1El control de costes se refi ere al uso efi caz de los re-cursos disponibles mediante la previsin, la planifi cacin, la elaboracin y la ejecucin del presupuesto, la recogida de datos y la monitorizacin. Tambin, se puede utilizar un sistema de clasifi cacin de los pacientes para prede-cir la cantidad y el tipo de recursos humanos que se va a necesitar. La gestin del tiempo, adems, puede ayudar a controlar los costes. Las actividades dirigidas a evitar que el personal se vaya a trabajar a otras organizaciones, como buenos programas de orientacin laboral, tutoras para el personal que se acaba de incorporar, anlisis de-tallado del puesto de trabajo que mejor se adapta a las caractersticas de cada persona y hacer todo lo posible para que los empleados se sientan aceptados por los de-ms y satisfechos de su trabajo, pueden reducir los costes asociados con la contratacin y con los programas de for-macin y orientacin. Encomendar determinadas tareas a los estudiantes en prcticas puede ahorrar mucho tiempo al personal de enfermera. Ensear al personal a delegar, supervisar y trabajar en equipo puede ahorrar muchos gastos a largo plazo.

8.1.2. Tipos de costes

En relacin con la actividad, los costes pueden ser fi jos o variables.

Hay costes que varan en funcin del volumen de produc-cin (Figura 8.1), por ejemplo, el coste de los medicamen-tos vara en funcin del nmero de pacientes, el coste de productos alimentarios, en funcin del nmero de comidas. Estos costes son costes variables.

Por el contrario, existen otros costes que no varan con el volumen de produccin tales como, el alquiler del edifi cio, la amortizacin, los gastos fi nancieros, la calefaccin y la mayor parte de los gastos del personal, a los que se les denomina costes fi jos (Figura 8.2).

8.1. LOS COSTES SANITARIOS

Una de las realidades en la actualidad es que los dife-rentes sistemas de salud suponen un elevado gasto, hasta el punto de que determinadas prestaciones sanitarias no pueden asumirse econmicamente por el sistema sin ries-gos de poner en cuestin la viabilidad y sostenibilidad del mismo a largo plazo.

La evaluacin de los costes y las consecuencias de las actividades sanitarias se convierten en una tarea ineludible para un buen aprovechamiento de los recursos existentes (en muchas ocasiones escasos). Es necesario el uso de tc-nicas de evaluacin econmica que permitan evaluar los di-ferentes usos alternativos que se pueden dar a los recursos disponibles.

Por ejemplo, en el hospital se realiza una actividad pro-ductiva (produce el servicio mejorar la salud de los indi-viduos) a partir de unos bienes (edifi cios, instalaciones, medicamentos) y de unos servicios (mdicos, enfermera, limpieza, cocina, etc.).

8.1.1. Concepto de coste

Al pasar a formar parte del proceso productivo, estos bienes y servicios iniciales, llamados inputs o factores de la produccin, quedan inutilizados, transformados con la intencin de que pueda obtenerse el servicio fi nal: los me-dicamentos se han consumido, as como los vveres, el ma-terial sanitario desechable, etc., parte de las instalaciones, los equipos y utensilios se han desgastado fsicamente y la mano de obra se ha inutilizado para cualquier actividad distinta a la mejora de la salud de los ciudadanos. A este consumo de bienes y servicios iniciales necesario para ob-tener el servicio fi nal se le denomina coste.

TEMA 8. LOS COSTES SANITARIOS: CONCEPTO. TIPO DE COSTES. CLCULO DE COSTES: CASE MIX. EVALUACIN ECONMICA DE TECNOLOGAS SANITARIAS: CONCEPTOS GENERALES

8.1. Los costes sanitarios. 8.2. Clculo de costes. 8.3. El producto sanitario. 8.4. Conceptos de fi nanciacin, gestin y provisin de servicios. 8.5. Concepto de efi cacia, efectividad, efi ciencia y equidad.

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Figura 8.1. Costes variables

Figura 8.2. Costes fi jos

En relacin con el centro de coste (investigacin, labo-ratorios, medicina, medicina preventiva, obstetricia y gine-cologa, pediatra, pruebas especiales, psiquiatra, radio-diagnstico, tratamientos especiales, urgencias, servicios, cuentas), los costes pueden ser controlables o directos o no controlables o indirectos.

Los costes controlables se establecen en funcin de que el responsable del centro de coste pueda decidir directa-mente o no sobre el gasto, en cambio, los costes no con-trolables se identifi can con la actividad del propio centro de coste. As, se clasifi ca como controlable el gasto de perso-nal, consumos, etc.

El gasto no controlable es el gasto que decide una auto-ridad distinta al responsable del centro de coste. Para to-mar esa decisin son necesarios ciertos criterios de reparto para asignar los gastos a los centros de coste (por ejemplo, son no controlables todos aquellos costes que se imputan por gastos tales como el telfono, el agua, el gas, etc.).

Los costes controlables tienen una caracterstica distin-tiva: son nicos para cada servicio, departamento o unidad y pueden identifi carse con relativa seguridad. Estos costes no se produciran si se cerrase el servicio, departamento o unidad. Por el contrario, los costes no controlables, o cos-

tes generales, son los gastos procedentes de los recursos compartidos, como administracin general, mantenimiento y reparacin de los edifi cios y sistemas de informacin, y son ms difciles de calcular.

En relacin con el paciente, los costes pueden ser di-rectos o indirectos. Existen productos de consumo cuyo nmero de unidades y el importe consumido se puede contabilizar y, en consecuencia, dependen directamente del paciente, defi niendo como coste directo, por ejemplo, los productos farmacuticos que dispensan las diferentes unidades u otros materiales consumibles, como el material clnico o quirrgico.

En relacin con el producto que prestan pueden distin-guirse los siguientes tipos de coste: Coste hostelero: por ejemplo, coste de limpieza, de la-

vandera o de manutencin. Coste analtico. Coste electrorradiolgico. Coste quirrgico. Coste de cuidados de enfermera. Coste de acto mdico.

Este grupo fi nal obedece a la agrupacin de los costes por paciente segn los distintos niveles de prestaciones y productos, relacionndolos segn la fi nalidad del centro de coste que los presta.

Establecer un procedimiento estratgico para la conten-cin del gasto exige tener una visin exhaustiva de los cos-tes de la organizacin que no se limite a los costes directos y mensurables. En este procedimiento se utiliza una pers-pectiva de los costes totales que incluye una serie muy am-plia de costes estratgicos y operativos tangibles y no tangi-bles. Es importante llevar a cabo una auditora de los costes antes de elaborar la estrategia de su gestin. Gracias a ella se puede disponer de una evaluacin de la posicin de la organizacin con respecto a los costes.

La reduccin de los costes exige, en muchas ocasiones, ajustar la plantilla y el aumento del nmero de recortes pue-de llegar a ser, con el tiempo, menos efi caz para tal fi n. Las bajas incentivadas y las jubilaciones anticipadas pueden ser ms efi caces que los despidos.

8.2. CLCULO DE COSTES

La forma en la que se tiene que calcular los costes y la interpretacin de los mismos debe tener en cuenta las cantidades y los precios que se utilizan en el clculo de los mismos.

3TEMA 8

Con respecto a las cantidades de los factores de produc-cin es importante considerar que cuando se calculan los costes de un servicio a partir de los inputs de ese servicio se est determinando el coste real del servicio. Al conside-rar las cantidades que se utilizan realmente y no las que podran utilizarse para alcanzar la misma fi nalidad, el coste real que se obtiene incluye posibles inefi ciencias en el uso de los factores de produccin (por ejemplo, la duracin de la estancia en planta podra ser superior a la estndar). Para la minimizacin de esos costes se debe tener en cuenta el uso de los recursos que son estrictamente necesarios o in-dispensables para la prestacin del servicio; es decir, se cal-cula el coste mnimo de cada alternativa de produccin en condiciones de efi ciencia, siendo la diferencia entre el coste real y ese coste mnimo establecido la cuantifi cacin mo-netaria de la inefi ciencia en el uso de los recursos. Resulta muy til establecer esta diferencia no slo para cuantifi car el coste del uso inadecuado de los recursos, sino tambin para evitar la realizacin de comparaciones que pueden ser injustas entre diferentes procedimientos alternativos, facili-tando as la eleccin acertada del ms adecuado.

Con respecto al precio por unidad o valor unitario de cada uno de los factores de produccin es importante sea-lar que el precio por unidad de factor de produccin se de-termina por el mercado (la cantidad monetaria que hay que pagar para poder disponer de ese factor de produccin). El problema en la prctica es doble, por un lado, el precio de mercado puede no estar refl ejando el valor de ese recurso (por ejemplo, en el pago de un contrato de mantenimiento a 10 aos en el que se establece una cantidad concreta a pagar por cada ao en el ao 1; si pasados 6 aos se volviera a calcular el precio de mantenimiento por los 4 aos restantes, seguro que sera menor al establecido en el ao 1. Por tanto, se est pagando un sobreprecio por ese servicio) y, por otro lado, puede no existir un mercado para determinados factores de produccin, de manera que no es posible fi jar el precio de los mismos (por ejemplo, el caso del trabajo del voluntariado), o se puede utilizar recursos por los que ya se ha pagado un precio en un momento del pasado (una cama, una mquina de Rx, es el precio de la cama o de la mquina a da de hoy el mismo que hace 3 aos o es menor?).

La minimizacin de costes debe tener en cuenta todos y cada uno de los costes que son imprescindibles para la prestacin de un servicio, por lo que en estos casos en los que no hay una valoracin explcita o bien defi nida del uso de un recurso se utiliza el concepto de coste de oportuni-dad.

El coste de oportunidad es el valor de un factor de pro-duccin en su mejor uso alternativo. As, si se quiere valo-rar el coste de oportunidad del trabajo de voluntariado, se tendra que considerar el coste que supondra realizar esa

labor si se utilizara trabajo remunerado con la cualifi cacin necesaria para desempearlo. Asimismo, para valorar el coste de oportunidad de los recursos de los que se dispone (camas, quirfanos, etc.) se tendra que tener en cuenta o bien la amortizacin del bien o, alternativamente, el coste de alquiler de esos factores de produccin.

Con respecto a este ltimo punto relativo al precio, y como consecuencia de las matizaciones realizadas, es fun-damental mencionar que existe una clara diferencia entre el coste de un servicio y el gasto que genera la realizacin del mismo. Coste y gasto son conceptos diferentes y, en ge-neral, no van a coincidir cuantitativamente, ya que pueden existir costes que no suponen gastos o bien pueden existir gastos que suponen costes presentes y/o futuros.

Otra cuestin que conviene destacar en el clculo de los costes es la relativa al punto de vista de su clculo. As, si se calculan los costes de un servicio desde el punto de vis-ta de un hospital, slo se deben considerar los costes que explcita o implcitamente tiene que asumir el hospital, pero no los que el hospital genera como consecuencia de esa actividad como la contaminacin, el ruido de las sirenas de las ambulancias, etc. Sin embargo, cuando se quiere cal-cular el coste social que genera un enfermedad no slo se debe considerar el coste de la prestacin del servicio, sino tambin el coste del cuidado de los familiares al paciente, del transporte del hogar al hospital, del tiempo de trabajo perdido por parte del paciente, etc.; son costes asociados a la enfermedad pero que no se computan en la prestacin del servicio. En este sentido, la ciruga ambulatoria podra suponer una reduccin importante de los costes de pres-tacin de este servicio para un hospital, pero no del coste social en la medida en que se traslada parte del coste de la prestacin al paciente.

Los costes cambian cuando cambia el nmero de servi-cios que se prestan. Cuanto mayor es el nmero de servicios realizados, mayor ser el coste total, si bien no todos los componentes del coste cambian con la actividad (el coste de un aparato de resonancia es el mismo con independencia de que se realicen diez resonancias al da o de si se realizan veinte). A estos costes que no cambian con la actividad se les denomina costes fi jos, mientras que a los que cambian con la actividad, por ejemplo, los costes de los frmacos, se les conoce como costes variables.

As, el coste total se compone de la suma de los costes fi jos y de los variables. La variacin que puede existir en el coste total cuando cambia el nmero de servicios que se prestan se conoce como coste marginal, que es la canti-dad en la que vara el coste total al aumentar la produc-cin en una unidad. A veces, resulta ser igual al cambio que experimenta, en este caso, el coste variable. Adems, se debe tener en cuenta que variaciones en los precios o en

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los recursos utilizados dependiendo del nivel de actividad tambin afectaran al clculo del coste total.

Otro aspecto que se debe considerar a la hora de realizar el clculo de costes de la prestacin de un servicio o reali-zacin de un proyecto es la temporalidad o la incertidumbre del mismo. La temporalidad hace referencia a los costes en la prestacin de un servicio, mientras que la incertidumbre hace referencia a la probabilidad de incurrir en un coste fu-turo. Por ejemplo, si el coste de una angioplastia fuera de 60 y el coste de un by-pass coronario fuera de 80 , en un primer momento (temporalidad) se realizara la angioplastia debido a que su coste es menor. En cambio, si el coste de la reintervencin fuera de 80 en ambos casos y la probabili-dad de reintervencin fuera de un 70% en el caso de la an-gioplastia y de un 30% en el by-pass coronario, se realizara el by-pass coronario (en base al concepto de incertidumbre).

No se debe olvidar el anlisis coste-efectividad (ACE), que permite comparar los costes de la prestacin de un servicio con los benefi cios u efectos que genera ese ser-vicio sin necesidad de valorar esos benefi cios en unidades monetarias. La utilidad prctica de esta medida radica en que permite decidir, sobre todo en aquellas circunstancias en las que no se dispone de recursos sufi cientes, entre di-ferentes alternativas cuando el output (servicio) es difcil de cuantifi car en trminos monetarios. Por ejemplo, en el caso de aos de vida ganados derivados de un tratamiento, probabilidad de mejorar el estado de salud, enfermedades evitables, reintervenciones evitables en el futuro, etc.

De igual manera hay que tener en cuenta el anlisis cos-te-utilidad (ACU), que es similar al coste-efectividad, con la salvedad de que armoniza las unidades de medida de los benefi cios que generan diferentes procedimientos. Los cl-culos de esta medida estndar de los benefi cios son mucho ms complejos que los clculos del ACE.

La unidad de medida que se utiliza para cuantifi car los benefi cios se denomina AVAC (aos de vida ajustados por calidad, o sus siglas inglesas QALY, Quality-Adjusted Life Years). El QALY es una unidad de medida de las preferen-cias de los ciudadanos respecto a la calidad de vida que se ha producido o evitado, combinada con los aos ganados o perdidos de vida respecto a un determinado estado de salud.

8.3. EL PRODUCTO SANITARIO

Como toda empresa, la empresa sanitaria elabora una serie de productos que son intangibles y algo complejos de identifi car por tratarse de una empresa de servicios.

El producto sanitario por excelencia es la salud y, por tan-to, la fi nalidad de la empresa sanitaria es evitar la enferme-dad, curarla, recuperar o rehabilitar las consecuencias de la misma o mejorar el estado de salud de los pacientes. Cuando se profundiza o concreta la defi nicin de producto sanitario se podra decir que supone el conjunto de servicios presta-dos por profesionales y organizaciones para mejorar la salud. Sin embargo, a este respecto se plantean dos cuestiones pri-mordiales: dnde situar la frontera que los separa de los de-ms servicios que tambin se orientan a la mejora de la sa-lud (servicios sociales, etc.) y cul sera el peso relativo en la mejora de la salud, es decir, qu peso tienen las actuaciones sanitarias en conseguir mejorar la salud de los ciudadanos.

Este apartado se centra exclusivamente en defi nir el pro-ducto asistencial hospitalario, que se trata de un subproduc-to dentro del sanitario que se realiza en el hospital y que est dirigido a recuperar la salud de los pacientes. Est basado en algunos conceptos que lo diferencian de otros ms propios de la salud pblica o de la atencin primaria. El hospital, la atencin especializada, tiende a elaborar productos ms en relacin con la curacin que con la prevencin, se refi ere ms a pacientes concretos que a la comunidad o a la poblacin general y tambin se centra en procesos concretos (episo-dios de enfermedad) y no tanto en el seguimiento longitudi-nal del proceso paciente-enfermedad a lo largo de su vida.

La representacin de un episodio hospitalario se puede expresar en trminos de un paciente que es atendido en un hospital y al que se le van aadiendo a lo largo del tiempo actividades hospitalarias, generndose un proceso de aten-cin que culmina en el alta hospitalaria, una vez mejorado o curado de la afeccin que le hizo ingresar.

El ncleo del producto del hospital es el conjunto de epi-sodios que se diagnostican, tratan y atienden a travs de mltiples actividades que inciden en el paciente durante su tiempo de contacto con el hospital y los productos in-termedios, o instrumentales, que son aquellas actividades realizadas por los servicios o departamentos del hospital y que se van sumando como eslabones en una cadena que confi gura el producto fi nal: Productos intermedios: actividades diversas. Productos fi nales: episodios de enfermedad atendidos.

La actividad hospitalaria viene dada por la suma de todos los productos intermedios y se puede medir valorando esas acciones. Ello va a dar una buena medida de los rendimien-tos y efi cacia de los diversos departamentos de la empresa y permitir comparar esa actividad con la realizada por sus com-petidores, por la misma empresa en otro periodo de tiempo, con lo esperado por clculos tericos de tiempos estndar o con los objetivos prefi jados. Sin embargo, al introducir concep-tos de efi ciencia en los conceptos que desde el punto de vista del paciente estn concebidos como un todo, se complica an

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ms esa valoracin. As, se puede realizar un nmero eleva-do de intervenciones quirrgicas, pero tener a los pacientes ingresados ms tiempo del necesario, o se pueden realizar indicaciones dudosas con ms o menos pruebas diagnsticas teraputicas de las que son precisas. Por todo ello, al unifi car una serie de acciones que estn sujetas a unas rdenes y modo de actuar en relacin con la patologa que presentan los pacientes, se llega a lo que actualmente se defi ne como producto hospitalario, es decir, el proceso completo global-mente considerado sobre la base de la patologa del paciente, las complicaciones surgidas y las circunstancias que le han rodeado durante su contacto con el hospital.

8.3.1. Productos intermedios: medidas de actividad

Durante dcadas slo ha sido posible medir actividades o productos intermedios. Ha habido varios intentos de defi -nir la actividad de los hospitales a travs de la homogenei-zacin del valor relativo de estos productos intermedios o medidas de actividad.

Las medidas de actividad no tienen una relacin comple-ta con el consumo individual, sino con el consumo colectivo, por lo que la homogeneizacin de uno y otro proceso es ex-cesiva, igualando en demasa actuaciones diferentes.

Las medidas de actividad premian ocasionalmente ac-tuaciones incorrectas y, por el contrario, penalizan la buena gestin al considerar ms valorado un episodio con mayor estancia que el mismo con una estancia corta y al consi-derar lo mismo un ingreso de un hombre joven que el de un anciano con una patologa complicada. Se han tenido que introducir varios factores correctores, como la estancia media o la identifi cacin independiente de episodios de alta complejidad y coste (como por ejemplo, los trasplantes) y aun as, a pesar de todos los esfuerzos, la aproximacin a la efectividad y efi ciencia de un centro resultaba ms que dudosa. De hecho, en la medida de produccin a partir de los productos intermedios prima siempre la estructura: los ms grandes (ms camas, ms instalaciones) salen siem-pre benefi ciados aunque su capacidad de resolucin de problemas similares no sea ni mejor ni ms efi ciente.

8.3.2. Productos fi nales: case mix

La defi nicin de los episodios de enfermedad que se tratan en el hospital y el conjunto de todos y cada uno de ellos, es decir, el case mix (conjunto o mezcla de casos), es en la actualidad el modo ms adecuado de defi nir el pro-ducto hospitalario. Tomando como ejemplo una empresa de produccin de bienes, en una factora de automviles se

mide el producto por el nmero de unidades de cada mo-delo que salen de fbrica, pero no por el nmero de ruedas o de cualquiera de los componentes de esos automviles que constituyen el producto fi nal. Por eso, en los hospita-les, la tendencia actual es la medicin de productos fi nales por los procesos tratados en el mismo, codifi cados segn la CIE-9-MC (Clasifi cacin Internacional de Enfermedades, 9. edicin, Modifi cacin Clnica), y posteriormente agrupa-dos a travs del sistema de agrupamiento de pacientes que ofrecen los grupos relacionados con el diagnstico (GRD).

Los GRD constituyen un sistema de clasifi cacin de pa-cientes que permite relacionar los distintos tipos de pacien-tes tratados en un hospital (es decir, su casustica) con el coste que representa su asistencia.

La ventaja de la utilizacin del concepto de case mix como expresin y mtodo de medida del producto hospitalario es que permite una valoracin de la actuacin del hospital y de sus unidades en trminos de efectividad sobre productos fi nales, pudiendo, adems, establecer el coste por proceso (efi ciencia) con anlisis de las desviaciones y posibilidad de comparaciones histricas o con otros hospitales. Determina los caminos para la gestin clnica por procesos revitalizando el establecimiento de objetivos individuales o de servicio, la instauracin y seguimiento de los protocolos y los circuitos especfi cos para diagnsticos o teraputicas concretas.

En el desarrollo de las unidades clnicas de gestin, el case mix est adquiriendo una importancia fundamental porque permite establecer unas cuentas de ingresos en la cuenta de resultados que se pacte entre las unidades y la direccin del centro. La gestin clnica est basada, por tanto, en el anlisis y protocolizacin de los procesos hospitalarios con objeto de disminuir la variabilidad de la prctica clnica, y sta depende fundamentalmente de la informacin recogida de la codifi cacin de las altas y de su agrupamiento mediante un sistema de GRD.

La introduccin del case mix, adems, aun no siendo su objetivo prioritario, permiti el inicio del pago prospectivo por proceso, estableciendo un cambio sustancial en los sis-temas de gestin sanitaria, con un aumento importante de la productividad, de la efi cacia y efi ciencia de los sistemas sanitarios.

8.4.CONCEPTOS DE FINANCIACIN, GESTIN Y PROVISIN DE SERVICIOS

La actividad relacionada con los servicios sanitarios es uno de los principales pilares de los modernos estados de

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bienestar al responder a las necesidades y demandas de los ciudadanos en cuanto a la provisin de este bien.

Uno de los principales retos a los que ha tenido que res-ponder la economa de la salud es al aumento continuo del gasto sanitario en la mayora de los pases de la Orga-nizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE). La descentralizacin llevada a cabo desde el siste-ma central a las comunidades autnomas de los servicios sanitarios requiere conocer algunas caractersticas del fe-nmeno, en especial en lo referente al gasto sanitario y su correspondiente fi nanciacin.

El racionamiento hace hincapi en la distribucin del pa-quete de servicios resultante del establecimiento de priori-dades entre demandas que compiten entre s. ste puede ser explcito, a travs de una norma nacional que restrinja determinados servicios, o implcito, donde la razn de la restriccin no es tan evidente y suele recaer sobre el pro-veedor. A su vez, tambin puede considerarse a nivel ge-neral, por ejemplo, un programa de vacunacin dirigido a reducir la morbilidad y mortalidad de una determinada en-fermedad, o a nivel particular, por ejemplo, la decisin de un mdico de hospital de situar a un determinado paciente en la lista de espera.

Dada la limitacin de recursos asignados a la sanidad, se podra compartir la idea de que slo es necesario aquello que es efectivo. Existe evidencia de que ciertos servicios de asistencia sanitaria no son necesarios, bien por ser inapro-piados para una determinada patologa o para un paciente concreto, bien por ser inefectivos en s mismos. Si se dejara de usar tales servicios y procedimientos, no slo se esta-ra corriendo menos riesgos para la salud de los pacientes, sino que se generara ahorro para el sistema sanitario. Por ello, actualmente, es ms adecuado hablar de racionaliza-cin del gasto sanitario que de racionamiento del mismo, entendiendo la racionalizacin como el uso consciente y jui-cioso del gasto sanitario en los procedimientos o tcnicas sustentados en la mejor evidencia disponible.

La toma de decisiones en todos los mbitos est condi-cionada por el establecimiento previo de una serie de prio-ridades, y la sanidad no es una excepcin. Por ello, cuando se produce un incremento progresivo del gasto sanitario en el contexto de la limitacin de recursos existentes, se plan-tea que la supervivencia de los sistemas sanitarios pasa por el control del gasto, lo que implica una limitacin median-te prioridades. La escasez de recursos determina que ms para algunos supone menos para otros y ello conlleva la obligacin de adecuar los recursos disponibles al conjunto de la poblacin.

En lneas generales, cualquier proceso de descentraliza-cin implica un reparto de recursos escasos, lo que en un

contexto de incremento del gasto sanitario supone un esce-nario que encara un confl icto entre regiones en el reparto de la fi nanciacin sanitaria.

La provisin pblica de la sanidad signifi ca la fi nancia-cin pblica de un servicio sanitario para toda la poblacin, en correspondencia con su carcter de bien preferente. La alternativa a la provisin pblica es la provisin privada don-de las familias compran directamente la asistencia sanita-ria o suscriben seguros sanitarios privados.

Para evitar la desproteccin sanitaria de las personas con menos recursos que no tengan acceso a la sanidad pri-vada, habra que instrumentar un sistema sanitario pblico gratuito o subvencionado que cubriera, al menos, la asis-tencia sanitaria bsica. Ello no eliminara, aunque s reduci-ra, las diferencias de cantidad y calidad de las prestaciones sanitarias que se reciben en funcin de la renta, quebrando el planteamiento de equidad categrica.

La provisin pblica de la sanidad, aparte de garantizar un elevado grado de igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, permite introducir elementos de equidad redis-tributiva en la fi nanciacin del gasto sanitario a travs de impuestos proporcionales o progresivos sobre la renta, lo que no sera posible con un sistema de provisin privada en el que los individuos pagaran un seguro privado en funcin de sus riesgos sanitarios. Considerando que los riesgos sa-nitarios no estn correlacionados con el nivel de renta, el gasto sanitario esperado por persona sera el mismo, lo que signifi ca una proporcin creciente sobre la renta cuanto me-nor sea el nivel de renta. Todo ello sin tener en cuenta que grupos especfi cos, como los enfermos crnicos o los ancia-nos, deberan pagar primas muy elevadas por sus seguros sanitarios por lo que podra quedar fuera de sus posibilida-des econmicas.

El establecimiento de prioridades se refi ere a juicios so-bre valores sociales ms amplios, como el equilibrio entre equidad y efi ciencia o entre accesibilidad y efi ciencia. En la prctica no se consideran estos aspectos y el racionamien-to, normalmente, se basa en criterios no tcnicos y en los procesos de decisin, se tiene en cuenta criterios de todo tipo (incluyendo lo mal hecho, discrecional y caprichoso).

Hay muchas formas de establecer limitaciones en el sis-tema, con diferente grado de visibilidad, unas son ms ex-plcitas y otras implcitas. Es muy evidente como restriccin la limitacin de procedimientos, formas de intervencin o tratamientos que ofrece un sistema sanitario. Tambin es muy visible el racionamiento por demora que tiene lugar en las listas de espera. Pero tambin hay otras formas me-nos visibles, como el racionamiento de servicios limitado por el acceso debido a barreras geogrfi cas o sociales. Y la forma ms importante, aunque muy poco ntida, es el ra-

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cionamiento en el proceso de tratamiento, por ejemplo, las decisiones sobre las pruebas diagnsticas que se realizan, los frmacos que se prescriben o el tipo de intervencin que se lleva a cabo.

El primer intento explcito y organizado a nivel comuni-tario de establecer prioridades en la asistencia sanitaria, a travs de los criterios de coste-efectividad, se puede en-contrar en el ao 1989, en el plan de salud del estado de Oregn (Estados Unidos). En este pas, tanto la fi nanciacin como la provisin de servicios sanitarios, es mayoritaria-mente privada y, pese a gastar ms que cualquier otro pas del mundo en estos conceptos (el 14% de su producto inte-rior bruto [PIB] en 1997), ofrece a sus ciudadanos un acce-so muy limitado a la atencin sanitaria.

En un modelo como el de la Seguridad Social de Espa-a la sanidad se fi nancia con un impuesto especfi co: las cotizaciones sociales, que habitualmente consisten en un impuesto proporcional sobre la renta salarial. En principio, son los cotizantes y sus familias la poblacin cubierta por el sistema sanitario, aunque puede extenderse para cubrir a los no cotizantes. El sistema puede califi carse como un seguro sanitario obligatorio en el que las primas a pagar se determinan segn criterios de equidad redistributiva. Adi-cionalmente, la fi nanciacin puede completarse mediante los pagos por parte de los usuarios de una parte del coste de la asistencia sanitaria que reciban.

En un modelo de Sistema Nacional de Salud, la fi nancia-cin se realiza a cargo del conjunto de ingresos del sector pblico sin que exista un impuesto especfi co para fi nanciar la sanidad. Se afi rma que un sistema basado en cotizacio-nes hace que los usuarios vean el coste sanitario, lo que incentiva la moderacin de la demanda. Sin embargo, en la medida en que no existe relacin entre el coste individual y los servicios sanitarios recibidos es difcil suponer ese efec-to moderador del gasto sanitario. Un sistema basado en el conjunto de los ingresos pblicos puede ser ms progresivo que uno basado en cotizaciones, ya que stas suelen ser proporcionales sobre la renta y slo gravan las rentas sala-riales. Por el contrario, el conjunto de los ingresos pblicos suelen ser progresivos sobre el conjunto de las rentas, sala-riales y no salariales.

La actividad ms prominente del moderno concepto es-tado del bienestar es la poltica redistributiva. De hecho, toda forma de intervencin pblica tiende a implicar alguna medida de redistribucin. En cambio, los objetivos redistri-butivos son particularmente explcitos en tres mbitos de intervencin: sistema fi scal, bienes sociales o preferentes y transferencias de renta. La evidencia disponible para pases desarrollados y en vas de desarrollo muestra una sorprendente coincidencia: en su conjunto, el sistema fi s-cal no tiene efecto, o tiene un impacto muy reducido, sobre

la desigualdad de rentas. Habitualmente, la curva de tipos impositivos muestra una forma de U, perfi l determinado por el fuerte peso de la imposicin indirecta y las cotizaciones sociales sobre las rentas ms bajas y por la importancia creciente de los impuestos progresivos sobre la renta y el capital para la dcima parte de los hogares ms ricos. Esta conclusin traslada al gasto pblico el protagonismo de la poltica redistributiva.

Aunque el gasto pblico de consumo tiende a reducir el crecimiento econmico, parte de este gasto se destina a la provisin de bienes sociales o preferentes, entre los que destacan la educacin y la sanidad. Los economistas han prestado tradicionalmente gran atencin al capital humano en el crecimiento econmico. Desde distintos trabajos clsi-cos se concibe la educacin como una forma de incremen-tar la potencialidad productiva de los individuos. Un efecto similar sera el asociado a la sanidad. Sin una fuerza de tra-bajo mnimamente educada y sana, no es posible crecer de modo sostenido. La inversin en capital humano permitira a una nacin disfrutar de una mayor renta a largo plazo. Por otro lado, si la tecnologa de produccin presentase rendi-mientos constantes en capital fsico y humano, tal y como postulan las teoras del crecimiento endgeno, la efi ciencia en la acumulacin de capital humano y sus externalidades positivas aumentaran la tasa de crecimiento estacionaria.

La contribucin de estos gastos sociales al crecimien-to econmico podra producirse, asimismo, por otras vas. La provisin pblica de sanidad y educacin puede ser una manera de corregir una amplia lista de fallos del mercado, que incluira, adems de las externalidades, las imperfec-ciones en los mercados de capitales que impiden una in-versin efi ciente en educacin y sanidad, y los problemas derivados de las asimetras de informacin caractersticas de estos mercados. Los gastos en educacin fi nanciados pblicamente aumentan el crecimiento a largo plazo al re-ducir la heterogeneidad en los niveles de capital humano. Este argumento es aplicable tambin a la sanidad. La evi-dencia emprica existente tiende a identifi car una infl uencia positiva signifi cativa de la educacin y la sanidad sobre el crecimiento econmico.

La gestin clnica es la mezcla del conocimiento sanita-rio y empresarial. Puede defi nirse como un proceso de toma de decisiones en la prctica clnica orientado a conseguir el mximo benefi cio para el paciente, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando a todos los profe-sionales que participan en su realizacin. La gestin clnica sera el modo de integrar a los sanitarios en la utilizacin efectiva de los recursos y a los fi nanciadores, planifi cadores y directivos en la gestin de lo esencial.

La gestin clnica requiere, sobre todo, de las funcio-nes de coordinacin y motivacin. Su dimensin central

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es la efectividad de la prctica clnica. Se trata de ha-cer las cosas bien, en tiempo y forma, y con los recursos apropiados.

La teora que sustenta la gestin clnica es que los recur-sos pueden utilizarse de forma ms efectiva si el paciente pasa a ser la piedra angular sobre la que se organiza la asistencia sanitaria. As, en lugar de divisiones funcionales como atencin primaria y especializada o entre diferentes especialidades clnicas, las divisiones son entre enferme-dades. La gestin clnica organizada en centros del cora-zn, de la mujer, de neurociencias, etc., se ocupa de la pre-vencin, del cribado, del diagnstico, del tratamiento y del seguimiento de cada enfermedad particular. La esencia de esta gestin de enfermedades, sobre todo crnicas, es la educacin del paciente, las guas de buena prctica clni-ca, la adecuada consulta y la provisin de medicamentos y servicios.

La gestin clnica, por tanto, permite potenciar activi-dades asistenciales que mejoren resultados en niveles de salud, efi ciencia clnica, uso de tecnologas y utiliza-cin de recursos humanos. Precisa de un proceso de des-centralizacin de la organizacin y del funcionamiento operativo de las unidades clnicas, dotndolas de mayor autonoma, acercando la cultura clnica a la gestin. Se precisa articular una convergencia de valores y la bs-queda de un espacio comn entre los gestores y los cl-nicos.

En defi nitiva, la gestin clnica busca romper la duali-dad entre la burocracia profesional y la burocracia admi-nistrativa. Permite gestionar unidades asistenciales bajo la codireccin de clnicos y gestores, si bien es necesario un fl ujo de informacin clnica y administrativa. Se debe incorporar el principio de la evaluacin que pasa ineludi-blemente por contar, medir y comparar con la fi nalidad de que las decisiones clnicas se tomen en el marco de la mejor certeza. La evidencia debe buscarse en las revisio-nes sistemticas de literatura y los metanlisis, a partir de buenas preguntas y con el conocimiento proveniente de publicaciones de prestigio. El desafo est en la forma-cin de clnicos y gestores en los aspectos relacionados con la efectividad, la atencin al paciente y la rentabilidad social que facilite el cambio del paradigma convencional al nuevo. En defi nitiva, se trata de una nueva forma de entender la medicina que requiere tener conocimiento (saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y adquirir nuevas actitudes (saber ser), todo ello en dos fa-ses: una primera cultural y otra instrumental.

Los roles de clnicos y gestores precisan estar claramen-te defi nidos para que se produzca este cambio de paradig-ma de forma armnica.

8.5.CONCEPTO DE EFICACIA, EFECTIVIDAD, EFICIENCIA Y EQUIDAD

El enfoque epidemiolgico contempla el trmino nece-sidad de salud desde algo muy preciso hasta un "cajn de sastre" donde cabe casi todo. Necesidad de salud es la diferencia que existe entre un estado de salud observado y un estado de salud deseado. Las necesidades de salud pueden ser normativas o profesionalmente defi nidas por sanitarios, gestores o polticos, con respecto a una norma. Ayudan a discernir, por ejemplo, las necesidades de perso-nal e infraestructuras para atender una determinada enfer-medad a partir de datos epidemiolgicos y demogrfi cos de la poblacin.

Las necesidades de salud expresadas en funcin de la poblacin son las necesidades tal y como son sentidas por los diferentes estratos de la poblacin y a su vez pueden estar o no cubiertas. Si la necesidad no se identifi ca, no se transforma en una demanda expresada de atencin sani-taria (as, por ejemplo, se sabe que el 10% de la poblacin masculina tiene disfuncin erctil, pero slo el 5% acuden a los profesionales sanitarios).

En el contexto sanitario se habla de necesidad en trmi-nos numricos cuando se hace referencia a indicadores es-pecfi cos de enfermedad o muerte prematura que requieren intervencin debido a que su nivel no es aceptable social-mente. Un ejemplo de necesidad no cubierta sera una tasa de mortalidad infantil en una determinada zona geogrfi ca tres veces superior a la media nacional. No se debe confun-dir con la necesidad de ms y mejor atencin sanitaria para esta poblacin, que sera la accin a seguir para cambiar esa situacin.

Siempre hay juicios de valor implcitos. La necesidad debe refl ejar explcitamente el juicio de valor ms extendi-do en la sociedad, as como la posibilidad de control del problema de salud con el conocimiento mdico existente. As, la prueba del esputo positivo a la tuberculosis pulmonar no se reconoca en 1850 como una necesidad de salud, y no fue as hasta 1900 en los pases industrializados. Los efectos sobre la salud del consumo de cigarrillos son ahora universalmente reconocidos como una necesidad. El mal-trato infantil se percibe crecientemente como un problema de salud pblica que se podra aplicar en trminos de nece-sidad profesionalmente defi nida.

Se dice que una necesidad es percibida cuando es sen-tida. Con ello se hace referencia a la necesidad de atencin sanitaria de una persona o comunidad que puede no ser percibida por los profesionales de la salud. Una enferme-

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dad suele vivirse como un suceso que escapa del control del individuo. As, las personas no deciden ponerse enfer-mas, y, por ello, la demanda de asistencia sanitaria tiene una naturaleza cualitativamente diferente que la demanda de otros bienes. La razn de que muchas veces se hable de necesidad ms que de demanda en este mercado se deriva de este hecho.

Una demanda de salud potencial es equivalente a una necesidad frente a una demanda expresada que ya se transforma en utilizacin de servicios. El enfoque econmi-co, al igual que el epidemiolgico, contempla el concepto de necesidad de salud como la diferencia existente entre un estado de salud observado y un estado de salud deseado. Estas necesidades pueden evaluarse desde tres perspec-tivas: Modelo de las necesidades normativas: las necesida-

des tericas se defi nen por expertos (sanitarios, gesto-res, polticos) con respecto a una norma. Es un enfoque idealista orientado, por ejemplo, a discernir cules son las necesidades de personal y de infraestructuras reque-ridas para atender a una determinada enfermedad.

Mtodo de los objetivos en prestaciones: se elaboran objetivos de produccin y de distribucin de servicios sa-nitarios contemplando simultneamente las necesida-des tericas, las posibles pretensiones de los individuos y las diversas condiciones econmicas.

Mtodo de las necesidades expresadas por la pobla-cin: este mtodo tiene en consideracin las necesida-des tal y como pueden ser sentidas por parte de las dife-rentes categoras de la poblacin.

El concepto de necesidad incorpora algn compromiso re-lativo a los valores de los sujetos implicados: sociedad, usua-rios, expertos, proveedores, polticos... La prioridad asociada a la necesidad refl eja implcita o explcitamente la valoracin anterior y los costes de oportunidad de la ordenacin de prio-ridades. La necesidad sin priorizacin no tiene valor operati-vo ni como demanda ni como objetivo de poltica sanitaria. No existen formulaciones justas de la necesidad ni de los planes de salud, si bien se debe trabajar con un concepto de necesidad que tenga en cuenta la aproximacin epidemiol-gica con la aproximacin del anlisis econmico.

8.5.1. Efi cacia y efectividad

Se entiende por efi caz aquello que logra el efecto de-seado, y en el caso de Ia actividad sanitaria, la curacin, Ia mejora, la rehabilitacin, la proteccin o, al menos, el diagnstico y el pronstico.

Muchas actividades sanitarias tienen un efecto adecua-do (efi cacia) probado, otras muchas, incluso bien estable-

cidas o muy de moda, tienen una efi cacia muy discutible. Sin entrar en el tema del fraude cientfi co (tema que cada vez genera ms editoriales) y sin querer mencionar tcnicas particulares, lo cierto es que, por mucho que se hable de la medicina basada en la evidencia, se sabe que muchas de las recomendaciones, an recientes, tienen un soporte metodolgico insufi ciente y que la mera presentacin de la evidencia cientfi ca no es sufi ciente para cambiar los hbi-tos ni de la poblacin ni de los sanitarios. Razones como comodidad, desconocimiento, costumbre y, tal vez, otras de tipo econmico pesan a la hora de cambiar de costumbres. La proliferacin de medicinas alternativas, desde la aro-materapia hasta la aplicacin de gusanos a las heridas, a veces con resultados sorprendentemente favorables, pudie-ran tanto servir para cuestionar el saber tradicional como para profundizar en el efecto placebo (se ha publicado que en Espaa slo un 6% de los adultos sigue correctamente el tratamiento farmacolgico prescrito).

Desde un punto de vista prctico se describen variaciones en la prctica mdica (incluso hay una revista dedicada exclu-sivamente al tema: Variaciones de la Prctica Mdica-VPM) que arrojan variaciones en cuanto a la diversidad de indica-ciones teraputicas de 10 a 1 entre zonas del mismo pas.

La realidad de que ningn comit de tica recomendara prcticas con tales variaciones no impide que esta situacin se mantenga sin otra oposicin que la espordica. Por ejem-plo, en el tratamiento con antibiticos en la prctica ambula-toria se ha descrito que, en Catalua, la adecuacin clnica es solamente del 56%, bajando al 43% cuando se incluyen criterios econmicos. En EE.UU. las cifras son similares. El problema se considera tan importante que EE.UU. est so-pesando incluir advertencias en los envases de antibiticos similares a las obligatorias en los paquetes de cigarrillos. Y es bien conocido el problema de las resistencias, algo que en Espaa, que durante mucho tiempo ha ocupado el primer lugar mundial en consumo de antibiticos, se sabe muy bien.

La medida de la efi cacia, salvadas las precisiones ante-riores, est relacionada en general con la efi ciencia. No se mide habitualmente en la prctica sanitaria ni hay consen-so sobre las herramientas de medicin. Las medidas inicia-les (y ms crudas) de efi cacia vienen dadas por indicadores tales como la esperanza de vida o la mortalidad infantil, cifras que estn muy prximas en los pases desarrollados. Ello no debe hacer olvidar que hace medio siglo la media de esperanza de vida en los pases desarrollados era de 48 aos, y, aun ahora, hay 22 pases con una esperanza de vida inferior a los 50 aos, y cinco de ellos con una espe-ranza de vida por debajo de los 40 para hombres, mujeres o ambos segmentos de la poblacin.

A pesar de que las mejoras en los pases en vas de de-sarrollo estn sufi cientemente claras y podran aplicarse a

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coste reducido, la oferta en los pases desarrollados tiende a servicios ms caros y de mayor complejidad y coste orien-tados a pacientes agudos, mientras que la poblacin est demandando en buena parte servicios de mantenimiento para una poblacin ms envejecida, y los expertos siguen insistiendo en la prevencin y modifi cacin de hbitos de conducta, por lo que no es exagerado hablar de crisis de la medicina.

Se entiende por efi cacia la probabilidad de que un indi-viduo, en una poblacin defi nida, se benefi cie de la aplica-cin de una tecnologa sanitaria a la resolucin de un pro-blema de salud determinado, bajo condiciones ideales de intervencin. Normalmente se establecer de forma experi-mental y tendr validez universal. El ejemplo ms claro son los resultados obtenidos a partir de ensayos clnicos donde el control es exhaustivo en cuanto a criterios de inclusin-exclusin y la asignacin de pacientes y controles al medi-camento o tecnologa objeto de estudio se hace siguiendo el mtodo doble ciego (ni investigador ni investigado cono-cen lo que se les est suministrando).

La efectividad tambin mide la probabilidad de que un in-dividuo, en una poblacin defi nida, se benefi cie de la aplica-cin de una tecnologa sanitaria, pero en este caso bajo con-diciones reales de aplicacin, por lo que su determinacin no tendr validez universal. Esta diferencia es importante.

La efi ciencia se defi ne como los resultados conseguidos en relacin a los recursos consumidos. Es un concepto rela-tivo; un proyecto es efi ciente no por s mismo, sino en com-paracin con otro, utilizando como instrumento de medicin la efectividad de los proyectos comparados, cuando sea co-nocida, o bien la efi cacia de cada uno de ellos cuando los datos sobre efectividad no estn disponibles.

En los pases desarrollados se estima que las interven-ciones clnicas de efi cacia conocida explican cinco aos de los ganados en esperanza de vida al nacer, de los que se atribuye un ao y medio a los servicios clnicos preventivos y entre tres y medio a cuatro aos a los servicios curativos.

A da de hoy hay que considerar altamente efectivas las vacunaciones (difteria, poliomielitis, ttanos...) y algunos cribados (hipertensin, cncer de crvix, etc.), entre los ser-vicios preventivos, y aquellas intervenciones dirigidas a las enfermedades isqumicas del corazn (hipolipemiantes, by-pass coronario, fi brinolticos, unidades coronarias...), el tratamiento de la diabetes, las apendicectomas, los trata-mientos de la tuberculosis, la neumona y la gripe, los ser-vicios de traumatologa y el tratamiento de la insufi ciencia renal por parte de los servicios clnicos curativos.

En estos pases un hecho a considerar es que una bue-na parte del gasto sanitario no se destina a prolongar la es-

peranza de vida de los pacientes, sino a mejorar la calidad de sta. Intervenciones tales como el tratamiento del dolor, las operaciones de cataratas, las prtesis de articulacio-nes, el tratamiento de la angina de pecho o el tratamiento de la depresin unipolar son ejemplos de intervenciones sobresalientes por su efectividad en la mejora de la calidad de vida.

En los pases en vas de desarrollo el panorama cambia radicalmente. El Banco Mundial recomendaba priorizar un paquete de intervenciones de salud pblica utilizando como criterio de efi ciencia los AVAD (aos de vida ajustados por discapacidad) de cada intervencin. Este paquete bsico de salud estaba formado por:1. Inmunizaciones: para seis enfermedades ms suple-

mentos de vitamina A y yodo.2. Servicios de salud centrados en las escuelas: parasitosis

intestinales, defi ciencia en micronutrientes.3. Informacin y servicios de planifi cacin de la familia y

nutricin: lactancia materna.4. Programas de reduccin de consumo de tabaco y alcohol.5. Medidas reguladoras, informacin e inversiones pbli-

cas para mejorar el entorno de las unidades familiares: saneamiento bsico (fuentes y aguas residuales, elimi-nacin de basuras).

6. Prevencin del sida.

En lo relativo al paquete clnico bsico, ste est com-puesto por grupos de intervenciones en las que el coste de ganar un AVAD es inferior a los 50 dlares. Estos grupos son: Servicios para garantizar asistencia en relacin con el

embarazo: se estima que se podran evitar la mayor par-te de las 50.000 muertes anuales derivadas de la ma-ternidad.

Servicios de planifi cacin familiar para espaciar los na-cimientos, reducir los embarazos en adolescentes y re-ducir el nmero de abortos, que se estima que matan a 200.000 mujeres al ao.

Programas contra la tuberculosis: es la principal causa de mortalidad en adultos en el mundo (2,5 millones al ao).

Programas de prevencin de las enfermedades de trans-misin sexual.

Atencin a las enfermedades graves y frecuentes de la infancia, responsables de la muerte de 7 millones de nios al ao (diarreas, sarampin, paludismo, malnutri-cin grave, infecciones agudas de las vas respiratorias).

Se debe distinguir entre dos tipos de efi ciencia. Se ha-bla de efi ciencia productiva cuando se minimiza el coste para alcanzar un nivel de provisin determinado, es decir, cuando se elimina el despilfarro, mientras que la efi cien-cia asignativa se ocupara de asegurar que el conjunto de bienes y servicios producidos es tal que con los recursos de

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la sociedad no pueden reasignarse para producir un mayor bienestar que el ya alcanzado.

En cambio, la aplicacin de criterios de efi ciencia econ-mica en la prctica sanitaria habitual choca con problemas de difcil solucin. Siguiendo a Ortn, los problemas funda-mentales a los que hay que enfrentarse son: Difcil interiorizacin del coste de oportunidad: partien-

do del hecho de la importancia del papel que juega la pro-fesin mdica dentro de cualquier sistema sanitario y la particular relacin de agencia que se establece entre ste y su paciente, hay que sealar que est muy extendida la idea de que cada mdico debe hacer siempre lo mejor para su paciente sin entrar en otras consideraciones, lo que provoca que no tenga en cuenta que una mayor aten-cin a un paciente puede implicar menor atencin a otros, llegndose a situaciones de inefi ciencia en el sistema.

Conocimiento desigual de la efi cacia y efectividad de los procedimientos diagnsticos y teraputicos: ya se ha citado anteriormente la diferencia entre efi cacia y efectividad, ahora se plantear un ejemplo para ilustrar su importancia.Haciendo la siguiente suposicin: a travs de un ensayo clnico (en condiciones ideales) se estableci la efi cacia de un frmaco para resolver un determinado problema de salud en un 75% de los casos. Si existiera otro frmaco alternativo de igual precio y una efi cacia del 70%, qu sera ms efectivo, quedarse con el primero y rechazar el segundo? La respuesta es s, si no se tuviera ms infor-macin. Ahora bien, en el supuesto de que se facilitaran los si-guientes datos: ambos frmacos se prescriben correcta-mente al 75% de la poblacin afectada por ese proble-ma de salud, pero mientras que para el primer frmaco el 50% de esos pacientes siguen el tratamiento correc-tamente, para el segundo frmaco este porcentaje es mayor, asciende al 70%. Entonces la efectividad de cada frmaco es:

E1 = 0,75 * 0,75 * 0,5 = 0,28125

E2 = 0,7 * 0,75 * 0,7 = 0,3675

En este caso se debera elegir la efectividad del frmaco que sea mayor y, por tanto, se elegira el segundo frmaco.

El ejemplo anterior sirve para distinguir las grandes di-ferencias existentes entre el benefi cio potencial de una tecnologa sanitaria, indicado por la efi cacia, y su resul-tado real, indicado por la efectividad. De igual manera, se puede observar cmo la cantidad y la calidad de la informacin disponible, en muchos casos, impiden cono-cer la efectividad real de los procedimientos sanitarios. Hay evidencia del desconocimiento de la efectividad de muchas de las intervenciones habitualmente utilizadas y aceptadas por los profesionales sanitarios, de ah que una de las prioridades de todo sistema sanitario sea el conocer la relacin coste-efectividad de las principales

tecnologas sanitarias para poder reducir la arbitrarie-dad que se da en cierta medida en la prctica mdica y ofrecer a los pacientes los mejores cuidados posibles.

El concepto inadecuado de la tica mdica: en un con-texto sanitario fi nanciado pblicamente y dentro de un en-torno caracterizado por la escasez de recursos, el mdico debera preocuparse por la bsqueda del bien comn, esto es, no slo por el bienestar de sus pacientes sino por el bienestar del conjunto de pacientes reales o potencia-les de todo el sistema sanitario. Un sistema efi ciente sera aqul que consigue los mejores resultados para el conjun-to de los pacientes, y no para un paciente en particular.

Disfuncionalidad organizativa entre autoridad admi-nistrativa y responsabilidad mdica: en todo centro sa-nitario existen dos culturas, la gestora o administrativa y la clnica. Un mejor entendimiento entre ambas puede venir de la mano de la implantacin de la gestin clnica.

Presencia de incentivos perversos: los incentivos que ha-cen que los mercados funcionen correctamente pueden deparar asignaciones inefi cientes en el mbito sanitario.

Ante estos problemas se plantean las siguientes solucio-nes: educacin y formacin continuada, investigacin cl-nica, protocolos y conferencias de consenso, promocin de la calidad asistencial, retribucin asociada al rendi-miento y al mrito, presupuestos clnicos...

Recientemente se ha realizado una revisin de la litera-tura econmica sobre la efi ciencia de las organizaciones sanitarias en Espaa, donde se seala la necesidad de profundizar ms en el rigor metodolgico en trminos de analizar la sensibilidad de los resultados obtenidos, me-jorar la calidad de la informacin utilizada para medir el producto y la calidad de la atencin y mejorar la capacidad de aportar explicaciones de las causas de la inefi ciencia.

Es difcil evaluar con rigor cientfi co la efi ciencia de un sistema sanitario, dados los problemas de tangibilidad en la medicin de los resultados en salud y en la im-putacin de los costes asociados a estos resultados. Se sabe que la variable que mejor se correlaciona con los indicadores negativos de salud (miden la ausencia de salud) en las comparaciones entre pases es la renta por habitante. Algunos indicadores, como las tasas de enfermedades vacunables, las tasas de mortalidad sa-nitariamente evitable, la mortalidad materna, la tasa de mortalidad perinatal e infantil, la esperanza de vida libre de enfermedad y la salud autodeclarada, aproximan a la efectividad del sistema sanitario.

8.5.2. Efi ciencia

EI Diccionario de la Real Academia (DRAE, 21. edicin) no diferencia entre los conceptos de efi ciencia y efi cacia. En cambio, en la literatura econmica, tal vez por la infl uencia

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de otros idiomas, el concepto de efi ciencia est bien arrai-gado, con el signifi cado de efi cacia relacionada con el coste obtenido para lograrla.

En cifras macroeconmicas, el gasto que los diversos pases destinan al componente sanitario es variable. La media de los pases desarrollados est entorno al 9% del producto interior bruto, llegando a cifras mucho ms altas en EE.UU. (aunque las cifras ofi ciales son menores, la mayo-ra de los autores aceptan que el gasto sanitario americano ha rebasado con creces el 15% del PIB).

Las crisis de los aos 70 y 80, con el aparentemente imparable crecimiento del gasto sanitario, provocaron un inters por la contencin del gasto (necesidad fi nanciera) sin disminuir las prestaciones (necesidad poltica). Hasta entonces no haba sido necesario, ya que todos los siste-mas contaban con compensaciones o enjuagues anuales, lo que no estableca las condiciones para una actuacin efi ciente.

Durante los ltimos 30 aos se ha contemplado un au-mento del gasto sanitario muy por encima del crecimiento econmico global, Io que ha dado lugar a que se destine una proporcin cada vez mayor del PIB al sector sanitario. Este crecimiento tiende a ser ms lento en los ltimos aos, una vez que algunos de los gastos ms importantes (uni-versalizacin de cobertura, establecimiento de sanitarias) se han cubierto en las fases previas. De cualquier modo, en los estados miembros de la Unin Europea los estrictos criterios de Maastrich han causado en muchas naciones recortes del gasto pblico, lo que ha afectado tambin al gasto sanitario.

En los pases en vas de desarrollo, las polticas sobre gasto pblico del Fondo Monetario Internacional, del Ban-co Mundial y de otras organizaciones semejantes, tambin apuestan por transferencias del gasto pblico al mbito privado, con resultados econmicos variables y resultados sanitarios generalmente negativos a corto plazo y, como m-nimo, discutibles.

Existe la percepcin de que en todos los sistemas hay bolsas de inefi ciencia que sera necesario abordar antes de emprender reformas polticas, sociales o econmicas, ms radicales, costosas. Estas inefi ciencias no estn uniforme-mente distribuidas, siendo algunas de ellas, al parecer, de-pendientes ms del modelo mismo que de su aplicacin por los diferentes pases.

Se trata de tres conceptos econmicos que estn rela-cionados con el rendimiento (benefi cio o provecho) de una actividad que tienen connotaciones diferentes: La efi cacia hace referencia al impacto o efecto de una

accin llevada a cabo en las mejores condiciones posi-

bles o experimentales. En el sector sanitario hace refe-rencia al impacto o efecto de una accin sobre el nivel de salud o bienestar de la poblacin, llevada a cabo en con-diciones ideales. Respondera a la cuestin sobre cul es la capacidad esperada de un curso o accin sanitaria (bajo condiciones de uso y de aplicacin ptimas) para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo.

La efectividad hace referencia al impacto que se alcan-za a causa de una accin llevada a cabo en condiciones habituales. Se refi ere a la posibilidad de que un indivi-duo o colectivo se benefi cie de un procedimiento farma-colgico o de cualquier prctica medica. En el mbito sanitario responder al anlisis del efecto de un curso o accin sanitaria, bajo condiciones habituales de prctica medica, sobre el nivel de salud de un colectivo.

La efi ciencia se refi ere a la produccin de los bienes o servicios ms valorados por la sociedad al menor coste social posible. Responde, por tanto, a la medida en que las consecuencias del proyecto son deseables desde la perspectiva econmica. Supone, en resumen, maximizar el rendimiento (output) de una inversin dada.

En conclusin, la efi cacia se mide en condiciones pti-mas, la efectividad se mide en condiciones habituales y la efi ciencia es la nica que tiene en cuenta los costes de las inversiones.

8.5.3. Equidad

Si bien los economistas parecen estar de acuerdo en qu es efi ciencia, la cuestin no est tan clara cuando se hace referencia a la equidad, al no existir una nocin nica de dicho trmino, sino ms bien una amalgama de opcio-nes alternativas. Los seres humanos difi eren en materia de sexo, edad, salud fsica y mental, habilidades sociales, desarrollo intelectual, vulnerabilidad epidemiolgica, he-rencia gentica, entorno socioeconmico, etc. El reconoci-miento de la heterogeneidad de esas caractersticas, tanto fsicas como sociales, debe servir de punto de arranque en cualquier consideracin acerca de la equidad. El hecho de ignorar tales circunstancias y dichas variaciones interperso-nales puede estar abiertamente en contra de la nocin de equidad que se intenta aplicar.

El juicio y la medicin de las desigualdades dependen sin duda de la eleccin de la variable a partir de la que se realizan las correspondientes comparaciones. El problema radica en el concepto de justicia social que se emplee. Si se identifi ca equidad con igualdad, la pregunta esencial es: igualdad de qu? As, equidad en trminos de una variable puede no coincidir con la equidad en la escala de otra. Por ejemplo, la igualdad de oportunidades puede conducir a desigualdades en trminos de ingresos, la igualacin de los

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ingresos puede coexistir con considerables diferencias en riqueza, la igualacin de la riqueza no tiene por qu impli-car igualdad en felicidad, la igualdad de la felicidad puede no estar acompaada de la misma satisfaccin de necesi-dades, la igualdad de satisfaccin de necesidades puede estar asociada con muy diferentes grados de libertad de eleccin, etc.

La informacin relevante a la hora de juzgar si una de-terminada decisin es acorde o choca con la nocin de equidad puede ser tan amplia y compleja como se plantee. Dicha informacin tratara de temas como: El conjunto de individuos a tener en cuenta. El conjunto de bienes a repartir. El conjunto de repartos posibles. Las caractersticas de los bienes y sus consecuencias

para los individuos. Las caractersticas de los individuos receptores o su ca-

pacidad de aprovechamiento de los bienes. Las necesidades y preferencias de los agentes. El mtodo de reparto. El esfuerzo con el que contribuye cada uno de los posi-

bles benefi ciarios del reparto.

Parece claro que la defi nicin y acotacin del concep-to se torna esencial para decidir la equidad o no de una medida o de una poltica. Dicho de otra manera, segn los principios distributivos que se consideren en funcin de la idea de justicia, as sern los criterios de equidad que se adopten, con el consiguiente refl ejo en la poltica sanitaria. Por este motivo, conviene repasar brevemente las principa-les corrientes histricas que han desarrollado un concepto de equidad y la aplicacin de ste a la sanidad.

En primer lugar, se encuentra el pensamiento liberal o neoliberal acerca de principios distributivos y objetivos de equidad. Esta corriente se basa en la teora del bienestar social, segn la cual la satisfaccin colectiva es la suma de las satisfacciones individuales. De esta forma, el utili-tarismo aadi al pensamiento hedonista clsico la doctri-na tica de que la conducta humana tena que ser dirigida hacia la maximizacin de la felicidad del mayor nmero de personas: la mayor felicidad para el mayor nmero. Ms recientemente, estos planteamientos se enriquecen con la teora de la justicia social de Rawls, mediante la cual se bus-cara mejorar la situacin individual de aquellos miembros de la sociedad que se encuentran en peor situacin.

Estos principios buscan alcanzar unos objetivos de equi-dad aplicados a la sanidad que, bsicamente, se pueden resumir en tres: Equidad segn eleccin: segn esta nocin de equidad

es importante conocer la historia de la enfermedad en cada paciente. Si el paciente se encuentra en un deter-minado estado de salud por factores que escapan a su

control, entonces la situacin es inequitativa. En cambio, si por el contrario este estado se debe a factores que se encontraban bajo su control, entonces la situacin es equitativa. Hay que pensar en los estados de salud de fumadores o bebedores habituales al cabo de los aos comparados con los estados de aquellos individuos que no tenan tales hbitos. Segn esta nocin de equidad, el hecho de que los fumadores y los bebedores tengan un estado de salud peor que el de los no fumadores y los no bebedores no es injusto ni inequitativo.

El elemento clave para la aceptacin o el rechazo de esta nocin de equidad es considerar si las preferencias de cada individuo son autnomas o si son el producto de su entorno social y familiar y, por tanto, slo las controla parcialmente cada persona.

Estndares mnimos: este principio consiste en que to-dos y cada uno de los individuos, por el mero hecho de serlo, e independientemente de su capacidad adquisiti-va o de otras consideraciones, tienen derecho a disfrutar de un paquete mnimo asistencial que cubra aquellas necesidades que la sociedad considera irrenunciables para cada uno de sus miembros. El alcance o generosi-dad de este estndar mnimo depender de los medios y de la idea de justicia social de cada sociedad concreta.

Maximizacin de los aos de vida ajustados por ca-lidad: esta idea se deriva inmediatamente de la acep-tacin de la fi losofa utilitarista, si bien hay que matizar que se est maximizando un indicador de la salud de la poblacin y no considerando el concepto ms amplio de bienestar. Partiendo de una restriccin presupuesta-ria fi jada de antemano, la aplicacin a rajatabla de este objetivo llevara a estimar la relacin coste-efectividad o coste-utilidad de todas las intervenciones sanitarias y programas de salud, establecer un orden de mejor a peor relacin coste-utilidad y fi nanciar las de mejor re-lacin.

Por otra parte, la corriente socialdemcrata sustenta sus criterios de equidad en solidaridad y participacin, mientras que el pensamiento marxista hace nfasis en el concepto de igualdad. En este caso la defi nicin de equidad aplicada a la salud sera: Criterio de igual asistencia para igual necesidad desde

el lado de la prestacin de servicios (equidad horizon-tal) y tratamiento desigual para los desiguales desde el lado de la fi nanciacin (equidad vertical): centrn-dose en el primero, este objetivo parte del principio de que la distribucin de la asistencia sanitaria debera ser independiente de la distribucin de los ingresos, de la ri-queza y de cualquier otro elemento econmico o poltico. As, sera injusto que una persona ms rica, o con un ni-vel ms elevado de educacin, o con contactos infl uyen-tes, recibiera un tratamiento que le ha sido denegado a otra persona con el mismo pronstico pero sin su rique-za, su educacin ni sus contactos. El problema de este

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criterio radica en el concepto de necesidad misma, esto es, cmo se decide que un individuo necesita un trata-miento ms que otro? Pero, aun logrando solventar este paso, es siempre equitativo dar el mismo tratamiento a las personas con igual necesidad y es siempre inequita-tivo dar desigual tratamiento para la misma necesidad?

Criterio de igualdad de acceso: en este caso, se trata de que todos los individuos se enfrenten a los mismos precios de tratamiento sanitario. Desde el punto de vista econmico, ello debera traducirse en la igualacin de los costes en que han de incurrir los pacientes para obte-ner atencin mdica de una determinada calidad, inclu-yendo costes de transporte y de tiempo, puesto que, si no es as, comienza a actuar la llamada ley de la asisten-cia inversa, formulada por LeGrand, que consiste en que aquellos pacientes que ms asistencia sanitaria necesi-tan son los que utilizan menos los recursos sanitarios y reciben menos atencin y de peor calidad.

Criterio de igualdad en salud: este criterio es diferente de los anteriores en varios aspectos. En primer lugar, hay que plantearse si es equitativo o no que toda la poblacin tenga los mismos niveles en salud y en este punto se remite al ejemplo sobre fumadores y bebedores ya mostrado al ha-blar de la equidad segn eleccin. En segundo lugar, la sa-lud no puede redistribuirse; no es posible extraer salud de las personas con un mejor estado de la misma para drsela a aqullos que estn en peor situacin de salud. En tercer lugar, la asistencia sanitaria s puede redistribuirse; este cri-terio transciende el mbito sanitario puesto que ello lleva a reconsiderar polticas de nutricin, vivienda, medio ambien-te, condiciones laborales, etc. En suma, debera plantearse cambios fundamentales en la organizacin social.

Criterio basado en la necesidad de la atencin: en este caso se trata de atender en funcin de las necesidades,

motivo por el que la cantidad de asistencia sanitaria que reciben los individuos est en funcin de sus necesida-des, lo que implica que la cantidad que reciben no tiene por qu ser idntica.

Como se puede deducir, no existe una nica defi nicin de equidad aplicada en trminos de salud.

En Espaa, la equidad consagrada es la del acceso a los servicios. Un estudio basado en los resultados de la Encues-ta Nacional de Salud de 1987 seala la relacin entre mayor nivel de renta y mayor consumo de recursos sanitarios, sien-do esta relacin inversa para el nivel de educacin: a mayor nivel, menor consumo, excepto en los servicios preventivos.

BIBLIOGRAFA

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