trụ (77,78%). Các trường hợp trẻ lớn 14, 15 tuổi xuyên 2 kim Kirschner đối nhau trên cùng 1 xương, bởi Metaizeau J. P. cho rằng chọn đinh quá to sẽ dẫn đến xưong bị uốn cong theo đinh [2]. Kim Kirschner sử dụng cũng như các tác giả chúng tôi chọn kim có đường kính 1.2 - 2mm, phụ thuộc vào đường kính ống tuỷ của trẻ lớn hay nhỏ thường bằng 1/3-1/2 đường kính ống tuỷ [1],[2].

* Xuyên 2 kim khó hay dễ so 1 kim Đối với những trường hợp xuyên 2 kim chúng tôi

chọn kim có kích cỡ 1,2 và 1,6mm. Thực hiện xuyên 1 kim trước qua ống tuỷ đoạn sau ổ gãy để giữ ống tuỷ 2 đoạn gãy nhìn nhau tốt sau đó mới thực hiện kim còn lại theo hướng kim thứ 1. Với kích thước kim đã chọn như trình bày, kim thứ 1 không gây khó khăn cho việc xuyên kim thứ 2. Thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm xuyên 1 kim và xuyên 2 kim không có sự khác biệt với p=0.232>0.05. Metaizeau J. P. cho rằng nếu xuyên kim càng nhỏ thì càng dể thực hiện. Tuy nhiên nếu kim quá nhỏ sẽ không giữ được trục xương gãy tốt và phải xuyên thêm kim thứ 2 hoặc thứ 3 để giữ trục xương [2].

Lành xương – thời gian lành xương Lascombes P., Richter D., Vũ Huyền Trinh có

chung quan điểm chọn thời điểm lành xương khi trên X quang lành hoàn toàn đồng nhất [1],[7]. Chúng tôi cũng đánh giá theo tiêu chuẩn này nên thời gian lành xương (3.36 ± 0.49 tháng), tỉ lệ lành xương (100%) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả này (3 – 4 tháng) không có sự khác biệt. Qidwai S. A., Pugh David M. W., Celebi L. thời điểm lành xương trong xuyên đinh nội tuỷ 7 – 8 tuần [3], ngắn hơn kết quả của chúng tôi do tiêu chuẩn đánh giá lành xương của họ và chúng tôi có sự khác biệt. Dù theo tiêu chuẩn nào kết quả lành xương đều đạt 100%.

Thời điểm lấy dụng cụ kết hợp xương ở cẳng tay

Thời điểm lấy dụng cụ kết hợp xương ở trẻ em là vấn đề hết sức nhạy cảm. Lấy sớm trẻ năng động, té ngã dẫn đến gãy lại. Lấy muộn, dụng cụ chìm trong xương do xương tiếp tục tăng trưởng. Hơn nữa, chưa có công trình nghiên cứu nào chỉ ra lấy dụng cụ kết hợp xương ảnh hưởng rỏ rệt đến sự phát triển của xương. Thời điểm lấy dụng cụ thích hợp đối đinh, kim Kirschner khi có hình ảnh lành xương trên X quang, thường sau 3 tháng. Về kỹ thuật, phần lớn lấy dụng cụ dễ dàng, nhanh chóng do đuôi đinh của

chúng tôi có hình móc như nhận định của Rush V., Qidwai S. A., Kapoor V., Griffet J.[12][6][5].

Phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay Lấy biên độ sấp – ngửa của tay bên lành làm

chuẩn, chúng tôi có 36/36 bệnh nhân (100%) phục hồi hoàn toàn biên độ ngửa, 33/36 bệnh nhân (91,66%) phục hồi hoàn toàn biên độ sấp – ngửa; Phần lớn các trường hợp đều phục hồi sấp (85,71%), ngửa (94,29%), sấp – ngửa (85,71%) hoàn toàn sau 4 tuần. Có 3 trường hợp giới hạn sấp so với bên lành: 2 trường hợp giới hạn sấp 10o, 1 trường hợp giới hạn sấp 20o. 3 trường hợp này biên độ sấp không phục hồi trong quá trình theo dõi, không có trường hợp nào giới hạn ngửa.

Kapoor V., mất chức năng sấp dể xãy ra hơn mất chức năng ngửa. 47 trường hợp của ông có 9 trường hợp giới hạn sấp 20o, không có trường hợp nào giới hạn ngửa [6].

Kết hợp xương bằng đinh đàn hồi trong gãy thân 2 xương cẳng tay tương đối vững chắc giúp cho vận động sấp ngửa sớm, không di lệch thứ phát, phục hồi chức năng sấp-ngửa cẳng tay tốt. So sánh kết quả phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay của các tác giả sử dụng kim Kirschner (Qidwai S. A.) hay đinh đàn hồi (Lascombes P., Griffet J., Richter Dirk) đều có tốt, rất tốt chiếm tỉ lệ cao như nhau, đều >96%. Chúng tôi cũng có tỉ lệ tốt, rất tốt cao (97,22%) như các tác giả.

Majet Addie và Baco Abdul Moeen còn so sánh kết quả chức năng sấp ngửa cẳng tay đạt được giữa 2 nhóm: nhóm sử dụng kim Kirschner và nhóm sử dụng đinh nội tuỷ đàn hồi. Kết quả sấp ngửa cẳng tay giữa 2 nhóm tốt như nhau

Với chúng tôi: Kết quả phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay tốt, rất tốt sau điều trị xuyên kim Kirschner qua da tương đương với các tác giả khác. Kim Kirschner có thể thay thế đinh nội tuỷ đàn hồi trong điều trị gãy thân 2 xương cẳng tay ở trẻ em.

Sẹo mổ Đa số các tác giả Lascombes P., Qidwai S. A.,

Griffet J., Celebi L., Vũ Huyền Trinh…đều có chung nhận định: Xuyên đinh nội tuỷ đàn hồi là phương pháp gây sẹo mổ nhỏ nên có tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên không tác giả nào đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ thẩm mỹ của sẹo mổ. Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá kết quả về thẩm mỹ đáng khích lệ và phù hợp với nhận định chung của các tác giả khác

Tổn thương nhánh thần kinh cảm giác mặt lưng

Theo tác giả Metaizeau J. P. biến chứng sớm và thường gặp nhất là tổn thương nhánh cảm giác mặt lưng của thần kinh quay, thần kinh trụ nếu chọn đường vào ở đầu dưới xương trụ. Để hạn chế tổn thương nhánh cảm giác mặt lưng thần kinh quay, Metaizeau J.P. khuyên khi vào chỉ dùng dao rạch da sao đó dùng Kelly tách mô mềm đến vỏ xương mới khoan lỗ vào [2]. Chúng tôi cũng tuân thủ theo nguyên tác này nhưng cũng không tránh khỏi hoàn toàn. (3 trường hợp đều phục hồi sau đó) Tỉ lệ biến