VII. hradecké vakcinologické dny
Hradec Králové, 29.9 – 1.10 2011
František Stejskal
OČKOVÁNÍ U IMPORTOVANÝCH NÁKAZ
Klinika infekčních a tropických nemocí 1.LF UK a FN Na Bulovce,
Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec
Email: [email protected]; tel.: 224968523
OČKOVÁNÍ PŘED CESTOU
DO RIZIKOVÝCH OBLASTÍ – „pravidlo tří R“
• PRAVIDELNÉ (RUTINNÍ) – „routine“
– tetanus, pertuse, diftérie, poliomyelitida, spalničky, aj.
• POVINNÉ (POŽADOVANÉ) – „required“
– žlutá zimnice
– meningokoková meningitida
• DOPORUČENÉ – „recommended“
– hepatitida A, B; břišní tyfus; meningokoková meningitida;
cholera; vzteklina; japonská, klíšťová encefalitida
• Specifické skupiny turistů a specifické destinace
– chřipka, pneumokokové infekce
RUTINNÍ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Tetanus, pertuse, diftérie
• Poliomyelitida
• Spalničky, parotitida, zarděnky (MMR)
• Varicela (plané neštovice) – USA, Japonsko
TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE
Očkování dospělých cestovatelů:
Tetanus
• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let
Difterie
• Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)
• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu
Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:
• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let
• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby
• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse
booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let
Interpretace výsledků vyšetření protilátek proti tetanu
Protilátky Ochrana Doporučení Poznámka
< 0,01 IU/ml není ochrana základní očkování
či (booster)
sérologie po
4 až 8 týdnech
0,01 –0,1 IU/ml nejistá ochrana obnovovací dávka
(booster)
> 0,1 –0,5 IU/ml krátkodobá
ochrana
booster
> 0,5- 1,0 IU/ml prokázána
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 3 roky.
> 1,0 - 5,0 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 5 let
> 5,0 - 10,0 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 8 let
> 10 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 10 let
Poznámka: Podá-li se obnovovací dávka při koncentraci protilátek vyšší
než > 0,5 IU/ml, mohou se projevit vedlejší projevy očkování
TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE
Očkování dospělých cestovatelů:
Tetanus
• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let
Difterie • Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících
do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)
• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu
Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:
• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let
• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby
• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse
booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let
POLIOMYELITIDA
• Virus poliomyelitidy typu 1, 2, 3 (divoký typ 2 naposledy
detekován v roce 1999)
• Jediným přirozeným hostitelem viru je člověk
• Přenos nejčastěji fekálně-orální cestou, též kapénkovou
nákazou nebo nepřímo stolicí kontaminovanými
předměty, potravou, vodou
• Symptomatické a inaparentní formy onemocnění
• Poliomyelitidou v současnosti onemocní nejčastěji děti
do tří let a prakticky všechna onemocnění jsou u dětí do
pěti let
VÝSKYT POLIO VIRŮ TYPU 1 a 3 VE SVĚTĚ
http://www.polioeradication.org/casecount.asp
Zdroj: WHO, data k 28.9.2011
Období 9/2011 2010 2009 2008
Celkem 410 1349 1548 1604
Endem. 153 232 1210 1256
Import 257 1117 338 348
Současná epidemiologická situace poliomyelitidy ve světě
Itibo
Victoria
Lake
Provincie Nyanza
Zdroj: Google
Nairobi
Serologické přehledy
POLIOMYELITIDA
Česká republika
Částková J., Košťálová J. :
Vakcinace proti poliomyelitidě.
Vakcinologie, 2007, 1(2):80-88.
Polio 1
Polio 3
Titr neutralizačních
protilátek ≥ 1:8 je
považován za
ochranný
POLIOMYELITIDA - OČKOVÁNÍ CESTOVATELŮ
• Imovax Polio (Sanofi) – inaktivovaná parenterální vakcína (IPV)
poliovirus typ 1, 2, 3 - 0,5 ml, aplikace i.m. (s.c.)
• Neimunizovaní dospělí (nad 18 let ): 2 dávky v odstupu 1-2 měsíců; booster za 12 měsíců po 2. dávce
• Booster u dospělých cestovatelů do rizikových oblastí každých 10 let
• Vakcína může být podána těhotným i kojícím ženám a její podání lze
kombinovat s jinými vakcínami
• Perorální atenuovaná vakcína (OPV) se u dospělých nepoužívá!
• Adacel Polio (Sanofi), Boostrix Polio (GSK):
tetanus, acelulární pertuse, difterie, poliomyelitida
– může se podávat od čtyř let výše, booster každých 10 let
– obsahuje nízkou dávku difterického anatoxinu, nepoužívat u osob s
nekompletním základním očkováním proti difterii a tetanu
• V průběhu těhotenství se podání těchto vakcín nedoporučuje
• Při jejich nedostupnosti lze podat Boostrix nebo Adacel + Imovax Polio
VÝSKYT SPALNIČEK V EVROPĚ A VE SVĚTĚ
Exantém při spalničkách
OČKOVÁNÍ PROTI SPALNIČKÁM,
ZARDĚNKÁM, PAROTITIDĚ, VARICELE
• Proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím je většina našich obyvatel očkována nebo je prodělala v dětství.
• Potvrzení o ochraně, vč. varicely, (prodělaná nemoc nebo přítomnost specifických protilátek) vyžadují některé země před povolením pracovních a studijních pobytů.
• Není-li možné ochranu doložit, je nutné i dospělé osoby přeočkovat živou atenuovanou vakcínou:
Monovakcíny nejsou v ČR dostupné, i u dospělých se používají kombinované vakcíny jako u dětí:
• Priorix (spalničky, zarděnky, parotitida) – od 12 měsíců, 2 dávky s odstupem minimálně 1 měsíc
• Priorix Tetra, ProQuad (spalničky, zarděnky, parotitida, varicela)
• Varilrix (samotná varicela) - dospělí i děti od 9 měsíců ve dvou dávkách s odstupem minimálně 6 týdnů
POVINNÁ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Žlutá zimnice
• Meningokokové infekce
Saudská Arábie – poutníci do Mekky
ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V AFRICE
Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)
ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V J. AMERICE
Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)
OČKOVÁNÍ PROTI ŽLUTÉ ZIMNICI (YF)
• STAMARIL (Sanofi Pasteur), YF-VAX, ARILVAX
• Živý, atenuovaný kmen 17D kultivovaný na kuřecích embryích
(obsahuje vaječný albumin – cave alergie!), vyvinuta v 30. letech
• Po rozpuštění aplikovat během 1 hodiny, aplikace 0,5 ml s.c. (i.m.
kojenci)
• Účinná 10 dní po aplikaci; chrání 10 let
• Kontraindikace: gravidita, imunosuprese (HIV < 400 CD4), alergie na
vaječné bílkoviny, neomycin, polymyxin, děti pod 6 – 9 měsíců
• Nežádoucí účinky: lokální (bolest v místě aplikace) i celkové (bolesti
svalů, bolesti hlavy, vzácně příznaky mírného chřipkovitého
onemocnění 5-12 dnů po aplikaci, lehká hepatitida)
• Aplikace se zaznamená do mezinárodního očkovacího průkazu – v
ČR odpovídá doporučení po revizi Mezinárodního zdravotního řádu
YELLOW FEVER
MAY18
2008
MAY 29 2008
MAY 18 2018
STAMA
RIL
SEVT a.s., Pekařova 4, 181 06 Praha 8; email: [email protected] (kód 14802005)
Sanofi Pasteur
D0723-1B
Jan Novák March 29, 1963 M
Czech Republic
ŽLUTÁ ZIMNICE - KOMPLIKACE
ZÁVAŽNÁ VISCEROTROPNÍ POSTIŽENÍ ASOCIOVANÁ S OČKOVÁNÍM STARŠÍCH OSOB (nad 60 let)
• Od roku 1996 zaznamenáno ~40 případů (5 případů na milion očkov.)
• Izolovaný virus YF se geneticky nelišil od vakcinačního
• 2 – 8 dnů po očkování; rizikové faktory:
– Věk nad 60 let (20 případů na milion očkovaných)
– Thymektomie 2 – 20 let před očkováním nebo thymom v anamnéze
• Řada případů s horečkou, elevací JT a poruchou renálních funkcí
ZÁVAŽNÁ NEUROLOGICKÁ POSTIŽENÍ
• Zaznamenáno ~30 případů (4 případy na milion očkovaných)
• 4 – 28 dnů po očkování; bolesti hlavy, horečka
• Rizikové faktory:
– Vyšší věk; 1. aplikace
ROZŠÍŘENÍ MENINGOKOKOVÝCH INFEKCÍ
ČR: ~ 1/100 000 obyvatel
VB, Belgie, Holandsko,
Španělsko, Portugalsko:
2,6 – 6,4/100 000 obyvatel
A, W135
A
W135
OČKOVÁNÍ PROTI MENINGOKOKOVÝM
INFEKCÍM U CESTOVATELŮ
Konjugovaná tetravalentní vakcína A, C, Y, W135 (MENVEO)
• Osoby od 11 let, ochrana asi 10 let
Polysacharidová meningokoková A + C vakcína • Neživá bivalentní polysacharidová vakcína
• Děti starší 2 let, 1 dávka 0,5 ml s.c. chrání 3 roky
• Možno použít u dětí od 2 do 10 let při cestě do oblasti meningokokového pásu (Afrika, Blízký východ)
Tetravalentní polysacharidová vakcína A, C, Y, W135 (MENOMUNE) • Omezená dostupnost v ČR, účinnost 3 roky
• Používá se u poutníků do Mekky a při epidemiích v Africe
Konjugované vakcíny proti typu C (NeisVaC, Menjugate) • Nejsou vhodné pro cestovatele do tropů, kde převažuje epidemický typ A
DOPORUČENÁ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Virová hepatitida A, B
• Břišní tyfus
• Meningokoková meningitida
• Cholera
• Vzteklina
• Japonská B encefalitida
• Klíšťová encefalitida
PODÍL IMPORTOVANÉ VHA V ČR
2004 1997
4 % 39 %
VHA importovaná
VHA získaná v ČR
2008
4,2 %
Rok 2005 2006 2007 2008 2009 2010
VHA 322 132 128 1648 1104 802
Imp. 44 38 37 69 - -
VHE 37 35 43 65 99 59
OČKOVÁNÍ PROTI HEPATITIDĚ A a B
• Hepatitida A – Inaktivované, parenterální vakcíny pro děti i dospělé
– Ochrana dle výrobce trvá minimálně 10 - 20 let, pravděpodobně celoživotně po dvou dávkách
– Nežádoucí účinky: mírné, ne příliš časté
– HAVRIX (GSK), AVAXIM (Sanofi), VAQTA (MSD), EPAXAL (Berna – virosomální vakcína)
– Vakcíny jsou vzájemně zaměnitelné
– Účinné i při aplikaci krátce před cestou, optimálně min. 2 týdny
– Posunutí 2. dávky (booster) až na 36 měsíců poskytuje stejnou ochranu
• Hepatitida B – Rekombinantní (kvasinkové): HBsAg, od r. 2001 plošné v ČR
– Imunita dlouhodobá po třech dávkách; CAVE non-respondeři
– ENGERIX-B (10, 20 μg, GSK)
– V roce 2013 mladí lidé do věku 23 let očkováni proti hepatitidě B
• Kombinovaná vakcína – TWINRIX (GSK)
Výskyt onemocnění břišním tyfem
Connor BA, Schwartz E, 2005
! ! !
Import FNB 2004-10: 9 turistů, 6 běženců, 1 VFR
BŘIŠNÍ TYFUS
Rok 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
BT 5 1 1 0 1 1 2 4 3 9 2 4 3 4
PA 0 2 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1
PB 1 0 4 1 0 0 2 2 1 3 3 3 0 0
Počet hlášených případů břišního tyfu a paratyfů v ČR (EPIDAT, SZÚ):
• TRENDY: Pokles počtu případů importovaných do Evropy:
– Indický subkontinent převažuje, pokles ze sev. Afriky a Peru
• Očkování chrání ze 60-80%, nechrání před paratyfy
• Dg: hemokultura - (Widalova reakce nespolehlivá)
• Rezistence: MDR (CHLMF, AMP, COT, TTC); MDR-NAR izoláty
6 běženců z Číny
OČKOVÁNÍ PROTI BŘIŠNÍMU TYFU
• Inaktivované celobuněčné vakcíny se již nepoužívají – nežádoucí účinky, nízká protekce
• TYPHIM Vi (Sanofi Pasteur), TYPHERIX (GSK) – usmrcená polysacharidová vakcína S.typhi Ty2
– 1 dávka, 0,5 ml i.m. nebo hluboko s.c., účinná 10 dnů po aplikaci; děti nad 2 roky
– Booster za 3 roky (protekce kolem 60 - 80 %), při zvýšeném riziku za 1-2 roky
– dobře tolerována, asi 1% mírných nežádoucích účinků
• TYPHORAL L (Chiron), VIVOTIF (Berna), v ČR neregistr. – perorální živá atenuovaná vakcína S.typhi Ty21a
– 1 kapsle nebo sacheta ob den, 3 - 4 x, na lačno 1 hod. před jídlem
– imunita trvá 1 - 3 roky (5 let po 4 dávkách)
– tekutá forma pro děti 2 – 6 let
RIZIKO CHOLERY
CHOLERA
• Celosvětově narůstá počet případů – zvl. záp. a centrální Afrika (od r.
2005); 2006 WHO hlášeno 237 tis. případů, 6311 úmrtí
2010-11: Haiti hlášeno 275 tis. případů, 4800 úmrtí
• Současné epidemie: Zimbabwe,Namibie, Somálsko, severní Vietnam
• Není „oficiálně“ vyžadována jako povinná (WHO)
• Inaktivované, parenterální vakcíny se již nepoužívají
• Nové perorální vakcíny na trhu pro osoby starší 2 let:
• DUKORAL (SBL): inaktivovaná, buněčná (seroskupina 01) +
rekombinantní beta podjednotka cholerového toxinu
– Očkování: 2 dávky (děti 2 – 6 let 3 dávky) na lačno v odstupu 1 – 6 týdnů
chrání 2 roky proti choleře (ochrana 85% po 6 měsících, 50% po 3 letech);
– Chrání i proti enterotoxigenním kmenům E. coli, 6 měsíců
PROTEKCE 5 - 50 % dle jednotlivých studií
• OROCHOL = MUTACHOL (Berna) – živá, atenuovaná, v ČR není
VZTEKLINA U ZVÍŘAT VE SVĚTĚ
VZTEKLINA U ZVÍŘAT V EVROPĚ: 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Vzteklina u zvířat – Itálie 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Vzteklina u zvířat – Polsko 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Profylaxe vztekliny před cestou
• Preexpoziční profylaxe:
3 dávky vakcíny (0., 7., 21. nebo 28. den)
– VERORAB (Sanofi Pasteur)
– RABIPUR (Chiron)
• Po kousnutí infikovaným či podezřelým zvířetem
je třeba imunizaci dokončit 2 dávkami vakcíny:
0. a 3. den
Imunní sérum není třeba aplikovat
V ČR poslední případ vztekliny u zvířat
(kromě netopýrů) v r. 2002
ROZŠÍŘENÍ JAPONSKÉ B ENCEFALITIDY
JAPONSKÁ B ENCEFALITIDA
• IXIARO (Novartis)
• Inaktivovaná, purifikovaná, na tkáňové kultuře
• Aplikace 0,5 ml i.m., od 18 let
• Schéma: den 0 - 28, 1. booster po 1 – 2 letech
• JE-VAX (Biken, Japonsko) - v Evropě není dostupná
• Inaktivovaný, purifikovaný virus kultivovaný v myších
mozcích (Nakayama kmen)
• Aplikace 1 ml (děti 1 – 3 roky 0,5 ml) s.c.
• Schéma 0, 7, 14 nebo 0, 7, 30 den, účinnost 91%; chrání
od 10. dne po 2. dávce. 1. booster po 1 – 3 letech
• Indikace: Indie, Čína, jv. Asie, (déle než měsíc) v
lesnatých, venkovských, zemědělských oblastech
Klíšťová meningoencefalitida
• Inaktivované vakcína (FSME-IMMUN, Ecepur)
• Očkují se osoby starší 12 měsíců
• Účinná i ve vých. Evropě, Asii a na Dálném východě
• Očkovat lze v průběhu celého roku
SPECIÁLNÍ OČKOVÁNÍ
Chřipka, pneumokokové infekce
Chřipka:
• Tropy – celoroční výskyt Jižní polokoule – letní měsíce
Odlišné antigenní typy
• Ochrana krátkodobá - přeočkování po 1 roce
Děkuji z pozornost
