Srovnání šroubovaných a cementovaných
retencí náhrad nesených implantáty
Absolventská práce
Ing. František Straka
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zubní technik
Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka
Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013
Datum obhajoby: 19. 6. 2013
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 19. dubna 2013 Podpis
Děkuji MUDr. Miloši Strakovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Ervínu
Kožíškovi za zapůjčení fotografií použitých v této práci.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
Abstrakt
Ing. František Straka
Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad na implantátech
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran
Má práce vychází z historického vývoje implantátů a z historie implantologie, která svým
způsobem dodnes ovlivňuje užívání různých druhů retencí fixních náhrad. Část absolventské
práce je věnována popisu implantátu a klasifikaci jednotlivých typů implantátů. Pro lepší
pochopení problematiky obsahuje kapitoly popisující ordinační a laboratorní fáze ošetření.
Tato práce si klade za cíl přiblížit problematiku různých typů fixací protetických náhrad na
implantátech. Fixní náhrady mohou být k implantátům připojeny pomocí spojovacích dílů
(abutmentů), a to malými šroubky nebo tmelením. Jinou možností je připojení náhrady
šroubky přímo k implantátům, tedy bez abutmentů. Rozhodnutí, který způsob fixace zvolit, je
na ošetřujícím lékaři. Výše uvedené postupy mají své výhody i nevýhody a řadu omezení.
Jejich znalost je však důležitá pro sestavení plánu léčby a návrhu dlouhodobě stabilní a
funkční zubní náhrady. Debata o použití šroubované nebo cementované fixace je již dlouho
diskutována. V odborné veřejnosti existují stále kontroverzní názory na jednotlivé typy fixací.
V práci je zpracován přehled různých charakteristik šroubovaných a cementovaných retencí,
podle toho jak mohou ovlivnit estetiku protetických prací, okluzi korunky, pasivitu
konstrukce, opětovné sejmutí náhrady a náklady na výrobu náhrady. V práci jsou zmíněny
nejen časté komplikace, které se při řešení fixací náhrad vyskytují, ale také jejich řešení.
Klíčová slova: dentální implantáty – abutment – šroubované náhrady – cementované
náhrady
Abstrakt
Ing. František Straka
Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad nesených implantáty
A Comparison of Screw-retained and Cement-retained Implant-supported Fixed Prostheses
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran
My graduate work derives from the historical development of implants and history of
implantology, in some ways that still influences different types of retention of fixed
prostheses. The part of my graduate work describes the implant, classification and individual
types of implants. For a better understanding of the issue, my graduate contains chapters
describing clinical and laboratory phases of treatment. The purpose of this work is to clear up
the issue of different types of retention of prostheses on the implants. Fixed prostheses
could be connected to the implants by abutments and by tightening of small screws or by
cementation. Another option is the directed screw connection without abutments. Dentists
should decide which method of connection is appropriate for a given situation. The above
methods have advantages, disadvantages and limitations. So their knowledge is important
for the treatment plan and design of stable and functional prostheses. The debate between
screwed or cemented retained implant prostheses has been discussed for a long time.
Among professionals, there are still controversial opinions on the various types of fixation.
This article provides an overview of the different characteristics of screwed and cemented
retentions, accordingly how they may influence the esthetics of prosthetic work, occlusion of
crown, passivity of construction, retrievability and the cost. The thesis mentions not only
frequent complications and how to sort them out but also the thesis proposes solutions for
treatment.
Key words: Dental Implants – Abutment – Screw-Retained Prostheses – Cement-Retained
Prostheses
Obsah Úvod ........................................................................................................................................................ 9
2. Historický vývoj implantátů ........................................................................................................... 10
2.1. Historie vývoje implantátů ve světě ...................................................................................... 10
2.1.1 Moderní historický vývoj ............................................................................................... 11
2.2. Historie vývoje implantátu v tuzemsku ................................................................................. 14
3. Popis dentálních implantátů ......................................................................................................... 16
3.1 Válcové implantáty ................................................................................................................ 17
3.1.1 Obecný tvar implantátu ................................................................................................ 18
3.1.2 Detailní tvar implantátu ................................................................................................ 18
3.2 Čepelkové (žiletkové) implantáty .......................................................................................... 20
3.3 Zygoma implantáty ................................................................................................................ 21
3.4 Transmandibulární implantáty .............................................................................................. 21
3.5 Miniimplantáty a bikortikální šrouby .................................................................................... 22
3.6 Subperiostální implantáty ..................................................................................................... 22
3.7 Diskové implantáty ................................................................................................................ 23
3.8 Transdentální implantáty ...................................................................................................... 23
3.9 Intramukózní implantáty ....................................................................................................... 23
3.10 Kotevní implantáty ................................................................................................................ 23
4. Popis nitrokostního implantátu ..................................................................................................... 25
4.1. Průměr a délka šroubových implantátu ................................................................................ 26
4.2. Materiál implantátů .............................................................................................................. 27
4.2.1 Nanostrukturní titan ...................................................................................................... 28
4.2.2 Povrch implantátu ......................................................................................................... 29
5. Abutment ...................................................................................................................................... 32
5.1 Provizorní abutment ............................................................................................................. 32
5.2 Individuálně zhotovené abutmenty ...................................................................................... 33
5.3 Uzavírací šroubek .................................................................................................................. 33
5.4 Vhojovací váleček .................................................................................................................. 33
6. Suprakonstrukce ............................................................................................................................ 34
7. Zavedení implantátu ..................................................................................................................... 35
7.1 Úspěšnost implantátů ........................................................................................................... 36
8. Oseointegrace - spojení kosti s implantátem ................................................................................ 38
9. Metody otiskování implantátů ...................................................................................................... 40
9.1 Otisk na úrovni abutmentu ................................................................................................... 40
9.2 Otisk na úrovni fixtury ........................................................................................................... 40
9.3 Uzavřená technika otiskování ............................................................................................... 40
9.4 Otevřená technika otiskování ............................................................................................... 40
10. Šroubované a cementované retence náhrad ............................................................................ 41
10.1 Protetické náhrady bez abutmentů ...................................................................................... 41
10.2 Podmíněně snímatelná ......................................................................................................... 43
10.2.1 Šroubovaná retence - transokluzální ............................................................................ 43
10.2.2 Šroubovaná retence – transverzální ............................................................................. 43
10.3 Tmelená konstrukce .............................................................................................................. 45
10.3.1 Velikost sklonu pilíře ..................................................................................................... 46
10.3.2 Plocha a výška pilíře ...................................................................................................... 47
10.3.3 Povrchová úprava pilíře ................................................................................................. 47
10.3.4 Typy cementů ................................................................................................................ 47
11. Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad ....................................................... 49
11.1 Odstranění cementu – periimplantitida ................................................................................ 49
11.2 Estetika okluzní plošky .......................................................................................................... 50
11.3 Uvolnění nebo zlomení šroubku ........................................................................................... 51
11.4 Pasivní přesnost (Passive Fit) ................................................................................................ 52
11.5 Schopnost roznášet zatížení .................................................................................................. 54
11.6 Poškození keramiky ............................................................................................................... 55
11.7 Opětovné snesení konstrukce ............................................................................................... 55
11.9 Postupné zatěžování implantátu ........................................................................................... 57
11.10 Cena ................................................................................................................................... 58
11.11 Retence náhrady ............................................................................................................... 58
Závěr ...................................................................................................................................................... 59
Seznam obrázků a tabulek .................................................................................................................... 60
Seznam použité literatury a zdrojů informací ....................................................................................... 61
Seznam příloh ........................................................................................................................................ 65
Přílohy ................................................................................................................................................... 66
9
Úvod
Náhrada zubu implantátem je dnes všeobecně uznávaná a rozšířená metoda. Při tomto
ošetření se nejedná jen o rekonstrukci korunek, ale nahrazují se i kořeny zubů.
Implantologické ošetření je úzce spojeno s plánováním protetiky. Je zakončeno náhradou
zubů nebo nahrazením celého chrupu. Celé ošetření, především protetická část nutně
vyžaduje úzkou spolupráci zubního lékaře a technika. Po vhojení implantátu tak lze docílit
odlehčení zátěže sliznice, nebo pokud je čelist částečně ozubena, lze spoluprací dosáhnout
snížení parodontálního zatížení implantátů. Celé implantologické ošetření je třeba chápat
jako chirurgicko - protetické ošetření, kde je již po sejmutí alginátových otisků čelistí a
provedené registraci skusu přizván k poradě také zubní technik. Na modelu situace je možné
posoudit možnost technického provedení v zubní laboratoři. Zde se také zhodnotí možnosti
použití vhodné retence náhrady.
Zubní náhrady nesené implantáty rozlišujeme na fixní a snímatelné. Snímatelné náhrady jsou
snímatelné lékařem i pacientem a jsou představovány hybridními protézami. S postupným
zdokonalováním postupů v implantologii vedoucím k fixní rekonstrukci chrupu se pozice
hybridních náhrad oslabuje. Ve své práci se tedy věnuji posouzení fixních náhrad na
implantátech. Fixní konstrukce se dělí na tmelené (cementované) a podmíněně snímatelné
(šroubované). Obě techniky retence jsou v současné implantologické praxi stejně
zastoupeny. Každé z těchto dvou řešení retence má své výhody, ale i nevýhody. Nabízí se
tedy jejich srovnání nejen z hlediska estetiky, která více zajímá pacienty, ale i z hlediska
mechanického a biologického. Pan doc. Šimůnek ve své knize za nejvýhodnější považuje: „
čtyřčlenné a menší můstky, stejně jako sólo korunky tmelit. Pro pětičlenné a delší můstky
volit podobu podmíněně snímatelnou.“ (1) V této práci se pokusím s použitím literatury a
konzultací výše uvedené tvrzení posoudit.
10
2. Historický vývoj implantátů
2.1. Historie vývoje implantátů ve světě
První zmínky o jednoduchých dentálních implantátech pocházejí ze starého Egypta. Zmínky o
implantátech jsou až do novověku ojedinělé, zřejmě také proto, že primitivní implantáty měli
zřejmě jen krátkodobý efekt. Archeologické nálezy ukazují, že i dávné civilizace Jižní Ameriky
experimentovali s reimplantací ztracených zubů výrobou ručně tvarované dřevěné náhražky.
V 18. století byly ztracené zuby někdy nahrazeny extrahovanými zuby jiných lidských dárců.
Proces implantace byl pravděpodobně poněkud hrubý a míra úspěšnosti byla extrémně nízká
vzhledem k silné imunitní reakci u příjemce. S rozvoje přírodních věd v 19. století se také
objevují první lékaři, kteří se snaží o náhradu ztraceného zubu s použitím kovové konstrukce
vkládané do lůžka extrahovaného zubu. Další lékaři využívají i jiných materiálů než zlato,
jednoduché implantáty se snaží vyrábět například z platiny, stříbra, porcelánu nebo
slonoviny. Tehdejší počiny se však nemohly pochlubit dlouhodobější úspěšností.
V roce 1809, přišel Maggiolo s korunkou kotvenou na zlaté trubičce, která byla vložena do
čerstvě extrahovaného alveolárního lůžka. Korunka byla na trubičku připevněna dodatečně,
když bylo místo extrakce zhojeno. Roku 1887 se lékař jménem Harris pokouší o stejný postup
s platinovou tyčinkou na místo dříve použitého zlata (1).
Roku 1886 představil pan Edmunds stomatologické veřejnosti v New Yorku první korunku
fixovanou na implantát. Implantátem byla tehdy platinová folie implantovaná do čelisti.
Jedním z prvních designů zubních implantátů byl také návrh Američana Edwina J. Greenfielda
z roku 1901, který patentoval implantát vyrobený z iridioplatinového drátu (Obr. 1), (2).
Posunem vpřed bylo představení šroubového implantátu v roce 1937 na Harvardově
univerzitě v Bostnu. Bratři Alvin E. Stock a Moses Stock přišli se šroubovým tvarem
implantátu odvozeným z designu ortopedických šroubů. Při pokusech pracovali s různými
materiály pro implantáty. Zveřejněná studie popisovala účinky slitiny Vitallia (slitiny
chromkobaltmolybdenu) na kost na základě implantací provedených na lidech i na zvířatech.
Implantáty byly zaváděny okamžitě po extrakci zubu, bez známek nežádoucích pooperačních
komplikací nebo reakcí. Histologické pokusy zkoumané na zvířatech prokazovaly
pozoruhodnou toleranci tkání k implantátům z Vitallia. Z dnešního pohledu se jednalo o
materiál pouze biotolerantní (2).
11
Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu Zdroj: (2)
2.1.1 Moderní historický vývoj
Období od poloviny 30. let minulého století do současnosti představuje dobu, kdy vznikaly
různé nové koncepce v implantologii, které tvoří základ dnešní implantologie.
V roce 1940 se objevil typ implantátu, který se v nepříliš pozměněné podobě používá i dnes.
Autorem byl švédský zubní lékař Gustav Dahl. Na rozdíl od svých předchůdců, kteří zaváděli
implantáty do kosti (intraoseální implantáty) začal odlévat rozsáhlé konstrukce, které pak
umístil mezi kost a periost. Je tak znám jako vynálezce nového typu implantátů –
subperiostálního implantátu (Obr. 2). Přestože jsou subperiostální implantáty někde ještě
dnes používány, přeci jen větší budoucnost je spatřována v používání implantátů
intraoseálních (1).
Roku 1947 použil Ital Formigini jako implantační materiál tantal, a to ve formě drátěné
spirály. Bioinertní materiál dal předpoklad nástupu nové éry dentální implantologie. Svými
fyzikálními charakteristikami je tantal velice podobný titanu (2).
V roce 1946, Goldberg a Gershkoff zpopularizovali subperiostální implantát vynalezený
Gustavem Dahlem. Implantát se používá v horní i dolní čelisti, je umístěn na horní části kosti,
pod periostem, a obvykle má čtyři kovové podpěry, které pronikají přes měkké tkáně do
dutiny ústní. Místa podpěr jsou použita k fixaci celkové náhrady. Tento systém nevyžaduje
minimální výšku alveolární kosti, protože implantát je umístěn na kosti. Míra úspěšnosti
vhojení subperiostálních implantátů se pohybuje přibližně 90% po 5 letech a asi 65% po 10
letech užívání implantátů (3).
12
Obrázek 2 Subperiostální implantát Zdroj: (1)
V padesátých letech jsou veřejnosti představeny další implantologocké techniky sloužící
především k fixaci snímatelných náhrad. V roce 1953 Behrman společně s Eganem přichází
s implantací magnetů do čelisti pacienta. Aktivní magnety jsou umístěny do snímatelné
náhrady tak, aby se dosáhlo lepší retence. Ve stejném roce přichází pánové Sollier
a Chercheve s vynálezem vertikálních transoseálních implantátů. Jedná se o soustavu
implantátů vložených ze spodní strany dolní čelisti tak, že prochází do dutiny ústní, kde je na
ně nasazen průběžný třmen pro uchycení celkové, popř. částečné snímatelné náhrady.
Zaimplatovány jsou nečastěji tři, čtyři, pět nebo sedm implantátu (3).
Šedesátá léta minulého století jsou spojena s osobností jednoho z nevýznamnějších
implantalogů novodobé implantologie, kterým je Leonard I. Linkow. Roku 1967 voperoval
první titanový čepelkový implantát. V následujících letech se Linkow postaral o velké a rychlé
rozšíření čepelkových implantátů do praxe. Zdůrazňoval především jejich přednosti, což
vedlo konce 60. a začátkem 70. let k prvnímu vrcholu v novodobé implantolologii. Později se
však začaly projevovat i nedostatky tohoto řešení, především komplikace v oblasti životnosti
a posléze i problémy s indikacemi. Ukázalo se, že přes nesporné kvality těchto implantátů se
nedají přeci jen přirovnat k zubům. Postupně se tak rozšířila skepse, která vedla k výrazné
depresi a následně i k pesimistickému postoji k čepelkovým implantátům i k implantátům
celkově (1).
Situace se mění koncem 70. let s novým typem implantátů představených Švédem Per Ingvar
Brånemarkem (Obr. 3). V následujících letech dochází k nejvýznamnějšímu přelomu
v dentální implantologické praxi. Počátky výzkumných prací Brånemarka se datují do roku
1952. Jako mladý vědec objevil při studiu krevních buněk jev, který byl později nazván
oseointegrací a který se stal základním principem v implantologické praxi. Oseointegrací
označujeme děj, kdy dochází k vhojení implantátu do kosti bez přítomnosti mezivrstvy
13
měkké tkáně. Tímto je zaručena fixace implantátu a za příznivých podmínek téměř
neomezená životnost implantátu. (1)
Obrázek 3 Brånemark implantát
Zdroj: (8)
Vývoj šroubových implantátů prošel několika stádii. Šroubový typ implantátu vyrobený
z čistého titanu zkoušel nejdříve na zvířatech (1958), a od roku 1965, tedy již o několik let
dříve než přišel Linkow se svými čepelkami je začal používat na lidských pacientech. Teprve
v roce 1977 informuje odbornou veřejnost o výsledcích, které nashromáždil za dobu 12 let
na souboru více než dvou set pacientů. Na konferencích o osseointegraci v klinickém zubním
lékařství v Bostnu (1979) a později v Torontu (1982) byl nový typ implantátů oficiálně přijat i
s prvními pravidly pro jejich hodnocení. Byla tím zažehnána krize v dentální implantologii a
obor směřoval k dalšímu vrcholu v novodobé historii implantologie (1).
Začátkem osmdesátých let postupně ovládly šroubové oseointegrované implantáty téměř
celou dentální implantologii. Ve Švédsku ve městě Göthenburg je v roce 1981 založena firma
Bofors Nobelpharma (Nobel Biocare). Firma využívá komerční potenciál šroubových
titanových implantátů a začíná s jejich výrobou. Ve stejnou dobu zde vzniká vývojové a
školící centrum. Unikátní koncepce implantologického systému IMZ je představena
doktorem Alexem Kirschem v roce 1987. Využívá tlumícího intramobilního prvku, který
simuluje periodontální vazy.
Konec století a začátek nového tisíciletí je již ve znamení výzkumu a objevů nových povrchů
implantátů urychlujících proces hojení a oseointegrace. Zlepšují a upravují se tvary a závity
šroubových implantátu, které jsou méně invazivní. Vyvíjí se nové techniky předoperačních
zákroků pro zlepšení kvality kosti u pacientů se špatnou hustotou kosti označované jako
augmentační operace (1),(4) např. Sinus Lift. Techniky nových 3D zobrazovacích přístrojů
poskytují data, která lékařům umožňují plánovat operace s dosud nevídanou přesností.
Rozvíjí se CAD/CAM technologie, která přináší řadu inovací do ordinací i laboratoří.
14
Za celou dobu vývoje implantátů byla patentována také celá řada implantátů, které se
nedostali do popředí implantologie (Obr. 4). Jednalo se o implantáty značně složitých
konstrukcí a tvarů, jejichž zavedení do lidské čelisti nebylo snadné (5). I tyto pokusy však hráli
důležitou roli při vývoji dnešních kvalitních implantátů.
Straumann 1976 Linkow 1965 Muratori 1974
Obrázek 4 Různé tvary implantátů Zdroj: (5)
2.2. Historie vývoje implantátu v tuzemsku
Začátky implantologie v Českých zemích nejsou přesně zdokumentovány. První oficiální
záznamy pochází z počátku sedmdesátých let, kdy je také zaznamenán rozvoj implantologie
u nás. Neznamená to samozřejmě, že se někteří stomatologové nevěnovali implantologii již
dříve. Počátky implantologie u nás můžeme dohledat v první polovině padesátých let v Brně
a jsou spojeny se jmény Sedláčka a Vejrosty. Oba lékaři implantovali subperiostální
implantáty, Sedláček ze zlaté slitiny, Vejvoda implantáty ze slitiny chromkobaltové.
Šedesátá léta jsou v české implantologii ve znamení útlumu. Teprve počátkem sedmdesátých
let vznikají po vzoru Linkowa, první individuální čepelkové implantáty vyrobené u nás.
Z finančních důvodů je místo titanu použita ocel. Toto období je také spojováno s I. stoma-
tologickou klinikou v Brně a se jmény Bílý a Jemelka. V polovině sedmdesátých let jsou
zaznamenány ještě pokusy s čepelkovými implantáty chromkobaltovými. Ve stejnou dobu se
k nám dostávají i originální titanové Linkowovi implantáty. Po úspěšných implantacícha na
základě vysoké úspěšnosti těchto implantátů je rozhodnuto o výrobě dostupnějších
tuzemských implantátu v Chiraně Praha. K výrobě byl používán kladenský titan Poldi 110.
Toto období je spojeno se jmény Kufnera a Jandla a také se stomatologickou klinikou
v Hradci Králové. Osmdesátá léta jsou ve znamení vývoje a testování nových šroubových
implantátů vyráběných v podniku DIAZ Turnov. Jednalo se výrobu polykrystalických
15
šroubových i čepelkových implantátů dle vzoru značky Biolox. Ve stejnou dobu vznikají
v podniku Monokrystaly Turnov jednofázové monokrystalické safírové implantáty dle vzoru
firmy Bioceram. Implantáty byly zpočátku testovány na zvířatech. Po prokázání
biokompability safíru byly implantáty zavedeny do klinické praxe, kde byly jejich biologické
vlastnosti potvrzeny (1).
Přelomové politické a ekonomické změny v roce 1989 se projevují i v oblasti české
implantologie. Začátek devadesátých let je spojen s pronikáním západoevropských výrobců
dentálních implantátů na český trh. V roce 1991 v Praze na Vinohradech zavádí primář
MUDr. Vladimír Zábrodský jako první v tehdejší ČSFR šroubové titanové dentální implantáty
traumaticky implantované podle Per Ingvar Brånemarka a vhojované oseointegrací.
Stomatologická klinika FN Královské Vinohrady se tak stala prvním státním klinickým
pracovištěm při lékařské fakultě u nás, kde se tyto dentální implantáty začaly používat.(web)
Další období je právě ve znamení získávání základních informací o oseointegraci a o šrou-
bových titanových implantátech, především ze vzdělávacích kurzů. Původní tuzemské
implantáty byly zatlačeny do pozadí. Z důvodu vysoké ceny dovážených implantačních
systémů se však později objevují noví tuzemští výrobci titanových šroubových implantátů.
Zpočátku méně dokonalé implantační systémy, se však díky menší finanční nákladnosti
zasloužily o výrazný rozvoj oboru.
Dentální implantologie se v devadesátých letech rozšířila také do soukromých praxí. V této
době se také zvyšuje zájem o kvalitní organizované vzdělávací akce. V roce 1997 vzniká
kolem Eliáš, Šimůnka, Zábrodského a Třešňáka privátní Implantologický klub České republiky
(1). Začínají se pravidelně pořádat implantologické semináře s účastí předních evropských
přednášejících. V roce 2006 je při 3. LF UK v Praze založena Česká společnost pro
implantologii, která od roku 2009 vzdělává zubní lékaře v implantologii (6).
16
3. Popis dentálních implantátů
Implantologie významně změnila stomatologii a v jejím rámci se v posledním desetiletí velmi
výrazně rozvíjí. V současnosti se na trhu vyskytuje přes 100 výrobců implantátů a s rozvojem
vědeckých poznatků a zkušeností se objevují stále nové typy implantátů. Navzájem se odlišují
svými makroskopickými a mikroskopickými tvary, použitým materiálem nebo různou
povrchovou úpravou. Nejznámější výrobci v Evropě jsou:
Zahraničí produkce
ASTRA TECH Implant System – DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7)
ANKYLOS Implant System – DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7)
Brånemark, Replace, Speedy – Nobel Biocare, Göteborg, Sweden (8), (9)
ITI Implant System – Institut Straumann AG, Basel, Switzerland (10)
IHDEDENTAL – Dental AG, Gommiswald, Switzerland (11)
Tuzemská produkce
IMPLADENT – Lasak s.r.o., Praha (12)
Timplant – Timplant s.r.o., Ostrava
Klasifikace dentálních implantátů
V průběhu vývoje dentální implantologie vznikla řada typů implantátů. Některé z nich se
neosvědčily, některé bylo v průběhu let nutné zdokonalit a některé se používají v nezměněné
podobě do současnosti. Implantáty můžeme dělit dle různých kritérií, jako např. dle autorů,
tvaru, umístění v dutině ústní apod.
Jednou z klasifikací dentálních implantátů je podle vztahu k prostředí dutiny ústní.
Implantáty se třídí do tří skupin na implantáty uzavřené, polouzavřené a otevřené
(klasifikace dle Kufnera): (1)
1) uzavřené – magnety implantované pod alveolární sliznicí
2) polozavřené – transdentální implantáty, používají se k fixaci uvolněných zubů
3) otevřené – zakotveny v čelistní kosti, zasahují do prostředí dutiny ústní
17
Ve stomatologii je zřejmě nejrozšířenější klasifikace na čtyři typy implantátů (14):
a) Intramukózní implantáty – umísťují se do prohlubní ve sliznici
b) Subperiostální implantáty – umísťují se mezi kost a mukoperiost (Obr. 8)
c) Transdentální implantáty – zajistí stabilitu zubů po zavedení do kořenového kanálku
d) Nitrokostní implantáty – zavedeny přímo do alveolární kosti
Posledních více než osmdesát let hledání nejlepšího tvaru implantátu (od patentu
Greenfielda v roce 1901 až do oficiálního přijetí šroubového implantátu v roce 1982 na
kongresu v Torontu) se postupně objevila celá řada různých více či méně úspěšných
designů, z nichž se jen některé (a to ještě ve specifických indikacích) udržely do dnešní
doby. Patří sem např. čepelkové implantáty, subperiostální implantáty, dále
transmandibulární a bikortikální implantáty. Z těch novějších designů se jedná o zygoma
implantáty, bikortikální implantáty, miniimplantáty a kotevní implantáty používané v
ortodontii (15,16).
3.1 Válcové implantáty
Válcový (root form) je v dnešní době nejrozšířenějším typem implantátu. Z tohoto důvodu je
také v odborné literatuře nejlépe zdokumentován. V moderní době je zavedl poprvé roku
1965 prof. Per Ingvar Brånemark. Materiál implantátu je nejčastěji titan, titanové slitiny,
výjimečně biokeramika. Implantát může být z jednoho kusu, pak mluvíme o implantátu
jednodílném. Nejčastěji se však setkáme s implantátem dvoudílným. U dvoudílné varianty
rozlišujeme jednotlivé části. Skládá se z nitrokostní části (fixtury), z intraorální části (pilíř,
abutment) a vrchní části suprakonstrukce. (obr. 9) Některá řešení suprakonstrukce se
obejdou bez pilíře (abutmentu) a jsou přímo fixovaná na fixturu.
Nitrokostní část (fixtura) je rotačně symetrická. V průběhu vývoje byly navrhovány tvary
jako šrouby, cylindry nebo duté válce. Vhojuje se do kosti oseointegrací a při dobrých
fyziologických podmínkách vykazuje spojení s kostí velmi dlouhou životnost. V literatuře
se můžeme setkat s názvy jako závitové a bezzávitové fixtury. Povrch fixtury závitové je
opatřen zevním závitem, podobným jaký známe u šroubu. Název tohoto typu implantátu
se pak také nazývá šroubový. (obr. 7) Dalšími variantami doplňujícími již tak pestrou škálu
variací geometrie fixtury jsou různé doplňkové otvory, rýhy, drážky a stupínky. Za zmínku
18
stojí, že existují i implantáty, jež se po implantaci roztáhnou ve své hrotové (apikální)
části do okolní kosti.
Tvar válcového implantátu můžeme jednoduše rozdělit na:
1. obecný
2. detailní,
který ještě dále dělíme na:
a) oblast spojení implantátu a abutmentu
b) patková část
c) krčková část
d) tělo implantátu
e) apikální část
Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát Zdroj : (12)
3.1.1 Obecný tvar implantátu
Tvar implantátu může být přímý (straight), zužující se (tapered), konický (conical),
vejcoidní (ovoid), trapezoidní (trapezoidal) a stupňovitý (stepped).
3.1.2 Detailní tvar implantátu
Spojení implantátu a abutmentu v místě dosedu se vyrábí ve dvou variantách. První
varianta je externí (zevní) spojení, druhá varianta je interní (vnitřní) spojení. Obě tyto
varianty mohou být dále hexagonální, octogonální nebo kuželovité, čili mohou být rotační
nebo antirotační.
19
Obrázek 6 Externí a interní spojení
Zdroj: (8)
U každého typu pak mohou být rozdíly ve výšce a šířce jednotlivých charakteristik.
Průměr je nejčastěji od tří do šesti milimetrů a délka od šesti do dvaceti milimetrů.
Spojení mezi implantátem a abutmentem může být pružné nebo nepružné a je
umožněno buď jako zasunutím „do sudu“ (butt joint) nebo po skosených hranách (bevel
point). Abutment implantátu je usazen na principu vklouznutí (slip-fit joint) nebo na
principu tření (friction-fit joint) (11). Patková část implantátu je tvarována jako rozšiřující
se, může být přímá nebo nálevkovitá. Vzájemně se mohou lišit různou výškou. Povrch
patkové části existuje ve formě leštěné nebo závitové. Krčková část společně s tělem
implantátu může být ve dvou verzích - se závitem nebo bez závitu (18). Apikální část
někdy bývá rovněž závitovaná a její zakončení může být do písmene „V“ nebo rovné nebo
oblé. Někdy je povrch apikální části doplněn jamkami a otvory. Přímo ve vrcholu
implantátu se může nacházet dutina (apical chamber).
Válcové implantáty se používají ve všech indikacích dentálních implantátů. Dlouhodobě
vykazují velmi dobré výsledky při nízké operační zátěži. Vždy však záleží na kvalitě
nasazené suprakonstrukce a pečlivé dentální hygieně pacienta.
Obrázek 7 Dentální implantát – rozdělení na části
Zdroj: (12)
20
3.2 Čepelkové (žiletkové) implantáty
Dalším nitrokostním typem implantátů jsou čepelkové (blades-form) implantáty.
Vynálezcem je Američan Leonard I. Linkow, který jej poprvé použil v roce 1967. Název
implantátu je odvozen od tvaru připomínající podélně rozlomenou holící čepelku
(žiletku). Vyrábí se z titanu v široké škále tvarů a velikostí. V příčném řezu vynikne jejich
štíhlý klínovitý tvar s ostrým břitem v apikální části, díky němuž je lze snadno umístit i do
velmi tenkého alveolu. (1)
Implantát se skládá ze tří částí – těla, krčku a pilíře. Tělo (čepelka) je zanořena v kosti.
Tato část implantátu se vhojuje oseointegrací. Z těla implantátu proniká alveolární sliznicí
směrem vzhůru krček, který se rozšiřuje v pilíř, na němž je připevněna suprakonstrukce.
Čepelkové implantáty rozlišujeme dále na jednodobé a dvoudobé. U dvoudobých
čepelkových implantátů zavedeme nejdříve tělo čepelky, necháme jej vhojit a teprve pak
přišroubujeme pilíř, který se zatíží suprakonstrukcí. Typické indikace pro použití
čepelkových implantátů jsou zkrácený zubní oblouk (častěji v dolní čelisti) a „velká
mezera“. Suprakonstrukce jsou vždy spojeny se zuby. Pilíř implantátu je relativně pružný
a na rozdíl od jiných typů implantátu spojení se zuby jim nevadí. Někdy lze tohoto využít
a vytvořit plošně kotvený můstek s dlahovacím účinkem na parodontem oslabené zuby.
Dlouhodobá úspěšnost ošetření tedy závisí nejen na kvalitě artificiálních pilířů, ale také
na počtu a kvalitě přirozených pilířů. V příznivých podmínkách překračuje desetiletou
hranici a může být i delší.
Použití čepelkových implantátů je odbornou veřejností přijímáno kontroverzně. Mezi
nevýhodami je především uváděna možnost značného kostního defektu při eliminaci a
také omezené spektrum indikací. Mají však i své přednosti oproti dnes nejrozšířenějším
válcovým implantátům. Především malé požadavky na vestibulo-orální rozměr alveolu a
konstrukční jednoduchost bez technických komplikací. Z pohledu pacientů se jedná také
o léčbu finančně méně náročnou. Spojením se zuby s horším biologickým faktorem do
dlahovacích celků umožňuje vytvořit jednoduchou fixní rekonstrukci chrupu ve srovnání
s mnohačetnou nákladnou implantací nebo se složitými augmentačními technikami.
Z těchto důvodů je řada implantologů stále ještě používá, především jako vhodnou
doplňující variantu k implantátům šroubovaným.
21
Čepelkové implantáty Šroubové implantáty Diskové implantáty Obrázek 7 Nitrokostní implantáty
Zdroj:(13)
3.3 Zygoma implantáty
Patří mezi nitrokostní implantáty. Použití je nejčastější v bezzubé čelisti k vytvoření
distálního pilíře fixního můstku nebo při sanaci rozštěpových vad. Při implantaci je
umístěn v dorzálních partiích horní čelisti. Zygoma implantát je dlouhý od třiceti do
padesáti milimetrů (9) s maximálním průměrem 4,4 milimetru. Krček implantátu proniká
sliznicí alveolárního výběžku v oblasti premolárů. Fixtura míří nahoru, prochází laterálním
okrajem čelistní dutiny. Hrot fixtury je zakotven v kompaktním těle lícní kosti. Bilaterálně
implantované se většinou doplňují o frontálně umístěné šroubové implantáty. Jedná se o
poměrně náročný implatologický výkon. Výhodou je výrazné urychlení rekonstrukce
zubního oblouku.
3.4 Transmandibulární implantáty
Patří mezi otevřené enoseální implantáty. Jedná se v podstatě o soustavu titanových
čepů, které prochází transmandibulárně směrem k alveolárnímu hřebeni. Prochází sliznicí
alveolu a v dutině ústní je na ně opřena suprakonstrukce. Uvedený systém je používaný
pro fixaci hybridní náhrady nebo pro umístění rozsáhlého fixního můstku v oblasti
bezzubé dolní čelisti. I zde se jedná o náročný chirurgický zákrok, který je však korunován
vynikajícími dlouhodobými výsledky.
22
3.5 Miniimplantáty a bikortikální šrouby
Miniimplantáty začínají v posledních letech nabývat na popularitě především z pohledu
jednoduššího zavádění implantátu a také z důvodu jednoduchosti konstrukce. Jednodílné
jednofázové implantáty se vyrábí z titanu nebo z titanových slitin ve tvaru štíhlého
šroubu s průměrem 1,8 až 2,5 mm. Výhody jsou především nižší náklady na
instrumentárium a na samotné miniimplanty ve srovnání s konvečními šroubovými
implantáty. Nevýhodou je omezená indikace a nižší efektivita.
Méně používanými implantáty patřící do skupiny šroubových implantátů jsou bikortikální
šrouby (19), které jsou delší než standardní válcové a šroubové implantáty a mají široký a
plochý závit. Nejsou příliš náročné na tloušťku kosti. Při jejich zavedení je hrot šroubu
opřen o protější stranu kortikální kosti čelisti. Existují i bikortikální žiletkové implantáty
(19), prostupující přes celou výšku kosti. Použití bikortikálních šroubů je možné všude,
kde je dosažitelná protilehlá kompakta , tj. v dolní čelisti jako vmezeřené pilíře můstku
nebo v interforaminální oblasti dolní čelisti. Nebývají naopak umístěny v horní čelisti a
v laterálních partiích dolní čelisti z důvodu existence mandibulárního kanálu.
3.6 Subperiostální implantáty
V dnešní době již méně používaný typ implantátu zkonstruovaný v roce 1940 Švédem
Gustavem Dahlem. Jedná se o individuálně vyrobenou plošnou konstrukci chirurgicky
zavedenou mezi periost a alveolární kost. Z konstrukce skrze sliznici dutiny ústní prochází
pilíře sloužící ke kotvení fixního můstku, popř. hybridní náhrady. Vyrábí se z titanu nebo
chromkobaltových slitin. Indikací je výrazně atrofovaná bezzubá čelist nebo zkrácený zubní
oblouk. Nevýhodou je nejistá dlouhodobá prognóza. Obrázek (Obr. 8)
Obrázek 8 Subperiostální implantát
Zdroj: (1)
23
3.7 Diskové implantáty
Diskové implantáty (BOI – bazální oseointegrace) umožňují zakotvit pevně náhradní zuby i do
parodontitidou těžce poškozené čelisti. BOI – zubní implantáty jsou vyrobeny z titanu.
Odlišují se od obvyklých implantátů zcela jinou konstrukcí. Disková ploška přenášející sílu je
svým zakotvením a polohou v čelistní bazi schopna optimálně odolávat žvýkacímu tlaku. Tím
je umožněno implantát okamžitě zatížit a zkrátit tak zdlouhavé ošetření náhrady zubu.
Diskové zubní implantáty se uplatní v dolní čelisti, jejíž zubní hřeben je snížen nebo
poškozen, nebo tam, kde nad trojklanným nervem zbývá příliš málo kosti. V horní čelisti je
lze použít v případech, kdy zůstává úzká kost alveolu do níž není možné zakotvit běžné
implantáty šroubovitého tvaru. Životnost těchto zubních implantátů je po deseti letech ve
více než 90 % případů (20).(Obr. 7)
Další uvedené typy implantátu se zaměřením této práce přímo nesouvisí, proto jsou zde
uvedeny jen okrajově a není jim věnována taková pozornost.
3.8 Transdentální implantáty
Transdentální implantáty se začaly používat v roce 1943. Nejvíce se rozšířily v šedesátých
letech, ale později o ně opadl zájem z důvodu nížší úspěšnosti. Slouží k upevnění zubů
s ohroženou stabilitou prostřednictvím titanových nebo keramických čepů opatřených
závitem a zaváděných do endodonticky ošetřeného kořenového kanálku.
3.9 Intramukózní implantáty
Jsou používané pro zvýšení retence a stability totální snímatelné protézy. Ve sliznici
protézního lože jsou chirurgicky vytvořeny jamky. Do těla protézy jsou vpolymerovány
kovové nebo biokeramické „kulové“ patrice, které korespondují s jamkami („matricemi“) ve
sliznici. Při nasazení protézy se intramukozní implantáty (v počtu čtyř až osmi kusů) zasunou
do artificiálních slizničních defektů a plní funkci zásuvných spojů.
3.10 Kotevní implantáty
Používají se v ortodoncii ke kotvení fixního ortodontického aparátu. Jsou z titanu nebo
z titanové slitiny. Mají tvar jednodílného šroubu o průměru 1,3 – 2,0 mm a délce 6 - 14 mm.
24
Pilířová část je uzpůsobena k upevnění ortodontického drátu. Patrové implantáty jsou se 4 -6
mm kratší. Umístěné v patrovém švu tvoří oporu transpalatinálního oblouku.
Každý z uvedených typů implantátů má v určitých indikacích své opodstatnění. Například u
diskových implantátů je propagována okamžitá zatížitelnost. Včasné zatížení implantátu je
jedním z aktuálních témat a je neustále diskutované. Jde o velice subjektivní záležitost
každého implantologa.
25
4. Popis nitrokostního implantátu
Nejčastěji používanou skupinou jsou implantáty nitrokostní. Je možné jimi nahradit jeden
chybějící zub několik zubů, případně celý zubní oblouk při použití většího množství těchto
implantátů (často se jednotlivé typy mezi sebou kombinují). Jejich výhodou je, že po
zavedení jsou v přímém kontaktu s kostní tkání a tím dochází ke stimulaci okolní tkáně a ta
nepodléhá resorpci. Nevýhodou je problematické zavádění.
Ve většině případů mají nitrokostní implantáty konstrukci složenou ze tří částí (Obr. 9).
Nitrokostní část (fixtura) je ukotvena v alveolární kosti čelisti. Krček je přechodová část, která
prochází kortikální kostí a má nejčastěji tvar válce. V některých případech je zkosený nebo je
opatřen mikrozávitem. Suprakonstrukce, která je na pilíř fixována cementovou vrstvou
(tmelená suprakonstrukce) (Obr. 10) nebo je fixována šroubkem (podmíněně snímatelná
suprakonstrukce) (21).
Nitrokostní implantáty se rozdělují do tří základních skupin podle tvaru (Obr. 7):
1) válcové, šroubové (Lasak, Brånemark, Straumann, ….)
2) žiletkové (čepelkové), (Martikan)
3) diskové (BOI – basálně oseointegrvané)
Obrázek 9 Popis imlantátů a)Ankylos, b) BOI, c)Martikan
Zdroj:(7),(20)
Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cementovanou retenci a)anulovaný 25°, b) anulovaný 15°, c) přímý
Zdroj: (12)
26
4.1. Průměr a délka šroubových implantátu
Šroubové implantáty mají na současném trhu dominantní zastoupení. Většina výrobců
nabízí implantáty s různým průměrem. Průměr implantátů bývá od tří do šesti milimetrů,
vyrábí se i menší průměry (např. miniimplantáty). V zásadě se rozlišují tři průměry
implantátů, jejichž volba se přizpůsobuje v závislosti na dostupném objemu kosti a
zhodnocení všech klinických parametrů, tak aby bylo možné zajistit primární stabilitu
implantátu v kosti:
1) Se zmenšeným průměrem menší jak 3.4 mm
2) Se standardním průměrem 3.75-4 mm
3) Se zvětšeným průměrem až 6 mm
Podle klinických výzkumů průměr implantátu pod 3,25 mm již nezajišťuje jeho dostatečnou
pevnost. Při srovnání stejných délek implantátů je nespornou výhodou, že větší průměr má
také větší celkový povrch implantátu.
Implantáty se zvětšeným průměrem (6 mm) mají až šest krát vyšší odolnost proti zlomení
než implantáty standardní (4mm). Využívají se v méně kvalitní kosti, protože mají k dispozici
větší povrch pro oseointegraci a umožňují tzv. bikortikální kotvení. Pro jejich zavedení je
nutné mít k dispozici dostatečně široký alveolární hřeben asi osm milimetrů a je nutné
dodržet vzdálenost od čelistního nervu minimálně dva milimetry. Při zavádění je nutné dávat
pozor na proražení kortikály na linguální straně kosti. V případě, že je zúžený alveolární
hřeben užší než šest milimetrů, nebo u pacientů, kteří mají malý prostor mezi kořeny
sousedních zubů (mesiodistální mezera), je nutné volit implantáty s menším průměrem,
případně pomocí ortodontických pomůcek tento prostor zvětšit (4). Implantáty se zvětšeným
průměrem jsou indikovány v těch případech kdy je špatná kvalita kosti, při reimplantaci
implantátu, který se nevhojil nebo případně zlomil a při okamžité implantaci po extrakci
zubu. Nutnou podmínkou je dostatečně široký alveolární hřeben okolo osmi milimetrů.
Zkušenosti s těmito implantáty jsou krátkodobé, ale velmi uspokojivé (4).
Délky běžně vyráběných implantátů se pohybují v rozmezí od šesti do dvaceti milimetrů,
výjimečně jsou delší (např. zygoma implantáty). Nejčastěji užívané rozměry jsou pak mezi
deseti a šestnácti milimetry.
Jedním z hlavních faktorů ovlivňujících přenos vnějších sil na okolní kost je velikost
implantátu. Za pomoci 2D matematických modelů toto potvrdil Holmgren zjištěním, že
27
průměr implantátu je zásadní pro rozložení působícího tlaku na okolí. Použitím 3D
matematických modelů a srovnáním vlivu délky a průměru implantátu dospěl Himml k
závěru, že průměr má důležitější roli v distribuci působících sil než délka implantátu (22).
4.2. Materiál implantátů
S vývojem dentálních materiálu šel ruku v ruce vývoj materiálů dentálních implantátů. Vývoj
materiálů se vyvíjí od prvních implantačních pokusů provedených v padesátých letech
minulého století. K výrobě implantátů se používala (a ještě se v omezené míře používá) celá
řada materiálů – kovy, keramika, uhlík, polymery a jejich kombinace. Bylo odzkoušeno široké
spektrum materiálů a řada z nich naprosto nevyhovovala, protože musí splňovat vysoké
nároky, které jsou na ně kladeny. Musí mít takové chemické složení, mechanické vlastnosti a
strukturu, aby došlo ke zdárnému a co nejrychlejšímu vhojení implantátu. Materiály
dentálních implantátů by měly splňovat tyto požadavky:
Neškodné pro okolní tkáň a organismus (neradioaktivní, nekarcinogenní, netoxické)
Splňovat požadavky na biokompatibilitu (jsou po chemické a biologické stránce
slučitelné s živou kostí a umožňují její novotvorbu na svém povrchu)
Biofunkčnost (specifické fyzikální vlastnosti, které dovolují implantátu fungovat pod
zátěží bez poškození okolních tkání)
Vaněk (1), (23) rozdělil biokompatibilní materiály do tří základních skupin: biotolerantní (jsou
v tkáni tolerovány, ale mezi kostí a implantátem dojde k tzv. fibrointegraci, ke vzniku
vazivové tkáně silné 0.1 až 10 μm (24), bioaktivní (jsou to materiály podporující integraci
mezi kostí a implantátem, používají se především k povlakování např.: hydroxyapatit),
bioinetrní (mezi kostí a implantátem je přímí kontakt oseointegrace).
Ze všech testovaných materiálů vynikal svými výbornými komplexními vlastnostmi titan.
Splňoval všechna kritéria a byl podroben dlouhodobému klinickému pozorování. Prvek titan
objevil v roce 1791 anglický chemik William Gregor. Kov má šedé až stříbřité zbarvení, je
lehký, dostatečně tvrdý a odolný proti korozi (je výrazně chemicky snášenlivý) a je netoxický.
K výrobě implantátů se nepoužívá chemicky čistý titan, je velmi drahý a slouží jen k
chemickým laboratorním účelům. Většina dnešních implantátů je vyráběna z technicky
čistého titanu (commercially pure = CP) nebo titanových slitin. Technicky čisté titany (99%
titanu) obsahují navíc další prvky (uhlík, vodík, železo, dusík a kyslík), které zlepšují
28
mechanické vlastnosti. Podle obsahu těchto příměsí se dělí do několika stupňů (skupin)
označených CP-Ti 1 až CP-Ti 38, z nichž jen první čtyři stupně jsou používány na výrobu
dentálních implantátů (25).
Zjednodušeně lze říci, že procentuální zastoupení vzdušných plynů (zejména kyslíku), určuje
kvalitu CP titanu (26). Podle amerického standardu (ASTM F67) má CP titan 4 stupně,
přičemž první je nejčistší ve srovnání se čtvrtým, který obsahuje více vzdušných plynů a
železa. CP titan 1. stupně používá na výrobu svých implantátů např. firma Nobel Biocare
(Švédsko), zatímco firma Straumann (Švýcarsko) vyrábí své implantáty z CP titanu 4. stupně.
Pro zlepšení mechanických vlastností se začaly vyrábět titanové slitiny. Mezi nejznámější a
nejpoužívanější patří slitina Ti-6Al-4V, která dosahuje meze pevnosti až 1250 MPa. Vyniká
dobrou tažností a únavovými vlastnostmi. V dentální implantologii je její používání postupně
omezováno, jelikož je náchylnější ke korozi a je prokázaná toxicita vanadu, který obsahuje.
Své zastoupení má především při výrobě umělých náhrad velkých kloubů (koleno, kyčel,
rameno). Dentální implantáty jsou tak nejnověji vyráběny ze slitin Ti-6Al-7Nb, Ti-13Nb-13Zr a
Ti-12Mo-6Zr (27).
Obecně se dá říci, že titany 1. stupně představují nejvyšší odolnost vůči korozi a nejmenší
pevnost, zatímco CP 4. stupně a titanová slitina 5. stupně představují větší odolnost
působícím silám.
4.2.1 Nanostrukturní titan
Je to nejnovější materiál z řady CP titanů určených pro medicínskou výrobu. Nanostrukturní
titan si zachovává všechny významné vlastnosti, které jsou požadovány v implantační
medicíně. Pracoviště v České republice patří celosvětově k předním ve výzkumu
nanotechnologií a v aplikaci těchto materiálů v dentální implantologii. K jejich výrobě je
třeba speciálních technik, s čímž je spojeno výrazné navýšení nákladů. Principem je zmenšit
velikost zrn do řádu desítek nanometrů (1 – 100nm) a zlepšit tím mechanické vlastnosti při
stejném chemickém složení jako u CP titanů. Zvýší se tím odolnost proti zlomení a pevnost až
2,5 krát oproti CP titanům. (27),(28)
29
Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin
Zdroj: (27),(28)
4.2.2 Povrch implantátu
Povrch implantátu je v přímém kontaktu s živou kostní tkání a má rozhodující vliv na
oseointegraci. K implantátu s hrubým povrchem dříve přiroste kost než u implantátu s
povrchem hladkým (29). Povrchové makroskopické úpravy jsou navrhovány s cílem zvětšit
plochu kontaktu s kostí, a tím i spojení s ní (30). Na mikroskopické úrovni dochází k
zachycování fibrinové sítě na mikronerovnostech, čímž se podporuje rozvoj procesu hojení
na povrchu implantátu. Studie prováděné na zvířatech podporují předpoklad, že se
makroskopická úprava povrchu projevuje jako výhoda hlavně v časných fázích hojení ve
srovnání se soustruženým povrchem.
Existují různé metody k úpravě povrchu implantátů (31). Některé z nich mají zacíl vytvoření
izotropního povrchu, kde jsou mechanické částečky nepravidelně rozmístěny tak, že je
povrch identický ve všech směrech. Jiné se snaží dosáhnout anizotropního povrchu, tj.
povrchu se směrovým vzorem. Úprava povrchu se rozděluje na dvě skupiny: subtraktivní a
aditivní.
Principem subtraktivní metody je odebírání a deformování povrchu. Mechanickými úpravami
se zpevňuje povrch a zlepšují se tak jeho mechanické vlastnosti. Nejčastěji se používá
tryskování, respektive pískování, kdy se povrch implantátu ostřeluje abrazivními částicemi,
které mají za cíl způsobit na povrchu plastickou deformaci. Vytvoří se tak drsná struktura s
hrubostí 1,0 až 1,5 μm a zvětší se současně kontaktní plocha. Zároveň se odstraní z povrchu
zbytky třísek po obrábění, případně se zacelí mikrotrhlinky, v kterých by se v budoucnu
koncentrovalo napětí. Volba materiálu použitého k tryskování není až tak důležitá, rozhoduje
jeho zrnitost. Výhodou této techniky je, že se dá docílit zvětšení povrchu asi desetkrát.
Nevýhodou je možné znehodnocení přesnosti závitu. Tato metoda se podílí zejména na
Titan skupiny
Ti (%)
Mez pevnosti (MPa)
Mez kluzu (MPa)
E (GPa)
Titan 99,99 220 140 116,0 CP titan 1 99,38 240 170 105,0 CP titan 2 99,21 344 275 102,0 CP titan 3 99,09 440 377 105,0 CP titan 4 98,94 550 480 105,0 Ti-6AI-7Nb 90,00 895 825 114,0
nTi 87,00 1240 1200 100,0
30
makroskopických morfologických změnách povrchu implantátu. Mikroskopických změn
můžeme dosáhnout leptáním kyselinami. Tímto způsobem lze dosáhnout nerovností o
velikosti 0,3 až 1,5 μm. Nehrozí zde tak velké riziko kontaminace povrchu jak při použití
abrazivních částic. K leptání povrchu se používají kyseliny chlorovodíková a sírová. Tato
technika se užívá buď samostatně na hladký povrch, nebo v kombinaci s pískováním. Další
používané techniky spočívají v úpravě povrchů za pomoci anodické oxidace v roztocích
minerálních kyselin, kdy díky průchodu proudu narůstá povrchová oxidová vrstva a současně
vznikají mikropóry.
Aditivní metoda úpravy povrchu spočívá v nanášení vrstvy jiného materiálu požadovaných
vlastností. Chemickými úpravami je možné na implantát nanést vrstvu materiálu např.:
hydroxyapatitu nebo titanových částic (TPS) o velikosti 0,01 až 0,05 mm (32),(33). Nejčastější
metodou je plazmové sprejování v ochranné atmosféře za značně vysokých teplot 20000 °C.
Titanová zrna se prakticky přivaří k povrchu implantátu. Problémem je vytvoření biologicky
stabilní čisté a rovnoměrné vrstvy. Takto ošetřené povrchy mají sníženou odolnost proti
korozi (4). Především hydroxiapaptitový povrch (24) je velmi citlivý na kyselé prostředí
způsobené zánětem. Při porušení tohoto povrchu může docházet k bakteriální infekci, která
je defekty na implantátu podporována. Navíc drobné napětí vzniklé při působení na
implantát může způsobovat vylamování malých částeček a jejich uvolňování do okolí.
Experimenty provedené na králících prokázaly, že kontakt povrchu TPS vede k zánětlivé
reakci na rozhraní kosti a implantátu. U implantátů opracovaných mechanicky k problémům
se záněty nedocházelo (34).
Část implantátu, která přichází do kontaktu s prostředím dutiny ústní, je vždy vysoce leštěna,
neboť hladký povrch omezuje tvorbu plaku a tak snižuje možné riziko infekce v místě
přechodu mezi dásní kostí a implantátem (1), (4).
V poslední době je snaha o vznik bioaktivity povrchu titanu chemickou cestou, čehož se
dosahuje hlavně ošetřením titanu v alkalickém prostředí (tab. 2)
31
Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu
Typ metody Výsledný povrch Příklad
Leptání pomocí kyseliny (většinou dvoudobá procedura)
Izotropní povrch s velkou frekvencí nepravidelností
Osseotite (3i, USA)
Pískovaný povrch (tvrdé částice)
Izotropní povrch Tioblast (Astra Tech, Švédsko)
Pískované a leptané s kyselinou (v tomto pořadí)
Izotropní povrch SLA (Straumann, Švýcarsko)
Povlakované hydroxyapatitem
Drsný a izotropní povrch SHA (Lasak, ČR)
Oxidovaný povrch (anodická oxidace)
Povrchová oxidová vrstva současně s mikropóry
Ti-Unite (Nobel Biocare, Švédsko)
Plazmové nanášení titanového prášku
Poměrně drsný izotropní povrch ITI (Straumann, Švýcarsko)
Soustružený povrch Orientované stopy po obrábění, Anizotropní povrch
Brånemark Implant Systém (Nobel Biocare, Švédsko)
Zdroj: (2)
Bioaktivita je definována jako schopnost materiálu tvořit pevnou vazbu s živou tkání.(35)
Byla objevena na konci šedesátých let u skupiny bioaktivních skelných materiálů, které
tvořily vazbu s kostí během několika dní. Obráběný, hladký titan lze považovat za bioinertní
materiál, u kterého dochází k opouzdření měkkou tkání a který tvoří přímý kontakt s kostí
(osseointegrace) jen za určitých podmínek a po dlouhé době (36). Od objevení
osseointegrace je historie dentální implantologie doprovázena snahou modifikovat povrch
titanu s cílem přiblížit jeho reaktivitu bioaktivním materiálům a umožnit tak bezpečnou
tvorbu funkčního rozhraní dentálního implantátu s kostí v co nejkratší době. Tuzemská firma
LASAK vyvinula originální třídimenzionální povrchovou úpravu, kombinující mechanické a
chemické modifikace povrchu vytvářející unikátní bioaktivní titanový povrch – BIO povrch.
BIO povrch stimuluje usazení osteogenních buněk, podporuje jejich diferenciaci a syntézu
kostní matrix, což vede k vyššímu kontaktu kostimplantát v kratším čase.
BIO povrch vykazuje 138násobný nárůst skutečného povrchu ve srovnání s hladkým
obráběným povrchem (35).
Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví (šipky označují nejvyšší bod kontaktu implantát – krev) Zdroj: (12)
32
5. Abutment
Intraorální část implantátu se označuje pilíř, podpěra nebo abutment. K fixtuře je připevněn
fixačním šroubkem a vytváří spojení mezi implantátem a suprakonstrukcí. Každý
implantologický systém se vyznačuje vlastním typem abutmentů, který je se systémem plně
kompatibilní ve všech parametrech jako jsou průměr, typ antirotačního elementu, délka
distanční části, sklonem vůči fixtuře, způsobem připevnění suprakonstrukce. Použitý materiál
je většinou ve shodě s fixturou (titan, keramika), v poslední době je však kladen velký důraz
na estetickou stránku prací. Podle slov Dostálové „ pokud není protetická náhrada jen stěží
odlišitelná od vlastních zubů, nelze implantační terapii považovat za plně úspěšnou“ (1) jsou
stále více používané prefabrikované nebo individuálně frézované abutmenty ze zirkonu.
Především ve frontálním úseku je nejčastěji používaná kombinace keramického zirkonového
abutmentu s celokeramickou korunkou nebo můstkem. Abutment by měl splňovat různé
parametry. Hlavní požadavky jsou kladeny na spolehlivost, mechanickou odolnost a přesnost
zhotovení. Z estetického hlediska je požadován anatomický tvar korespondující s tvarem
korunky. Někdy se jedná o požadavky protichůdné. Každý z výrobců se snaží tento problém
řešit různou koncepcí. Každý implantologický systém obsahuje několik typů abutmentů pro
rozličné techniky retence, pro provizorní náhrady a dle sklonu abutmentu vůči fixtuře (přímý,
anulovaný). Pokud to není nutné, použijí se prefabrikované abutmenty bez individuálních
úprav. Častěji se však setkáme s individuální úpravou univerzálních abutmentů. Tyto
abutmenty jsou od výrobce objemově mírně předimenzovány a počítá se s jejich individuální
úpravou frézováním na pracovním modelu. Na takto individuálně upraveném abutment se
modeluje vlastní suprakonstrukce. Upravený abutment se pak sejme z modelu a montuje do
úst před fixací náhrady. Rozdílná situace je u prefabrikovaného neupraveného pilíř. Na
pracovním modelu se pracuje s replikou abutmentu, zatímco originální abutment zůstává
pacientovi v ústech.
5.1 Provizorní abutment
S použitím se setkáme ve frontální estetické části chrupu. Jedná se o jednoduchý a
univerzální prefabrikovaný abutment určený pro upevnění provizorních plastových korunek
a můstků při okamžitém zatížení implantátu nebo při okamžité rekonstrukci. Je vyroben
33
z titanu. Provizorní suprakonstrukce je napolimerována na abutmentu tak, že společně tvoří
jeden celek, který je přišroubován šroubkem k fixtuře.
5.2 Individuálně zhotovené abutmenty
V případech, kdy jsou požadovány individuální parametry, kterým nevyhoví prefabrikované
abutmenty lze použít abutmenty zhotovené individuálně. S nástupem CAD/CAM technologie
se výroba individuálních abutmentů stala relativně snadná a přitom vysoce přesná. Jako
materiál se používá vysoce odolný titan nebo estetický výhodný oxid zirkoničitý. Výroba
individuálních abutmentů byla zpočátku prováděna v továrních podmínkách jednotlivých
výrobců implantačních systémů. S dostupností CAD/CAM technologie se výroba stále více
stěhuje do lokálních frézovacích center nebo CAD/CAM vybavených zubních laboratoří.
Obrázek 12 Individuální abutment Zdroj:(9)
5.3 Uzavírací šroubek
Po zavedení fixtury do kosti čelisti je vnitřní závit implantátu, sloužící pro připevnění
implantátu, vypláchnut a opatřen uzávěrem – titanovým uzavíracím šroubkem. Po dotažení
rukou je těsně uzavřen mukoperiosteálním lalokem.
5.4 Vhojovací váleček
Po několikaměsíčním procesu oseointegrace se přistoupí k druhé chirurgické části
implantace. Sliznice nad implantátem je naříznuta a uzavírací šroubek je zaměněn za
vhojovací váleček. Nejedná se o abutment, který spojuje fixturu se suprakonstrukcí.
Vhojovací váleček se vkládá za účelem formování gingivy nad fixturou (4).
34
6. Suprakonstrukce
Materiály používané na výrobu suprakonstrukcí se neliší od materiálů používaných v běžné
protetice. S vyšší finanční náročností ošetření jsou spojeny i vysoké nároky pacientů na
estetiku práce. Ke splnění těchto požadavků se využívají stále častěji špičkové materiály jako
již zmíněná kombinace zirkonového abutmentu s celokeramickou korunkou nebo u
rozsáhlejších prací kovokeramické můstky s titanovou konstrukcí (1).
Pro lité konstrukce jsou nejvhodnějšími slitiny ušlechtilých kovů obsahujících zlato, stříbro a
paladium. Levnější variantou je použití slitin obecných kovů odolných proti korozi a
s vysokou rigiditou, jež je výhodnou především v kombinaci s válcovými implantáty.
Nevýhodou některých chromkobaltových slitin je přítomnost niklu, způsobujícího u
některých pacientů alergické reakce.
Velice přesné konstrukce vyráběné litím nebo frézováním CAD/CAM technologií vznikají
z titanu. Pozitivně se tento materiál jeví také po stránce biologické, mechanické a
elektrochemické, kdy je vyroben ze stejného materiálu jako implantát. Při vysoce
disparalelním postavení implantátů lze vyrobit suprakonstrukci, která se obejde bez
abutmentů.
Okluzní (žvýkací) plošky suprakonstrukcí jsou zpravidla keramické. Keramika přispívá nejen
k lepší estetice, ale také svou rigiditou ke stejnoměrnému přenosu zatížení na implantát.
Výhodou je i zvýšená odolnost proti mechanickému opotřebení. Z plastu jsou zhotoveny
provizorní korunky a můstky. Z finančních důvodů se mohou objevit také plastem fazetované
můstky spojené s „pružnými“ čepelkovými implantáty.
35
7. Zavedení implantátu
Vhodně zvolený design a současně pečlivě provedená chirurgická fáze jsou základními
předpoklady kvality práce každého úspěšného implantologa. Bez jejich implementace do
každodenní praxe není možné dosáhnout dlouhodobě správně fungujícího implantátu.
Existují dvě strategie zavedení implantátu:
1) Aplikace implantátu do lože vzniklého po extrakci zubu. Je nutné otvor zbylý po
kořenech mírně rozšířit a použít implantát se zvětšeným průměrem.
2) Aplikace implantátu do zhojené kosti, kdy se po extrakci zubu nechají otvory po
kořenech v alveolárním hřebenu zaplnit kostí. To značně prodlužuje implantaci,
jelikož kost zarůstá až 6 měsíců.
Aplikace implantátu ihned po extrakci zubu je jedním z témat, které je často diskutováno.
Jde o velice subjektivní rozhodnutí každého implantologa.
Před vlastním zavedením implantátu je pacient poslán na rentgenologické a v případě
komplikovanějšího zákroku na CT vyšetření. Zjistí se kvalita kosti a její použitelný objem,
stupeň resorpce alveolárního hřebene. Aplikace implantátu se skládá ze dvou chirurgických
fází (dvoudobá implantace). V první fázi je odstraněna dáseň a v kosti vytvořen prostor pro
implantát (v případě zhojeného alveolárního výběžku). Ve druhé fázi se opět odkryje dáseň a
umístí se na implantát korunka.
Zavedení implantátu do čelisti není jednoduchý zákrok a závisí na šikovnosti, zručnosti a
zkušenosti implantologa. Nejprve se pomocí fréz a vrtáků vytvoří v alveolárním výběžku
vhodné lože, které má tvar implantátu. Pro šroubový implantát - válec, pro žiletkový -
klínovitý kvádr, pro diskový - obrácený tvar písmene T. Při zákroku je třeba, aby byl chirurg
obzvlášť opatrný a zabránil přehřívání okolní živé kostní tkáně vlivem tření. Uvádí se, že
buňky kosti odumírají, jestliže jsou hodinu vystaveny teplotě 40°C (1), (4), (37). Je nutné
neustále sledovat nastavení správných otáček při preparaci lože a okolí operace dobře
chladit.
Umístění a poloha implantátu je závislá na mnoha faktorech. Při aplikaci jednoho implantátu
je nutný dostatečný mezizubní prostor. Nesmí dojít k poškození vrstvy kosti sousedního zubu
lamina dura, jinak se zvyšuje riziko postižení a problému s periodontiem. Implantát je po
zavedení do kosti uzavřen krycím šroubem, překryt dásní a rána opatřena stehy. Nastává
proces oseointegrace a po 3- 5 měsících se znovu dáseň nařízne a místo krycího šroubku se
36
umístí vhojovací váleček (4), který má za cíl vytvarovat okolní dáseň. Po osmi týdnech se
vytvoří prostor pro budoucí pilíř (abutment) a také část dásně pro překrytí části korunky.
Dokonalého výsledku je dosaženo, pokud je splněn i estetický faktor. Není poznat rozdíl mezi
zubem a korunkou na implantátu, není odhalen abutment a implantát neprosvítá.
7.1 Úspěšnost implantátů
Úspěšnost dentálních implantátů se v současnosti pohybuje kolem 95%, v horní čelisti 90% z
důvodu menší hustoty kosti horní čelisti (38), (39), nelze jednotlivé faktory podílející se na
úspěšné léčbě podceňovat. Pro hodnocení úspěšnosti stanovil Albrektsson (40) následující
kritéria. Úspěšný je ten implantát, který je po zatížení nepohyblivý (zjišťuje se stabilita
implantátu), nečiní chronické potíže a bolestivost, nedochází v okolí implantátu ke ztrátě
kosti (rentgenologické vyšetření). Za selhání se považuje stav, kdy implantát jedno z těchto
kritérií nesplňuje.
Stabilitou implantátu je zde, na rozdíl od mechaniky těles, myšlena mobilita nebo imobilita
implantátu v kostní tkáni „Implant Stability Quotient“ (ISQ). ISQ může nabývat hodnot od 1
do 100 a měří se na moderních přístrojích jako například na zařízení firmy Osstell (19). Tento
přístroj provádí rezonanční frekvenční analýzu a následně vyhodnocuje hodnoty ISQ.
Z experimentů vyplívá, že primární stabilita závisí na chirurgickém postupu, na hustotě kostní
tkáně a na tvaru implantátu, zejména na délce a průměru (41),(42). Pečlivá chirurgická fáze
je nezbytná pro dokonalé vhojení implantátu (zejména v časné postimplantační fázi).
Sekundární stabilita se určuje až po novotvorbě a remodelaci kostní tkáně na rozhraní
implantátu. Průměrná hodnota stability implantátu v kosti se uvádí přibližně okolo 60 ISQ
(43). Štěpánek a kol. (1) zjišťovali primární stabilitu šroubových implantátů od firmy
Impladent (Lasak) (12) a došli k závěrům, že nejvýznamnějším parametrem primární stability
implantátu v kosti je její kvalita a průměr implantátu. Naopak neprokázali výraznou závislost
na délce implantátu.
Většina dlouhodobých klinických studií vykazuje vysokou úspěšnost dentálních implantátů
(4). K největším neúspěchům dochází v případě snížené hustoty kostní tkáně, kdy byla
snížená jak primární tak i sekundární stabilita implantátu.)
37
Obrázek 13Různá mobilita implantátu a zubu Zdroj:(autor)
38
8. Oseointegrace - spojení kosti s implantátem
Na rozdíl od zubů jsou implantáty v kosti oseointegrované. Mezi kostí a kovem nejsou žádná
závěsná vazivová vlákna, kost je přímo vrostlá do mikronerovností implantátu. Naopak v
případě komplikací může dojít k vytvoření vazivové mezivrstvy v mikroprostoru mezi
implantátem a přilehlou kostí. Výskyt vazivové mezivrstvy nelze považovat za úspěšný
výsledek implantace. Stav s přechodovou vazivovou tkání je z lékařského hlediska
nepřípustný. Oseointegraci jako princip vhojení ve svých pracích jako první popsal
Brånemark . (44), (41), (45), (Obr. 14)
Pro úspěšné vhojení implantátu je nutné dodržet dostatečně dlouhou dobu k vytvoření
potřebného množství osteoblastů vrostlých do jeho povrchu. Z různých studií vyplývá, že k
oseointegraci nedojde, jeli pohyb implantátu 50 – 150 μm (1). Musí být tedy zajištěna
primární stabilita implantátu v kosti. Délka hojení závisí nejen na typu implantátu a jeho
povrchu, ale také na pacientovi, jeho životosprávě apod. V případě, že nebyla dodržena
dostatečně dlouhá doba hojení nebo byl implantát předčasně zatížen a tím došlo k porušení
primární stability, může dojít k jeho selhání. Brånemark (42) uvádí, že doba hojení pro
dentální implantaci by měla být mezi 4 až 6 měsíci v horní čelisti, a 3 až 4 měsíce pro
implantáty v dolní čelisti.
Po zavedení implantátu je mezera mezi kostí a implantátem vyplněna během rané fáze
krevní sraženinou. Následně je sraženina nahrazena trámčitou a lamelární kostí. Na konci
procesu vhojení je povrch implantátu v přímém kontaktu s kostní tkání. (Obr. 14).
Bränemarkovi studie potvrdil svými experimenty Albrektsson (46) a definoval oseointegraci:
„Oseointegrace je přímí kontakt mezi kostí a povrchem implantátu na mikroskopické úrovni.“
Obrázek 14 Oseointegrace Zdroj: (13)
39
Zásadní vliv na oseointegraci má pět základních faktorů:
1. Povrch implantátu
2. Tvar implantátu
3. Kvalita kostní tkáně
4. Zatěžování
5. Správná životospráva a hygiena
40
9. Metody otiskování implantátů
9.1 Otisk na úrovni abutmentu
Při této metodě otiskování je cílem reprodukce tvaru a polohy implantátu v pracovním
modelu. Na fixturu je našroubován abutment v originálním tvaru bez individuální úpravy. Na
abutment se nasadí otiskovací kapna, která v otisku drží pomocí třecích sil. Přes kapnu je
sejmut silikonový otisk, jehož se kapna stává součástí. Do kapny v otisku je vložena replika
implantátu a následně se zhotoví pracovní model. V pracovním modeluje je abutment tvořen
přesnou kovovou kopií. Jedná se o jednoduchý postup, při kterém je však nutné dosadit
správně kapnu na abutment.
9.2 Otisk na úrovni fixtury
Druhá metoda je založena na vytvoření kopie antirotačního prvku fixtury. Otiskovací člen je
k implantátu přišroubován pomocí přidržovacího pinu. Přes otiskovací člen je otevřenou
otiskovací technikou sejmut otisk. Otiskovací člen zůstává součástí otisku. K němu je
připevněn manipulační implantát a je odlit pracovní model. Získaný pracovní model obsahuje
antirotační element a v laboratoři se vybere vhodný tvar abutmentu. Tato metoda je ve
srovnání s otiskem v úrovni abutmentu náročnější, zároveň je však univerzální a přesnější.
Abutment je možné individuálně upravovat a suprakonstrukce je modelována přímo na
tomto abutmentu.
9.3 Uzavřená technika otiskování
Odpovídá konvečnímu otiskování v protetice. V implantologii se jedná o metodu otiskování
prostřednictvím otiskovací kapny s otiskem na úrovni abutmentu.
9.4 Otevřená technika otiskování
Typická pro otiskování v úrovni fixtury. Přidržovací pin antirotačního prvku je nutné po
pořízení otisku povolit, aby mohl být otisk sejmut mimo ústa pacienta. K zajištění přístupu se
zhotovují individuální otiskovací lžíce, které mají v místě implantátu „okénko“, kterým je při
otiskování prostrčen přidržovací pin.
41
10. Šroubované a cementované retence náhrad
Ošetření defektu chrupu pomocí zubní náhrady kotvené na implantátech je v současnosti již
běžnou protetickou metodou. Stále se však jedná o nákladný, dlouhodobý a někdy i
komplikovaný zákrok. Již při přípravě ošetření se objevuje řada otázek týkajících se použitých
materiálů, technik a technologií. Jednou z otázek, kterou implantolog často řeší již před
samotným zákrokem je i způsob připevněni fixní náhrady k implantátům. Korunka nebo
můstková náhrada chrupu mohou být k implantátům připojeny buď přímo – fixace velkým
šroubkem (Obr. 15) nebo nepřímo prostřednictvím abutmentu (cementace náhrady)
(Obr. 18) Třetí možností je fixace malým šroubkem na abutment. (Obr. 16, Obr. 17).
Abutmenty mohou být zhotoveny továrně jako prefabrikáty nebo frézovány individuálně
v moderní laboratoři. Lze si je představit jako jakýsi spojovací díl mezi implantátem a vlastní
náhradou, jakýsi proteticky pilíř.
V odborné literatuře se lze občas dočíst o pozitivech některé z výše uvedených retencí.
Poměrně málo je však popsáno přímé porovnání jednotlivých retencí, způsobů upevnění
zubní náhrady na implantáty. Přehlednou studii na toto téma, které posuzuje některé výhody
a nevýhody zvoleného způsobu fixace náhrady shrnul ve svém přehledu Michalakis (47). Oba
způsoby připevnění náhrady, tedy šroubovanou a cementovanou retenci, hodnotil
Michalakis z hlediska následujících faktorů: snadnost zhotovení a náklady na ošetření, pasivní
přesnost konstrukce, retence náhrady, stabilita okluzního povrchu, estetika, způsob
odevzdáni a možnosti opětovného sejmutí náhrady.
Cílem této práce je představit podrobně přehled všech technik s přihlédnutím k některým
odlišným praktickým aspektům. Na základě zjištěných údajů se zároveň pokusit o srovnání
způsobů připevnění náhrady a o posouzení možného dopadu na stabilitu a dlouhodobou
funkci suprakonstrukce.
10.1 Protetické náhrady bez abutmentů
V současnosti se již běžně objevuje přímé napojení suprakonstrukce na implantáty bez
použití abutmentů. V široké škále indikací se takto fixují korunky, několikačlenné můstky i
celkové náhrady chrupu. Takto šroubované suprakonstrukce je pak možné do budoucna
kdykoliv sejmout a opět nasadit. (Obr. 15).
42
Již v roce 1988 Lewis popsal novou techniku zhotovení náhrady připojené přímo na
implantáty Brånemarkova systému. Z důvodu omezeného vertikálního prostoru mezi čelistmi
byl tento systém použit bez uplatnění tradičních transmukózních cylindrických abutmentů
(48). Tento typ fixace je spojen s řadou omezení a nevýhod. Limitujícím faktorem jsou
zejména nepříznivý vestibulární sklon implantátu, což bývá zejména u náhrad frontálních
zubů pravidlem. Vstupní otvor pro šroubek umístěný na vestibulární ploše náhrady lze
tolerovat jen v ojedinělých případech. U bezzubé čelisti to lze maskovat v úrovni růžové časti
umělé papily náhrady. V postranních úsecích můžeme tolerovat zasahování kanálku šroubku
i na vestibulární plochu umělého zubu – korunky. (obr. 8). Dalším omezením je velká
tloušťka sliznice nad implantáty (čtyři a více milimetrů), která může bránit snadnému a
pečlivému dosazení náhrady. Při ordinačních fázích pracovního postupu je obvykle nutná
důkladná hygiena vnitřního závitu implantátu, kde mohou být zbytky koagul, popř. měkkých
tkáni. Také otiskovací fáze, manipulace s konstrukcí (vlastní náhradou) a opakované snímání
a nasazování provizória Nemusí být pro pacienta v těchto případech zcela bez bolesti. Mezi
nevýhody tohoto řešení fixace bývá řazen i nedostatek dlouhodobých klinických zkušenosti.
Také je tomuto řešení vytýkána absence abutmentu, který by měl plnit úlohu jakéhosi
nárazníku v přenosu sil při funkci náhrady. Přímý způsob spojení náhrady s implantátem je
velmi náročný na laboratorní fázi zhotovení konstrukce, velký důraz bývá kladen především
na přesný dosed.
Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty Zdroj: (67)
43
10.2 Podmíněně snímatelná
10.2.1 Šroubovaná retence - transokluzální
Připojení suprakonstrukce k abutmentům prostřednictvím šroubků představuje klasický
implantologický koncept ošetřeni (obr. 15). Šroubované retence rozlišujeme podle umístění
retenčního šroubku na transokluzální a transverzální. První varianta může mít šroubek
umístěný svisle, popřípadě angulovaný nejčastěji v úhlu 15 a 25 stupňů. Takto fixované
konstrukce byly nejvíce podporovány ze strany velkých evropských výrobců implantátu
v rámci jejích výukových programů. Implantologická teorie vycházející z Branemarkova
protokolu, ještě více posílila na konci minulého století. Vycházela pouze z možnosti trvalého
přístupu k zavedeným implantátům. Taková zubní náhrada může být stejně jako v případě
fixace bez použití abutmentu kdykoli v budoucnu relativně jednoduše sejmuta a opětovně
připevněna. Po sejmutí náhrady z abutmentů je navíc možná detailní kontrola stavu
implantatů, abutmentů a okolních tkáni.
V porovnání s cementovými retencemi je celý pracovní postup u šroubovaně fixované
náhrady obtížnější. Jedná se především o značné nároky na přesnost zhotovení dosedu na
abutmenty implantátů, podobně jako je tomu u přímého spojení bez abutmentů. Řada
autorů poukazuje na to, že i nepřesná konstrukce nemusí nutně znamenat ztrátu implantátu.
Do budoucna se však v takovém případě zjevně zvýší riziko uvolňování nebo dokonce
zlomeni fixačního protetického šroubku[8]. Další nevýhodou šroubované retence náhrady na
abutmenty jsou nároky na vertikální prostor v laterálních úsecích, neboť protetické šroubky
jsou stejně jako šroubky abutmentů dotahovány pomoci momentového klíče a ten je
potřeba nasadit v ose závitu.
10.2.2 Šroubovaná retence – transverzální
Při ošetření podmíněně snímatelnou náhradou lze volit ze dvou variant – s transokluzálním
nebo s transverzálním umístěným šroubem (Obr. 17). Relativní nevýhodou transokluzálního
spoje je nutnost vyústění přístupového otvoru ke šroubu v okluzní ploše. Tento fakt u
transverzálního spoje odpadá. Nicméně je zde podmínka dobrého přístupu ke šroubům
z orální strany. Náhrada je k abutmentu upevněna linguálně nebo palatinálně.
Abutmenty jsou ve většině implantačních systémů standardně vyráběny ve více rozměrech.
Většinou jsou také vyráběny ve dvou modifikacích pro ideální nastavení polohy šroubku
44
vzhledem k fixtuře implantátu. Úhel, který svírá osa podpěry a osa otvoru fixačního šroubku
u transverzálních pilířů, je konstruován tak, aby umožňoval snadnou fixaci protetické
náhrady. Standardně se používá sklon fixačního šroubku 70°, pro implantáty orálně skloněné
je vhodné použít pilíře s úhlem 65°. Výšku otvoru a délku hlavičky fixačního šroubku volíme
podle anatomických poměrů korunky. (12)
Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada – transokluzální Zdroj: ( 67), (Autor)
Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada – transverzální Zdroj: (67), (68)
Vhodně zvolený abutment lze individuálně upravit zábrusem nebo frézováním. Po odlití je
nutné zkontrolovat pasivitu konstrukce, která musí přesně pasivně sedět na schůdku. Šroub
musí přesně a bez vůle fixovat konstrukci k abutmentu. Po dohotovení fasetování je nutné
zaleštit přechod mezi náhradou a abutmentem. Úspěšné ošetření pomocí transverzálních
abutmentů vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi ordinací a laboratoří. Hlavní výhodou je
zhotovení jednolitých korunek na abutmenty bez jakýchkoliv dalších antirotačních prvků.
Významná je také možnost kontroly všech částí náhrady společně s vysokou estetikou u
náhrad ve frontálním úseku při nedestruktivním sejmutí konstrukce. Nevýhodou tohoto
řešení je zhotovení náhrad pouze s kovovou kostrou.
45
V laterálních partiích je nutné počítat s viditelným vyvedením transverzálního šroubku (49).
Někteří lékaři vnímají instalaci transverzálních šroubků jako velmi náročné, protože se
šroubují z linguální strany z prostoru jenž je zakryt jazykem. Někdy může tvorba zubního
kamene blokovat okolí šroubku, a tím obtížněji je pak šroubek dosažitelný.
10.3 Tmelená konstrukce
Cementem fixované náhrady jsou v současné praxi populárním způsobem fixace
suprakonstrukce na implantáty (Obr. 18). Definitivní náhrada je cementována na upravené
abutmenty stejným způsobem, jako je tomu při fixaci korunky nebo můstku na obroušené
zubní pahýly. Ze strany výrobců je v současnosti dodávána řada prefabrikovaných abutmentů
určených pro cementovou retenci náhrady. Abutmenty jsou preparovatelné a vyrobené
z titanu, titanových slitin nebo z pevné keramiky - zirkonu. Některé moderně vybavené zubní
laboratoře a frézovací centra rovněž nabízí výrobu abutmentů podle počítačové analýzy
z dodaného modelu situace. Tyto abutmenty mohou být po zkoušce v ústech pacienta
dodatečně přibroušeny tak, aby se přizpůsobily změnám měkkých tkaní, ke kterým došlo
během výroby suprakonstrukce. Preparace těchto abutmentů se provádí při důkladném
chlazení a přerušovanou technikou, aby se zabránilo kumulaci tepla. K implantátu je
abutment fixován pomocí velkého šroubku. Momentovým klíčem je dotažen normovanou
sílou, tak aby bylo vytvořeno požadované spojení obou částí v jeden celek.
V praxi je tento způsob připevnění nejvhodnější u individuálních korunkových náhrad a
krátkých můstků. V případě léčby bezzubé čelisti, kde se setkáváme s větším počtem
implantátů, je tato technika retence vhodná pouze tehdy, pokud není mezi implantáty velká
divergence. Stejně tak se tato metoda nepoužívá v případech, kdy je nutno nahrazovat
chybějící části alveolárního výběžku plastem nebo růžovou keramikou. Podmínkou kvalitní
cementace je také zachování určité výšky a sklonu stěn abutmentu, aby nedošlo k uvolnění
náhrady při běžném fungování. Splnění této podmínky se částečně promítá do velikosti
náhrady. Suprakonstrukce je tak celkově objemnější a zabírá více místa zejména na orální
straně v porovnání s náhradou šroubovanou.
Výroba cementem fixované náhrady je v porovnání s náhradou šroubovanou jednodušší,
jelikož je v podstatě použit podobný postup jako u běžných fixních náhrad a v zásadě nejsou
potřeba speciální školeni pro zubního technika.
46
Obrázek 18 Tmelená retence náhrady Zdroj: (67)
Ve stomatologické literatuře jsou velmi dobře zdokumentovány faktory ovlivňující kvalitu
cementované retence na pahýlech přirozených zubů nebo na abutmentech implantátů (50).
Těmito faktory jsou:
1) sklon stěny pilíře (abutmentu) nebo paralelismus
2) plocha povrchu pilíře a výšky pilíře
3) povrchová úprava nebo drsnost pilíře (abutmentu)
4) typ cementu.
10.3.1 Velikost sklonu pilíře
Velikost sklonu pilíře je vlastnost, která výrazně ovlivňuje retenční schopnost u cementované
retence. Jorgensen zjistil, že pro preparace korunky je ideální 6° sklon stěny pahýlu. Jeho
studie také prokázala přímou úměru mezi sklonem pahýlu a retencí. Zjištěná data ukazují, že
15° sklon pahýlu poskytuje cca ⅓ retence zjištěné u 6° sklonu pahýlu zubu. Při úhlu 25°
sklonu se retence pahýlu snižuje o 75 % ve srovnání s 6° ideálního sklonu pahýlu. (50)
Literatura uvádí, že většina lékařů preparuje pahýl zubu pro bežnou fixní protetiku mezi 15 a
25 stupni sklonu pahýlu. Výsledkem je, že korunka na pahýlu drží jen zhruba z ⅓ – ¼ toho, co
by mohla držet při preparaci na 6°. Většina výrobců si je toho vědoma, a proto vyrábí
abutmenty implantátu s přibližně 6° sklonem stěny pilíře. Korunka cementovaná na tento
abutment pak vykazuje přibližně třikrát až čtyřikrát větší retenci než korunka na pahýlu
přirozeného zubu. (51).
47
10.3.2 Plocha a výška pilíře
Kombinace dvou faktorů – plochy povrchu a výšky jsou spolu úzce spojeny. Bylo prokázáno,
že zvýšením povrchové plochy a výšky pilíře se zvětšuje retence. (52)
Z anatomie je známo, že korunky horních frontálních zubů mají krátké lingvální stěny. Při
preparaci těchto zubů získáme velmi krátké palatinální stěny pahýlů. Často jsou tyto stěny
vysoké jen asi 1mm, což je minimální hodnota pro udržení retence korunky. Továrně
zhotovené abutmenty umístěné na implantátech nahrazující horní řezáky nebo špičáky
vytváří výrazně lepší situaci, co se týče výšky a povrchu. Krčky abutmentu jsou běžně vysoké
2 – 3mm supragingiválně a v důsledku toho jsou stěny umístěné lingválně, meziálně a
distálně mnohem delší, než odpovídající stěny pahýlů přírodních zubů. Pokračováním v této
analogii pro zbytek zubů zjistíme, že abutment implantátu, tím, že je umístěn subgingiválně
nabízí delší stěny pilíře a tím i vetší plochu retence než preparovaný pahýl zubu. Výjimkou
z této analogie je abutment umístěný na molárovém implantátu. Abutment bude zřejmě
vyšší, ale co do plochy bude pahýl přirozeného zubu zřejmě větší. Z toho vychází, že
abutment na implantátu poskytuje, bereme-li v úvahu výšku a plochu, větší retenci korunky
ve srovnání s pahýlem přírodního zubu.
10.3.3 Povrchová úprava pilíře
Třetím faktorem ovlivňujícím velikost retence je povrchová úprava. Felton na základě své
studie doporučuje preparovat přírodní zuby se zdrsnělým povrchem stěn.(53) Zdrsnělé stěny
pahýlu zubu poskytují větší mechanickou retenci cement u. Abutmenty, které jsou na
povrchu hrubší, vytváří větší retenci. Zdrsnění povrchu lze dosáhnout použitím frézky nebo
pískováním. Nicméně, výrazné zvýšení retence použitím ideálních 6° stěn pilíře spolu
dlouhými stěnami pilíře popírá potřebu ještě větší retence. V porovnání s pahýlem
přírodního zubu, poskytuje abutment vynikající retenci fixní náhrady.
10.3.4 Typy cementů
Čtvrtým faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Cementy používané pro
tmelení klasických korunek a můstků jsou buď definitivní, nebo provizorní. Definitivní
cementy se používají pro zvýšení retence a poskytují dobré pečetění okrajů náhrady. Při
tmeleni fixní náhrady na abutmenty je možno použit zinkfosfatový, skloionomerní,
kompozitní cement nebo provizorní cement. U cementovaných náhrad zapotřebí pečlivě
48
odstranit přebytky tmelicího cementu. Jak publikoval Waerhaug u přirozených zubních pilířů
hrubý povrch cementu v subgingivální oblasti zvyšuje akumulaci plaku (54).
49
11. Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad
11.1 Odstranění cementu – periimplantitida
U cementované retence na implantátu mohou zbytky cementu vest k periimplantitidě. Ta je
spojena s otokem, bolestí, často také s prohloubením sulku, krvácením nebo exsudaci při
sondáži. Následně může být rentgenologicky zjištěn prokazatelný úbytek kosti (55).
Tato biologická komplikace vyžaduje bezpodmínečné sejmutí suprakonstrukce. Může se tak
stát, že je stomatolog nucen čerstvě vyrobenou práci při sejmutí zničit.
Odstranění přebytků cementu není snadné, zejména pokud jsou okraje náhrady zanořeny
pod úroveň sliznice. Studie provedená Agarem ukazuje, že zde obvykle zůstává malé
množství cementu, přestože jsou okraje zanořeny obvyklých 1,5 až 2,0 mm subgingiválně
(56), (Obr. 19). Řešením je, že by lékař měl pozvat pacienta ke kontrolní návštěvě nejpozději
do týdne po odevzdaní náhrady. V této době lze detekovat případné časné změny či reakce
periimplantálních tkání, za kterými mohou být skryty zbytky ponechaného cementu.
S touto komplikací se u šroubovaných retencí nepotkáme, protože cement se zde nepoužívá.
Z tohoto pohledu je tedy použití šroubované retence výhodnější. Podle některých autorů
však periimplatitida hrozí i u šroubovaných retencí implantátu. Podle studie provedené
Cornelinim (57) lze u šroubovaných retencí v mikroskopických otvorech v místě dosedu
abutmentu nalézt bakterie. V případě cementovaných prací je průniku tekutin nebo bakterií
zabráněno cementovou vrstvou.
Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky Zdroj: (10 – dodatečně pozměněn)
V době, kdy je dokončeno vhojení implantátu do kosti, můžeme začít s restautováním gingivy
na optimální šířku. Někdy je potřeba rekonstruovat i výšku aby bylo dosaženo optimálního
50
tvaru okraje gingivy. Po zavedení implantátu je běžná hloubka žlábku do 2mm, je tak snadno
přístupný a snadno se čistí. Pokud po zavedení implantátu zůstane žlábek hluboký víc, než 2
mm stává se situace patologická a vyhlídky na dlouhodobou úspěšnost jsou ohroženy. Jako
první musí být snížena hloubka žlábku a teprve pak může být řešena protetika.
Fungování retence je rovněž ovlivněno povrchovou úpravou pilíře (abutmentu). Případné
další zdrsnění povrchu pilíře lze provést diamantovými frézkami nebo pískováním. Dalším
faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Je dobré mít na paměti, že čím
silnější cement používáme, tím bude silnější fixace a také, že retence mezi kovovými povrchy
korunky a abutmentu (v případě, že se nejedná o zirkonový abutment) bude silnější než při
cementaci korunky na přirozený zub.
11.2 Estetika okluzní plošky
Okluze je dalším faktorem, který ovlivňuje výběr šroubované nebo cementované náhrady.
Pokud je možné umístit implantát pod centrální fisurku nebo pod úpatí hrbolků zadních
zubů, získáme tím ideální osové zatížení implantátu (58),(59). Klinické zkušenosti potvrzují,
že tohoto ideálu není vždy dosaženo, což má za následek působení zatížení mimo osu
implantátu. Šroubky a otvory kanálků v okluzní ploše pak mají za následek zhoršení, narušení
estetiky okluzní plochy zubu. V ideální situaci při náhradě postranního zubu by měl být
implantát umístěn do oblasti centrální jamky kvůli osovému zatížení. Šířka horních
premolárů je ve směru vestibulo-orálním cca 9 mm, zatímco u horních prvních a druhých
molárů je tento rozměr cca 11 mm (60). K většině kontaktů zubů dochází v okluzní plošce.
Šířka okluzní plošky se liší zub od zubu. U premolárů má ve směru mezio-distálním šířku
průměrně 4,5mm a u molárů 5-6 mm. Hlavička šroubku má průměr cca 3 mm, takže průměr
kanálku pro tento šroubek musí být více než 3 mm. Tento rozměr závisí na použitých
komponentech a zručnosti zubního technika. Tyto ± 3 mm představuji asi 50 % okluzní plošky
molárů a až 75 % okluzní plošky premolárů (61). Vycházíme-li z uvedených údajů, může se
stát, že dosažení ideálních okluzních kontaktů u šroubované náhrady není možné, protože
vstupní otvory pro šroubky zabírají velkou část okluzní plochy zubu. Optimální okluzní
kontakty je nutné vytvořit prostřednictvím kompozitní pryskyřice, která se obvykle používá
k uzavření vstupních otvorů fixačních šroubků. Dle studie zdokumentované Ekfeldtem a Jilem
51
nemá kontakt vytvořený kompozitní výplň dlouhodobou stabilitu, především pokud je
v protilehlé čelisti keramická náhrada (62).
U cementovaných náhrad je naopak možné vytvořit ideální okluzní kontakt, který zůstává
dlouhodobě stabilní. Okluzní kontakty jsou lépe roznášeny keramikou než výplňovým
kompozitním materiálem. Kompozita vyžadují častější úpravy k přenášení optimální okluzní
síly na implantáty, protože mnohem rychleji abradují ve srovnání s keramikou. Tím, že se
kompozitní místa rychleji opotřebí, dochází k předčasným kontaktům u laterálních pohybů,
což má za následek vznik sil, které způsobí dlouhodobé přežití celého systému. Provizorní
cement může být použit provizorně po dobu několika měsíců nebo i déle. Z hlediska fonetiky,
estetiky a okluzní stability se chová stejným způsobem jako cementy používané pro běžné
fixní náhrady. Obecně platí, že odpovídajícím plánováním ošetření a použitím zaváděcích
šablon pro implantáty, bychom měli být schopni umístit implantáty v ideální pozici. Dále již
záleží na volbě implantologa pro který typ fixace se rozhodne, zda zvolí šroubovanou nebo
cementovanou retenci.
Je nutné zmínit i fakt, že vstupní otvor pro šroubek je méně estetický. Šedavé zbarvení
vstupního otvoru lze snížit použitím opakerů uvnitř kanálku, který je navíc krytý kompozitní
vrstvou uzavírající výplně. Většina pacientů hodnotí uzávěry vstupů v oblasti premolárů a
molárů pozitivně a nevnímá je jako neesteticky prvek. Přesto řada lékařů právě z tohoto
důvodu upřednostňuje cementace fixních prací.
11.3 Uvolnění nebo zlomení šroubku
Z odborné literatury víme, že největší výhoda šroubováné retence vychází z možnosti
náhradu snést a znovu vrátit na místo. Můžeme tak v případech s předvídatelnými potížemi
náhradu snadno demontovat. Řada autorů tvrdí, že většina problémů této fixace na
implantát má svůj původ v samotné technice šroubované retence. Nejčastější komplikací je
uvolnění nebo zlomení šroubku. K zlomení fixačního šroubku u šroubovaných retencí dochází
častěji a opravy jsou nákladnější. Různé studie (60),(63) prokazují, že až 56% fixačních
šroubků se uvolní nebo zlomí vlivem nedostatečné přesnosti při výrobě suprakonstrukce
v laboratoři. Nedodržení principu pasivní přesnosti (passive fit) má za následek posun
zatížení, které působí na náhradu a na šroubek, který se uvolní nebo zlomí (52),(53),(58).
Fixační šroubek slouží jako pojistka proti přetížení implantátu. V případě nadměrné zátěže
vyvíjené na suprakonstrukci dochází k postupnému povolování šroubku. V mezním případě
52
může dojít k přetržení šroubku. Pro lékaře to je signál, že je implantát přetížen a je nutné
zjistit a následně odstranit příčinu přetížení. Obecně platí, že se vyskytuje nejčastěji u
individuálních korunek na implantátu, častěji v oblasti molárů a korunek s dens pendens.
Těmito neduhy trpěly nejvíce tradiční šestihranné implantáty. S příchodem nových
implantologických systémů přichází i zdokonalení jako např. nový design šroubku,
abutmentu, vnitřní spojení geometrickým zámkem. Uvolnění šroubku je tak potlačeno
použitím antirotačního mechanismu, přímého mechanického interlocku, stejně jako
mechanismu kontrolujícího točivý moment při práci s momentovým klíčem.
Je také nutné správně posoudit síly působící na náhradu při exkurzi, mimo osu zatížení
implantátu, nebo třeba kontakt dens pendens s antagonistou. Důkladně zhodnotit uvedené
eventuality a popřípadě je eliminovat. Příznivého rozložení sil je dosaženo tehdy, když se
implantát umístí rovnoběžně se zatížením působícím na okluzi.
Jinou komplikací selhání je zlomení šroubku z důvodu únavy materiálu. U šroubované
retence se k fixaci používá šroubek malého průměru, pevnost šroubku je tak kompromisem.
Náhrady cementované na implantát využívají k fixaci abutmentu šroubek většího průměru.
Zlomení tohoto šroubku je tak méně časté.
V případě, že dojde u k uvolnění šroubku abutmentu pod cementovanou korunkou a
nacementovaná korunka nejde z abutmnetu sejmout, je možné se provrtat ke šroubku skrz
korunku. Postupuje se podobně jako při endodontickém ošetření. Do okluzní plošky korunky
je vyvrtán kanálek, prostřednictvím kterého může být fixační šroubek dotažen, popřípadě
nahrazen šroubkem novým. Je potřeba pracovat velmi opatrně, aby nedošlo k popraskání
keramické vrstvy. Korunka je pak opět nacementována na abutment a v místě přístupového
kanálku zacelena kompozitní výplní. Podobná situace se objevuje tak zřídka, že výhody
cementované retence převažují nad riziky.
11.4 Pasivní přesnost (Passive Fit)
Nevýhodou šroubované podmíněně snímatelné suprakonstrukce je především velká
náročnost na laboratorní výrobu náhrady. Výroba šroubovaných můstků je tak nákladnější
než u varianty cementované. Nároky na přesnost suprakonstrukce nesené více než jedním
implantátem jsou tak vysoké, že bez využití CAD/CAM technologie jsou jen stěží v běžné
laboratoři vyrobitelné. Konstrukce můstku dosedá přes pilíř na implantát bez jakékoliv
kompenzující mezivrstvy. Chceme-li vyloučit vznik transverzálních sil v místě dosedu, musí
53
pilíř dosedat přesně, bez použití síly, která by způsobila deformaci suprakonstrukce,
implantátu nebo periimplantitidu kosti. Jedná se o princip v dnešní implantologii zcela
zásadní a nazývá se pasivní přesnost (passive fit). Pasivně přesný můstek nasedá na všechny
implantáty celou plochou, a to i bez použití fixačních šroubků. V praxi se princip pasivní
přesnosti zjišťuje několika způsoby:
suprakonstrukci položíme na implantáty a prsty cítíme její stabilitu na implantátech
dotáhneme-li jeden krajní fixní šroubek, konstrukce se na druhé straně od implantátu
vertikálně neoddálí
naneseme do pilířových korunek malé množství silikonu nebo jemné otiskovací hmoty,
našroubujeme konstrukci na implantáty a hmota po ztuhnutí vytvoří stejnoměrně jemnou
vrstvu
Princip pasivní přesnosti (passive fit) mezi korunkou, abutmentem a implantátem je pro
šroubované fixace vyžadován. Ke korekci pasivní přesnosti rozsáhlejších konstrukcí se
využívá pájecí technika. Náhrada se odzkouší nejdříve po částech odděleně. Vzájemný vztah
jednotlivých částí náhrady je otisknut a konstrukce odeslána zpět do laboratoře. Zde jsou dle
získaných otisků jednotlivé části spájeny v celistvou konstrukci. Důležitá je pasivní přesnost u
šroubovaných retencí především z důvodu vyloučení minimálních odchylek u angulací. Je
známo, že zatížení přenášené na implantáty šroubovanou technikou může být dvakrát až
třikrát větší než u cementované retence.(59)
Teoreticky je za pasivně přesný můstek považován ten, který je vyroben s přesností nejméně
10 µm, což je dnes dosažitelné prakticky jen prostřednictvím CAD/CAM technologie.
Požadavek pasivní přesnosti je v dnešní implantologii vyžadován nejen pro konstrukce
šroubované, ale také pro konstrukce cementované. (1)
U cementovaných suprakonstrukcí je abutment přišroubován šroubkem na implantát. Šířka
prostoru mezi kapnou a abutmentem je přibližně 40 µm. Prostor je vyplněn cementem, který
zajišťuje pasivitu náhrady. V případě, že je tato šířka menší a konstrukce by nebyla pasivní,
přistoupí se ke korekcím tvaru abutmentu nebo kapny. Prostor je vyplněn cementem, který
se chová jako tlumič nárazů a snižuje tak namáhání kosti. Provedené studie prokazují, že
cementové retence jsou schopny pohltit o polovinu větší zatížení než šroubované retence
(63), a také zatížení lépe roznést mezi implantáty. (64)
Ve srovnání s náročnými úpravami konstrukce u šroubované retence jsou úpravy za účelem
dosažení pasivity u cementových retencí snažší. To má za následek nižší laboratorní náklady
54
a také zkrácení času, který stráví pacient na ordinačním křesle. Je jistě zajímavé uvést, že
většina suprakonstrukcí nevykazuje zcela pasivní přesnost (passive fit), jsou však stále
funkční, což naznačuje určitou biologickou toleranci organismu. Projevují se tu faktory
způsobující zkreslení (např., otiskovací hmota, smrštění keramické vrstvy, zubní kámen,
expanze materiálu).
Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek Zdroj: (61)
Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí Zdroj: (61)
11.5 Schopnost roznášet zatížení
Velkou výhodou cementové retence náhrady je schopnost kompenzace nepřesností. Vrstva
cementu dokáže kompenzovat i mírné nepřesnosti vzniklé při zhotovení suprakonstrukce.
Těmto nepřesnostem, které snižují vysoké nároky kladené na přesnost konstrukce se lze, jen
stěží vyhnout.
Nevýhodou se také může jevit požadavek na umístění implantátů zhruba pod střed pilířové
korunky tmeleného můstku. Tímto jsou kladeny vyšší nároky na přesnost v chirurgické části
implantace. V případě, že se na suprakonstrukci vyrobené v laboratoři vyskytne nepřesnost
přesahující kompenzační schopnost cementové vrstvy a tato konstrukce je přesto, třeba i
násilím nasazena, lze očekávat komplikace. Páčivé síly působící na suprakonstrukci se bez
55
jakýchkoliv pojistných mechanizmů přenášejí na rozhraní implantát – kost a mohou vést ke
ztrátě oseointegrace (1).
Také mírně nedosazená korunka může být příčinou předčasného okluzního kontaktu, což
může vést k přetěžování implantátu. U rozsáhlých šroubovaných suprakonstrukcí není
bezpodmínečně nutné umísťovat implantáty přesně pod pilířové korunky jako je tomu u
metody cementované. Na šroubovanou konstrukcí je kladena menší náročnost na přesnost
při chirurgické části implantace. Implantáty mohou být dokonce posunuty ve směru
meziodistálním v závislosti na množství a kvalitě kosti alveolu. V některých případech nejsou
implantáty umístěny ani v linii můstku, ale nacházejí se více orálně.
11.6 Poškození keramiky
Vzhledem k tomu, že implantáty nejsou pružně uloženy v parodontálních vazivových
vláknech, působí na korunku implantátu síly větší než na korunku zubu. V důsledku toho
může docházet v okolí přístupového kanálku šroubovaných retencí k frakturám keramiky.
Částečně je možné tento problém řešit podobně jako v běžné fixní protetice. Místa
s extrémním okluzním zatížením opatříme nákusnou kovovou ploškou. Toto řešení je však
možné jen v laterálním úseku, kde není problém s estetikou.
K poškození keramiky může dojít u jakékoliv fixní náhrady. Více se s ním setkáváme u
konstrukcí šroubovaných. Ztráta pasivní přesnosti dosedu litých konstrukcí se přenáší do
keramické vrstvy suprakonstrukce a zde se objevují malé mikrotrhlinky, které později vedou
k odlomení keramiky. V okolí přístupového kanálku fixačního šroubku je keramická vrstva
oslabena a je tak náchylná k odštípnutí keramiky. Přetržení fixačního šroubku nebo výskyt
prasklin v keramické vrstvě je méně často pozorován u cementovaných náhrad. (47)
Poškození fazetování nebo keramické vrstvy konstrukce většího rozsahu pak vyžaduje
sejmutí suprakostrukce. Stejně tak v případě komplikace biologického nebo závady
technického rázu je obvykle nutné celou suprakonstrukci sejmout. U cementovaných náhrad
se lékaři někdy snaží tomuto předejít použitím provizorních cementů.
11.7 Opětovné snesení konstrukce
Zcela zásadní výhodou šroubované retence je možnost konstrukci po odšroubování sejmout.
Toto oceníme především v případech jako je oprava keramického plástě náhrady, v případě
biologických komplikací nebo odstranění neúspěšně vhojeného implantátu. V případě
56
biologických komplikací jako je např. periimplantitida, se konstrukce dočasně sejme a po
proběhnutí léčby se nasadí zpět, aniž by došlo k poškození konstrukce. Retence šroubkem
nám také dovoluje v budoucnu při ztrátě dalších zubů konstrukci dodatečně rozšířit. Díky
tomu je možné, šroubky a náhradu vyměnit, zlomené části mohou být opraveny popř.
vyměněny. Lze také snadněji zkontrolovat implantáty a měkké tkáně. Můžeme provést
dentální hygienu (odstranění zubního kamene z náhrady) nebo mohou byt očištěny
jednotlivé komponenty, pokud je to třeba. Opětovné sejmutí náhrady oceníme nejvíce u
rozsáhlých suprakonstrukcí, kdy je náhradu nutné snést z důvodu údržby. Nicméně,
důležitost možnosti opakovaně snést konstrukci je často zpochybňována zejména proto, že
míra komplikací vyskytujících se u implantátů je nízká ve srovnání s přirozenými zuby. Tak jak
je dnes cementování korunek na zuby běžné, tak i často zaznívají názory, proč bychom měli
nahlížet na cementování korunky implantátu přísněji. Jak významnou výhodou je možnost
opakovaného snesení náhrady tedy nadále zůstává jen na úvaze a přesvědčení každého
lékaře. Technika používaná k odstranění fixačního šroubku náhrady spočívá v odstranění
kompozitního víčka otvoru pro šroubek. Pokračuje odstraněním vatového tampónu, který
kryje vlastní fixační šroubek. Po uvolnění šroubku lze náhradu sejmout. Po opětovném
nasazení náhrady se postupuje v opačném pořadí. Fixační šroubek se k abutmentu upevní
normovanou silou (max. 35Ncm) pomocí momentového klíče. Do přístupového kanálku
vložíme nový kus vatového tampónu a otvor uzavřeme kompozitním vyplňovacím
materiálem. Cementem fixovaná konstrukce se až na výjimky nedá bez poškození náhrady
nebo fixačního aparátu sejmout. V některých případech může dojít k probroušení
k nechtěnému poškození samotného implantátu, který je tím zcela znehodnocen a jediným
řešením je reimplantace. Pro případ nouze, kdy dojde z nějakého důvodu ke zničení vnitřního
závitu implantátu, mají některé systémy „nouzové“ abutmenty pro vlepení přímo do
poškozeného implantátu. Následně se tato situace zpracovává stejně jako u implantátu
pevně spojeného s abutmentem nebo podobně jako přirozený pilíř. Korunková část se dle
potřeby upraví zábrusem a otiskne. Pokud nejde abutment implantátu uvolnit, nezbývá nic
jiného než cementovanou náhradu snést i za cenu zničení korunky. Výroba zcela nové
korunky je pak nevyhnutelná. Relativní výhodou jsou z tohoto pohledu práce celokeramické
(celokeramická korunka na keramickém abutmentu), které jsou na rozdíl od kovových prvků
snadněji rozřezatelné. Ani v tomto případě se však neobejdeme bez náhrady zničené
korunky a abutmentu. V každém případě se jedná o opravu finančně nákladnou. Při
57
odstraňování korunky diamantovým diskem může dojít k poškození vrchní části implantátu.
Takto poškozený povrch implantátu může být následně přístupovou cestou k zavlečení
infekce.
Zastánci cementem fixované konstrukce tvrdí, že možnost opětovného sejmutí konstrukce
nemusí být nutně nemožná. Abutmenty implantátu běžně nemají podsekřiviny. Provizorní
cement je často používán jako finální cementová retence na korunku implantátu, aby
v případě nutnosti bylo možné korunku snadněji sejmout.
11.8 Přístup k nasazení náhrady
V laterálním úseku úst, kam se u některých pacientů dostaneme jen s obtížemi (pacienti,
kteří nejsou schopni široko otevřít ústa) nastávají obtíže s vložením šroubku do přístupového
otvoru a následným zašroubováním. Šroubek je nutné zaštoubovat přesně, jinak může dojít
ke stržení závitu a tím i nevratnému poškození implantátu. Nasazení a připevnění náhrady je
tedy náročnější v případě šroubované fixace, kde je po dotažení šroubku momentovým
klíčem nutné opatřit přístupový otvor kompozitní výplní. Cementem fixované náhrady se po
připevnění abutmentu na implantát cementují běžným způsobem, jak je tomu ve fixní
protetice. Proto je také tato varianta u mnoha stomatologů upřednostňována.
11.9 Postupné zatěžování implantátu
Cementace umožňuje postupné zatížení implantátu realizované jednoduchým způsobem.
Počáteční, dočasná protéza je vyrobena pouze z estetických důvodů a slouží v prvních
několika měsících. Vyrobena je rychle a v průběhu času je jen doplňována do okluze. Ve
chvíli, kdy je možné implantáty plně zatížit je pryskyřičná náhrada sejmuta. Otiskne se
situace pro finální suprakonstrukci a na dobu než je konstrukce vyrobena, se opět provizorně
cementuje pryskyřičná náhrada. Opakované cementování a odstraňování provizorního
cementu nemá vliv na vlastnosti finální retence (65).
Pokud lékař upřednostňuje šroubovanou retenci, lze ji s výhodou použít právě v případě
okamžitého zatížení implantátu. Výroba šroubované provizorní náhrady není výrazně časově
náročnější.
58
11.10 Cena
Vyšší technická náročnost zhotovení náhrady v laboratoři se promítá do ceny náhrady.
Laboratorní náklady na výrobu šroubem fixované náhrady je obecně dražší než varianta
cementovaná. Cena je vyšší především z důvodu větší časové náročnosti a také z důvodu
větší spotřeby materiálu (otisky, analogy a šroubky). Výroba cementem fixovaných prací také
nevyžaduje zvláštní nároky na odborné školení zubního technika.
U cementované retence je abutment zašroubován do implantátu a dále se již chová jako
pahýl běžného zubu. Otisk situace se pak získá běžnou technikou otiskování. Není zde
potřeba přenosový a extra abutment. Někteří výrobci dodávají implantát společně
s abutmentem a tím se náklady dále snižují.(66)
V případě, že je zavedeno více implantátů, se náklady na výrobu náhrady výrazně navyšují o
komponenty, bez kterých se obejdeme u cementem fixovaných prací. Laboratorní náklady
jsou dále navýšeny o čas strávený šroubováním náhrad. K utěsnění každého přístupového
kanálku je také potřeba kompozitní výplň. Cementovaná fixace tak šetří lékaři čas strávený u
křesla.
11.11 Retence náhrady
Tvar samotného pilíře (abutmentu) ovlivňuje, jak dobře funguje cementová retence na
povrchu abutmentu implantátu. Jedná se o vlastnosti jako je výška a úhel zúžení těla
abutmentu, povrch a drsnost povrchu. Většina výrobců vyrábí tvar abutmentu implantátu
jako kužel s přibližně stejným úhlem zúžení. Vycházejí přitom z koncepce, že ideálem je
zúžení podobné tvaru zúžení přirozeného zubu. Pokud jde o návrh výšky abutmentu, tak
marginální okraj implantátem podporované korunky se obvykle nachází 1-2 mm
subgingiválně, čímž se zvyšuje retenční plocha ve srovnání s přirozeným chrupem. Nejméně
4 mm opěrné výšky jsou nutné k zajištění správného fungování cementové fixace
abutmentu. V případě, že je prostor pod korunkou (měřeno na výšku) menší než 4 mm,
uvažujeme již jen o šroubované retenci abutmentu implantátu.
59
Závěr
Cílem mé absolventské práce bylo porovnat a zhodnotit retence náhrad nesených
implantáty. Po prostudování odborné literatury a konzultacích nelze zvýhodňovat jeden typ
retence náhrady před druhým. Lze jen posoudit výhody a nevýhody šroubovaných a
cementovaných náhrad. Každý lékař společně se zubním technikem by měli zohlednit
především omezení a nevýhody z uvedených typů retencí a zvolit pro konkrétní danou
klinickou situaci nejlepší řešení.
Šroubované retence jsou v odborné literatuře dobře zdokumentovány, zřejmě proto, že jsou
již od 80. let minulého století po představení Brånemarkova protokolu hojně používány.
Zákonitě tedy v literatuře najdeme více zdokumentovaných experimentů a studií. V poslední
době jsou s úspěchem používány při ošetření bezzubých čelistí a v případě okamžitě
zatěžovaných konstrukcí na implantátech.
U prací menšího rozsahu, především ve frontálním úseku je stále více oblíbená technika
cementované retence. K její velké popularizaci dochází především v posledních dvou
desetiletích. Tato obliba může zřejmě souviset s podporou výrobců dentálních implantátů,
kteří se dříve tomuto typu retencí nevěnovali. Tato technika je obdobná té, která je
používána v běžné protetické praxi a umožňuje osmělit se mladým stomatologům a začít v
implantologii právě s touto technikou retence.
Zjištěním je také, že jen malé množství odborné literatury se věnuje šroubované retenci
v horizontální poloze – transverzální retenci. Každý z velkých výrobců implantologických
systémů tento typ retence nabízí. Přesto je dostupné jen malé množství odborných sdělení
týkajících se studií a experimentů s transverzálními šroubovanými retencemi. Přestože nabízí
výhody po stránce estetické (estetika okluze) a také možnost náhradu kdykoliv sejmout, není
zřejmě tato technika v klinické praxi tolik rozšířena.
V závěrečném hodnocení s panem docentem Šimůnkem (1) souhlasím, že cementovou
retenci lze doporučit u náhrad menšího rozsahu. U náhrad většího rozsahu a náhrad
okamžitě zatěžovaných lze doporučit použití retencí šroubovaných.
60
Seznam obrázků a tabulek
Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu ..................................................................................... 11
Obrázek 2 Subperiostální implantát ...................................................................................................... 12
Obrázek 3 Brånemark implantát ........................................................................................................... 13
Obrázek 4 Různé tvary implantátů ........................................................................................................ 14
Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát ................................................................................................ 18
Obrázek 6 Externí a zevní spojení .......................................................................................................... 19
Obrázek 7 Nitrokostní implantáty ......................................................................................................... 21
Obrázek 8 Subperiostální implantát ...................................................................................................... 22
Obrázek 9 Popis imlantátů a)Ankylos, b) BOI, c)Martikan .................................................................... 25
Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cement. retenci a)anulovaný 25°, b) anulovaný 15°, c) přímý ........ 25
Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví ................................................................................. 31
Obrázek 12 Individuální abutment ........................................................................................................ 33
Obrázek 13 Různá mobilita implantátu a zubu ..................................................................................... 37
Obrázek 14 Oseointegrace .................................................................................................................... 38
Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty ........................................................... 42
Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada – transokluzální ............................................................. 44
Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada – transverzální ............................................................... 44
Obrázek 18 Tmelená retence náhrady .................................................................................................. 46
Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky .................................................................. 49
Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek .............. 54
Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí .......................................... 54
Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin ......................................................... 29
Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu ....................................................................... 31
61
Seznam použité literatury a zdrojů informací
(1) ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie 2.vydání HK: Nucleus, 2008, s.114, ISBN 978-80-87009-30-7
(2) DZAN, L. Design implantátů, Praktické zubní lékařství, 2009, 57(2), s.21-25, ISSN 1213-0613
(3) ARBREE,Nancy. Introduction/History of Dental Implant/Definitions/Success Rates/Complications. Dostupné z: <http://ocw.tufts.edu/Content/10/readings/244658?#_9899 >[cit. 2013-03-11]
(4) DAVARPANAH, Mithridade, MARTINEZ Henry a KEBIR Myriam. Praktická implantologie, Quintessenz, 2005, 1, s. 15-28, ISBN-10: 80-903181-8-5
(5) LINKOW, Leonard ,I. Implant dentistry today: A multidisciplinary approach :Piccin Nuova Libraria SpA, 1990, s.1324 ISBN 8829907391.
(6) Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Historie stomatologické kliniky. Dostupné z: <http://www.fnkv.cz/soubory/400/zubni-history.pdf>[cit. 2013-04-09]
(7) Astra Tech Implant Systém. Dostupné z: <http://www.dentsplyimplants.com/en/Implant-systems/Implants/OsseoSpeed> [cit. 2013-02-11]
(8) Nobel Biocare. Products Solutions. Dostupné z: <http://www.nobelbiocare.com/en/products-solutions/implant-systems/nobelreplace/default.aspx> [cit. 2013-02-11]
(9) Nobel Biocare. Product Solutions. Dostupné z: <http://www.nobelbiocare.com/en/products-solutions/implant-systems/nobelspeedy/default.aspx > [cit. 2013-02-11]
(10) Straumann AG. Produkty a služby. Dostupné z: <http://www.straumann.cz/produkty-a-sluzby/chirurgie/implantaty/ > [cit. 2013-02-13]
(11) Ihde Dental AG.Products. Dostupné z: <http://www.implant.com/index.php/en/implantatuebersicht> [cit. 2013-04-03]
(12) LASAK s.r.o.Dostupné přes: <http://www.lasak.cz/pro-odbornou-verejnost/produkty/implantologie/zubni-implantaty-impladent> [cit. 2013-03-06]
(13) MARCIÁN, P., Vyukový materiál pro stomatologickou biomechaniku, dostupné z: <http://biomechanika.fme.vutbr.cz/index.php?option=com_phocadownload&view=category&download=80%3Astomatologickabiomechanika&id=3%3Afrvs_marcian&Itemid=96&start=40&lang=cs> , s.37-44 [cit. 2012-02-11]
(14) DOSTÁLOVÁ, Taťjana; SEYDLOVÁ, Michaela; a kol. Stomtatologie.1. vydání Praha: Grada Publishing 2008, 196 s., ISBN 978-80-247-2700-4
(15) ABRAHAMSSON, I., CARDAPOLI, G. Peri-implant hard and soft tissue integration to dental implants made of titanium and gold. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s. 269-274.
(16) AKKOCAOGLU, M., UYSAL, S. a TEKDEMIR, I. a AKCA, K. a CEHRELI, M. C. Implant design and intraosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clin.Oral Impl. Res., 2005, 16, s. 202-209.
(17) O´SULLIVAN, D., SENNERBY, L. a MEREDITH, N. Measurements comparing the initial stability of five design of dental implants: a human cadaver study. Clin. Implants. Dent. Rel. Res., 2002, 2, s. 85-92.
(18) JOKSTAD, A., BRAEGGER, U. a BRUNSKI, J. Duality of dental implants. Int. J. Prosthodont., 2004, 6, s. 607-612.
(19) LASAK katalog 2011, Lasak, spol. r.o., Papírenská 25, 160 00 Praha 6
62
(20) BOI – alternativní zubní implantáty [online], [cit. 2013-04-03]. Dostupné přes: <http://www.boi-implantaty.cz/cs/boi-zubni-implantaty/
(21) FRIBERG, B., SENNERBY, L. a LINDEN, B.Stability measurements of onestage Branemark implants during healing in mandibles, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1999, 28 (4), s. 266-272.
(22) PETRIE, C., WILLIAMS, J. Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. A three-dimensional finite-element analysis. Clin. Oral Implants Res., 2005,16, s. 486-494.
(23) GEETHA, M., SINGH, A.K. a ASOKAMANI, R. a GOGIA A.K. Ti based biomaterials, the ultimate choice for ortho-paedic implants – A review, Progress in Materials Science, 2009, 54, s. 397–425. Dostupné z:< http://demar.eel.usp.br/~sandra/arquivos/1234Nb/Geetha-review2009.pdf> [cit. 2013-03-02]
(24) CHEANG, P, KHOR, K.A, Addressing processing problems associated with plasma spraying of hydroxyapatite coatings. Biomaterials. 1996,17 (5), s. 537-44. Dostupné přes:< http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0142961296827293> [cit. 2013-03-22]
(25) International Standarts Worldwide – home. ASTM B861 - 10 Standard Specification for Titanium and Titanium Alloy Seamless Pipe. Dostupné z: <http://www.astm.org/Standards/B861.htm> [cit. 2013-04-06]
(26) ČAPEK, L.; ŠIMŮNEK, A. a SLEZÁK, R. a DZAN, L., Influence of the orientation of the Osstell® transducer during measurement of dental implant stability using resonance frequency analysis: A numerical approach, Medical Engineering & Physics, 2009, 7(31), s. 764-769
(27) NIIOMI, M.: Recent metallic materials for biomedical applications. Metallurgical and Materials Transactions, 2002, 33, s. 477-486.
(28) PETRUŽELKA, J. ; DLUHOŠ, L. a HRUŠÁK, D. a SOCHOVÁ, J. Nanostructured titanium Application in dental implants, In. Proceedings of the International Conference NANO´06, Brno University of Technology, 2006, 1, s. 339-342, ISBN 80-214-3331-0
(29) TRIPLETT, R., FROHBERG, U. a SYKARAS, N. a WOODY, R. Implant materials, design, and surface topographies: Their influence on osseointegration of dental implants. J. Long.-Term. Eff. Med. Impl., 2003, 6, s. 486-493.
(30) BRINK, J., MERAW, S. J. a SARMENT, D. P. Influence of implant diameter on surrounding bone. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s. 563-568.
(31) CARTER, D. R., Mechanical properties and composition of cortical bone. Clinical Orthopeadics and Rela-ted Research, 1978, 135, s. 733-741
(32) MACHTEI, E. E., OVED-PELEG, E. a PELED, M. Comparison of clinical, radiographic and immunological parameters of teeth and different dental implant platforms. Clin. Oral Impl. Res., 2006, 17, s. 658-665.
(33) MARCHETTI, C., PIERI, F. a TRANSANTI, S.a CORINALDESI, G. a DEGIDI, M. Impact of implant surface and grafting protocol on clinical outcomes of endosseous implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2007, 22, s. 399-407.
(34) CORDIOLI, G., MAJZOUB, Z. a PIATTELLI, A. a SCARANO, A. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000,15(5), s. 668-74.
(35) HENCH, L. L., SPLINTER, R. J. a ALLEN, W. C. a GREENLEE, T. K. Bonding mechanism at the interface of ceramic prosthetic materials, J. Biomed. Mater.Res. Symp. 1971,17(2)
63
(36) LASAK, s.r.o. Hydrofilní BIO povrch. Dostupné přes:<http://www.lasak.cz/storage/get/426-2012-11_bio-povrch_cz_v06_mail.pdf > [cit. 2013-03-22]
(37) IHDE, S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology .Springer 2005, ISBN 3540216650,
(38) LEVIN, L. Dealing with dental implant failures, J Appl Oral Sci, 2008, 3 (16), s. 171-175 (39) SIMSEK, B., SIMSEK, S. Evaluation of success rates of immediate and delayed implants
after tooth extrac-tion, Chinese Medical Journal, 2003, 8 (16), s. 1216-19 (40) ALBREKTSSON, T. et al. Osseointegrated oral implants. J.Periodontol 1988, 59, s.287-
296 (41) BRANEMARK, P.I., HANSSON, B.O. a ADELL R., et al. Osseointegrated implants in the
treatment of the edentu-lous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977, 16, s. 1-132.
(42) BRANEMARK, P.I. Osseointegration and its experimental background J Prosthet Dent. 1983, 50, s. 399.
(43) LOPÉZ, A.B., MARTNÉZ, J.B. a PELAYO, J. L. a GARCÍA, C. C. a DIAGO, M.P. Resonance frequency analysis of dental implant stability during the healing period, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008, 13(4), s. 244-7
(44) BRANEMARK, P. I. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry, Quintessence, 1985, ISBN 0-86715-129-3
(45) ROBERTS, R.A., A 24-year retrospective study of bone growth after implant placement. J Oral Implantol. 2005, 31, s. 98-103.
(46) ALBREKSSON, T., BRANEMARK, P.I. a HANNSSON, H.A. a LINDSTROM, J. Osseointegrated titanium implants. Requierements for ensuring a long- lasting direct bone anchorage in man, Acta Orthopaedica Scandi-navica. 1981, 52 (2), s. 155-170
(47) MICHALAKISi, K. X., HIRAYAMA, H. a GAREFIS, P. D. Cement-retained versus screw-retained implant restoration:A critical review. Int .J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, s. 719 - 728.
(48) LEWIS, S., BEUMER, J. a HORNBURG, W. a MOY, P. The „UCLA“ abutment. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,1988, 3, s. 183-189.
(49) PODSTATA, J., KOŽÍŠEK, E. a MULÍČEK, M. Ošetření podmíněně snímatelnými fixními pracemi na dentálních implantátech; Implantologie Journal. 2007, 3, Dostupné přes: <http://www.lasak.cz/storage/get/209-osetreni-podminene-snimatelnymi-fixnimi-pracemi-na-dentalnich.pdf>[cit. 2013-03-22]
(50) JORGENSEN, K. D. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol. Scand., 1955, 13, s. 35-40.
(51) EAMES, W .B., O’NEAL, S. J. a MONTEIRO, J. a MILLER, C. a ROAN, J. D. a COHEN, K. S. Techniques to improve the seating of castings. J. Am. Dent. Assoc., 1978, 96, s. 432 - 437.
(52) KAUFMAN, E.G, COELHO,A.B a COLIN, L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961, 11, s.487-502.
(53) FELTON, D.A, KANOY, E a White, J. The effect of surface roughness of crownpreparations on retention of cemented castings, J Prosthet Dent, 1987,58, s. 292-6.
(54) WAERHAUG, J. The effects of rough surfaces upon gingival tissues. J.Prosthet Dent. Res.1956, 35 s. 323-325.
64
(55) PAULETTO, N., LAHIFFE, B. J. a WALTON, J. N. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 14, 1999, s. 865-868.
(56) AGAR, J. R., CAMERON, S. M. a HUGHBANKS, J. C. a PARKERS,M. H. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J. Prosthet. Dent.,1997, 78, s. 43-47.
(57) CORNELINI, R, RUBINI, C. a FIORONI, M. a FAVERO, G.A. a STROCCHI, R. a PIATTELLI, A. Transforming growth factor-beta 1 expression in the peri-implant soft tissues of health and failing dental implants.Journal of Periodontology, 2003, 74, s. 446-50.
(58) MISCH, C.E. Contemporary implant dentistry. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1993, s.651 - 85.
(59) MISCH, C.E., BIDEZ, M.W. Implant-protected occlusion: a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ 1994,15, s. 1330-43. Dostupné přes: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1289562> [cit. 2013-02-22]
(60) KRAUS, B. S., JORDAN, R. E. a ABRAMS, L. Dental anatomy and occlusion. Baltimore: Williams&Wilkins, 1969, s. 61-110.
(61) HEBEL, K. S., GAJJAR, R. C. Cement-retained versus screw-retained implant restoration: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J. Prosthet.Dent., 1997, 77, s. 28-35. Dostupné přes: <http://www.id-sc.com/aricles%20of%20webconference/level-3%20articles/4-cement%20retained%20vs.hebel.pdf >[cit. 2013-03-28]
(62) EKFELDT, A., ĮILO, G. Occlusal contact wear of prosthodontic materials. An in vivo study. Acta Odontol Scand., 1988, 46, s. 159-169.
(63) BIDEZ, M.W., MISCH, C.E. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles, J Oral Implant 1992, 18, s. 264-74.
(64) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on BrSnemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989, 4, s. 241-7.
(65) BREEDING, L.C., DIXON, D.L. a BOGACKI, M.T. a TIETGE, J.D., Use of luting agents with an implantsystem: Part I. J Prosthetic Dent. 1992, 68(5), s. 737-741
(66) DE CARVALHO, WR, PORTO BARBOZA, E.S. a CAULA, A.L., Cement retained prostheses in implant dentistry: a clinical report. Journal Prosthetic Dentistry 2001, 85(4), s. 345-8
(67) HOŠEK, Jakub. Přehled základních typů kotvení fixní protetické práce na implantáty. StomaTeam, Praha: StomaTeam, 2008, 8 (3), s. 24-26. ISSN 1214-147X.
(68) KOŽÍŠEK, Ervín. Soukromá stomatologická laboratoř, Praha-Smíchov, Na Cihlářce 1977/6
65
Seznam příloh
Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada – abutment
Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada – litá kovová konstrukce
Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada – metalokeramická korunka
Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence – abutment
Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – abutment
Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – vosková modelace
Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – litá kovová konstrukce
Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – metalokeramika
Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – abutment
Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – vosková modelace
Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – mk můstek
Příloha 12 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)
Příloha 13 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou
Příloha 14 Šroubovaná náhrada – frézovaná zirkonová konstrukce
Příloha 15 Šroubovaná náhrada – celokeramický můstek
Příloha 16 Šroubovaná náhrada – celokeramická konstrukce
Příloha 17 Šroubovaná náhrada – úprava abutmentů
Příloha 18 Šroubovaná náhrada – model situace
Příloha 19 Šroubovaná náhrada – individuální otiskovací lžíce
Příloha 20 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)
Příloha 21 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou
Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada
66
Přílohy
Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada – abutment
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada – litá kovová konstrukce
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
67
Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada – metalokeramická korunka
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence – abutment
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
68
Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – abutment
Zdroj: (E. Kožíšek) (68)
Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – vosková modelace
Zdroj: (E. Kožíšek) (68)
69
Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – litá kovová konstrukce
Zdroj: (E. Kožíšek) (68)
Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – metalokeramika
Zdroj: (E. Kožíšek) (68)
70
Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – abutment
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – vosková modelace
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
71
Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – metalokeramický můstek
Zdroj: (E. Kožíšek), (68)
72
Příloha 12 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)
Zdroj: (autor)
Příloha 13 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou
Zdroj: (autor)
73
Příloha 14 Šroubovaná náhrada – frézovaná zirkonová konstrukce
Zdroj: (autor)
Příloha 15 Šroubovaná náhrada – celokeramický můstek
Zdroj: (autor)
74
Příloha 16 Šroubovaná náhrada – celokeramická konstrukce
Zdroj: (autor)
Příloha 17 Šroubovaná náhrada – úprava abutmentů
Zdroj: (autor)
75
Příloha 18 Šroubovaná náhrada – model situace
Zdroj: (autor)
Příloha 19 Šroubovaná náhrada – individuální otiskovací lžíce
Zdroj: (autor)
76
Příloha 20 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)
Zdroj: (autor)
Příloha 21 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou
Zdroj: (autor)
77
Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada
Zdroj: (autor)