Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra

Nemocnice Břeclav,p.o.

Zdraví bez hranic Gesundheit ohne grenzen

Břeclav 7.11.2012

Hlavní zásady a cíle

• Cévní mozková příhoda, dále jen CMP, je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného zdravotnického zařízení

• Intenzivní terapie na „iktových jednotkách“

• Časná rekanalizační léčba ischemických CMP

• Snížení mortality a zlepšení kvality života po všech CMP, ischemických i hemoragických

• Časná preventivní terapie

• Racionální využití finančních zdrojů

Síť iktových lůžek

• Do 30.12.2010 byla poskytována péče pacientům s CMP na lůžcích neurologických, neurochirurgických, interních a rehabilitačních

• Od 1.1. 2011 byla Věstníkem MZ ČR č.2/2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče

Síť iktových lůžek

• Pod pojmem cerebrovaskulární péče rozumíme zdravotní péči zajišťovanou obory neurologie a neurochirurgie v úzké spolupráci s ostatními klinickými a diagnostickými obory

• Péče o pacienty s akutní CMP má 3 úrovně

• A.Komplexní cerebrovaskulární centrum

• B.Iktové centrum

• C.Ostatní cerebrovaskulární péče

Síť iktových lůžek

• V průběhu 2.pololetí 2010 proběhla výběrová řízení přihlášených neurologických pracovišť

• Metodickým pokynem na základě těchto bylo ustanoveno 10 komplexních cerebrovaskulárních center a 23 iktových center

Síť iktových lůžek – komplexní cerebrovaskulární centra

• Nemocnice Na Homolce • Ústřední vojenská nemocnice Praha • Fakultní nemocnice u sv. Anny a Fakultní nemocnice Brno • Nemocnice Česká Budějovice,a.s. • Fakultní nemocnice Plzeň • Fakultní nemocnice Hradec Králové • Fakultní nemocnice Ostrava • Fakultní nemocnice Olomouc • Krajská nemocnice Liberec, a.s. • Krajské zdravotní,a.s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad

Labem, o.z.

Síť iktových lůžek – Iktová centra

• Fakultní nemocnice v Motole • Všeobecná fakultní nemocnice • Fakultní nemocnice Královské Vinohrady • Oblastní nemocnice Kladno • Oblastní nemocnice Kolín • Nemocnice Jihlava • Nemocnice Písek • Nemocnice Chomutov,o.z. • Nemocnice Teplice,o.z. • Nemocnice Děčín,o.z. • Nemocnice v Sokolově • Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a.s.

Síť iktových lůžek – Iktová centra

• Oblastní nemocnice Trutnov, a.s.

• Pardubická krajská nemocnice a.s.

• Litomyšlská nemocnice, a.s.

• Městská nemocnice v Ostravě, p.o.

• Vítkovická nemocnice, a.s.

• Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, p.o.

• Krajská nemocnice Tomáše Bati,a.s.

• Nemocnice Břeclav, p.o.

• Nemocnice Vyškov, p.o.

• Karvinská hornická nemocnice a.s.

• Nemocnice Třinec, p.o.

Síť iktových lůžek – Iktová centra

• V roce 2012 se Iktová centra rozšiřují o

• Oblastní nemocnici Náchod a.s.

• Nemocnici Znojmo, p.o.

• Městskou nemocnici v Litoměřicích

• Dočasně byl odebrán statut IC Nemocnici Děčín

Iktová centra JMK

• Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice u sv. Anny a Fakultní nemocnice Brno

• Iktové centrum Nemocnice Vyškov

• Iktové centrum Nemocnice Břeclav

• Iktové centrum nemocnice Znojmo

Iktová centra JMK

• KCC FN jsou KCC pro JMK, kraj Vysočina a Zlín. Jsou i IC oblastí, které nezajišťují IC Znojmo, Břeclav a Vyškov

• IC Znojmo má spádovou oblast znojemska

• IC Břeclav má spádovou oblast břeclavska a části hodonínska

• IC Vyškov má spádovou oblast vyškovska a části hodonínska

Komplexní cerebrovaskulární centrum - KCC

• Zdravotnické zařízení zajišťující nepřetržitou specializovanou péči v oborech:

• Neurologie, neurochirurgie, cévní chirurgie, radiologie a zobrazovací metody, intervenční radiologie a neuroradiologie, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, kardiologie

Komplexní cerebrovaskulární centrum - KCC

• Výkony, které jsou povinnou součástí tohoto typu péče:

• Intraarteriální a intravenózní trombolýza, mechanická trombektomie, chirurgické a endovaskulární výkony, dekompresní kraniektomie, operace pro intracerebrální hematomy, systémová trombolýza

Iktové centrum - IC

• Zdravotnické zařízení zajišťující nepřetržitou komplexní péči v oborech:

• Neurologie, radiologie a zobrazovací metody, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, kardiologie

• Výkony :

• Systémová trombolýza

Ostatní cerebrovaskulární péče

• Základní stupeň cerebrovaskulární péče poskytují akutní a následná lůžková a ambulantní zdravotnická zařízení v oborech neurologie, vnitřního lékařství, geriatrie, rehabilitační a fyzikální medicíny.

• Tato péče je určena zejména pro dispenzarizaci, komplexní rehabilitaci a doléčování pacientů.

Triáž

• Směřování pacientů do nemocničních zařízení k poskytnutí definitivní péče

• Identifikace pacientů s akutní CMP všech typů na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky jejich trvání směřování do příslušných zařízení – KCC, IC nebo jiné

Triáž

• Identifikace Triáž positivního pacienta ( klinický stav, časové hledisko, komorbidity)

• Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně již odeznělých (transientní ischemická ataka) – klinické a časové hledisko.

Triáž

• FAST TEST • Hlavní klinické příznaky: • Náhle vzniklá mono nebo hemiparesa, centrální léze

n.VII, porucha řeči – afázie • Vedlejší klinické příznaky: • Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha

vědomí, porucha čití na polovině těla, setřelá řeč(dysarthrie), výpadek poloviny zorného pole, ztráta zraku na jednom oku, dvojité vidění, atypická bolest hlavy, ztuhlost šíje, závratě s nauseou či zvracením

Místo příhody je spádové oblasti KCC

• Pokud doba začátku příznaků prokazatelně nepřesahuje 24 hodin je pacient po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího KCC

• Pokud doba přesahuje 24 hodin nebo je neznámá je pacient převezen do nejbližšího zdravotnického zařízení s akutní lůžkovou péčí v oboru neurologie

Místo příhody je ve spádové oblasti IC

• Pokud příznaky nepřesahují 8 hodin je telefonicky kontaktováno nejbližší KCC. Jeho lékař rozhodne o převozu do KCC nebo IC

• Pokud se jedná o interval 8-24 hodin je pacient po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího IC

• V případně přesahu 24 hodin nebo neznalosti délky příznaků převezme pacienta nejbližší zdravotnické zařízení s akutní péčí v oboru neurologie.

Primární směřování do KCC

• Časové okno 8 hodin

• Kontraindikace systémové trombolýzy

• Suspekce na disekci tepny

• Suspekce na subarachnoidální krvácení

Kontraindikace trombolytické terapie

• Příznaky transientní ischemické ataky, které začaly před více jak 3 hodinami nebo není znám začátek příznaků, příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, neurologická deficit menšího rozsahu(NIHSS pod 4) nebo rychle se zlepšující příznaky, závažná CMP(NIHSS více jak 25), podezření na Toddovu paresu, dřívější CMP se současně se vyzkytujícím diabetem, CMP v posledních 3 měsících,v minulosti prodělané intrakraniální krvácení, postižení CNS v anamnéze, hemoragická retinopathie, hemoragická diatéza, manifestní nebo nedávné silné krvácení, nedávná zevní srdeční masáž, porod, punkce velkých, manuálně nekomprimovatelných cév, bakterální endokarditida, perikarditida, akutní pankreatitida, nádor s rizikem krvácení, prokázaná vředová choroba gastroduodena v posledních 3 měsících, jícnové varixy, tepenné aneurysmata, arteriovenozní malformace, závažné jaterní onemocnění včetně selhání, cirhózy, portální hyprtenze a aktivní hepatitidy, velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních 3 měsících, systolický tlak větší 185 nebo diastolický větší 110, podávání heparinu během posledních 48 hodin nebo vyšší hodnota tromboplastinového času, současné užívání antikoagulantií, přecitlivělost na léčivou látku

• V nemocnici zjištěné – intrakraniální krvácení, trombocytopenie,INR nad1,7

Management regionální iktové péče

• Triáž - přednemocniční

• Kvalitní anamnéza(i objektivní) – čas, léky(antikoagulantia, antiepileptika), komorbidity(předchozí CMP/intracerebrální krvácení, diabetes, epilepsie, demence), mobilita/funkční stav před iktem(Rankin score – 3 - malá, 4 - velká pomoc), kontakty na rodinu

• Klinický stav pacienta – stupeň porucha vědomí(kóma),GCS, TK, teplota

• Hodnota glykémie

Management regionální iktové péče

• Základní/orientační neurologické vyšetření (porucha řeči, Mingazzini, stupeň parezy)

• Pečlivé zhodnocení příznaků ze zadní cirkulace (nystagmus, okohybná porucha, porucha koordinace, ataxie, Hautant)

• Vzdělávání dispečerů záchranné služby a paramediků (FAST)

• Přednemocniční péče - RLP

Management regionální iktové péče

• Urgentní příjem

• Okamžité provedení

• Laboratorní vyšetření

• Klinické neurologické vyšetření – NIHSS

• Neurozobrazovací vyšetření – CT/CTAG

• Rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu (snaha o

door to needle time, 40-60 minut, při krvácení konsultace neurochirurgie stran indikace operační intervence)

Management regionální iktové péče

• Systémová trombolýza - primárně IC Břeclav, Znojmo, Vyškov

• Co nejrychleji aplikace rtPA

• Prospěch z léčby je závislý na čase

• NNT: 2 (90´) 7 (3 hod) 14 (4,5 hod)

Management regionální iktové péče

• „intervenovatelná“ okluze na hlavních intrakraniálních kmenech (ACI, ACM-M1, M2, AB) a non-response v průběhu aplikace IVT

• Kontaktování KCC a ponechání rezervy rtPA (minimálně 10% dávky na IAT)

• Zaslání CT skenů do FN Brno (via PACS)

Management regionální iktové péče

• Drip and ship

• Sekundární transport RLP, případně leteckou ZS

• Ponechání periferního venózního katétru ( lépe dvou), zavedený permanentní katétr (před trombolýzou !)

Management regionální iktové péče

• Nemocniční péče

• Iniciálně na jednotce intenzivní péče neurologie

• Při selhávání více vitálních funkcí na oddělení anesteziologie a resuscitace

• Další péče na lůžku neurologického a rehabilitačního oddělení

Management regionální iktové péče

• Následná péče

• Ambulantní neurologická dispensární péče

• ambulantní rehabilitace

• spolupráce s lázeňskou rehabilitační péčí

• Spolupráce se zařízeními disponujícími lůžka následné ošetřovatelské péče

Iktové centrum Břeclav

• V centru pracuje cerebrovaskulární tým:

• Neurolog, radiolog, anesteziolog, cévní chirurg, internista, klinický biochemik, hematolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, nutriční terapeut, sociální pracovník, ošetřovatelský personál

• Prostorové vybavení:

• Urgentní příjem, jednotka intenzivní péče, lůžkové oddělení neurologie a rehabilitace

• Přístrojové vybavení:

• CT, transkraniální UZV

Iktové centrum Břeclav

• Neurologické oddělení s jednotkou intenzivní péče je v provozu od roku 1992

• Pacienti s CMP jsou zde léčeni od počátku

• Trombolytický program CMP byl zaveden v roce 2007

• V registru SITS od roku 2007 - povinný

• V registru IKTA od roku 2012 - nepovinný

Iktové centrum Břeclav

• hemoragické CMP bez indikace k neurochirugické intervenci

• hemoragické k doléčení po ní

• ischemické CMP indikované k IVT

• ischemické CMP bez indikace k IVT

Iktové centrum Břeclav

Iktové centrum Břeclav

Iktové centrum Břelav

Iktové centrum Břeclav

G45* I60* I61* I63*

2007 99 2 23 220

2008 95 9 18 192

2009 108 4 17 231

2010 84 7 19 258

2011 104 12 33 304

I-IX 2012 71 12 32 207

Iktové centrum Břeclav

• Počty IVT na našem pracovišti

• 2007 8 krvácení 2

• 2008 6 1

• 2009 14 1

• 2010 14 1

• 2011 31 1

• 2012 50 4

Iktové centrum Břeclav

2007 2008 2009 2010 2011 2012

I-IX

I63 220 192 231 258 304 207

IVT 8 6 14 14 31 50

Úmrtí/

IVT-3m

2 1 0 5 5 2

% IVT

z I63

3,6 3,1 6 5,4 10,2 24,1

Iktové centrum Břeclav

0

50

100

150

200

250

300

350

2007 2008 2009 2010 2011 2012

I63

IVT

úmrtí

IVT %

Děkuji za pozornost