Ivana HerejkováFN Plzeň

NCH oddělení24.-25.ledna 2014

Lidé a získané poškození mozku v sítích ČR

Konference pro neziskové a zdravotnické organizace se zaměřením na klienty se získaným poškozením mozku

Poškození mozkuKontuze mozku

30%Cévní onemocnění

30% (krvácení, ischemie)

Onkologická onemocnění (20%)

Ostatní (20%)

30

30

20

20

kontuze

cévní on.

onkol. on.

ostatní

Při poškození mozku

Včasná neurorehabilitaceVyužívá spontánní regenerace a

plasticity mozku

Neurorehabilitace - fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie

Již v akutní fázi onemocnění (JIP)

Pacient X.Y. 20 let, muž Student nebo vyučený Technického zaměření Svobodný Sportovec. Doposud zdravý. Aktivní, společenský

Polytrauma s poraněním hlavy/dominantní hemisféra/

Transport na NCH Urgentní NCH

operace Na NCH JIP

Neukončená profesní kariéra

Rodinné zázemí???

Probere se pacient k vědomí ?Jaká bude kvalita vědomí ?

Je zachována nějaká kognitivní funkce ? Jaká?Do jaké míry?………………

Rozličný věk pacientůRůzné příčiny poškození mozku Různá lokalizace poškozeníRůzný rozsah poškozeníRůzná premorbidní úroveň nemocnýchRozdíly v osobnosti nemocnýchRůzné rodinné zázemí……..

VĚDOMÍ

Vědomí William James (1890) Dvě dimenze vědomí :

1. Bdělost2. Schopnost interakce

Poruchy vědomí

somnolence – lehké omezení sopor – těžké omezení kóma – ztráta vědomí /trvání poruchy vědomí je ve vzájemném

vztahu s rozsahem poškození mozku/

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Norma Kóma VS MCS LiS MA

Bdělost

Interakce

Vzájemný poměr dimenzí a časový faktor určuje typ poruchy vědomí

Podle Laureys, 2004

VS : Vegetative StateMCS : Minimally Conscious StateLiS : Locked in SyndromeMA : Mutisme Akinetic

Kóma hluboké bezvědomí, kdy pacient

nevnímá sebe ani své okolí nereaguje na zevní podněty není schopen otevřít oči chybí cyklus spánek - bdění není schopen volního pohybu bolestivý podnět vyvolá jen

reflexní odpověď

ani při nejsilnějších bolestivých podnětech neotevře oči a nereaguje motoricky ani verbálně.

Specificky logopedicky nelze ovlivnit

lze ale působit na .orofaciální oblast, .chuťově stimulovat, .čichově stimulovat, .sluchově stimulovat, .stimulovat dotekem, .stimulovat kinesteticky a vestibulárně

Vegetativní stav

není schopen si uvědomit sám sebe a své okolí, nejsou přítomny žádné interakce

s okolím nepřítomnost záměrné, chtěné, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na

vizuální, sluchové, taktilní a bolestivé podněty

není přítomna slovní produkce a nejsou známky jejího porozumění je přítomen abnormální cyklus spánek - bdění, bezděčně otevře oči přítomnost reflexů mozkového kmene a reflexů míšních je přítomna kompletní inkontinence

Lze částečně logopedicky působit !!!

Ad vegetativní stav – možnost logopedické terapie bazální stimulace

Intraorální, faciální a chuťová stimulace

MCS – stav minimálního vědomí

• u pacienta je přítomna neúplná interakce s okolím

• pozorujeme alespoň 1 z následujících kritérií:

• komunikace či gestikukace, ANO / NE• vědomá či afektivní reakce na emociálně silné stimuly• jednoduchá verbalizace• sledování předmětu v zorném poli• porozumění

• Logopedická terapie je vhodná

VS vs MCSCharakteristika VS MCS

Otevření očí Spontánně Spontánně

Spontánní hybnost Reflexní vzorec Automatické manipulování předměty

Odpověď na algický podnět

Posturální, tonická Lokalizovaná

Vizuální odpověď Úleková, úhybná Sleduje, fixuje,

Afektivní odpověď Náhodně Na silný stimulus

Vyhovění výzvě Ne Nekonstatní, ale reprodukovatelná

Komunikace Ne nebo náhodná vokalizace

Nekonstantní, kód ano/ne, verbální, gesto, srozumitelná

Ad MCS – logopedická terapieAktivizace – stimulace různorodými podněty (zrakové

podněty, poslech hudby, ale i mluveného slova, chuťová stimulace v celé své šíři, doteková terapie, lokalizace…)

Podpora verbalizace – práce s předměty, obrázky, fotografiemi, repetice, automatismy, zapojování či doplňování do vět…

Alternativní ano – ne Podpora paměti (v celém rozsahu)Orální a intraorální stimulace (je-li třeba)Převod slyšené - namalované – napsané – zopakované -

zapojení do kontextu…Podpora triády ruka- oko – řečLexieGrafie

Normální stav vědomíBěžná logopedická diagnostika a terapie

afázie, dysartrie, dysfagie…

Hodnocení vědomí

Elektrofyziologie

Hodnocení úrovně vědomíGlasgow Coma Scale (GCS)

hodnotí úroveň vědomí (3 až 15)

Kóma = pacient má hodnocení 8 nebo méně bodů. 1. lehké kóma (GCS > 7 bodů) 2. středně těžké kóma (GCS 6–7 bodů) 3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů

Hodnocení úrovně vědomíBruselské stupně kómatu (Test Brussels Coma Grades /BCG/) R.1976 Brihay et.al.

Hodnocení úrovně vědomí

WHIM (Wessex Head Injury Matrix)posuzuje

1. schopnost komunikace 2. pozornost 3. sociální chování 4. koncentraci 5. zrakové povědomí 6. kognitivní funkce

hierarchicky uspořádáno62 bodůzachycuje postupné

zotavování a jemné změny

jasné a precizní operační definice pro bodování

kontinuální objektivní hodnocení vývoje stavu !!!!!!

Ad „komunikace“ 6. Volně hláskuje, aby vyjádřil své pocity 7. Zaskřípe nebo sevře zuby 8. Vizuální kontakt jako reakce na oslovení 9. Sleduje osobu, která s ním mluví 14. Mimovolně vokalizuje 15. Vykoná určitý pohyb na slovní výzvu 16. Natočí hlavu nebo oči k osobě, která

hovoří 19. Šeptá 20. Vokalizuje, aby vyjádřil pocit či potřebu 25. Potichu artikuluje 28. Na slovní výzvu se podívá na určitý

předmět 29. Pacient si vybere na slovní výzvu jeden ze

dvou možných předmětů 32. Dokáže vyjádřit souhlas přitakáním

nebo gestikulací

34. Jednoslabičně nebo jednoslovně odpovídá na otázky

35. Mluví, ale nesouvisle.Překotně, bezesmyslně hovoří.

40. Vyjadřuje svou náladu nebo potřeby pomocí jednoduchých slov.

42. Pacient si dokáže vybrat určitou kartu ze 4 možných karet

44. Zkouší psát či používat náhradní způsob komunikace, ale není mu mnoho rozumět

56. Osloví někoho správně křestním jménem 58. Používá písmo či jiný náhradní

prostředek a je mu dobře rozumět 60. Pamatuje si něco ze včerejšího dne 61. Je schopen si vybavit, co se událo během

dnešního dne

(celkem 22 položek)

Hodnocení úrovně vědomívzhledem k logopedické terapii – WESSEX LOGO

Logopedická doporučení k WESSEX LOGO 1,1a,2,3,3a (Na chvíli otevře oči, udrží delší dobu otevřené oči, skřípe zuby, sevře zuby, objevují se neurčité

pohyby rtů, orální automatismy, grimasy – mimoděk) Zraková stimulace – barvy, linie, světlo-tma, blikající světlo, masáž očních bulbů, ORF stimulace, všímáme si

případné asymetrie, chuťová stimulace, doteky, libost x nelibost, příjemné x nepříjemné doteky (teplo, chlad, štípání, lechtání atp…)

4,5 (Mimoděk si pohybuje končetinami,manipuluje s přikrývkou atp.,úzkost při položení kusu látky přes obličej) Doteky na končetinách a na těle, pasivní pohyby, vkládání předmětů do ruky, vnímání různých kvalit povrchu,

povytahování přikrývky, polohování… 6,7,8 (Nějakým pohybem dá najevo, že nás vnímá,fixuje pohled, začíná sledovat) Upoutání pohledu na osobu, mimika, gesto, oděv, promlouvání různou intonací a hlasitostí, melodizace

řeči,expozice obrázku, fotografie, zajímavého předmětu, i v pohybu 9,10,11,11a,12,13,14,15,15a,16 (Vokalizuje(svůj pocit), podívá se na mluvčího na oslovení, sleduje osobu, která

na něj mluví, sleduje úpravu lůžka, proces rehabilitace…,grimasuje adekvátně situaci, vykoná pohyb na mluvenou výzvu nebo po předvedení, je schopen si aktivně nahlas odkašlat, obrací pozornost směrem k hluku,otáčí hlavu k osobě, která právě hovoří (nemusí hovořit k němu), odhodí kus látky, kterým jsme mu zakryli obličej)

Podpora vokalizace, přenášení pozornosti, síla a melodie hlasu, hudba – walkman, pasivní a aktivní pohyby končetin, oblékání, navlékání ponožek, rukavic, doteky, vertikalizace, podpora aktivního odkašlání, dechová cvičení, příjem potravy (event. terapie dysfagie), reakce na mluvené pokyny

17,18 ( Kleje, pláče) Podpora mimiky, gesto, usměrňování volního jednání pacienta 19,20 (Šeptá, popř. se objevují artikulační pohyby, svraští obočí nebo jinak projeví zájem) Porozumění, polohování mluvidel, navozování automatických řad, automatismů a poloautomatismů,orientace

v základních kvalitách, navozování hlasu, imitace artikulace a polohování k artikulaci, schopnost repetice, pojmenování, podpora ano – ne domluvy – i alternativní

21 (Preferuje určité osoby) Identifikace osoby, využití fotek, rekognice 22 (Slovně opětuje pozdrav) Navazování verbálního kontaktu, pozdravy, poloautomatizmy, fráze 23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová

orientace pohybu

23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově

prostorová orientace pohybu 26, 27 (Přitaká nebo gestikulací vyjádří ano – ne, na slovní výzvu vybere jeden ze dvou předmětů) Otázky s možností jednoznačných alternativních ano – ne odpovědí, různé předměty denní

potřeby, kognice a rekognice, použití, barvy, větší-menší… 28 ( Prohlíží si předměty, zkoumá obrázky, časopisy, fotky.. ) Různorodé podněty (respektujeme zájmy pacienta), drobné úkoly typu

„najděte..ukažte..vyberte.. co nepatří……atp… 29,30,31,32,33,34,35 (Potichu artikuluje, mluví,třeba i nesouvisle, nemusí mu být rozumět, vyjádří

jakkoliv svoji potřebu, vykonává nějakou jednoduchou činnost, po vyrušení se k ní nevrací, po přerušení se k ní vrátí, vybere jednu ze 4 karet(obrázků) žádanou /ý/lze jen očima, aktivně správně použije 2 gesta)

Susp. Fatická porucha?Zaměřme se na verbální porozumění, využití intonačních vzorců, registrujem reakce pacienta - vpravo, vlevo, zorné pole, VAFO

Umožnění domluvy gestem, signálem, piktogramem. Vkládanky, kresba, stavebnice, karty, hrací karty, třídění, …

36 (Rozumí, vyhoví 2 následným výzvám) Řečová regulace motoriky, konfliktní úlohy, paměť, verbální paměť, rytmizace. 37, 38, 39 (Zkouší psát podpis, píše některé automatismy či čísla, spontánně píše) Automatické psaní, obtahování písmen, číslic, slov, přepisy, opisy, doplňovačky, psaní na diktát 40 (Je schopen určit část dne) Orientace v prostoru a v čase, časová osa, kalendář, hodiny 41, 42a,42b, 42c (čte tichým čtením bez porozumění, čte tichým čtením s porozuměním, čte hlasitým

čtením) Cvičení pojmenování,nápověda, facilitace, distraktor, homonyma, antonyma, práce se slovem,

doplňování vět, čtení, Test verbální fluence 43, 44, 45, 46, 47 ( je sám iniciativní v komunikaci, vyjadřuje se slovně v krátkých spojeních – reaguje

na vyzvání ke komunikaci, je orientovaný jedním nebo dvěma směry, pamatuje si něco z předešlého dne) Popis obrázku, tvoření vět, asociační cvičení, mluvní cvičení, rozhovory, krátké vyprávění,

cvičení paměti, , krátkodobá a dlouhodobá paměť /co si máte pamatovat za slovo, předmět, „heslo“…. 48 (Aktivně promlouvá, je schopen jednoduchého rozhovoru) Rozhovory, mluvní cvičení, další testy a vyšetření podle potřeby – Clock T., Token T., Vyšetření

fatických funkcí, MMSE, Dysartrický profil,kognitivní trénink, program Mentio atp…)

ShrnutíVýhoda správného vyhodnocení stavu

vědomí pacienta

Včas zahájit adekvátní logopedickou terapii

Pečlivě zaznamenávat i minimální pokroky či změny v reakcích pacienta

Zapojení ostatních zainteresovaných

Děkuji za pozornost.