Kortikosteroider som behandling mot Alopecia Areata

Caroline Wendel

Farmaci 180 högskolepoäng Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng Handledare: Katarina Persson, professor Naturvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar SE-391 82 KALMAR Examinator: Dick Delbro, leg. läkare, docent Naturvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar SE-391 82 KALMAR

Alopecia areata (AA) betyder fläckvis håravfall och uppstår vanligen på huvudet men även på kroppen. Det är en harmlös, reversibel, organ-specifik, autoimmun hudsjukdom som drabbar hårfolliklarna. Den autoimmuna reaktionen förmedlas av T-lymfocyter som angriper hårfolliklarna och hämmar hårväxt. Det årliga incidenstalet för både kvinnor och män är 20,2 per 100 000 personer och 1,7 % av befolkningen riskerar att drabbas någon gång under livet. Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer, såsom emotionell stress, graviditet och tillfälliga infektioner kan utlösa sjukdomen så är den exakta orsaken fortfarande okänd. De behandlingar som finns mot AA påverkar inte den autoimmuna processen som orsakar alopecin utan syftet med dessa är att stimulera hårfolliklarna och dämpa sjukdomens aktivitet. Kortikosteroider används vid behandling mot AA, men kan ge svåra biverkningar vid långvarig behandling. De olika administrationsformer av kortikosteroider som används mot AA är främst lokala och systemiska, men även intralesionella. Målet med denna litteraturstudie var att undersöka om kortikosteroider har någon effekt mot AA. Samtliga studier visade att kortikosteroider har effekt mot AA, men att risken för återfall är stor. Tre av de fem studierna visade att behandlingen gav bättre resultat hos de patienterna med mindre svår AA, kort duration och första episoden av sjukdomen. Dåliga prognostiska faktorer visade sig vara omfattande AA, lång duration, atopi, nagelinvolvering och flera episoder av sjukdomen. En studie visade att patienter med plurifocal AA svarar bättre på behandlingen än patienter med ophiasic AA, AA totalis och AA universalis. I samtliga studier fick patienterna biverkningar av behandlingen med dessa var inte så allvarliga att patienterna fick avbryta behandlingen. Slutsatsen av detta arbete är att kortikosteroider har effekt mot AA, men att risken för återfall är stor.

2

SUMMARY

Alopecia area (AA) means patchy hair loss and usually arises on the head but also

on the body. It is a nonscarring, reversibel, organ-specific, autoimmune skin disease

that attacks the hair follicles. The autoimmune reaction is mediated by T-

lymphocytes that attack the hair follicles and inhibit growth of hair. The annual

incidence rate for both women and men are 20,2 per 100 000 persons, and the

lifetime risk for developing AA has been estimated to 1,7 %. Although genetic

predisposition and environmental factors, as emotional stress, pregnancy and

temporary infections may trigger the disease, the exact cause is still unknown. The

treatments against AA aim to stimulate the hair follicles and halt the disease

activity. Corticosteroids are used as treatment against AA, but side effects during

prolonged treatment are a disadvantage with this treatment. The different modalities

of corticosteroids that are used against AA are mainly topical and systemic, but also

intralesional.

The aim of this literature study was to examine if corticosteroids are effective

against AA. All studies showed that corticosteroids have effect against AA, but the

risk for relapses is high. Three of the five studies showed that the treatment gave a

better result in patients with less difficult AA, short duration and the first episode of

the disease. Poor prognostic factors were found to be extensive AA, long duration,

atopy, nail involvement and several episodes of the disease. One study showed that

it is more effective to treat patients with plurifocal AA than patients with ophiasic

AA, AA totalis and AA universalis. In all studies, the patients experienced side

effects of the treatment but the side effects was not that serious that the patients had

to stop the treatment. The conclusion of this study is that corticosteroids have effect

against AA, but that the relapse rate is high.

3

FÖRORD

Detta examensarbete omfattar 15 högskolepoäng, dvs. 10 veckors arbete och ingår i

farmaceutprogrammet 180 högskolepoäng vid högskolan i Kalmar. Arbetet är en

litteraturstudie som utgår från vetenskapliga artiklar från PubMed, böcker och

Internet.

Anledningen till att jag valde just ämnet kortikosteroider som behandling mot

Alopecia Areata är att jag tycker detta är mycket intressant då min bror har denna

sjukdom och har behandlats med kortikosteroider. På min bror gav denna

behandling håret tillbaka, men efter ett halvår då han fick lunginflammation tappade

han allt igen. Han har sedan dess inte gjort fler behandlingar utan lever idag utan

hår. Förhoppningsvis så kan kortikosteroider hjälpa fler att få tillbaka sitt hår.

Ett stort tack till min handledare Katarina Persson som har hjälpt mig med detta

arbete och till vänner och familj som har stöttat mig.

Kalmar, VT-2008

Caroline Wendel

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION................................................................................. 6

Alopecia areata..................................................................................................... 6

Allmänt............................................................................................................... 6

Etiologi............................................................................................................... 6

Symtom ............................................................................................................... 7

Diagnos .............................................................................................................. 8

Behandling ............................................................................................................ 9

Kortikosteroider................................................................................................. 9

PUVA terapi..................................................................................................... 11

Antralin ............................................................................................................ 12

Minoxidil .......................................................................................................... 12

Cyklosporin ...................................................................................................... 12

SYFTE .................................................................................................. 14

MATERIAL OCH METODER......................................................... 14

RESULTAT ......................................................................................... 15

Sammanfattning av studie 1.............................................................................. 17

Syfte.................................................................................................................. 17

Studiedesign ..................................................................................................... 17

Resultat ............................................................................................................ 18

Sammanfattning av studie 2.............................................................................. 18

Syfte.................................................................................................................. 19

Studiedesign ..................................................................................................... 19

Resultat ............................................................................................................ 20

Sammanfattning av studie 3.............................................................................. 20

Syfte.................................................................................................................. 21

Studiedesign ..................................................................................................... 21

Resultat ............................................................................................................ 21

Sammanfattning av studie 4 ............................................................................. 23

5

Syfte.................................................................................................................. 23

Studiedesign ..................................................................................................... 23

Resultat ............................................................................................................ 24

Sammanfattning av studie 5.............................................................................. 25

Syfte.................................................................................................................. 25

Studiedesign ..................................................................................................... 25

Resultat ............................................................................................................ 26

DISKUSSION ...................................................................................... 28

SLUTSATSER..................................................................................... 33

REFERENSER.................................................................................... 34

6

INTRODUKTION

Alopecia areata

Allmänt

Alopecia areata (AA) betyder fläckvis håravfall och uppstår vanligen på huvudet

men även på kroppen. AA är en harmlös, autoimmun och inflammatorisk

sjukdom.1, 2 Vanligen sker återväxt av hår inom 1-2 år, men hos några (5-10 %)

utvecklas en bestående alopeci omfattande hela skalpen (AA totalis) eller hela

kroppen (AA universalis).1 En annan typ av håravfall är ophiasic AA där håravfall

sker i parietalregionen på skalpen.2, 3 Det årliga incidenstalet för både kvinnor och

män är 20,2 per 100 000 personer, och risken att drabbas någon gång under sitt liv

har beräknats till 1,7 %.2, 4, 5, 6, 7 AA kan utvecklas i alla åldrar men 60 % av

patienterna får sitt första utbrott när de är under 20 år.5

Etiologi

Experimentella studier har visat att AA är en reversibel, organ-specifik, autoimmun

hudsjukdom som angriper hårfolliklarna (se figur 1).2, 4, 6, 8 AA skiljer sig från andra

autoimmuna sjukdomar genom att den inte gör att målorganet fullständig förlorar

sin funktion utan snarare temporärt stänger av hårfollikelns aktivitet, som sedan kan

återgå till normalt.9 Den autoimmuna reaktionen förmedlas av T-lymfocyter som

angriper hårfolliklarna och hämmar hårväxt. Den inflammatoriska infiltrationen gör

att håret bryts av, men hårfolliklarna är fortfarande intakta. Det är okänt varför T-

cellerna attackerar hårfolliklarna, hur länge angreppet varar och vad som gör att T-

cellernas attack upphör.8 Katagen fas är en kort övergångsfas som uppstår vid slutet

av den anagena fasen (aktiva växtfasen hos folliklar) och signalerar slutet på aktivt

växande hår och telogen fas är vilofasen hos folliklar.10 När hårfolliklarna utsätts

för den autoimmuna attacken går de in i ett vilande stadium (telogen fas) och blir

väldigt små och producerar knappt synbart hår eller inget hår alls.11 Studier har

visat att antalet folliklar i katagen och telogen fas har ökat hos patienter med AA.2

7

Då folliklarna utsätts för en autoimmun attack så avbryts den anagena fasen och

angripna folliklar går in i katagen och telogen fas vilket ger håravfall.12

Figur 1. Hårfollikelns anatomi.13

Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer, såsom emotionell stress, graviditet och

tillfälliga infektioner kan utlösa sjukdomen så är den exakta orsaken fortfarande

okänd.6, 14 AA är associerad med andra autoimmuna sjukdomar, där

tyroidearubbning och vitiligo har starkast band till AA. Vitiligo är en sjukdom där

de drabbade uppvisar vita fläckar utan pigment på kroppen eller återväxt av vitt hår

(pigmentet melanin finns i hårrötterna).8 Incidenstalen har beräknats till 2,3 % för

tyroidea rubbning och 4,1 % för vitiligo hos patienter med AA. Andra sjukdomar

som är associerade med AA är atopisk dermatit (atopisk hudinflammation), diabetes

och Downs syndrom.2

Symtom

De första symtomen på AA är ofta plötsligt uppkommande av en eller flera

(plurifocal AA) runda eller ovala fläckar utan hår (AA-lesioner) eller diffust

håravfall på skalpen (se figur 2).2, 8 Vissa tappar även ögonfransar på en del av

8

ögonlocket eller ögonbrynshår och hos vissa påverkas även naglarna som kan få

förändringar såsom små gropar eller nålfina ränder.7, 8 Att naglarna är inblandade

kan bero på att det finns biologiska och kemiska likheter mellan hår och naglar.

Både naglar och hår består av dött protein (keratin) som växer på en levande rot.7

Figur 2. AA-lesioner på skalpen (se pilarna).15

Diagnos

För att diagnostisera AA brukar dermatologerna, förutom att studera de hårlösa

områdena, även undersöka patientens historia av AA. Detta inkluderar

dokumentation om när besvären började och om någon associerad stress föreligger,

vilken typ av medicinering patienten eventuellt får, vilken hormonell status som

patienten har, om patienten har någon ovanlig diet och om det finns en

familjehistoria av håravfall. Dermatologen undersöker skalpen försiktigt för att

studera ärrbildning orsakat av trauma, systemisk lupus erythematosus (SLE) eller

hudrubbning genom att ta biopsi, vilket är det säkraste sättet att ställa en diagnos.

Ibland tas även några hårstrån som undersöks i mikroskop eller blodprov för att

9

kontrollera om patienten har tyroideasjukdom, hormonell obalans, SLE eller

anemi.8

Behandling

De behandlingar som finns mot AA har som syfte att stimulera hårfolliklarna och

dämpa sjukdomens aktivitet.2, 8, 11 Valet av behandling beror främst på patientens

ålder och omfattningen av håravfall, men även på vilken form av AA som är

aktuell. Det finns två former av AA, en mild form med mindre än 50 % håravfall på

skalpen och en svår form med mer än 50 % håravfall på skalpen. Behandlingarna

måste fortsätta tills sjukdomens fortskridande upphör och är mest effektiva hos dem

med mildare form av sjukdomen.8, 11 De alternativ som är tillgängliga för

behandling av AA är lokala, systemiska och intralesionella kortikosteroider, PUVA

(psoralen plus ultraviolett ljus A) terapi, antralin, minoxidil och lokal och systemisk

immunoterapi med till exempel cyklosporin.3, 12, 14

Kortikosteroider

Kortikosteroider bildas i binjurebarken och det hormon som främst bildas är

kortisol, som även kallas hydrokortison (se figur 3).1, 16, 17 Syntesen regleras

huvudsakligen via adrenokortikotropin (ACTH) som utsöndras från

adenohypofysen.1, 18 Utsöndringen av kortisol kan påverkas till exempel av måltid,

fysisk och psykisk stress. Kortisol binds i blodet till proteiner och det viktigaste

proteinet är kortikosteroidbindande globulin (CBG).1

10

Figur 3. Kortisol.19

Kortikosteroider reglerar omsättningen av socker, fett och protein i kroppen och har

hämmande egenskaper på inflammationer och allergier.17 Kortison används ibland

som samlingsnamn för substansgruppen kortikosteroider som läkemedel, men är

egentligen en specifik steroid som är ett inaktivt förstadium till kortisol. Kortison

omvandlas alltså i kroppen till kortisol.16, 17 Glukokortikoider som läkemedel

används för sin antiinflammatoriska och immunosuppressiva aktivitet18, 20 De olika

administrationsformer av kortikosteroider som används vid AA är främst lokala och

systemiska kortikosteroider, men även intralesionella.12

Lokala kortikosteroider har visats ha varierande effektivitet vid AA. Några exempel

på lokala kortikosteroider är till exempel fluocinolonacetonid, betametason,

desoximetason, halcinonid och klobetasol . Eftersom det är lätt att applicera i

utbredda lesioner är lokala kortikosteroider en lämplig metod för att initialt

behandla patienter med omfattande håravfall. Lokala kortikosteroider är även ett bra

val hos barn eftersom det är smärtfritt och har stor säkerhetsmarginal.2 Biverkningar

med lokala kortikosteroider är till exempel follikulit (follikelinflammation),

akneiformutslag, potentiell långvarig lokal atrofi (förtvining) och telangiektasi

(utvidgning av små blodkärl).6

Systemiska kortikosteroider ges ibland vid omfattande håravfall på skalpen.8

Behandlingstiden kan sträcka sig från 1 till 6 månader, men långvarig behandling

ska undvikas på grund av biverkningsproblematiken med systemiska

kortikosteroider. Dessa biverkningar kan vara återfall av den behandlade

sjukdomen, akut binjurebarksinsufficiens, feber, muskelsmärta, ledvärk (artralgi)

11

och obehagskänsla, vätske och elektrolytrubbningar, hypertoni, hyperglykemi, ökad

känslighet för infektion, osteoporos (benskörhet), beteendestörningar, katarakt (grå

starr) och Cushings syndrom.

Vid mild fläckvis AA som involverar mindre än 50 % av skalpen är intralesionella

kortikosteroider förstahandsvalet. Flertalet injektioner med kortikosteroider, som till

exempel triamcinolonacetonid och triamcinolonhexacetonid, ges då i och runt

fläckarna och proceduren upprepas var 4:e till 6:e vecka.2, 8 Vid injektion är

målsättningen att penetrera det djupare av dermis (läderhuden). Det är viktigt att

undvika tillfällig atrofi (förtvining) av den injicerade ytan. Denna biverkning ses

ofta vid för stor dos, för frekventa injektioner eller vid för ytlig administration. På

grund av smärtan vid denna behandlingsform används den sällan hos patienter

yngre än 10 år.2

PUVA terapi

PUVA (psoralen plus ultraviolett ljus A) terapi innebär oralt intag av psoralen

kapslar före exponering för UVA-strålning.2, 6 Behandlingen ges tre gånger i veckan

i upp till 6 månader och dosen UVA ökas gradvis.6 PUVA terapi tros verka genom

att hindra inflammatorisk cellinfiltration runt hårfolliklarna.2 Biverkningar med

PUVA terapi inkluderar lindrig erytem (hudrodnad), solbränna, irritation, smärtsam

brännande känsla hos patienter som inte skyddar sin skalp från solljus efter

exponering, framtida utveckling av lentigo, hudcancer (ej melanom) och malignt

melanom.2, 6 Återfallsgraden efter avslutad behandling är stor och fortsatt

behandling är ofta nödvändig för att behålla hårtillväxt, vilket kan leda till

oacceptabelt höga UVA doser.14 På grund av behandlingens risk att framkalla

hudcancer och behovet av långvarig behandling är PUVA terapi ingen attraktiv

behandling och den är även kontraindicerad till barn.6, 14

12

Antralin

Antralin antas frambringa hårtillväxt genom sin retande effekt vid kontakt. Den

exakta mekanismen hur det verkar är okänd, men det tros vara genom sina

immunosuppressiva och antiinflammatoriska egenskaper via generering av fria

radikaler.2 Antralin appliceras en gång dagligen och tvättas bort efter 30 till 60

minuter. Om behandlingen ger hårväxt syns detta efter åtta till tolv veckor, men det

kan ta upp till 6 månader innan man får kosmetiskt accepterat hår.6, 8 Biverkningar

kan vara irritation, fjällning, klåda, lokalt erytem, follikulit och regional

lymfadenopati. Det är viktigt att patienterna skyddar behandlade områden från

solljus. Reversibel färgning av huden kan förekomma och kontakt med ögon måste

undvikas.2, 6

Minoxidil

Minoxidil har som biverkning att det kan ge hypertrikos och det är denna

biverkning som utnyttjas vid indikationen AA. Hypertrikos är en sjukdom som

orsakar generande hårväxt. Minoxidil påverkar hårfolliklarna direkt genom att

stimulera proliferation vid basen av hårlöken. Flera studier har visat lyckad

hårtillväxt med minoxidil behandling hos AA patienter.2 Minoxidil kan ges både

lokalt och systemiskt (oralt).9 Lokalt minoxidil 5 % applicerat två gånger dagligen

kan ge återväxt av hår.8 De som inte svarar på minoxidilbehandling är ofta de med

svår AA, AA totalis och universalis.2 Systemiska biverkningar är ovanliga med

lokal minoxidil och uppstår vanligen endast när det kombineras med

penetrationförstärkare. Irriterande kontaktdermatit (hudinflammation) ses hos

mindre än 10 % och allergisk kontaktdermatit reaktion är ovanlig.6 Vid oralt intag

av minoxidil bör personer med lågt blodtryck iaktta försiktighet på grund av att

minoxidil har vasodilaterande (kärlvidgande) effekt.8, 16

Cyklosporin

Cyklosporin A verkar genom att hämma aktiveringen av T-celler. En vanlig kutan

biverkning är hypertrikos som uppstår hos cirka 80 % av patienterna som

13

behandlas. Denna biverkning uppstår troligen som ett resultat av förlängning av den

anagena fasen i hårcykeln. Cyklosporin minskar även den perifollikulära

lymfocytära infiltrationen, i synnerhet genomsnittet av antalet T-hjälparceller. Det

är omtvistat om användning av systemisk cyklosporin har effekt hos patienter med

AA. Cyklosporin A är ett nefrotoxiskt och hepatotoxiskt läkemedel och kan även

orsaka tandköttshyperplasi, huvudvärk, tremor och hyperlipidemi.

Läkemedelsinteraktioner och nominal effektivitet av cyklosporin A gör det till ett

sämre val vid behandling av AA.2 Återfallsgraden vid avslutad behandling är hög

och långvarig behandling rekommenderas inte på grund av kostnaderna och ökande

biverkningar. Lokal cyklosporin är ineffektivt.6 Koncentrationer som har testats är 5

% till 10 % och även om cyklosporin var bättre än placebo, så var återväxten

fläckvis och sporadisk.9

14

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att studera om kortikosteroider har någon

effekt mot Alopecia Areata (AA).

MATERIAL OCH METODER

Detta examensarbete är upplagt som en litteraturstudie. För att hitta den information

som behövdes inom mitt område använde jag mig av Internet, böcker och databaser

för att hitta vetenskapliga artiklar. Jag använde mig av databasen PubMed

(www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/) och inledande sökningar gjordes i november

2007 för att kontrollera att det fanns lämpliga studier inom området. I januari 2008

valdes sedan de artiklar som skulle ingå i mitt arbete. De sökord som användes var

”alopecia areata AND corticosteroid” och detta gav då 222 träffar. Då funktionen

limits användes och randomized controlled trials valdes så fick jag åtta träffar, av

dessa åtta artiklar valdes tre stycken ut till mitt arbete. Att just dessa tre valdes var

för att de var från 2000-talet och att jag ville ha lite olika behandlingsmetoder. Den

första studien jämförde en lokal kortikosteroid med placebo, medan den andra

jämförde systemisk kortikosteroid med placebo och den tredje jämförde tre olika

systemiska behandlingsmetoder med kortikosteroider. De två övriga artiklarna

hittade jag utan att använda limits, men med begränsningen att artiklarna skulle vara

från 2000-talet.

15

RESULTAT

Studie Syfte Design Resultat

Nakajima et al. (2007)

Utvärdera effektivitet och säkerhet av pulsterapi med metylprednisolon (500 mg intravenöst) under 1 timme i 3 dagar i följd) hos patienter som nyligen fått utbrott av aktivt håravfall.

Öppen studie som pågick mellan augusti 1999 till juni 2006 på 139 patienter med omfattande lesioner av AA.

Behandlingen var effektiv hos patienter med mindre allvarlig sjukdom (≤ 50 % håravfall). Hos patienter med svårare AA var behandlingen effektivare hos dem med kort duration (< 6 mån) än hos dem med längre duration (> 6 mån), men denna skillnad var inte signifikant.

Ranjan Kar et al. (2005)

Utvärdera effektivitet av pulsterapi med oral prednisolon (200 mg) en gång i veckan som behandling mot omfattande AA.

Randomiserad, placebo-kontrollerad studie bestående av 3 månader aktiv behandling och 3 månader uppföljningstid. Totalt 43 patienter med svår AA ingick.

Signifikant högre svar i läkemedelsgruppen än i placebogruppen (p<0,03). Gynnsamma faktorer var relativt tidig ålder vid insjuknande, duration < 2 år och första episoden. Ogynnsamma faktorer var atopi, nagel-involvering, flera episoder och ihållande duration (> 2 år).

Seiter et al. (2001)

Utvärdera effektivitet av pulsterapi med hög-dos intravenös metylprednisolon hos patienter med svår AA.

Prospektiv, monocenter studie med 30 patienter med olika typer av histologiskt bekräftad AA.

67 % av patienterna med AA plurifocalis

visade > 50 % återväxt av hår. Ingen av patienterna med AA

totalis eller universalis och endast en patient med ophiasic AA svarade på behandlingen.

16

Tosti et al. (2006)

Utvärdera effektivitet, tolerans, säkerhet och patienters acceptans av CF (clobetasol foam), som lokal behandling vid måttlig till svår AA.

Fas III, randomiserad, dubbelblind, placebo-kontrollerad 24 veckors studie. 34 patienter med måttlig till svår AA ingick.

En signifikant högre återväxt observerades i huvudregionerna med CF än i regionerna med PF (placebo foam) både efter vecka 12 (p= 0,0001) och 24. Graden av återväxt efter behandling med CF var högre hos de patiener med måttlig till mild AA än hos de med svår AA.

Kurosawa et al. (2006)

Jämföra tre olika typer av systemisk administrering av kortikosteroider och studera effektivitet, återfallsgrad och biverkningar. De olika typerna som testades var: oral dexametason (Dex), intramuskulär triamcinolonacetonid (imTA) och pulsterapi (PT) med oral prednisolon.

Öppen studie med 51 patienter med enkel eller mångsidig AA (AA

multiplex) och 38 patienter med AA

totalis eller universalis.

Signifikant skillnad i effektivitet mellan imTA-gruppen och Dex-gruppen hos patienter med AA

multiplex (p<0,05). Ingen signifikant skillnad hos patienter med AA totalis/

universalis. Ingen signifikant skillnad i återfallsgrad mellan de tre grupperna hos patienter med AA

multiplex. Signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-gruppen och PT-gruppen (p<0,02) hos patienterna med AA

totalis/universalis. Biverkningar noterades hos 10 % i PT-gruppen, 41 % i imTA-gruppen och 30 % i Dex-gruppen.

17

Sammanfattning av studie 1 4

Nakajima T., Inui S., Itami S. Pulse Corticosteroid Therapy for Alopecia

Areata: Study of 139 Patients. Dermatology 2007;215(4):320-324

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet och säkerhet av pulsterapi med

kortikosteroider hos patienter som nyligen fått utbrott av aktivt håravfall pga.

sjukdomen Alopecia areata (AA).

Studiedesign

Detta är en öppen studie som pågick mellan augusti 1999 till juni 2006 på 139

patienter med omfattande lesioner av AA. Inklusionskriterierna var att patienterna

skulle vara äldre än 15 år, ha omfattande håravfall, kort duration av håravfall och

inga kontraindikationer till pulsterapi med kortikosteroider (t.ex. diabetes mellitus,

leverdysfunktion, akut eller kronisk infektion, peptiskt sår eller endokrina

rubbningar). Fullständigt blodcellsantal, serumkemi, bröströntgen, EKG,

tyreoideafunktionstester och antinukleära antigener kontrollerades före

behandlingens start. Hudbiopsi togs från 96 % av patienterna för att bekräfta

diagnosen av AA. Patienterna var inlagda på sjukhus och fick metylprednisolon 500

mg intravenöst under en timme i tre dagar i följd. Patienterna fick stanna på

sjukhuset i tre dagar efter behandlingens slut för medicinsk observation. Genom att

undersöka bilder som tagits på huvudet under behandlingen utvärderades det

procentuella håravfallet enligt speciella riktlinjer. Hårväxten bedömdes på en

procentskala från 0-100 % återväxt i AA-lesioner. Endast hårväxt av terminalt hår

(fullt utvecklat hår), inte vellushår (korta och tunna hår som växer på hela kroppen),

i lesionerna ansågs som återväxt. De patienter som svarade bra på behandlingen

men som tappade hår under uppföljningstiden ansågs ha fått återfall av sjukdomen.

18

Resultat

Trettiotre (23,7%) av de 139 patienterna hade en familjehistoria (pappa, mamma

eller syster/bror) av AA och 37 (26,6%) hade en historia av atopisk dermatit.

Etthundraen (72,7%) patienter hade alopecia-lesioner som översteg 50 % av

skalpen. Av dem som haft kort duration av aktivt håravfall (< 6 månader) svarade

59,4 % bra på behandlingen, dvs. de fick mer än 75 % återväxt i alopecialesionerna.

Hos dem som haft sjukdomen längre än 6 månader svarade endast 15,8 % bra på

behandlingen. Åtta (44,4 %) av de 18 som haft sjukdomen kort tid (< 6 mån) och

hade en historia av atopisk dermatit svarade bra på behandlingen. Vid jämförelse av

procenten patienter som svarade bra på behandlingen med svårighetsgraden av

sjukdomen under behandlingen svarade mer än hälften (> 50 %) av patienterna med

mindre än 75 % håravfall bra på behandlingen, medan endast 12 % svarade bra på

behandlingen av dem som hade 100 % håravfall. Av patienterna som hade kort

duration av sjukdomen och mindre håravfall (≤50 %) svarade 88 % bra på

behandlingen, men hos dem med kort duration men 100 % håravfall svarade endast

21,4 % bra på behandlingen. Ingen av patienterna med 100 % håravfall och lång

duration (> 6 mån) av AA svarade på behandlingen. Under uppföljningstiden på 6-

70 månader upptäcktes återfall av håravfall i lesioner hos 11 (16,7 %) av de 66

patienter som svarade bra på behandlingen. Några mindre allvarliga biverkningar

såsom palpitation, huvudvärk, låg-gradig feber och sömnlöshet observerades under

behandlingen, men inga patienter fick allvarliga biverkningar som till exempel

kraftlöshet (asteni) och infektioner.

Sammanfattning av studie 2 5

Ranjan Kar B., Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse

prednisolon therapy in alopecia areata. American Academy of Dermatology

2005;52:287-290

19

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet av pulsterapi med oral

prednisolon en gång i veckan som behandling mot omfattande AA.

Studiedesign

Denna studie är en randomiserad, placebo-kontrollerad studie som pågick under 6

månader, varav 3 månader aktiv behandling och 3 månader uppföljningstid. Totalt

43 patienter med svår AA (≥40 % förlust av håret på huvudet eller > 10 hårlösa

fläckar utspridda på huvud och kropp) inkluderades. Patienterna randomiserades till

två grupper. Grupp A (n=23) fick pulsterapi med oral prednisolon (200 mg) en gång

i veckan och grupp B (n=20) fick identiska placebotabletter en gång i veckan i 3

månader. Patienterna följdes sedan upp en gång i månaden i 3 månader efter

behandlingens slut. Demografiska detaljer om varje patient såsom ålder, var på

kroppen sjukdomen utbröt, durationen, historia av atopi (ärftlig överkänslighet i

huden, slemhinnor och luftvägar), autoimmuna sjukdomar, historia av

remissioner/återfall, procent av kroppsyta som är involverad och nagelinblandning

dokumenterades innan behandlingens början. Patienter med diabetes mellitus,

tyreoidearubbning, peptiskt sår, svår hypertoni, hjärtsvikt, aktiv infektion, nefropati,

AA universalis, graviditet och de som fått en steroidbehandling 3 månader innan var

exkluderade. Alla patienter genomgick fullständig fysisk utvärdering och

dokumentation av blodtryck och vikt före start av behandlingen. Patienterna

utvärderades i månadsintervall och provtagning av blodtryck, vikt och fastande

blodsocker gjordes för att utvärdera biverkningarna av steroider. Hårtillväxt

klassificerades som märkbar vid mer än 60 % återväxt, måttlig vid 31-60 % återväxt

och ringa vid mindre än 30 % återväxt. Endast måttlig till märkbar återväxt ansågs

vara signifikant. Håravfall med mer än 20 % under uppföljningstiden på 3 månader

ansågs som återfall.

20

Resultat

Av de 43 patienterna var 7 stycken (3 från grupp A och 4 från grupp B) inte möjliga

att följa upp på grund av orsaker som inte relateras till studien. Signifikant återväxt

av hår sågs hos 8 (40 %) patienter i prednisolongruppen efter 3 månaders

behandling. Av dessa 8 patienter hade 2 märkbar till fullständig hårväxt och 6

stycken hade måttlig hårväxt. Två (25 %) patienter av dessa 8 hade fått återfall vid

slutet av uppföljningstiden på 3 månader. En av dessa två hade nagelinvolvering

och familjehistoria av vitiligo, medan den andra hade haft AA i 3 år och hade

nagelförändringar. Ingen av patienterna i placebogruppen hade signifikant återväxt

vid slutet av den tre månader långa behandlingen, men en patient (6,25 %) visade

måttlig återväxt vid slutet av uppföljningstiden. Svaret på behandlingen var

signifikant högre i läkemedelsgruppen än i placebogruppen (p<0,03). Gynnsamma

prognostiska indikationer var en relativt tidig ålder för insjuknande, duration kortare

än två år och första episoden av AA. Ogynnsamma indikationer var atopi,

nagelinvolvering, mångfaldiga episoder av AA och en ihållande duration (> 2 år).

Biverkningar dokumenterades hos 11 (55 %) av patienterna i grupp A och hos 2

(12,5 %) i placebogruppen (p<0,05). Generell svaghet, i ungefär 1-2 dagar, som

började på första dagen av behandlingen var den vanligaste biverkningen. Andra

biverkningar såsom akneiformutslag, viktökning, gastrointestinal retning,

månansikte och oligomenorre (onormalt oregelbunden menstruation) förekom. Alla

biverkningar som uppstod på grund av behandlingen avtog gradvis under den tre

månader långa uppföljningstiden.

Sammanfattning av studie 3 3

Sieter S., Ugurel S., Tilgen W., Reinhold U. High-Dose Pulse Corticosteroid

Therapy in the Treatment of Severe Alopecia areata. Dermatology

2001;202:230-234

21

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet av pulsterapi med hög-dos

intravenös metylprednisolon hos patienter med svår AA.

Studiedesign

Trettio patienter (14 kvinnor och 16 män) med olika typer av histologiskt bekräftad

AA inkluderades i denna prospektiva monocenter studie. Inklusionskriterierna var

en skallig area som översteg 30 % av huvudet och pågående aktivitet av sjukdomen.

Före inklusion i studien gjordes en fysikalisk och laborativ undersökning inklusive

screening för autoantikroppar. Patienter med kontraindikationer till pulsterapi med

kortikosteroider som t.ex. diabetes mellitus, andra autoimmuna sjukdomar än AA,

peptiskt sår, svår arteriell hypertoni, hjärtarytmi eller hjärtsvikt, psykisk rubbning,

akut eller kronisk infektion eller endokrina rubbningar exkluderades. Patienterna

fick metylprednisolon (8 mg/kg kroppsvikt) intravenöst under 30 minuter i 3 dagar i

följd. Detta upprepades efter 28 dagar i 3 omgångar. Blodtryck och hjärtrytm

kontrollerades de 3 dagar då patienterna fick metylprednisolon, både före och

omedelbart efter intravenös applicering och även 1 timme efter avslutad infusion.

Patienterna undersöktes igen 1, 3, 6 och 12 månader efter att alla 3 omgångarna av

behandling var slut. Standardfotografier av huvudet togs vid varje besök och

jämfördes med statusen före behandling av två oberoende utredare. Den primära

effektvariabeln var återväxt av hår i AA-lesioner och detta bedömdes genom att

jämföra de hårlösa områdena på huvudet före och efter behandling. Under

uppföljningstiden ansågs håravfall med > 25 % som återfall.

Resultat

Alla patienter som inkluderades i denna studie kunde utvärderas. Av de 30

patienterna som inkluderades hade 18 plurifocal AA, 3 hade ophiasic AA, 4 hade AA

totalis och 5 hade AA universalis. 11 patienter hade en historia av atopi. Tre

månader efter avslutad behandling med metylprednisolon visade 40 % av

patienterna > 50 % återväxt i AA lesionerna. Vid samma tid visade 13 % av

22

patienterna återväxt mellan 10-50 %. Stora variationer i behandlingseffekt kunde

observeras mellan de olika kliniska typerna av AA. 67 % av de med plurifocal AA

visade > 50 % återväxt av hår 3 månader efter avslutad behandling. Ingen av dem

med ophiasic AA, AA totalis eller universalis hade > 50 % återväxt, varken efter 3

eller 6 månader. En patient med ophiasic AA visade 20 % återväxt 3 månader efter

avslutad behandling men fick återfall 2 månader därefter (se tabell I).

Tabell I. Återväxt av hår (%) 3 månader efter avslutad behandling.

Plurifocal AA +

ophiasic AA + AA

totalis och universalis

Plurifocal AA

Ophiasic AA

AA

totalis/universalis

> 50 % återväxt

40 (12/30) 67 (12/18) 0 (0/3) 0 (0/9)

10-50 % återväxt

13 (4/30) 17 (3/18) 33 (1/3) 0 (0/9)

n = 16 n = 15 n = 1 n = 0

Av de 16 patienter som visade > 10 % återväxt 3-6 månader efter avslutad

behandling fick 3 patienter (19 %) återfall efter 4-5 månader och 3 andra patienter

(19 %) efter 6-8 månader. Under en ytterligare uppföljning visade 10 av de 16

patienterna (62 %) inget håravfall efter 12-18 månader. Av patienterna med

plurifocal AA hade sju stycken sin första episod av sjukdomen och elva hade en

långvarig historia. Hos dem med första episoden av plurifocal AA svarade 57 %

med > 50 % återväxt, medan 73 % av dem med långvarig historia svarade med > 50

% återväxt. Återfallsgraden var däremot högre hos patienter som led av långvarig

sjukdom (50 %) än hos patienter med sin första episod (0 %). Efter ungefär 6

månader genomgick 8 patienter en andra serie av 3 omgångar av intravenös

pulsterapi med metylprednisolon. Urvalet av vilka som skulle återbehandlas

baserades på kliniskt återfall efter inledande hårtillväxt hos 7 patienter med

plurifocal AA och hos 1 patient med ophiasic AA. 3 månader efter andra omgången

av behandling kunde ett fullständigt svar observeras och två patienter hade

långvarig stabil remission. Inga allvarliga eller varaktiga biverkningar observerades

23

men huvudvärk (n=5), utmattning (n=3), hjärtpalpitation (n=2) och illamående

(n=1) rapporterades.

Sammanfattning av studie 4 21

Tosti A., Iorizzo M., Luca Botta G., Milani M. Efficacy and safety of a new

clobetasol propionate 0,05% foam in alopecia areata: a randomized, double-

blind placebo-controlled trial. JEADV 2006;20:1243-1247

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet, tolerans, säkerhet och

patienters acceptans av CF (clobetasol foam) som lokal behandling vid måttlig till

svår AA.

Studiedesign

Trettiofyra patienter med måttlig till svår AA deltog i denna fas III, randomiserade,

dubbelblinda, placebo-kontrollerade 24 veckors studie. Den primära

effektivitetsvariabeln var att utvärdera graden återväxt av hår. Alopecia grading

score (AGS) beräknades före behandlingens start samt efter 12 och 24 veckors

behandling genom att använda skalan 0-5 (0=ingen alopecia; 1=håravfall < 10 %;

2=håravfall 11-25 %; 3=håravfall 26-50 %; 4=håravfall 51-75 %; 5=håravfall > 75

%). Patienter med känd allergi mot lokala steroider och åtföljande bakteriella

hudinfektioner exkluderades. Placebo skum (PF) och CF applicerades 2 gånger

dagligen 5 dagar i veckan i 12 veckor (fas I) genom att använda en intrapatient

design, alltså patienterna fick båda behandlingarna (en på vänster sida och en på

höger sida av huvudet). Dosschemat (5 dagar i veckan) valdes för att få en passande

washout period varje vecka. Vecka 13-24 fortsatte 31 patienter med endast CF

(både på högra och vänstra sidan) och tre med endast placebo (fas II), med samma

doseringschema som tidigare. Efter behandling kontrollerades resultaten med

regrowth score, RGS (0 = <10 % återväxt; 1 = 11-25 % återväxt; 2 = 26-50 %

24

återväxt; 3 = 51-75 % återväxt; 4 = >75 % återväxt). Analysen genomfördes med

intention-to-treat. För de patienter som avslutade studien i förtid användes LOCF

(last observation carried forward) metoden.

Resultat

Sextiofyra poliklinikpatienter med AA screenades och 34 patienter uppfyllde

deltagarkriterierna. Medelvärdet på AGS var vid start 4,1 (median 5, spridning 2-5)

och totalt 55 % av patienterna hade AGS=5, alltså mer än 75 % håravfall. Nio (26

%) patienter avslutade studien tidigt, en patient före vecka 12 och 8 patienter mellan

vecka 12-24. Orsaker till för tidigt avslutande var follikelinflammation,

tillbakadragande av samtycke, dålig compliance med lokal behandling och vägran

att komma till kliniken för undersökning. Vid slutet av vecka 12 observerades

återväxt på 89 % (31 av 34) av huvudregionerna som behandlats med CF jämfört

med 11 % (3 av 34) av huvudregionerna som behandlats med PF (p=0,0001). RGS

på 2-4 efter 12 veckors behandling i CF-behandlade och PF-behandlade regioner

redovisas i tabell II.

Tabell II. Andelen patienter (%) med RGS 2-4 efter 12 veckor (fas I) i CF-behandlade och PF-

behandlade regioner.

RGS CF-behandlade regioner PF-behandlade regioner 2 42 (14/34) 13 (4/34) 3 18 (6/34) 3 (1/34)

4 3 (1/34) 0

Vecka 12-24 bytte 31 patienter till endast CF-behandling och 3 patienter till endast

PF -behandling. Efter 24 veckors behandling hade 47 % av CF behandlade patienter

ett RGS på ≥ 2 och 26 % ett RGS på ≥ 3. RGS på 4 observerades hos 9 % patienter

med CF-behandling. Efter 12 veckor med CF-behandling hade AGS minskats till

3,8 och efter 24 veckor till 3,3 (p=0,01). Andelen patienter med AGS < 2 hade ökat

från 6 % till 28 % (p=0,019). Efter 24 veckors behandling med CF hade andelen

patienter med AA totalis (AGS=5) minskat från 55 % till 32 % (p=0,06). Hos de

25

CF-behandlade patienterna med mild till måttlig AA från början (AGS 2-4) var ett

bättre RGS observerat än hos patienter med svår AA från början (AGS=5), både

efter 12 och 24 veckor (2,2±1,1 och 2,3±1,5 jämfört med 1,0±1,3 och 0,9±1,3

(p=0,034)). Skalpfollikulit observerades hos 2 patienter under behandling med CF.

Formuleringen visade sig ha en bra kosmetisk acceptans och en bra compliance.

Sammanfattning av studie 5 14

Kurosawa M., Nakagawa S., Mizuashi M., Sasaki Y., Kawamura M., Saito M.,

Aiba S. A Comparison of the Efficacy, Relapse Rate and Side Effects among

Three Modalities of Systemic Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata.

Dermatology 2006;212:361-365

Syfte

Syftet med denna studie var att jämföra tre olika behandlingsmetoder för systemisk

administrering av kortikosteroider och att jämföra effektivitet, återfallsgrad och

biverkningar.

Studiedesign

Femtioen patienter med enkel eller mångsidig AA (AA multiplex) och 38 patienter

med AA totalis eller universalis deltog i denna öppna studie som genomfördes

mellan 1994 till 2002. De patienterna som hade sitt första besök på kliniken mellan

1996-1998 inkluderades i behandlingsgruppen med pulsterapi (PT) med oral

prednisolon 80 mg i 3 dagar i följd var tredje månad (PT-gruppen). Det var 29

patienter i denna behandlingsgrupp, varav 12 patienter hade AA multiplex och 17

patienter hade AA totalis/universalis. De som kom till kliniken 1998-2000

inkluderades i behandlingsgruppen med intramuskulär triamcinolonacetonid

(imTA) 40 mg 1 gång/månaden i 6 månader följt av 40 mg 1 gång/1,5 månad i ett år

(imTA-gruppen). Det var 43 patienter i denna grupp varav 31 patienter hade AA

multiplex och 12 hade AA totalis/universalis. De patienter som kom till kliniken

26

2000-2002 inkluderades i behandlingsgruppen med oral dexametason (Dex) 0,5

mg/dag i 6 månader (Dex-gruppen). Det var 19 patienter i denna grupp varav 10

patienter hade AA multiplex och 9 hade AA totalis/universalis. För att inkluderas i

studien skulle alopecin ha varit stabil i minst 2 månader. Patienterna undersöktes

och detaljer om håravfallet och associerande systemiska sjukdomar

dokumenterades. Svaret på behandlingen utvärderades varje månad genom att mäta

hur många procent av ytan på huvudet som tillfrisknat med terminal hårtillväxt.

Varje patient fotograferades vid början och 3, 6 och 12 månader efter behandlingens

start. De patienter som fått mer än 40 % tillväxt av kosmetiskt accepterat terminalt

hår ansågs ha svarat på behandlingen. Återfall definierades som uppkomst av nya

fläckar eller en onormal ökning av håravfall.

Resultat

I PT-gruppen svarade 66 %, i imTA-gruppen svarade 74 % och i Dex-gruppen

svarade 37 % av patienterna på behandlingen. Det generella svaret på

behandlingarna var signifikant olika mellan Dex-gruppen och imTA-gruppen

(p<0,02). Men imTA-gruppen hade en högre procent patienter med AA multiplex så

den riktiga signifikansen är svår att utreda. Därefter undersöktes svaret på

behandlingarna indelat efter de kliniska undergrupperna. Beträffande patienterna

med AA multiplex så svarade 75 % i PT-gruppen, 77 % i imTA-gruppen och 40 % i

Dex-gruppen. Det var en signifikant skillnad mellan Dex-gruppen och imTA-

gruppen (p<0,05). Beträffande patienterna med AA totalis/universalis svarade 59 %

i PT-gruppen, 67 % i imTA-gruppen och 33 % i Dex-gruppen. Det var ingen

signifikant skillnad mellan dessa tre grupper (se tabell III).

Tabell III. Svarsgraden (%) av tre olika systemiska behandlingar i de olika undergrupperna av

alopecia areata.

Grupp AA multiplex +

AA totalis/universalis AA multiplex AA totalis/universalis

Dex-gruppen 37 (7/19) 40 (4/10) 33 (3/9) ImTA-gruppen 74 (32/43) 77 (24/31) 67 (8/12) PT-gruppen 66 (19/29) 75 (9/12) 59 (10/17)

27

Återfall sågs 3 månader efter avslutade behandlingar med steroid. Återfallsgraden 6

månader efter avslutad behandling var 34 % i PT-gruppen, 47 % i imTA-gruppen

och 74 % i Dex-gruppen. Det var en signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-

gruppen och PT-gruppen (p<0,02) och eftersom PT-gruppen hade en högre procent

patienter med AA totalis/universalis så kan signifikansen vara ansenlig. Därefter

undersöktes återfallsgraden indelad efter de kliniska undergrupperna.

Återfallsgraden hos patienterna med AA multiplex var 25 % i PT-gruppen, 33 % i

imTA-gruppen och 50 % i Dex-gruppen. Det var ingen signifikant skillnad mellan

dessa 3 grupper. Återfallsgraden hos patienterna med AA totalis/universalis var 47

% i PT-gruppen, 75 % i imTA-gruppen och 100 % i Dex-gruppen. Det var en

signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-gruppen och PT-gruppen (se tabell

IV).

Tabell IV. Återfallsgraden (%) av tre olika systemiska behandlingar i de olika undergrupperna av

alopecia areata.

Grupp AA multiplex +

AA totalis/universalis AA multiplex AA totalis/universalis

Dex-gruppen 74 (14/19) 50 (5/10) 100 (9/9) ImTA-gruppen 47 (20/43) 33 (10/31) 75 (9/12) PT-gruppen 34 (10/29) 25 (3/12) 47 (8/17)

Biverkningar noterades hos 10 % i PT-gruppen, hos 41 % i imTA-gruppen och hos

30 % i Dex-gruppen. Biverkningar i Dex-gruppen var menstruationssmärtor

(dysmenorre) och obehag i buken. I imTA-gruppen sågs förvärrning av akne och

dysmenorre och i Dex-gruppen sågs viktökning, buksmärtor, svaghet och

månansikte.

28

DISKUSSION

Alopecia areata är en autoimmun sjukdom som förmedlas av T-lymfocyter riktade

mot hårfolliklarna. Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer kan utlösa

sjukdomen är den exakta orsaken fortfarande okänd.5 AA kan särskilt i svårare och

kroniska fall orsaka betydande psykologisk och emotionell oro och stress hos de

drabbade.21 Den största förändringen vid sjukdomen är den känslomässiga, men

många upplever också praktiska problem såsom perukanvändning. Sociala problem

kan vara mobbning, skilsmässa eller misstanke om att tillhöra en extremistgrupp på

grund av det kala huvudet.7

Användningen av immunmodulerande läkemedel, inklusive kortikosteroider kan ha

god klinisk effekt mot denna sjukdom.21 Men någon definitiv behandling mot AA

finns inte och risken för återfall och att utveckla omfattande och progressiv AA

kvarstår efter avslutad behandling.3, 5 Det individuella svaret på behandlingen,

spontana remissioner och även den höga graden av återfall hos patienter med AA

medför svårigheter att utvärdera sjukdomen och behandlingars effektivitet.5, 22

Långvarig AA har visats resultera i en reduktion av antalet funktionella

follikelstrukturer och det borde därför vara avgörande att behandla patienter i tidigt

stadium av sjukdomen för att få ett bättre svar på behandlingen.3

I den första studien4 fick patienterna pulsterapi med intravenös metylprednisolon

500 mg under en timme i tre dagar i följd. Studien visade att det är patienter med

kort duration och mindre svår AA som svarar bäst på behandlingen. Patienter med

längre duration och svår AA svarar sämst på behandlingen. Studien visade även att

de med mindre svår AA från början behöll håret bättre efter avslutad behandling än

de med svårare AA från början. Eftersom detta är en öppen studie utan placebo-

kontroller eller randomisering så kan det förekomma en del bias. Eftersom alla

patienterna vet att de får aktiv behandling med kortikosteroid kan de eventuellt

inbilla sig att behandlingen ska fungera. Dessa positiva förväntningar kan resultera i

att stress och oro minskar och kanske leda till att de får tillbaka håret spontant.

29

Även de som undersöker patienterna vet vilken behandling patienterna får och de

kan påverkas av sina egna åsikter när de utvärderar resultatet. Uppföljningstiden

efter behandlingen var i genomsnitt 15,3 månader. Denna var tillräckligt lång för att

kunna undersöka om behandlingen ger tillbaka håret helt eller om patienterna fick

återfall och för att undersöka de potentiella sena biverkningarna.

I den andra studien5 randomiserades patienterna till två grupper. Den ena gruppen

fick pulsterapi med oral prednisolon en gång i veckan i 3 månader och den andra

gruppen fick identiska placebo-tabletter en gång i veckan i 3 månader.

Av de patienter som fick aktiv behandling sågs signifikant hårtillväxt hos 40 % av

patienterna och svaret på behandlingen var signifikant högre i läkemedelsgruppen

(p< 0,03). Av de 8 patienter som svarade bra på behandlingen hade 75 % haft

sjukdomen kortare än 2 år och ingen hade en historia av atopi 5 av de 8 patienterna

hade sin första episod av sjukdomen och 5 stycken hade ingen nagelinvolvering,

som är en dålig prognostisk faktor. Kort duration och första episoden av sjukdomen

är bra prognostiska faktorer medan atopi, längre duration, nagelinvolvering och

flera episoder av AA är dåliga prognostiska faktorer. Eftersom studien är placebo-

kontrollerad och randomiserad är resultatet pålitligt, men det hade varit bättre om

studien även varit dubbelblind. Det kan förekomma en del bias eftersom de som

undersöker patienterna vet vilken behandling patienterna får och kan påverkas av

sina egna förväntningar då de utvärderar resultatet. Uppföljningtiden kunde ha varit

längre, då denna endast var tre månader. Återfall och senare biverkningar kan ha

uppkommit efter den 3 månader långa uppföljningstiden. Studien uppger inte heller

hur de hanterade det faktum att sju patienter inte gick att följa upp. Om studien hade

använt sig av intention to treat, alltså att alla patienter som randomiserades räknades

med i resultatet oavsett om de slutförde eller inte, så hade resultatet varit mer

pålitligt.23 Att svaret inte var så bra i denna studie kan bero på att patienterna hade

svår AA, vilket är svårare att behandla.

I den tredje studien3 fick patienterna pulsterapi med intravenös metylprednisolon i 3

dagar i följd, vilket upprepades efter 28 dagar i 3 omgångar. Studien visade att

behandlingen var effektiv hos patienter med plurifocal AA, men inte hos patienter

30

med ophiasic AA, AA totalis eller AA universalis. Av de 16 patienterna som visade

> 10 % återväxt efter 3-6 månader fick 3 patienter (19 %) återfall efter 4-5 månader

och 3 andra (19 %) efter 6-8 månader. Eftersom det är en öppen studie, det vill säga

att alla inblandade parter vet vilken behandling patienterna får, och att den inte är

randomiserad eller placebo-kontrollerad så kan det förekomma en del bias.

Uppföljningstiden var 12-18 månader vilket var tillräckligt länge för att kontrollera

sena biverkningar och återfall.

I den fjärde studien21 fick patienterna både behandling med klobetasol skum (CF)

och placebo skum (PF) i en intrapatient design. Studien visade efter 12 veckor

signifikant högre svar på CF-behandlade regioner än på PF-behandlade regioner

och ett högre RGS hos CF-behandlade regioner. CF-behandling minskade AGS och

höjde RGS hos patienterna efter 24 veckor. Studien visade kliniskt signifikant

återväxt av hår i upp till 25 % av patienterna. Klobetasol salva har visat viss klinisk

effekt hos patienter med AA, men compliance med den kladdiga formuleringen var

inte bra.24 Det termolabila skummet är lätt att applicera och lämnar inga rester. När

det tillreds är skummet stabilt men när det appliceras på huden gör kroppsvärmen

att skumstrukturen snabbt bryts ner och den aktiva substansen utfälls på huden med

få rester och med god patient compliance. Eftersom detta är en randomiserad,

placebo-kontrollerad, dubbel-blind studie som utvärderar resultatet med intention to

treat så är detta att betrakta som en tillförlitlig studie. Negativt med denna studie var

att de inte följde upp patienterna efter behandlingen i 24 veckor. De hade ingen

uppföljningstid för att studera om patienterna fick återfall eller sena biverkningar.

I den femte studien14 jämfördes tre olika behandlingsmetoder för systemisk

administration av kortikosteroider. Dessa var oral dexametason, intramuskulär

triamcinolonacetonid och pulsterapi med oral prednisolon. Resultaten visade

signifikant effektivitet i svaret hos imTA-gruppen jämfört med Dex-gruppen hos

dem med AA multiplex, men inte hos dem med AA totalis och universalis.

Återfallsgraden efter 6 månader var signifikant mindre i PT-gruppen än i Dex-

gruppen, både generellt och hos dem med AA totalis och universalis. Biverkningar

noterades hos 10 % i PT-gruppen, 41 % i imTA-gruppen och hos 30 % i Dex-

31

gruppen. Eftersom detta är en öppen studie, det vill säga att alla inblandade vet vad

patienterna får för behandling, och att den inte är randomiserad eller placebo-

kontrollerad så kan det förekomma en del bias som tidigare diskuterats. Indelningen

i grupperna var inte heller så bra, att bara dela in grupperna efter vilket år dem kom

till kliniken är inte optimalt. I resultatdelen stämmer inte siffrorna i tabellerna med

siffrorna i texten. När jag satt och räknade på detta så var det siffrorna i tabellerna

som stämde så jag utgick ifrån dessa.

I samtliga studier fanns det biverkningar efter behandlingen med kortikosteroider,

men dessa biverkningar var inte så allvarliga att patienterna fick avsluta sin

behandling, förutom i den fjärde studien där en patient avslutade på grund av

follikelinflammation. Behandlingarna i dessa studier var inte så långvariga och det

kan vara en anledning till att patienterna klarade sig undan allvarligare

biverkningar. Allvarliga biverkningar uppstår oftast då patienterna får stora doser

eller långvarig behandling. Några exempel på biverkningar som kortikosteroider

kan ge är undertryckande av svaret på infektion eller skada, försämrad sårläkning

och utveckling av peptiskt sår. Plötsligt tillbakadragande av kortikosteroider efter

långvarig behandling kan resultera i akut binjurebarksinsufficiens genom

nedtryckning av patientens kapacitet att syntetisera kotikosteroider. När

kortikosteroider används som anti-inflammatorisk och immunsuppressiv behandling

är den metabola effekten och effekterna på vatten och elektrolytbalansen och

organsystem oönskade biverkningar och Cushings syndrom kan uppstå på grund av

överskott av kortikosteroider. Långvarig behandling med kortikosteroider kan även

ge hyperglykemi som i sin tur kan utvecklas till diabetes.18

För att studera potentiella biverkningar kontrollerades blodkemin i samtliga studier

och i alla utom en studie4 kontrollerades fastande blodsocker. I två studier14, 21

kontrollerades även serumelektrolyter som till exempel serum K+.

Tre5, 14, 21 av de fem studierna kontrollerade den adrenokortikala reserven efter

avslutad behandling genom att till exempel mäta plasma ACTH, plasma kortisol

och 24-timmars urinkortisol. I två5, 21 av de tre studierna sågs inga signifikanta

förändringar i plasmanivån av kortisol och ACTH. Men i den tredje studien14 sågs

32

försämrad adrenokortikalreserv hos 11 patienter med olika behandling. Hos de

flesta av dessa patienter återhämtades kapaciteten att producera kortisol inom en till

två månader utan medicinsk behandling, men hos 3 patienter som fick oral

dexametason krävdes ersättningsbehandling med kortikosteroid. Återhämtning till

fullständig binjurefunktion brukar ta ungefär två månader, men kan ta längre tid.

Om den inte återhämtar sig får patienten ersättningsbehandling med

kortikosteroid.18

För att till sist diskutera min frågeställning med detta arbete. Har kortikosteroider

någon effekt mot AA? Samtliga studier visade att kortikosteroider har effekt mot

AA, men att återfallsrisken är stor efter avslutad behandling. Tre4, 5, 21 av de fem

studierna visade att behandlingen gav bättre resultat hos de patienterna med mindre

svår AA, kort duration och första episoden av sjukdomen. Dåliga prognostiska

faktorer visade sig vara omfattande AA, lång duration, atopi, nagelinvolvering och

flera episoder av sjukdomen. En studie3 visade att behandlingseffekterna är bättre

hos patienter med plurifocal AA än patienter med ophiasic AA och AA totalis och

universalis.

33

SLUTSATSER

Samtliga studier som detta arbete bygger på visade att kortikosteroider har effekt

mot AA, men att risken för återfall efter avslutad behandling är stor. För att få det

bästa svaret på behandlingen borde patienterna ha mindre svår AA, första episoden

och kort duration av sjukdomen. Långvarig behandling med kortikosteroider kan ge

allvarliga biverkningar och bör undvikas. Sammanfattningsvis finns det stöd för att

kortikosteroider har effekt mot AA och att behandlingen är värd ett försök även om

återfallsrisken är stor och behandlingen kan ge biverkningar.

34

REFERENSER

1 Läkemedelsboken 2005/2006. Apoteket AB 2005

2 Wasserman D., Araucaria Guzman-Sanchez D., Scott K., McMichael A. Alopecia

areata. International Journal of Dermatology 2007;46:121-131

3 Sieter S., Ugurel S., Tilgen W., Reinhold U. High-Dose Pulse Corticosteroid

Therapy in the Treatment of Severe Alopecia areata. Dermatology 2001;202:230-

234

4 Nakajima T., Inui S., Itami S. Pulse Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata:

Study of 139 Patients. Dermatology 2007;215:320-324

5 Ranjan Kar B., Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse

prednisolon therapy in alopecia areata. American Academy of Dermatology

2005;52:287-290

6 Williams H., Bigby M., Diepgen T. (2003). Evidence-Based Dermatology.

London: BMJ Publishing Group

7 http://www.alopeci.se/nya/node/10 Alopeciförbundet Sverige

(Besöktes 2008-03-02)

8 Baron-Faust R., Buyon Jill P. (2003). Autoimmune Connection. London: The

McGraw-Hill Companies

9 Millikan, Larry E. (2000). Drug Therapy in Dermatology. London: Marcel Dekker

10 Robertson, J. (1999). Forensic Examination of Human Hair. London: CRC Press

35

11 http://www.naaf.org/default2.asp National Alopecia Areata Foundation

(Besöktes 2008-02-19)

12 Kerdel, Francisco A., Trent Jennifer T., Romanelli P. (2005). Dermatologic

Therapeutics: A pocket guide. London: The McGraw-Hill Companies

13 Modifierad från: www.answers.com/topic/sebaceous-gland

(Besöktes 2008-02-15)

14 Kurosawa M., Nakagawa S., Mizuashi M., Sasaki Y., Kawamura M., Saito M.,

Aiba S. A Comparison of the Efficacy, Relapse Rate and Side Effects among Three

Modalities of Systemic Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata. Dermatology

2006;212:361-365

15 Modifierad från: http://www.cfpc.ca/cfp/2006/Aug/vol52-aug-clinical-

dermacase.asp

(Besöktes 2008-02-19)

16 www.fass.se

(Besöktes 2008-02-15)

17 http://www.sjukvardsradgivningen.se

(Besöktes 2008-02-15)

18 Rang H. P., Dale M. M., Ritter J. M., Moore P. K. (2003). Pharmacology. Fifth

edition. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone

19 Modifierad från: Claesson A., Danielsson B., Svensson U. (2005).

Läkemedelskemi. Stockholm: Apotekarsocieteten/Läkemedelsakademin i

Stockholm AB

36

20 Widmaier, Eric P., Raff H., Strang, Kevin T. (2005). Vander’s Human

Physiology. The Mechanisms of Body Function. Tenth Edition. London: McGraw-

Hill Education-Europe

21 Tosti A., Iorizzo M., Botta G L., Milani M. Efficacy and safety of a new

clobetasol propionate 0,05 % foam in alopecia areata: a randomized, double-blind

placebo-controlled trial 2006;20:1243-1247

22 Alabdulkareem A. S., Abahussein A. A., Okoro A. Severe alopecia areata treated

with systemic corticosteroids. International Journal of Dermatology 1998;37:622-

624

23 Jadad A. (2000). Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Lund:

Studentlitteratur

24 Skroza N., Innocenzi D. The thermophobic foams: pharmacokinetic properties

and clinical efficacy data. J Invest Dermatol 2004;123:A87-A97