Kvalita ve zdravotní péči II.

1

Kvalita ve zdravotní péči II.

Střítecký R.MD.

FM J.Hradec

VŠE Praha

2


Definice: Kvalita péče o pacienta - je úroveň,při které

služby pečující o pacienta zvyšují pravděpodobnost výsledků,které si pacient přeje a snižují pravděpodobnost výsledků,které si pacient nepřeje při běžné úrovni stavu znalostí.

Flueck – stupeň vnímané dokonalosti zainteresovaných stran.

3

Matematická definice míry kvality

Míra prospěšnosti kvality = pravděpodobnost výsledků chtěných pacientem v % - pravděpodobnost výsledků nechtěných

pacientem v % / pravděpodobnost výsledků nechtěných pacientem Chicago – sídlo JCAHO a JCIA , nevládní organizace, platí si ji sami

lékaři a ZZ. Akreditace – certifikace – evaluace. Účastníci procesu kvality: 1 – spotřebitel ZP , pacient 2 – poskytovatel ZP , lékař 3 – zdravotní manažeři 4 – třetí strana , pojišťovny 5 – zevní prostředí

4

Kvalitativní vztahy vnějšího a vnitřního prostředí

Stupeň vnímané dokonalosti (Flueck) , z pohledu :

pacient

poskytovatelplátce

sociální

legislativní

politický

ekonomický

technologický

SLEPT

SWOTZevní prostředí

5


Historický vývoj :

1920 1940 1960 1980 2000

USA

JAPAN

USA

Inspekce /strukturální kontrola/

Kontrola procesu Výsledková kontrola

Kontin.zlepšování kvality

Zlepšování kvality

Design improvement

6

Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační

agentury ALPHA součást ISQ.1. Standardy jsou podepřeny mezinárodně akceptovanými

klíčovými koncepty

- jasný požadavek na zapojení pacienta do ZP , respektování práv pacienta

- zaměření na klienta- Monitorování kvality- Navázání spojení s ostatními poskytovateli ZP v regionu- Řízení rizik- Zahrnutí působnosti do strategického plánování- Jasné procesy řízení

7

Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační

agentury ALPHA , součásti ISQ2. Jasná definice typu standardů. Standardy lze klasifikovat primárně obecně jako strukturu , proces a

výsledek.

3. Jasná definice rozsahu standardů. Záměrem by mělo být pokrytí a zlepšení péče v rámci celé

organizace , regionu nebo i jednoho pracoviště.

4. Obsah standardů , zevrubný a jasně členěný. Standardy základní struktury,standardy oddělení,procesní standardy

5. Standardy musí být přístupné měření výkony.

6. Standardy jsou aktuální založené na solidních informacích a praxi

8

Model akreditačních standardů JCIA

1. Standardy zaměřené na potřeby pacienta: Práva pacientů Diagnostický proces Péče o pacienty Edukace pacientů a jejich rodin Kontinuita péče2. Standardy zaměřené na fci zdravotnického zařízení jako instituce Řízení organizace včetně (strategického plánování) Řízení lidských zdrojů (personální management) Informatika Bezpečnost zdraví při práci Protiepidemická opatření Řízení kvality (spokojenost pacientů,zaměstnanců,sledování kvality výstupů procesů

poskytování zdravotní péče). Model je v souladu s mezinárodními principy ALPHA,hodnocení a udělení

akreditace provádí JCIA.

9

Model excelence EFQM (model Evropské ceny za jakost)

Kriteriální hodnocení:1.Vedení2. Politika a strategie3. Zaměstnanci4. Partnerství – zdroje5. Procesy6. Zákazníci – výsledky7. Pracovníci – výsledky8. Společnost – výsledky9. Klíčové výsledky výkonnostiPoužívá se jako nástroj , kterým řídí vrcholový management.V oblasti

národních cen.

10

Modely systému managementu jakosti ISO,základem model v normě ČSN EN ISO

9001:2000Zaměřeno na efektivnost systému managementu jakosti při

plnění požadavků zákazníka.

1. Všeobecné požadavky

2. Požadavky na dokumentaci

Povinnost managementu:

1. Odpovědnost managementu

2. Zaměření na zákazníka

3. Politika jakosti

4. Plánování

5. Povinnost,pravomoc a komunikace

6. Přezkoumávání managementu

11

Modely systému managementu jakosti ISO , základem model v normě ČSN EN ISO

9001:2000Management zdrojů.1. Poskytování zdrojů2. Lidské zdroje3. Infrastruktura4. Pracovní prostředíRealizace produktu.1. Plánování realizace produktů2. Procesy týkající se zákazníka3. Návrh a vývoj4. Nakupování5. Výroba a poskytování služeb6. Řízení monitorovacích a měřících zařízení

12

Modely systému managementu jakosti ISO, základem model v normě ČSN EN ISO

9001:2000

Měření , analysa a zlepšování.

1. Všeobecně

2. Monitorování a měření

3. Řízení neshodného produktu

4. Analysa údajů

5. Zlepšování

13

Úrovně měření kvality

1.Mezinárodně (projekt chain , porovnávání dat mezi státy)

2.Makroúroveň (národní systém)

2.Mikroúroveň (jednotlivá zdravotnická zařízení)

14

Předpoklad fungování efektivního systému kvality

Zpětná vazba a kontinuální vyhodnocování kriteriálních parametrů kvality.

15

Schema modelu řízení celkové kvality.

produkt a spolehlivost index celkové spokojenosti

kvalitní služby včasnost spokojenost udržení zákazníků

chyby nebo vady zákazníků stížnosti

konkurenceschopnost podíl na trhu

zisk

Vedení pro náklady

Kontinuální zlepšování časový cykklus

obrat zaměstnanců

systém kvality a užitek organisace spokojenost zam.

zapojení zam. bezpečnost a zdraví

produktivita

16

Skryté náklady špatné kvality

Viditelné náklady

Skryté náklady

Stížnosti zákazníků

Chyby v účtování pojišťovně

Excesivní přesčasy zbytečné,nepřesné nebo ztracené laboratorní výsledky

Zbytečné výdaje oddělení

Profesionální integrita (rozdělené,frustrované oddělení)

Nesouhra týmové práce mezi lékaři, sestrami a techniky

Špatná dokumentace Neefektivní komunikace mezi sestrami a pacienty

Nedostatek návaznosti Nedostatek konkurenčních

Špatné vybavení znalostí

Chyby v medikaci a preskripci Nepřesné nebo ztracené pojišťovenské informace

Nespokojení nebo zemřelí pacienti – špatná reputace Zpožděné příjmy

17

Obecný systém řízení zdravotnické organizace zaměřený na kontinuální

zlepšování kvality Vstup Konversní proces Výstup 1.poptávka po službách 1.formální postupy 1.poskytnuté služby 2.zdroje 2.neformální modely výkonů 2.dopad nebo pracovní 3.management výsledky služeb materiálové finanční technologické Monitor Senzor

Kontrolní proces Standardy 1.produkce služeb Nápravná opatření 1.kvality 2.kvalita péče 1.výuka a školení 2.kvantity 3.spotřeba zdrojů 2.Procedurální změna 3.účinnosti 3.Personální změna 4.osvěta 5.zainteresovanost 6.disciplinární opatření

Vstup Konversní proces Výstup 1.poptávka po službách 1.formální postupy 1.poskytnuté služby 2.zdroje 2.neformální modely výkonů 2.dopad nebo pracovní 3.management výsledky služeb materiálové finanční technologické Monitor Senzor

Kontrolní proces Standardy 1.produkce služeb Nápravná opatření 1.kvality 2.kvalita péče 1.výuka a školení 2.kvantity 3.spotřeba zdrojů 2.Procedurální změna 3.účinnosti 3.Personální změna 4.osvěta 5.zainteresovanost 6.disciplinární opatření Vnější prostředí

18

Kybernetický model zlepšování kvality

Vstup Proces Výstup % výskytu nosokomiální Rotace atb na jednotce Počet pacientů Infekce oddělení v % s noso-

komiální infekcí

Monitor Senzor Porovnání se vstupy a prahy Kontrolní proces Standardy Procesová změna ve smyslu EBM a doporučené pozitivní zpětné vazby lékařské postupy Vnější prostředí

19

Kvalita ve zdravotní péči II.Principy managementu celk.kvality

TQM Thinking 1- Definice kvality 2- Orientace na zákazníka 3- Doplňující se partnerství 4- Zaměření se na prac.proces 5- Preventivní systémy 6- Bezchybné stanovisko 7- Management na základě faktů 8- posílení zaměstnanecké

sounáležitosti 9 - zaměření na celou organizaci 10- Kontinuální zlepšování

Traditional thinking 1- Kvalita nedefinovatelná 2- Orientace na oddělení 3- My - oni vztahy 4- zaměření na konečný produkt 5- Reaktivní systémy 6- Akceptovatelná úroveň kvality 7 - Intuitivní management 8- Kontrola zaměstnanců 9 - Oddělení kvality 10- Stejný stav /status quo/

20


Deming

Juran

Crosby

Vedení a osobní vazba Rozvoj politiky kvality a její definice Vytvoření politiky kvality k provádění

změn Nastavení společných cílů pro zlepšení Stanovení měření kvality Odpověď na zákazníkova očekávání a

potřeby. Důraz na proces zlepšování Identifikace problémů a přijetí

opravných opatření Použití týmů pro řešení problémů Provádění treninků a jejich opakování

na všech úrovních Přijetí nových postojů ke kvalitě Vytypování a odměnění zaměstnanců Zaměření na kontinuální zlepšování

21

Kvalita ve zdravotní péči II. Vzájemné spolupůsobení: 1- spotřebitelů ZP 2- poskytovatelů ZP + zdravotní manažeři 3- plátci (pojišťovny) 4 - zevní prostředí Čtyři základní úkoly: A- efficacy /účinnost zdravotní péče/ B- efficiency /vztah aktuálního vlivu služby či programu k produkčním nákladům,splnění

úkolů vzhledem k ekonom.zdrojům. C- equity/spravedlnost,atribut spíše celého ZS než zdrav.služby/. D- Effectiveness /účinek,dosáhnutí cílů skrze úkoly,které jsou limitovány,jinak je to vztah

aktuálního vlivu služby nebo programu v operačním systému k jeho plnému účinku v ideální situaci

22


Obecně: služby ve zdravotnictví nikdy nedosahují svého plného potenciálu.

Efficacy,effectiveness,efficiency - úkol pro výzkum.

Nejdůl-úkol.pro ZS je produkovat efekt,který si přejeme.Klinický výzkum může pomoci odhadnout účinek /efectiveness/,Cochrane - argumentuje,že všechny léčebné postupy a dg.metody by měly být zkoumány vzhledem k jejich účinnosti a přimlouvá se za používání randomizovaných kontrolních klinických pokusů jako nejmocnějšího nástroje výzkumu účinnosti /efficiency/.

23


Účinnost /efficiency/ je typickým úkolem pro ekonomické ocenění.

Spravedlnost /equity/ může být měřena epidemiologickými metodami a utilizačními studiemi.

24


A/prostředí /environment/systém ZP,zdrav.legislativa

B/ koncepce /cíle,časové horizonty,očekávané výsledky/

C/ metodologie /vývoj a užití měřících nástrojů ,senzitivita, reliabilita - spolehlivost,validita.

Původně kvalita zaměřena na produkt péče,nevyhovovalo službám,dnes zaměřena na proces produkce.

25


Proces zajištění kvality zdravotnických služeb.H.V.Vuori, WHO:

skládá se z několika komponent: a/effectivness - účinek b/adequacy - přiměřenost ve vztahu k potřebám populace c/ vědecká a technická kvalita /úroveň ZP z běžně dostupných vědeckých znalostí a

technologie d/ equity /spravedlnost e/quality assesment /odhad kvality, měřena aktuální hladina úrovně kvality poskyt.služeb/ f/quality assurance /je měření hladiny kvality poskytovaných služeb + úsilí modifikovat

nezbytná opatření pro zvýšení kvality ve světle těchto výsledků. g/ accesibility /dostupnost/, uživatelů obdržet služby v případě potřeby včas,s

dost.,množtvím odpovídajících nákladů h/ continuity /návaznost léčby v integrovaném ZS

26

Kvalita zdravotní péče II.

Zdravotní péče je z ekonomického hlediska - produkcí zdravotních služeb v rámci daného finančního limitu

Strukturální proces ZP a výsledkové přístupy k zajištění kvality

ZS poskytuje předpoklady pro produkci zdr.služeb.

27


Předpoklady pro produkci zdr.služeb tvoří strukturu:

A – personál,know - how B - budovy C - vybavení Kvalitu strukturálních

elementů mohou ohodnotit přednastavená kvalitativní kriteria pro hodnocení kvality jednotlivých dílčích procesů.

28


Prostředí záruky kvality:

Podle Donabediana je indiv.zdraví ovlivněno a/ ZS

b/ genetikou c/ okolím d/ pacientovým

chováním

29


Blumm- zdůrazňuje,že úroveň zdraví člověka je velmi vzdáleným kriteriem účinnosti a kvality ZP.Zdr.systém může být zodpovědný za zdravotní stav populace do té míry do jaké ovlivňuje jím kontrolované a manipulované faktory.Dle WHO z 15-20%

30


Quality assurance /zajištění kvality/: se zabývá pouze těmi faktory,které

zajišťují stav zdraví populace,za které je zodpovědný ZS.Měřením ostatních parametrů ovlivňujících zdr.stav populace mimo QA se zabývají jiné formy na kvalitu vázaného výzkumu.

31


Otázkou je zda QA je: - mandatorní - voluntární

Ve vyspělých zemích je mandatorní kontrola zaměřená na strukturu

voluntární kontrola zaměřena na proces a výsledky,většinou je ponechávány profesionální iniciativě

32


Motivace výzkumu účinnosti:

a/podíl ZS na HDP b/analysa zdrojů používaných k produkci ZP, zda jsou účinné a zda

zaplatí vysoký standard vědecko- technické kvality c/ zaměření poskytovatelů a zákazníků na vědecko-technickou kvalitu d/některé důl.výsledky např.mateřská a dět. úmrtnost podléhající

řízenému výzkumu i některé důl procesní části /přesnost.lab.testů/ e/ manažeři stressováni účiností nových technologií a jejich

nákladovostí. f/ proto hledat optimum a ne maximum.Z pohledu kvality x

max.účinnost.

33

Strategie vlivu kvality na zdravotní systém.

Jde o proces skládající se ze 2 komponent a/přístup - vlastní aspekt péče

/struktura,proces nebo výsledek/ b/ technika - metoda používaná při měření

kvality tvoří strategii - metoda používaná při

korekci diskrepance mezi pozorovaným a tím jakou si přejeme mít hladinu kvality

34


Jinak řečeno strategie kvality je metoda používaná ke zlepšení kvality péče bez ohledu na to,zda byla kvalita měřena či ne.

Důležitá je výchova:

1. poskytovatelů ZP

2. Zákazníků, pacientů

3. 3 - manažerů ve ZP Blumm a Roemer - předmětem QA by měly být všechny

složky ZS,v praxi často jen nemocnice,ta má lepší možnosti měření výstupů,rozdílné podmínky ambulance.

35


Koncepce kvality : 3 základní cesty definice kvality

a) nominální b) obsahová c) operační Klein - kvalita se skládá z mnoha jevů s definovatelnými a měřitelnými

komponentami.Naopak pragmatici se domnívají,že termín kvalita vylučuje precizní definici - proto definují kvalitu způsobem jenž ji umožňuje měřit.Kvalita je schopnost produktu plnit zamýšlené cíle produkované s minimálními možnými náklady.

36


Distribuce kvality :prohlášení typu každému nejvyšší možnou péči jsou častá,ale logicky mylná a prakticky neralizovatelná !Nereálnost je daná ekonomickými limity zvyšování kvality.Medicina je plná dobrých mínění,ale ekonomicky neopravnitelných doporučení a procedur,navíc někteří lékaři vědomě tlačí stranou ekonomické aspekty.Nejlepší péče pro všechny je fikce vede ,ale ke konceptu optimalizace kvality.

37


Duální křivka kvality a nekvality dle Guisetta:

kvalita

vysoká

nízká

nákladynízké vysoké

38


Dva důvody pro chápání kvality ZS jako optimalizačního problému:

ZS několik kvalitativních rysů C1…….Cn Různí interesenti /pacienti,lékaři/ je hodnotí různými

váhami důležitosti Wi .Potom absolutní užitečnost /utility/ služby z pohledu společnosti je Wi1 C1 +

Wi2 C2 + ...

Maximalizace užitečnosti /rovnice/ není reálná:

n q= hodnota pouze pro poskytovatele

E Wq . Cjk max j = druh služby

k=1 k= kvalitativní vlastnosti

39

Reálná užitečnost služby:/ v / n p - produkční nákladyvij = E /Wjicjk - mipj/ m - relativní váha druhu nákladů

k=1 i - druh interesenta

j - druh služby,

w- váhy důležitosti

Výsledná rovnice pro všechny interesenty:

n n n

vij = E E E /wijcjk - mipj/

i=1j=1 k=1

Má praktické použití,i když nemůžeme determinovat velikost prvků vstupujících dovnitř,ale je to možné pro určitou službu v určitém čase.Ve zdrav.ekonomice se podobné metody snaží řešit a určit. relat. ekonom.hodnotu různých zdrav.programů.Přístup ochota zaplatit použit

abychom dostali váhy,které by mohly být určeny pro srovnání programů.

40


Kvalita nákladů:podle fčního přístupu jsou náklady na službu součástí kvality.Pomineme-li produkční náklady a rel.váhu druhu nákladů - dostaneme absolutní užitečnost/utility.Platilo by,pokud by byly služby zdarma,protože hodnota marginálních nákladů kvalitativního /i kvantitativního / zlepšení je 0.Zákazníci pokud si to myslí,žádají jakékoliv kvalitativní i kvantitativní zlepšení,o kterých věří,že by jim mohly pomoci v moment. projevech jako je bolest,čas atd.Stejná situace je pokud producent /lékař/ neuvažuje náklady.Někdo tomu říká etické přístupy - vždy vedou k maximalizačnímu přístupu v kvalitě,a to je příčinou exploze nákladů ve ZP a vede k neshodám interesentů.

41


Selekce optimální kvalitativní hladiny:jde vždy o poměr uvnitř kvality : produkce nákladů

k benefitu /utility,užitečnost/

Kvalita - ve významu vědecko-technické kvality - může být nakoupena,Lewis.

3 formy závislostí:1/ lineární a pozitivní

Kvalita Q

Náklady C

42


2/ scatter diagram /více nákladů vede pouze k fiktivním efektům,není zvyšování fční užitečnosti/.

Q

C

Q - kvalita

C - cost,náklady

43


3/ Kvadratická křivka /odpovídá nejlépe nákladům /

Q

C

c q

Delta q

delta c0

44

Kvalita ve zdravotní péči II

Vztah benefit a kvality:

b

q

Benefit /b/ a kvalita /q/ se vyvíjí podobně - marginální přírustek kvality stále klesá

45


3/ Z ekonomického hlediska je možnost produkovat ZP pouze v poli B , tam existují dvě optima,kde vazba benefit a náklady jsou optimální.

A

x2 x1

B

cb

q q

c/b

b - c max /x1/

b/c max /x2/

46


Největší rozdíl mezi užitečností a náklady produktu /x1/ se vždy objeví na vyšší kvalitativní hladině než maximum cost - benefit poměr /x2/.Tedy z pohledu zákazníka je optimem x1 a z pohledu producenta x2, může být zdrojem konfliktů.Z ekonomického hlediska je důležité definovat pole ,ve kterém může kvalita ležet - je to tam,kde marginální užitečnost /utility/,překračuje marginální náklady /marginal costs/.Optimální hladina se mění v závislosti na pokroku,tj.křivka se může posunout doprava.

47


Logická kvalita: odvozená od informační teorie a odkazuje na účinnost, při které je informace použita při rozhodování.

1) zda-li obdržená informace je relevantní či irrelevantní

2) jak byla použita rrelevantní informace Špatná logická kvalita je jednou z příčin proč

kvalitatitvní úroveň ZP není vždy optimální.To zvyšuje náklady, protože soubor informací je jednou z nejdražších komponent péče.

48

Optimalizace poskytované úrovně kvality.

Je důležité vybrat oblasti, ve kterých by přínos QA mohl být optimální /podle Wiliamson J.W./ je 6 prioritních oblastí: jsou to cíle kvality vázané na výzkum a aktivity.

a) čistý výzkum b) regulace zdravotního trhu c) plánovací politika a programové hodnocení d) zlepšování kvality e) ochrana zákazníků,pacientů f) screening pro podvody

49

Čistý výzkum zaměřený na kvalitu.

Donabedian se člení kvalitu na : 1 - strukturální 2 - funkční 3 - výsledkovou Rutstein říká - kvalita se vztahuje k výstupu ,,mašinerie,, lékařské péče,může

být měřena v termínech účinnosti.Většina běžných vyšetření ZP je zaměřena na účinnost,ale účinnější ZP nezlepšuje nezbytně její kvalitu.Proto Rutstein a Weed zavedli k překonání problémů s měřením hladiny pozitivního zdraví pojmy :

1 - nemoc /akutní,přechodná/ 2- trvalé poškození /disability/ 3- předčasné úmrtí

50

Kvalita ve zdravotnictví II.

Strukturální přístup :vychází z toho,že dobré výchozí podmínky povedou ke kvalitním procesům a výsledkům než špatné výchozí podmínky.

Metoda ex ante: porovnávají se vstupy do ZP, proces (zdroje - prac.síly - budovy – vybavení) proti stanoveným kriteriím a standardům. Původ ve slavné Flexner report /93/ 1910.

1- typy strukturálního přístupu : a/QA programy založené na výchově a důvěře v instituce a personál

b/ programy zahrnují akreditace,licence,certifikace,registrace. Zhodnocení strukturálních přístupů: hodnocení validity předpokladů -

důl.roli . Hypothesy na jejichž předpokladu lze dosahovat cíle programu. Př.diabetes,konečný cíl prodloužení života a kvality života. Program screening pro včasnou detekci.

51


Sekvence validity: 1- test ve screeningu je spolehlivou metodou detekce 2- program může být rozšířen na celou /ohroženou/populaci 3- raná detekce vede k včasnému zahájení léčby 4- lidé budou dodržovat stanovený režim 5- léčení povede ke změně přirozené historie diabetu 6- změna vyýstí ve zmírnění symptomů a komplikací 7- lepší bilance metabolismu cukru zvýší očekávanou délku

života lidí s diabetem.Možné charakterizovat i jako řízenou změnu. Nutné ekonomické zhodnocení přínosů !

52


Strukturální přístup: U strukturálního přístupu by měl platit předpoklad,že

dobrá struktura garantuje přiměřenost procesu a tím jej směruje,zajišťuje dobrý výsledek.(význam kvality a spolehlivosti přechodových stavů !) - narůstá čím je zprostředkovanější proces. Závěrem - k výsledku je od struktury daleko,dobré strukturální předpoklady nemusí vždy znamenat dobré výsledky - hlavní znehodnocení strukturálních přístupů (ale nelze je zcela odmítnout), př. třístupňový nebo dvoustupňový systém řízení zdravotnictví.

53


Procesní přístup: založen na předpokladu ,že jestliže je plně aplikována ve všech

fázích ZP v daném čase dostupná úroveň medicinských znalostí a technologie bude výstup pravděpodobně lepší,než když tomu tak nebude.

Historie:nejranější přístup typu výsledek /outcome/ selhaly,a proto je hledán jiný přístup.

Lembcke uvádí rámcové dělení procesního přístupu na: 1/ interní 2/ externí 3/ manažerské 4/ profesionální /medicinské/ 5/ statistické 6/ případové studie

54


Procesní přístup:dvě nejpoužívanější metody výzkumu

A - recenze ZZ z pohledu užitečnostiB - medicinský auditAd A - např. V USA nemocnice,které si přejí být financovány ze

sociálního krytí pacientů,povinně musí podstoupit tuto recenzi z hlediska užitečnosti organizací PSRO /a peer services rewiew organisation/.Smyslem je zlepšit efektivitu,účinnost a ekonomiku poskytování ZP odpovídající kvality kvality.PSRO určí zda - služby jsou lékařsky nezbytné, a zda - je nutné je provádět při hospitalizaci.Se strany lékařů velký odpor a často je napadána převaha ekonomických motivů vůči profesionálním a to

1/ z pohledu nadužívání služeb2/ z pohledu malého využívání služeb, nutná rovnováha.

55


Procesní přístup: ad /B medicinský audit - jde o retrospektivní odhad kvality na základě

medicinských záznamů .Provnává se skutečná péče x modelová.Skutečná péče x kriteria = medicinský audit.Rutinně používané v USA.Audit comitee pro každou specialisaci - ty tvoří standardy,určují jaké informace je třeba hodnotit pro akceptovatelnou péči.Další strategií procesního přístupu je kontinuální vzdělávání /základ je ve strukturním/.Typicky interní QA: Evropa /klinicko-patol.semináře,kontrola medicinských záznamů,protokoly,medicinský audit.(Evropským přístupem jsou léčebné programy )doporučení pro měření,které se dotýká různých kategorií zdravotního personálu na různých úrovních péče v prevenci,dg.,léčbě, rhc pacienta s daným problémem .

56


Procesní přístup: typicky externí QA - systém hlavních odborníků a kontrolní úloha MZ x nyní v ČR není jasno /ČLK/,statistika.

Hodnocení:procesní metody často kritizovány,protože často základní předpoklad celého přístupu je chybný. Výsledky studií zkoumající korelaci mezi procesem x výsledky jsou poněkud dvojsmyslné. Kane v 5ti případech ze 7mi našel dobrou korelaci. Fessel a spol.nalezli velké rozdíly v léčbě appendicitidy, ale výsledky byly stejné.

Kritika - pac. záznamy nedávají nezbytně pravdivý obraz o tom co se aktuálně stalo s pacientem.Navíc zanamenávají pouze vybraná data. Berg a Kelly u 93% záznamů urč.oblasti medicin.auditů se týkalo terapie, pouze 3% psychol. dat.Přes všechny chyby vstupů a výstupů se obsah mění méně - je nutné procesní přístup studovat I když exaktní

vazby na výsledek nejsou vždy jasné.

57

Systémová analýza

Komponenty:

a/ process - output /výsledek/počet uskutečněných vyšetření/

b/ produkt - output /výsledek/např./změna zdravotního stavu populace, je zřejmé, že produkt - výsledek (product – output) je konečným cílem.

Můžeme proto sestrojit hierarchii:

- Cíle (cilově zaměřená analýza – hlavní analýza)- - subcíle

- prostředí

Pokud výsledný produkt zdravotní péče nebyl definován způsobem akceptovatelným všemi - zůstane proces output úzkým odhadem, zákonitým záměrem QA.

58


Výsledkový přístup: výchozí bod,

cíl ) vyléčit onemocnění, zastavit jeho progresi, odstranit bolest a strádání. Úspěch a kvalita ZP by měla být měřena termínem dosažení těchto cílů. Pokud je výsledek dobrý není důležité (?) znát jakými prostředky byl dosažen.Proti tomuto způsobu je stále více výhrad.Pro mnoho zainteresovaných je důležité jak bylo výsledku dosaženo.

Např. nákladová účinnost, tento přístup je starý pochází již z 19.stol.,jeho neúspěchy vedly k vypracování jiných přístupů. Jednou z příčin jsou obavy lékařů o ztrátu jejich nazávislosti v léčbě. Medicina byla považována za umění - tedy žádné QA.

59


Typy výsledků /outcomes/:

a priori výsledky byly pozorovány - před a posteriori výsledky byly pozorovány po

výsledky jsou : obecné pro všechna onemocnění specifické jen pro nějaká

onemocnění

60


Obecné výsledky:/lepší zdraví,nižší mortalita a nižší morbidita/,používány jako měřítka,když chceme hodnotit kvalitu celého ZS. Jsou to očekávané nebo chtěné změny v hodnotách jednotlivých indikátorů nebo složeniny ukazatelů různých indikátorů,které měří zdravotní stav populace.

Jestli měření výsledku je vztahováno k cíli aktivity - jde v podstatě o vyřešení pacientových specifických zdrav.problémů – a jde o měření specifických výsledků.

Jestliže víme dopředu výsledek naší intervence ve zdrav.terminologii lze stanovit medicinský standard a můžeme porovnávat, nevíme-li to musíme se spokojit s porovnáváním toho co se stalo a zpětně omezovat to co vedlo ke komplikacím či smrti.Obecný výsledkový postup je vázán na koncepci indikátorů zdr.stavu a ukazetele. Je zřejmé,že dosavadní stav poznání neumožňuje u všech chorob stanovit specifická a měřitelná výsledková kriteria.

61


Problémy mortality: - nemoci způsobující smrt části populace jsou jen malou částí morbidity

- mortalita je necitlivá vůči kvalitativním rozdílům zajímajících QA.

- Hodnocení zdravotního stavu

V mnohých zemích byli požádání lékaři, aby hodnotili zdr.stav. propuštěných pacientů škálově:

uzdravený - zlepšený - nezměněný - zhoršený - + . Spolehlivost těchto měření - bylo virtuálně prokázáno jako nulové.

62


Specifický výsledkový přístup: a posteriori forma je nejčistší - přezkoušení hodnotitelem - má velikou heuristickou hodnotu. Je to velmi drahé a náročné na hodnotitelův a pacientův čas.

Wiliamson - vyvinul metodu zdravotnického účetnictví: porovnává empirické výsledky (publikované v literatuře) s výsledky

normativními (zkušenosti expertů o maximálním zlepšení za ideálních podmínek),standardy.

Brook - stopařská metoda/tracer/:jedna z nejslibnějších kombinací spec. procesu výstupového a výsledkových přístupů.Kessner začíná se screeningem u definované populace pro vystopování okolností (choroby).Osoby s nálezy dále sledovány - jak s nimi bylo nakládáno obvyklá praxe místních poskytovatelů (lékařů).Pak se porovnávalo množství chybných diagnos,rozdíly a množství chybných diagnoz,rozdíly a množství odstranitelných špatných výsledků.

63


Požadavky na tracer metodu:

- měla by mít definovaný funkční odraz (dopad)

- měla by mít dobře a snadno definovatelnou diagnozu

- měla by dobře a snadno definovat diagnozu

- měla by mít vysokou prevalenční četnost ,aby bylo možné dělat závěry.

- příznivý výsledek nemoci musí být ovlivnitelný efektivností a hodnotou péče

- atd.

Zá.:tracer metoda základní hodnotná populační metoda přes její vysoké náklady.

64


Hodnocení výsledkového přístupu: - je to nejslibnější cesta ke smysluplnému zajištění kvality,pravděpodobně nejlepší přístup jak porovnat poskytovatele (lékaře) ZP a výsledky jsou startovacím bodem všech studií, které se týkají účinnosti. Stále je nutné vyřešit několik základních otázek, které téměř všechny jsou spojeny s nedostatkem informací. Tam je třeba zaměřit pozornost, aby informace byly mezi sebou porovnatelné.

Metodologické problémy:

1/ statistická a jiná data o struktuře a organizaci ZZ.( Strukturální přístup)

2/operační statistiky ZP zainteresovaných a poskytovatelů ZP (procesní přístup)

3/ lékařské zprávy /zápisy/ 4/účastnická pozorování5/ zkušenosti pacientů 5/ nepřímé metody

65


Standardizovaná a automatizovaná forma umožňuje srovnání, ale je zde i řada výhrad.Často bylo prohlašováno , že jeden z chrakteristických rysů ZP jako ekonomického systému je ignorance pravé hodnoty a kvality služeb pacientem užívaných.Jsou potřeba další studie.

Subjekt QA může být definován na 3 základech:

1 - osoby nebo instituce

2 - zdravotní problémy

3 - činnost a procedury

66


Můžeme zkoumat faktory kvality se vztahem :

a/ k příjemci péče

b/ k poskytovateli ZP

c/ ke zdravotnímu problému

d/ k typu služby

Jak vybrat problém: musí mít

- vysokou prevalenci - možnost být identifikován

- významnost - náklady na péči

- existující rozdíly v kvalitě péče - různost důsledků špatné kvality péče

- možnost zlepšení kvality

67

KRITERIA A STANDARDQA se skládá ze dvou komponent - - a měření (odhadu)- - b politiky (působení léků, procesu podle odhadu míry působení)

- a měření se skládá rovněž ze dvou komponent :

1a/ objektivní /aplikace přesné míry měřeného fenomenu/

2a/ subjektivní /stanovení přesné míry bodu,kterého by se mělo dosáhnout/

Yardstick /míra/ -je kriterium dobré péče /jako takové musí mít validitu, realiabilitu a senzitivitu.

Kriteria lze členit na:

a/ explicitní/jednoznačná/

b/ implicitní /předpokládaná/

a/ obecná

b/ speciální

a/ ideální

b/ empirická

68


Existují dvě školy: I - jedna používá - obecná kriteria

II – druhá, specifická kriteria

Vzhledem k nemoci.Každé onemocnění tvoří zvláštní model podle symptomů ,dg.testy a léčba rozlišují nemoc od nemoci.Kriteria jsou specifická vzhledem k nemoci,ale zaujímají pouze zlomek celkové péče - je třeba hodnotit to skutečně důležité.

Obecná kriteria - jsou používaná ve výsledkových přístupech.

Nastavení kriterií vzhledem k lokální situaci může být jedním z úspěšných klíčů zajištění kvality. QA.

69

Kvalita ve zdravotní péči II.Standardy dobré péče :

A - standard je hodnota kriteria,která indikuje hranici mezi akceptovatelnou a neakceptovatelnou kvalitou ,Heller.

B - dovednost (proficiency) říká zda všechno nezbytně zahrnuté v dobré péči bylo reálně uděláno.

C - efficiency (účinnost) zda všechno co bylo uděláno bylo reálně nezbytné.

Ideální standard:míní porovnání akceptabilního provedení se stejným představitelným provedením nebo nejlepším provedením, které si přejeme dosáhnout za nejlepších možných podmínek.

Standardy lze uplatnit: při použití

1/ kriteria pro jednoho nebo pro všechny2/ při použití všech kriterií

70


Ekonomické limity medicinských standardů:

náklady

čas

nízké

vysoké

0 min.

Maxim.výše nákladů

Minim.výše nákladů

+2 sigma

- 2 sigma

průměr

Délka léčby nemoci

71


Validita:je schopnost měřícího nástroje měřit zamýšlenou kvalitu.Pragmatická validita je vázána na schopnost předpovědět a odlišit.

Prediktivní validita - hlavně u QA,tu můžeme stanovit srovnáním výsledků s kriterii jejichž hodnotu obdržíme z výsledků jiných nezávislých měření jejichž validita je prokázána.

Reliabilita /spolehlivost/:schopnost měřícího nástroje měřit přesně a opakovatelně to,co je aktuálně měřeno - kompletně nedbajíce na to,co je předmětem měření.Měříme koeficientem srovnatelnosti a koeficientem stability.tj.korelací mezi výsledky dvou a více měření.

72


Senzitivita /citlivost/:odpovídá schopnosti měřícího nástroje detekovat rozdíly ve vyšetřované variabilitě.

Dobrá validita a spolehlivost - zvyšuje senzitivitu nástroje.

Jestliže nástroj měří něco jiného než předpokládáme - validita je nízká,je velmi nepravděpodobné ,že budou detekovány rozdíly,nicméně může být vysoká spolehlivost.

Stejně tak velký počet pravděpodobných variací /př.špatné spolehlivosti/může efektivně zrušit skutečné rozdíly, stejně když je nástroj validní.

Management celkové kvality.

Model kontinuálního zlepšování kvality.

73

Praktická aplikace kvalitní péče.

Definice:Juran, ve dvou pohledech1. Svoboda ve zbavování se nedostatků – volnost jakékoliv

nezbytné intervence k dosažení ekvivaletního výsledku pro pacienta. (nosokomiální infekce,neočekávané rehospitalisace,dlouhé čekací doby,ztráty laboratorních výsledků,studené jídlo,předčasné propuštění z nemocnice nebo předčasné ukončení léčení.

2. Vlastnosti produktu – jsou služby,které uspokojují pacienty,naplňují očekávání pacientů a rozlišují jednoho lékaře od druhého.(management proces,příjemné prostředí,informovaný pacient,computerizace,přístup k jídlu,následná péče.

74

AHQR (Agency for Health Research and Quality)

Definují míru kvality zdravotní péče podle kriterií:

Dostupnosti (accesibility) efektivity Bezpečnosti Odpovědnosti (accountability) Spravedlnosti (fair)

75

Vztah poskytovatele a pacienta

Poskytovatel – poskytuje správnou ZP, správnému pacientovi v pravý čas , správnou cestou

Pacient – má právo na přesné a pochopitelné informace o riziku a benefitu jemu poskytované péče a je chráněný před nebezpečnými produkty zdravotní péče.

Oba – respektují jejich práva.

76

Tři aspekty kvality

Meřitelná kvalita Ocenění kvality Vnímání kvality

77

Měřitelná kvalita

Kvalita musí být objektivně vyjádřena jako dodržení nebo souhlas se standardy.Předpokládáme, že kvalita může být adekvátně měřena podle normálních standardů ZP, které vedou ke komfortní praxi.(Standardy,guidelenes mohou stanovit akceptovatelné očekávání výsledků pro pacienta a výkon organizace.Akceptovatelné dodržování standardů je základem pro licencování,akreditaci,certifikaci a odměny ZZ.

78

Ocenění kvality

Je uznané, chápané a ohodnocení dokonalosti za hranicí minimálních standardů a kriterií.Někdy vyžaduje posouzení dovedností a zkušeností praktiků a citlivost pečujících osob o nemocné.

79

Vnímaná kvalita

Stupeň dokonalosti jež je vnímána a posuzována příjemcem péče více než poskytovatelem.Je více založena na posuzování nositelů péče, lékařů, sester a ostatního personálu než na fyzikálním, prostředí a technickém vybavení. Technické vybavení je nezbytné jako prevence neuspokojených pacientů, ale nepřispívá nutně k satisfakci pacientů.

80

Ideální organizační strategie

Je založena na efektivním sledování měřitelné kvality , spolu s chápáním hodnoty a nezbytnosti ocenění kvality a aktivním posilováním vnímání kvality.

81

Klíčové dimenze kvalitní péče/výkonu

Přiměřenost Smysluplnost Profesionalita Kontinuita Effectivness (stupeň,pomocí kterého dosáhnu požadovaného

výsledku) Efficacy (síla procedury nebo léčebného procesu ,abych zlepšil

zdravotní stav) Efficiency (vztah mezi výsledky a zdroji použitými k poskytnutí péče

a službám o pacienta) Prevence Humanita a respekt Bezpečnost Včasnost.

82

Rozdělení standardů dle HAMS

1. Standardy zaměřené na bezpečnost pacienta (Patient safety)

2. Standardy zaměřené na medicínskou bezpečnost (Medication safety)

3. Národní cíle zaměřené na bezpečnost pacienta (National Patient Safety Goals)

83

1 - Standardy zaměřené na bezpečnost pacienta

Kontinuita péče (Continuum of Care) Management lidských zdrojů (Management of

Human Resources) Management informací (Management of

Information) Vedení (Leadership) Edukace pacientů a jejich blízkých

(Patient/Family Education) Zlepšování výkonnosti organizace (Improving

Organization Performance)

84

2 – Standardy zaměřené na medicínskou bezpečnost.

Bezpečná léčba – předepisování, příprava, výdej a dávkování léčiv. Užití medicínských procesů v celé organizaci

Úloha farmaceuta v léčbě (farmakokinetika, farmakodynamika, kombinace – interakce).

Úloha medikace, emergentní péče, archivace dat,dokumetace therapie.

Kontrola léčby pacientů, alternativní léčebný systém , diagnostické medikamenty, monitoring léčby pacienta.

85

3 – Národní cíle zaměřené na bezpečnost pacienta.

Zlepšení přesné identifikace pacienta. Zlepšení efektivnosti komunikace mezi poskytovateli ZP. Zlepšení bezpečnosti při užití intenzivní léčebné péče. Eliminace chybných míst v léčbě, chyb u pacienta, chyb

použitých chirurgických procedur. Zlepšení bezpečnosti při používání infuzních pump Zlepšení účinnosti nemocničních alarmových systémů.

86

Sledované oblasti medicínské péče.

o Terapie hypertenzeo Terapie asthmatuo Terapie diabetes mellituso Prevence a léčba vybraných druhů rakovinyo Nepředvídatelné úmrtí pacienta při diagnostickém či terapeutickém výkonuo Chirurgické postupyo Podávání anestezieo Selhání zdravotnické techniky při intenzivní či resuscitační péčei.o Používání krve a krevních derivátůo Používání atb a dalších léků a sledování chyb při podávání léčivo Vyšetření pacientao Kontrola nosokomiálních infekcí, dohled nad nimi, hlášení.o Dostupnost, obsah a používání zdravotnické dokumentaceo Kompetence lékařů.

87

Sledované oblasti ošetřovatelské péče.

Sledování a prevence pádů Sledování a prevence dekubitů Omezování a izolace pacientů

88

Manažérská činnost.

Kontrola podávání zpráv o činnostech, kde je to požadováno zákonem nebo podzákonnými normami.

Řízení rizik. Očekávání , spokojenost pacientů a jejich

blízkých. Očekávání a spokojenost personálu. Demografická data a diagnózy pacientů. Finanční hospodaření. Řízení využití zdrojů.

89

Personál seznámit na seminářích se:

základními principy řízení kvality a jejím průběžným zlepšováním prevencí, kontrolou a redukcí nozokomiálních infekcí dosažitelností zdravotní péče ( geografickou, časovou a finanční) návazností zdravotní péče úloha standardů managementem kvality na pracovišti (standardy x benchmarking) standardy provozu personální standardy, vzdělávání, supervize.

90

Clinical pathways / praktické směrnice (practice guidelines)

Co jsou to clinical pathways : Definují optimální proces, posloupnost a časování

intervencí podle zdravotních profesionálů pro určité diagnostické či léčebné procedury.

Budou prosazovat kvalitní zdravotní péči a nákladovou efektivitu výsledků poskytnuté standardizované péče.

Jsou používány k redukci variací (odchylek) v managementu péče o pacienta.

91

Proč standardizovat ?

V souhlase s výzkumy týmu Davida Nashe pouze 20% lékařů se rozhoduje na základě vědecky podložených poznatků.

Cílem je standardizovat lékařské profesionální přístupy limitováním neočekávaných klinických výsledků

V souhlase s vědeckými výzkumy lze redukovat variace na 30%

Cíl 30% variace v terapii dovoluje lékaři flexibilitu u komplikovaných pacientů, které nelze zahrnout do pathway

Standardizovaný přístup dovoluje zhodnotit co bylo efektivní a identifikuje možnosti pro zlepšení.

92

Proč standardizovat ? (pokračování)

Standardizovaný přístup k léčebné proceduře bude mít efekt na:

Délku hospitalizace Sníží počet nemocničních komplikací:

pádů vedlejších účinků léků nozokomiálních infekcí dekubitů

Sníží náklady Zvýší satisfakci pacienta Sjednotí pacient/rodina výchovu Zefektivní plánování propuštění Limituje počet receptů Snižuje množství času stráveného nad dokumentací

93

Jaké jsou důsledky variací ? (odchylek)

Pro stejné onemocnění či proceduruRůzné výsledky

v časev kvalitě životav přežití

Různé nákladyNemožnost srovnání intervencíZvýšení potřeby sekundárních a terciárních

zkušeností

94

Co způsobuje variace ? (odchylky)

Management onemocnění je závislý na lékařském:TréninkuZkušenostechOkolí

Nemožnost nákupu lékařského týmu

95

Klíč pro úspěšný rozvoj a implementaci.

Vypracování skupin úkolů s kontrolou, vývoje a implementace Vypracování politiky a procesu rozvoje clinical pathway Definice standardů, užívání klinických testů a procedur s očekávanou dobou hospitalizace. Jednoznačnost je nezbytná.Clinical pathway/guideline (standard), by měl být krátký, snadný na pochopení.

Jednoduché věty. Dovol pracovníkům výběr formátu. Zahrň všechny členy týmu do tvorby clinical pathway. Urči dva místopředsedy jako iniciativní lídry.Jeden musí být lékař. Ujisti se, že všichni pochopili své rolePoužij formát, který nezatěžuje dokumentací Rozvíjej předtištěné formuláře. Poskytni pathway pacientům pro výchovu aby pochopili následné události. Poskytnutá flexibilta způsobí, že někteří pacienti budou mimo pathway. Poskytni rámec pro sběr, měření a analýzu dat pro pochopení zdrojů odchylností (variací). Měř efekty pathway na:

Výsledky Náklady Satisfakci pacienta

Rozmlouvej o problematice, aby se změnilo myšlení.Je nutné dát praxi čas. Monitoruj compliance použití pathway.

Date post:	05-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	pancho
View:	63 times
Download:	7 times

Kvalita ve zdravotní péči II.

Documents