METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

V. Ščudla5. ročník všeobecného směru

LS 2014/2015

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

MOS – metabolická onemocnění skeletu (metabolické osteopatie)

MOS - heterogenní skupina chorob, vyznačující se poruchou metabolismu kostní tkáně vedoucí k úbytku, změně složení, narušení struktury a kvality kosti s poklesem její pevnosti a snížení biomechanických vlastností.

ROZDĚLENÍ MOS

OSTEOPORÓZA - generalizovaná a místní

• OSP PRIMÁRNÍ ( asi 95%)

• OSP idiopatická: o. juvenilní a o. mladých dospělých (příčina neznáma)

• OSP dospělých: involuční typ v důsledku fyziologického stárnutí organismu

- o. postmenopauzální (I.typ- 80% žen) a o.senilní (II.typ)

• OSP SEKUNDÁRNÍ (cca 5%)

• o.z genetických příčin, endokrinní, gastrointestinální, z inaktivity, u zánětlivých revmatických chorob, renální osteopatie, u nádorových chorob, o. poléková

OSTEOMALÁCIE

• Nedostatek/porucha metabol. vit. D, při hypofosfatémii, systémové acidóze a polékově

PAGETOVA KOSTNÍ CHOROBA

VZÁCNÉ METABOLICKÉ OSTEOPATIE

• Osteitis fibrosa cystica, Osteogenesis imperfecta (vrozená), Osteopetróza, Fibrózní dysplázie

MOS – Osteoporóza - definice a charakteristika

OSP (WHO) – systémové metabolické onemocnění skeletu vyznačující se progredujícím snížením množství mineralizované kostní tkáně, poruchou mikroarchitektoniky trabekulární a ztenčení kortikální kosti vedoucí k zvýšení její fragility a vysokému riziku kostních zlomenin.

OSP – „atrofie kosti“ s poklesem její biomechanické integrity („příliš málo kosti v kosti“)

– souběžná ztráta „minerální“ a „základní“ složky (matrix), chemické složení nezměněno

OSP – civilizační choroba – celosvětově závažný zdravotní a socioekonomický problém

• tichá epidemie (v ČR 6-8% populace, Ž:M - 2:1, převážně Ž > 55 let (1/3 žen mezi 60-70 lety a M > 65 let,

20-25% žen > 50 let má ≥ 1 kompresivních frakturu)

• riziko fraktur u žen s OSP je vyšší nežli kombinované riziko IM, CMP a Ca prsu

• riziko OSP závisí na dosaženém maximu kostní hmoty v 25-30 letech

- od 4. dekády úbytek kostní hmoty 0,3-0,5%/rok, u žen po menopauze 1-2%/rok

• snížení kvality života (hypokinetický sy., tělesná a duševní invalidita)

• narůstající výskyt „nízkotraumatických“ OSP fraktur, zejména obratlových těl (50%) a krčku femoru

nebo předloktí (20-30%)

• invalidizace/imobilizace, soc. závislost (LDN) a ↑ mortalita - 20% umírá na komplikace /1 rok

• nepříznivý demografický vývoj – prevence a léčba OSP → snížení mortality o 11%

• interdisciplinární problém – SMOS (gynekologie, pediatrie, endokrinologie, revmatologie, ortopedie, geriatrie,

VL, neurologie, biochemie aj.)

„sekundární kalus“ f.intertrachanterická

f.humeru f.Collesi

Vývoj Th-kyfózy

„klínová komprese

obratle Tk-6“

Vývin „gibu“

kompr.fr. Th

6,7,8,9

OSP – mikroarchitektonika spongiózní kosti, fraktury obratlů a dlouhých kostí

Kyčeln

í fr

aktu

ry(1

000s)

Data v: Cooper C, et al. Osteoporos Int 1992;2:285–9

Severní Amerika,

Evropa, Oceánie, Rusko

Střední Východ, Ásie,

Latinská Amerika, Afrika3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Muži Ženy Muži Ženy

1990

2025

2050

Očekávaný nárůst incidence fraktur prox. femuru

MOS – klinický obraz osteoporózy

OSP – sy. multifaktoriální etiologie • Dg. často pozdní, event. „nahodilé“ RTG zjištění, dlouhá

„preklinická“/bezpříznaková fáze

KLINICKÁ MANIFESTACE OSP – ztráta 40-50% kostní hmotyAkutní projevy „osteoporózy“ (i po minimálním traumatu)

• zlomenina kosti - kompresivní fraktura obratlů, fraktura krčku femoru, distál. předloktí aj.

Chronické projevy OSP• OSP – většinou asymptomatická, pozdní diagnóza• dlouhodobé neurčité bolesti zad mezi lopatkami (akcentace pohybem, zátěží, kašlem)• tělesné výšky při postupném snižování výšky obratlů (záhyby kůže - záda, břicho)• deformity postavy při kumulaci mikrotraumat („kulatá“ záda, „gibus“, kompenzační

hyperlordóza C- a oploštění L- úseku páteře) • dolní okraje žeber se přibližují k pánvi• výskyt a to i předchozích fraktur – I BMD, rychlost „kritické“ ztráty a kvalita kostní tkáně

Orgánové projevy- fr. Th- obratlů - projevy plicní restrikce- fr. L- obratlů - projevy v oblasti břišní (vyklenutí a „distenze“ břicha)- VAS - radikulární bolesti LS a Th páteře, paravertebrální spazmy

OSP – změna kostní hmoty s ohledem na věk, pohlaví a riziko zlomenin

55 65 75

OSP – postmenopauzální (I. typ) OSP – senilní (II. typ)

OSP – změna habitu

OSP - Postmenopauzální

(1. typu)

MOS – Diagnostika osteoporózy

ZÁKLADEM Dg• Rozbor anamnézy – předchozí fraktury a rizikové faktory OSP• Fyzikální vyšetření, osteodenzitometrie (DXA) a vyšetření kostních markerů

RTG skeletu• Odhalení OSP při 30-50% úbytku kostní hmoty, ztenčení kortikální kosti,

nález komprese obratlů → pozdní diagnóza OSTEODENZITOMETRIE

• hodnocení aktuálního stavu množství kostní hmoty, tj. „kostní denzity“ (BMD g/cm2), tj. obsahu kostního minerálu ve standardních oblastech skeletu

• odhad „rizika zlomenin“ s klesající BMD

• WHO kritéria OSP:

• T-skore - BMD o - 2.5 SD nižší, nežli PMD zdravých jedinců ve 30 letech(při vyloučení jiného kostního onemocnění)

Těžká/manifestní OSP: BMD ≥ -2,5 SD nižší nežli PMD + OSP zlomeninaOsteopenie: T-skore = - 1.1 až - 2.4 SDNormální stav: + 2.5 až - 1.0 SDZ-skore: rozdíl BMD (+/- SD), nežli je průměrná hodnota jedinců stejného

pohlaví a věku (používat u dětí a < 50 let, hranicí SD – 2)

každá změna 1 SD představuje ztrátu 10-12% BMD se zvýšením rizika fraktury 2-2,5x

fr. intertrochanterická

fr. subtrochanterická 10 let později

Fraktura krčku femoru Kompresivní fraktury obratlových těl

MOS – Diagnostika OSP s pomocí osteodenzitometrie

DXA („dual- energy X-ray absorptiometry“)

Hodnocení BMD, ~ 10 minut, zanedbatelná radiační zátěž

T-skore = vztah naměřené BMD k „PMD“• celotělové vyšetření (při spondylartróze, mnohočetných frakturách)• L1 – L4, krček femoru

- Wardův trojúhelník – místo nejnižší BMD v oblati krčku femoru - nespolehlivé• apendikulární („periferní“) skelet (např. distální část radia)

Software VFA (Vertebral Fracture Assessment)• laterální scan páteře Th 4 – L5• analýza tvaru obratlových těl – detekce zlomeniny těla• indikace k RTG• monitorace při antiresorbční léčbě

SXA – „jednofotonová“ denzitometrie apendikulárního skeletu

USDM – ultrasonografická osteodenzitometrie• rychlost šíření a útlumu UZ signálu kosti• screening“, chyba, vyš. patní kosti, nespolehlivá metoda

Perspektivně HR-pQCT (ev. MR)• trojrozměrné zobrazení kostní mikroarchitektury počítačovou tomografií

s vysokým rozlišením

DXA – krček femoru (OSP I.typu)

– Wardův trojúhelník

USDM DXA – L1 – L4 obratlů (OSP I.typu)

DXA – osteodenzitometrie

• Klíčový parametr ke stanovení pevnosti krčku

• Mnohem rychlejší pokles denzitys věkem, než v ostatních regionech femuru

Výhodný pro časnou detekci osteoporosy

Predikce fraktur krčku

Horní část krčku femuru

(upper femoral neck)

Vyu

žití

:

Nové oblasti měření

• Signifikantně prodloužen

u nemocných s frakturou

• Predikce fraktur nezávislá

na BMD

• Měření při DEXA

vyšetření

+ 10 mm proti průměru

zvyšuje riziko zlomeniny

dvakrát

HAL – „Hip Axis Lenght“

MOS – Diagnostika osteoporózy – indikace DEX

INDIKACE k vyšetření DEX:

Podezření na OSP (i při negativitě RTG skeletu)

• klinické obtíže: výšky, deformity nebo fraktury skeletu, bolesti páteře

• ženy po menopauze nebo časná menopauza < 45 let, M/ Ž > 65 let

• „immobilizační“ sy., stp. ortopedické operaci (např. TEP)

• dlouhodobá léčba: kortikosteroidy, imunosupresiva

• zlomenina krčku femoru, obratlových těl, předloktí aj.

• choroby provázené sekundární OSP

Monitorování skeletu při léčbě OSP: à - 1-2 roky/stejný přístroj

• při normálním nálezu – kontrola za 5 let

MOS – Příčiny osteoporózy

F. NEOVLIVNITELNÉ F. OVLIVNITELNÉ

Dědičnost

• rasa („kavkazská“ / „asiaté“)

• konstituce

• ženské pohlaví

- M - o 30% > PBM

Ž - po menopauze

(BMD ~ - 1-2% rok)

• věk

( 0,3-0.5%/rok u 40 let)

• geografická poloha

Životní styl

• fyzická aktivita

výživa/astenie

• Ca ve stravě

• fosfor v potravě

• proteinová dieta (acidif. vliv)

• redukční diety

( Ca, proteinů,dysbalance)

• proteinů/malnutrice

• nadměrné solení (acid.vliv)

• alkohol

• kofein ( U/Ca, >3-5 šálků/den)

• kouření

• vit. D

• sluneční světlo

• těžké kovy (Pb, Cd)

• Mg, Zn, F

Reprodukce

• ženy

- menopauza ( 45 let)

- nuliparita

- protr. amenorea ( 1 rok)

• muži

- hypogonadismus

Medikamenty

• Kortikosteroidy

( 2.5-7.5 mg/d)

• antikonvulziva

• heparin

• cyto/imunosupresiva

• diuretika

• TTC

• hormony štítné žlázy

• Cy –A

MOS – Příčiny sekundární OSP

DĚDIČNÁ ONEMOCNĚNÍ• homocysteinurie , Ehlersův-Danlosův sy., porfyrie, idiopatická hyperkalciurie, Marfanův sy.,

hemochromatóza, osteogenesis imperfecta, cystická fibróza

HEMATOLOGIE• mnohočetný myelom, maligní lymfomy (NHL, MH), akutní a chronické leukémie, polycythemia

vera, talasémie

ENDOKRINOLOGIE• hyper/hypo-paratyreóza , hyper/hypo-kortizolismus (Cushingův sy., Addisonova choroba),

D. mellitus (I. typu), anorexia nervosa, hypogonadismus, prolaktinom, akromegalie, hypertyreóza

NEFROLOGIE• CHRI, stp. transplantaci ledviny, renální tubulární poruchy a hyperkalciurie

GASTROENTEROLOGIE• intolerance mléka (deficit střevní. laktázy), malabsorpční syndrom/malnutrice, stp. resekci

žaludku a střev, achlorhydrie, bariatrická chirurgie, obstrukce žlučových cest, chronické hepatopatie (biliární cirhóza), chronická pankreatitida aj.

REVMATOLOGIE• revmatoidní artritida, systémové choroby pojiva, M. Bechtěrev, Pagetova kostní choroba,

Sudekův algodystrofický sy. aj.

RŮZNÉ• „potransplantační“ stavy, sarkoidóza, generalizované neoplastické stavy, stp. poliomyelitidě,

stav „beztíže“/“immobilizač.“ sy., těhotenství/laktace, chronický etylismus aj.

POLÉKOVÁ OSP• glukokortikoidy, heparin, thyreoidální hormony, antikonvulziva, chemoterapie

MOS – Patogeneze osteoporózy

OSP – patogeneze velmi komplexní porucha/asynchronie „dynamické rovnováhy“ kostní remodelace

• snížená osteoformace (snížená aktivita OBL a ↓ tvorba osteoidu)• vs. zvýšená osteoresorpce (zvýšená aktivita OKL)

porucha mikroarchitektury („stárnoucí“ kost)

POSTMENOPAUZÁLNÍ OSP – vystupňovaná osteoresorpce• ženy > 50 let• nedostatek estrogenů – ztráta až 8% především trámčité kosti/rok• postižení zejména trabekulární kosti hlavně zlomeniny obratlů

SENILNÍ OSP• věk 70 roků, Ž:M – 2:1• nedostatečný příjem Ca a vit. D – sekundární hyperparatyreóza• ztráta trabekulární i kortikální kosti• vedle zlomenin obratlů i fraktury krčku femoru, zápěstí a dlouhých kostí

SEKUNDÁRNÍ OSP – ztráta kostní hmoty v důsledku základního onemocnění

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU NÍZKOTRAUMATICKÝCH OSP-ZLOMENIN Snížená mechanická pevnost kosti: BMD + „kvalita kostní tkáně“

• Kvalita kosti – důležitější než BMD: „mikroarchitektura“ kosti, „překročení“ prahu mechanické odolnosti, „inadekvátní“ mechanický inzult („spontánní“ zlomeniny), geometrie, kostní obrat, akumulovaná mikropoškození, vlastnosti kostní matrix a úroveň mineralizace

Zvýšené riziko pádů

MOS – Laboratorní vyšetření kostních markerů u OSP

ZHODNOCENÍ KOSTNÍ REMODELACE A ODLIŠENÍ OSP OD OSTATNÍCH OSTEOPATIÍ

U OSP- normální hodnoty Ca a fosfátů• standardní vyšetření: S-Ca, U-Ca/den, S-bLAP, S-PTH, S-hydroxykalciferol

Úroveň kostní remodelace – kostní markery:• Osteoresorpce(OKL ):

- ICTP (aminoterm. telopeptid kolagenu typu I)- CTX event. NTX (C -a N- telepeptidy kolagenu I)- TRAP – 5b

• Osteformace (OBL):- S- bLAP, S-osteokalcin, PICP, PINP (C - a N- propeptidy prokolagenu typu I)

Biochemické ukazatele kostní remodelace• Aktivita kostního procesu, OSP vysoko-/nízkoobratová nikoliv dg.OSP! • Dif. dg. metabolických osteopatií (TSH, testosteron,ELFO/VLŘ,kreatinin aj.)

• Kontrola úspěšnosti léčby (monitorování terapie)

MOS – WHO algoritmus individuálního odhadu rizika zlomenin, tzv. FRAX

Východiskem – rozsáhlá prospektivní populační studie

• kritéria – viz. originální algoritmus• + jiná sekund. OSP: např. hypogonadismus, ment. anorexie, chemoterapie

nádorů, hypopituitarismus, dlouhodobá immobilizace, transplantace orgánů, hyper/hypothyreóza, aj.

• Frax• Procentuální vyjádření pravděpodobnosti („rizika“) OSP zlomeniny v

příštích 10 letech:- Obratlové tělo, předloktí, humerus a proximální oblast femuru

• WHO – FRAX• Pro lékaře 1. linie i bez znalosti BMD (DXA)

- event. + BMD krčku femoru → zpřesnění FRAX• Součást „guidelines“ u dosud neléčených nemocných, pomáhá

k rozhodnutí , zdali u nemocných s OP zahájit antiresorpční terapii• Slabinou - nezahrnuje rizikové faktory zlomeniny, např.:

- stupeň kostní remodelace, deficit vit. D, délku léčby KS

MOS – Formulace diagnostického závěru u OSP

OSP – DG. ZÁVĚR Typ OSP:

• Primární• Typ postmenopauzální• Typ senilní

• Sekundární (ev. „smíšený“ typ)• vyloučit jinou metabolickou osteopatii

Vyhodnocení• příčiny OSP – rozbor rizikových faktorů v anamnéze a laboratorních testů• rychlost remodelace – „osteomarkery“/kvantitativní histomorfometrie• stupeň OSP – BMD s pomocí DXA

Klinická stádia – snížení BMD0 – osteopenie: T-skore: - 1,1 – 2,4 SD, žádné fraktury1 – OSP bez fraktur: T-skore: ≥ - 2,5 SD2 – manifestní OSP: T-skore: ≥ - 2,5 SD + 1-3 fraktury obratlů (bez traumatu)3 – pokročilá OSP: BMD ≥ - 2,5 SD + mnohočetné fraktury obratlů

Zajištění péče• Nefarmakologická prevence, individuální terapie• Dlouhodobá dispenzární péče, interdisciplinární přístup

MOS - diferenciální diagnostika OSP

Z hodnoty BMD (T-skore) ≥ - 2.5 SD nelze automaticky vyvodit, že se jedná o primární OSP (výsledky základních laboratorních vyšetření jsou v normě)

Nutno vyloučit jinou osteopatii s nízkou mineralizací (BMD)skeletu:

• Osteomalácie (↓ Ca, ↑ S-bALP, ↓ S-25-(OH)-D3, RTG skeletu)

• Sekundární OSP – nejčastěji:• Prim. hyperparatyreóza (↑-Ca, ↑-PTH, ↑b-ALP)• Hypertyreóza (↓↑TSH a ↑-volný T3 a T4)• Mužský hypogonadismus (↓-testosteron)• Cushingův sy. (↑-kortisol)• Mnohočetný myelom (↑-SE, vyš. KD, MIg séra/BJ-urie,↑-VLŘ)• Celiakie (protilátkový screening, enterobiopsie)• Renální osteodystrofie (urea,kreatinin)Histologie kosti – kvantitativní histomorfometrie

V případě zlomenin obratlů se vyskytuje sekundární OSP ~ 40%

Histologie – osteoporóza, redukce a

ztenčení trámčiny (Goldnerův trichrom)

Histologie – normální obraz, zachováno

propojení trámčiny

Bioptická jehla (dle Islama)

Histobiopsie kosti

MOS – cíle a obecné principy režimové léčby OSP

CÍLE léčby – úprava životního stylu a odstranění rizikových faktorů OSP• zastavení nebo snížení úbytku kostní hmoty, zábrana pádů a ↓ rizika zlomenin• obtíže nemocného a vznik komplikací OSP• OSP – se většinou nepodaří vyléčit, pouze BMD a výskyt fraktur• po ukončení léčby: rizika zlomenin, opětovně BMD, osteoresorpce

OBECNÉ PRINCIPY REŽIMOVÉ/NEFARMAKOLOGICKÉ LÉČBY OSP• fyzické kondice, „antigravitační“ aktivita (tanec, tenis, chůze 1 hod. 3x/týden)• nezvedat těžká břemena, prevence pádů• léčba bolesti (analgetika)• celoživotní racionální dieta (Ca, vit.K2, Mg, Zn, Se, Cu, Bor, Str)• úprava hmotnosti• suplementace: M/Ž < 50 let: Ca - 1000 mg/den, > 50 let : 1 200-1 500 mg/den,

vit. D – 400-800 IU/den (ryby, proteiny)• léčba poruch menstruačního cyklu• omezení nevhodných léků (kortikosteroidy aj.)• potlačit/omezit: kofein, alkohol, kouření• fyzikální léčba, rehabilitace • protektory kyčle – tvarované polštáře, polypropylenová skořepina v oblasti trochanteru

event. ve spodním prádle Kontrola BMD - à 1-2 roky

MOS – farmakologická léčba

Základem suplementace Ca a vit.D

Vápník: 1.2 – 1.5 (2.0) g/den p.o. , osteoresorpce

• 500 ml mléka = 500 mg. elementárního Ca

• Vitacalcin, Maxi Kalz, Caltrate Plus, (Ca+Vit.D+Mg, Zn, Cu, Mn, Bor), Biomin H, Calcichew D3

Vit. D - absorpce, pozit. Ca bilance (vit. D2 a D3)

• 800-1600 IU vit. D3/den p.o. (horní hranice 2 000 IU/den)

• Infadin gtt, Calciferol, Vigantol, 1,25 dihydroxyklociferol (Rocaltrol), alfacalcidolum (alpha D3)

Inhibitory kostní resorpce (antikatabolická/antiresorpční léčba)

• Estrogeny event. + gestageny (Tibolon), nyní raději SERM (Raloxifen)

• Kalcitonin (Miacalcic) (?)

• Bisfosfonáty (Alendronát, Risedronát, Ibandronát, Zolendronát)

Zásah do mezibuněčných regulací - Denosumab (Prolia)

Léky se smíšeným účinkem - Stroncium ranelát (Protelos)

Stimulátory kostní novotvorby (osteoanabolická léčba)

• Deriváty parathormonu (Teriparatid, Forsteo)

Heterogenní účinky: Anabolika, Thiazidy

BFN - vzestup BMD o cca 6% a snížení vertebr./nevertebr. fraktur o 30-60%/2-3 roky, “obdobná účinnost jednotlivých BFN“, délka terapie ~ 5 let, následně ~ 2 roky „léčebné prázdniny“, restartování léčby při opětovném poklesu BMD

MOS – farmakoterapie

HRT („hormon replacement therapy“) léčba estrogeny + gestageny (Tibolon)

• Prevence OSP - při hypogonadismu, u předčasné/pooperační menopauzy

(gynekolog)

• U postmenopauzální OSP není HRT nyní doporučována!

- riziko TEN, ACMP, Ca prsu/endometria, jaterní léze, ateroskleróza

SERM („selective estrogen receptor modulators“)

• estrogenní deriváty, agonisté estr. receptorů v kostech, osteoresorpce ( OKL)

• netlumí klimakterický sy., BMD, fraktury obratlů o 30-50%/4 roky

• Raloxifen (Evista), rizika Ca prsu, TEN

• ženy v riziku OSP a v postmenopauze - obvykle 2. volba při intoleranci BFN

• prevence OSP < 60 let, po 4-5 let

ANDROGENY – substituce u hypogonadismu mužů < 50 let (nebezpečí Ca prostaty)

MOS – farmakoterapie

INHIBITORY OSTEORESORPCE

Kalcitonin (lososí)

Dříve: „algická OSP“, dočasný OKL osteoresorpce, stabilita BMD

incidence zlomenin, Miacalcic/Tonocalcic, 200 IU/den nosní sprej, lék 2. – 3. volby

- pro vyšší výskyt nádorových stavů z léčby vyřazen!

Aminobisfosfonáty (pyrofosfátová analoga) - nejužívanější

- OKL, osteoresorpce, BMD (páteř), fraktur vertebr. ~ o 25-50% (3-7 let)

- OSP se zvýšenou osteoresorpcí - postmenopauzální a senilní typ

• Alendronát (Fosamax) 70 mg/týden p.o. (3-4 roky)

• Risedronát (Actonel, Risendros) 1x týdně 5mg/tab. a-35mg p.o.

• Ibandronát (Bonviva) 1x/3měsíce i.v., i tab. a 150mg p.o./týden

• Zolendronát (Aclasta) 15min. infuse 5mg/1x/rok , široké indikační spektrum

- ↓ 3 rizika fraktur: f.vertebrální – 70%, f.kyčle – 41%, f.neverteb – 25%

Nežádoucí účinky dlouhodbé léčby BFN > 5let: atypické zlomeniny femuru, osteonekróza čelisti (0.1%), GIT aj.

Denosumab (Prolia) 60 mg s.c.- á 6 měsíců

Alendronát

(Fosamax)

VFx,

prox.femur

70mg týdně, p.o.

Risedronát

(Actonel)

VFx

prox.femur

35 mg týdně, p.o.

Ibandronát

(Bonviva)

VFx

neverteb. Fx*

150mg měsíčně, p.o.

3 mg i.v./3 měsíce

Zoledronát

(Aclasta)

VFx

prox.femur

5 mg i.v./12 měsíců

(infuse 15 min.)

• Než. účinky AE bisfosfotátů – iritace sliznice GIT zejména jícnu, nízká compliance- p.o.

• Zoledronat, Flu-like sy, nefrotoxicita, osteonekróza čelisti u malignit, u OSP – 0.03% po extrakci FS – i.v.

• Intermit. podávání – obnova kostní hmoty

• Nadměrné snížení kostního obratu – atypické fraktury (nikoliv zoledronat?)

- BMD homogenně tuhost/křehkost mikrotrhliny, mechanické odolnosti kosti

- remodelace sebeobnova a odstranění mikropoškození

* ovlivnění rizika fraktur ne-vertebrálních neprokázáno v registračnístudii, ale v metaanalýzách

• Ne kombinace BFN + ES nebo raloxifenu → nadměrná suprese kostní remodelace

BFN – u postmenopauzální OSP

Léčba OSP – komplikace dlouhodobé léčby BFNOsteonekróza čelisti (~ 0.03-1%)• Zubní extrakce, nebo otlak protézou• Poškození sliznice a kosti• Infekční biofilm, cytokiny, vysoká hladina

volných BFN → ↓remodelace a hojení kostí

Atypické fraktury kosti• Nadměrné snížení kostní remodelace• ↑ křehkost, mikrotrhliny, ↓ mechanická odolnost• ↓ sebeobnova a ↓ reparace mikropoškození

Stp. osteosyntéze pravého femoru pro frakturu (BFN > 5 let)

Atypická fraktura levého femoru(BFN > 5 let)

Atypické fraktury - MM + terapie (Pamidronat > 5 let)

RANKL

RANK

OPG

Denosumab

Kostní formace Inhibice kostní resorpce

Rychlá inhibice tvorby, funkce a

přežití osteoklastů

CFU-GMOsteoklast

Osteoblasty

Hormony

růstové působky

Cytokiny

Protilátka proti RANK-L

Podávaná 60 mg s.c. (6 měsíců)

Napodobuje efekt OPG, remodelace>BMD

Zvyšuje BMD u L páteře o 3-6%/rok, u prox.

femuru o 1.9-3.6%/rok u žen s nízkou BMD

(DECIDE)

vert.fraktur ~ 70%, nevert. ~ 20%/3 roky

• Inhibitory katepsinu K – Odanacotib (↓ odbourávání kostní matrix)

• MoAb proti sklerostinu – stimulace osteoformace, ↑ BMD

DENOSUMAB – protilátka proti RANKL-L

MOS – farmakoterapie

STIMULÁTORY OSTEOFORMACE (osteoanabolický efekt)

rHuPTH, tj. Teriparatid (Forsteo – f.vertebrální/nevertebrální), nebo

Intaktní parathormon (Preotact - f. vertebrální), s.c/denně, 18-24 měs.

• Závažná OSP (T- skore <3) s vysokým rizikem a rekurencí fraktur (≥ 2),

selhání 2leté antiresorpční léčby, atypické zlomeniny po BFN („jinak neléčitelná OSP “)

• Steroidní OSP („ochrana“ před negativním účinkem kortikosteroidů, OSP mužů

- zejména osteoformace (12% vzestup BMD/2 roky) nežli osteoresorpce

anabolický účinek - aktivace genů - PTH, OBL, stimulace a životnost osteocytů

- rizika fraktur o ~ 50-70%, setrvalý efekt, vyšší „pevnost“ kosti než po alendronátu

- BMD celého skeletu, kortikální a trabekulární „kvalitní“ kosti s návazností trámců,

• Následně nutná další antiresopční léčba

MOS – farmakoterapie

STIMULÁTORY OSTEOFORMACE (osteoanabolický efekt)

Fluoridy (Fluocalcic)- vyřazen

Anabolika – OSP senilní, jen vysoce výběrově

LÉKY S BIMODÁLNÍM ÚČINKEM

Stroncium-ranelát (Protelos/Osseor) - 2g p.o./den/noc

• Útlum osteoresorpce ( OKL) a převaha osteoformace( OBL, bAF, OC), trámčité i kortikální kosti, zlepšení její mikroarchitektury a pevnosti

Indikace:

• Postmenopauzální OSP

• OSP mužů s vysokým rizikem fraktury u kterých není možná léčba jinými přípravky (kontraindikace / intolerance)

- nezhojené atypické zlomeniny po BFN

• BMD + zlepšení vnitřní kvality kosti, fraktur vertebr. (40%) a nevertebrální o 15-35%/3 roky

• Nedávat současně Ca ( resorpce)

Kontraindikace: ICHS, obliterující AS DKK, stp ACMP a HN

Stroncium renalát - léčba obnovující kostní obrat ve prospěch kostní formace

Stroncium ranelát (PROTELOS)

Strukturální vlastnosti

Obměna kosti

Materiálové vlastnosti

• Minerální

– poměr minerálů a základní hmoty

– velikost krystalů

• Kolagen

– typ

– příčné vazby

• Mikropoškození/mikrofraktura

• Makropoškození/fraktura

• Geometrie

– velikost

– tvar

• Mikroarchitektura

– trabekulární architektura

– kortikální tloušťka

– kortikální pórovitost

+

Pevnost kosti

BMD dle DXA

Markery

obměny

µCT/µMRI

BMD = minerální hustota kosti

µCT = microcomputed tomography (mikropočítačová tomografie)

µMRI = micromagnetic resonance imaging (mikromagnetická rezonance)

FEA

QCT

RTG

Histomorfo-

metrie

Hodnocení efektu léčby osteoporózy

MOS – jednotlivé typy OSP

POSTMENOPAUZÁLNÍ OSP

OSP u žen při postmenopauzálním nedostatku estrogenů, 1/4 žen > 50 let

• zrychlená osteoresorpce zejména trabekulární kosti (vyšší kostní markery) trvá 8-10

let, posléze pomalejší úbytek kostní tkáně v důsledku senilní OSP

• většinou asymptomatický stav, fraktury zejména obratlových těl > 60 let

Léčba: použitelné všechny skupiny léků OSP (vždy Ca + vit. D)

• < 60 let obvykle raloxifen, > i < 60 BFN, následně stroncium ranelát

• při vysokém riziku zlomenin PTH (zvyšuje množství kostní hmoty)

SENILNÍ OSP

• Obvykle nad 70 let, Ž/M - 2:1

• nedostatek Ca a vit. D → sekundární hyperparatyreóza + nedostatek UV záření a

fyzické aktivity, hormonální změny a ↓kostní novotvorby

• ztráta trabekulární i kortikální kosti, ↓ BMD - vyloučit sekundární OSP

markery kostní remodelace N/mírně ↑, vit. D mírně ↓, PTH N/mírně ↑

• fraktury obratl. těl a dlouhých kostí

Léčba: BFN, stroncium ranelát, výběrově PTH, prevence pádů

MOS – jednotlivé typy OSP

STEROIDNÍ OSP (glukokortikoidy navozená OSP)

• Přímá inhibice OBL KS, + ↑ resorpce Ca a vit. D

(sek. hyperparatyreóza,↑ proteokatabolismus aj.

• riziko fraktur (prevalence 30-50%) ≥ 2,5 mg Prednisonu,

výrazně vyšší > 5 mg/den

• většina nemocných v terapii KS má OP nebo OSP

(zejména trabekulární kost 1.rok léčby)

Léčba: Ca + vit. D, BFN (výběrově PTH) po dobu kortikoterapie

• prevence od začátku léčby KS, vyšetřit iniciální DXA!

OP se zlomeninou

Stroncium-ranelát

v riziku/osteopenie osteoporóza těžká osteoporózaSTÁDIUM

nižšívyšší T-skóre-2.5BMD

Bez klimakterického syndromu

OP bez zlomeniny

Klimakterický

syndrom

HRTBisfosfonáty

Teriparatid

VĚK

Upraveno podle : Ettinger et al., Osteoporosis Int 2002;Suppl 3

Raloxifen

Kalcitonin

• Optimalizace statutu vit. D a příjmu Ca

Prevence/léčba postmenopauzální osteoporózy

„NENÍ NIKDY PŘÍLIŠ BRZO ZAČÍT PEČOVAT O KVALITU

SVÝCH KOSTÍ A NIKDY PŘÍLIŠ POZDĚ SVĚŘIT SE S TÍMTO

PROBLÉMEM SVÉMU LÉKAŘI“

MOS – osteomalácie („měknutí kostí“) charakteristika

OSM – metabolické onemocnění skeletu vyznačující se defektní mineralizací

a akumulací nedostatečně mineralizovaného osteoidu v trabekulární i

kompaktní kosti, vedoucí v rámci snížené biomechanické odolnosti ke

kostním deformacím a nebezpečí kostních zlomenin.

• U dětí – před uzávěrem růstových chrupavek epifýz obraz rachitidy (křivice)

Etiologie - nejčastěji nedostatečný účinek vit. D

• Nedostatek vit. D: snížený příjem (ortodoxní vegetariáni), malabsorpce a

nedostatek UV záření

• Porucha syntézy kalcitriolu v ledvinách (CHRI) nebo kalcidiolu v játrech

• event. mutace receptoru pro vit. D, poléková porucha metabolismu vit.D

• Hypofosfatémie (ztráty ledvinami), systémová acidóza (RI,RTA), léky

(BFN, fluoridy)

MOS – osteomalácie - klinický obraz

Klinický obraz

• nejčastěji seniorský věk, nemoci GIT a ledvin

• bolesti v kostech (i na tlak)

• deformace skeletu

- („nohy do O“, šavlovité tibie a femury,Th hyperkyfóza),

• svalová slabost (myopatie)

• kolébavá („kachní“) chůze při varózním postavení kyčlí

(coxa vara/valga)

• rachitický růženec (prominence kostochondrálních spojení)

• hrudní hyperkyfóza, výšky, šavlovité femory, sklon

k hypokalcemické tetanii

MOS – osteomalacie - diagnostika a léčba

Diagnóza

• S-Ca a U-Ca/den, S-Ph, kostní frakce ALP, vit. D v séru, ↑ PTH

• RTG - Looserovy zóny přestavby (pruhovitá projasnění kolmo na osu kosti,

tzv.“pseudofraktury“, „stresové fraktury“ po mikrotraumatech), „srdcovitá pánev“,

obraz „syté kosti -mléčného skla“ (Milkmanův sy)

• DEX – nízké T-skore (< 4)

• Histologie - nejspolehlivější – rozšíření osteoidních lemů bez mineralizace

TERAPIE

• Nedostatek vit. D: substituce vit. D (1 500-2000 IU/den)

• zprvu parenterálně vit. D2 (Calciferol), posléze vit. D3 p.o. (Vigantol gtt)

• současně Ca 500-1500 mg Ca/den ( S-ALP a S-Ca)

• Při poruchách hydroxylace vit. D kalcitriol (Rocaltrol)

• Hyposfatemická OM : substituce fosfátovými solemi (Natrium dihydrogenphosphoricum)

OSTEOMALÁCIE

Normální kost Osteomalacie – široké nemineralizované osteoidní lemy kostních trámců, zúžena mineralizační fronta

Osteoporóza vs. Osteomalácie

Normální kost Osteoporóza Osteomalácie

Kostní masa Normální Snížená Normální

Stupeň mineralizace

Normální Normální Snížená

Normální, plně mineralizovaná

kostní tkáň

Redukovaný objem plně

mineralizované kostní tkáně

Variabilní objem nemineralizované

kostní tkáně

Mineralizovaná matrix

Mineralizovaná matrix

Mineralizovaná matrix

Nemineralizovaná matrix

Nemineralizovaná matrix

Nemineralizovaná matrix

Normální kost Osteoporóza Osteomalácie

Srovnání OSP a OM s normální kostí

OSTEOMALÁCIE

• Zvýšení transparence kosti („obraz mléčného skla“)• Úbytek kostních trámců a ztenčení kortikálních kostí v oblasti obratlových těl („rozmazání kontur“)• Looserovy zóny přestavby („pseudofraktury“ - příčně k dlouhé ose kosti)• Obvykle symetrické bilaterální změny

MOS – Pagetova kostní choroba (osteodystrofia deformans)

M. PAGET – progresivní multifokální postižení skeletu

nejasného původu vyznačující se lokalizovanou poruchou kostní

remodelace s poruchou mikroarchitektoniky kosti, přítomností

bolestivého zduření, deformací a fraktur různých částí skeletu

• Po OSP 2. nejčastější MOS, rodinný výskyt, 40 let, prevalence 1 (8%), M Ž

Etiologie nejasná – kombinace genetických faktorů a persistující virové infekce

• vystupňovaná OKL (osteoklastická) resorpce s chaotickou

novotvorbou neplnohodnotné („plsťovité“) kosti

• arterio-venózní zkraty - zvýšení krevního průtoku,

event. srdeční selhání

• monoostotický nebo polyostotický postih

(páteř, femur, tibie, lebka, pánev)

MOS – Pagetova kostní choroba

KLINICKÝ OBRAZ

• Většinou asymptomatický průběh, náhodný nález

• Lokální bolesti kostí, teplota kůže

• Kostní deformace

• ohnutí a zkrácení DKK („šavlovité tibie“), LS syndrom

• zvětšení obvodu hlavy („malý klobouk“)

• Komplikace: zlomeniny kostí, osteosarkom, artróza, poruchy zraku a sluchu

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

• b-ALP, vzestup ukazatelů osteoresorpce (ICTP aj.)

• RTG skeletu: ložiska osteoresorpce, zduření kosti, ztluštění kortikális

• 99mTc – scintigrafie – ložiska zvýšené osteoblastické aktivity

Terapie – inhibice vystupňované kostní resorpce (antiresorpční léčba)

• Bisfosfonáty: pamidronát, zolendronát, alendronát, risedronát(dosáhnout normalizace b-ALP)

• Analgetika, dostatečný přísun Ca a vit. D, korekce fraktur

M. Paget (osteodystrophia deformans)

RTG obraz:• Expanze kostí v oblasti

kalvy, zvětšení obvodu lebky

• Lokalizovaná osteoresorpce

• Zvětšení objemu kosti• Tlustší kortex,

deformity a mnohočetné štěrbinové fraktury

Syndrom „malého klobouku“

M. Paget (osteodystrophia deformans)

• Postižení pánve –asymetrie se změnou konfigurace

• Postižení bérců –ohnutí, „šavlovitá tibie“

• Zvýšení objemu a deformace kosti

• Porucha mikroarchitektoniky, chaotická kostní struktura, „plsťovitá kost“

MOS – vzácné metabolické osteopatie

OSTEITIS FIBROSA CYSTICA (fibrózní osteodystrofie, hyperparatyreózní osteodystrofie)

• Postižení skeletu při primární hyperparatyreóze (pouze cca 10% jedinců)

• Subperiostální kostní resorpce cystického charakteru (RTG obraz cystických projasnění“)

OSTEOGENESIS IMPERFECTA („brittle bone disease“, Ekmanova-Lobsteinova choroba)

• Hereditární heterogenní skupina chorob (geneticky podmíněné poruchy kolagenu I. typu)

• Fraktury a deformity skeletu, ochablé kostní vazy a hluchota, modré skléry

• Snížení BMD (DEX), v dospělosti „záměna“ za OSP; Léčba : Ca, vit. D, BFN

OSTEOPETRÓZA (kongenitální osteopetróza, Albersova-Schönbergova choroba)

• Skupina hereditárních vzácných chorob - pokles osteoresorpce při poruše OKL

• Zvýšená BMD (DEX), snížená mechanická pevnost kostí, typický RTG obraz (útlak KD a nervů- pancytopenie, slepota a hluchota, fraktury s obtížným hojením)

FIBRÓZNÍ KOSTNÍ DYSPLAZIE (fibrózní osteodysplazie, Jaffeho-Lichtensteinova nemoc)

• Ložiskové postižení skeletu s přítomností benigních expandujících kostních lézí

• proliferace OBL, fibrózní tkáň, „plsťovitá“ kost

• Bolestivé asymptom. zduření a deformace kostí, fraktury dlouhých kostí a lebky

• Dg: RTG/CT obraz, histologie, zvýšení b-ALP; Léčba: BFN?

MOS – vzácné metabolické osteopatieOsteogenesis imperfekta – modré skléry Fibrózní kostní dysplazie (Jaffeho-Lichtensteinova nemoc)

Osteopetróza Lebka – nepravidelná kostní projasnění

Ztluštění obratlových krycích plotének

Pánev a distální část humeru –různě nápadná kostní projasnění

Děkuji za pozornost