ZN 22_2012

n Jak nemocnice pociťují vliv hospo-dářské situace a reformních kroků ve zdravotnictví?

D. Jurásková: Všechny nemocnice, ať už velké nebo malé, byly letos postaveny před několik problémů, které je jako celek téměř nemožné zvládnout. Koncem loňského roku jsme zjistili, jakým způsobem je konstruována úhradová vyhláška, a bylo jasné, že zvýšení DPH a zvýšení platů zdravotnického personálu jsou dalšími změnami, které na nás poměrně citelně dopadají. Už loni jsme se ve Všeobecné fakultní nemocnici snažili nějakým způsobem optimalizovat náklady, zvýšeným úsilím se nám to podařilo prostřednictvím výběrových řízení a elektronických aukcí alespoň na papíře, ale problém byl v realizaci úspor přímo v nemocnici. Narazili jsme v oblasti léčiv a speciálního zdravotnického materiálu, nedokázali jsme k dostatečné míře spolupráce přimět naše kliniky. Považuji za jeden z úspěchů, že se nám alespoň zčásti podařilo implantovat vedení klinik informaci, že jde o trend, který je nezvratný, a že pokud bude chod nemocnice správně nastaven, umožní jim to zachovat kvalitu poskytovaných služeb. Managementy klinik

rovněž pochopily, že se musíme více starat o to, abychom veškerou péči, kterou vyprodukujeme, dokázali prodat. Snad pochopily, co se od kterého segmentu péče očekává. Jak budeme úspěšní, to se bohužel dozvíme s po

měrně velkým zpožděním. Úspory v řádu stovek miliónů korun v nemocnici, která má téměř sedmimiliardový obrat, nejsme schopni vygenerovat skokově, taková matematika neexistuje.

M. Ludvík: Rozpočet motolské nemocnice na léky pro rok 2012 byl konstruován ve výši 990 miliónů korun. Jestli se současný stav bude vyvíjet tak, jak se vyvíjí, bude tento předpoklad muset být zredukován na 900 miliónů korun, což znamená snížení skoro o deset procent. V oblasti speciálního zdravotnického materiálu to bude redukce z 660 na 600 miliónů. Skokové zvýšení platů za poslední dva roky dělá 20 procent. Průměrný plat lékaře v motolské nemocnici je v této chvíli 70 000 korun měsíčně a roste, přičemž podotýkám, že průměrný počet hodin, po který lékař pracuje, je 48 týdně včetně přesčasů. Dá se říci, že v naší nemocnici už se blížíme tomu slavnému memorandu, které bylo loni podepsáno a které říkalo, že průměrný plat kvalifikovaného lékaře má být kolem 72 tisíc korun, tedy trojnásobek průměrné mzdy v zemi, a úplně zelený, úplně hloupý, nepoučený nastupující lékař musí mít 35 tisíc korun. To jsou peníze, které musíme vzít z rozpočtu na léky, to jsou peníze, které musíme vzít pacientům, případně farmaceutickým firmám. Jsme státem řízená organizace a ze zákona musíme mít v hospodářském výsledku takzvanou kladnou nulu. S hospodářským výsledkem si my ekonomové umíme hrát, s čím si neumíme hrát, je to, co farmaceutické firmy prodávají, začnou se prodlužovat lhůty splatnosti dodávek, které dostáváme. Takže situace se bude určitě zhoršovat. dokončení na str. 13

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Z OBSAHUn z medicínyZ odborného tisku str. 2

Kontroverze v asistované reprodukci – boj o správné embryo str. 4–5

English for Medicine str. 6

Do vaší knihovny str. 6

MUDr. M. Horák: Pravidla pro popis snímků na dálku u nás nejsou žádná str. 7

Ve stopadesátiletých dějinách Sokola sehráli významnou úlohu i lékaři str. 8

n z farmacieČeši nemají strach kupovat léčiva na internetu str. 9

Farmaceutický trh str. 9

Z lékových agentur str. 9

n pro lékařské praxeJaký systém by mohl nahradit projekt EZK společnosti IZIP? str. 10

Poradna: Možnost odmítnout péči z pohledu zákona o zdravotních službách str. 10

n pro lůžková zařízení

Efektivní řízení nemocnic – akciová společnost vs. holding str. 11

Poradna: Vstupní lékařská prohlídka – kdo ji povinně zajišťuje? str. 12

Kvalita v otázkách a odpovědích str. 12

n události, fakta, názory

Komentář: ČR má jedno z nejefektivnějších zdravotnictví v Evropě str. 14

Nová protikorupční strategie pro přímo řízené organizace str. 14

Ministerstvo odmítá postoj VZP k dohodě o úhradách OTC léků str. 15

Stát za své pojištěnce víc nezaplatí str. 15

Národní program přípravy na stárnutí na období 2013–2017 str. 15

Zpravodajský deník str. 15

n servisLoď ZN pluje k šedesátce str. 16

Personální inzerce str. 16

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

www.zdravky.czročník 61 • číslo 22 • 28. května 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

Budeme se vracet k Janotovu balíčku?

Systém da Vinci je určen pro multidisciplinární využití – v rámci center robotické chirurgie se v České republice robotické operace provádějí v urologii, gynekologii, všeobecné chirurgii, kardiochirurgii, cévní chirurgii a otorinolaryngologii. Manipulační schopnosti s omezením třesu a další unikátní vlastnosti jsou oceňovány zejména u výkonů vysokého stupně obtížnosti, jako jsou operace pro onkologické nálezy. V průběhu minulého roku proběhly rozsáhlé diskuse ohledně role a postavení robotické chirurgie v systému úhrad z veřejného pojištění v ČR. Tato jednání vyústila v uznání a doporučení technik robotické chirurgie pro některé onkologické diagnózy v oborech urologie, gynekologie a všeobecná chirurgie. Další jednání probíhají o oborech kardiochirurgie

a zejména cévní chirurgie, kde má ČR řadu celosvětových prvenství a představuje absolutní špičku.Novinky v robotické chirurgii se uplatňují v celé šíři tohoto odvětví. Zasahují do systému ovládací konzole a chirurgické jednotky, do instrumentária i vybavení operačních sálů. Vzhledem ke specifiku robotické chirurgie – tedy nepřímému kontaktu chirurga s pacientem – vyplňuje tento prostor řada modulů zlepšujících schopnosti operatéra s cílem optimalizace průběhu výkonu a zvýšení jeho bezpečnosti. Robotická chirurgie posunuje limity minimálně invazivní chirurgie ke stále obtížnějším výkonům. Celosvětově představuje významný evoluční směr v řadě chirurgických oborů.Na rozdíl od otevřené chirurgie i laparoskopické operativy má robo

tická chirurgie díky rozvinutému počítačovému systému rozsáhlý potenciál k zařazení dalších nově vyvinutých zařízení i softwaru pro mani pulaci, zobrazování a navigaci. Všechny novinky jsou vyvíjeny s cílem významného zvýšení bezpeč

nosti a efektivity velmi obtížných výkonů. Tyto vlastnosti ocení zejména pacienti s onkologickým onemocněním, u nichž úspěšnost primární operace rozhoduje o jejich další perspektivě. více k tématu na str. 3

Ve světě je nyní instalováno více než 2000 robotických systémů a počet robotických či roboticky asistovaných výkonů překročil v loňském roce 350 000 operací. Z hlediska spektra výkonů podle odborností dominují gynekologická hysterektomie a uro-logická prostatektomie – v USA je až 85 % nádorových one-mocnění prostaty operováno metodami robotické chirurgie.

Aktuální situace a řízení nemocnic v praxi – tak zněl název panelové diskuse ředitelů nemoc-nic na nedávné VII. konferenci Rizika v činnosti farmaceutické společnosti ve Špindlerově Mlýně. Debatu tří ředitelů fakultních nemocnic, ředitele Nemocnice ve Frýdku-Místku a před-stavitelů dvou zdravotnických holdingů moderovali PharmDr. Michal Krejsta, MBA, generální ředitel a předseda představenstva společnosti Phoenix SK, a Ing. Robert Sýkora, Governmental Affairs Director společnosti GlaxoSmithKline.

K diskusnímu panelu zasedli (zleva) Ing. MUDr. Miroslav Přádka, Ph.D., ředitel Nemocnice ve Frýdku-Místku, prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ing. Petr Tejkl, manažer strategického nákupu Zdravotnického holdingu Královéhradeckého kraje, Ing. Miroslav Ku-beš, obchodně ekonomický ředitel Zdravotnického holdingu Jihočeského kraje, Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, ředitel Fakultní nemocnice Motol v Praze, R. Sýkora, za řečnickým pultem M. Krejsta. Foto: andr

Novinky v robotické chirurgii – prioritou je bezpečnost výkonu

Ilust

račn

í fot

o: a

rchi

v In

tuiti

ve S

urgi

cal

ročník 61číslo 22

28. května 2012z medicíny2

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 22, 28. května 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, [email protected] | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, [email protected] | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | redakce: Zbyněk Kysela, [email protected] | Mgr. Martin Tarant, [email protected] | Mgr. Josef Zábranský, [email protected] | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, [email protected] | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, [email protected], tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, [email protected], tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key

account manager, [email protected], tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | personální inzerce: [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 24. května 2012. Příští číslo vychází 4. června 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Off-pump CABG je výhodnější u pacientů s poruchou renální funkceAortokoronární bypass (CABG), který se provádí na bijícím srdci, tzv. offpump revaskularizace, je u pacientů s poruchou renálních funkcí spojen s nižším rizikem úmrtí během hospitalizace ve srovnání s CABG s využitím mimotělního oběhu (1,8 % vs. 2 %). „Čím je renální funkce horší, tím výhodnější je volba offpump výkonu,“ uvedli dr. Lakhmir Chawla a jeho kolegové z George Washington University Medical Center ve Washingtonu. Výsledky studie publikovali v online vydání Journal of the American Society of Nephrology.

Během výzkumu bylo analyzováno 742 909 výkonů CABG včetně 158 651 provedených na bijícím srdci. Data pocházela z registrů Society of Thoracic Surgeons’ Adult Cardiac Surgery Database a byla zaznamenána mezi lety 2004 až 2009. Téměř u čtvrtiny (24,1 %) takto registrovaných revaskularizovaných pacientů bylo přítomno chronické onemocnění ledvin.

Chawla L, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting outcomes

stratified by preoperative renal function. J Am Soc Nephrol 2012;

DOI: 10.1681/ASN.2012020122.

Role estrogenu v onemocnění GITŽeny po menopauze, které jsou léčeny hormonální substituční terapií (HRT), mají o 74 % zvýšené riziko rozvoje ulcerózní kolitidy (HR 1,74, 95% CI mezi 1,09 a 2,77), zatímco dívkám užívajícím perorální kontraceptiva zase hrozí vyšší nebezpečí Crohnovy choroby, a to o 50 procent (HR 1,50, 95% CI mezi 1,13 a 1,98). Toto tvrzení prezentovali američtí lékaři v rámci výročního meetingu Digestive Disease Week, který se konal v americkém San Diegu.Předpokládá se, že estrogen různým způsobem ovlivňuje intestinální bariéru, modifikuje permeabilitu tlustého střeva a působením na estrogenové receptory stimuluje zánětlivé procesy. Dřívější studie však limitoval nedostatečný počet účastnic. Dr. Hamed Khalili z Massachusetts General Hospital v Bostonu spolu se svými kolegy proto tentokrát analyzoval údaje z masivní studie Nurses’ Health Study, která běží od roku 1976.

Khalili H, et al. Hormonal replacement therapy and risk of ulcerative colitis

and Crohn’s disease among postmenopausal women: results

from a large prospective cohort of U.S. women. DDW 2012; Abstract 401.

Kouření potencuje revmatická onemocněníDvě nové studie potvrdily vliv kouření tabáku na rozvoj psoriatické artritidy a zánětlivých bolestí zad. Výsledky obou výzkumů byly publikovány v červnovém vydání Annals of the Rheumatic Diseases.V rámci první studie byla analyzována data získaná od 95 tisíc žen, které se účastnily rozsáhlé epidemiologické studie Nurses’

Health Study. Za čtrnáct let sledování se mezi nimi objevilo 157 případů psoriatické artritidy. Dr. Abrar Qureshi a jeho kolegové z Harvard University v Bostonu na základě těchto dat zjistili, že relativní riziko (RR) onemocnění je u bývalých kuřaček 1,54 (95% CI mezi 1,06 a 2,24), zatímco u stále aktivních kuřaček bylo RR 3,13 (95% CI mezi 2,08 a 4,71).Pod druhým výzkumem je podepsán tým dr. Maxima Dougadose z L’Université Paris Descartes v Paříži. Zaměřil se na 647 pacientů v časném stadiu axiální spondylartritidy, přičemž 37,2 % z nich byli buď bývalí, nebo aktivní kuřáci. V této skupině byl průměrný věk počátku zánětlivých bolestí zad 31, u nekuřáků 33 let (p = 0,04).„Celkově vzato, oč je na jedné straně čím dál složitější specifikovat vlivy životního prostředí na počátek a průběh revmatických onemocnění, o to je na straně druhé naopak stále jasnější, jaký vliv na ně má kouření,“ napsal dr. Jürgen Braun z RuhrUniversität Bochum v doprovodném komentáři.Vzájemná souvislost může podle autorů studie spočívat v indukci oxidativního stresu a účinku kouření na zánět a imunitní systém.

Li W, et al. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women. Ann Rheum Dis

2012;71:804–808; DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200416.

Chung H, et al. Smokers in early axial spondy-loarthritis have earlier disease onset, more

disease activity, inflammation, and damage, and poorer function and health-related quality of life: results

from the DESIR kohort. Ann Rheum Dis 2012;71:809–816; DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200180.

Glitazony zvyšují riziko Ca močového měchýřePacienti s diabetem 2. typu, kteří užívají alespoň pět let léky na bázi glitazonu, mají o 72 % vyšší riziko karcinomu močového měchýře než ti, kterým je předepsán derivát sulfonylurey. Na základě své analýzy to tvrdí tým amerických lékařů vedený dr. Ronacem Mamtanim z University of Pennsylvania ve Philadelphii.V rámci studie bylo analyzováno 18 459 diabetiků, kteří užívali glitazony, a 41 369 nemocných, již brali některý z derivátů sulfonylurey. V první skupině bylo zaznamenáno 60 případů karcinomu močového měchýře ve srovnání se 137 nálezy ve druhém rameni. Celkově se frekvence nádorů napříč oběma skupinami výrazněji nelišila (HR 0,93, 95% CI mezi 0,68 a 1,29), ale dr. Mantani upozornil na to, že většina pacientů měla za sebou pouze krátkou dobu antidiabetické léčby.S její délkou poměr rizik přímo úměrně stoupal. Po 3–4 letech od začátku terapie činil poměr rizik HR 1,15, po 4–5 letech 1,4 a u léčby delší pěti let bylo HR 1,72 (p = 0,033). „Přitom jsme nezaznamenali rozdíl mezi pacienty užívajícími pioglitazon a rosiglitazon,“ uvedli autoři na květnovém výročním meetingu American Society of Clinical Oncology.Spojení glitazonů a karcinomu močového měchýře není žádnou novinkou. Rozsáhlá retrospektivní studie, která proběhla v minulých letech ve Francii, zjistila vyšší riziko onemocnění mezi pacienty, kteří užívali pioglitazon, než mezi těmi, kteří byli léčeni jinými antidiabetiky. Na základě těchto dat Francie a Německo v červnu 2011 registraci pioglitazonu pozastavily.

Mamtani R, et al. Long-term therapy with thiazolidinediones

and the risk of bladder cancer: A cohort study.

ASCO 2012;Abstract 1503.

Konec screeningu PSA v Spojených státech?Vyšetření sérové koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) by nemělo být ve Spojených státech nadále součástí screeningového vyšetření prostaty zdravých mužů. Tak zní aktuální doporučení United States Preventive Services Task Force (USPSTF), které úřad označil stupněm síly D (pozn. red.: tento stupeň znamená, že byl nalezen přinejmenším spolehlivý důkaz, že intervence je neúčinná nebo že její škody převažují nad přínosy). Doporučení se netýkají monitorování pacientů v rámci sekundární prevence nebo těch, kteří jsou v režimu léčby.

Primárním cílem screeningu PSA byla prevence úmrtí v důsledku karcinomu prostaty, nicméně jak uvádí USPSTF, program v tomto směru selhává. „Máme jasný důkaz o tom, že počet pacientů, kteří se díky tomuto preventivnímu vyšetření vyhnou úmrtí spojenému s karcinomem prostaty, je velmi, opravdu velmi malý,“ napsali zástupci úřadu v online vydání Annals of Internal Medicine. Ve svém tvrzení se USPSTF opírá o zjištění, že průměrná míra životů zachráněných díky screeningu PSA se pohybuje mezi 0 a 1 na 1000 sledovaných mužů.Na druhé straně existují přesvědčivé důkazy o potenciálním poškození spojeném s vyšetřením. Při falešně pozitivním výsledku se kromě psychologické zátěže jedná i o vyšší počet dalších vyšetření. „Za deset let testování má 15 až 20 procent mužů výsledky, které vedou k následné biopsii,“ upozornil USPSTF.

Moyer VA, et al. Screening for prostate cancer: U.S.

Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; epub.

Procento dětí ohrožených KVO stoupáAdolescenti mají dnes vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO) než jejich vrstevníci před několika desetiletími. Celosvětově roste procento teenagerů s nadváhou či obezitou, což koreluje s nárůstem případů prediabetu a diabetu v této věkové kohortě.

Podle údajů z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), kterého se v USA zúčastnilo téměř 4000 teenagerů mezi 12 a 19 lety, se 34 % z nich potýká s nadváhou či obezitou, což není ve srovnání s obdobím před deseti lety výrazně vyšší číslo. Strmý nárůst však zaznamenal počet dospívajících s diabetem či prediabetem – autoři výzkumu jich identifikovali 23 %, což je více než dvojnásobný skok (9 % v roce 1999). Jak tvrdí Ashleigh L. May, PhD, a jeho kolegové z Centers for Disease Control and Prevention v americké Atlantě, téměř polovina (49 %) mladých lidí s nadváhou a 61 % obézních adolescentů má minimálně jeden rizikový faktor pro vznik a rozvoj některého z KVO. Výsledky byly publikovány v recentním vydání časopisu Pediatrics.Lékaři sledovali v období mezi lety 1999 a 2008 čtyři hlavní rizikové faktory KVO: vysokou koncentraci LDL a nízkou koncentraci HDL cholesterolu, hypertenzi a diabetes. „Výsledky výzkumu představují jasný návod, kam namířit opatření a intervence ke změně životního stylu ve snaze ovlivnit výskyt rizikových faktorů v populaci,“ uvedli autoři analýzy.

May AL, et al. Prevalence of cardiovascular disease

risk factors among US adolescents, 1999–2008.

Pediatrics 2012;129(6):1035.

n Z ODBORNÉHO TISKU

Ilust

račn

í fot

o: P

rofim

edia

Ilust

račn

í fot

o: a

srm

edas

sist

.com

Hlavním přínosem robotické chirurgie je důraz na bezpečnost pro pacienta a omezení peroperačních i pooperačních komplikací, vyplývající z unikátních manipulačních schopností nástrojů. Ty umožňují precizní dosažení cílových struktur s optimálními úhly naložení svorek, stehů, koagulačních kleští i nůžek k protětí tkáně. Údaj o nižší krevní ztrátě u těchto výkonů je často bagatelizován, nicméně pro chirurga představuje i nevelké krvácení v obtížněji dosažitelných oblastech okamžité setření tkáňových rozhraní, vedoucí ke zhoršení přehlednosti v operačním poli. Tento stav může vést k poranění okolních struktur a s tím souvisejícím komplikacím. Exaktní dosažení tkání robotickými nástroji a ošetření možných zdrojů krvácení je zcela zásadní pro bezpečný a příznivý operační i pooperační průběh. Tato skutečnost souvisí i s opakovaně uváděnou méně častou nutností přechodu z robotického výkonu na otevřenou operaci než u běžných laparoskopických operací.Bezpečnost pro pacienta, vedoucí k omezení komplikací, je i zásadním požadavkem rozvoje robotických systémů a jejich doplňkových modulů. V evoluci systémů se změny týkaly zejména rozšíření spektra nástrojů, změny konstrukce ramen ke zvýšení rozsahu pohybů a možnosti přístupů do dutiny břišní či hrudní (multi quadrant access). Dalším směrem bylo zvýšení rozlišovací schopnosti kamery do „high definition“ parametrů a zlepšení ergonomiky ovládací konzole. Základní změnou v oblasti nástrojů je miniaturizace. Snížení průměru nástrojů z 8 na 5 mm při zachování manipulačních schopností podporuje přehlednost operačního pole s důrazem na minimální invazivitu vůči tkáním.Dalším trendem je orientace na multifunkčnost. Výhodou těchto nástrojů je omezení potřeby jejich výměn na ramenech chirurgické jednotky, které šetří čas, neruší kontinuitu operace a nerozptyluje soustředění operatéra. Představitelem tohoto typu nástrojů je tzv. vessel sealing systém – koagulační nástroj umožňující preparaci, pevný úchop tkáně, koagulaci cévních struktur a řezání ošetřené tkáně. V oblasti šicích technik využívaných v řadě oborů se uplatňuje jehelec s integrovaným ostřím, umožňující současné odstřižení zbytku stehu po zauzlení. Nově se jistě významně uplatní 12mm lineární staplery sloužící k prošití tkáně řadami svorek a k jejímu následnému protětí. Nástroj disponuje kloubovým mechanismem k optimalizaci úhlu naložení stapleru, což vede opět k vyšší bezpečnosti výkonu.

Single site technologie i v roboticeDalší novinkou je tzv. single site technika, která umožňuje zavedení

nástrojů a optiky do dutiny břišní jediným speciálně designovaným portem z řezu v pupku o délce 2–2,5 cm. Při použití techniky jednoho vstupu se instrumentárium kříží v místě průniku břišní stěnou, což vyžaduje jeho zpětné zakřivení, aby se aktivní části nástrojů setkaly v místě ošetřované tkáně. V laparoskopické chirurgii užívaná tzv. single port technika vyžaduje použití nástrojů, kdy operatér ovládá nejen jejich aktivní části, ale koriguje i jejich zakřivení k dosažení operačního pole. Ovládání instrumentária je zkřížené – pravá ruka ovládá nástroj operující zleva a naopak. Tím je jejich použití odlišné a složitější než u standardních nástrojů a klade na chirurga nové nároky.Robotická single site technologie používá zahnuté nástrojové kanyly fixované k ramenům robota, procházející silikonovým portem v pupku. Nástrojové kanyly se kříží v tomto jediném místě (single site) a jejich zpětné zahnutí v dutině břišní směřuje k operačnímu poli. Následně jsou těmito kanylami zavedeny částečně ohebné (semirigidní) nástroje bez kloubového mechanismu, které jsou též fixovány k ramenům robota a optimálně dosahují ošetřované tkáně. Při použití single site módu jednotka automaticky změní stranově ovládání ramen robota a vyrovná tak křížení nástrojů – pravá ruka vede nástroj operující zprava. Ovládání instrumentária je tedy pro chirurga stejné jako při standardním postupu z více vstupů a neruší jeho soustředění na výkon dalšími nároky. Silikonový port umožňuje zavedení 8,5mm optiky, dvou 5mm robotických nástrojů včetně 5mm či 10mm asistenčního pomocného nástroje podle aktuální potřeby. Výsledkem je optimalizace kosmetického efektu operace a rekonvalescence při zachování vysokého bezpečnostního standardu.

Využití fluorescenčního zobrazování u složitých výkonůDalší novinky mají zcela jiný kvalitativní charakter. Navazují na unikátní koncept robotické chirurgie a využívají zařazení pomocných modulů mezi chirurga a efektorovou část, tedy chirurgickou jednotku s vlastními nástroji. Počítačová podpora operačního výkonu – tzv. computer enhanced surgery – zaznamenala v posledních letech významný rozvoj. V robotické chirurgii je zaměřena zejména na zvýšení bezpečnosti a efektivity výkonů.V oblasti obtížných, zejména onkologických výkonů se začíná uplatňovat fluorescenční zobrazování – tzv. fluorescence imaging (systém Firefly). Základem je nitrožilní aplikace zobrazovací látky indocyaninové zeleně (indocyanine green), která fluoreskuje po ozáření infračerveným laserem vysílaným upravenou endoskopickou optikou. Počítačový systém poté převede fluorescenční signál v reálném čase do barevného znázornění pro zlepšení vizualizace. Modul umožňuje znázornění cévní kresby, která je v oblasti nádorových tkání často zcela atypická. Uplatňuje se v mapování mízních uzlin a jejich propojení lymfatickými cévami i v konceptu tzv. sentinelové uzliny. Zobrazení slouží pro přesnější cílený odběr uzlin na peroperační histologické zhodnocení k určení nutné radikality výkonu. Významné je též sledování změn prokrvení v zasaženém orgánu, což je zcela zásadní u parciálně resekčních výkonů pro nádorové onemocnění. Zobrazení tak upřesňuje hranice tumoru pro posouzení vhodnosti zvolené resekční techniky například u nádorů ledvin.V oblasti chirurgie gastrointestinálního traktu pomáhá metoda stanovit via bilitu střeva před provedením anastomózy. S využitím tohoto zobrazení při preparaci tkání může operatér jednoduše opakovaně přecházet z normálního do fluorescenčního zobraze

ní pomocí přepínače na rukojeti ovládací jednotky. Cílem této technologie je zvýšení bezpečnosti výkonu při preparaci a zejména onkologická bezpečnost operace s negativitou resekční linie.

Vítejte v „přidané realitě“Technologií s významným potenciálem je tzv. přidaná realita – augmented reality. Jejím principem je předoperační zmapování nálezu standardními zobrazovacími metodami, jako jsou počítačová tomografie či magnetická rezonance, s následným vložením upravených skenů do obrazu operačního pole. V otevřené chirurgii lze promítat anatomii na povrch těla. Chirurg pak může snáze identifikovat rizikové oblasti či přímo tumor nebo zvětšenou uzlinu v souhlase s předoperačním vyšetřením (CT, MR, PET CT aj.).Robotická chirurgie umožňuje uplatnění přidané reality zcela novým způsobem přímo prostřednictvím optického systému v ovládací konzoli. Pacientova předoperační vyšetření se upraví počítačově se zaměřením na rizikové oblasti, jakými jsou průběh velkých cév, mízních uzlin, nervů či samotný tumor. Po odfiltrování lze na předoperačních skenech znázornit třeba jen danou část nálezu – například cévní struktury. Výsledný prostorový obraz, například průběh cév v pánvi, lze natáčet kolem osy a naklánět ho v souladu s aktuální polohou nemocného. Dále lze tento nález promítnout operatérovi do zorného

pole a přesně ho proložit s reálnými strukturami. Chirurg ocení uvedenou vlastnost zejména v případě nepřehledných nálezů u obézních pacientů a jedinců s opakovanými operacemi v anamnéze.Vlastnosti systémů pro robotickou chirurgii umožňují navázat na předchozí pomocné technologie a vytvořit podklady pro uplatnění GPS navigace při výkonech. Primárně je pacient detailně vyšetřen pomocí zobrazovacích metod s vyhodnocením vztahů a polohy jednotlivých orgánů. Systém pracuje s přesnou polohou pacienta na operačním stole a za kontroly polohy nástrojů pomocí GPS. Díky předoperačnímu plánování výkonu chirurg při vlastní operaci v podstatě jen „opisuje“ z tohoto plánu. Uplatnění dané technologie a její další rozvoj by mohly do budoucna vyústit v autonomní robotické operace.

Komplexní výukový program pro zvyšování erudiceVšechny novinky v robotické chirurgii se více či méně významně podílejí na zvýšení bezpečnosti výkonu. Netýkají se pouze nástrojů, zobrazovacích metod či dalšího technologického potenciálu. S rostoucími nároky na složitost výkonů a technologií tvoří neméně významnou součást rozvoje robotické chirurgie také edukace a navyšování kvalifikace lékařů, sester i technického personálu, kteří s robotickými systémy pracují.Simulátor da Vinci Skills Simulator představuje komplexní výukový program zaměřený na zvyšování erudice v ovládání robotického systému včetně zpětného hodnocení postupu a úspěšnosti výuky. Edukační modul je připojen ke skutečné ovládací konzoli se všemi ovladači. V zorném poli se zobrazuje virtuální operační pole – školenec ovládá nejprve dva nástroje, následně se připojuje ovládání kamery a přepínání mezi rameny. Poté se ruční manipulace kombinuje s ovládáním koagulace pedály. Cvičení jsou odstupňována podle vstupní úrovně frekventanta a průběžně jsou vyhodnocována. Cílem je získání erudice v manipulaci s nástroji, vytváření modelových situací a v konečném důsledku významné zkrácení doby zácviku (learning curve) bez ohrožení pacienta.V rámci podpory rozvoje operatérů je v současnosti k dispozici i tzv. duální konzole – spřažené dvě ovládací jednotky k jedné chirurgické jednotce.

Systém dovoluje přepínat ovládání ramen chirurgické jednotky mezi dvěma operatéry, konzultaci chirurgů a vzájemné předávání zkušeností. Významnou pomocí při výuce může být i telestrace či telementoring, kdy expert navádí a vysvětluje operační kroky a současně kreslí na obrazovku linie dalšího postupu výkonu. Tyto poznámky se pak zobrazí chirurgovi v zorném poli ovládací jednotky a umožní mu optimální vedení operace.Robotická chirurgie zaznamenává v poslední době významný rozvoj a stává se jedním z respektovaných trendů minimálně invazivní chirurgie. Věříme, že z jejích výhod bude mít prospěch i stále více našich pacientů. MUDr. Daniel Struppl,

místopředseda a vědecký sekretář České společnosti robotické chirurgie

ČLS JEPLiteratura u autora.

Novinky v robotické chirurgii – prioritou je bezpečnost výkonuRobotická chirurgie představuje nový rozměr ve vývoji operačních technik na poli minimálně in-vazivních přístupů. Navazuje na koncepci operační endoskopie, kterou však překonává, zejména manipulačními schopnostmi nástrojů a prostorovým zobrazením operačního pole. Operatér zde vůbec poprvé v dlouhé historii vývoje operačních technik není v bezprostředním kontaktu s pa-cientem. Tento kontakt je zde nahrazen vysoce vyspělým telemanipulačním systémem da Vinci, který je plně pod kontrolou chirurga s vícenásobným bezpečnostním jištěním proti nechtěným pohybům nástrojů. Pohyby chirurga jsou ve zvoleném poměru přenášeny a replikovány z ovládací konzole na chirurgickou jednotku se 3 až 4 rameny, nesoucími nástroje a optický systém pro pro-storové znázornění operačního pole. Další funkce nástrojů jsou řízeny pedálovým ovládáním.

V oblasti obtížných, zejména onkologických výkonů se začíná uplatňovat fluo-rescenční zobrazování. Vlevo operační pole v bílém světle, vpravo fluorescenční zobrazení. Foto: archiv Intuitive Surgical

Výukový simulátor. V zorném poli se zobrazuje virtuální operační pole. Foto: archiv Intuitive Surgical

ročník 61 číslo 2228. května 2012 z medicíny 3



Těmito slovy zahájil své vystoupení na celostátní konferenci České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů ČR, která se uskutečnila od 18. do 20. května na brněnském výstavišti, prof. MUDr. Zdeněk Malý, CSc., z kliniky pro léčbu neplodnosti Unica, Brno. Součástí odborného programu byl právě blok věnovaný kontroverzím v asistované reprodukci – mj. také využití preimplantační genetické diagnostiky (PGD). Ta spolu s morfologií zárodku, metodou timelapse a s tzv. omics patří v současnosti mezi používané techniky selekce embryí.Jak uvedl prof. Malý, morfologie nekoresponduje s genetickou výbavou embrya, přesto je zatím obvykle nejčastěji používanou metodou výběru zárodku a umožňuje dosáhnout až 50% úspěšnosti. Při využití PGD se vyšetřuje oocyt (pólové tělísko), blastomera 3. den a trofektoderm 5. den. Tato metoda cíleně odhalí genetické postižení embrya, ale náklady na ni jsou zatím poměrně vysoké. Morfologii v čase a pohybu pak dokáže zjistit metoda timelapse, která významně zvyšuje šanci na výběr správného zárodku. „Faktem ale je, že žádná z uvedených technik není ideální a má svá pro i proti. Otázkou také je, zda životaschopná embrya disponují rovnocenným molekulárním profilem, který by mohl být využitelný právě pro determinaci toho jednoho správného,“ zdůraznil prof. Malý.

Vítejte v éře -omikV této souvislosti upozornil na tzv. omics – genomiku, transkriptomiku, proteomiku a metabolomiku. „V reprodukční medicíně jsou předmětem jejich studia zejména oocyty, jejich kumulární buňky a následně embrya. Zkoumá se však i médium, v němž je

zárodek kultivován,“ vysvětlil prof. Malý. Genomika se zabývá studiem genomu. V současnosti se dá využít pro zjištění viability embrya – konkrétně počtu chromozomů a integrity DNA. Do budoucna by pak mohla najít uplatnění pro detekci různých variant specifické DNA sekvence a tedy i pro zvýšení životaschopnosti zárodku. V in vitro fertilizaci (IVF) se jedná o analýzu DNA, která určuje sekvenci transkriptů a má klíčovou úlohu při syntéze proteinů a determinaci feno typu.Předmětem studia transkriptomiky je exprese RNA v buňkách. „Transkriptom je na rozdíl od genomu dynamický – mění se za různých podmínek a v různých stadiích vývoje buňky,“ připomněl prof. Malý s tím, že v IVF jde o hodnocení transkriptomu kumulárních buněk, oocytů a embryí. „Nicméně i to má své problémy, protože existuje různé množství RNA u odlišných vývojových stadií embryí a dále je zde určité riziko kontaminace vzorku z folikulární tekutiny,“ dodal. Perspektiva transkriptomiky podle něj spočívá v selekci oocytů a embryí a ve zlepšení ovariální stimulace, respektive vyhodnocení odpovědi na stimulaci.Proteomika studuje expresi genetické informace na úrovni proteinů – zkoumá jejich strukturu a funkce. Souborem všech proteinů exprimovaných buňkou je proteom, který je rovněž dynamický a mění se v závislosti na biochemických interakcích a interních i externích stimulech. Pokud se týká IVF, snahou je identifikace klíčových molekul, které mají vliv na kvalitu gamet a embryí, a tím zlepšení léčby. „Bohužel, stále máme málo informací o lidském proteomu, teoreticky se odhaduje přibližně 100 000 proteinů na buňku,“ objasnil prof. Malý. Do budoucna by proteomika mohla najít využití například pro stanovení

proteinových markerů kvality oocytu z folikulární tekutiny.„Výměnu živin a metabolitů – tedy v podstatě potenciální ukazatele života schopnosti embrya – zkoumá metabolomika,“ konstatoval dále prof. Malý. Jako esenciální pro časný vývoj embrya se ukazuje být pyruvát. Jeho vstřebávání je signifikantně vyšší u embryí, která se vyvíjejí do stadia blastocysty. U glukózy se rovněž prokázalo, že 4. den kultivace je její absorpce výrazně vyšší právě u těchto embryí a je asociována s jejich viabilitou. „Tyto závěry však budou vyžadovat další studie,“ upozornil prof. Malý a doplnil: „Pokud jde o aminokyseliny, víme, že 2. a 3. den kultivace je snížený příjem glutaminu, argininu či methioninu a rovněž výdej alaninu a asparaginu. U osmibuněčného embrya a kompaktní moruly pak klesá příjem serinu a výdej alaninu a glycinu. Všechny tyto informace jsou potenciálně významné pro úspěšný vývoj do stadia blastocysty.“Prof. Malý také informoval o Fertility Summitu, který se konal loni v prosinci v Dublinu a kde odborníci z celého světa hodnotili perspektivy jednotlivých metod selekce embryí. Ukázalo se, že v současnosti vzbuzuje skutečně velké naděje a velká očekávání metoda timelapse. „Nicméně teprve budoucnost ukáže, která z uvedených technik bude ta pravá pro výběr správného embrya,“ shrnul prof. Malý.

Duel: ano, či ne PGD?V další části bloku vystoupili v „duelu“ prof. MUDr. Pavel Trávník, DrSc., ze Sanatoria Repromeda, centra reprodukční medicíny v Brně, který přednesl argumenty pro využití PGD, a MVDr. Daniel Hlinka, Ph.D., z Prague Fertility Centre, jenž se postavil proti této metodě a naopak prezentoval výhody techniky timelapse.

PGD PŘINÁŠÍ ZVÝŠENÍ PREGNANCY RATE„Preimplantační genetický screening je metoda zaměřená na detekci početních chromozomových odchylek – vedoucích k těžkým vývojovým vadám embryí – u rizikových skupin pacientek, u nichž nejsou přítomny zřejmé genetické poruchy. Jedná se například o problematiku opakovaného selhání IVF, opakovaných potratů bez známého genetického podkladu, dále o těžkou oligoastenoteratospermii či o ženy ve vyšším věku,“ připomněl úvodem prof. Trávník. Metoda PGD přináší u vybrané skupiny pacientek zejména zvýšení tzv. pregnancy rate a dále snížení pravděpodobnosti početí tzv. donositelných trizomií (Patauův, Edwardsův, Downův syndrom), případně jiných aneuploidií.Jaké metody PGD jsou perspektivní? „Zkušenosti z našeho pracoviště ukazují, že fluorescenční hybridizace in situ FISH, která byla s úspěchem využívána mnoho let, už začíná být obsoletní. Důvodem je možnost vyšetřit jen omezený počet chromozomů – maximálně deset. Do popředí se tedy dostala metoda arraykomparativní genomové hybridizace aCGH, která dovoluje diagnostikovat všechny chromozomy současně. Navíc nabízí detekci na segmentární úrovni, tedy možnost odhalení nebalancovaných transloka

cí, delecí či duplikací,“ upřesnil prof. Trávník. Poté demonstroval výhody PGD na souboru pacientek z vlastního pracoviště. V období od září 2010 do dubna 2012 bylo dohromady provedeno 157 cyklů PGD s využitím aCGH. Průměrný věk žen byl 35 let (nejmladší 22,4; nejstarší 49,4) a průměrný věk ovarií 33,5 roku (22,4; 45,7). Získáno bylo celkem 2107 oocytů (13,42 na jeden cyklus), ze kterých vzniklo 925 embryí (5,89 na cyklus) a z nich bylo vyšetřeno 895 (5,7 na cyklus). „Embryotransfer byl proveden ve 132 případech, s počtem 207 přenesených zárodků – tedy 1,57 na jeden přenos. Hodnota pregnancy rate byla 42,5 procenta,“ shrnul prof. Trávník.U všech sledovaných embryí byla 3. den hodnocena symetrie blastomer při biopsii – část měla pravidelné blastomery (skupina A) a část nepravidelné (skupina B). Ve skupině A (respektive B) byly výsledky následující: 45,3 % (37 %) euploidie, 6 % (4,4 %) trizomie, 9,7 % (8,1 %) monozomie, 5,7 % (5,8 %) 2× aneuploidie, 14,9 % (26,5 %) komplexní aneuploidie a 14,9 % (13,4 %) strukturální vada. Dalším hodnoceným parametrem byla fragmentace embryí při biopsii. „Ukázala se poměrně významná závislost ve skupině euploidní – čím vyšší skóre fragmentace, tím nižší výskyt euploid

Kontroverze v asistované reprodukci– boj o správné embryoCílem reprodukční medicíny je snížit počet vícečetných gravidit a pokud možno transferovat pouze jedno embryo, avšak nesnížit přitom šanci na úspěšné otěhotnění. Proto je úkolem em-bryologů vybrat embryo, které skutečně „doroste až do kočárku“.

Zdro

j: pre

zent

ace P

. Trá

vníka

Zdro

j: pre

zent

ace D

. Hlin

ky, P

ragu

e Fer

tility

Cent

re

Vývoj kultivovaných embryí – stadium 3. a 5. den

Počet buněk 3. den < 7 7 8 9 > 9euploidie 32,5 % 35,9 % 48,1 % 33,3 % 38,2 %trizomie 4,2 % 7,2 % 5,3 % 5,9 % 1,3 %monozomie 8,3 % 7,2 % 11,2 % 3,9 % 3,9 %2x aneuploidie 5,7 % 7,2 % 4,3 % 3,9 % 11,8 %komplexní aneuploidie 26,0 % 21,6 % 16,0 % 35,3 % 32,9 %strukturní vada 15,5 % 18,3 % 11,7 % 19,6 % 7,9 %Stadium 5. den bun KM RBC BC + EBC HBC + NBCeuploidie 13,3 % 27,2 % 42,7 % 58,8 % 66,7 %trizomie 4,4 % 4,7 % 8,0 % 2,4 % 4,8 %monozomie 9,5 % 10,0 % 11,3 % 7,1 % 5,6 %2x aneuploidie 4,4 % 10,0 % 8,0 % 0,0 % 2,2 %komplexní aneuploidie 48,1 % 26,2 % 15,3 % 10,6 % 6,9 %strukturní vada 13,9 % 17,6 % 12,0 % 16,5 % 10,0 %

Dělení buněk – normální embryo (vlevo) a mozaické embryo (vpravo)

ročník 61 číslo 2228. května 2012

Kontroverze v asistované reprodukci– boj o správné embryo

ních embryí, u komplexních aneuploidií byl trend opačný,“ doplnil prof. Trávník.Informoval také o stadiích embryí ve třetím a pátém dnu (viz tabulku). „Zajímavé je, že když jsme dovyšetřili zárodky, které byly 3. den hodnoceny jako aneuploidní nebo mozaicistní, zjistili jsme, že v průběhu vývoje embrya dochází k částečně samovolné redukci komplexních aneuploidií. Není tomu tak ale u trizomií a monozomií,“ doplnil prof. Trávník. Nález v trofoblastu a embryoblastu byl u převážné většiny zárodků shodný. Upozornil také, že pro PGD se jako perspektivní jeví biopsie trofoblastu s následnou aCGH, která bude šetrnější k embryu, umožní analýzu více buněk, detekci mozaiky a snížení podílu falešně pozitivních nálezů.„Podle mého názoru je tedy PGD u indikované skupiny pacientek jednoznačně velmi prospěšnou metodou. Přestože morfologické znaky korelují s chromozomálním stavem embrya, nemají rozlišovací schopnost srovnatelnou s PGD a nedokážou detekovat zárodky s donositelnými trizomiemi,“ konstatoval závěrem prof. Trávník.

LIMITACÍ PGD JE MOZAICKÉ EMBRYO„Pokud se podíváme na poruchy gametogeneze, zjistíme, že 10 až 50 procent lidských oocytů a 2,5 až 10 procent lidských spermií je aneuploidních,“ zahájil svou prezentaci MVDr. Hlinka a dodal, že chromozomální aneuploidie vznikají de novo jako důsledek poruch v dělení buněk časného embrya. „Abychom pochopili embryonální vývoj, musíme správně chápat dva pojmy – vývojová kompetence a genetická konstituce,“ upozornil dále MVDr. Hlinka a vysvětil: „Embryonální vývoj je dán součtem mitotických dělení jednotlivých sesterských buněk. Jejich průběh je objektivně měřitelný až do kompaktace buněk a slouží k posouzení vývojových kompetencí embrya. Normální genetická konstituce zárodku je pak podmíněna korekcí mitotického dělení za vzniku dvou dceřiných buněk s euploidním počtem chromozomů. Ovšem vzniká zde jeden problém, protože vývojová schopnost a genetická konstituce jsou dvě relativně nezávislé vlastnosti časného embrya. Anomálie v počtu či replikaci dělicích tělísek spermií způsobují aberantní formování dělicího vřeténka a následné poruchy správného dělení buněk a malsegregaci chromozomů. Dochází ke vzniku aneuploidních buněk.“Průběh dělení tedy ovlivňuje ploidii buněk – k normálnímu dělení dochází podle MVDr. Hlinky v 61 % případů, abnormálnímu 22 % a tripolárnímu v 17 procentech. Při tripolárním dělení dochází k segregaci zdvojených chromozomů ne do dvou, ale do tří buněk, což je příčinou vzniku hypoploidních buněk. Nerovnoměrné dělení pak způsobuje stav zvaný mozaicismus, kdy embryo tvoří buňky euploidní a zároveň abnormální aneuploidní. Mozaický zárodek je velmi častou příčinou časného potratu.

„Přes 90 % genetických vyšetření u zárodků tvoří preimplantační genetická diagnostika. Její zásadní limitací však je právě mozaické embryo. Jedna jediná buňka vyjmutá z embrya a analyzovaná bohužel nereprezentuje stav těch ostatních. Pokud tedy vybereme z mozaiky buňku, která je z poloviny normálně se dělících buněk, určíme embryo viabilním. Anebo naopak vyjmeme buňku, která vznikla abnormálním dělením, a posoudíme embryo jako nevhodné k transferu. Mozaicismus buněk tedy podle mého názoru vylučuje využití PGD pro relevantní genetickou diagnózu. Tato metoda by se měla provádět až po monitoringu dělení buněk, abychom předešli falešným výsledkům,“ konstatoval MVDr. Hlinka s tím, že klasická mikroskopie vůbec neumožňuje rozeznat mozaická embrya.Poté již představil metodu timelapse, tedy kontinuálního, počítačem řízeného monitoringu vývoje embryí s predikcí výskytu chromozomálních anomálií. Jedná se o kamerový systém, který za zavřenými dveřmi inkubátoru sleduje kultivační misky s embryi. „To nám umožňuje neinvazivní a objektivní retrospektivní posouzení dynamiky embryonálního vývoje z digitálních záznamů. Navíc při kamerovém monitoringu dochází jen k minimální manipulaci se zárodky mimo inkubátor a také se minimalizuje kontakt embryologa s tímto biologickým materiálem,“ vysvětlil MVDr. Hlinka. Kontinuální sledování vývoje embryí podává přesné výsledky ohledně časových intervalů dělení buněk, pravidelnosti dělení a jejich případných abnormit. Závěrem svého vystoupení MVDr. Hlinka shrnul: „Detekce mozaických embryí je možná za použití timelapse technologií. Nově vznikající anomálie jako důsledek poruch dělení jsou běžnou součástí embryonálního vývoje. Proto je i v případě zjišťování dědičných onemocnění, resp. diagnostiky meiotických poruch nutné pomocí timelapse vyloučit chromozomální anomálie embryí.“ jat

Váš partner v léčbě neplodnosti

02-2014-WOMN-1025407-0000

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika, tel: 233 010 111, fax: 233 010 133

Zkrácená informace o léčivém přípravku Puregon 300 IU/0,36 ml injekční roztok. Puregon 600 IU/0,72 ml injekční roztok. Puregon 900 IU/1,08 ml injekční roztok. Puregon 50 IU/0,5 ml injekční roztok. Puregon 100 IU/0,5 ml injekční roztok Léčivá látka: Follitropinum beta v koncentraci 833 IU/ml vodného roztoku. Tato síla odpovídá 83,3 mikrogramům proteinu/ml. Jeden kontejner obsahuje čistou celkovou dávku 300 (600; 900) IU rekombinantní folikuly stimulující hormon (FSH) v 0,36 (0,72; 1,08) ml vodného roztoku. Jedna injekční lahvička obsahuje 50 IU FSH v 0,5 ml vodného roztoku/100 IU v 0,5 ml vodného roztoku. Indikace: U žen: Léčba infertility: anovulace (včetně syndromu polycystický ch ovárií, PCOD) u žen, které nereagovaly na léčbu klomifen-citrátem; řízená hyperstimulace ovarií k in-dukci vý voje mnohočetný ch folikulů v programech asistované reprodukce. U mužů: Poruchy spermatogeneze u hypogonadotropního hypogonadismu. Dávkování a způsob podání: Léčba má bý t zahájena pod dohledem lékaře, který má zkuše-nost s léčbou infertility. První injekce přípravku Puregon by měla bý t podána pod přímý m lékařský m dohledem.* U žen: Dávkování má bý t individuálně upraveno v závislosti na odpovědi ovarií. Anovulace: sekvenční podávání 50 IU přípravku Puregon denně po dobu nejméně sedmi dnů. Řízená ovariální hyperstimulace v programech asistované reprodukce: Minimálně pro první čtyři dny počáteč-ní dávka 100−225 IU. Puregon může bý t podáván samotný nebo v kombinaci s agonistou nebo antagonistou GnRH pro prevenci předčasné luteinizace. U mužů: 450 IU/tý den, nejlépe rozdělen do 3 dávek po 150 IU společně s hCG. V léčbě přípravkem Puregon a hCG je třeba pokračovat nejméně 3-4 měsíce. K posouzení odpovědi se doporučuje analý za spermatu za 4-6 měsíců po zahájení léčby.* Puregon injekční roztok v kontejnerech s náplní byl vyvinut pro použití spo-lečně s injekčním perem Puregon Pen a je určen k podkožnímu podání. Puregon injekce 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml) má bý t podáván pomalu intramuskulárně nebo podkožně. Kontraindikace: Pro muže a ženy: Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, nádory ovaria, prsu, dělohy, varlat, hypofý zy nebo hypotalamu, primární gonadální porucha. Navíc pro ženy: vaginální krvá-cení dosud nejasné etiologie, ovariální cysty nebo zvětšená ovaria bez souvislosti se syndromem polycystický ch ovarií, malformace reprodukčních orgánů, myomy dělohy neslučitelné s těhotenstvím. Upozornění: Je třeba vyloučit přítomnost nekontrolovaný ch nongonadálních endokrinopatií. Při těhotenstvích, ke který m dojde po indukci ovulace preparáty s gonadotropiny, existuje zvý šené riziko více-četného těhotenství. Správná volba dávky FSH může předejít vzniku vícečetného těhotenství. Nežádoucí ovariální hyperstimulace: při léčbě žen má bý t před zahájením léčby a v pravidelný ch intervalech během léčby prováděno ultrasono-grafi cké posouzení vý voje folikulů a určení hladin estradiolu. Může obsahovat stopy streptomycinu a/nebo neomycinu. Tato antibiotika mohou u náchylný ch osob způsobovat reakce z přecitlivělosti. Není určen pro použití v těhotenství a v období kojení. Interakce: Současné použití přípravku Puregon a klomifen-citrátu může zesílit folikulární odpověď. Nežádoucí účinky: Léčba u žen: Časté: bolest hlavy, napětí břicha, bolest břicha, OHSS, bolest v oblasti pánve, reakce v místě aplikace injekce (modřiny, bolest, zarudnutí, otok a svědění). Méně časté: břišní dyskomfort, zácpa, průjem, nevolnost, potíže s prsy (bolest a/nebo napětí prsou, bolest bradavky), krvácení z dělohy mimo cyklus, ovariální cysta, zvětšení ovárií, ovariální torze, zvětšení dělohy, krvácení z pochvy, generalizované reakce přecitlivělosti (zarudnutí, kopřivka, vyrážka a svědění). Léčba u mužů: Časté: bolest hlavy, akne, vyrážka, epididymální cysta, gynekomastie, reakce v místě aplika-ce injekce včetně indurace a bolesti.* Léková forma: Injekční roztok (injekce). Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Pro svou potřebu může pacient/ka uchovávat Puregon při teplotě do 25 °C jedno období nepřesa-hující 3 měsíce. Balení: 300 IU/0,36 ml; 600 IU/0,72 ml: 1 kontejner s náplní a 6 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 900 IU/1,08 ml: 1 kontej-ner s náplní a 9 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml): 1 injekční lahvička. Na trhu nemusí bý t všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon,Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registrační čísla: 300 IU/0,36 ml: EU/1/96/008/038; 600 IU/0,72 ml: EU/1/96/008/039; 900 IU/1,08 ml: EU/1/96/008/041; 50 IU/0,5 ml: EU/1/96/008/017; 100 IU/0,5 ml: EU 1/96 008/023; EU 1/96 008/024; EU 1/96 008/025. Datum poslední revize textu: 29/11/2010 *) Všimněte si, prosím, změn v souhrnu informací o léčivém přípravku. TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Zkrácená informace o léčivém přípravkuOrgalutran 0,25 mg/0,5 ml injekční roztokLéčivá látka: 0,25 mg ganirelixum v 0,5 ml vodného roztoku. Indikace: Prevence předčasného vzestupu luteinizačního hormonu (LH) u žen, které podstupují řízenou hyperstimulaci ovárií pro techniky asistované reprodukce. V klinický ch hodnoceních byl Orgalutran použit s rekombinantním lidský m folikuly stimulujícím hormonem (FSH) nebo korifolitropinem alfa, dlouhodobý m folikulár-ním stimulátorem.*Dávkování: Orgalutran má bý t předepsán pouze specialistou, který má zku-šenosti s léčbouporuch fertility. Orgalutran se podává subkutánně, nejlépe do stehna. Místo podkožní injekceje třeba měnit, aby nedošlo k atrofi i tukové tkáně. Aplikace přípravku Orgalutran může bý tprovedena přímo pacientkou nebo jejím partnerem za předpokladu jejich předchozího náležitého zaškolení a možnosti porady s odborníkem. Řízená hyperstimulace ovárií podáváním FSH nebo korifolitropinu alfa může bý t zahájena 2. nebo 3. den menstruace. Orga-lutran (0,25 mg) je aplikován subkutánní injekcí jedenkrát denně od 5. nebo 6. dnepodávání FSH nebo 5. nebo 6. den následující po podání korifolitropinu alfa. Počáteční den podání přípravku Orgalutran závisí na ovariální odpovědi, např. podle počtu a velikosti rostoucích folikulů a/nebo množství cirkulující-ho estradiolu*. Orgalutran a FSH mají bý t podávány přibližně ve stejnou dobu. Oba přípravky se však nesměšují a injekce jsou aplikovány každá do jiného místa. Každodenní léčba přípravkem Orgalutran má pokračovat až do dne, kdy je vyvinuto dostatečné množství folikulů odpovídající velikosti. Konečné dozrá-ní folikulů lze navodit podáním humánního choriového gonadotropinu (hCG). Z důvodu poločasu ganirelixu nemá bý t časový interval mezi podáním dvou injekcí přípravku Orgalutran a rovněž časový interval mezi poslední injekcí pří-pravku Orgalutran a injekcí hCG delší než 30 hodin, protože jinak by mohlo dojít k předčasnému vzestupu LH.Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Hypersenzitivita na gonadotropin-releasing hormon (GnRH) nebo na jaký ko-liv jiný analog GnRH. Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin nebo jater. Těhotenství a kojení. Interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Možnost interakcí s běžně užívaný mi léčivý mi přípravky včetně léčivý ch přípravků způsobujících uvolnění histaminu nelze vyloučit.Těhotenství a kojení: Použití přípravku Orgalutran je kontraindikováno v období těhotenství a kojení. Upozornění: Zvláštní opatrnosti je třeba u žen se známkami a příznaky aktivního alergického onemocnění. Pro nedostatek klinický ch zkušeností není podávání přípravku Orgalutran doporučeno u žen s těžký m alergický m onemocněním. Účinnost a bezpečnost užívání příprav-ku Orgalutran nebyla dosud stanovena u žen s tělesnou hmotností nižší než 50 kg nebo vyšší než 90 kg. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na injekci.Nežádoucí účinky: jsou uvedeny všechny nežádoucí reakce u žen léčený ch přípravkem Orgalutran v klinický ch hodnoceních a který m byl podáván FSH pro ovariální stimulaci. Nežádoucí účinky u přípravku Orgalutran při použití korifolitropinu alfa jako ovariálního stimulátoru se očekávají podobné*. Velmi časté: lokální kožní reakce v místě injekce (nejčastěji zarudnutí s otokem nebo bez otoku). Méně časté: bolest hlavy, nausea, malátnost. Velmi vzácně po podání Orgalutranu s FSH různé reakce přecitlivělosti jako vyrážka, otok tváře a dyspnoe. Léková forma: injekční roztok. Uchovávání: Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl pří-pravek chráněn před světlem. Balení: 1 předplněná injekční stříkačka k jednorázovému použití. Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/00/130/001. Datum poslední revize textu: 27/1/2011*) Všimněte si, prosím, změn v souhrnné informaci o léčivém přípravku. TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Inze

rce

Blokem provázel prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA, přednosta Gy-nekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. Foto: ZN



Psychologie a komunikace pro záchranáře v praxiAlena AndršováGrada 2012, 128 stranISBN: 9788024741192

Kniha se zabývá základní psychologickou problematikou pacienta a záchranáře v přednemocniční péči. Jejím cílem je zprostředkovat poznatky z psychologie lékařské, zdravotnic

ké, psychologie zdraví a nemoci a také z komunikace v kontextu urgentní medicíny. Publikací, které se zabývají psychologií a komunikací ve zdravotnictví, je na trhu poměrně dostatek, nicméně podobná, věnující se problematice akutního ohrožení zdraví, zcela chybí.

Jak selhat jako terapeut50 způsobů, jak ztratit nebo poškodit svého klientaBernard Schwartz, John V. FlowersPortál 2012, 144 stranISBN: 9788026200741

Publikace představuje padesát nejběžnějších chyb, kterých se psychoterapeuti ve své praxi dopouštějí. Patří mezi ně například neznalost vlastních limitů, ignorování vědy, poškozování terapeutického vztahu, nepečování o hranice, dopouštění se špatného časování, nepředcházení vlastnímu vyhoření a mnoho dalších. Kromě jejich popisu autoři zároveň nabízejí k úvaze, jak se jich vyvarovat. Jde o užitečný text především pro psycho terapeuty v praxi a studenty v terapeutickém výcviku, ale publikaci využijí také psychologové a pracovníci pomáhajících profesí.

Diabetes mellitus 2. typuJindřich OlšovskýMaxdorf 2012, 86 stranISBN: 9788073452773

Diabetes mellitus je chronické onemocněním, které má za následek vysokou morbiditu, invaliditu a mortalitu v celém světě. Kromě vysokého počtu nositelů tohoto onemocnění je středem pozornosti moderní

medicíny i rozvoj chronických komplikací, které zhoršují kvalitu života diabetiků, ale často zkracují i jeho trvání.Diabetes mellitus 2. typu se stal skutečnou pandemií, která přináší velké utrpení miliónům nemocných, ale představuje také obrovskou ekonomickou zátěž pro všechny vyspělé státy světa. Medicínský a farmaceutický výzkum v reakci na tento stav přinesl v posledních dvou desetiletích velký počet nových léků, a to léků nových principiálně, tedy nových lékových skupin. Publikace Jindřicha Olšovského přináší moderní a srozumitelný přehled veškeré současně dostupné terapie diabetu, včetně léčby jeho nejzávažnějších komplikací.

Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablacíMartin Eisenberger, Alan Bulava, Martin FialaGrada 2012, 264 stranISBN: 9788024736778

Předkládaná publikace vysvětluje základy srdeční elektrofyziologie od vybavení elektrofyziologické laboratoře přes mechanismy jednotlivých arytmií, principy jejich vyšetřování až po jejich léčbu katetrovou ablací. Kniha popisuje všechny běžné supraventrikulární a komorové tachykardie, se kterými je možno se setkat v klinické praxi. Doplněna je velkým množstvím schematických obrázků, reálných EKG křivek a skiaskopických snímků.Tato didaktická a praktická publikace je určena nejen pro začínající elektrofyziology, ale nahlédnout do ní budou moci také studenti medicíny, lékaři v přípravě na kardiologickou atestaci a ostatní kardiologové, internisté, technici na elektrofyziologických sálech a zdravotní sestry z arytmologických jednotek.

Základy praktické proktologiePetr Anděl, Matej Škrovina, Vítězslav DucháčGalén 2012, 220 stranISBN: 9788072628926

Publikace poskytuje přehledně uspořádaný soubor všech podstatných a aktuálních diagnostických a terapeutických trendů, které se dnes v proktologii uplatňují. Autoři ji koncipovali

s ohledem na ambulantní chirurgy a gastroenterology, kteří se tematikou zabývají, a zvolili tedy záměrně formu manuálu s bohatou obrazovou dokumentací, zahrnující více než 470 fotografií. Kniha srozumitelnou formou shrnuje základní oborové poznatky a přáním autorů je, aby byla také inspirací i východiskem pro diskusi o dalším praktickém směřování proktologie.

Život a dílo Vladimíra TardyhoAlena Plháková, Olga PechováAcademia 2012, 472 stranISBN: 9788020020451

Cílem knihy je oživit zájem o dílo profesora Karlovy univerzity Vladimíra Tardyho (1906–1987), prominentního českého psychologa 20. století. V první části je Tardyho životní příběh začleněn do kontextu dramatických společenských změn ve střední a východní Evropě, které se v bývalém Československu projevily dvěma vlnami politické represe. Další čtyři části jsou věnovány Tardyho odbornému přínosu v oblasti filozofie, psychologie osobnosti, dějin psychologie a grafologie, a to včetně ohlasů jeho práce. Autorky vycházely z Tardyho publikovaných i nepublikovaných studií, z jeho deníků, osobní korespondence, ze vzpomínek pamětníků i z nově zpřístupněných archivních materiálů. V příloze čtenář nalezne úplnou bibliografii Tardyho díla, včetně 130 recenzí, chronologický přehled významných událostí jeho života a rozhovor s docentem Karlem Balcarem, který byl Tardyho studentem i spolupracovníkem.

Dětská sestra v primární a komunitní péčiLucie SikorováGrada 2012, 192 stranISBN: 9788024735924

Publikace je určena studentům ošetřovatelství, porodní asistence, dětským sestrám a porodním asistentkám působícím v primární a komunitní péči, dále poskytovatelům vý

chovné péče ve specializovaných zařízeních péče o děti. Kniha obsahuje důležité poznatky a informace nezbytné pro plánování a poskytování ošetřovatelské a edukační péče o děti a dorost v zařízeních primárního kontaktu. Důraz je kladen na rozvoj schopnosti posoudit a identifikovat potřeby dětských členů komunity i schopností sester přispět ke zlepšení zdravotního stavu dětí v prostředí rodiny a komunity.

EKG do kapsyPřeklad 4. vydáníRalph HaberlGrada 2012, 288 stranISBN: 9788024741925

Již čtvrté vydání velmi úspěšné publikace EKG pocket nakladatelství Börm Bruckmeier Verlag je určeno především studentům a praktickým lékařům, ale ocení je i lékaři ostatních odborností a sestry specialistky. Dvojbarevná kniha poskytuje velmi stručné základy metody a je orientována mimořádně prakticky a didakticky s řadou vyobrazení a EKG křivek. Jednotlivé kapitoly obsahují mimo jiné problematiku fyziologického EKG, srdeční hypertrofie, blokády ramének, AV blokády, ischémie myokardu, bradykardie, tachykardie a dalších poruch rytmu, karditidy a kardiomyopatie, poruchy elektrolytů, ovlivnění léky, rušení a artefaktů.

Strokes Follow Xarelto to Warfarin SwitchAtrial fibrillation patients who transition from rivaroxaban (Xarelto) to a vitamin K antagonist may have an increased risk of stroke, a subanalysis of the ROCKET-AF trial found.At the completion of the trial, the risk of stroke for those moving off rivaroxaban was 6.42 per 100 patient-years compared with 1.73 per 100 patient-years for those on warfarin, Jonathan P. Piccini, MD, from Duke University Medical Center, and colleagues reported during an American Heart Associations‘s Emerging Science Series webinar.But patients who temporarily or permanently stopped rivaroxaban or warfarin during the trial had similar rates of stroke or non-central nervous system embolism, according to Piccini. „These findings argue for continued anticoagulation coverage if patients are transitioned from one anticoagulant to another,“ Piccini said.Patients on oral anticoagulants are sometimes instructed to stop taking the drugs temporarily before surgery or permanently because of side effects. However, it‘s unclear how to provide optimal anticoagulation coverage during periods of transition, Piccini said.In the original ROCKET-AF trial, rivaroxaban was found to be noninferior to warfarin in preventing stroke and other blood clots in more than 14,000 patients with moderate to high-risk nonvalvular atrial fibrillation. Patients

also had no greater risk of bleeding.Because of the trial results, the FDA approved rivaroxaban in this patient population. However, the FDA included a warning in the prescribing information about increased rates of stroke and blood clots after discontinuing rivaroxaban.In an effort to determine the risk, Piccini and colleagues evaluated three clinically relevant situations: temporary interruption of 3 days or more -- examining events 3 days after interruption until 3 days after resumption, early permanent discontinuation -- examining events from 3 to 30 days and completion of the study (blinded transition to open label) -- examining events from 3 to 30 days.There were 8,245 patients with a temporary interruption (more common in the warfarin arm), with a median duration of 6 days, followed by 4,895 patients who permanently stopped taking either drug (equal percentage among both arms), and 9,239 who transitioned to open label therapy (more than 90% of them to vitamin K antagonists), again equal percentage among both arms.The three most common reasons for early permanent cessation were a nonbleeding adverse event, consent withdrawn, and the investigator suspected the clinical efficacy endpoint had been reached.¨

n ENGLISH FOR MEDICINE

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ

tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629www.skrivanek.cz n [email protected]

stroke mrtvice to strike udeřit, postihnoutswitch výměna, přepojeníto transition přejít, změnitto move off odejítwebinar online seminářtemporarily dočasně, přechodněpermanently trvale, nastáloto argue for argumentovat procoverage pokrytísurgery operacehowever ale, avšakprovide zajistit, postarat seblood clot krevní sraženinableeding krvácení to bleed krvácetto approve schválitto include obsahovatwarning varování, výstraha to warn varovat, upozornitprescribing předepisujícíincreased zvýšený to increase zvýšit (se)to discontinue přerušit, nepokračovatin an effort to ve snazeresumption obnovenícessation přerušení, skončení, zastaveníadverse event nežádoucí účinekconsent souhlasto withdraw stáhnout, odvolatinvestigator vyšetřovatel, výzkumníkto suspect podezřívatendpoint koncový bod

n DO VAŠÍ KNIHOVNY

ročník 61 číslo 2228. května 2012 z medicíny 7

n Myslíte si, že u nás stále přetrvává nedůvěra k teleradiologii?Domnívám se, že již nikoli a že se v České republice hodně rozvinula…

n … je však otázkou, zda je to tele-radiologie v tom správném slova smyslu.To už si musí každý – ať ten, kdo takové služby poskytuje, nebo ten, kdo je objednává – zodpovědět sám.

n Dá se tedy v ČR teleradiologie sku-tečně provozovat?Ano, ale pravidla bohužel nejsou žádná, a tak si je více méně definujeme sami. To pochopitelně není ideální. Zdravotní pojišťovny u nás sice akceptují, že může být práce nasmlouvána, ale nepřipouštějí fungování zdravotnického zařízení plně pouze s lékaři na dálku. Což by za splnění dalších nutných okolností mohlo fungovat. Od začátku se naše firma snažila o to, aby s nabízenými službami obstála v evropské legislativě, která je na rozdíl od té české jasně dána. Z toho důvodu jsme investovali do certifikovaných monitorů, prohlížečů, systému PACS a veškerého potřebného vybavení, abychom splňovali evropské normy a mohli zaručit kvalitní práci. A musím říci, že neustále doinvestováváme do dalších a dalších technologií.

n Jaké nároky klade teleradiologie na lékaře popisující snímky vzdá- leně?Kromě certifikovaného prohlížeče a monitoru, které jsou kompatibilní s DICOM, je nutné zajistit, aby přístup k údajům měl jen ten, kdo s nimi pracuje, a také je potřeba doložit, jak se budou data předávat, zpracovávat a vracet zpět. Osobně si myslím, že pokud někdo pracuje s obrazovou dokumentací, měl by mít i certifikovaný PACS, který se dnes nechá pořídit už poměrně levně, jsou dostupné i pro jednotlivce. Neoddiskutovatelné je také zajištění bezpečnosti archivace zpracovaných dat, jejich neměnnosti, ale i skartace.Důležité je uvědomit si, že pokud chceme skutečně poskytovat telemedicínu, měli bychom se více zaměřit na forenzní aspekty. V naší společnosti například děláme pro každé vyšetření zálohy – máme čtyřikrát zálohovanou textovou databázi, a přesto ještě každý popis tiskneme a ukládáme s datovou i časovou značkou do šanonu. Proto si nemyslím, že je dobré popisovat snímky přes vzdálenou plochu nebo pomocí softwaru, který umožní přístup do konkrétního počítače v nemocnici, kde si radiolog otevře snímky a popisuje je. To však provozuje stále většina lékařů.Bohužel už si mnohdy neuvědomují, že takový přenos dat není nijak certifikovaný a garantovaný – není přesně dáno, k jak velké redukci kvality obrazu dochází, a to může být velmi nebezpečné. Právě z forenzních důvodů si myslím, že pokud snímek popisuji vzdáleně a mám na to externí smlou

vu, musím mít neměnnou zálohu dat, kterou jsem schopen kdykoli otevřít a ukázat, z jakých podkladů jsem popis provedl. Protože pokud mi nemocnice omylem poskytne například jen polovinu snímků, nezjistím to a udělám popis jen z nich. Diagnóza pak třeba nemusí být tak přesná.

n Jaké spektrum výkonů společnost RadioMed nabízí?Jedná se především o statické zobrazovací metody, tedy rentgenové, CT a MR snímky, ale nabízíme i popisy mamografií. U ostatních radiologických modalit je to složitější, protože je nutná větší interakce lékaře při vyšetření, takže takové výkony standardně nenabízíme. I když ve světě je běžné dělat i popisy ultrazvuků a angio grafií na dálku. Osobně mi to připadá trochu jako nonsens, když lékař není přímo na místě výkonu.V současnosti se chystáme poskytovat úplně novou službu v oblasti intervenční medicíny. Pracovně tomu říkáme „flying doctor“ – lékař pracující pod záštitou společnosti RadioMed je nasmlouván pro určitý intervenční výkon například pod CT kontrolou, který provede přímo v místě objednání. Takže v podstatě intervence na zavolanou.

n Pro zajímavost, evidujete si, kolik jste za dobu existence vaší společnos-ti udělali popisů snímků?Přesné číslo nevím, musel bych se podívat, ale pohybuje se to v řádech tisíců z každé modality.

n Plánujete nabízet své služby i v zahraničí?Určitě. Máme představy o rozvoji naší firmy, a proto jsme navázali úzkou spolupráci se společností Teleradiology Europe. Prostřednictvím této kooperace bychom chtěli najít partnery také v zahraničí. Samozřejmě jsou tam daleko přísnější legislativní opatření než u nás a řekl bych, že pokud chceme skutečně působit venku, musíme na sobě pracovat ještě mnohem více. Přitom se domnívám, že v České republice jsme firmou, která pracuje velmi zodpovědně a kvalitně – i co se pracovních postupů týká. Ale na západ od našich hranic musíme ještě přidat. Sám cítím, že se máme kde zlepšovat. Musíme být daleko důslednější, protože klienti ze západních zemí mají o naši práci zájem, zároveň ale chtějí přesně vědět, jakým způso

bem se u nás pracuje a zda je veškerá legislativa plněna do důsledků.

n Znamená to, že máte vypracované vnitřní předpisy a máte certifikaci?Ano, předpisy máme. O certifikaci uvažujeme, avšak nikoli v rámci České republiky, ale Evropy. Zní to možná paradoxně, ale vzhledem k tomu, jaká je u nás džungle v telemedicíně, certifikace podle mého názoru nemá smysl. Koneckonců ani radiologická společnost zatím příliš nepodporuje, aby byla telemedicína jasně definována. To je věc, která nám tady jednoznačně chybí. Proto jsou v ČR lékaři, kteří popisují snímky na noteboocích ve vlaku, proto jsou tu i tací, kteří popisují modality, jež neumějí. To je konkurence, se kterou naše firma nemůže bojovat.

n Proč podle vás služeb těchto „po-pisovačů“ na notebooku nemocnice využívají a berou tak na sebe riziko, že snímek nebude popsán kvalitně?Řekl bych, že v českém prostředí je každá věc tohoto druhu vítaná. Lékař, který snímky popisuje tímto způsobem, nabízí své služby nejspíše levněji. Notebooky vesměs nemají žádné

certifikace pro medicínské účely a náklady na ně jsou dnes prakticky zanedbatelné.V této souvislosti bych ještě rád upozornil na to, že je důležité si uvědomit, zda chceme dělat telekonzultaci, nebo teleradiologii. Snažím se tyto dvě služby přísně rozlišovat. Při telekonzultaci se – zjednodušeně řečeno – dívám odkudkoli na určité snímky, v jakékoli kvalitě, a vyslovím svůj názor, který většinou nemusím podporovat písemně. A to můžu dělat na notebooku, tabletu, chytrém mobilu… Řekl bych, že jde o jakýsi názor nad „shlukem šedi“. Ale ve chvíli, kdy dělám teleradiologii, musím i vzdáleně vidět snímky v takové kvalitě, jako bych byl v dané nemocnici, a musím provést erudovaný popis, který bude v písemné podobě, pod níž jsem podepsán.

n Radiologická společnost ČLS JEP není pro to, aby se výkon rozdělil na

dvě samostatné části – na jednom pracovišti se snímek provede a na ji-ném popíše –, tedy aby se dělila úhrada.Osobně si nepřeji, aby se kód rozdělil, protože si myslím, že by to bylo zbytečně komplikované, zejména v českých podmínkách, a domnívám se, že by to bylo v neprospěch radiologie. Telemedicína ale znamená něco jiného. Znamená, že někdo nasmlouvá lékaře a ten lékař snímek popíše – a to může udělat v místě pracoviště, nebo vzdáleně. Nevnímám tedy, že je to totéž jako dělení výkonu.Pokud je naše firma schopna s konkrétním klientem nasmlouvat provedení určité práce za určitou cenu, pak je to jasně dáno a nesouvisí to s dělením výkonu. S každým zdravotnickým zařízením máme smlouvu, že za konkrétní popis dostaneme danou částku. A zdravotnické zařízení vykáže výkon, který byl řádně proveden laborantem a řádně popsán lékařem – třebaže vzdáleně.Dalo by se říci, že telemedicínu vlastně děláme i u nás v areálu Nemocnice Na Homolce, kde jsem řádně zaměstnán. Dva přístroje magnetické rezonance máme v jedné budově s popisovnou, třetí však úplně jinde, a tam žádný radiolog již nechodí. Jsou tam pouze kvalitní laboranti, kteří když něco potřebují, zavolají. Je nějaký rozdíl v tom, buduli sedět v jiném městě a zavolají mě? Pochopitelně, že není.

Na Homolce to funguje dobře, proč by nemělo i jinde?Ke každému vyšetření, které budeme vzdáleně popisovat v RadioMed, máme samozřejmě k dispozici i klinická data a předchozí dokumentaci, pokud je vůbec dostupná.

n Kdo ale nese právní odpovědnost, pokud dojde k pochybení a v jeho důsledku třeba i k poškození pacienta?Musí to být pochopitelně definováno ve smlouvě. Obecně naše společnost nese právní odpovědnost za popis, na to je také pojištěna, ale nenese odpovědnost za vyšetření. To už je v rukou konkrétní nemocnice a jejích laborantů.Nicméně pokud se nám snímky nezdají úplně správně provedené, například obsahují pohybové artefakty, zohledníme to v popisu a snažíme se ex post upozornit na to, co se nezdařilo, a že by bylo vhodné nastavit některé

parametry jinak. Pokud naše připomínky druhá strana akceptuje, pak se vyšetření zlepšují, pokud ne, bohužel s tím nic neuděláme. Je to otázka dohody obou stran.

n Jsou okolnosti, za kterých byste s někým odmítl spolupráci?Technické stránky se nebojím, protože se klienti většinou snaží posílat kvalitní snímky. Spíše může být někdy problém v nedůvěře v systém tele radiologie – v takovém případě nemá smysl se přemáhat.

n Setkali jste se s tím, že klienti měli jiný názor na popis snímku, než jaký jste jim dodali?Samozřejmě se takové případy vyskytly. Problém je však trochu v tom, že medicína není exaktní věda, ačkoli se o to neustále snažíme. Doufám, že hrubých chyb jsme se na naší straně vyvarovali. Nicméně některé nuance může každý lékař vnímat trochu jinak a může se stát, že to, co popíše jeden, by druhý napsal jinak. To se však běžně stává i na jednom pracovišti v jedné nemocnici. Vyřešit se to dá dobrou komunikací, o kterou se v naší firmě snažíme, a většinou jsme schopni si problém vysvětlit i se spolupracující nemocnicí.

n Závěrem odbočme k jinému aktu-álnímu tématu. V současnosti je tren-dem nakupovat různé modality na jiná než radiologická pracoviště. Vní-máte to jako problém?Myslím si, že to výrazně oslabuje obor radiologie. Vzdělání radiologa nezahrnuje pouze to, že se naučí dělat CT, MR, angiografii nebo ultrazvuk, ale že má jako jediný medicínský odborník komplexní přehled o jednotlivých modalitách, dokáže poradit a určit, na kterém přístroji bude pacienta nejvhodnější vyšetřit nebo co zvolit pro doplňující vyšetření.Pokud je radiolog skutečně důkladně seznámen s více modalitami, má velmi dobře v povědomí celou anatomickou i fyziologickou část těla, která je zobrazitelná – a to klinik nikdy získat nemůže. Není problém, když klinik provede třeba ultrazvukové vyšetření, takových odborností je spousta, počínaje gynekology a konče gastroenterology. A je to v pořádku. Problém je ale v tom, že každého z těchto odborníků obvykle zajímá pouze konkrétní medicínská oblast. Například gastroenterologové se zajímají o tlusté a tenké střevo, o játra a možná o slinivku, ale spousta z nich už důsledně nesleduje třeba ledviny, protože nespadají do jejich odbornosti. Pak se může snadno stát, že při vyšetření přehlédnou tumor ledviny. A právě radiolog by měl být ten, kdo při vyšetření břicha zohlední všechny orgány, protože je nezatížen konkrétní patologií či zaměřením svého vzdělání. Neměl by tedy pominout ani tumor ledviny, ale ani aneurysma břišní aorty… Spousta klinických lékařů to však takto nevnímá, protože se soustředí jen na svůj obor.Obávám se, že čím budou vyšetřovací metody sofistikovanější a čím více kliniků je bude chtít využívat, tím bude situace horší a bude častěji docházet k uvedeným excesům. Úkolem radiologů je zabránit tomu, aby byly celkové snímky podhodnocovány. jat

MUDr. M. Horák: Pravidla pro popis snímků na dálku u nás nejsou žádnáJaké jsou v České republice podmínky pro poskytování služeb teleradiologie? Co vše je třeba k zajištění popisu snímků na dálku? Kdo nese právní odpovědnost? Nejen na to se Zdravotnic-ké noviny zeptaly MUDr. Bc. Martina Horáka, zakladatele nestátního zdravotnického zařízení RadioMed, které dané služby s využitím osmi lékařů zprostředkovává již čtvrtým rokem.

MUDr. M. Horák (na snímku vlevo) se v roce 2010 účastnil analýzy skeletu Tychona Brahe. Foto: archiv M. Horáka

Ve stopadesátiletých dějinách Sokolasehráli významnou úlohu i lékaři

Narodil se dne 4. března 1827 ve Štýru v Horním Rakousku, kde jeho otec Josef přechodně pracoval. Rodina žila v Písku, kde se o čtyři roky později narodil jeho bratr Julius, pozdější významný politik a novinář. Eduard Grégr se jako student účastnil ve Vídni bojů v revoluci 1848, což pak znemožnilo jeho další studium v hlavním městě mocnářství a později v Praze nepříznivě ovlivnilo i jeho slibně začínající vědeckou kariéru. Přešel studovat do Prahy medicínu, po promoci v r. 1854 zde nastoupil jako asistent u Jana Evangelisty Purkyně. V r. 1859 se stal soukromým docentem lékařské fyziky. Vzhledem k jeho českému smýšlení a jednání mu však bylo dáno na srozuměnou, že nemá naději na profesuru. Spolu s J. E. Purkyněm redigoval přírodovědecký časopis Živa, kde publikoval práce z oboru zoologie a fyziky. Byl významným propagátorem darwinismu, spoluzakládal Spolek lékařů českých.Poté co v RakouskuUhersku padl Bachův absolutismus, vzdal se docentury i vědecké práce a vstoupil do politiky. Poslancem Českého sněmu se stal roku 1861. Proslul bojovnými řečnickými výkony ve sněmu i na shromážděních a táborech lidu, např. v r. 1887 se sešlo k jeho projevu na Řípu 20 tisíc lidí. Významné bylo působení obou bratří v deníku Národní listy, které založil Julius a kde Eduard působil

jako redaktor. Národní listy přispěly k radikalizaci české politiky a k osamostatnění jejího liberálního křídla. V r. 1874 založili bratři Grégrové s Karlem Sladkovským Národní stranu svobodomyslnou, všeobecně známou pod názvem mladočeská strana. E. Grégr byl jejím jednatelem, za mladočechy se také stal poslancem vídeňské říšské rady. Měl na starosti sociální, zdravotní a vzdělávací ústavy v českých zemích, prosadil zřízení mnoha nemocnic a mj. i výstavbu areálu univerzitních ústavů na pražském Albertově včetně tzv. Červeného domu, tehdy největší porodnice v Rakousku.E. Grégr pojímal politiku jako péči o celou společnost; považoval se za tribuna lidu ve smyslu tradice antického Říma. Jako nakladatel vydával literaturu, která by se dala dnes označit jako disidentská: např. pod názvem „Pláč

koruny české“ vydal Arbesovy údaje o perzekuci Čechů v době výjimečného stavu v r. 1869. Vydával i českou vědeckou literaturu. Spolu s J. E. Purkyněm založil Matici lidu, spolek pro vydávání levných českých knih. Účastnil se i práce na Riegrově naučném slovníku.MUDr. Eduard Grégr žil od r. 1884 ve Lštění na Benešovsku. Zde 1. dubna 1907 zemřel. Podlehl následkům mozkové mrtvice, která jej postihla po jednom z jeho energických parlamentních proslovů.

Stanislav Bukovský se narodil 2. května 1889 ve Vyš-kově. Absolvoval lékařskou fakultu na Karlo-Ferdinan-dově univerzitě v Praze. Pracoval jako šéflékař Státního léčebného fondu.Sokolské myšlenky prosazoval i do vyšších vrstev spo-lečnosti. Významně se podílel na činnosti sokolského vzdělavatelského sboru a zdravotního odboru. Od r. 1925 byl členem předsednictva a později náměstkem starosty ČOS. V roce 1926 byl pověřen funkcí předsedy zdravotního odboru pro VIII. všesokolský slet. V r. 1932 byl MUDr. Bukovský zvolen starostou ČOS, o rok později i starostou Svazu slovanského sokolstva. V červnu 1933 vedl osmdesátičlennou výpravu ČOS na slet americké-ho sokolstva v Chicagu.Stanislav Bukovský se významně angažoval v období ohrožení celistvosti republiky nacistickým Německem. Již 28. října 1933 pronesl na lidovém táboře v Hlučíně antifašistický projev, ve kterém zdůraznil oddanost

Československé republice. V kritickém roce 1938 opa-kovaně žádá sokolstvo o mobilizaci všech sil na obranu země. Jeho působení bylo již tehdy sledováno gestapem.Od 22. září do prosince 1938 byl ministrem bez port-feje ve vládě generála Syrového – byl pověřen správou ministerstva školství a národní osvěty.V noci 15. března 1939, kdy německá vojska zahájila okupaci zbytku republiky, S. Bukovský s nejbližšími spolupracovníky v Tyršově domě zlikvidovali nebo ukli-dili veškerou dokumentaci, která neměla padnout okupantům do rukou.Počátkem července 1939 se Stanislav Bukovský vzdal funkce starosty České obce sokolské, aby se mohl plně zapojit do odbojové činnosti. Byl zatčen 8. října 1941, deportován do Terezína a posléze do koncentračního tábora v Osvětimi, kde 14. srpna 1942 zahynul v ply-nové komoře.

Za angažovanost v boji za evropskou demokracii v ob-dobí ohrožení nacismem bylo MUDr. Stanislavu Bu-kovskému uděleno několik vyznamenání, mimo jiné i francouzský řád čestné legie.

Na ustavující valné hromadě 16. února 1862 v Malypetrově ústavu v pražské Panské ulici pánové prof. PhDr. Miroslav Tyrš, Jindřich Fügner, JUDr. Julius Grégr, MUDr. Eduard Grégr, JUDr. Tomáš Černý, JUDr. Rudolf kníže Thurn-Taxis, Adalbert Fingerhut alias Vojta Náprstek a osmašedesát dalších osobností společenského, politického a vědeckého ži-vota Království českého založili Tělocvičnou jednotu pražskou. Toto datum je považováno za rodný den Sokola.Název Sokol, připisovaný pedagogovi prof. Emanuelu Tonnerovi, se sice poprvé objevil až v létě téhož roku v publikaci Pravidla tělocvičné jednoty pražské Sokol a oficializován byl de facto až ve stanovách z listopadu 1864, ale důvodem byla snaha „nedráždit“ c. k. úřady rakousko-uherského mocnářství, které by si mohly tento název vykládat jako při-pomínku černohorských revolucionářů.M. Tyršem rozvinutá antická idea kalokagathie a vlastenecké snahy předních osobností daly základ společenskému hnutí, které se spojilo se vznikem a dalšími osudy českého a československého státu. Sokol byl čtyřikrát zakázán nebo ve své činnosti omezen totalitními režimy a válkami. Přežil v zahraničí, v komunitách krajanů na všech kontinentech světa.V současnosti je Česká obec sokolská (ČOS) jedním z nejpočetnějších občanských sdružení v České republice, jeho téměř 190 tisíc členů se dobrovolně věnuje sportům, pohybovým aktivitám v oddílech sokolské všestrannosti a kultur-ní činnosti. Ve stopadesátiletých dějinách Sokola zanechala významnou stopu i řada lékařů.

n MUDr. Eduard Grégr – jeden z otců zakladatelů

n Generál MUDr. Vladimír Häring – bojovník proti nacismu

MUDr. Eduard Grégr na portrétu F. Bízy z r. 1884

n MUDr. Stanislav Bukovský – starosta ČOS v letech 1932 až 1939

V sokolských dějinách nalezneme nemálo dalších pozitivních podpisů lékařů a lékařek. Například v oblasti teorie sportu a tělovýchovy, resp. sportovního lékařství.Významnou osobností v této oblasti byl například rektor Univerzity Karlovy prof. MUDr. Karel Weigner (1874–1937), který je považován za Tyršova pokračovatele, zejména ve sféře teorie společenského významu tělovýchovy. Dále MUDr. Ervín Mathé, jenž v mezi-válečném období výrazně ovlivnil praxi sportovního lékařství u nás i v Evropě. Nelze opomenout MUDr. Zdeňka Hornofa (1910–1973), zakladatele a přednostu Ústavu tělovýchovného lékařství v Plzni, jehož práce v oblasti prevence sportovních úrazů je dodnes mezinárodně ceněna.

Vědecký kredit má bezesporu i prof. MUDr. František Bláha, CSc. (1896–1979), první dě-kan Lékařské fakulty hygienické UK v Praze a významný funkcionář ČOS. Jako vůdčí or-ganizátor sokolského protifašistického odboje byl dlouhá léta vězněn v koncentračním táboře v Dachau. Ve své vědecké činnosti se pak mimo jiné zabýval následky války na lidské zdraví. Byl i autorem publikací o zneužívání lékařské vědy v nacistickém Německu.Lékaři-sokolové podávali i nespočet příkladů osobní statečnosti. Důkazy nalezneme v ar-chivu České obce sokolské. Například v životopise náčelníka ČOS z let 1945 až 1948 MUDr. Miroslava Kavalíra (1900–1981): Za války byl několik let vězněn v Terezíně a v Osvětimi. V květnu 1945 se jako člen České národní rady aktivně účastnil povstání v Praze. Krátce po únorových událostech 1948 byl nejen donucen opustit všechny sokolské funkce, ale navíc jej totalitní moc poslala opět na několik let za mříže.Sokolský archiv registruje na osm desítek lékařů, lékařek, ale i studujících medicíny, kteří v protifašistickém od-boji položili život. Jen namátkou několik z těchto hrdinů: MUDr. František Šťastný (člen Sokola Luhačovice) – padl 8. 11. 1944 jako člen paradesantního výsadku. MUDr. Jiří Stein (Sokol Mladá Boleslav), člen odbojových organi-zací Obrana národa a Petiční výbor Věrni zůstaneme – zabit 7. 3. 1944 v Osvětimi. MUDr. Břetislav Lyčka (Sokol Praha-Karlín) ošetřoval atentátníky na Heydricha – 21. 7. 1942 se zastřelil při zatýkání gestapem. MUDr. Anna Háková (Sokol Tábor) 11. 6. 1942 zastřelena za schvalování atentátu na Heydricha. MUDr. Anna Burešová-Brožová (Sokol Chrást u Plzně) – 23. 2. 1944 popravena za přechovávání nežádoucích osob. Studující medicíny, přísl. 311. československé bombardovací perutě RAF Sgt. Zdeněk Babíček (Sokol Olomouc) – 15. 9. 1941 sestřelen při leteckém útoku na Hamburk. top

Zdravotnické noviny děkují za spolupráci doc. PhDr. Květoslavě Volkové, CSc., vedoucí oddělení vzdělavatelského odboru ČOS



n Prof. MUDr. Stanislav Doutlík, DrSc. – starosta ČOS v letech 1993 až 1995Stanislav Doutlík se narodil 16. října 1927 října v Pečkách (okres Kolín) v tradičně sokolské rodině. V roce 1951 dokončil studia na lékařské fakultě Karlovy univerzity v Praze, poté pracoval v nemocnicích v Aši a v Teplicích v Čechách. V říjnu 1957 nastoupil na tehdejší Pediatrickou fakultu UK jako odborný pracovník do Laboratoře pro výzkum infekčních nemocí ve fakultní nemocnici v Praze na Bulovce. Habilitoval v r. 1968, v r. 1976 získal hodnost doktora lékařských věd a v r. 1983 byl jmenován profesorem neurologie. Je mezinárodně uznávaným odborníkem v oboru neuroinfekcí, oceňován je především jeho přínos ve výzkumu lymské boreliózy. Publikoval na 200 odborných prací, z toho sedm monografií. S. Doutlík je sokolem od pěti let – již jako žák cvičil na slavném X. všesokolském sletu v r. 1938. Po skončení války se účinně podílel na obnově sokolské organizace. Neméně aktivní byl při obnovování činnosti ČOS po pádu komunistického režimu v ČR. Mimo jiné byl členem zdravotní komise ČOS a za tuto oblast zodpovídal i ve výboru Středočeské župy Jana Podlipného. Starostou České obce sokolské byl Stanislav Doutlík zvolen na III. sjezdu ČOS 30. ledna 1993. Z titulu své funkce se podílel jako předseda sletového výboru na realizaci XII. všesokolského sletu v r. 1994. Ve funkčním období 1996 až 1998 byl členem předsednictva ČOS a odpovídal za zahraniční styky.

Narodil se 24. června 1882 v Benešově, medicínu vystudoval na Karlově univerzitě v Praze, pracoval v nemocnici na pražských Vinohradech. V r. 1912 za srbsko-turecké války působil několik měsíců jako šéf chirurgie nemocnice v Bělehradě. Za první světové války padl do ruského zajetí, stal se zdravotním náčelníkem československých legií, dosáhl generálské hod-nosti a získal řadu vysokých vyznamenání. Po válce se stal šéfem zdravotní služby československé armády. V letech 1928 až 1938 byl místopředsedou Československého červeného kříže (ČSČK), poté až do násilného rozpuštění ČSČK nacisty v r. 1940 jeho předsedou.Häring byl aktivním sokolem, mj. působil jako zástupce starosty Sokola Pražského. V německé okupaci se zapojil do odboje jako člen tzv. ilegální pětky. V únoru 1940 byl zatčen a společně se starostou ČOS JUDr. Truhlářem

a dalšími sokoly obviněn mj. z dodávání sanitního materiálu ze skladů červeného kříže do středisek sokolského podzemního odboje. Byl odsouzen za přípravu velezrady a uvězněn. Zemřel 6. listopadu 1942 v Hammelnu.

n … a mnoho jiných významných a statečných osobností

Prof. Karel Weigner

Prof. František Bláha

ročník 61 číslo 2228. května 2012 z farmacie 9

Roche dalcetrapib neuvedeŠvýcarská farmaceutická společnost Roche Holding, Ltd., oznámila, že přeruší vývoj nového experimentálního léku dalcetrapib. Jedná se o inhibitor cholesterol ester transferového proteinu (iCETP), který působí především na zvýšení koncentrace HDL cholesterolu. Finální testování však ukázalo, že lék žádoucí efekt nemá. V návaznosti na to přerušila švýcarská společnost šest probíhajících výzkumů s daným přípravkem. Uvedl to server akcie.cz.Dalcetrapib se řadí mezi devět léků, jejichž uvedení na trh bylo naplánováno na rok 2016 a od kterých Roche očekával miliardové tržby. Jak napsal server bloomberg.com, podle některých analytiků mohl dalcetrapib dosáhnout ročního obratu 10 mld. USD.

Novartis získá přístup k dermatologickým generikůmSandoz, generická divize švýcarské společnosti Novartis AG, oznámil akvizici amerického generického výrobce Fougera Pharmaceuticals. Výše transakce by měla dosáhnout 1,5 mld. USD. Uvedl to server akcie.cz. Prodej by měl být dokončen v druhé polovině letošního roku.Novartis, největší evropský výrobce léčiv, tím získá přístup ke generickým lékům určeným k terapii onemocnění kůže. Fougera vyrábí 45 generických produktů, které jsou prodávány především v USA, ovšem Novartis se bude snažit jejich prodej rozšířit i do dalších zemí.Podle serveru bloomberg.com tržby Fougery sídlící v Melville ve státě New York dosáhly loni 429 mil. USD. Fougera je ve vlastnictví soukromých kapitálových fondů včetně Nordic Capital, Avista Capital Partners a DLJ Merchant Banking, dceřiné společnosti Credit Suisse Group AG.Novartis čelí ztrátě příjmů ze svého nejprodávanějšího léčiva, antihypertenziva Diovan. Nynější akvizice je velmi dobrým způsobem, jak udržet příjmy, neboť americký trh generických léků pro dermatologii má objem přibližně 2,1 mld. USD.

Na generika čekají čeští pacienti téměř rokČR se dostala až na konec žebříčku zemí seřazených podle počtu dnů, po které musejí léky zbytečně čekat, než se dostanou k pacientům. Podle mezinárodní agentury IMS Health se administrativní proces v ČR během tří let prodloužil z někdejších 180 na dnešních 320 dnů.Data IMS Health ilustroval výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem Dr. Emil Zörner na příkladu moderního generického léku pro léčbu karcinomu prsu, který je o 40 % levnější než donedávna patentově chráněný inovativní lék a jehož užívání uspořilo veřejnému zdravotnímu pojištění jen letos v dubnu 6,9 miliónu korun. Lék ovšem předtím čekal na schvalovací razítko téměř rok, selhání systému tak podle Dr. Zörnera zavinilo, že za léčbu bylo utraceno zbytečně navíc zhruba 82,8 mil. Kč. Z agenturních zdrojů připravil hh

n FARMACEUTICKÝ TRH

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Vyplývá to z průzkumu, jehož provedení zadaly Ordinace.cz a online lékárny DocSimon.cz a Lékárna.cz a kterého se zúčastnilo téměř tisíc respondentů. Prokázal, že lidé se nebojí online nakupovat ani léčiva.„Internetové nakupování se stalo běžnou součástí každodenního života českého zákazníka,“ potvrzu

je výkonný ředitel Asociace pro elektronickou komerci Jan Vetyška. „I díky výhodnější ceně a pozitivním zkušenostem nakupují Češi online stále častěji, platí to i o lécích,“ dodává šéf sdružení zastřešujícího internetové obchody.Pravidelně léčivé přípravky na internetu nakupuje 47 % respondentů. Dalších 34 % nákup přes

internet vyzkoušelo. Dvanáct procent dotázaných léky online nenakupuje, protože jim na síti chybí rada lékárníka. Tři procenta účastníků průzkumu zatím nenapadlo hledat léčiva na internetu a stejný počet lidí nedůvěřuje online nakupování obecně.Zákazníkům na internetu vyhovuje hlavně možnost vybrat si v klidu (51 %) a za nižší ceny (35 %). Dvě procenta oceňují také anonymitu – online nakupují zboží, o které se stydí požádat v „kamenné“ lékárně.

Každý šestý neví, zda je prodejce seriózníNejvětší překážkou nákupu volně prodejných léků na internetu je obava z padělků, což potvrzuje 21 % spotřebitelů. Podle průzkumu se však jen 2 % respondentů setkala s tím, že místo originálního výrobku dostala padělek.„Padělky jsou často od schválených léků k nerozeznání a laik může jen těžko zjistit, zda se jedná o schválený přípravek, nebo o nelegální lék,“ varuje Mgr. Lucie Šustková ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Právě proto, že je těžké padělek odhalit, je podle ní velmi důležité ověřit si prodejce. Proto už od roku 2010 o problematice SÚKL informuje veřejnost prostřednictvím kampaně na webu nebezpecneleky.cz. „Podezření na padělek či nelegální léčivý přípravek by měla vzbudit nelegální nabídka, tedy nabídka mimo schválenou lékárnu, případně mimo prodejce vyhrazených léčiv, nebo příliš nízká cena přípravku,“ vysvětluje Mgr. Šustková a připomíná: „Všechny schválené lékárny, včetně těch, které mají povolení k prodeji na internetu, lze vyhledat prostřednictvím portálu Olécích.cz.“Sedm z deseti účastníků průzkumu uvedlo, že nakupují jen v certifikovaných elékárnách. Naprostá většina lidí tvrdí, že pozná důvěryhodné místo pro online nákup léčiv, a pro 40 % by internetová lékárna měla mít i fyzicky existující „kamennou“ pobočku. Téměř čtvrtina (23 %) respondentů ví, že si nabídku internetových obchodů může ověřit na webu SÚKL, a 14 % dá na doporučení svých blízkých.Naopak 15 % dotázaných nenapadlo zjišťovat si serióznost online prodejce a 7 % respondentů vůbec neví, jak si internetovou lékárnu ověřit. hj

Češi nemají strach kupovat léčiva na internetuTéměř každý druhý Čech nakupuje léky přes internet. Láká ho hlavně cena, poho-dlný výběr od pracovního stolu či z domova a někdy i to, že o citlivých zdravotních problémech nemusí s nikým mluvit. Většina z nakupujících tvrdí, že důvěryhodný e-shop pozná.

Oznámení SÚKL14. 5.: Státní ústav pro kontrolu léčiv

(SÚKL) zveřejnil dopis o důležitých informacích týkajících se přípravku takrolimus (Protopic), který je zasílán zmocněncem držitele rozhodnutí o registraci Astellas Pharma s. r. o. zdravotnickým pracovníkům.Od schválení registrace masti Protopic v roce 1999 narostl počet pacientů, kteří jí byli léčeni, odhadem na 2,5 miliónu osob. Mast by měla být používána u pacientů se středně závažnou až závažnou atopickou dermatitidou, kteří adekvátně nereagují na konvenční léčbu, jako jsou lokální kortikosteroidy, nebo kteří tuto terapii netolerují. Neměla by být předepisována pacientům mladším dvou let, účinek léčby na vyvíjející se imunitní systém u těchto dětí nebyl dosud zjištěn. Používání takrolimové masti u dětí ve věku 2 až 16 let je omezeno pouze na mast s nižší koncentrací, tj. mast Protopic 0,03 %. A přípravek by neměl být aplikována na léze, které jsou považovány za potenciálně maligní nebo premaligní.

U pacientů používajících mast Protopic totiž byly hlášeny případy malignit, včetně kožních a jiných forem lymfomů a rakoviny kůže. Nedávno publikované epidemiologické studie navíc naznačily potenciálně zvýšené riziko vzniku kožního Tbuněčného lymfomu u pacientů léčených lokálními inhibitory kalcineurinu, včetně masti s takrolimem. Po dohodě s EMA je plánována studie k prozkoumání tohoto rizika.K zdravotnickým pracovníkům míří následující doporučení:n Při léčbě aktivních vzplanutí (dvakrát denně) by dlouhodobá léčba neměla být kontinuální. Pokud se známky zlepšení neobjeví po dvou týdnech léčby, je třeba uvažovat o alternativních možnostech léčby.n Během udržovací léčby (dvakrát týdně) je u pacientů třeba sledovat odpověď na léčbu a posuzovat potřebu dalšího pokračování v léčbě. Po 12 měsících léčby by měl být posouzen stav pacienta a na základě individuálního zvážení prospěšnosti a rizika léčby by mělo být učiněno rozhodnutí, zda je třeba dále pokračovat v udržovací léčbě. U dětí ve věku 2 až 16 let by po roce měla být terapie přerušena a měl by být zhodnocen prů

běh choroby. Lymfadenopatie přítomná při zahájení léčby by měla být vyšetřena a sledována. n Takrolimová mast by se neměla používat u pacientů s vrozeným nebo získaným defektem imunity nebo u pacientů podstupujících léčbu, která způsobuje potlačení imunity. Vystavení kůže slunečnímu světlu by mělo být sníženo na minimum a mělo by se zamezit používání ultrafialového (UV) světla.Ze dne 14. 5.: Na základě upozornění držitele o registraci, společnosti Glenmark Pharmaceuticals s. r. o., se z důvodu prověření možné závady v jakosti léčivého přípravku pozastavuje distribuce, výdej a léčebné použití léčivého přípravku: n Trund 250 mg (doplněk názvu por tbl flm 50×250 mg, velikost balení 50 tbl, šarže 50368, použitelnost do 01/2015), n Trund 500 mg (doplněk názvu por tbl flm 100×500 mg, velikost balení 100 tbl, šarže 50370 a 50371, použitelnost do 01/2015), n Trund 1000 mg (doplněk názvu por tbl flm 100×1000 mg, velikost balení 100 tbl, šarže 50362 a 50363, použitelnost do 01/2015).Ze dne 15. 5.: Na základě upozornění

držitele o registraci, společnosti Gedeon Richter Plc, Budapešť, se z úrovně zdravotnických zařízení stahuje léčivý přípravek Azalia 75 mikrogramů potahované tablety (doplněk názvu por tbl flm, velikost balení 28×75 mcg a 3×28×75 mcg, šarže T15521E a T15521C, použitelnost do 05/2013).

Domácí test HIV pozitivity dostal zelenou

Blood Products Advisory Committee, poradní vý

bor Food and Drug Administration, v jednoznačném poměru 17:0 doporučil FDA schválení výroby a prodeje prvního testu HIV pozitivity použitelného laiky v domácím prostředí (OraQuick InHome HIV Test).Zařízení, které vyvinula společnost OraSure Technologies, by podle analýz využívalo celosvětově přibližně 2,8 miliónu lidí. Odhady hovoří také o tom, že možnost domácího testování by vedla k nárůstu zachycených pozitivních výsledků o 45 000 ročně, což by ve stejném období mohlo zamezit 4000 novým přenosům onemocnění.

Rep

ro: S

ÚKL

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance (ZP MA) provozuje projekt Webová samoobsluha, který umožňuje ne-omezeně nahlížet do účtu pojištěnce. Uživatel může zjistit, jakou péči na něj vykazují lékaři, kolik a kdy za-platil na regulačních poplatcích, jaká částka mu zbývá do vyčerpání ochranného limitu atd. Kromě výpisu z osobního účtu poskytne systém přehled o čerpání fondu prevence, podaných přehledech OSVČ či plat-bách pojistného. Podle údajů ZP MA patří Webová sa-moobsluha k nejúspornějším projektům svého druhu v ČR a aktivně ji využívá přes 60 tisíc klientů.Další fungující internetovou aplikací je elektronická Karta života Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR). Pojišťovna uvádí, že Kartu života si zří-dilo už na 170 000 klientů. Ti si mohou jejím prostřed-nictvím zkontrolovat stav osobního účtu, seznam uží-vaných léků, datum posledního vyšetření apod. Obsahuje také informace o případných alergiích, ro-dinnou anamnézu, údaje o chronických onemocněních nebo prodělané operace. „Praktičtí lékaři mají díky Kartě života ucelenější přehled o svých pacientech a chronické pacienty mohou léčit efektivněji. Ve spolu-práci se sdruženími praktických lékařů jsme vytvořili zatím tři léčebné programy, zaměřené na efektivnější léčbu diabetu, vysokého krevního tlaku a vysoké hla-diny cholesterolu. Je do nich zapojeno 1500 pacientů a 70 lékařů ze všech regionů. Ti jsou za svoji práci ho-norováni. Pilotní provoz prokázal, že jsme schopni vý-razně snížit náklady na léčbu a přitom rychleji pomoci

pacientům ke zlepšení kvality jejich života,“ uvádí ge-nerální ředitel ZP MV ČR Jaromír Gajdáček.Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, po-jišťoven a stavebnictví (OZP) poskytuje svým klientům obdobně využitelnou aplikaci pod názvem Vitakarta. Nabízí přehled o lékaři vykázané zdravotní péči, evi-duje zaplacené regulační poplatky, doplatky za léky vydané na recept atp. Vitakarta zároveň umožňuje klientům OZP zapisovat své vlastní záznamy o zdravotním stavu, jako například prodělaná očkování, operace, či připojovat soubory s lékařskými zprávami. Údaje o zdravotním stavu je možno zpřístupnit určeným ošetřujícím lékařům.Mírně odlišnou cestou se vydala Revírní bratrská po-kladna. Na svých internetových stránkách provozuje sekci E-Aplikace, sdružující celkem jedenáct jednotli-vých aplikací, do kterých může klient vstoupit. Nabíd-ka zahrnuje mj. možnost registrace klienta, vyhledání smluvního lékaře, vstup do účtu pojištěnce nebo in-formace o lécích či cestovním pojištění. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda avizuje připravova-nou funkci vstupu do osobního účtu na jaro 2012. Kromě individuálních produktů pojišťoven existuje in-tegrovaná webová aplikace Portál ZP, fungující na prin-cipu podobném internetovému bankovnictví. Uživa-telům umožňuje bezpečné vyřízení agendy se všemi resortními zdravotními pojišťovnami, které působí na českém trhu, s výjimkou Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR. zek

Z dubnového zasedání Národní imunizační komise (NIKO), která je poradním orgánem ministerstva zdravotnictví, vzešlo doporučení k indikacím pro vakcínu Infanrix Hib jako alternativu pro vakcínu Infanrix Hexa. Toto doporu-čení bylo publikováno na webu ministerstva (www.mzcr.cz) 14. května.Doporučené indikace, klinicky zdůvodnitelné, umožňující použití nižší kombinace než hexavalentní vakcíny s mož-ností dle zdravotního stavu případně přechod zpět na hexavalentní vakcínu a doočkování chybějících dávek vak-cíny proti hepatitidě B a IPV – v těchto případech jsou tyto vakcíny hrazené ze zdravotního pojištění:n Vážnější nežádoucí reakce po aplikaci Infanrix Hexa (celková nebo lokální), která není absolutní KI podání další

dávky vakcíny.n Děti pod 1500 g porodní hmotnosti.n Děti s perinatální asfyxií, periventrikulární leukomalacií větší než I. stupně a jinou perinatální patologickou

epizodou bez progresivního postižení CNS, které by kontraindikovalo podání vakcíny s pertusovou složkou.n Děti s mechanobulózními dermatózami, polyvalentními alergiemi a závažným atopickým ekzémem s trvalou

celkovou nebo lokální léčbou.n Děti s neonatálním lupus erythematodes a chorobami patřícími do skupiny autoimunitních onemocnění.n Děti s aktivním hydrocefalem, V-P shuntem a poruchou PM vývoje, u kterých dle ošetřujícího lékaře není

kontraindikace podání vakcíny obsahující DTPHib.n Děti po prodělané infekci CNS.n Děti s epileptickým syndromem, kde zdravotní stav umožňuje podat vakcínu s pertusovou složkou. mzčr

Předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjan Jojko adresoval ministru zdravotnictví doc. MUDr. Leoši Hegerovi, CSc., a jeho náměstkovi pro legislativu a právo Mgr. Martinu Plíškovi dopis k záměru for-mulovat technickou novelu zákona o zdravotních službách, která se má týkat hlavně pacientů mladších 18 let. „Problémy vzniklé po 1. 4. 2012 se získáváním souhlasu jednoho či obou rodičů při péči o pacienty s věkem mezi 15. a 18. rokem považujeme za velmi závažné a bez úpravy zákona neřešitelné. Zároveň se ale na vás obracím s žádostí, abyste v této fázi vlastně také jen technicky upravili i pravidla předávání zpráv mezi lékaři, tj. jak mezi všemi vzájemně, tak od všech registrujícím praktickým lékařům. Stávající znění zákona klade totiž plnou odpo-vědnost za doručení zprávy jinému lékaři na lékaře, resp. poskytovatele odesílajícího, což při důsledném dodržení (zasílání doporučenou poštou nejlépe s doručenkou) znamená od 1. 4. 2012 výrazné navýšení nákladů zdravot-nickým zařízením. Mnohá z nich proto postupují tak, že zprávy posílají po samotných pacientech, přičemž na kopii si do své dokumentace nechají od pacienta podepsat, že bere na vědomí, že jde o zprávu určenou jeho re-gistrujícímu praktickému lékaři. Problém je v tom, že pacient si svůj slib třeba ihned po opuštění ambulance může rozmyslet, protože ho nic než vlastní morálka nenutí slib dodržet, ale lékař, kterému slíbil, že zprávu předá, je i tak odpovědný za to, zda zpráva dojde nebo nedojde na místo určení. Žádám o zvážení, zda by bylo možné do zákona doplnit ustanovení, podle něhož by pacient byl povinen předat zprávu lékaři, kterému je určena, pokud o tom byl odesílajícím poskytovatelem poučen, resp. pokud by to bylo uvedeno v hlavičce zprávy,“ uvádí Z. Jojko v dopisu. red

Jaký systém by mohl nahradit projekt EZK společnosti IZIP?

Doporučení NIKO

SAS píše ministrovi

Poté, co ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., oznámil ukon-čení projektu elektronických zdravotních knížek (EZK) financovaného Vše-obecnou zdravotní pojišťovnou (VZP), dodal, že ministerstvo chce vypsat novou zakázku na systém, který by měl zrušený projekt nahradit. Zmínil se i o možnosti odkupu elektronických produktů zaměstnaneckých pojiš-ťoven. „Jejich náklady jsou totiž podstatně nižší než u VZP,“ uvedl. Interne-tové aplikace, které v současnosti tyto pojišťovny nabízejí, jsme se pokusili zmapovat.

Určitě při 13leté prohlídce

Spíše při 13leté prohlídce

Spíše u svého

gynekologa

Určitě u svého

gynekologa

Nevím

Kde byste raději realizovala očkování své dcery? (v %)

Devět z deseti matek nechá dceru očkovat proti HPV

Agentura STEM MARK uskutečnila v březnu průzkum mezi českými matkami deseti- až třináctiletých dívek na téma očkování proti karcinomu děložního čípku. Z výsledků vyplývá, že téměř všechny respondentky jsou informovány o možnosti očkování proti této chorobě a 90 % plánuje takto svoji dceru chránit. Většina matek už ale neví, že si může vybrat z více vak-cín. Při volbě očkovací látky je pak pro většinu z nich prioritní výše ochrany. Osmdesát procent matek ví, že onemocnění způsobuje infekce viry HPV. Naproti tomu na otázku, zda jde po-dle jejich názoru o chorobu dědičnou, téměř polovina uvedla, že neví, a dokonce čtvrtina žen si myslí, že ano.To, že od dubna 2012 mají všechny třináctileté dívky očkování plně hrazeno ze zdravotního pojištění, ví přes 60 % dotázaných. Většina respondentek se přiklonila k variantě očkování dcery u pediatra, neboť ten zná podrobně její celkový zdravotní stav. red


28. května 2012pro lékařské praxe10

ODPOVĚĎ: Zákon o zdravotních službách v ustanovení § 48 uvádí taxativní výčet případů, kdy lze pacienta odmítnout přijmout do péče. V zásadě lze konstatovat, že jde o právní úpravu prakticky shodnou s předchozí právní úpravou v zákoně č. 20/1966 Sb.Pacienta tedy může jím zvolený poskytovatel odmítnout přijmout do péče v zásadě ze tří důvodů:

Kapacitní důvodPrvním důvodem je situace, kdy by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení, nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení. Přičemž překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb tomuto pacientovi došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým.

Vzdálenost místa pobytuDruhým důvodem, který však mohou využít pouze poskytovatelé v oboru praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost, je přílišná vzdálenost místa pobytu pacienta. Tedy

jde o situaci, kdy by přílišná vzdálenost neumožňovala výkon návštěvní služby.

Příslušnost pacienta k pojišťovněTřetí důvod je dán, pokud pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tento důvod nelze využít v případě pojištěnců z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace, nebo ze států, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.

Ukončení péčeZákon nově upravuje i situaci, kdy již poskytovatel pacienta v péči má – nejedná se tedy o odmítnutí přijetí do péče, ale o ukončení péče o tohoto pacienta. Opět jsou uvedeny důvody, při jejichž splnění může být péče poskytovatelem ukončena. Některé z nich budou v praxi zřejmě představovat určité interpretační problémy, neboť jde o nová ustanovení, ale oproti dosavadní právní úpravě jde rozhodně o posun správným směrem.

Poskytovatel tedy může ukončit péči o pacienta v případě, že prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele. Zde je to celkem jednoznačné, rovněž tak i v dalších dvou případech. První nastává, když pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb (tento důvod neplatí pro registrujícího poskytovatele), druhý nastává, pokud pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb. Zde mám za to, že dostačuje vyslovení nesouhlasu s poskytováním veškerých zdravotních služeb ze strany daného poskytovatele, a jistě bych doporučil tento nesouhlas požadovat v písemné podobě.

Ukončení péče z viny pacientaNyní se ovšem dostáváme k poněkud problematičtějším důvodům ukončení péče o pacienta. Poskytovatel je totiž oprávněn ukončit péči o pacienta v případě, kdy pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem. V praxi si celkem bez problémů lze představit situace, kdy pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů (zejména v lůžkových zařízeních). U porušování vnitř

ního řádu, kde navíc podle zákona dostačuje pouhé ‚neřízení se‘ vnitřním řádem, lze již mít určité pochybnosti a doporučoval bych rovněž případně hodnotit i závažnost porušení vnitřního řádu. Zároveň je na místě upozornit, že vnitřní řád je zákonem upraven pouze u lůžkových zařízení a zařízení jednodenní péče a vnitřní řády se mohou do značné míry lišit. U úmyslného a soustavného nedodržování navrženého individuálního léčebného postupu musejí být splněny současně tři podmínky – jde o porušení úmyslné, soustavné a jde o zdravotní služby poskytované se souhlasem pacienta. Dalším důvodem pro ukončení péče je, když pacient přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb.

U všech těchto důvodů pak platí, že chování pacienta, které naplňuje některý z výše uvedených důvodu pro ukončení péče, není způsobeno jeho zdravotním stavem, a rovněž nesmí dojít k ukončení péče o pacienta v případě, kdy by hrozilo bezprostřední ohrožení života nebo vážné poškození jeho zdraví.Dále pak nesmí poskytovatel odmítnout přijmout pacienta nebo ukončit péči o pacienta v případě, kdy je třeba poskytnout neodkladnou péči, jdeli o porod nebo jde o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci, dále jdeli o krizové situace nebo výkon ochranného léčení nařízeného soudem. Zákon dále uvádí, že důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče nebo ukončení péče posuzuje poskytovatel a je povinen pacientovi vydat písemnou zprávu, ve které je uveden důvod odmítnutí nebo ukončení. Ovšem zároveň je nutno upozornit, že toto rozhodnutí poskytovatele může být přezkoumáváno a pokud následně bude zjištěno, že zákonné podmínky nebyly splněny, hrozí pokuta až do výše 300 000 Kč.Lze tedy doporučit, aby poskytovatel měl dostatečně zdokumentováno případné naplnění důvodů k odmítnutí a zejména k ukončení péče o pacienta pro případné obhájení svého postupu. Mgr. Jakub Uher,

Sdružení praktických lékařů ČR

n PORADNA

Možnost odmítnout péči z pohledu zákona o zdravotních službáchOTÁZKA: Z jakých důvodů lze podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, od-mítnout přijetí pacienta do péče?

n MONITOR

■ určitě ano 58 % ■ spíše ano 32 %■ spíše ne 8 %■ určite ne 2 %

Chystáte se nechat očkovat svoji dceru ve 13 letech proti rakovině děložního čípku?

ročník 61 číslo 2228. května 2012 pro lůžková zařízení 11

K 1. lednu 2003 byly v rámci druhé fáze reformy veřejné správy bývalé okresní nemocnice převedeny na kraje. Ty se tak staly jejich zřizovateli a vlastníky a jejich představitelé se začali zabývat otázkou, jaká právní forma je pro jejich zdravotnická zařízení nejvýhodnější. Některé kraje sdružovaly nemocnice do holdingů, jiné se vydaly cestou akciových společností. Se svými zkušenostmi s efektivním řízením nemocnic i s výhodami a úskalími různých právních forem zdravotnických zařízení seznámili účastníky konference ředitel Středomoravské nemocniční, a. s., Ing. Tomáš Uvízl a ředitel Zdravotnického holdingu Plzeňského kraje, a. s., Mgr. Jiří Fojtík, MBA.

Akciová společnost a její vznik Středomoravská nemocniční a. s., člen skupiny Agel, má od Olomouckého kraje v pronájmu tři bývalé krajské nemocnice – Nemocnici Prostějov, Nemocnici Přerov a Nemocnici Šternberk. „Vznik Středomoravské nemocniční souvisí s rozhodnutím Olomouckého kraje přestat dotovat provoz těchto tří nemocnic částkou zhruba 50 až 80 miliónů korun ročně. V roce 2006 se kraj obrátil na poradenskou firmu, která navrhla řešit situaci pronájmem. Movitý majetek kraj vložil do jím stoprocentně vlastněné společ

nosti Nemocnice Olomouckého kraje, a. s. Tato společnost vypsala výběrové řízení na nájem podniku a vítězem veřejné obchodní soutěže byla společnost Středomoravská nemocniční, a. s., která také od 1. července nemocnice převzala,“ vysvětlil T. Uvízl. Součástí smluvního vztahu je i nájem nemovitostí. Kraj má závazek reinvestice nájemného, díky kterému se 92 % z nájemné částky vrací zpět do zdravotnických zařízení. Prvními kroky nové společnosti byla od července 2007 typická opatření krizového řízení, protože první predikce roční ztráty byla ve výši téměř 80 miliónů korun. „Snížili jsme vstupy, eliminovali neefektivní činnosti. Zavedli jsme personální audit, který sice kvůli vyplácení odstupného propouštěným zaměstnancům nepřinesl v prvním roce úspory, ale nakonec počet zaměstnanců snížil o 120. Díky tomu se podařilo skončit v prvním roce se ztrátou jen 36 miliónů,“ uvedl T. Uvízl.

Jára Cimrman českého zdravotnictvíPůvodním záměrem bylo podle T. Uvízla zachovat tři ředitelství nemocnic a nad nimi ustavit generální ředitelství, které bude realizovat úspory objemů, zajišťovat jednání s plátci, vést kolektivní vyjednávání a které nastaví sjednocující prostředky umožňující efektivní řízení a produktivní činnosti všech nemocnic.

Takové uspořádání se ale ukázalo jako nevyhovující.„Když jsme se v roce 2009 rozhodli zrušit jednotlivá ředitelství všech našich nemocnic a zavést systém přímého řízení jediným managementem, měli jsme pochybnosti. Obávali jsme se, že se staneme Járou Cimrmanem českého zdravotnictví a budeme nuceni ohlásit světu: tudy ne, přátelé…,“ svěřil se T. Uvízl. To se ale nakonec nestalo. „Myslím, že tento model se dnes ukazuje jako vysoce produktivní, perspektivní a efektivní. Ze začátku jsme uvažovali o možnosti, že to bude opatření dočasné, například na dva roky, a po sjednocení procesů že se vrátíme k mírně decentralizovanému řízení. V současnosti ale nic nenasvědčuje tomu, že by přineslo jakoukoli výhodu, kdybychom to udělali,“ dodal ředitel. Klady a zápory přímo řízené akciové společnosti„Naše momentální uspořádání je jedno značně efektivnější, akceschopnější a produktivnější pro řízení. To, že jsme zrušili ředitelství nemocnic, přináší úspory ve výši jedenácti miliónů korun ročně. Lépe se nám prosazují strategické a strukturální změny. Je také velmi praktické, že naše nemocnice nyní mají možnost srovnávat se navzájem. Nastavili jsme naprosto stejná pravidla a stejné metodiky, takže dostáváme ze všech nemocnic srovnatelná data ve stejné struktuře, ať už nákladová nebo výnosová. Ta jsou použitelná pro kontrolu všech oddělení i jednotlivých odborností,“ vypočítal T. Uvízl.Podle něj díky sjednocené metodice Středomoravská nemocniční, a. s., během dvou let získala velkou informační převahu a může situace, které vzniknou v jednom oddělení, hodnotit prizmatem toho, co se děje v oddělení druhém a třetím. Podstatná je i správná motivace zaměstnanců. Princip spočívá v tom, že na úrovni nemocnice zůstává nejvyšším manažerem v rovině řízení ošetřovatelské péče hlavní sestra, všechny ostatní servisní, pomocné a obslužné činnosti jsou centralizovány. Na úrovni nemocnice zůstávají záležitosti v referentské rovině, zatímco strategická rozhodnutí formuluje ředitelství společnosti. „Bojujeme ale i s problémy. Když jsme se rozhodli některá oddělení koncentrovat nebo sloučit pod jeden primariát, v jednom případě se nám stalo, že primář nakonec odešel a vzal sebou část týmu, což bylo nutno řešit a znamenalo to pro vrcholový management značnou zátěž. Mnoho kolegů nás také varovalo před rizikem, že zaměstnanci, kteří nad sebou nemají ‚svého‘ ředitele, se mohou

cítit odcizení a méně motivovaní. To se nám naštěstí myslím nestalo. Současně pro nás ze smluvních závazků k Olomouckému kraji vyplynula řada povinností týkajících se odpovědnosti za kvalitu a dostupnost péče, které jsou poměrně přísně sankcionovány. Kraj má nástroje na to, aby ovlivňoval a kontroloval naše plánované kroky. Dokonce jsme smluvně zavázáni ke konzultacím našich strategických plánů,“ sdělil T. Uvízl.Výhledově hodlá Středomoravská nemocniční, a. s., dále snižovat náklady pomocí telemedicíny. „Snažíme se zorganizovat na úrovni kraje to, aby zejména službu konající lékaři radiologové nebyli v pěti nemocnicích, ale ve svých hodinách se starali o jedno či dvě pracoviště. Takové řešení by přineslo úspory. Snažíme se také o poměrně velkou důslednost u výběru

a schvalování investic. Dále se chystáme provést optimalizaci operačního managementu, to je asi trochu Pandořina skříňka, protože u nás se nepochybně řada procesů děje na základě jakési provozní zkušenosti, zejména zdravotních sester. Ale nepochybně i v této oblasti je prostor pro optimalizaci a snižování nákladů,“ uzavřel téma budoucnosti Středomoravské nemocniční, a. s., její ředitel.

Holdingové řízení aneb 1 + 1 = 3„Holdingový princip umožňuje skutečné řízení. Toto uspořádání je jedno z nejrozšířenějších v Evropě a funguje všude tam, kde existuje jediný většinový společník,“ zdůraznil úvodem svého vystoupení Mgr. Jiří Fojtík, MBA, ředitel Zdravotnického holdingu Plzeňského kraje, a. s. (ZHPK). Hlavní náplní činnosti ZHPK, založeného 30. června 2010, je prostřednictvím ovládacích smluv řídit a koordinovat zdravotnická zařízení v Klatovech, Domažlicích, Rokycanech, Stodu, Plané a Horažďovicích. „Cílem holdingového uspořádání je zajistit jednotné řízení a plánování a využít jím vzniklých synergických efektů. Často se o něm mluví jako o nástroji, který je charakterizován rovnicí 1 + 1 = 3. Tím je míněno, že holding umožňuje silnější vyjednávací pozici vůči dodavatelům i odběratelům a odstranění duplicit zejména v ekonomickosprávní části,“ uvedl J. Fojtík.ZHPK se podle něj podařilo díky jednání se zdravotními pojišťovnami zachránit síť zdravotnických zařízení a zvýšit úhrady. „Z hlediska silnější vyjednávací pozice holdingu jsme také dosáhli výhodnějších cen při nákupu zdravotnických materiálů, léků i služeb,“ doplnil J. Fojtík.

Holding vlastníkovi umožňuje jednotné řízení včetně otevřených řídících zásahů, jakož i způsobení újmy jeho části v zájmu celku. „Je to také předstupeň, pomocí kterého si můžete během několika let připravit půdu i pro případnou fúzi. Ta je ale vhodná pouze tam, kde je možné poskytování služeb nebo výrobu koncentrovat, což ve zdravotnictví naráží na problém dostupnosti zdravotní péče,“ upozornil ředitel. Fúze, kterou zaniká vlastní právní subjektivita dosud samostatně stojících subjektů, je také podle J. Fojtíka náročná na přípravu a efekt synergie se zpravidla nedostaví. Proto je 80 procent fúzí neúspěšných. Ve zdravotnictví se ale nabízí možnost centralizace ekonomických činností a zdravotní činnosti nechat decent ralizované.

„Maminka“ má vždycky pravduU holdingového systému je podle J. Fojtíka dokázáno, že minimalizuje riziko konfliktu, protože jedna nebo více právně samostatných osob podléhá jednotnému řízení jinou osobou na základě ovládacích smluv. Jejich výhodou pro vlastníka je, že umožňují otevřené řídící zásahy. Nevýhodou, že řízené osobě zajišťují vyšší právní ochranu, kdežto osobě řídící ukládají povinnost uhradit roční hospodářskou ztrátu. „Ovládací smlouva přitom neukládá řídící osobě povinnost udělovat pokyny, je to pouze její právo, které řízená osoba nemůže vyžadovat. Síla případného otevřeného řídícího zásahu je ale veliká. Matky bezprostředně zasahují do všech dceřiných společností a pokud jsou v názorovém rozporu například s dozorčí radou nebo valnou hromadou dceřiné společnosti, pak má tento řídící pokyn ze zákona přednost. Myslím, že v nějaké bezbřehé demokracii se nedá nic řídit,“ dodal závěrem J. Fojtík.Podle dat ZHPK se holdingu podařilo za rok a půl činnosti dosáhnout po odečtení nákladů vyčíslitelný finanční přínos zhruba 154 miliónů korun. Z toho úspora investičních nákladů byla přibližně 80 %, zvýšení výnosů ze zdravotní péče 12 % a úspora provozních nákladů při nákupech speciálního zdravotnického materiálu a léků asi 8 %. V roce 2011 byla dosahovaná průměrná úspora 28 %, v roce 2012 doposud dosahuje 42 % a predikce je asi 30 %. Jako strategii příštích let uvedl ředitel ZHPK další rozvoj všech čtyř klíčových oblastí, kterými jsou trh, hospodaření, procesy a zaměstnanci. zek

Efektivní řízení nemocnic – akciová společnost vs. holding

Princip holdingu je jedním z nejrozšířenějších organizačních modelů v Evropě a umožňuje vlastníkovi jednotné řízení včetně otevřených řídících zásahů. Zdravot-nický holding Plzeňského kraje vyčíslil úsporu investičních nákladů na 80 %. Přímé

řízení akciové společnosti sdružující více nemocnic je zase vysoce efektivní, napří-klad akciová společnost Středomoravská nemocniční snížila za první rok fungování

finanční ztráty o více než 40 miliónů korun. I tyto informace zazněly v rámci konference Očekávaný vývoj ve zdravotnictví, která se odehrála 10. května 2012 v prostorách brněnské-ho hotelu Holiday Inn.

i

Holdingová forma řízení

Domažlická nemocnice, a. s.

Klatovská nemocnice, a. s.

Rokycanská nemocnice, a. s

Stodská nemocnice, a. s.

100 %

NNP LDNHoražďovice, s. r. o

NNP Svatá Anna, s. r. o.

Plzeňský kraj

100% vlastnický podíl pronájem nemovitostí

Zdravotnický holding Plzeňského kraje, a. s.

Ovládací smlouvy

Schéma organizačního uspořádání Středomoravské nemocniční, a. s.

Zdro

j: p

reze

ntac

e J.

Fojt

íka

Zdro

j: w

ww

.nem

sne.

cz


28. května 2012pro lůžková zařízení12

ODPOVĚĎ: Z hlediska zákoníku práce (zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění – dále jen ZP) je třeba vycházet z jeho § 32, podle kterého v případech stanovených zvláštním právním předpisem je zaměstnavatel povinen zajistit, aby se fyzická osoba před uzavřením pracovní smlouvy podrobila vstupní lékařské prohlídce. Na základě § 77 odst. 2 ZP se na zaměstnance činné na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr, tj. dohody o provedení práce a dohody o pracovní činnosti, vztahují všechna ustanovení ZP, která upravují povinnosti zaměstnavatelů a práva a povinnosti zaměstnanců v rámci bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Proto se i na tyto zaměstnance vztahuje § 103 odst. 1 písm. a), podle něhož je zaměstnavatel povinen nepřipustit, aby zaměstnanec vykonával zakázané práce a práce, jejichž náročnost by neodpovídala jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti.

Úprava v zákoně č. 373/2011 Sb.Dnem 1. dubna 2012 nabyl účinnosti zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Hlava IV zákona nově upravuje kromě jiného

posudkovou péči, lékařské posudky, pracovnělékařské služby a posuzování nemocí z povolání.S ohledem na rozsah nové právní úpravy pracovnělékařských služeb, včetně nově stanovených podmínek, a krátkost legisvakanční lhůty je pro jejich zajištění a poskytování v uvedeném zákoně vymezeno přechod né ustanovení § 98 odst. 1, které stanoví „časový“ prostor pro uvedení pracovně lékařských služeb do souladu se zákonem. Zákon v § 98 výslov

ně stanoví, že pracovnělékařské služby lze poskytovat podle dosavadních právních předpisů upravujících poskytování závodní preventivní péče nejdéle po dobu 1 roku ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.Ustanovení § 98 odst. 1 tak umožňuje, aby zaměstnavatel, který zajišťuje pracovnělékařské služby pro své zaměstnance, nebo poskytovatel pracovnělékařských služeb měl dostatek času zajistit pracovnělékařské služby v mezích ustanovení § 53 až 59, s výjimkou § 58 (přechodné období neplatí pro povinnost úhrady pracovnělékařských služeb podle § 58; tato povinnost vzniká pro zaměstnavatele dnem nabytí účinnosti zákona, tj. 1. 4. 2013).Mezi nově stanovené podmínky patří zejména povinnost zajistit pracovnělékařské služby na základě písemné smlouvy, povinnost zaměstnavatelů při odeslání zaměstnance k pracovnělékařské prohlídce vybavit jej žádostí obsahující údaje o druhu práce, režimu práce a pracovních podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance požadováno, odeslat zaměstnance na mimořádnou pracovnělékařskou prohlídku, pokud o to zaměstnanec požádá, nebo povinnost poskytovatele pracovnělékařských

služeb vykonávat pravidelný dohled na pracovištích zaměstnavatele a nad pracemi vykonávanými zaměstnanci, vést dokumentaci o pracovnělékařských službách prováděných pro zaměstnavatele, nebo povinnost osob ucházejících se o zaměstnání podrobit se před vznikem pracovněprávního nebo obdobného vztahu vstupní lékařské prohlídce.

Přechodné obdobíDobu jednoho roku od účinnosti zákona lze považovat za postačující jak pro úpravu dosavadních, popř. nově vznikajících právních vztahů k zajištění pracovnělékařských služeb, tak pro úpravu organizace poskytování daných služeb. V uvedeném období lze tedy péči o zaměstnance zajišťovat jako závodní preventivní péči podle dosavadních právních předpisů.Přechodné období podle § 98 odst. 1, jak vyplývá z výše uvedeného, platí i pro ustanovení § 59. To znamená, že i pro tuto součást pracovnělékařských služeb, do níž náležejí vstupní lékařské prohlídky, lze v rámci přechodného období použít dosavadní právní úpravu. Na základě uvedených skutečností je na zaměstnavateli, aby po dobu přechodného období s ohledem na dosavadní právní předpisy rozhodl o nutnosti zajistit vstupní lékařskou prohlídku pro své zaměstnance.

JUDr. Vratislav Tomek,Odborový svaz zdravotnictví

a sociální péče

Vstupní lékařská prohlídka – kdo ji povinně zajišťuje?

I psychiatrické léčebny mohou z KOP profitovat Reaguji na článek MUDr. J. Maška „Metodika KOP je pro psychiatrické léčebny nevhodná“, uveřejněný v ZN č. 21/2012. Pod kategorickým titulkem se skrývají tři doporučení na úpravu metodiky, která ale jsou dnes již většinou projektem Kvalita očima pacientů (KOP) řešena. n Hodnotit zvlášť výpovědi pacientů s informo-vaným souhlasem a bez něj:Tento problém jsme zvažovali již při formulaci meto-diky. Vyřešili jsme jej odděleným hodnocením „otevře-ných“ a „uzavřených“ oddělení. Otevřené oddělení jsme definovali jako to, které pacient může svévolně opustit. Řešení navrhované J. Maškem by bylo o něco přesnější, ale dražší a méně praktické. Každé oddělení, kde jsou oba typy pacientů, by muselo být zpracováno dvakrát, pro každý typ respondentů samostatně. To by zvyšovalo již tak vysoké nároky na počty respondentů na odděleních. Protože se na otevřených odděleních s velkou převahou vyskytují pacienti hospitalizovaní dobrovolně a na uzavřených zase pacienti bez infor-movaného souhlasu, zdá se nám toto rozdělení přimě-řené, což potvrzují statistické výsledky. Hodnocení na uzavřených odděleních je cca o 10 p. b. horší. Pokud by se situace v léčebnách změnila natolik, že by toto rozdělení přestalo odrážet realitu, pak se nebráníme změně. n Vyřadit z výzkumu pacienty propuštěné z dis-ciplinárních důvodů: To už se děje, tyto pacienty mohou léčebny uvádět do skupiny „pacientů nezařazených do výzkumu z orga-nizačních důvodů“ a dotazník jim nepředávat.n Zvýšit počet respondentů: Po prvním výzkumu jsme prodloužili sběr z několika týdnů na cca dva a půl měsíce. Výsledky jsou interpre-továny i s intervaly spolehlivosti, což zamezuje jejich zkreslené interpretaci na odděleních s méně pacienty.Tolik alespoň stručná reakce na náměty MUDr. J. Maška z PL Havlíčkův Brod. Děkuji mu za jeho zájem o projekt a snad i otevření veřejné diskuse.

RNDr. Tomáš Raiter,řešitel projektu KOP

redakčně kráceno

DOTAZ: Se zdravotnickým zařízením mám v dubnu uzavřít dohodu o pracovní činnosti. Slyšel jsem, že podle nových předpisů se musím podrobit vstupní lékařské prohlídce. Je tato informace pravdivá?

n PORADNA n Z REDAKČNÍ POŠTY

ODPOVĚĎ: Při diskusích o akreditaci či o jiných formách externí kontroly kvality se nezřídka setkáváme s postesknutím, že akreditace, to jsou hlavně papíry a nesmyslné vnitřní předpisy. Je ovšem faktem, že tak komplexní instituce, jakou nepochybně je zdravotnické zařízení, nemůže být efektivně a bezpečně řízena bez jasného nastavení vnitřních pravidel formou vnitřních předpisů. Protože v současné době řada zařízení systém vnitřních předpisů mění v souvislosti s legislativními změnami, uvádím základní požadavky a doporučení na tvorbu těchto předpisů vyplývající z akreditačního procesu Spojené akreditační komise, o. p. s.

Forma ani podoba předpisu není stanovenaKaždé zařízení lůžkové péče má zpracovánu metodiku tvorby vnitřních předpisů (též tzv. „směrnici o směrnicích“), kde se stanoví, kdo za vytváření předpisů a za jejich případnou no

velizaci administrativně odpovídá, kdo je oprávněn nový předpis navrhovat, jak se řeší připomínkové řízení i formální úprava vnitřních předpisů, případně jejich hierarchie. SAK přitom nemá žádné specifické požadavky na to, jakou má předpis formální podobu, ani nestanoví závaznou hierarchii předpisů.Národní akreditační standardy uvádějí, které činnosti v rámci zdravotnického zařízení je nutno upravit vnitřním předpisem (požadavek je explicitně uveden buď v účelu akreditačního standardu, nebo v jednotlivých indikátorech). Jedná se především o základní klinické postupy (např. vedení zdravotnické dokumentace, předepisování léčiv, stravování pacientů, edukace) a neklinické postupy, které ovlivňují poskytování zdravotní péče (např. stanovení kompetencí pracovníků, údržba zdravotnické techniky, postupy při evakuaci). Tento výčet je třeba vnímat jako minimální.

Upravované oblasti je možno slučovatPožadavek „upravit vnitřním předpisem“ přitom neznamená, že pro každý proces musí být vnitřní předpis samostatný – upravené oblasti je možno slučovat a jedním předpisem například upravit vedení zdravotnické dokumentace i postup při odebírání informovaného souhlasu. Je ale třeba reálně zvažovat délku vnitř

ních předpisů – aby je pracovníci byli schopni a ochotni přečíst, neměly by mít podobu masivních foliantů, ale spíše několikastránkových praktických návodů.

Interval pravidelných revizí textu předpisuObecně SAK nedoporučuje do vnitřních předpisů doslovně opisovat texty právních norem – zákonů či vyhlášek. Účelem vnitřního předpisu je aplikace těchto norem do konkrétního prostředí zdravotnického zařízení – tedy jakási „kuchařka“, uvádějící jasné a konkrétní postupy nevyžadující od pracovníků individuální interpretaci textu a neumožňující více výkladů. S ohledem na fluktuaci zaměstnanců není praktické uvádět ve vnitřních předpisech konkrétní jména, ale spíše označení pracovní pozice (nikoli tedy např. „Interní konzilia zajišťuje prim. Novák a MUDr. Veselá.“).Součástí každého vnitřního předpisu by měl být popis postupu, jak se s jeho obsahem pracovníci seznamují a kdo je za toto seznámení odpovědný (obvykle vedoucí daného pracoviště). Vzhledem k tomu, že v provozu zdra

votnického zařízení dochází k častým změnám, je vhodné zejména u předpisů upravujících klinické procesy stanovit interval pravidelných revizí textu a osobu (resp. pracoviště) za revize odpovídající.

Způsob zveřejněníV současné době se vnitřní předpisy zveřejňují obvykle na intranetu daného zařízení. Při jejich zveřejňování je vhodné volit co nejpraktičtější členění – tedy např. ty předpisy, které upravují nejčastější zdravotnické činnosti, umístit na výrazné a snadno dostupné místo; nevhodné naopak je třídění dle data vydání či čísla předpisu.Základní seznámení nově nastoupivších pracovníků s vnitřními předpisy upravujícími jejich činnost (nikoli nutně se všemi) by mělo proběhnout v rámci adaptačního procesu (zapracování).Při akreditačním šetření SAK vyžaduje, aby veškeré vnitřní předpisy byly ke dni šetření účinné po dobu alespoň 3 měsíců.

MUDr. David Marx, Ph.D.,ředitel Spojené akreditační

komise, o. p. s.

n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Bez jasných vnitřních pravidel nemůže být zdravotnické zařízení efektivně a bezpečně řízenoOTÁZKA: Má Spojená akreditační komise (SAK) specifické požadavky na postup při vytváření vnitřních předpisů v rámci přípravy na akreditační šetření?

Budeme se vracet k Janotovu balíčku?dokončení ze str. 1

Zdravotnictví je superobor, kde je absolutně plná zaměstnanost, jsou tam stoprocentně zajištěné platy, a to velmi dobré – čtvrtina lékařů v motolské nemocnici má plat vyšší než 900 tisíc korun ročně. A navíc komora si dokáže vylobbovat další přitvrzení personální vyhlášky. Takže peníze prostě nebudou, bude se redukovat, od příštího roku vyletí DPH u zdravotnického materiálu na 21 procent, a bohužel si myslím, že budeme muset donutit vládu, aby prodloužila to, na co zapomněla, to jest Janotův balíček. Jinak to prostě nezvládneme.

R. Prymula: Situace je bohužel skutečně taková, jak tady bylo nastíněno. Jde hlavně o systémové záležitosti, systém se dostává na jakési scestí a myslím, že co do prostředků uvnitř a únosnosti systému se bude situace muset velice rychle řešit. Dostáváme se do jakési spirály, máme nařízeno, že musíme přidávat na platech, a přidáváme už z prostředků, které nemáme. Jako vůbec největší zádrhel do budoucnosti vidím investiční politiku. Ministerstvo na ni rezignovalo a to, o čem se hovoří, že totiž budeme individuálně lobbovat v parlamentu a na základě nějakých zákonných norem získávat investiční prostředky, to považuji za katastrofálně nesystémové opatření, které problém neřeší. Druhá možnost je, že investice bude nějakým způsobem hradit pojišťovna, což je v tuto chvíli spíš směšné než reálné. Co se týče úhrad od pojišťoven, poukazovali jsme na to, že systém je nevyrovnaný, už na vstupu, když se připravovala úhradová vyhláška. Sbližování základních sazeb je sice hezká myšlenka, ale musí vycházet z reality, z reálné výkonnosti jednotlivých zařízení.

P. Tejkl: Mám na starosti centrální nákupy a problémy vidím ze specifického úhlu, ale kdybych měl sumarizovat, náš příběh je velmi podobný, jenom ještě trochu smutnější. My máme pět nemocnic, poskytujeme jinou péči než fakultní nemocnice, řekněme obyčejnější, která je v principu hůře placená. A aby to nebylo tak jednoduché, samozřejmě za stejný typ péče naše nemocnice dostávají méně zaplaceno než nemocnice fakultní. To je pokud jde o příjmovou stránku. Co se týče stránky nákladové, personální náklady u nás představují 60 procent. Privátní firma s takovými mzdovými náklady by už dávno byla po smrti, ve zdravotnictví to naštěstí není možné. Nárůst platů byl ve fakultních nemocnicích, které jsou přímo řízené státem, v podstatě dán příkazem, my jsme žádný takový příkaz nedostali. U nás ale pracují stejní lékaři, stejný personál, a pokud mají fakultní nemocnici 20 nebo 30 kilometrů daleko, proč by si v případě, že by byli ochotni dojíždět, neřekli o podobný plat jako ve fakultní nemocnici? Takže my v podstatě na personální náklady musíme najít stejné prostředky jako fakultní nemocnice. Zbývajících 40 procent nákladů je samozřejmě určeno na služby, nákup léčiv, nákup spotřebního materiálu atd. Tam je jediným řešením optimalizace a snaha kupovat co nejracionálněji. Pokud mám zmínit ještě nějaké nevýhody, fakultní nemocnice se většinou nachází v jednom areálu, zatímco my máme areálů celkem osm. Bu

doucnost nevidíme nijak růžově, ale přesto se nám během posledních tří čtyř let podařilo udržet náklady na uzdě, náklady na spotřební materiál dokonce mírně klesají. To je umožněno silnější vyjednávací pozicí celého holdingu, ale nepůjde to donekonečna. Před čtyřmi lety jsme realizovali výběrová řízení s dodavateli a dosahovali jsme deseti, patnácti, dvaceti, někdy i třicetiprocentních úspor. Dnes je optimální, když se nám podaří udržet částky na stejné úrovni, a letos se nám například podařilo přesvědčit většinu dodavatelů, aby nárůst DPH vzali na sebe. Takže prostor pro úspory, který tady byl, už se zužuje. Zatím se nám pořád ještě daří, protože jsme ve ztrátě, kterou kraj akceptuje a kterou je schopen za nás zaplatit, už několik let jde o podobná čísla, ale situace začíná být čím dál komplikovanější.

M. Přádka: Naše nemocnice není fakultní a není ani součástí holdingu, nepochybně ale platí, že ani my nemůžeme požadavky na zvyšování platů zcela zanedbávat – i u nás dochází v posledních čtyřech měsících k růstu platů, aktuálně jsme na 106 procentech a s ohledem na celkovou bilanci musíme hledat úspory. Přesto bych za úspěch označil to, že v oblasti léčiv jsme se nedostali do stavu, kdy bychom léčili jenom generiky. Nevím, jestli je to dobrý signál vzhledem k hodnocení úspor lékařů v naší nemocnici, ale určité procento léčby zůstává na originálních přípravcích. Jako problém bych v tuto chvíli viděl ani ne tak nákladovou stránku, ale spíše stránku příjmovou. Předpokládali jsme, že zdravotní pojišťovny budou v úhradovém mechanismu, podle kterého nás budou platit, vycházet z úhradové vyhlášky, která jistě není konstrukcí jednoduchou. Ale je pro nás do značné míry nemilým překvapením, že od nejedné zdravotní pojišťovny dostáváme cenový dodatek, jehož parametry se úhradové vyhlášce podobají jenom vzdáleně. Pro nás zpravidla znamenají zvyšovat výkonnost více, než předpokládá úhradová vyhláška, nebo snižují úhradové stropy. Je otázka, do jaké míry bude možné nesoulad mezi nákladovou a výno

sovou stránkou řešit, a od toho se potom bude odvíjet všechno ostatní.

n Jak vypadá struktura nákladů va-šich zařízení a jak se podle vašeho názoru dá optimalizovat?

D. Jurásková: Všeobecná fakultní nemocnice má obrat téměř 7 miliard korun. Náklady na léky máme 1,6 miliardy korun a za materiál vydáváme miliardu korun ročně. Ale 1,2 miliardy korun z částky na léčiva představují centrové léky, naše vlastní spotřeba léků se dlouhodobě snižuje, což považuji za obrovský úspěch. Čísla kapacitní, to znamená čísla produktivity, jdou proti tomu mírně nahoru. Co se týče centrové péče, tam je situace naprosto jiná – rok od roku dramaticky vzrůstají náklady na léky, ale v souvislosti s tím u některých diagnóz roste i počet léčených pacientů.

Úhrada centrové péče je pro letošní rok nastavena takovým způsobem, že dostáváme 98 procent skutečných nákladů na centrovou péči v roce 2010, ale máme 110 procent pacientů v tomtéž roce. To je rovnice, která nemá žádné řešení. My jsme přistoupili k tomu, že jsme rozparcelovali celou centrovou péči na jednotlivé ATC skupiny nebo diagnózy podle toho, co by bylo efektivní, a zalimitovali jsme naše centra jakýmsi stropem. Pojišťovny ale na tento režim nechtějí slyšet a jednáme s nimi vlastně o každém individuálním pacientovi. Existují ovšem skupiny diagnóz, kde tento režim možný není, což je konkrétně například roztroušená skleróza, tam jednáme o nějakém časovém období se známým objemem úhrad. Podstata problému spočívá v tom, že nemáme žádný nástroj, jak odmítnout péči pacientům, kteří mají o léčbu v našich centrech zájem. O radu, jak tuto situaci řešit, jsem jednou požádala ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Horáka, a dostalo se mi odpovědi, že kdo křičí, ten dostane peníze. Zdá se, že nic jiného v této situaci nefunguje. Když k těmto výdajům připočteme ještě mzdové náklady, zbývají už jenom drobné položky, na kterých se můžeme pokoušet šetřit. Pod ekonomickým úsekem

jsme zřídili nákupní oddělení, kromě toho jsme začali sami nemocnici restrukturalizovat. Provozy, které nejsou pro nemocnici nezbytné a jsou málo efektivní, omezujeme a vždycky rušíme celou jednotku. Osvědčuje se nám mimo jiné také centralizace všech materiálových toků počínaje elektronickými žádankami.

R. Prymula: Myslím, že kterýkoliv ředitel velké fakultní nemocnice uvede prakticky identickou nákladovou strukturu, i když hradecká fakultní nemocnice má zatím menší podíl centrové péče. Indukované náklady dané zvýšením mezd jsou řadu procent nad tím, co bylo deklarováno. Jsme zavázáni zvýšením o 6,25 procenta, a když ho realizujeme prostým zvýšením, promítne se to do různých přesčasů a výsledné číslo je třeba 8,5 procenta. Rozhodli jsme se tyto výdaje

velice přesně monitorovat a v tuto chvíli jsme se dostali někam nad 7 procent. Co se týká vnitřní politiky, vždycky na konci roku detailně projednáváme s každou klinikou rozpočet, to znamená, že se snažíme odhadnout, jaké budou náklady dané kliniky, jaké budou její výnosy, a vedení je motivováno vnitřním systémem odměn, aby se klinika udržela v mezích daných rozpočtem.

M. Ludvík: Struktura nákladů je jednoduchá, největší část představují mzdy, u velkých nemocnic je našich necelých 45 procent obratu určeného na mzdy téměř limitem, nad touto mezí už nastává ekonomická smrt. Léky a zdravotnický materiál tvoří nějakých 25 procent, 16 procent jsou odpisy, zbytek energie, údržba atd. Pod tlakem médií se všichni ptají na elektronické aukce. Dříve jsme všichni obchodovali a vyjednávali slevy atd. Nicméně to je všechno pryč, teď se k 1. dubnu přijal zákon o veřejných zakázkách. Když jsem začínal v Motole, stačila jedna pracovní síla, dnes agendu dělá deset lidí, kteří mají práce až nad hlavu, a právník. Všechno musí být zveřejněno předem, není možné uzavírat dohody typu „zlevněte nám tady a my vám zaplatíme víc tamhle“, totéž platí pro množstevní

rabaty. Doba, kdy šéfové nebo jednotliví lékaři objednávali, sestra napsala seznam, primář ho podepsal a šlo se do lékárny, už zmizela.

P. Tejkl: U nás je skladba nákladů obdobná. Něco kolem 60 procent tvoří mzdy personálu, zbytek jsou služby, léky a zdravotnický materiál. Pokud jde o těch 60 procent personálních nákladů, to je vlastně mandatorní fixní výdaj, protože je pevně vázán na rozsah péče a tudíž na úhradu, kterou dostaneme od pojišťoven. Problémy, které z toho plynou, jsme vyřešili, řekněme částečně úspěšně, tak, že jsme jednu nemocnici zavřeli. Měli jsme nemocnici Opočno, která ležela uprostřed mezi nemocnicí v Rychnově a nemocnicí v Náchodě. Nemocnice v Opočně generovala každý rok ztrátu, takže bylo rozhodnuto, že péči, která by nahradila její činnost, budou poskytovat právě rychnovská a náchodská nemocnice. Je dosti typické, že nikoho nezajímala ztráta, kterou nemocnice generovala, ale každého zajímala roztomilá nemocnice v Opočně. A protože péče se rozdělila do těch dalších dvou nemocnic, předjednali jsme, že podle nějakého klíče půjdou úhrady do nich. To platilo až do momentu, než k reorganizaci došlo, a pak začala různá vyjednávání o tom, že takto ne a že vlastně úplně jinak. Zatím to dopadlo tak, že většinu úhrad jsme obdrželi, ale nebylo to jednoduché, bylo to pět minut po dvanácté. Pokud jde například o nákup služeb, někdy mohou být outsourcovány, ale pak je dobré si dodavatele dobře vybrat, protože jejich tendence je často velice rychle se od vysoutěžených cen nějakou chytrou cestou dostat k cenám, které jsou pro ně výhodné. U spotřebního materiálu jsme původně měli 40 tisíc položek, které jsme zredukovali na 4500. Nemocnice smějí objednávat pouze tyto položky. Při vyjednávání s dodavatelem se pak držíme zásady, že buď bude mít celý náš trh, nebo nic. Ale i tato cesta někde končí – pokud si někdo myslí, že každou aukcí získá citelnou slevu a zachová si kvalitního značkového dodavatele, mýlí se. Každá ochota někde končí a my se pak musíme rozhodnout, jestli se přizpůsobíme, nebo půjdeme z kvalitních materiálů na nějakou bezejmennou Čínu.

M. Přádka: My už několik let provozujeme poměrně kvalitní logistický systém, který nám umožňuje pokrýt náklady na záležitosti týkající se léků a speciálního zdravotnického materiálu. A teď v situaci, která nepřímo říká, že jsme všichni tak bohatí, že si můžeme kupovat levné věci, se z hlediska nákladové struktury snažíme zaměřovat na úspory tam, kde to má smysl. I u nás jsou mzdové náklady největší částí výdajů a zároveň se musíme starat o to, aby platy lékařů nestagnovaly. Jak tu situaci řešit za situace, kdy od 1. dubna platí novelizovaná vyhláška o personálním a technickém vybavení, která aspoň u nás se chová tak, že u činností především hospitalizační části nemocnice personál přidává? Odpovědí na to je správně restrukturalizovat jednotlivé provozy tak, abychom udrželi výnosy od zdravotních pojišťoven, a tak, abychom to nejdražší co zde máme, to znamená vydávané mzdy, správně alokovali do správné struktury personálu. Na tom teď pracujeme. mt

D. Jurásková se poměrně zevrubně věnovala problémům s financováním centrové péče, M. Ludvík zase vysekl poklonu českému zdravotnictví jako oboru s plnou zaměstnaností a zaručenými vysokými platy. Foto: andr

ročník 61 číslo 2228. května 2012 události, fakta, názory 13

… Ing. Jitku Šebkovou, místopředsedkyni správní rady Vojenské zdravotní pojišťovny ČR

Náklady na fúzi budou výrazně vyšší než plánovaná úspora n V programovém prohlášení vlády je zakotveno sloučení vaší po-jišťovny a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR. Tato fúze by měla přinést značné finanční úspory. Souhlasíte s tím? Zní to velice pěkně, obzvlášť v současné době škrtů a úspor, ale opak je prav-dou. Náklady na sloučení by totiž jednoznačně úspory několikanásobně pře-výšily. Je třeba si uvědomit, že by nutně muselo dojít ke změnám v infor-mačních systémech slučovaných pojišťoven. S tím souvisí i značná riziková migrace dat a volba nového systému spojené pojišťovny, a především by se musela zajistit odpovídající bezpečnost informačního systému. Další a jistě nemalé výdaje by si vyžádala nutná výroba nových karet pro klienty obou pojišťoven – představovalo by to nejméně 500 miliónů korun. Tato částka vychází z objemu prostředků vynalo-žených na fúzi menších zdravotních pojišťoven a z prostředků plánovaných na úpravy informačních systémů. Při sjednocení pravidel pro vojáky v činné službě a příslušníky Policie ČR, Vězeňské služby ČR a Celní správy ČR by stouply náklady hrazené z fondu zprostředkování úhrady zdravotní péče a fondu úhrady preventivní péče o více než 80 miliónů. Úspory se přitom odhadují na 20 miliónů. Myslím, že je potřeba vzít v úvahu i další nepřímé ná-klady – část zaměstnanců se v případě sloučení pojišťoven stane nezaměstnanými, obrátí se na úřad práce. Ne-vím, zda již někdo veřejně řekl, kolik to vše bude stát daňové poplatníky, a to v době, kdy krize trvá.

n Zmínila jste se o zajištění bezpečnosti informačního systému ve sloučené pojišťovně. Vidíte v tom opravdu rizika?Pokud by fúze nebyla v této oblasti dokonale připravena, mohlo by dojít k ohrožení osobních údajů pojištěnců, což by mělo velmi negativní důsledky zejména u dat klientů z ozbrojených složek. Neplatí totiž, že pro jednotlivé bezpečnostní složky platí stejná pravidla – zajistit ochranu utajovaných skutečností pro NATO a pro policejní slož-ky je rozdílné. Navíc pojišťovny v současné době využívají úplně odlišné systémy. Muselo by dojít k převodu dat jednotlivých subsystémů, kterými jsou jednotlivé registry pojištěnců, plátců pojistného členěných po jednotlivých kategoriích a zdravotnických zařízení. Dále ke sjednocení účetnictví a výkaznictví, zajištění kompatibility výpo-četní techniky a podobně.

n Podle vás ekonomický dopad fúze obou pojišťoven nebude pozitivní. Jaký význam by ale sloučení mohlo mít pro pojistný trh?To je další velký problém. Je nutné přesně identifikovat, co by pro pojištěnce mohl znamenat zánik nebo sloučení menších, ale hospodářsky silných pojišťoven a vytváření pojišťovenských kolosů nebo dokonce vznik monopolu. Léta jsme se snažili, aby v naší zemi vznikla konkurence. A nyní, kdy k tomuto dochází i na poli zdravotních po-jišťoven, začneme vytvářet velké celky. Určitě to není krok správným směrem. mm

Nadlimitní a podlimitní zakázky n Zadavatel vždy, pokud to předmět plnění veřejné zakázky umožňuje, využije ustanovení § 98 zákona, případně jiným vhodným způsobem umožní dílčí plnění veřejné zakázky tak, aby bylo plnění umožněno maximálnímu počtu uchazečů, zejména přímých dodavatelů, a omezena nutnost využití generálního dodavatele.n Součástí vymezení předmětu plnění veřejné zakázky bude vždy, pokud to jeho povaha umožňuje, také jeho medicínský účel, tzn. jeho diagnostické a terapeutické využití.n Rozsah a způsob prokázání kvalifikačních předpokladů pro uchazeče o veřejnou zakázku musí vždy odpovídat hodnotě a povaze předmětu plnění, respektive jednotlivých jeho částí. Např. požadavek na rozsah referenční zakázky na dodávky by neměl přesáhnout 80 % předpokládané hodnoty zakázky a v případě, že předmětem zakázky je jediný přístroj/zařízení, rozsah by neměl být vymezen druhově a zároveň finančně. n Veškeré obchodní a technické podmínky veřejné zakázky musejí být zdůvodněny objektivními potřebami

veřejného zadavatele. Součástí vymezení předmětu plnění veřejné zakázky bude vždy, pokud to jeho povaha umožňuje, také jeho medicínský účel, tzn. jeho diagnostické a terapeutické využití.n Číselné technické parametry budou doplněny o toleranční rozsah min. +/– 10 % za podmínky splnění požadovaného medicínského účelu (diagnostické a terapeutické vy užití). n V případě, že je jako hodnotící kritérium využívána ekonomická výhodnost nabídky, musí zadavatel zdůvodnit pro potřeby kontroly způsob hodnocení, i pokud by to zákon o veřejných zakázkách a jeho prováděcí předpisy nevyžadovaly. Při zadávání stavebních prací, kde je odůvodněné využití hodnocení na základě ekonomické výhodnosti, musí mít dílčí kritérium nabídková cena váhu min. 80 procent.n V případě, že je možno přesně a jednoznačně stanovit technické parametry předmětu plnění veřejné zakázky, smluvní podmínky (sankce, servis, dodací lhůty atd.) a v případě zdravotnických přístrojů jeho medicínský účel (diagnostickoterapeutic

ké využití), bude vždy jediným hodnotícím kritériem cena. n V případě, že je takový postup vzhledem k povaze předmětu plnění veřejné zakázky efektivní (léky, SZM, energie), bude použit institut elektronické aukce. Základní podmínkou pro použití elektronické aukce je kvantifikovatelnost hodnotících kritérií.n Otevírání obálek bude provedeno v sídle zadavatele za účasti zástupce zadavatele (tj. kmenový zaměst nanec). n Při posuzování a hodnocení nabídek budou dodržovány zásady hospodárnosti, efektivity a účelnosti, které by měly vynakládání veřejných prostředků charakterizovat. Tzn. v případě, že při posuzování kvalifikace či posouzení nabídek hrozí, že bude vyloučena nabídka s nejnižší cenou či nabídka, která by dle číselných parametrů mohla být vyhodnocena jako nejúspěšnější, je zadavatel povinen požadovat po dodavateli písemné objasnění informací či dokladů či předložil další informace či doklady prokazující splnění kvalifikace dle § 59 odst. 4 či písemné vysvětlení nabídky dle § 76 odst. 3. Toto musí

být provedeno za splnění podmínek § 6 zákona.

Zakázky malého rozsahu n V případě zakázek malého rozsahu s předpokládanou hodnotou vyšší než 500 000 Kč bez DPH uveřejní zadavatel na svých internetových stránkách textovou část zadávací dokumentace, a to ode dne odeslání výzvy k podání nabídek, a to alespoň do konce lhůty pro podání nabídek, to neplatí, pokud by uveřejněním došlo k vyzrazení nebo ohrožení utajovaných informací.

Pravidla obchodně závazkových vztahůn Přímo řízená organizace ministerstva nesmí přijímat sponzorské dary od právnických či fyzických osob, které jsou zároveň uchazeči či dodavateli veřejných zakázek touto organizací realizovaných, v případě, že se jedná o sponzorské dary účelově vázané na konkrétní oddělení a osobu ve formě úhrady pracovní cesty či úhrady nákladů spojených s účastí na odborných akcích. Výjimkou jsou dary do zvlášť zřízených fondů na podporu vzdělávání zaměstnanců, spravovaných vedením příspěvkové orga nizace.n Veškeré množstevní a další bonusy, týkající se konkrétního obchodního závazkového vztahu, budou přesně specifikovány v příslušné smlouvě.n O všech finančních a materiálních sponzorských darech, jejichž hodno

ta přesáhne 100 tisíc Kč (v případě darů od jednoho dárce, jejichž hodnota nedosahuje 100 tisíc Kč, rozhoduje hodnota všech darů celkem), bude informován věcně příslušný odbor ministerstva (odbor hospodaření přímo řízených organizací) v rámci pravidelného ekonomického reportingu.n Je nepřípustné, aby zaměstnanci přímo řízených organizací, kteří se přímo nebo nepřímo podílejí na rozhodování při zadávání veřejné zakázky, prováděli za úplatu činnosti ve prospěch právnických či fyzických osob, které jsou zároveň uchazeči či dodavateli této veřejné zakázky. Výjimkou jsou činnosti, které jsou zajišťovány na základě smluv mezi organizací a příslušným subjektem.n Veškeré sponzorské dary přijaté přímo řízenou organiz ací budou zveřejňovány na jejích webových stránkách.

Kontrola n Plnění zásad uvedených v tomto příkazu ministra bude prováděno v rámci pravidelných veřejnoprávních kontrol a namátkových kontrol prováděných odborem hospodaření přímo řízených organizací. n Naplnění zásad definovaných tímto příkazem ministra je rozhodující podmínkou pro hodnocení ředitelů přímo řízených organizací ministerstva. mzčr


28. května 2012události, fakta, názory14

Podle nového žebříčku, který hodnotí zdravotnictví v evropských státech, se Česko může pyšnit jedním z nejefektivnějších systémů poskytování zdravotní péče. Přesto existuje mnoho oblastí, kde by se mělo zlepšit. Riziko pro budoucnost pak představuje stárnutí populace a rostoucí náklady na mzdy a zvyšující se ceny nových technologií.Prestižní mezinárodní srovnání Euro Health Consumer Index v pěti oblastech hodnotí celkem 42 ukazatelů. Absolutním vítězem se v roce 2012 stalo opětovně Nizozemsko před Dánskem a Islandem. ČR se umístila zhruba v půlce žebříčku a v posledním roce si o dvě místa polepšila, také díky aktuálně prováděné reformě zdravotnictví. Nacházíme se nyní hned za Německem.Čím si nejlepší Nizozemsko zasloužilo své prvenství? Jeho systém je charakteristický soukromými zdravotními pojišťovnami, které si skutečně konkurují. Dobrou dostupnost péče ve všech regionech se podařilo dále zvýšit vznikem 160 malých chirurgických center, která jsou otevřená 24 hodin denně po celý týden. Autoři hodnocení se domnívají, že dobrých výsledků v Nizozemsku dosahují také proto, že lékaři mají ve spolupráci s pacienty volné ruce při volbě léčby. Zdravotničtí amatéři (po

litici a úředníci) do systému příliš nezasahují, což může být dalším důvodem úspěchu. Prvenství Nizozemska je však vykoupeno vysokými náklady na zdravotní péči, Holanďané dávají na zdravotnictví nejvíce prostředků na jednoho obyvatele. Oněch zmíněných 160 center fungujících nonstop stojí velké peníze. Proto se musí hodnotit i efektivnost zdravotní péče, tedy zjednodušeně řečeno, kde se dostane „co nejvíce muziky za co nejméně peněz“. Zde se výše uvedené hodnocení přepočítává pomocí kupní síly

výdajů na zdravotnictví. V tomto srovnání se pak Česká republika dostala na třetí místo, přičemž jako nejefektivnější je hodnoceno zdravotnictví estonské. Z hodnocení také vyplývá, kde bychom měli přidat. Jedná se o nutnost vytvořit konkurenční prostředí pro zdravotní pojišťovny a lépe organizovat lékařskou péči. Zde připomeňme, že máme zbytečně nadprůměrnou kapacitu systému (počet lůžek, počet lékařů na osobu), a to i v porovnání s nejlépe hodnoceným Nizozemskem. Např. menší počet lékařů na osobu zde nijak neomezuje dostupnost péče. Za další slabinu českého systému se považuje špatný přístup k nejnovějším léčivům, nefungující dálkový přístup k informacím (eHealth) či nedostatečná prevence kouření. I když ČR nevychází z hodnocení nijak špatně a v poměru k nákladům jsme se dočkali příznivého výsledku, neznamená to, že není nutno dále provádět reformu zdravotnictví. Musíme se připravit na stárnutí populace v důsledku prodlužování lidského života a snižování počtu ekonomicky aktivních obyvatel. Systém v té podobě, jak jej známe dnes, není dlouhodobě udržitelný. Ing. Petr Nosek,

náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

n KOMENTÁŘ n TŘI OTÁZKY PRO…

ČR má jedno z nejefektivnějších zdravotnictví v Evropě

Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo 15. května formou Příkazu ministra č. 12/2012 novou protikorupční strategii pro přímo řízené organizace. Příkaz nabyl účinnosti dnem vydání a ru-ší předchozí protikorupční strategii stanovenou Příkazem ministra č. 11/2011. Dokument mi-mo jiné uvádí následující obecné zásady nad rámec povinností zákona č. 137/2006 Sb., o veřej-ných zakázkách, v platném znění (dále jen zákon).

Nová protikorupční strategie pro přímo řízené organizace

Ministerstvo odmítá postoj VZP k dohodě o úhradách OTC léků

Vláda 23. května odmítla návrh ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., na zvýšení platby na veřejné zdravotní pojištění za tzv. státní pojištěnce, tedy děti, důchodce a nezaměstnané, o 49 Kč na 772 korun měsíčně.L. Heger navrhoval zvýšit vyměřovací základ pojistného u těchto osob pro rok 2013 na 5714 korun – oproti letošku by tak stoupl o 6,7 procenta. Systém by tím získal navíc 3,586 miliardy a zmírnil by se tak dopad zvýšené DPH. Pojistné za státní pojištěnce bylo naposledy zvýšeno k 1. lednu 2010. Zákonná úprava umožňuje vládě stanovit

vyměřovací základ s přihlédnutím k vývoji průměrné mzdy. Ta vzrostla v letech 2009 až 2011 ročně v průměru o 2,7 procenta.Podle podkladů pro jednání vlády by měl průměrný počet osob, za něž bude stát v příštím roce hradit pojistné, činit 6,1 miliónu měsíčně. Ze zdravotně pojistných plánů pojišťoven na letošní rok vyplývá, že celková bilance systému bude minus 3,5 miliardy. Pokud se započtou i mimořádné vlivy, může propad dosáhnout až 6,3 miliardy, z toho dopad zvýšené DPH zhruba 3,6 miliardy. čtk

Hlavním výstupem Evropského roku aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity 2012 v České republice bude nový Národní program přípravy na stárnutí na období let 2013 až 2017, jehož cílem je podpořit aktivní zapojení starších osob a seniorů do společnosti a zvýšit kvalitu jejich života. Na konci letošního roku bude program předložen vládě.Pro přípravu tohoto zásadního strategického dokumentu vlády Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR (MPSV) zvolilo komunitní přístup, který umožňuje všem důležitým aktérům aktivní zapojení do procesu jeho tvorby. V současné době proto na MPSV probíhají tematické schůzky k jednotlivým prioritám progra

mu. Na přípravě uvedeného dokumentu se aktivně podílí přibližně 50 lidí.Zástupci dalších resortů, neziskových organizací, místních a krajských samospráv, akademické sféry a samotných seniorů se shodli především na těchto oblastech, které je nutné podpořit:n Rozvoj virtuálních univerzit třetí

ho věku do menších měst a obcí.n Zařazení konceptu agemanage

mentu do personálních procesů firem.

n Rozvoj projektů a aktivit zaměřených na mezigenerační dialog a využití životních zkušeností a moudrosti seniorů ve spo lečnosti.

n Vytváření zdravého a k seniorům přátelského prostředí v komunitě s ohledem na zajištění vhodného bydlení, dopravu a dostupnost zdravotních a sociálních služeb.

n Aktivní zapojení seniorů do dobro volnictví.

n Zvyšování mediální kultury ve vztahu k seniorům a stárnutí populace obecně, neboť probíhající demografické změny vnímají nejen uvedení zástupci, ale i MPSV jako nepochybný přínos pro rozvoj společnosti.

V návaznosti na tyto výstupy bude zpracována první verze Programu, která bude následně zpřístupněna všem občanům na webových stránkách MPSV. red

Stát za své pojištěnce v příštím roce víc nezaplatí

Národní program přípravy na stárnutí na období 2013–2017

16. květenn Generální ředitel IZIP, a. s., Ing. Jiří Pašek v rozhovoru pro internetový deník iDnes.cz uvedl, že pokud minister-stvo zdravotnictví vypíše výběrové řízení na pokračova-tele zrušeného projektu Elektronických zdravotních kní-žek, IZIP se do něj přihlásí. „Společnost IZIP bude usilovat o to, aby se v Česku dál podílela na projektech elektro-nizace zdravotnictví placených z veřejných peněz,“ cituje generálního ředitele deník.

17. květenn Ekonomický ředitel Krajské nemocnice Liberec, a. s., Ing. Jiří Kittner oznámil, že nemocnice připravuje rekon-strukci oddělení geriatrické a následné péče za 20 mili-ónů Kč. Práce by měly začít na podzim, letos se počítá např. s modernizací vnitřních rozvodů a sociálního zá-zemí. Oddělení se bude opravovat za provozu.n Loňské hospodaření akciové společnosti Lázně Fran-tiškovy Lázně skončilo ztrátou 12 miliónů Kč. Oznámil to generální ředitel společnosti Ing. Josef Ciglanský. Důvo-dem byly podle něj zejména kursové ztráty z přecenění úvěrů ve výši 12,4 miliónu. Celkový počet lázeňských hostů v r. 2011 dosáhl 31 564, což je podobný počet jako v r. 2010. Tržby vloni vzrostly o 5 miliónů Kč, cca o 1 % proti roku 2010, kdy dosáhly výše cca 501 miliónů.

20. květenn Sněm České stomatologické komory (ČSK) ve dnech 19.–20. května v Mikulově uložil představenstvu komory vypracovat mechanismus využití zkušeností jejího pre-zidenta po skončení funkčního období. Rovněž předsta-venstvu zadal úkol připravit varianty postupu ČSK v pří-padě nulového zvýšení úhrad ze zdravotního pojištění.

22. květenn Po pražském jednání sněmu Českomoravské kon-federace odborových svazů, jehož hlavním bodem byly protestní akce proti vládním reformám, oznámil místo předseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů (LOK-SČL) MUDr. Miloš Voleman, že dal-ší formou tlaku na zvýšení platů by mohlo být podání výpovědi všech zdravotníků z nemocnic, tedy lékařů i sester. O dalším postupu protestů rozhodne 19. červ-na porada předsedů LOK-SČL. n Děkan textilní fakulty Technické univerzity v Liberci (TUL) prof. RNDr. Aleš Linka, CSc., oznámil záměr fakulty zahájit v příštím akademickém roce výuku tkáňového

inženýrství. Bude probíhat na katedře netkaných textilií a nanovlákenných materiálů v rámci nové akreditace stu-dijních programů. TUL již uvedla do provozu laboratoř tkáňového inženýrství, která bude využívána i pro výuku a cvičení. Investici ve výši 2,1 miliónu Kč hradila univer-zita z projektu Rozvojový program vysokých škol.n Tisková mluvčí Zdravotnické záchranné služby Karlo-varského kraje, p. o. (ZZS KVK), Barbora Silná informo-vala, že provozně-technický náměstek ředitele ZZS KVK Dušan Keil předložil při přijetí neplatné maturitní vy-svědčení. Případ bude prošetřovat policie pro podezření z padělání veřejné listiny. Po odhalení podvodu se D. Keil dohodl s ředitelem záchranky MUDr. Luďkem Nečesa-ným, MBA, na odchodu a podal výpověď.

23. květenn Deník Lidové noviny (LN) přinesl informaci, že MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, patrně ukončí své působení v če-le Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Ministr zdra-votnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., změnu na vedou-cím postu pojišťovny listu údajně potvrdil. Jako možného kandidáta na funkci ředitele VZP uvádí deník ministrova náměstka pro zdravotní pojištění Ing. Petra Noska. „Dlou-ho jsme to diskutovali a padlo jeho jméno,“ řekl prý LN ministr.n Po jednání Koordinační a řídící skupiny nemocnic Par-dubického kraje oznámila mluvčí kraje Bc. Magdaléna Navrátilová, že byl schválen společný postup pěti kraj-ských nemocnic s cílem, aby nejpozději počátkem r. 2014 měly všechny statut akreditovaného zdravotnického za-řízení. Svitavská nemocnice, a. s., která již akreditaci zís-kala, je dosud jedinou v kraji.

24. květenn Radní Plzeňského kraje pro oblast zdravotnictví MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., uvedl, že při stavbě monobloku Nemocnice v Klatovech, a. s., se podařilo ušetřit až 160 miliónů Kč. Úspory kraj dosáhl upuštěním od stavby jedné budovy (110 mil. Kč) a při výběrových řízeních na dodávky vybavení. „Od zastupitelstva jsme měli mandát na maximálně 400 miliónů, zakázka se vypisovala na nejvýše 331 miliónů a vysoutěžila se za 315 miliónů ko-run,“ uvedl radní. Předpokládané náklady na tuto dosud největší krajskou investici byly původně vyšší než 1,5 mi-liardy Kč. Zhruba 450 miliónů činí dotace z evropských fondů, ostatní náklady kraj kryje z vlastních prostředků. red, čtk, new, ita

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR umístila na svých webových stránkách na adrese http://www.zpmvcr.cz/lekari/lekove-interakce/ přehled potenciálních závažných lékových interakcí (PZLI) vypracovaný analýzou preskripce roku 2011. Pojišťovna analyzovala léčiva předepsaná jedním lékařem, jednomu pacientovi, v lékárně vydaná v jeden den. V tomto vzorku léčiv sledovala lékové interakce (LI) se stupněm závažnosti 5 (velmi závažné LI – vznikají nežádoucí účinky, projevy toxicity, případné hospitalizace až úmrtí pacienta; je třeba individuálně zvážit přínos/riziko, zpravidla je výhodnější lék nepodávat) a 6 (nejzávažnější LI – kombinace léků je kontraindi-kována). V přiloženém souboru lze nalézt přehled všech zjištěných PZLI členěných podle četnosti jejich výskytu s doplněním potenciálního důsledku současného podávání uvedených kombinací léčiv. Nejčetněji byla podle analýzy v roce 2011 předepisována kombinace antiarytmika amiodaron a hypolipidemika atorvastatin (kombi-nace předepsána 1941krát, 837 předepisujícími, 1004 unicitním rodným číslům). Druhou nejčastěji preskribova-nou byla kombinace dvou nesteroidních antirevmatik s obsahem diklofenaku a nimesulidu (předepsána 1392krát, 917 předepisujícími, 1258 unicitním rodným číslům). Třetí nejčetnější byla preskripce kombinace hypolipidemik rosuvastatin a fenofibrát (kombinace předepsána 1175krát, 399 předepisujícími, 522 unicitním rodným číslům).Pojišťovna zároveň připravuje umožnit svým smluvním lékařům nahlédnout do přehledu PZLI, které se týkají jejich preskripce, s tím, že individuální aplikace bude dostupná po zadání přístupových kódů. red

Lékové interakce na stránkách ZP MV

ročník 61 číslo 2228. května 2012 události, fakta, názory 15

Jak známo, úhrady volně prodejných léčivých pří-pravků zanikají k 30. červnu. MZ ve zprávě vyzývá VZP ČR, aby v této záležitosti svůj postoj k uvedené dohodě sladila se stanoviskem Svazu zdravotních pojišťoven ČR a expertními doporučeními. Ing. Petr Nosek, náměstek ministra pro zdravotní pojištění, v ní konstatuje, že MZ se zástupci pojišťoven otázku vyřazení volně prodejných léčiv ze systému úhrad řeší průběžně již od začátku roku. „Na expertní úrovni jsme se dohodli na skupinách OTC léčiv, kte-rá by měla i nadále zůstat hrazena ze zdravotního pojištění, a to z důvodů medicínských – např. la-xativa pro onkologické pacienty, expektorancia pro pacienty s cystickou fibrózou nebo multienzymy pro pacienty s onemocněním pankreatu,“ informu-je Ing. Nosek.Podle ministerstva může dosavadní přístup VZP ČR mít také negativní dopad na finanční rozpočet sy-stému veřejného zdravotního pojištění. „Pouhým neuváženým vyřazením některých volně prodej-ných léků z úhrad zdravotními pojišťovnami mo-hou být některé důležité léky zbytečně nahrazeny jinými, které jsou mnohdy dražší než dosavadní hrazené volně prodejné alternativy,“ vysvětluje P. Nosek v tiskové zprávě a dodává: „Pojišťovny tak paradoxně za danou léčbu zaplatí více, než kdyby volně prodejný lék zůstal hrazen.“ Příkladem těch-to skupin volně prodejných léčiv jsou např. anal-getika (paralen, ibuprofen), antihistaminika nebo masťové základy.Výsledky expertních jednání obdrželo k rozhodnutí vedení všech zdravotních pojišťoven. Zatímco re-sortní a oborové ZP se v naprosté většině případů přiklonily k doporučení expertů, VZP ČR na ně ne-

reflektovala a ve svém stanovisku navrhla zacho-vání úhrad u vybraných skupin volně prodejných léčiv jen za jí stanovených podmínek, což ale zákon nedovoluje. „VZP ČR tak de facto nenavrhuje ponechání v sy-stému úhrad z veřejného zdravotního pojištění u žádné skupiny volně prodejných léčiv. Pokud ne-změní své stanovisko do 31. května, což je lhůta pro zaslání vyjádření Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, přestanou být k 1. červenci hrazeny všechny volně prodejné léky. S tímto stavem MZ ČR nemůže souhlasit,“ končí tisková zpráva.

Úspory nespočívají jen ve škrtání rozsahu péčeMluvčí MZ Vlastimil Sršeň poskytl v dané záležitosti Zdravotnickým novinám podrobnější informace. Mimo jiné uvedl: „Ministerstvo již při legislativním procesu upozor-ňovalo, že jakékoliv zobecňování v oblasti skupin léčiv, která nebudou hrazena ze zdravotního pojiš-tění, není vhodné, protože vždy se najdou výjimky, u kterých je i pro zdravotní pojišťovnu efektivnější, aby v systému úhrad zůstaly ponechány. Proto byla zvolena konstrukce, která umožňovala, aby pojiš-ťovny svou intervencí zajistily, že hrazeny zůstanou přinejmenším ty léčivé přípravky, u kterých je toto opatření ve svém důsledku mnohem hospodárnější pro ně samotné. Ministerstvo tak chtělo chránit nejen pacienty s chronickými a závažnými onemoc-něními, kteří volně prodejné léky potřebují jako doplňkovou terapii, ale také samotné pojišťovny, které by na plošném vyřazení mohly paradoxně prodělat tam, kde hrozí přesun preskripce na léky

vázané na recept s úhradou ze zdravotního pojiš-tění. Zatímco resortní a oborové zdravotní pojiš-ťovny tuto výzvu a šanci pochopily, VZP ČR zaujala stanovisko, kterým nejenže těmto pacientům sníží finanční dostupnost jejich dosavadní léčby, ale u některých skupin dokonce poškodí samu sebe, neboť s největší pravděpodobností dojde k přesunu preskripce na léky, které zůstávají na recept, zůstá-vají hrazené ze zdravotního pojištění a přitom mají úhradu vyšší (tedy jsou pro pojišťovnu dražší, než kdyby platila za volně prodejný lék).MZ se chce ohradit proti účelovosti některých ar-gumentů VZP ČR ohledně nákladů na léky. Skupiny OTC léčiv, u kterých byla odborná shoda na jejich ponechání v systému úhrad, představují jen polo-vinu nákladů, které pojišťovny uspoří tím, že ostat-ní volně prodejné léky přestanou být hrazeny. Toto opatření tak ve svém celku zůstane úsporným opatřením.Co se týče celkových nákladů na léky, dlouholetá přísná regulace cen a úhrad léčiv zcela zásadně brz-dí navyšování nákladů pojišťoven na léky – za po-sledních 10 let, zatímco náklady na léky na recept (regulované především MZ) vzrostly celkem o 28 %, náklady na ústavní péči celkově vzrostly o 89 % a celkové náklady na ambulantní péči do-konce o 101 %, tyto segmenty by měly být regulo-vány především aktivním přístupem zdravotních pojišťoven v oblasti nasmlouvání zdravotní péče. Na výše uvedeném příkladu volně prodejných léčiv je však patrné, že VZP ČR stále nechápe potenciál maximalizace úspor, který nespočívá ve slepém škr-tání rozsahu hrazené péče, ale v racionální redistri-buci nákladů tam, kde je to efektivní.“ red, mzčr

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

„Pokud Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) nepřehodnotí své stanovisko, může se řada vážně nemocných pacientů dostat do problémů a zároveň se mohou zvýšit náklady pojiš-ťoven na léky. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) považuje současný postup blokování dohody o úhradách některých volně prodejných léků ze strany VZP ČR za neefektivní a nehospodárný.“ Tímto konstatováním začíná tisková zpráva MZ, poskytnutá médiím 22. května.

PharmDr. Jiří StránskýNový obchodní ředitel divize Pharma společnosti Sprinx Systems, a. s. Mezi jeho prioritní odpovědnosti patří prodej a marketing produktů této divize, tedy CRM/ETMS systémů (PharmCore) a produktů určených pro zpracování prodejních dat (PharmView) a marke-tingových dat (Sprinx Národní Data). Před nástupem do Sprinx Systems měl J. Stránský (48) na starosti business development pro klienty z oboru farmacie a zdravotnické tech-niky ve společnosti Pharmexx. V letech 2006 až 2010 byl oblastním manažerem společ-

nosti MEDA Pharma; předtím zastával manažerské pozice ve společnostech, jako jsou Linde Gas Therapeutics, Novartis ČR nebo Roche. V letech 2000 až 2002 byl poradcem ministra zdravotnictví pro oblast léčiv a zdravotnic-kých prostředků. Společnost Sprinx Systems působí v oblasti IT služeb pro farmaceutické společnosti. V r. 2010 ka-pitálově vstoupila do společnosti PharmSys, kde se letos stala majoritním vlastníkem. Sprinx Systems působí i v USA.

MUDr. Vladimír Lemon Pověřen vedením Oblastní nemocnice Kladno, a. s., namísto vazebně stíhané ředitelky MUDr. Kateřiny Pancové. V. Lemon dosud v kladenské nemocnici působil ve funkci zá-stupce ředitelky pro léčebně preventivní péči. V roce 2011 byl Svazem diabetiků ČR vy-znamenán Plaketou profesora Syllaby za významný přínos ke zkvalitnění života nemoc-ných DM. hj, red

n LIDÉ


28. května 2012servis16

n PERSONÁLNÍ INZERCEVÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

n Více pozicDěkan 1. lékařské fakulty UK v Prazevypisuje výběrová řízení na obsazení pracovních míst akademických pracovníků/pracovnic s předpokládaným nástupem od 1. 9. 2012.

Docent/docentka1 x na částečný pracovní úvazek na I. chirurgickou kliniku 1. LF UK a VFNPožadujeme: VŠ lékařského směru, habilitace, specializace v oboru interní lékařství prvního a druhého stupně., CSc. či Ph.D. v problematice komplikací buď bakteriálních či tromboembolických. Vědecká a publikační činnost, jazykové znalosti, praxe v oboru min. 10 let. Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost.Mzdové zařazení podle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

Odborný asistent/odborná asistentka5 x na částečný pracovní úvazky na I. Kliniku tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFNPožadujeme: min. magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru pneumologie nebo ftizeologie, jazykové znalosti. Praxe, vědecká a publikační činnost výhodou. Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost, znalost práce s PC.Mzdové zařazení podle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem, doplněné profesním životopisem, doklady o vzdělání, kvalifikacích a praxi s přehledem vědecké a publikační činnosti, souhlasem v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů, vše v českém jazyce, zasílejte do pěti týdnů po zveřejnění na adresu 1. LF UK, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2. Informace jsou uvedeny na www.lf1.cuni.cz

n Primář/primářkaŘeditel Nemocnice Na Bulovce, příspěvkové organizace,vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozici primáře/primářky Oddělení fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace.

Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, I. atestace + II. atestace v oboru rehabilitační a fyzikální medicína nebo specializovaná způsobilost v oboru fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace, minimálně 10 let praxe v oboru, licence ČLK pro výkon vedoucí funkce, velmi dobré organizační a komunikační schopnosti.

Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis.K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení podle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší 3 měsíců, zdravotní způsobilost, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje oddělení (max.3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností.

Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 8. června na adresu: Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81, Praha 8, zaměstnanecké oddělení s označením obálky „Neotvírat“– Výběrové řízení.

n Učitel/učitelkaDěkan Lékařské fakulty UK v Hradci Královévypisuje výběrová řízení na místa:• učitel/ka Ústavu farmakologie s úvazkem 0,3.Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství nebo farmacie, vědecká hodnost (Ph.D.) v oboru farmakologie nebo předpoklady pro její brzké získání, vědecká a publikační aktivita v oboru, aktivní znalost anglického jazyka.

• učitel/ka Oddělení lékařské genetiky s úvazkem 0,1Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství, specializovaná způsobilost v oboru lékařské genetiky, praxe nejméně 10 let v oboru lékařské genetiky, předpoklady pro výuku daného oboru a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC.

• učitel/ka Stomatologické kliniky s úvazkem 0,1Požadavky: absolvent magisterského studijního programu stomatologie nebo

zubní lékařství nebo všeobecné lékařství, specializovaná způsobilost v oboru orální a maxilofaciální chirurgie, minimálně 10 let praxe v daném oboru, znalost anglického jazyka, další znalost světového jazyka vítána, znalost práce s PC včetně nemocničních systémů.Přiměřené výukové, přednáškové a publikační aktivity.Datam nástupu od 1. 7. 2012.

• 3 učitele/ky Ústavu lékařské biologie a genetiky (úvazky 1,0; 0,2; 0,2)Požadavky: absolvent magisterského studijního programu lékařské, přírodovědecké, farmaceutické nebo chemické fakulty.Předpoklady pro pedagogickou a vědecko-výzkumnou práci v oblasti buněčné a molekulární biologie a znalost anglického jazyka.Datum nástupu dohodou.

• 3 učitele/ky Ústavu anatomie (úvazky 1,0; 1,0;0,5)Požadavky: absolvent magisterského studijního programu lékařské, veterinární nebo přírodovědecké fakulty, aktivní znalost anglického jazyka a znalost práce na PC, zkušenosti s pedagogickou a vědecko-výzkumnou prací jsou vítány.Datum nástupu dohodou.

K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze. Přihlášky zasílejte do 28. 6. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Primář/primářkaŘeditel Nemocnice Na Bulovce, příspěvkové organizace,vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozici primáře/primářky Oddělení funkční diagnostiky a Centra preventivní péče.Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, I. atestace + II. atestace

v oboru interní lékařství nebo specializovaná způsobilost v oboru vnitřní lékařství, minimálně 10 let praxe v oboru, licence ČLK pro výkon vedoucí funkce, velmi dobré organizační a komunikační schopnosti.Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis.K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení podle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší 3 měsíců, zdravotní způsobilost, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje oddělení (max. 3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností.

Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 8. června na adresu Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81, Praha 8, zaměstnanecké oddělení s označením obálky „Neotvírat“ – Výběrové řízení.

VOLNÁ MÍSTA

n Klinický bioanalytikKlinického bioanalytika pro lékařskou genetiku pro Ústav biologie a lékařské genetiky přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.Požadujeme: VŠ vzdělání, atestace v oboru Vyšetřovací metody v lékařské genetice výhodou, nikoliv podmínkou.Nabízíme: zajímavou práci s nejmodernějšími technologiemi v oboru vyšetřovacích metod na úrovni nukleových kyselin.Nástup 1. 7. 2012.Profesní životopis se žádostí o přijetí zasílejte na e-mail: [email protected], tel.: 224 968 162.

n Lékař/lékařka NěmeckoHledáme lékaře různých specializací(B2 certifikát) a sestry (komunikativní NJ) do Německa. Případné dotazy a CV zasílejte na e-mail: [email protected]

n Závodní lékař/lékařkaSoukromé zdravotní středisko v Nošovicích, okr. Frýdek-Místek, MS kraj

hledá závodního lékaře/lékařku – odbornost 001 s atestací ve všeobecném lékařství.Práce na směny – 12hodinové střídavé (ranní, noční). Víkendy volné. Pestrá práce v malém příjemném kolektivu. Výborné platové ohodnocení.Nástup ihned, popř. dohodou. Kontakt: e-mail: [email protected], mob.: +420 733 528 710.

n Asistent/asistentkaNestátní zdravotní zařízenípřijme anglicky mluvícího asistenta/ku, mluvený a psaný projev v anglickém jazyce na pokročilé úrovni.Pracovitost, spolehlivost.Info na tel.: 222 510 607, 602 149 621.

n Lékař/lékařka – anesteziologMEDITERRA s. r. o. – Rehabilitační klinika Malvazinkypřijme lékaře – anesteziologa na oddělení DIP a operační sály (ortopedicko-chirurgická operativa).Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru anesteziologie a resuscitace, bezúhonnost a zdravotní způsobilost.Nabízíme: práci na plný nebo částečný úvazek, zajímavé finanční ohodnocení.Nástup možný ihned nebo dle dohody.Kontakt: MUDr. Gabriela Hordóssyová,primář odd. DIP, tel.: 251 116 658, e-mail: [email protected]

vyhlašuje výběrové řízení na pozici

Požadavky:• atestace/specializovaná způsobilost v oboru • praxe v oboru minimálně 8 let• licence České lékařské komory k výkonu

funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka• organizační a řídící schopnosti • morální a občanská bezúhonnost

Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz.

Přihlášku zašlete na adresu:Krajská nemocnice T. Bati, a. s.personální odděleníHavlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: [email protected]

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN

PRIMÁŘ/KA oddělení plastické chirurgie

Letos v létě, konkrétně 21. července, tomu bude rovných 60 let, kdy vyšlo první číslo Zdravot-nických novin. Toto výročí si chceme spolu s vámi již brzy začít co nejzajímavěji připomínat. Abychom načerpali inspiraci, sešli jsme se symbolicky „na jedné lodi“, konkrétně na palubě pražské lodní restaurace Port 62, s těmi, kteří vedli ZN vodami českého (a československého) zdravotnictví před námi. A i vy si možná vzpomenete na jména, která jste byli zvyklí svého času čítat v tiráži...

MUDr. Dagmar Pohunková byla šéfredaktorkou ZN v první polovině 90. let minulého století. Jejím zásadním přínosem bylo, že po letech socialistické šedi na stránkách novin prosadila především téma etických aspektů výkonu lékařského povolání. Na snímku je s ní RNDr. Jiří Schlanger, který se coby předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR zasadil nejen o to, že ZN přežily po Listopadu 89 rozpad Revolučního odborového hnutí i jeho nakladatel-ství a vydavatelství Práce, ale také o to, že po sérii soudních sporů vycházejí ZN od roku 2009 opět legitimně na základě řádné licenční smlouvy – a že tyto noviny (jak potvrdil svým rozsudkem i Vrchní soud ČR) držíte právě v ruce.Foto: 3x ZN

Nepřehlédnutelnou osobností v čele ZN byl na přelomu tisíciletí bezpochyby Mgr. Tomáš Cikrt (na snímku vlevo, společně se současným vedoucím redaktorem přílohy Lékařské listy MUDr. Martinem Vaňkem).

Vydavatelství Ambit Media, a. s., to nejsou jen ZN. Naši hosté si tedy měli co říci i s redaktorkami, které zajišťují vydávání specializovaných časopisů, z toho čtyř titulů odborných společností ČLS JEP, stejně jako s kolegyněmi a kolegy tvořícími odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese Florence či měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech Art+Antiques.

Loď ZN pluje k šedesátce

Date post:	16-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	ambit-media-as
View:	243 times
Download:	8 times

ZN 22_2012

Documents