Farmakoterapie

nevolnosti a zvracení

J. Gregorová

Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Bulovce, Praha,

Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta VFU, Brno

osnova

ve farmakoterapii nevolnosti a zvracení není v zásadě nic nového

podíváme se na příčiny nevolnosti a zvracení

podíváme se na protokol farmakoterapie nevolnosti a zvracení, lék 1. volby

gastrointestinální traktdopamin, serotonin

vestibulární aparáthistamin, acetylcholin

chemorecepční

spouštěcí zónadopamin, serotonin

CNSGABA

CNS

centrum pro

zvraceníhistamin, acetylcholin,

serotonin

anxieta

↑ intrakraniálního tlaku

stáza, zácpa, obstrukce

pohyb

zvracení

příčiny

biochm

změny,

léky

gastrointestinální traktdopamin, serotonin

vestibulární aparáthistamin, acetylcholin

chemorecepční

spouštěcí zónadopamin, serotonin

CNSGABA

CNS

centrum pro

zvraceníhistamin, acetylcholin,

serotonin

anxieta

biochm

změny,

léky

stáza, zácpa, obstrukce

pohyb

zvracení

↑ intrakraniálního tlaku

příčiny

biochemické změny

urémie

hyperkalcémie

hyponatrémie

atd.

medikace

opioidy

substituce K, Fe

metformin, statiny

inhibitory acetylcholinesterázy

amantadin, memantin

levodopa, agonisté dopaminu

SSRI

ambroxol

topiramat

digoxin

lithium

ATB

biochemické změny, léky

medikace

opioidy

substituce K, Fe

metformin, statiny

inhibitory acetylcholinesterázy

amantadin, memantin

levodopa, agonisté dopaminu

SSRI

ambroxol

topiramat

digoxin

lithium

ATB

biochemické změny, léky

nevolnost bývá u léčiv

na začátku terapie nebo

při změně dávky

medikace

opioidy

substituce K, Fe

metformin, statiny

inhibitory acetylcholinesterázy

amantadin, memantin

levodopa, agonisté dopaminu

SSRI

ambroxol

topiramat

digoxin

lithium

ATB

biochemické změny, léky

nevolnost bývá u léčiv

na začátku terapie nebo

při změně dávky

změna dávky může být

důsledkem renální insuficience

kumulace léčiva

gastrointestinální traktdopamin, serotonin

vestibulární aparáthistamin, acetylcholin

chemorecepční

spouštěcí zónadopamin, serotonin

CNSGABA

CNS

centrum pro

zvraceníhistamin, acetylcholin,

serotonin

anxieta

↑ intrakraniálního tlaku

stáza, zácpa, obstrukce

pohyb

zvracení

příčiny

biochm

změny,

léky

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

Gordon P, LeGrand SB, Walsh D. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of

Pharmacology722(2014)187–191

1. volba

gastrointestinální traktdopamin, serotonin

vestibulární aparáthistamin, acetylcholin

chemorecepční

spouštěcí zónadopamin, serotonin

CNSGABA

CNS

centrum pro

zvraceníhistamin, acetylcholin,

serotonin

anxieta

↑ intrakraniálního tlaku

stáza, zácpa, obstrukce

pohyb

zvracení

příčiny

biochm

změny,

léky

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

dávkování: metoklopramid

Metoclopramide is a competitive antagonist at dopaminergic (D2) receptors

and a weak competitive antagonist at 5-HT3 receptors. It also increases

gastric motility through acetylcholine mediator; promotility effects may be

counteracted by anticholinergic medications (Davis and Walsh, 2000).

It can be given orally (PO) (10 mg before meals and before bed),

intravenous (IV) (10 mg q 4–6 has needed) or as a continuous infusion

of 40–120 mg/24h (Gupta et al.,2013).

Extrapyramidal side effects (particularly tardive dyskinesia) increase with

dose and duration of treatment.

dávkování: metoklopramid

Metoclopramide is a competitive antagonist at dopaminergic (D2) receptors

and a weak competitive antagonist at 5-HT3 receptors. It also increases

gastric motility through acetylcholine mediator; promotility effects may be

counteracted by anticholinergic medications (Davis and Walsh, 2000).

It can be given orally (PO) (10 mg before meals and before bed),

intravenous (IV) (10 mg q 4–6 has needed) or as a continuous infusion

of 40–120 mg/24h (Gupta et al.,2013).

Extrapyramidal side effects (particularly tardive dyskinesia) increase

with dose and duration of treatment.

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

další volby

haloperidol

There are no randomized studies of haloperidol in nausea and vomiting

(Perkins and Dorman,2009).

A recent study of nausea unrelated to chemotherapy in 42 cancer patients

treated with oral or subcutaneous haloperidol showed an overall response

rate of 74% in those available for analysis at day 5 (Hardy etal.,2010).

Typical starting doses for nausea are 0.5 mg every 4–6 h IV or

subcutaneously; it may also be given as a continuous infusion of 5–20 mg

over 24 (Prommer,2012).

In addition to QTc prolongation, extrapyramidal effects are seen particularly

at higher doses.

1 mg = 10 gtt

haloperidol

There are no randomized studies of haloperidol in nausea and vomiting

(Perkins and Dorman,2009).

A recent study of nausea unrelated to chemotherapy in 42 cancer patients

treated with oral or subcutaneous haloperidol showed an overall response

rate of 74% in those available for analysis at day 5 (Hardy etal.,2010).

Typical starting doses for nausea are 0.5 mg every 4–6 h IV or

subcutaneously; it may also be given as a continuous infusion of 5–20 mg

over 24 (Prommer,2012).

In addition to QTc prolongation, extrapyramidal effects are seen

particularly at higher doses.

1 mg = 10 gtt

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

další volby

velký antiemetický potenciál olanzapinu

• Among the 241 patients included, no statistical difference in completeresponse rate between the olanzapine arm and aprepitant arm wasfound, although nausea was significantly better controlled witholanzapine in both the delayed and overall periods (p\0.01) (Navariet al. 2011).

• A recent study directly compared olanzapine 10 mg per os versus metoclopramide 10 mg per os three times daily for the treatment forbreakthrough CINV among 108 chemotherapy-natıve patients receivinghighly emetogenic chemotherapy following prophylaxis withpalonosetron, dexamethasone, and fosaprepitant with 3 subsequentdays of dexamethasone (Navari et al. 2013). Olanzapine was significantly better than metoclopramide in the control of breakthrough emesis and nausea in patients receiving highly emetogenic chemotherapy.

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapinlze zkusit

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

když už nevíme

D2 5HT1 5HT2 alfa1 alfa2 H1 M

haloperidol aaa naa

5-HT2C a n n

olanzapin aa n

aaa5-HT2A

5-HT2C a a aa aa

levomepromazin aa a aa aa aa aa

chlorprothixen aa a aa aa aa a

FD účinek antipsychotik

chlorpromazin …. levomepromazin, chlorprothixen

protokol farmakoterapie

CNS

dexametazon

BEZ OBSTRUKCE

metoklopramid

haloperidol

olanzapin

setrony

chlorpromazin

OBSTRUKCE

haloperidol

dexametazon

okteotid

olanzapin

promethazinthiethylperazin Torecan

chlorprothixenlevomepromazin Tisercin

olanzapin

haloperidol; inj

„off-label use“ není indikace v SPC

haloperidol; tbl, gtt

„label use“ SPC

promethazinthiethylperazin Torecan

chlorprothixenlevomepromazin Tisercin

olanzapin

haloperidol; inj

„off-label use“ není indikace v SPC

haloperidol; tbl, gtt

„label use“ SPC

kromě domperidonu (Motilium) lze,

fenothiaziny – prometazin

antagonistický efekt na serotoninové, muskarinové,

histaminové, ɑ adrenergní receptory

piperaziny – hydroxyzin (Atarax)

antihistaminový, antiemetický efekt, anxiolytikum,

sedativum, antipruriginózní efekt

léčiva s minimálním vlivem na D receptory

gastrointestinální traktdopamin, serotonin

vestibulární aparáthistamin, acetylcholin

chemorecepční

spouštěcí zónadopamin, serotonin

CNSGABA

CNS

centrum pro

zvraceníhistamin, acetylcholin,

serotonin

anxieta

↑ intrakraniálního tlaku

stáza, zácpa, obstrukce

pohyb

zvracení

příčiny

biochm

změny,

léky

anxieta/místo pro benzodiazepiny

GABA – reguluje aktivitu serotonergních neuronů v area

postrema

anticholinergní efekt

CHT/místo pro benzodiazepiny

vysoce emetogenní chemoterapie (HEC)SETRON + DEXAMETAZON + APREPITANT

+/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy

středně emetogenní chemoterapie (MEC)SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant

+/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy

CHT/místo pro benzodiazepiny

vysoce emetogenní chemoterapie (HEC)

SETRON + DEXAMETAZON + benzodiazepin + inhibitor

protonové pumpy

středně emetogenní chemoterapie (MEC)SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant

+/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy

CHT/místo pro benzodiazepiny

vysoce emetogenní chemoterapie (HEC)

SETRON + DEXAMETAZON + benzodiazepin + inhibitor

protonové pumpy

středně emetogenní chemoterapie (MEC)SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant

+/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy

+ halperidol

case pacient 1931

lokoregionálně pokročilý adenoca žaludku, inoperabilní, vstupně

pTXN1MX

-st.p. 3x EOX + restaging CT s vymizením zvětšených LU- PR

-7/2016-laparotomia explorativa - inoperabilní nález, histologie perop. z

burzy: metastasa adenoca

-9/2016 zhoršení stavu - váhový úbytek, nechutenství, slabost

Vždy po jídle má pocit plnosti - na jídlo má chuť, sní cca polovinu porcí, ale

má pocit, že se mu hromadí v žaludku a nepokračuje dále do střeva.

Tíží ho žaludek a tak si po jídle vyvolá zvracení, s úlevou.

i.v.

Degan 10mg 1-1-1 á 8hod

Controloc 40mg 1-0-1 á 8hod

case pacient 1931

lokoregionálně pokročilý adenoca žaludku, inoperabilní, vstupně

pTXN1MX

-st.p. 3x EOX + restaging CT s vymizením zvětšených LU- PR

-7/2016-laparotomia explorativa - inoperabilní nález, histologie perop. z

burzy: metastasa adenoca

-9/2016 zhoršení stavu - váhový úbytek, nechutenství, slabost

Vždy po jídle má pocit plnosti - na jídlo má chuť, sní cca polovinu porcí, ale

má pocit, že se mu hromadí v žaludku a nepokračuje dále do střeva.

Tíží ho žaludek a tak si po jídle vyvolá zvracení, s úlevou.

i.v.

Controloc 40mg 1-0-1 á 8hod

jiný typ výživy + halperidol gtt