ZN 18_2010

Kampa! skon"ila, za"n#me diskutovat!V ZDRAVOTNÍ SYSTÉM !R

eHealth: V práci s informacemi je prostor pro reformu

3 Rehabilitace: Funk!ní zdraví a „disabling“ situace

6Kvalita m"#ená v ordinacích praktick$ch léka#%

4 Zam"stnávání osob s posti&ením ve zdravotnictví

7

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ro!ník 59 !íslo 18 7. !ervna 2010

cena 26 K! pro p"edplatitele 19 K! / 1,25 #

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉ!E www.zdravky.cz

V dubnu leto!ního roku zve"ejnil Svaz zdravotních poji!#oven $R (SZP $R) své Doporu%ení k úpravám systému ve"ejné-ho zdravotního poji!t&ní v $R. O tomto materiálu, kter' bereme jako první nám&t do diskuse, jsme hovo"ili s vicepreziden-tem SZP $R Bc. Vladimírem Kotherou, MBA, generálním "editelem Zdravotní poji!#ovny METAL-ALIANCE.

Nejúsp"'n"j'í transformace v celé ekonomice (RV Asi se nedá za!ít jinak – pro! se zdra-votní poji"#ovny rozhodly zpracovat sv$j návrh koncepce !eského zdravot-ního systému a pro! práv% letos v dubnu?Historicky vzato to rozhodn& není první materiál, kter'm by cht&l SZP $R p"isp&t ke kultivaci prost"edí poskytování zdra-votní pé%e v $R a jeho financování. A pro% jsme tak zatím naposledy u%inili letos v dubnu? P"edvolební kampa( byla opravdu dlouhá, trvala tou dobou ji)

bezmála rok. Stále více jsme se p"esv&d-%ovali o tom, )e mnohé návrhy politic-k'ch stran, které v ní zaznívaly, by v p"í-pad& realizace %eskému zdravotnictví mnoho neprosp&ly. Jako profesionálové, kte"í se v systému zdravotnictví a zdra-votního poji!t&ní pohybují del!í dobu, jsme cítili odpov&dnost p"ijít s vlastním návrhem.

V Návrhy v%t"ích !i men"ích koncep-!ních zm%n zpravidla za!ínají v&!tem problém$ a zápor$ sou!asného systé-mu. Vy ov"em v úvodu svého Doporu-!ení p'iná"íte v&!et pozitiv… … a je to pochopitelné. Osobn& jsem p"e-sv&d%en, )e transformace, kterou pro!lo ve"ejné zdravotní poji!t&ní v $R od roku 1992, i následn' proces nesporné stabili-zace, byla jednou z nejúsp&!n&j!ích trans-formací v celé ekonomice %eského státu.

V V posledním roce se stalo zvykem vy-h&bat se slovu reforma, které jako by

ve vztahu ke zdravotnictví bylo zakleté. Znamená to, co 'íkáte, (e tu nejradikál-n%j"í zm%nu u( vlastn% máme díky roku 1992 za sebou a jen jsme na to pon%kud zapomn%li?Dokonce si myslím, )e politici, kte"í teh-dy – mnohdy jako úplní nová%ci – zasedli do poslaneck'ch lavic, byli mnohem od-vá)n&j!í ne) jejich následovníci. Ano, byl to tenkrát mimo"ádn& odvá)n' krok, p"e-klopit celé státní zdravotnictví do stavu, kter' se v mnohém v'znamn& blí)il mo-delu první republiky.

V Z$sta)me je"t% chvíli u v&!tu pozitiv systému ve'ejného zdravotního poji"-t%ní v *R. Ostatn%, máme za sebou mimo 'ádn% negativní p'edvolební kam-pa) a dobr&ch zpráv není nikdy dost…Jedno musí b't kone%n& "e%eno naplno – v $eské republice máme stabilní finan-cování zdravotnictví, a to navzdory glo-bální hospodá"ské krizi, která trvá ji) druh'm rokem. I kdy) v'hled není úpln& optimistick'. Nevím, zda si to v!ichni dob"e uv&domujeme.

dokon!ení na stranách 4 a 5

V&sledky voleb do Poslanecké sn%movny Parlamentu *R a nad%je na brzké sestavení vlády koalice rozpo!tové odpov%dnosti otev'e-ly, zdá se, nov& prostor k "iroké diskusi o dal"ím fungování systé-mu ve'ejného zdravotního poji"t%ní v *R i o jeho pot'ebn&ch zm%-nách. Zdravotnické noviny p'ijímají v&zvu stát se v mezích sv&ch mo(ností moderátorem dialogu v"ech zú!astn%n&ch stran i roz-hodujících hrá!$.

Nejvíc zdravotník% „dodala“ do poslaneck$ch lavic TOP 09

TOP 09Vpravd& zdravotnick'm lze nazvat posla-neck' klub TOP 09 – bude v n&m dev&t léka"* a dal!í t"i lidé „z bran)e“. Zvoleni byli b'val' "editel Fakultní nemocnice Hradec Králové a prod&kan tamní léka"-ské fakulty doc. MUDr. Leo! Heger, CSc., v'znamn' otorinolaryngolog, p"ednosta Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku brn&nské FN u sv. Anny prof. MUDr. Rom Kost"ica, CSc., !éf gynekologicko-porod-nického odd&lení a v&deck' nám&stek "e-ditele Nemocnice Jihlava prof. MUDr. Ale! Rozto%il, CSc. Dále stomatolog a sta-rosta Berouna MUDr. Ji"í Besser, strako-nick' neonatolog, autor a p"ekladatel "a-

dy odborn'ch i populárních publikací MUDr. Martin Gregora, pediatri%ka a b'-valá nám&stkyn& hejtmana Olomouckého kraje MUDr. Jitka Chalánková, primá" Centra mikrochirurgie oka OFTA v Plzni a spoluzakladatel $eské spole%nosti re-frak%ní a kataraktové chirurgie MUDr.

Michal Janek, primá"ka d&tského od-d&lení Nemocnice Kada( MUDr. Patricie Kotalíková a pra)ská internistka a revma-tolo)ka MUDr. Gabriela Pecková.Neléka"ské profese zastupuje primá" Odd&lení biochemie a diagnostiky Par-dubické krajské nemocnice PharmDr. Ji"í Skalick', Ph.D., a poslankyn& za Morav-skoslezsk' kraj, fyzioterapeutka Renáta Witoszová. Téma zdravotnictví je beze-sporu blízké i dlouholetému, tak"íkajíc legendárnímu "editeli Horské slu)by v Kru!n'ch horách, od po%átku tohoto roku d*chodci Rudolfu Chladovi. (SSD Mezi poslanci sociální demokracie je !es-tice léka"*: doc. MUDr. Milada Emmero-vá, CSc., je specializací internistka, v le-tech 2004 a 2005 byla ministryní zdra-votnictví, v sou%asnosti je hejtmankou Plze(ského kraje. dokon!ení na stran" 3

„Úhradu poplatk* za pacienty formou da-r* kraj v)dy pova)oval za do%asné sociál-ní opat"ení. O%ekával, )e Parlament $R p"ijme takovou legislativu, která povin-nost ob%an* hradit regula%ní poplatky zru!í. Vzhledem k povolební situaci lze ale p"edpokládat, )e zákonodárci v nej-bli)!í dob& tento problém nevy"e!í,“ uvádí mimo jiné zpráva, která informuje o roz-hodnutí rady a kterou sd&lovacím pro-st"edk*m 2. %ervna poskytla mluv%í Par-dubického kraje Bc. Magdalena Navráti-lová. Od 1. února lo(ského roku, kdy za-%aly kraje regula%ní poplatky proplácet, za n& Pardubick' kraj dosud zaplatil ko-lem 47 milión* korun.

D. Rath: Asi to neustojíme!O tom, zda k ukon%ení „refundace“ zdra-votnick'ch regula%ních poplatk* ob%a-n*m p"istoupí i dal!í kraje, jednali hejtmani v pátek 4. %ervna v Praze, v dob&

na!í redak%ní uzáv&rky nebyl v'sledek znám. Zatímco jihomoravsk' hejtman a !éf Asociace kraj* $R Mgr. Michal Ha-!ek p"ed tímto jednáním ozna%il my!len-ku skon%it s proplácením za p"ed%asnou, st"edo%esk' hejtman MUDr. David Rath ji) p"ipustil, )e k tomu asi dojde. „P"ípad-ná pravicová vláda na to bude siln& tla%it. Zda to ustojíme, %i ne, bude zále)et na tom, jaké prost"edky zvolí. Mám ale obavy, )e to neustojíme,“ "ekl D. Rath 30. kv&tna serveru iDNES.cz.Jak známo, kraje hradily poplatky r*znou formou, nap"íklad jako dar %i zp&tnou úhradou. Ministerstvo vnitra z d*vod* nezákonnosti postupu n&kter'ch kraj* zahájilo správní "ízení se Zlínsk'm, Jiho-%esk'm, Ústeck'm, Královéhradeck'm a pozd&ji i se St"edo%esk'm, Pardubic-k'm, Moravskoslezsk'm a Libereck'm krajem. dokon!ení na stran" 2

Volby do Sn!movny P"R Regula#ní poplatky

OV!"

O V A N #

N Á K L A

D

Volby do Poslanecké sn%movny Parlamentu *eské republiky roz-hodly o tom, (e nová sn%movna se v projednávání otázek t&kajících se zdravotnictví bude moci do zna!né míry opírat i o interní ex-pertní kapacitu. Do lavic v +unovském paláci toti( zasedne je-denadvacet léka'$ a n%kolik dal"ích zdravotník$.

Rada Pardubického kraje na mimo'ádném jednání v úter& 1. !ervna rozhodla, (e kraj od 2. 6. p'estane proplácet regula!ní poplatky za pacienty v krajsk&ch zdravotnick&ch za'ízeních.

VOLBY 2010

EK: Proplácení je nep!ípustné

V $t#te uvnit% "íslaJak experti v oblasti zdravotnictví t%í poli-tick&ch stran, které jsou nejpravd#podob-n#j'ími partnery v budoucí vládní koalici, komentují Doporu"ení SZP $R a co to napo-vídá o tom, jak se mo(ná budou vyvíjet koali"ní jednání.

„Ve státním rozpo"tu nebude prostor pro navy#o-vání platby státu. S o"ekávan$m hospodá!sk$m r%stem bude mo&né parametricky úhrady státu stabilizovat. K tomu je v#ak nutné vytvo!it systém ro"ního zú"tování pojistného, které bude podob-né da'ovému.“ MUDr. Vladimír Pavelka,

MUDr. Rudolf Zajac (oba TOP 09)

„Optimální by bylo p!ejít na model pouze jednoho ‚ú!adu‘, kter$ vyplácí zdravotníky za efektivní státní standardní pé"i (viz "etné p!íklady v jin$ch systémech a zemích), a transformace ostatních poji#(oven na hrazení mimostandardní pé"e.“

MUDr. Martin Jan Stránsk! (V"ci ve#ejné)

„V p!ípad) osob samostatn) v$d)le"n) "inn$ch nesouhlasím s nav$#ením platby zdravotního poji#t)ní. Je zde reálné riziko, &e p!i vy##ím da'ovém zatí&ení by "ást z nich ukon"ila "innost a ocitla by se v evidenci ú!ad% práce.“

Bc. Marek $najdr (ODS)

P%ílohy tohoto vydání

Ilust

ra"n

í fot

o: P

rofim

edia

0706 ZN 18_01.indd 1 4.6.2010 11:59:04

dokon!ení ze strany 1

Kraje loni za poplatky celkem vydaly cca 480 milión! korun. Pro leto"ek na n# vy-$lenily p%es 300 milión! korun, n#které ale jen na první $tvrtinu nebo polovinu roku.

„Opo!d"ná“ Evropská komiseZásahem typu „post festum“ lze nazvat zásah Evropské komise (EK). Podle infor-mace, kterou obdr&eli v úter' 2. $ervna ve$er v Bruselu $e"tí europoslanci od p%edsedy Ú%adu na ochranu hospo-dá%ské sout#&e Ing. Pavla Rafaje, rozhod-la 1. $ervna Evropská komise ve v#ci "esti

stí&ností, které byly podány na vracení regula$ních poplatk! $esk'mi kraji. Ko-mise rozhodla, &e pokud by kraje ve vra-cení poplatk! v krajsk'ch zdravotnick'ch za%ízeních pokra$ovaly, poru"ovaly by p%edpisy regulující ve%ejnou podporu.Na tuto skute$nost zareagoval poslanec Evropského parlamentu MUDr. Milan Cabrnoch: „Je naprosto nep%ijatelné, ne-vysv#tlitelné a neomluvitelné, &e Evrop-ská komise vy$kávala se sv'm rozhodnu-tím a& po volbách v (eské republice. P%i-pomínám, &e rozhodovala ve v#ci, která rozhodujícím zp!sobem ovlivnila p%ed-cházející krajské volby. Komise velmi

pravd#podobn# v#d#la, &e chování kraj! je protiprávní, ale odkládala rozhodnutí. Podle informací, které mám, ú%edníci EK p%iznali p%ímo, &e necht#li ovlivnit volby v (R. To znamená, &e chránili (SSD p%ed zaslou&enou ostudou, a tím zlep"ili její volební v'sledek. Podle v"eho tím ovliv-nili v'sledky voleb, politick' v'voj v (es-ké republice, a to je nep%ijatelné,“ napsal ve svém prohlá"ení.V záv#ru tohoto dokumentu dále euro-poslanec uvedl: „Dá se o$ekávat, &e hejtmani vracení poplatk! ukon$í. Budou se sna&it svád#t to na voli$e, kte%í jim ne-dali dostatek hlas!. Je pot%eba v#d#t, &e to je v'mluva, proto&e ukon$it vracení

poplatk! hejtmani musí, nebo) by dle rozhodnutí EK konali protiprávn#. To ostat-n# tvrdíme od samé-ho za$átku vracení poplatk!.Zb'vá se ptát, jak se postavíme k poru"o-vání zákon! v minu-l'ch dvou letech. Ved-le toho je také d!le&ité zjistit, kdo rozhodl, aby evrop"tí ú%edníci vy$kali s verdiktem na $eské volby, a pro$.“

GML: Konec diskriminaceMezi prvními zdravotnick'mi organiza-cemi, které oznámily svou reakci na roz-hodnutí Rady Pardubického kraje, je Gré-mium majitel! lékáren (GML). V prohlá-"ení z 2. $ervna, podepsaném p%edsedou p%edstavenstva GML Mgr. Markem Ham-pelem, se mimo jiné uvádí: „Toto rozhod-nutí GML jednozna$n# p%ivítalo. V Par-dubickém kraji se tak odstranila diskri-minace jednotliv'ch pacient! p%i $erpání zdravotní pé$e. Doufáme, &e se k tomuto kroku p%idají v co nejbli&"í dob# i ostatní kraje. Ukon$í se tak nerovn' p%ístup ke zdravotní pé$i.“ top

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 Z DOMOVA

www.zdravky.cz | ro!ník 59, !íslo 18, 7. !ervna 2010 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 #éfredaktor: Jan Kulhav", [email protected] | redakce: Mgr. Tomá# Polák, zástupce #éfredaktora, [email protected] | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | Mgr. Ji$í %irok", vedoucí Léka$sk"ch list&, [email protected] | PhDr. Helena Chvátalová, [email protected] | spolupracovníci redakce: Mgr. Krist"na 'ilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra$cká úprava: Jind$ich Studni!ka | jazyková redakce: PhDr. Eva Wi(azová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | p%edseda p%edstavenstva: Ond$ej Novotn" | #éfredaktor zdravotnick&ch titul': Jan Kulhav", [email protected] | marketing: Petr Belica, marketing manager, [email protected], tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, [email protected], tel. 725 778 001 | Markéta %imoní!ková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, [email protected], tel. 725 826 434 | personální inzerce: Petra %tefanová, [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Lou)e 579, 250 67 Klecany | p%edplatné (R: POSTSERVIS, odd*lení p$edplatného, Pod*bradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | p%edplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro p$edplatitele 19 K! / 1,25 + (samostatn* 26 K!), ro!ní p$edplatné: 799 K! / 52,50 + | registrace: MK 'R E 18649

Uzáv*rka tohoto !ísla 3. !ervna 2010. P$í#tí !íslo vychází 14. !ervna 2010 | Voln* neprodejné, ur!eno odborné zdravotnické ve$ejnosti. P$etisk a jakékoliv #í$ení je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevy)ádané p$ísp*vky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerát&. | Vychází minimálním distribuovan&m nákladem 25 000 v&tisk'. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2010

V Na míst! nejstar"í #ásti centrálního pavilonu Nemocnice ve Fr$dku-Místku vznikne v p%í"tích letech nov$ pavilon chirurgick$ch obor&. Nákla-dy na jeho vybudování dosáhnou tém!% p&l mi-liardy korun. V$stavbu budou platit ministerstvo zdravotnictví a Moravskoslezsk$ kraj, kter$ je z%izovatelem nemocnice.

V V dubnu bylo v 'eské republice odhaleno 15 nov$ch p%ípad& infekce HIV, od za#átku leto"ní-ho roku p%ibylo u( 59 HIV pozitivních lidí. 'TK to 28. 5. %ekl %editel pra(ského Domu sv!tla a ta-jemník 'eské spole#nosti AIDS pomoc Miroslav Hlavat$. Vloni za cel$ rok testy potvrdily infekci 157 lidem, co( byl nejv!t"í nár&st od poloviny 80. let, kdy se za#al virus HIV v 'R testovat. Cel-kem u( se v zemi virem HIV nakazilo 1403 lidí, z toho u 302 propuklo onemocn!ní AIDS. Na ne-moc zem%elo 158 lidí. HIV pozitivních mu(& je 1125, (en 278.

V Libereck$ kraj má od 1. 6. druh$ babybox. Prv-ní funguje u( dva roky v Krajské nemocnici Li-berec, druh$ byl u p%íle(itosti Mezinárodního dne d!tí slavnostn! otev%en na budov! interny Nemocnice Jablonec nad Nisou. Schránku za #tvrt miliónu korun zajistilo ob#anské sdru(ení Babybox pro odlo(ené d!ti – Statim Ludvíka Hesse. Zárove) si tím p%ipomn!lo páté v$ro#í instalace prvního babyboxu v GynCentru v pra(-ském Hloub!tín!.

V Kladno chce je"t! letos zahájit p%estavbu b$-val$ch kasáren Lidice. Vznikne v nich D&m zubní pé#e a Dentální univerzita, které budou zaji"*o-vat zdravotní pé#i i odbornou v$uku. Na rekon-strukci kasáren m!sto po(ádá o evropskou dotaci.

V Po zhruba 60 letech skon#í o#ní "kola v T%ebí#i, je( je sou#ástí ortoptického odd!lení Nemocnice T%ebí#. Ambulance a "kola s l&(kovou #ástí lé#í tupozrakost a "ilhání d!tí z prvních a( #tvrt$ch t%íd základních "kol. Zdravotní poji"*ovny p%e-staly platit hospitalizaci d!tí, ambulantní pro-voz z&stane zachován.

V Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklini-kou v pra(ské Kr#i (FTNsP) se 1. 6. otev%ela d!-tem. +koláci se zde zbavovali strachu z bíl$ch plá"*& a krom! léka%sk$ch procedur a nástroj& si mohli vyzkou"et také lé#ení své oblíbené hra#ky. Na Mezinárodní den d!tí dorazila také olympijská vít!zka Martina Sáblíková, která na-v"tívila malé pacienty. Tato akce se ve FTNsP ko-nala po"esté.

V Dra(bu klobouk& znám$ch osobností po%ádá sdru(ení pacientek s nádorem prsu Mamma HELP spolu auk#ním portálem Aukro.cz v t$dnu od 2. do 9. 6. V$t!(ek charitativní akce p%isp!je k vybavení sít! Mamma HELP center, kde ro#n! vyhledá pomoc p%es 5 tisíc nemocn$ch (en. Své pokr$vky hlavy do aukce v!novali Ing. arch. Eva Ji%i#ná, moderátorka Hana He%mánková, zp!-va#ky V!ra Martinová, Petra 'ernocká, Hana K%í(ková a herec Ji%í Lábus. V jednotliv$ch auk-cích je vystaveno 6 klobouk& a v"echny s po#á-te#ní cenou 1 K#. Mamma HELP je nejv!t"í (en-skou pacientskou organizací s celostátní p&sobností. Od r. 1999 poskytuje poradenství v centrech v Praze, Brn!, Hradci Králové, P%ero-v!, Zlín! a Plzni.

V Spole#enství Androméda, o. s., buduje ve Velké Chmeli"tné na Rakovnicku (St%edo#esk$ kraj) hospic sv. Antonína a sv. Terezky s hospodá%stvím pro terapii osob se zdravotním posti(ením. Zatím zde funguje kuchyn!, která rozvá(í jídla pot%eb-n$m ob#an&m. Sdru(ení poskytuje i terénní pe-#ovatelské slu(by a slu(bu nouzového domácího volání. Práce nyní sm!%ují ke zprovozn!ní den-ního stacioná%e pro 6 a(10 senior& a 2 pokoj& pro stálé bydlení 4 klient&. Po#ítá se i s p&j#ovnou kompenza#ních pom&cek. red, !tk, new

Kaleidoskop EK: Proplácení je nep!ípustné

T"m ODS vede Tomá# JulínekGrémium Ob#anské demokratické strany (ODS) jmenovalo nov! sv&j t$m pro koali#ní vyjednávání v oblasti zdravotnictví. Jeho "éfem se stal b$val$ ministr zdravotnictví MUDr. Tomá" Julínek, MBA. Nahradil v této pozici autora zdravotní #ásti p%ed-volebního programu a místop%edsedu sn!movního zdravotního v$boru v minulém volebním období MUDr. Borise +*astného.Podle vyjád%ení mluv#ího ODS Martina Kupky pro server T$den.cz je z%ejm! d&vodem tohoto rozhod-nutí vedení strany fakt, (e Tomá" Julínek stál u zro-du uceleného konceptu reformy a pozitivních zm!n ve zdravotnictví.Uveden$ server také spekuluje o zám!ru T. Julínka vrátit se na post ministra zdravotnictví – údajn! prohlásil, (e je to jeho cílem. M. Kupka k tomu uve-dl, (e úkolem vyjednávacího t$mu je pouze dát do-hromady koncept koali#ní smlouvy, nikdo z jeho #len& ale nemá zaru#eno místo ministra. V koali#ním vyjednávání o zdravotnictví zastupují ODS vedle senátora T. Julínka europoslanec MUDr. Milan Cabrnoch a dosavadní první nám!stek ministryn! zdravotnictví Bc. Marek +najdr. Stranu TOP 09 reprezentuje jiho#esk$ zastupitel MUDr. Vladimír Pavelka a V!ci ve%ejné místop%edsedkyn! strany ThDr. Kate%ina Klasnová. red

Slavnostní ve$er k p%íle&itosti tohoto dne prob#hl ve st%edu 2. $ervna v Kulturním centru Zahrada v Praze 11 – Chodov#.

Program akce, kterou po%ádala Unie ROSKA, zahájila ministryn# zdravotnic-tví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA.

Vedle ní poskytli této události zá"titu b'-val' prezident Václav Havel, poslanec Evropského parlamentu MUDr. Milan Cabrnoch, starosta Prahy 7 Marek Je$-mének a zástupkyn# starosty Prahy 4 Iva-na Sta*ková.Akce ke Sv#tovému dni RS probíhaly ta-ké 4. a 5. $ervna v Centrálním parku Pan-krác v Praze 4 na festivalu s názvem +iju stejn# jako ty aneb Festival bez bariér a hranic a budou zakon$eny benefi$ním p%edstavením hry Leonarda Gershe I mot'li jsou volní, a to 9. $ervna v pra&-ském divadle Na Prádle (více na www.roska.eu a www.zijujakoty.cz). Unie ROSKA, (eská multiple sclerosis spole$nost, je ob$anské sdru&ení, které má v sou$asnosti 37 pobo$ek a okolo 3000 $len!. Sdru&ení navázalo na spolky ROSKA, které v (R vznikaly od roku 1993. Je aktivním $lenem MSIF a její ev-ropské platformy EMSP (,e European MS Platform) p%i EU.

Prevalence roztrou"ené sklerózy v (eské republice je uvád#na v hodnot# 100 a& 150 na 100 000 obyvatel. hech

Slavnostní ve)er v Zahrad"Sv!tov" den roztrou#ené sklerózy (RS) byl mezinárodní federací MSIF (Multiple Sclerosis International Federation) ustanoven na poslední st$edu v kv!tnu. Letos se uskute%nil podruhé a p$ipadl na 26. kv!ten.

Sv!tov" den RS

SouhlasVedení KSL se 20. kv#tna usneslo, &e sou-hlasí s nutností obnovit demokratick' dialog ve zdravotnictví jako nástroj pro zefektivn#ní vynakládání finan$ních pro-st%edk!, v$etn# systémové shody v pot%eb# po$tu a zam#%ení zdravotnick'ch za%ízení v"ech typ! s nastavením zp!sobu spolu-práce mezi nimi. Dále s nutností zm#nit systém specializa$ního vzd#lávání a s po-t%ebou zefektivnit systém regulace cen lék! s d!razem na ochranu t#ch léka%!, kte%í p%i jejich preskripci dodr&ují postupy lege artis. KSL také podporuje zásadu rovného p%ístupu k financím v"ech zdravotnick'ch za%ízení bez rozdílu typu vlastnictví nebo jejich umíst#ní v regionu.

Upozorn"níSoukromí léka%i zárove* upozor*ují na p%íli" hustou sí) l!&kov'ch za%ízení v (R, která se m!&e podílet na finan$ních potí-&ích zdravotnictví. Konstatují, &e procento finan$ních prost%edk! z celkov'ch náklad! na zdravotní pé$i, které je v (R $erpáno l!&kov'mi za%ízeními, je v'razn# vy""í ne& ve v#t"in# vysp#l'ch zemí.KSL je toho názoru, &e krajská l!&ková za-%ízení by m#la apelovat na své z%izovatele, aby jim povolili vybírat od pacient! regu-la$ní poplatky. Tyto finance by pak mohla u&ít ke zlep"ení své ekonomické situace.

NesouhlasZásadní nesouhlas vyslovuje KSL s po&a-davkem zavést v (R jednotn' systém od-

m#*ování léka%!, respektive v"ech zdra-votník!. Mimo jiné i proto, &e v (R stále existuje nerovnost p%ístupu zdravotnic-k'ch za%ízení k finan$ním prost%edk!m podle typu jejich vlastnictví, tak&e u pln# soukrom'ch zdravotnick'ch za%ízení by takov'to po&adavek mohl b't p%í$inou bankrotu.

Po!adavekKoalice soukrom'ch léka%! po&aduje, aby jakékoli nároky na finan$ní nav'"ení ohod-nocení práce zdravotník! byly uspokojo-vány v'hradn# prost%ednictvím zvy"ování p%íslu"n'ch polo&ek v Seznamu v'kon!, nebo) to je jednozna$n# jedin' zp!sob, kte-r'm lze zachovat nebo zlep"it postavení v"ech léka%!, respektive v"ech zdravotník! bez likvidace vzájemné konkurenceschop-nosti zdravotnick'ch za%ízení na pracov-ním nebo ostatním trhu.

Signatá%iText spole$ného stanoviska jednomysln# schválili a podepsali zástupci v"ech $len-sk'ch organizací KSL: MUDr. Vladimír Dvo%ák, p%edseda Sdru&ení soukrom'ch gynekolog! (R (sou$asn' mluv$í KSL), MUDr. Zorjan Jojko, p%edseda Sdru&ení ambulantních specialist! (R, MUDr. Vác-lav -matlák, p%edseda Sdru&ení praktic-k'ch léka%! (R, MUDr. Pavel Neugebauer, p%edseda Sdru&ení praktick'ch léka%! pro d#ti a dorost (R, a MUDr. Pavel Chrz, prezident (eské stomatologické komory. red

Souhlas, dopln$ní i odmítnutí po%adavk& A'MN a 'LK

Koalice soukrom"ch léka#$

Koali%ní jednání

Bruselské sídlo Evropské komise. Foto: Profimedia

„Cílem je zvy"ovat pov#domí ve$ejnosti o této chorob#,“ $ekla mj. ministryn# zdra-votnictví Dana Jurásková. Foto: ZN

Na Chodov# vystoupila i skupina Ho$ovic-ké ma%oretky. Foto: ZN

Na záv!r jednání mezi Asociací %esk"ch a moravsk"ch nemocnic (A&MN) a &eskou léka$skou komorou (&LK) 27. dubna v Praze bylo podepsáno spole%né komuniké obsahující i v"zvu zdravot-nick"m organizacím k podpo$e deklarovan"ch po'adavk( (viz ZN %. 13/2010). Minul" t"den poskytla médiím svou reakci Koalice soukrom"ch léka$( (KSL).

0706 ZN 18_02.indd 2 4.6.2010 11:17:31

Nová certifika!ní procedura pro malé a st"ední podnikyStátní ústav pro kontrolu lé!iv (SÚKL) zve"ejnil 27. kv#tna informaci, $e V%bor pro moderní terapie Evropské lékové agentury (European Medicines Agency – EMA) vydal první certifika!ní posudek k lé!ivému p"ípravku pro moderní terapie. Tato nová certifika!ní procedura má za cíl pomoci mal%m a st"edním podnik&m, které se zab%vají v%vojem t#chto lé!iv%ch p"ípravk&.

V!bor vydal první posudek k certifikaci v!zkumn!ch dat o lé"ivém p#ípravku pro moderní terapie, vyvíjeném mal!m nebo st#edním podnikem (Small and Medium Enterprise – SME).Tento systém zachycen! v právní úprav$ moderních terapií od prosince 2008 byl v Evropské unii pou%it poprvé. Mal! nebo st#ední podnik v jeho rámci p#edkládá EMA údaje o jakosti a – pokud jsou k dispozici – neklinické údaje o p#ípravku pro moderní terapie od ran!ch stadií jeho v!voje. V!bor pro moderní terapie tato data odbor-n$ posoudí a m&%e doporu"it vydání certifikátu, kter! potvrzuje, do jaké míry jsou dodané údaje ve shod$ se standardy, je% by byly pou%ity p#i posuzování p#ípadné pozd$j'í %ádosti o registraci lé"ivého p#ípravku.Tato procedura se t!ká v!hradn$ spole"ností vyvíjejících moderní terapie, které spl(ují kritéria Evropské komise pro malé a st#ední podniky. Certifikace nezaru"uje pozd$j'í schválení klinického hodnocení nebo ud$lení regis-trace p#ípravku pro moderní terapie. Pozitivní hodnocení v'ak m&%e pomoci mal!m a st#edním podnik&m získat investory a dal'í kapitál pro v!voj. Cílem systému certifikace je také zahájení komunikace subjekt& zab!vajících se v!vojem lé"iv!ch p#ípravk& pro moderní terapie s regula"ními autoritami ji% v po"áte"ní fázi v!voje. )ádost o certifikaci lze p#edlo%it EMA kdykoliv a vícekrát v pr&b$hu v!voje lé"ivého p#ípravku pro moderní tera-pie. Vhodn! okam%ik k podání %ádosti mohou podniky konzultovat se sekretariátem Agentury pro moderní te-rapie ([email protected]).Lé"ivé p#ípravky pro moderní terapie jsou humánní lé"iva zalo%ená na genové terapii (proces, kdy se do t$la pa-cienta vná'í upravené geny nebo "ásti gen& za ú"elem lé"ení, prevence "i diagnostiky nemocí), na somatobu-n$"né terapii (pou%ití %iv!ch bun$k z t$la pacienta samotného, jiného "lov$ka "i zví#ete u "lov$ka) a na tká(ovém in%en!rství. Stanoviska o ud$lení, zm$n$ nebo sta%ení registrace t$chto p#ípravk& zaujímá V!bor pro humánní lé"ivé p#ípravky Evropské lékové agentury. Hlavním úkolem V!boru pro moderní terapie je p#ipravovat hodno-cení jednotliv!ch p#ípravk& jako podklad pro tato rozhodnutí. V obou v!borech je zastoupena také *R prost#ed-nictvím expert& SÚKL.Více informací k certifika"ní procedu#e lze najít na webu www.ema.europa.eu/htms/human/advanced_thera-pies/certification.htm, informace o tom, jak získat statut malého nebo st#edního podniku, na www.ema.europa.eu/SME/SMEapplication.htm. P#ípravek pro moderní terapii, ke kterému byl certifikát vydán, je suspenze jednojadern!ch bun$k k lé"b$ akut-ního infarktu myokardu a chronické ischemické choroby srde"ní.P&vodní tiskovou zprávu Evropské lékové agentury a dal'í související informace najdete na www.ema.europa.eu.

red

Informace SÚKL

Nejvíc zdravotník! „dodala“... dokon!ení ze strany 1

Takté! exministrem a sou"asn#m hejtma-nem St$edo"eského kraje je MUDr. David Rath, zakladatel Léka$ského odborového klubu (1995) a prezident %eské léka$ské komory v období 1998 a! 2005. MUDr. Pavel Holík je $editelem Zdravot-nické záchranné slu!by v Prost&jov& a radním Olomouckého kraje, MUDr. Ji$í Koskuba primá$em II. interního odd&lení pra!ské FN Na Bulovce. V roce 2005 vy-konával funkci nám&stka ministryn& zdravotnictví pro zdravotní pé"i. MUDr. Jaroslav Krákora je revizním léka$em v Chomutov& a "lenem zastupitelstva Ús-teckého kraje. V minulém volebním ob-dobí vykonával funkci p$edsedy sn&mov-ního v#boru pro zdravotnictví.Kraj Vyso"ina bude zastupovat MUDr. Pavel Antonín, primá$ gynekologicko-po-rodnického odd&lení Nemocnice Havlí"-k'v Brod, p. o.

ODSPra!sk# primátor, p'vodn& psychiatr spe-cializovan# na prevenci a lé"ení návyko-v#ch nemocí MUDr. Pavel Bém, je po-slancem ob"ansk#ch demokrat'. ODS dále v dolní parlamentní komo$e zastu-pují $editel Nemocnice Jablonec nad Ni-sou, p. o., MUDr. Vít N&me"ek, MBA, a MUDr. Boris ()astn#, kter# v minulém volebním období vykonával funkci mís-

top$edsedy sn&movního zdravotního v#-boru. Mimo jiné se intenzivn& anga!oval v problematice ochrany neku$ák'.Politick#m profesionálem v oblasti zdra-votnictví je Bc. Marek (najdr, vzd&láním ekonom, od roku 2006 první nám&stek ministra zdravotnictví a "len reformního t#mu exministra MUDr. Tomá*e Julínka, MBA. P$edsedá správní rad& V*eobecné zdravotní poji*)ovny %R.

V"ci ve#ejnéZ kandidátky strany V&ci ve$ejné byli ve volbách úsp&*ní t$i zdravotníci – za Par-dubick# kraj usedne ve sn&movn& MUDr. (t&pánka Fra+ková, "lenka Sdru!ení ne-závisl#ch kandidát' – Evrop*tí demokraté (SNK-ED), které v letech 1993 a! 2007 pracovala jako chirurg v Nemocnici Par-dubice a v sou"asnosti je nám&stkyní pri-mátora tohoto m&sta a "lenkou krajského zastupitelstva.MUDr Ji$í (t&tina byl v letech 1993 a! 2003 $editelem Územního st$ediska zdra-votnické záchranné slu!by Hradec Krá-lové, nyní je primá$em ARO v M&stské nemocnici, a. s., Dv'r Králové nad La-bem. Zdravotnictví by podle vyjád$ení v individuálním volebním programu m&lo b#t v centru poslanecké pozornosti i PhDr. Martina Vacka, vystudovaného psychologa, profesí odborného terapeuta, b#valého "lena zastupitelstva Zlínského kraje.

KS$MZ komunistické kandidátky jde do sn&-movny MUDr. Vojt&ch Adam (bez poli-tické p$ísl.), b#val# $editel Nemocnice Ivan"ice, p. o., "len zdravotní komise Ji-homoravského kraje a sou"asn# starosta Ivan"ic.

V%bor pro zdravotnictvíSn&movní zdravotní v#bor v minulém volebním období tvo$ilo osmnáct po-slanc'. Z nich bylo op&t zvoleno *est – ji! zmín&ní p$edseda MUDr. J. Krá- kora, místop$edseda MUDr. B. ()astn# a MUDr. D. Rath. Dále "lenové Petr Tlu-cho$ (ODS, St$edo"esk# kraj), Mgr. So+a Marková (stínová ministryn& zdravotnic-tví KS%M, Královéhradeck# kraj) a Ing. Alfréd Michalík (%SSD, Moravskoslezsk# kraj).P$ipome+me, !e v#bor pro zdravotnictví Poslanecké sn&movny Parlamentu %R má t$i podv#bory, v nich! p'sobili i n&-kte$í poslanci, kte$í nebyli "leny v#boru. Do nové sn&movny se vracejí pouze t$i: Mgr. Tomá* Úlehla (ODS, Zlínsk# kraj) z podv#boru pro ekonomiku zdravotnic-tví, Ing. Miroslav Vá+a (%SSD, Pardubic-k# kraj) z podv#boru pro oblasti financo-vané ze státního rozpo"tu – v#zkum, in-vestice, dotace, a Ing. Kate$ina Kone"ná (KS%M, Moravskoslezsk# kraj) z podv#-boru pro problematiku civiliza"ních one-mocn&ní a závislostí. top

Inzerce

RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 3 Z DOMOVA

Prvním cílem z'stává lep*í zdraví ob"an' %R. Zdravotní pé"e bude poskytována kva-litn&ji, bezpe"n&ji a efektivn&ji. Ob"an bu-de mít p$ístup k informacím, a bude tak zapojen do rozhodování o zdravotní pé"i i o vyu!ívání finan"ních prost$edk' zdra-votního poji*t&ní.Moderní technologie zlep*í nejen p$ístup k informacím a práci s daty, ale podpo$í i moderní zp'soby organizace zdravotní pé"e. Ka!d# m'!e mít p$ístup ke v*em in-formacím vztahujícím se k pé"i o zdraví, p$edcházení nemocem, ale i k informacím o r'zn#ch onemocn&ních, mo!nostech je-jich diagnostiky a lé"by. V*echny údaje, které existují o jednotliv#ch pacientech, musí b#t dostupné kdekoli a kdykoli jsou pot$eba pro dal*í rozhodování. Komuni-ka"ní technologie podporují zásadní zm&-ny v dlouhodobé pé"i, umo!ní chronicky nemocn#m a nesob&sta"n#m lidem lé"it se a !ít doma namísto !ivota v ústavech.Pokud chceme ve zdravotnictví prosadit vyu!ívání nov#ch technologií, které b&!n& známe z ka!dodenního !ivota v bankov-nictví, obchodech, ú$adech a podobn&, musíme postavit systém d'v&ryhodn#, bez-pe"n#, jednoduch# a srozumiteln#, otev$e-n#, p$ipraven# p$izp'sobit se zm&nám a re-spektující platné zákony.

Telemedicína pro pacienty i léka#eZákladním kamenem informa"ního systé-mu pro ob"any je portál. Tam najdou po-t$ebné informace, lépe $e"eno cestu k nim, jak laici, tak zdravotníci. Regula"ní role státu spo"ívá v tom, !e informace p$ístup-né na portálu budou do jisté míry garan-tované, ov&$ené.Klí"ovou roli hraje elektronická zdravotní dokumentace. Nejde o nic záhadného.

Jednodu*e budeme zdravotní dokumenta-ci, kterou dnes vedeme v&t*inou perem "i psacím strojem na papí$e, vést v po"íta"i – podobn&, jako si namísto dopis' posílá-me e-maily a zprávy SMS.Podstatné je, !e dokumentace v elektronic-ké podob& je nejen "iteln&j*í a p$ehledn&j*í, ale p$edev*ím se mnohem lépe skladuje, lépe se v ní vyhledává, lze ji snadno sdílet a p$edávat. Informace v elektronické po-dob& se prost& snadn&ji a lépe vyu!ívají, a o to nám jde p$edev*ím.Pokud hovo$íme o elektronické zdravotní dokumentaci, nejde jen o b&!n# „záznam o zdraví a nemoci“, dekurs nebo pro pou*t&cí zprávu. Do zdravotní dokumentace pat$í také !ádanky a v#sledky z laborato$í, snímky rentgenové, z CT, NMR "i ultra-zvuku, dále záznamy EKG, video záznamy z endoskopie a mnoho dal*ích. Pat$í sem ale také elektronické recepty, pou -kazy na zdravotní prost$edky nebo elektro-nické neschopenky (recepty na peníze).V sou"asnosti se také diskutuje o nástrojích telemedicíny. Technika umo!ní komuniko-vat s pacientem v jeho domácím prost$edí a sledovat celou $adu jeho !ivotních funkcí.

Dlouhodob& nemocní mohou b#t doma a sou"asn& ve spojení se sv#mi blízk#mi, o*et$ovateli i léka$i. Jiné technologie umo!-ní, aby snímky po$ízené v jednom m&st& "i zemi, byly vyhodnoceny odborníky, kte$í pracují n&kde úpln& jinde. Sdílení dat umo!+uje konzultace a druhé názory.Aby mohly b#t technologie a slu!by eHealth vyu!ívány, je t$eba vybudovat a udr!ovat infrastrukturu. Pot$ebujeme registry ob"a-n', poji*t&nc', pacient' i registry zdravot-ník', abychom mohli identifikovat, kdo a komu pé"i poskytuje. Pot$ebujeme udr-!ovat a rozvíjet datové standardy a pracovat na standardech sémantick#ch.Není pochyb o tom, !e eHealth p$iná*í kva-litn&j*í a bezpe"n&j*í zdravotní slu!by, brá-ní pl#tvání a zbyte"n#m chybám, vytvá$í transparentní prost$edí a p$edev*ím pod-poruje lep*í zdraví. Ud&lali jsme hodn& práce, jsme stále v EU mezi nejlep*ími, ale nem'!eme z'stat stát. Jsem p$esv&d"en, !e práv& v lep*í práci s informacemi je nejv&t*í prostor pro reformu "eského zdravotnictví. MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu, p"edseda

#eského národního fóra pro eHealth

V lep&í práci s informacemi je prostor pro reformu Vyu!ívání ICT je zásadním p"edpokladem pro udr!itelnost a rozvoj #eského zdravotnictví. Národní plán, kter$ p"edkládá %eské národní fórum pro eHealth, má nov& zvolen$m politik'm pomoci p"i rozhodování o podpo"e elektronizace zdravotnictví v %R.

Národní plán rozvoje eHealth

Ilust

ra!n

í fot

o: P

rofim

edia

0706 ZN 18_03.indd 3 3.6.2010 17:53:27

Zdravotní systém !R


V Je pravda, !e "ada #ísel sv$d#í i o tom, !e zdravotnictví je v krizi jedin%m ros-toucím sektorem celého národního hospodá"ství?Do jisté míry to ur!it" platí. Moderním technologiím i lé!iv#m není mo$né trh uzav%ít, proto bude mít zdravotnictví v$dy alespo& mírn" pror#stov' trend. Na druhé stran" je t%eba %íci, na úkor !eho se tohoto r#stu dosahuje – jsou to platy zdravotní-k#, co$ samoz%ejm" není v po%ádku. Ale podívejme se na systém z hlediska (í%e na-bídky pro ob!any, dostupnosti zdravotní pé!e i toho, jak efektivn" je cel' systém administrován. Budeme-li se srovnávat s Evropou, myslím, $e minimáln" toto jsou t%i v"ci, ve kter'ch nás i ty nejvysp"lej(í zem" jen horko t"$ko dohán"jí – a p%itom se to stále pon"kud nepochopiteln" bojí-me %íci.

V Dobrá, to tedy byla pozitiva – a te& to mén$ p"íjemné…Problém# systému vidí Svaz zdravotních poji()oven samoz%ejm" více, z#stanu jen u t"ch hlavních. Ji$ od zmi&ovaného roku 1992 chybí definice postavení poji(t"nce !i chcete-li ob!ana nebo pacientu v systému – aby bylo mnohem vyvá$en"j(í a odpoví-

dalo tomu, $e on je tím, kdo si systém platí. On si objednává, on by m"l b't motivován ke své zodpov"dnosti – to je v"c, která se, jak doufám, v práv" za!ínajícím novém vo-lebním období zm"ní. Kdykoli v uplynu-l'ch letech nastal n"jak' spor mezi poji(-)ovnami a poskytovateli pé!e, ob!an byl v$dy tím posledním, o koho ve skute!nosti (lo. Nez%ídka byl brán jako rukojmí, aby si zejména zdravotnická za%ízení prosadila své zájmy. A to je (patné pro v(echny i pro cel' systém.S tím souvisí i druh' problém – máme v *R pluralitní systém, ale nena(li jsme od-vahu jej naplnit nabídkou, aby si poji(t"nci mohli vybírat z produkt#, které nejlépe od-povídají jejich pot%ebám. Tím bychom je samoz%ejm" více vtáhli do hry a mohli by-chom o!ekávat, $e z toho vyt"$íme i n"kte-ré sekundární efekty, nap%. vy((í zájem ob-!an# o zdrav' $ivotní styl a prevenci. Stejn" jako celá Evropa se pot'káme s nár#stem chronick'ch onemocn"ní, pot%ebou plo(-n'ch screening# vá$n'ch onemocn"ní apod. Chceme-li zachovat systém finan!n" udr$iteln'm, pot%ebujeme motivovaného poji(t"nce, respektive ob!ana. Je to oprav-du d#le$ité!

V P"edpokládám, !e jako zdravotní po-ji'(ovny máte p"ipraveny i návrhy na re-

definici vztah) mezi plátci a poskyto-vateli…Nejen to – i mezi plátci navzájem. M"ly by se narovnat rozdíly v postavení V(e-obecné zdravotní poji()ovny a zam"stna-neck'ch poji()oven. Za druhé by bylo t%e-ba kone!n" provést odstátn"ní hlavních poskytovatel# zdravotní pé!e. Je tristní, kdy$ ministerstvo zdravotnictví, které v p%ípad" nedohody ur!uje úhrady, je zá-rove& z%izovatelem více ne$ poloviny l#$-kového fondu v *R. Jako z%izovatel má samoz%ejm" zájem na vyrovnaném hos-poda%ení sv'ch p%ímo %ízen'ch organi-zací – n"kdy bohu$el na úkor ostatních, proto$e velcí poskytovatelé na sebe mnohdy stahují bazální pé!i namísto to-ho, aby d"lali vysoce kvalifikovanou medicínu. O nízké cen" práce ve zdravotnictví u$ jsem mluvil – mo$ná práv" te+ nastává doba, kdy se s tím bude muset n"co d"lat. Vzpome&me si t%eba na nedávnou aktivitu Léka%ského odborového klubu…

V Jen!e LOK-S*L !ádá 70 800 korun m$sí#n$ pro v'echny pln$ atestované léka"e bez rozdílu a bez ohledu na dal'í aspekty. I s tím byste souhlasil?Ta !ástka je samoz%ejm" typicky odbo-rá%ská a nelze se jí z jejich pohledu divit.

Zm!ny p"íjmové #ásti zdravotního poji$t!níV Zv!"ení v!b#ru pojistného – nav!"ení platby stá-tu dle p$vodního valoriza%ního mechanismu (uvol-nit „zmrazení platby státu“).V. Pavelka, R. Zajac: Ve státním rozpo!tu nebude pro-stor pro navy"ování platby státu. S o!ekávan#m hospo-dá$sk#m r%stem bude mo&né parametricky úhrady státu stabilizovat. K tomu je v"ak nutné vytvo$it systém ro!-ního zú!tování pojistného, které bude podobné da'ovému. M. J. Stránsk!: Zále&í na tempu a na kone!né podob( reforem (viz body ní&e). Pokud by se jednání/legislativní zm(ny prodlou&ily, tak ano, ale pouze krátkodob(.M. "najdr: Jen v situaci, kdy to neohrozí hlavní strategii koalice, tedy sni&ování rozpo!tového deficitu.V Zv!"ení v!b#ru pojistného – zrovnoprávn#ní jed-notliv!ch plátc$ pojistného (nav!"ení platby osob samostatn# v!d#le%n# %inn!ch a osob bez zdanitel-n!ch p&íjm$ v závislosti na v!"i minimální mzdy).V. Pavelka, R. Zajac: Toto není téma dne. Tato otázka se bude $e"it v souvislosti s jednotn#m vym($ovacím zá-kladem a jedním v#b(r!ím místem. M. J. Stránsk!: Ano, m(lo by dojít k homogenní standardizaci. M. "najdr: V p$ípad( osob samostatn( v#d(le!n( !in-n#ch nesouhlasím. Je zde reálné riziko, &e p$i vy""ím da-'ovém zatí&ení by !ást z nich ukon!ila !innost a ocitla by se v evidenci ú$ad% práce.V Penalizace rizikového chování – p&ím! p&íjem z dan# z tabáku a alkoholu do systému ve&ejného zdravotního poji"t#ní. V. Pavelka, R. Zajac: Ve"keré dan( mají b#t p$íjmem státního rozpo!tu, to je jediné systémové $e"ení. M. J. Stránsk!: Ur!it( ano, ale získané peníze z daní „h$í"ník%“ bych v(noval preventivní pé!i, a nikoliv po-ji")ovnám. Tím by se po!et onemocn(ní, která vznikají v d%sledk% kou$ení a po&ívání alkoholu a dnes pro nás zárove' p$edstavují nejvíce finan!ních prost$edk% vyna-lo&en#ch na jejich lé!bu, postupn( sni&oval. M. "najdr: Není to systémov# krok. Da' ze spot$eby alkoholu a tabáku je dnes p$íjmem státního rozpo!tu, p$evod jinam by zp%sobil r%st deficitu.

V Penalizace rizikového chování – legislativní za-kotvení postihu poji"t#nce za neú%elné %erpání zdra-votní pé%e a zavedení mo'nosti zdravotních poji"-(oven uplat)ovat náhradu "kody, diferencovanou v!"i pojistného nebo p&irá'ku. V. Pavelka, R. Zajac: P$edev"ím je nutno motivovat poji"t(nce, aby ne!erpali neú!eln( zdravotní pé!i. K tomu lze pou&ít známé mechanismy. Zm(ny ve v#"i po-jistného v individuálních p$ípadech vá&n( naru"ují princip solidarity. Mohli bychom tam, kde bude spoluú!ast na hrazení zdravotní pé!e, uva&ovat o vy""í spoluú!asti v p$í-pad( flagrantního poru"ování lé!ebného re&imu. M. J. Stránsk!: To souvisí s nezbytnou reformou hrazení pé!e, a to dle systému DRG (viz ní&e), ve kterém padá kontrola neú!elného !erpání pé!e na léka$e a jejich roz-hodnutí, jak#m zp%sobem a po jakou dobu lé!it.M. "najdr: Jsem zastáncem spí"e pozitivní motivace ob!an% bonusy. Zm!ny v%dajové #ásti zdravotního poji$t!níV Pot&eba definování „základního balíku“ hrazené zdravotní pé%e jako nezbytné podmínky pro zave-dení komer%ního zdravotního p&ipoji"t#ní a p&ím!ch plateb a zárove) jako základu pro jasn! nárok po-ji"t#nce na %erpání prost&edk$ ve&ejného zdravot-ního poji"t#ní. V. Pavelka, R. Zajac: Je to velmi zjednodu"ující formu-lace, ale i tak je to mo&no vyjád$it.M. J. Stránsk!: Ano. Je to jeden ze t$í nejd%le&it(j"ích a nezbytn#ch pilí$% reformy zdravotnictví (dal"í dva viz odpov(di ní&e). Pacienti musí v(d(t nejen, na co mají nárok, ale i kde jim bude pot$ebné poskytnuto (dostup-nost), stejn( tak jako poskytovatelé musí v(d(t, za co zodpovídají. M. "najdr: Ano, bez tohoto kroku nelze systém udr&et ani vybalancovan#, ani udr&iteln#.V *ir"í zavedení motiva%ních systém$ úhrad – mo-tivace ve vztahu k poskytovatel$m zdravotní pé%e, spojená s rozd#lením rizik mezi zdravotní poji"(ovny a poskytovatele, nap&. p&ípadové úhrady.V. Pavelka, R. Zajac: Motiva!ní systém úhrady u nás existuje více ne& deset let, p$edev"ím je t$eba jeho kri-

tické zhodnocení. V na"em programu hovo$íme o pot$e-b( zavedení institutu reálné ceny, tedy ceny, která po-kryje oprávn(né náklady poskytovatele a umo&ní mu ekonomickou reprodukci.M. J. Stránsk!: Ano. Zdravotníci musí b#t placeni (a zís-kat odm(ny) na základ( toho, jak kvalitn( lé!í (systém DRG), nikoliv jak moc !i jak draze.M. "najdr: Nejedná se o opat$ení, které by p$ineslo zá-sadní efekt, krom( toho motivace fungují !áste!n( ji& dnes.V *ir"í zavedení motiva%ních systém$ úhrad – po-sílení motivace poji"t#nce k racionálnímu %erpání hrazené zdravotní pé%e jeho spoluú%astí na úhrad#.V. Pavelka, R. Zajac: Nepochybn( toto je velmi d%le-&it# sm(r.M. J. Stránsk!: Ano. Spoluú!ast musí b#t aktivní dle odm(n za dobr# &ivotní styl (nap$. ni&"í zdravotní po-platky pro neku$áky). M. "najdr: Bezpochyby ano. Poji"t(nci je t$eba jasn( definovat jeho práva, ale i povinnosti. V Omezení v!daj$ na lé%iva a zdravotnické prost&ed-ky – legislativní zakotvení elektronické nabídkové aukce lé%iv a zdravotnick!ch prost&edk$, v%etn# mo'-nosti centrálních nákup$ jako nástroje na sní'ení náklad$ za lé%iva a zdravotnické prost&edky, zave-dení systému preferovan!ch lé%iv (pozitivní listy). V. Pavelka, R. Zajac: Uvedené nástroje jsou mo&né, ale nejsou samospasitelné. Je pravda, &e musíme rychle a zásadn( zasáhnout do cenotvorby lé!iv a zdravotnic-k#ch prost$edk%. M. J. Stránsk!: Ano. Nejd%le&it(j"í krok pro omezení korupce: transparentní internetové aukce a centrální státní nákup v"eho, co nabízí !i nakupuje stát. M(l by b#t alespo' jeden pln( hrazen# lék pro ka&dou b(&nou a nekomplikovanou nemoc. M. "najdr: Elektronick#m aukcím jednozna!n( ano, po-t$ebnou legislativní úpravu mám ji& na ministerstvu p$ipravenu.V Omezení v!daj$ na lé%iva a zdravotnické pro-st&edky – zavedení systému hodnocení nov!ch me-dicínsk!ch technologií p&ed rozhodnutím o jejich úhrad# z prost&edk$ systému ve&ejného zdravotního

Kampa& skon#ila, za#n!me diskutovat!

V Doporu#ení SZP $R o#ima expert% stran vznikající vládní koaliceSvaz zdravotních poji&'oven ve svém materiálu navrhuje pro #eské zdravotnictví a systém jeho fungování celkem 16 opat(ení. ZN je daly k okomentování odborník%m v oblasti zdravotnictví t(í politick!ch stran, které jsou nejpravd)podobn)j&ími partnery v budoucí vládní koalici. Komentá(e MUDr. Vladimíra Pavelky a MUDr. Rudolfa Zajace (oba TOP 09), MUDr. Martina Jana Strán-ského (V)ci ve(ejné) a Bc. Marka "najdra (ODS) mohou leccos napov)d)t i o tom, jak se mo*ná budou vyvíjet koali#ní jednání.

Kvalita m)(ená v ordinacích praktick!ch léka(% Ministerstvo zdravotnictví po"ádalo 27. kv!tna ve spolupráci se Spole#ností v$eobecného léka"ství (SVL) 'LS JEP seminá" k projektu „Hodnocení kvality ve zdravotnick%ch za"ízeních po-skytujících pé#i v oboru v$eobecného praktického léka"ství“.

MUDr. Stanislava Pánová, !editelka odboru zdravotních slu"eb ministerstva zdravotnictví, v úvodu seminá!e !ekla, "e stávající vedení MZ #R se oblasti kvality pé$e a bezpe$í pacienta intenzivn% v%nuje. V&sledkem toho je mimo jiné portál kvality a bezpe$í na www.mzcr.cz. Zd'raznila, "e dvoulet& projekt externího hodnocení kvality a bezpe$nosti zdravotnick&ch za!ízení v(eobecného léka!ství ministerstvo dlouhodob% sledovalo a dnes m'"e konstato-vat, "e splnilo zadané úkoly vynikajícím zp'sobem.

Praktici budou vystaveni sout!(i o pacientaHlavní !e(itel projektu doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., v%deck& sekretá! SVL #LS JEP, upo-zornil, "e „kvalita“ samoz!ejm% není nové téma, ale co je v sou$asné dob% z!eteln%j(í, je d'-raz na její m%!ení, tedy hledání indikátor'.Upozornil, "e se dá p!edpokládat zvy(ující se tlak zdravotních poji()oven i pacient' na kva-litu poskytované pé$e. Vytvá!ení !et%zc' vystavuje sou$asné praktické léka!e tvrdé sout%"i o pacienta. Proto"e zaji()ování kvality v primární pé$i dosud nebylo v #R prezentováno ja-ko priorita a nebyly k dispozici externí nástroje kontroly kvality, vznikl projekt „Hodnocení kvality ordinací praktick&ch léka!' v$etn% bezpe$í pacient'“. Jeho cílem bylo vytvo!it vhod-n& nástroj k hodnocení v(eobecn&ch praxí a zárove* s procesem standardizace zvy(ovat bezpe$í pacient' v t%chto za!ízeních. +e(itelsk& t&m ve slo"ení doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., doc. MUDr. Svatopluk B&ma, CSc., a MUDr. et Mgr. Petr Struk mohl $erpat z existujících program' externího hodnocení kvality, pou"ívan&ch v Evrop% (European Practice Assessment) nebo v USA (Joint Commission International Standards for Primary Care) a konzultovat zku(enosti Sjednocené akredita$ní komise #R. N%které jednotlivé nástroje a metodiky u" byly p!ipraveny a validizovány v rámci minul&ch projekt' (Phare, Hodnocení primární pé$e, mezinárodní seminá! MZ #R Kvalita v primární pé$i 2007) – nap!. standardizovan& Audit léka!ské dokumentace, Dotazník spokojenosti pacient' EUROPEP, Audit preskripce antibiotik, Sledování chyb a omyl' v praxi aj.

Procedura není extrémn! zat!(ujícíV rámci projektu byla postupn% vytvo!ena sada národních akredita$ních standard' pro zdravotnická za!ízení poskytující pé$i v oboru v(eobecné praktické léka!ství (NAS-ZZ-VPL), dále p!íru$ka pro zpracování dokumentace, v&kladov& slovník k terminologii kvality, kurs pro hodnotitele a metodika vyhodnocení auditu.Pilotní testování akredita$ní procedury podle NAS-ZZ-VPL prob%hlo v (esti individuálních praxích – t!ech pra"sk&ch a t!ech mimopra"sk&ch. Vybran&mi hodnotiteli byli vesm%s léka!i – $ty!i kvalifikovaní praktici, jeden ve specializa$ní p!íprav% a jeden v doktorandském stu-diu programu preventivní léka!ství. #as, kter& musí strávit hodnotitelé ve zdravotnickém za!ízení, je jimi samotn&mi odhadován na 7 hodin (hodina sledování provozu, 2 hod. kontrola dokumentace, 3 hod. pohovor s lé-ka!em, 1 hod. pohovor se sestrou). Záv%re$né hodnocení formou vypln%ní v&kazu (indiká-tor spln%n – $áste$n% spln%n – nespln%n) a slovního hodnocení zabere 2 hodiny. Z toho lze vyvodit i p!edpokládané náklady na akreditaci – pro dva hodnotitele cca 10 000 K$ plus cestovní náhrady. Zdravotnické za!ízení, které se rozhodne podstoupit akredita$ní proce-duru, pot!ebuje nejmén% m%síc na p!ípravu nezbytn&ch dokument'. U za!ízení, které se skládá z více ne" jedné praxe, nelze p!edpokládat zvládnutí procedury b%hem jednoho dne.Na záv%r auditu se uskute$ní pohovor auditora s vedoucím zdravotnického za!ízení. Finální v&sledky akredita$ní procedury se provozovatel dozví po vyhodnocení auditu do 1 m%síce po jeho provedení, písemn% i elektronicky.

Srovnání, na které léka"i dosud nebyli zvyklí„Na(í akreditací pro(lo dosud 30 praxí a 50 procent z nich standardy splnilo – nevím, zda mám b&t spokojen, nebo nespokojen,“ !ekl na seminá!i doc. B. Seifert. Dodal, "e s n%kter&-mi po"adavky se léka!i nikdy nesetkali, tak"e na n% nebyli p!ipraveni a nepova"ovali je za d'le"ité. „V #eské republice neexistoval "ádn& standard dobré praxe, byl v"dy kladen velk& d'raz na klinické $innosti, ale organizace nebyla práv% st!edem zájmu. Jak& má projekt pro praktické léka!e, kter&m jsem i já, v&znam? Umo"*uje kritick& pohled na na(i ordinaci, umo"-*uje nám srovnání, které jsme dosud nem%li, a dává pr'kaz kvality jak nám léka!'m, tak plátc'm, pacient'm i koleg'm. Star(í léka!i se na akredita$ní proces dívali spí( kriticky, mla-dí jej ale hodnotili velmi pozitivn%, proto"e jim dává ur$itou vizi, jak svoji vlastní praxi dále rozvíjet,“ uvedl doc. B. Seifert. hech

Národní akredita"ní standardy

4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 Z DOMOVAIlu

stra

$ní f

oto:

Pro

fimed

ia

0706 ZN 18_04-05.indd 4 4.6.2010 11:51:37

poji!t"ní, respektive p#ehodnocení n"kter$ch v sou-%asné dob" ji& takto hrazen$ch. V. Pavelka, R. Zajac: Tento princip byl zaveden ji! p"ed mnoha lety a byl soustavn# poru$ován. Health techno-logy assessment je vcelku standardní metoda.M. J. Stránsk!: Ano, viz p"edchozí odpov#%.M. "najdr: V&znamné a silné ano – navíc se sdílením odpov#dnosti v&robce za financování lé'by, pokud ne-dojde k prokazatelnému ú'inku inovovaného lé'ivého prost"edku.V Omezení v$daj' na lé%iva a zdravotnické prost#ed-ky – pokra%ování v centralizaci nákladné pé%e. V. Pavelka, R. Zajac: Je to nevyhnuteln& v&voj.M. J. Stránsk!: Ur'it# ano, je prokazateln# efektivn#j$í centralizovat specialisty a specializovanou pé'i, ne! ji mít roztrou$enou. M. "najdr: Stoprocentn# ano – centralizace v$ak není jen nástrojem úspor, ale hlavn# zv&$ení kvality a bezpe'í poskytované specializované pé'e. Opat!ení k úpravám systému V Individualizace pojistného vztahu a vytvo#ení prostoru pro diferenciaci pojistn$ch produkt', v%et-n" posílení motiva%ní role spoluú%asti pacienta. V. Pavelka, R. Zajac: Posílení motiva'ní role spolu-ú'asti pacienta je ur'it# správná cesta. Individualizace pojistného vztahu je velmi komplikovaná a administra-tivn# náro'ná zále!itost. V první "ad# bude pot"ebné de-finovat nárok. Umíme si pak p"edstavit nap". zavedení nominálního pojistného s dostate'n&mi motiva'ními prvky. Bude to v$ak hlavn# úlohou zdravotních poji$(oven.M. J. Stránsk!: Optimální by bylo p"ejít na model pouze jednoho „ú"adu“, kter& vyplácí zdravotníky za efektivní státní standardní pé'i (viz 'etné p"íklady v jin&ch systé-

mech a zemích), a transformace ostatních poji$(oven na hrazení mimostandardní pé'e. M. "najdr: Ano, kompetence poji$(oven pot"ebujeme posílit jak v oblasti pojistn&ch produkt), tak jejich vzá-jemné konkurence cenou a rozsahem poji$t#ní.V Propojení zdravotního poji!t"ní s poji!t"ním ne-mocensk$m a úrazov$m poji!t"ním zam"stnanc'. V. Pavelka, R. Zajac: Pova!ujeme to za zcela zásadní, je to jeden z na$ich d)le!it&ch cíl). M. J. Stránsk!: Ano, jsem zastáncem centralizace, co se t&ká v$ech státem garantovan&ch zdravotních slu!eb. M. "najdr: Jsem p"íznivcem takového propojení, zvy-$uje administrativní efektivitu a umo!*uje ekonomickou cestou zamezit zneu!ívání dávek. Doká!e také zohlednit postupy vy!adující krat$í dobu lé'by.V Zv$!ení podílu soukrom$ch plateb ve zdravotnic-tví prost#ednictvím zavedení komer%ního p#ipoji!-t"ní a mo&nosti p#ím$ch plateb za zdravotní pé%i nad rámec „základního balíku“ hrazené zdravotní pé%e.V. Pavelka, R. Zajac: Nesmíme zapomenout, !e sou-kromé platby ji! existují. Nepovinn&m komer'ním poji$-t#ním si m)!e ob'an zajistit krytí osobního rizika. K to-mu je nutné, a to opakujeme, zákonem definovat balík nároku hrazeného z ve"ejného zdravotního poji$t#ní. M. J. Stránsk!: Ano, viz v&$e.M. "najdr: Jsem zastáncem toho, aby do zdravotnictví $lo více pen#z. S ohledem na stav ve"ejn&ch financí vidím prostor p"edev$ím v oblasti privátních zdroj). Zm#na sou'asné pokrytecké legislativy by umo!nila dobrovoln# si p"iplácet za lep$í slu!by – a( u! p"ímo, nebo prost"ed-nictvím komer'ního p"ipoji$t#ní.V Vytvo#ení systému porovnávání kvality zdravotní pé%e mezi jednotliv$mi poskytovateli mimo jiné

v zájmu zv$!ení informovanosti poji!t"nce, v%etn" produkce a distribuce porovnateln$ch informací o kvalit" a nákladovosti zdravotní pé%e. V. Pavelka, R. Zajac: Zve"ej*ování informací zejména o kvalit# a bezpe'nosti poskytované pé'e je velmi d)le-!ité. „Nekvalitu“ nelze hradit.M. J. Stránsk!: Ano, a to bez ohledu na kone'n& po'et poji$(oven.M. "najdr: Právo na informace je jednou z cest jak po-sílit kompetence ob'ana v systému. Musíme v$ak defi-novat kvalitativní standardy a pr)b#!n# je vyhodnoco-vat, aby byla data srovnatelná.V Vytvo#ení motivací zam"stnavatel' k financování preventivní a nadstandardní zdravotní pé%e pro je-jich zam"stnance. V. Pavelka, R. Zajac: „Nadstandard“ je naprosto pri-vátní zále!itost. K prevenci musí b&t p"edev$ím motivo-váni poji$t#nci, musí b&t provád#na d)sledn# a poctiv#. Nic by nem#lo bránit zam#stnavatel)m p"ispívat za-m#stnanc)m v rámci stabiliza'ních program) na tuto pé'i 'i dokonce na individuální poji$t#ní. Jinou otázkou je, zda bude alespo* minimální prostor v dnes u! velmi napjat&ch deficitech ve"ejn&ch financí, aby tyto náklady mohly b&t da*ov# zv&hodn#ny. M. J. Stránsk!: Ano, pokud se t&ká preventivní pé'e. Volba mimostandardu by ale m#la b&t individuální.M. "najdr: Motivace k prevenci je spí$e úkolem poji$-(oven ne! zam#stnavatel). To, zda zam#stnavatel v rám-ci benefit) p"iplatí zam#stnanc)m na lep$í zdravotní slu!by, je v#cí jejich individuálního vztahu a nevy!aduje to systémovou podporu.V Posílení ú%innosti sociálního systému pro #e!ení situace ob%an', kte#í nemohou nastavenou v$!i po-jistného %i spoluú%asti #e!it. V. Pavelka, R. Zajac: P"edev$ím musí b&t zaji$t#na vy-soce efektivní lé'ba zachra*ující !ivot. Ukázalo se, !e i tak minimální 'ástky, jako jsou sou'asné regula'ní po-platky, mají v&razn& efekt. Nastavení limit) musí b&t takové, aby byly p"ijatelné pro co nejv#t$í 'ást populace. Nevelká skupina ob'an), kte"í by v&znamn# strádali, se m)!e stát p"íjemcem sociální pomoci.M. J. Stránsk!: Ano, ale s ohledem na to, !e se nejprve musí kriticky posoudit sou'asn& stav a potom zvá!it mo!né dopady po zavedení reforem.M. "najdr: Ano, zdravotnictví má lé'it a sociální sí( chránit. Vy!aduje to v$ak hlub$í zm#ny celého systému sociální ochrany. V sociální sfé"e nyní za v&znamn# d)le!it#j$í pova!uji "e$ení poskytování a financování sociáln#-zdravotní pé'e a sociálních slu!eb. red

Já jsem naopak velmi liberální, p!ál bych si, aby zmizely v"echny platové i tarifní tabulky a léka!i mohli b#t odm$%ováni podle v#konu a kvality své práce. V#slu-hové renty typu „&ím déle jsem zam$st-nán, tím více beru“, v'bec nevypovídají o tom, jak je doty&n# erudovan# apod.

V A co p!íjmy v ambulantním segmentu poskytovatel" zdravotní pé#e? Tam je situace odli"ná od nemocnic, pri-vátní sektor je na tom p!íjmov$ nepo-chybn$ lépe. V dohodovacích !ízeních v"ak p!etrvává filozofie „v"em p!idávat stejn$ bez ohledu na kvalitu“. Je nepochybn$ velk#m pokrokem, (e se objevují snahy, aby se ambulantní za!ízení akreditovala a nechala si ov$!o-vat své systémy !ízení kvality. Jen(e ti, kdo cht$jí, abychom jako poji")ovny od-m$%ovali za kvalitu, by m$li p!istoupit i na to, (e tomu, kdo m$!ítka kvality ne-plní, nedáme v meziro&ním nár'stu v'bec nic navíc. A v tom u( u zástupc' na"ich smluvních partner' pochopení nenalézáme. I proto si myslím, (e proces bude je"t$ bolestn# a (e nás definice n$jaké objek-tivní odm$ny za objektivní kvalitu teprve &eká – a ur&it$ ne v krátkém &asovém ho-rizontu, bohu(el.

Po vy""í nabídce produkt# poji"$oven ji% je poptávkaV Hovo!il jste i o motivovaném poji$-t%nci. Z v&sledk" voleb se zdá, 'e nema-lá #ást populace dala najevo, 'e nemusí b&t nutn% vod%na za ru#i#ku. Nenazrál #as p!idat poji$t%nc"m k jejich sebev%-domí i p!evzetí ur#itého dílu zodpov%d-nosti za sebe sama formou bonus", ale i malus"?Na to není jednoduchá odpov$*. Mnoho ob&an' stále bude rádo vod$no za ruku a v#sledek posledních parlamentních voleb by si z tohoto pohledu zasluhoval hlub"í anal#zu. Nesporn#m faktem v"ak je, (e zhruba 30 a( 40 procent poji"t$nc', kdy( s nimi diskutujeme, ji( vytvá!í ur&itou po-ptávku po produktech. Ptají se, pro& to &i ono nemohou dostat, respektive pro& si ne-mohou p!iplatit, aby to dostali… Jist# po-tenciál tu tedy je, ale samoz!ejm$ omezen#. Za "patné bych pova(oval chtít takovouto zodpov$dnost ob&an'm ze dne na den vnutit. Naopak bych vyu(il potenciálu dobro volnosti a poptávky, aby si lidé mohli podle své pot!eby i v'le vybrat z nabídky produkt' zohled%ujících míru jejich vlastní zodpov$dnost tu více, tu mén$.

V Otevírá se prostor pro vy$$í zapojení zam%stnavatel"?

V sou&asné dob$ ne, ale drobná úprava &es-kého da%ového systému by to mohla umo(-nit. Víme, (e u( dnes jsou zde firmy, které by rády podobn#m zp'sobem motivovaly a stabilizovaly své zam$stnance a byly by rády, kdyby tak mohly s poji")ovnou spolu-pracovat. Ostatn$ Zdravotní poji")ovna METAL-ALIANCE ji( managuje na 200 tzv. zdrav#ch podnik'. P!esto(e nám k to-mu stávající zákony velk# prostor nedávají, máme s nimi uzav!eny smlouvy o spolu-financování r'zn#ch preventivních a dal-"ích program'.

V Tím jsme nahlédli do mo'ná vzdálené budoucnosti, vra(me se v$ak na záv%r je$t% k dubnovému Doporu#ení SZP )R. Splnilo sv"j ú#el, nebo by m%lo v n%jaké podob% 'ít dále?V$!ím, (e má (ivot teprve p!ed sebou. Do voleb jsme je cht$li dát k dispozici v"em, kte!í mají zájem – t!eba poji"t$nc'm, zá-stupc'm odbor' i zam$stnavatel'. Jakmile se sejde nov$ zvolená sn$movna, oslovíme v"echny poslance. V#hodou je, (e se z cel-kem "estnácti bod', které Doporu&ení ob-sahuje, mohou vybrat a realizovat t!eba jen &ty!i – a bude to mít efekt. Klidn$ se ale mohou dal"í body p!idat. Doufám tedy, (e to byl z na"í strany jen zahajovací v#kop té správné diskuse o zdravotnictví. jak

Kampa& skon'ila, za'n(me diskutovat!

Doporu#ení SZP $R o#ima expert% stran vznikající vládní koalice

RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 Z DOMOVA

Inzerce

„When I was young, I thought that money was the most important thing in life; now that I am old, I know it is.“ Oscar Wilde

Zajímají vás inovace a nové trendy v oblasti disease management a financování dlouhodobé pé!e?

Pak p!ijm"te pozvání na jubilejní 5. ro#ník International Health Summit na téma

Finan!ní hrozba stárnutí populace a chronick"ch onemocn#ní:

v"zva ke zdravotním reformám24.–26. !ervna, Praha, hotel Marriott

P$edná%et budou v"znamní odbornící na tuto proble-matiku, mezi které nesporn# pat$í:

Andrew VALLANCE-OWENMedical Director zdravotní poji$%ovny Bupa, Velká Británie, v ní& má na starosti bezpe#nost a standardy pé#e o klienty, poskytování zdravotnick'ch informa-cí a poradensk'ch slu&eb a hodnocení a podporu no-v'ch zdravotnick'ch technologií. V minulosti p(sobil jako profesor chirurgie v univerzitních nemocnicích v Newcastle a v australském Melbourne.

Simultánní tlumo!ení z angli!tiny je zaji"t#no po celou dobu konference.

Sleva pro !tená$e Zdravotnick"ch novin! Registrace na International Health Summit se slevou 15 %p!i p!edlo&ení tohoto inzerátu. Tuto slevu je mo&né uplatnit nejpozd"ji do 16. #ervna!

Konference je po!ádána díky podpo!e na"ich partner#:

Generální partner: Mediální partner:Hlavní partne!i:

Podrobnosti a aktuální informace o programu a registraci naleznete na:

www.ihsummit.eu

s.r.o.

/ Planeta Eden v Dom! um!ní/ Rozhovor s Janem Hendrychem/ Problémy sou"asného muzejnictví

!asopis Art+Antiques zakoupíte v prodejní

síti GECO Tabák, vybran"ch trafi kách PNS,

ve vybran"ch knihkupectvích,

galeriích a muzeích za cenu 90 K#.

MUDr. Vladimír Pavelka(TOP 09)

MUDr. Rudolf Zajac (TOP 09)

MUDr. Martin Jan Stránsk! (V"ci ve#ejné)

Bc. Marek $najdr (ODS)

0706 ZN 18_04-05.indd 5 4.6.2010 11:51:40

6 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 ZDRAVOTN!"SOCIÁLNÍ PÉ#E

Nap!íklad údaje z Velké Británie ukazují, "e zhruba 3 mi-lióny lidí trpí podv#"ivou a v rámci odhad$ pro celou Ev-ropu se toto %íslo pohybuje kolem 30 milión$. P!itom riziku nedostate%né v#"ivy jsou vystaveni zejména star&í ob%ané, u pacient$ p!ijíman#ch do nemocnic to p!ed-stavuje 40 %, u klient$ v domácí pé%i dokonce 60 % (nap!. Malnutrition another weight problem. ESPEN, 2008). P!itom v&ak v#zkumy potvrdily, "e mén' ne" 40 % hospitalizovan#ch (evropská data) je schopno zkonzumovat plnou dávku podávané stravy. (eská asociace sester o problému malnutrice u pacient$ hospitalizovan#ch i v domácí pé%i ví a ji" n'kolik let se mu intenzivn' v'nuje. Podle anal#z této nejv't&í profes-ní organizace sester a ostatních zdravotník$ neléka!$ je p!í%in více – tou hlavní je nesprávné my&lení zdravotní-k$. U" v roce 1989 provedl Chatelain v#zkum, kter# uká-

zal, "e zatímco 60 % zdravotnického personálu nepova-"ovalo v#"ivu za d$le"itou pro lé%bu nebo komfort nemocn#ch, 80 % pacient$ pova"ovalo nutrici za inte-grální sou%ást lé%by. V&ichni nemocní byli p!esv'd%eni, "e v#"iva zlep&í jejich komfort, kvalitu "ivota a p!e"ití.

Pravdu mají pacientiNedostate%ná v#"iva nemocn#ch m$"e v#znamn' zv#&it riziko zdravotních komplikací, pop!ípad' b#t p!í%inou úmrtí pacienta, bez ohledu na v#znamné pokroky v me-dicín'. Vede k tomu, "e se velká %ást nemocn#ch nem$"e pln' uzdravit a vrátit do b'"ného "ivota. „Tato skute%nost je managementy zdravotnick#ch za!ízení i zdravotníky sam#mi %asto podce)ována, p!itom prevence malnutrice m$"e podle odhad$ u&et!it v rámci jedné hospitalizace a" tisíc eur,“ uvedla nutri%ní terapeutka Tamara Starnov-

ská, místop!edsedkyn' sekce nutri%ních terapeut$ (AS. „P!im'!enou v#"ivu je t!eba vnímat jako rovnocennou sou%ást lé%ebného procesu.“(eská asociace sester se staví za pacienty a vyz#vá zdra-votníky a managementy nemocnic ke zm'n' my&lení. Sama o to usiluje u" del&í dobu, nap!. v roce 2008 reali-zovala Regionální projekt vzd'lávání, ve kterém v pro-blematice nutrice pro&kolila k dne&nímu dni u" 623 zdravotník$.

P!im"!ená v#$iva – rovnocenná sou%ást lé%ebného procesuVe Velké Británii dosahují náklady na lé%bu nemocí z pod-v#"ivy %i jejich komplikací 10 miliard eur. D$sledkem ne-dostate%né v#"ivy je zv#&ení pot!eby zdravotní pé%e jak v nemocnicích (prodlou"ení doby hospitalizace, v#skyt

infek%ních komplikací), tak v ambulantní a domácí pé%i. Prevence malnutrice m$"e podle odhad$ u&et!it b'hem jedné hospitalizace a" 1000 eur. Existuje mnoho argu-ment$ jak medicínsk#ch, tak ekonomick#ch pro u"ite%-nost pomoci pacient$m, zvlá&t' rizikov#m, pro které m$-"e b#t podcen'ní p!íjmu hodnotné stravy fatální.

Pár slov o standardu V#$iva pacient&/klient&V roce 2007 z!ídila (eská asociace sester pracovní sku-pinu pro kvalitu pé%e a vypracovala pro zdravotnická za-!ízení doporu%en# standardní postup V#"iva pacient$/klient$. Standard obsahuje obecná doporu%ení p!i zaji&-t'ní v#"ivy v za!ízeních poskytujících lé%ebnou a preven-tivní o&et!ovatelskou pé%i. (AS v n'm stanovuje pravidla, která garantují pro pacienta bezpe%n# systém poskyto-vání stravy a zaji&t'ní kvalifikované lé%ebné v#"ivy jako sou%ásti komplexní lé%ebné pé%e. Standard pro&el aktu-áln' revizí, a to v souvislosti s nov#mi poznatky v oblasti

v#"ivy. Zm'ny zohled)ují mimo jiné iniciativu evrop-sk#ch zemí proti podv#"iv', která vznikla v dob' %eského p!edsednictví v Evropské unii.

Podíl na p!íprav" nového dokumentuS akcemi (AS na podporu správné nutrice hospitalizo-van#ch pacient$ vystoupila tisková mluv%í (AS Bc. Irena Pejznochová. Sd'lila, "e prost!ednictvím sekce nutri%-ních terapeut$ (AS úzce spolupracuje se Spole%ností kli-nické v#"ivy a intenzivní metabolické pé%e (LS JEP. Spo-le%n' s ministerstvem zdravotnictví a Spole%ností pro v#"ivu se podílí na p!íprav' Ak%ního plánu v#"ivy v ne-mocni%ní a ambulantní sfé!e pro léta 2009–2014 a na tvorb' webov#ch stránek www.vyzivapacientu.cz. Ak%ní plán stanoví hlavní sm'ry a rámce, které bude mít mi-nisterstvo k dispozici jako nástroj k prosazování zásad správné v#"ivy pacient$. Jarmila !kubová, "éfredaktorka Florence

Hladov"ní nemocn#chTisková konference !eské asociace sester (!AS), která se konala 27. kv"tna v Praze, nesla název Hladov"ní nemocn#ch. Provo-kativní titulek p$ilákal mnoho noviná$% a je t$eba $íci, &e se v pr%b"hu jednání ukázal jako zcela realistick#.

O$ET%OVATELSTVÍ A NELÉKA%SKÉ PROFESE

V REHABILITACE

V úvodu prvního kursu k pou!ívání Mezinárodní klasifikace funk"ních schop-ností, disability a zdraví (MKF, ICF) hovo-#ila doc. MUDr. Olga $vestková, Ph.D., p#ednostka Kliniky rehabilita"ního léka#-ství 1. léka#ské fakulty (LF) a V%eobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze nejprve o historii vzniku MKF, mezinárodní kla-sifikaci nemocí (MKN), o definici rehabi-litace i o jejím celospole"enském v&znamu (viz ZN ". 17/2010). Dále pokra"ovala konstatováním, !e cílem MKF je poskytnout v'deck& základ pro klasifikaci funk"ních schopností "lov'ka z pohledu jeho funk"ního zdraví, stanovit spole"n& jazyk ke zlep%ení komunikace v problematice disability mezi jednotliv&-mi profesemi ve zdravotnictví, mezi zdra-votnictvím a sociálními slu!bami a pod-porami, vzd'láváním d'tí a dorostu se zvlá%tními pot#ebami, zam'stnaností u osob znev&hodn'n&ch na trhu práce. Poskytnout systematické kódování pro zdravotnick& informa"ní systém, poskyt-nout statistické údaje osob s disabilitou. MKF také dovoluje porovnání dat jak me-zi jednotliv&mi státy, tak mezi zdravotnic-k&mi a ostatními odv'tvími a slu!bami.MKF je tedy mo!né pou!ívat jako statis-tickou pom(cku p#i shroma!)ování a za-znamenávání dat (tj. studie populace a p#ehledy nebo vyu!ívání informa"ních systém(), jako v&znamnou pom(cku p#i m'#ení participace, v&stup( kvality !ivota nebo faktor( prost#edí, jako klinickou po-m(cku pro srovnávání lé"ebn&ch postup( ve specifick&ch podmínkách, pro posud-kové pot#eby, pracovní posuzování, pro pot#eby vzd'lávání, vyhodnocování reha-bilitace a záv're"n&ch hodnocení, i jako pom(cku sociální a zdravotní politiky p#i plánování zdravotního a sociálního zabez-pe"ení a jako pom(cku p#i v&chov' – p#i vytvá#ení osnov a zvy%ování znalostí a podnikání ve zdravotních a sociálních aktivitách.Je také v&znamná pro %iroké spektrum r(zn&ch oblastí pou!ití – ve zdravotnictví (vyhodnocování organizace zdravotní pé-"e, hodnocení funk"ního zdraví a disabi-lity), v rehabilitaci. V oblasti sociálního

zabezpe"ení, v oblasti financování zdra-votními i sociálními poji%*ovacími systé-my, pro hodnocení benefit( v oblasti so-ciální, pro zam'stnávání i vzd'lávání ob-"an( s disabilitou.

V#voj koncepce MKFDoc. $vestková vysv'tlila, !e základem schématu „International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – IC IDH“ z roku 1980 je porucha (impair-ment). Ta vede na úrovni orgánu k disabi-lit', porucha tedy za"ne "lov'ka omezovat tak, !e nem(!e vykonávat aktivity denního !ivota. Jde tedy o funk"ní poruchu na úrovni celého organismu.IC IDH byla do "e%tiny p#elo!ena jako su-plementum "asopisu Rehabilitácia, vyda-ného v r. 1984 v Bratislav' pod názvem „Mezinárodní klasifikace poruch, disabi-lity a handicapu“. Tato klasifikace byla uve#ejn'na experimentáln' v souladu s re-zolucí WHO "íslo 29.35 29. WHA (World Health Assemble) z kv'tna 1976. Vychá-zela z kvality !ivota (quality of life) ka!dé-ho jedince. Po onemocn'ní nebo úrazu je cílem, aby se "lov'k vrátil co nejd#íve – pokud je to mo!né – do nejvy%%í kvality

!ivota, srovnatelné s kvalitou p#ed vzni-kem onemocn'ní. Klasická medicína se zab&vá záchranou !ivota, diferenciální diagnostikou a tera-pií. Je tedy zam'#ena hlavn' etiologicky a patofyziologicky. Jde o rozeznání p#í"in onemocn'ní, úraz( na úrovni orgánu a je-jich následné lé"ení. Následn' v%ak mo-hou vniknout limitace v oblasti aktivit denního !ivota a spole"enská omezení, která "lov'k poci*uje jako handicap. Slovo handicap bylo pro jeho nejasnost a nega-tivní vyzn'ní nahrazeno pojmem limito-vaná participace. Participace je závislá na faktorech prost#edí, které mohou b&t fa-cilitující nebo bariérové. Nejnov'j%í koncepce MKF mluví o tom, !e jedinec je zdrav&, má ur"itou zdravotní kondici, ale dostává se v d(sledku své disa-bility do tzv. disabling situation. Dv' osoby se stejnou nemocí mohou mít rozli"n& stu-pe+ funk"ní schopnosti a dv' osoby se stej-n&m stupn'm v&konnosti nemusejí mít ne-zbytn' stejné zdravotní problémy. Disabi-litou se rozumí sní!ení funk"ních schop-ností na úrovni t'la jedince nebo spole"nosti, která vzniká, kdy! se konfron-tuje zdravotní stav s bariérami prost#edí.

Klasifikace tedy nehodnotí "lov'ka jako takového, ale r(zné situace v jeho zdravot-ní kondici. Klasifikace nechce vytvá#et ka-tegorie n'jak ozna"en&ch a sv&m zp(so-bem devalorizovan&ch osob. ,lov'k m(!e mít r(zné zdravotní problémy v r(zn&ch doménách, ale v jin&ch doménách m(!e b&t jeho zdraví bezproblémové nebo nad-pr(m'rné. Nejde tedy o hodnocení nemo-ci, ale funk"ního zdraví.

Kódování MKF Doc. $vestková zd(raznila, !e osoby ne-jsou v MKF jednotkami, které jsou klasi-fikovány. Znamená to, !e MKF neklasifi-kuje lidi, ale popisuje situaci ka!dého je-dince v #ad' domén vztahujících se ke zdraví. Krom' toho je popis v!dy tvo#en uvnit# spojitostí prost#edí a osobních faktor(.Komponentami p#i kódování MKF jsou t'lesné funkce (body function – b), t'lesné struktury (body structures – s), aktivita a participace (disability – d), faktory pro-st#edí (environmental factors – e) a osobní faktory (personal factors).T'lesn&mi funkcemi jsou mín'ny fyziolo-gické funkce t'lesn&ch systém( v"etn' funkcí psychick&ch, t'lesn&mi struktura-mi pak anatomické "ásti t'la jako orgány, kon"etiny a jejich sou"ásti. Poruchy jsou definovány jako problémy t'lesn&ch funk-cí nebo struktur – jako signifikantní devi-ace nebo ztráta. Aktivitou se rozumí pro-vád'ní úkolu (úkonu) nebo "inu jedincem, p#i"em! limity aktivity jsou obtí!e, které konkrétní "lov'k m(!e p#i provád'ní ak-tivit mít – hodnotíme tedy kapacitu "lo-v'ka. Participace pak je zapojení do !ivot-ní situace a jejími restrikcemi rozumíme problémy, které jedinec m(!e pro!ívat p#i zapojení do !ivotních situací – hodnotíme v&kon "lov'ka.

Dále p#edná%ející vysv'tlila, !e fyzické, so-ciální a postojové prost#edí, ve kterém lidé !ijí a uskute"+ují své !ivoty, vytvá#ejí faktory prost#edí, které mohou b&t faci-litující nebo bariérové. Osobní faktory jsou pak zvlá%tním základem v !ivot' ka!dého "lov'ka – skládají se z jeho vlast-ností, v'ku, odolnosti, !ivotního stylu, zvyk(, v&chovy, stylu chování, ze sociál-ního zázemí, vzd'lání, povolání i z minu-lé a sou"asné zku%enosti. A to v%e m(!e hrát roli v disabilit' na jakékoliv úrovni.Pacienti s t'!kou disabilitou pot#ebují v"asnou, individuální, dlouhodobou mul-tidisciplinární rehabilitaci. Pokud se jim jí v plné mí#e dostane, t#etina pacient( se navrací do p(vodní kvality !ivota, t#etina z nich je schopna s pom(ckami a dlou-hodob&mi slu!bami a podporami integ-race do spole"nosti i zam'stnání a jen u t#etiny je nutná dlouhodobá pé"e, a* u! doma, nebo v n'kterém za#ízení.

Pou$ívání MKF je závaznéDoc. $vestková rovn'! zd(raznila, !e po-u!ívání MKF je závazné! ,esk& statistick& ú#ad ve spolupráci s Ministerstvem zdra-votnictví ,R zavádí s ú"inností od 1. "er-vence 2010 klasifikaci MKF (podle §19, odst. 2 zákona ". 89/1995 Sb., ve zn'ní pozd'j%ích p#edpis(), co! je uve#ejn'no ve Sbírce p#edpis( ,R jako Sd'lení ,SÚ ".431/2009 Sb., "ástka 137/2009 Sb.MKF se pou!ívá k hodnocení stupn' di-sability, posuzování zdravotní zp(sobi-losti k práci, k posuzování speciálních pot#eb ve vzd'lávání, p#edepisování a proplácení zdravotnick&ch prost#edk(, pro ú"ely zdravotních poji%*oven, pro zji%*ování zdravotního stavu jako podkla-du pro posouzení ve v'cech dávek a slu-!eb sociálního zabezpe"ení a pro statis-tické ú"ely hodnocení zdravotního stavu.Klasifikace je tedy závazná a je ji povinen pou!ívat ka!d& o%et#ující léka# "i zdra-votnické za#ízení, pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s ur"it&m stup-n'm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Ve zdravotnické dokumentaci pacienta a v propou%t'cí zpráv' ze zdravotnického za#ízení u v%ech pacient(, kte#í jsou di-sabilní, musejí b&t uvedeny p#íslu%né kla-sifika"ní kódy dle klasifikace MKF. hech

Vracíme se je!t" k prvnímu kursu k pou#ívání Mezinárodní klasifikace funk$ních schopností, disability a zdraví, kter% se ve dnech 24. a 25. kv"tna uskute$nil na Klinice rehabilita$ního léka&ství 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví 'R.

Kódování MKFV xxx.0 – *ádn# problém

(nep!ítomen, zanedbateln#) 0–4 %V xxx.1 – Lehk# problém

(mal#, nepatrn#, nízk#) 5–24 %V xxx.2 – St!ední problém

(mírn#, snesiteln#) 25–49 %V xxx.3 – T'"k# problém

(vysok#, extrémní) 50–95 %V xxx.4 – Úpln# problém

(totální) 96–100 %

Na kursu k pou!ívání MKF na Klinice rehabilita"ního léka#ství 1. LF UK a VFN v Praze (vlevo p#edná$ející doc. Olga %vestková). Foto: Václav K!í"

Nehodnotí se 'lov"k, ale jeho funk'ní zdraví ve vztahu k „disabling“ (znev#hod(ujícím) situacím

Zdro

j: pr

ezen

tace

O. #

vest

kové

0706 ZN 18_06.indd 6 3.6.2010 17:07:58

RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 7 SERVIS

VOLNÁ MÍSTAPraktick! léka"

Vazební v!znice Ostrava p"íjme do pracovní-ho pom!ru praktického léka"e, pl. t". 14. Po-#adujeme V$, atestaci ze v%eobecného léka"-ství, ev. interny. Poskytujeme 6 t&dn' dovolené, p"ísp!vek na rekreaci, stravování, penzijní p"ipoji%t!ní. Kontakt: [email protected], telefon 595 139 260, 602 785 774 v (ase od 7,00 -15,30 hodin.

PediatrBoskovice – d!tská lé(ebna hledá léka"e pe-diatra, nejlépe se zam!"ením na následnou rehabilita(ní pé(i o d!ti s neurologick&mi a ortopedick&mi vadami. Dodatková dovole-

ná (30 dn'). P"íjemné pracovní prost"edí, mo#nost dal%ího odborného r'stu, HPP, kon-takt: [email protected]. Informace a podrob-nosti: www.dlpp.cz.

ChirurgNemocnice Fr&dlant, s. r. o., okres Liberec, p"i-jme léka"e (i absolventa) na akreditované chi-rurgické odd!lení, ubytování zaji%t!no, ná-stupní plat od 18 do 45 tis. K( dle vzd!lání a slu#eb. Kontakt: Prim. MUDr. Petr Ludvík, telefon (íslo 482 369 220, e-mail: [email protected].

Pe#ovatelky do $v!carska Hledám paní jako pe(ovatelky k senior'm do $v&carska. Po#adavky: nutná znalost NJ, vhod-né pro #eny v d'chodovém v!ku, odborné vzd!lání není nutné. Ubytování p"ímo u klien-

ta, pobyt 3 m!síce, prodlou#ení mo#né. Pro zájemce více info na e-mailu: [email protected].

PRÁCI HLEDÁRehabilita#ní léka"

Rehabilita(ní léka" s 16letou praxí a zku%enos-tí s prací ve vedoucí pozici, s licencí vedoucího léka"e a specializovanou zp'sobilostí v oboru RFM, hledá práci. Kontakt: [email protected].

OSTATNÍP"evzetí ordinace

P"enechám nadstandardn! za"ízenou zubní ordinaci v prostorách Obecního ú"adu Rozto-ky u Jilemnice. V&hodné podmínky pronájmu ze strany obce. Ordinace má %irokou klientelu, vybavení necelé 4 roky staré: Unit Diplomat, intra RVG Planmeca, filmov& OPG, parní a hor-kovzdu%ná sterilizace + zázemí. Mo#né i pro-vád!ní implantologie. Velká ordinace s dv!ma místnostmi, (ekárna, RTG místnost + sociální zázemí. Krásné prost"edí v Podkrkono%í. Mo#-nost pronájmu obecního bytu 2 + 1 za v&hod-n&ch podmínek. Pro za(ínající stomatology mo#nost odborného vedení. Bli#%í informace na tel. (.: +420 607 938 033 nebo na [email protected].

!ádková inzerce

Pracovní trh ve zdravotnictví

V!b"rová #ízení jsou p#ísná a u siln!ch firem navíc plná nástrah v podob" assess-ment center, psychodia-gnostiky a náro$n!ch test%. Nejen na to, jak se s nimi v &R vyrovnávají osoby se zdravotním posti'ením (OZP), které se ucházejí o práci ve zdravotnické $i farmaceutické bran'i, jsme se zeptali Mgr. Hany Po-tm"(ilové, #editelky Nada$-ního fondu pro podporu za-m"stnávání osob se zdra-votním posti'ením.

V Mohla byste nejprve p!ipomenout, koho !adí-me mezi osoby se zdravotním po-sti"ením?D#íve jsme znali pojem „ob$an se zm"-n"nou pracovní schopností“. Sou$asn! zákon rozli(uje OZP na osoby uznané invalidními ve t#etím stupni, tedy s t"'-(ím zdravotním posti'ením, dále osoby uznané invalidními v prvním nebo dru-hém stupni a osoby zdravotn" znev!-hodn"né. K nim se #adí nap#íklad ast-matik, kter! nem%'e pracovat v pra(-ném prost#edí.

V Jaké mají uchaze#i se zdravotním posti"ením $ance usp%t ve v&b%rov&ch !ízeních spole#ností zdravotnického #i farmaceutického sektoru?V &R je p#ibli'n" 600 000 práceschop-n!ch osob se zdravotním posti'ením. Ka'dou pracovní pozici v ka'dém oboru lze obsadit osobou se zdravotním po-sti'ením. Pokud má na danou pracovní pozici kvalifikaci, není d%vod, pro$ by nemohla vykonávat práci, na kterou má vzd"lání a v ní' má praxi. Dobr!m p#íkladem zam"stnávání OZP je na-p#íklad spole$nost Santé Network, která znev!hodn"né osoby zam"stnává nejen v administrativ", ale ve sv!ch #adách má i léka#e a sestry se zdravotním posti'ením.Zdravotn" znev!hodn"né osoby $asto necht"jí svému zam"stnavateli p#iznat, 'e mají status OZP. Vinou toho se #ada farmaceutick!ch spole$ností i nemocnic pot!ká s tím, 'e si musí zaji()ovat – ono v"$n" diskutované a zneu'ívané – ná-hradní pln"ní, tedy nakupovat v!robky $i slu'by z chrán"ného trhu práce $i vy-plácet státu odvod za nespln"nou kvótu po$tu OZP. Na dobrou cestu se spole$n" s námi vydala t#eba FN Ostrava, VFN v Praze, farmaceutické spole$nosti Merck $i Boehringer Ingelheim. Zaujaly postoj, „co nezvládne personální, musí zvládnout marketing“. Tedy, kdy' nena-jdou do svého kolektivu vhodné kandi-dáty z #ad OZP, odebírají v!robky, dárky a slu'by z námi prov"#en!ch chrán"n!ch dílen $i od 50 % zam"stnavatel% OZP.

V Pro# by m%li chtít personalisté za-m%stnat OZP? Jaké v&hody jim to p!iná$í?Ka'd! $lov"k, kter! chce skute$n" pra-covat, si je v"dom toho, 'e by mohl b!t trhem práce n"jak diskriminován. Sna'í se, aby jeho „handicap“ nebyl nijak z#e-teln!. To se t!ká nejen zdravotn" posti-'en!ch osob, ale nap#íklad i matek $i ot-c% na rodi$ovské dovolené, kte#í pracují na zkrácen! úvazek.

Z na(í zku(enosti jsou OZP, pokud dosta-nou (anci na trhu práce, t"mi nejv!kon-n"j(ími a nejloajáln"j(ími zam"stnanci. Vá'í si toho, 'e dostali v 'ivot" (anci uká-zat, 'e jsou právoplatn!mi $leny na(í spo-le$nosti. V'dy) je to práce a pracovní po-zice, co nám dává status ve spole$nosti.Jsem ráda, 'e se mezi zdravotn" posti'e-n!mi najdou lidé, kte#í pracují v „top“ mana'ersk!ch pozicích a své zdravotní znev!hodn"ní netají. Jsou tak dobr!m p#íkladem dal(ím zdravotn" posti'en!m i personalist%m, aby se nebáli t#eba ma-na'erské místo obsadit $lov"kem s roz-trou(enou sklerózou $i po onkologickém onemocn"ní.

V Jsou firmy prakticky p!ipraveny na p!ijetí osob se zdravotním posti"ením? Mají nap!. b%"n% vy!e$ené bezbariéro-vé vstupy a sociální zázemí?Nejsou p#ipraveny. Ale spí(e lidsky. Má-lokdo si toti' uv"domuje, 'e práv" „vidi-teln!ch vozí$ká#%“ je zhruba p"tina mezi v(emi zdravotn" posti'en!mi v &R. Exis-tuje zde velká skupina chronicky nemoc-n!ch – nap#íklad s roztrou(enou skleró-zou, revmatickou artritidou, epilepsií $i psoriázou – nebo lidí, kte#í prod"lali ra-kovinu. U t"chto spoluob$an% není jejich onemocn"ní viditelné a pot#ebují t#eba jen poupravit pracovní dobu, aby se moh-li ráno „nastartovat do 'ivota“.

V Jak&mi úsp%chy se m'"e vá$ nada#ní fond py$nit?P#iznám se, 'e py(ná jsem p#edev(ím na cel! ná( t!m. V(ichni v n"m ji' od vzniku nada$ního fondu pracujeme jako dobro-volníci. Ka'd! máme svou vlastní profesi, díky které si pln" uv"domujeme, 'e pokud po n"kom n"co chceme, musíme mu um"t také n"co nabídnout. Mo'ná proto jsme po t#ech letech mraven$í práce dotáhli do konce projekt ochranné známky „Práce posti'en!ch“, která je od kv"tna leto(ního roku sou$ástí Národní politiky kvality. Ochranné známky, která zviditel*uje kva-litní práci zdravotn" posti'en!ch osob.Radost máme z na(eho netradi$ního fes-tivalu bez bariér „+iju stejn" jako ty“, kte-r! je ka'd! rok jin! a p#itáhne na pan-kráckou plá* v Praze tisíce náv(t"vník%. Nyní se nejvíce t"(íme na oficiální spu(-t"ní spole$ného projektu nada$ního f ondu a portálu práce.cz „Nese, a jdi si hledat práci“. Ten je zam"#en na OZP a zam"stnavatele, kte#í se rozhodnou za-m"stnat zdravotn" posti'eného spolu-ob$ana. Mgr. Eva Krame!ová,

personální spole"nost HAYS Czech Republic

Zam!stnávání osob se zdravotním posti"enímDaleko více ne" v minulosti je dnes obtí"né najít vhodné pracovní místo, kde by anga"ovan& uchaze# pln% uplatnil v$echny své p!ed-poklady a zku$enosti. Poptávka adept' po zam%stnání v n%kter&ch profesích v&razn% p!evy$uje nabídku a firmy si mohou dovolit klást vysoké nároky.

V$EOBECNÉ SESTRYdo nep#etr"itého provozu klinického úseku na l$"kové odd. a na JIHeP s transplanta%ní jednotkou

O%ekáváme: SZ! s praxí, VZ! nebo V! (i absolventy) PSS v oboru onkologie vítáno osv"d#ení dle zákona #. 96/04 Sb. ochotu u#it se, vst$ícnost, zodpov"dnost

Nabízíme: vysoce odbornou a zajímavou práci zázemí %pi#kového pracovi%t" s mezinárodním certifikátem kvality pé#e

moderní pracovní prost$edí, p$íjemn& kolektiv odpovídající platové hodnocení náborov& p$ísp"vek mo'nost dal%ího vzd"lávání a dal%í zam"stnanecké benefity

Nástup mo"n& ihned.

V p"ípad% zájmu kontaktujte Mgr. Vylitovou, tel.: 221977419, e-mail: [email protected]

p!ijme

Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze 2, U Nemocnice 1

Rubrika: Nabídka práce Práci hledá R!zné Po!et opakování (pouze placená inzerce)

délka inzerátu

5 "ádk!

10 "ádk!

Objednací kupón pro podání !ádkové inzerce

Vypl"ujte !iteln# a h$lkov%m písmem!KONTAKTNÍ A FAKTURA"NÍ ÚDAJE:Organizace: ..................................................................................

Adresa: .........................................................................................

PS& a m#sto: ................................................................................

I&: .................................................................................................

DI&: ...............................................................................................

Telefon: ........................................................................................

E-mail: ..........................................................................................

Jsem p'edplatitelem Zdravotnick%ch novin: ano ne

Vypln!n" kupón za#lete po#tou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8,

150 00 Praha 5 nebo na e-mail: [email protected]

Personální inzerce je pro soukromé osoby-p$edplatitele zdarma. Pro ostatní osoby dle ceníku. Cena je uvedena za jedno uve$ejn!ní a nezahrnuje DPH.

Ceník !ádkové inzerce: Do 5 $ádk%: 550 K&, do 10 $ádk%: 1 100 K&, do 15 $ádk%: 1 600 K&, do 20 $ádk% 2 000 K&, do 30 $ádk% 2 900 K&, za ka'd"ch dal#ích zapo&at"ch 10 $ádk%: 900 K&.

ODB#RATEL:

Titul:.............. Jméno a p'íjmení:................................................

Organizace: ..................................................................................

Obor !innosti: ..............................................................................

Adresa: .................................. PS& a m#sto: ...............................

Tel.:....................... E-mail:...........................................................

FAKTURA"NÍ ÚDAJE (nevypl!ujte, jsou-li shodné s odb"ratelem):

Organizace:..................................................................................

Adresa: .................................. PS& a m#sto: ...............................

I&: ........................................... DI&:..............................................

Tel.:....................... E-mail:............................................................

Zp$sob úhrady: slo#enka faktura

Datum:............................................ .............................................Podpis:.............................................................................................. Vypln"ním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shroma#$ovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona %. 101/2000 Sb., o ochran" osobních údaj&, v platném zn"ní osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úpln'm pou%ením o ochran" osobních údaj& jsem se seznámil na webov'ch stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovoln".

Vypln!n" kupón za#lete po#tou na adresu: Postservis, odd"lení p!edplatného, Pod"bradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na &íslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu [email protected]. P$edplatné si m%'ete objednat také na bezplatné infolince (eské po#ty 800 300 302 nebo webov"ch stránkách www.periodik.cz.

Standardní, ro!ní 799 K! Studentské, ro!ní 639 K! Balí!ek 1 + 1, ro!ní 1220 K!P"edplatné:

Objednací kupón Zdravotnick$ch novin

*speciální nabídka kombinace p"edplatného Zdravotnick$ch novin a Florence.

Ilust

ra(n

í fot

o: P

rofim

edia

0706 ZN 18_07.indd 7 3.6.2010 17:05:07

8 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 N!CO NAVÍC

V kategorii zdravotnické literatury se „ví-t!zkou“ stala kniha Onkogynekologie hlavních autor" prof. MUDr. Davida Cibuly, CSc., a prof. MUDr. Lubo#e Petru$elky, CSc.,

a dal#ích asi %ty&iceti %esk'ch i slovensk'ch spoluautor", která za krátkou dobu své existence získala také ocen!ní (eské onkologické spole%nosti (LS JEP. Cílem publikace je podat ucelen' p&ehled pro-blematiky onkogynekologie – od p&edná-dorov'ch stav" p&es epidemiologii nádo-r", diagnostiku a staging, mo$nosti screeningu, rizikové a prognostické fakto-ry, histopatologii a$ po komplexní zpraco-vání v#ech lé%ebn'ch modalit. Zvlá#tní pozornost je v!nována oblastem s rychl'm rozvojem v posledních letech, jako jsou hereditární syndromy, vyu$ití molekulární biologie v klinické praxi, bio-logické lé%b! %i mo$nostem terapie za-chovávající fertilitu. N!které kapitoly mají p&esah do dal#ích obor" – v'$iva u onko-logick'ch pacientek, podp"rná a paliativní lé%ba, sexualita po onkologické lé%b!, psy-chiatrická lé%ba a psychologie onkologic-kého pacienta. Atraktivním bonusem je p&ilo$ené DVD s rozsáhlou obrazovou do-kumentací, obsahující atlas histologick'ch

preparát", peropera%ních fotografií, sním-k" ze zobrazovacích vy#et&ení nebo kol-poskopick'ch obraz".Publikace Sociální patologie, která zaplnila mezeru na %eském trhu, proto$e se v!nuje záva$n'm spole%ensk'm jev"m, jako jsou závislosti na psychoaktivních látkách, im-pulzivní a návykové poruchy, otázky agre-sivity, násilí, kriminality, suicidality apod., získala ocen!ní v kategorii psychologické literatury. Auto&i PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA, a doc. PhDr. Ji&í )koda, Ph.D., seznamují studenty psychologie, sociolo-gie, pedagogick'ch obor" a odbornou ve-&ejnost s vybran'mi sociáln! deviantními jevy. V!nují pozornost p&edev#ím jev"m, které mají vy##í stupe* nebezpe%nosti pro spole%ensk' v'voj, stav spole%nosti a úro-ve* jejího uv!dom!ní. Zab'vají se obec-n'mi okruhy sociální patologie a deviace, vymezením základních pojm" a posti$e-ním zdroj" a faktor", které jsou pova$ová-ny za p&í%iny rozvoje spole%ensky negativ-ních jev". red

Cena Grady 2009

První otorinolaryngologové nespadli do !ech z nebe. Formovali se v"t#inou z $ad chirurg% a internist%. Prakticky to probí-halo tak, &e chirurg, kter' se v"noval ze-jména hlav" a krku, záhy zjistil, &e si ji& nem%&e zapamatovat více, a za(al se spe-cializovat. Podobn" vykrystalizoval inter-nista, kter' se tak poctiv" v"noval d'cha-cím cestám, &e nepronikl dále ne& do pr%-du#nice. Logicky pak byly zpo(átku ORL zákroky provád"ny na chirurgii nebo in-terní klinice, zde také hledaly svou podo-bu ORL ambulance. V !echách do#lo k rozvoji otolaryngolo-gie pozd"ji ne& v jin'ch vysp"l'ch ze-mích, nebo) !echy pat$ily do komplexu rakousko-uherské monarchie a bylo ne-myslitelné, aby Praha v (emkoliv p$ed-stihla Víde*. Po bitv" na Bílé Ho$e se (es-ká inteligence dávala znova dohromady velmi dlouho. V roce 1654 vznikla sice na míst" Karlovy univerzity Karlo-Ferdinan-dova univerzita (na základ" dekretu císa-$e Ferdinanda III.), ale vedení v'uky bylo sv"$eno p$evá&n" jezuit%m, tedy &ádn' velk' pokrok. Po zru#ení jezuitského $ádu v roce 1773 p$e#la univerzita pod patronaci státu. Ani potom nezazn"lo na univerzit" (eské slo-vo. A& revolu(ní rok 1848 p$inesl zm"nu. Tohoto roku donutila politická situace slabomyslného rakouského císa$e Ferdi-nanda Dobrotivého k abdikaci. Po n"m nastoupil na tr%n Franti#ek Josef I., kter' v n"kter'ch sm"rech pot$eboval ukázat dobrou v%li. Pot$eboval uklidnit (ást obyvatelstva mocná$ství, aby jinde zakro(il o to tvrd#ím zp%sobem. Nejv"t-#ím nebezpe(ím pro Rakousko byly vzbou$ené Uhry1.

To, &e byla pozornost Franti#ka Josefa I. upoutána mimo Prahu, prosp"lo !ech%m na Karlo-Ferdinandov" univerzit". Poda-$ilo se prosadit n"které akademické svo-body a od roku 1848 se zde konaly i (eské p$edná#ky. Emancipa(ní v'voj byl dovr-#en v roce 1882, kdy do#lo k rozd"lení pra&ské univerzity na n"meckou a (es-kou. Z $ad (eské inteligence byli vyjme-nováni p$ednostové (esk'ch ústav%, kte$í &ili do té doby spí#e ve stínu v'hradn" n"mecky hovo$ících koleg%. Prvním d"-kanem léka$ské fakulty C. k. !eské uni-verzity Karlo-Ferdinandovy se stal roku 1883 chirurg V. Weiss. Vra)me se v#ak k tématu otolaryngologie. V roce 1875 odstra*uje internista Emerich Maixner nosní polypy klí#)ka-mi, aby zmírnil dechové obtí&e pacienta. Zákrok provádí na II. chirurgické klinice, p$i(em& p$ítomen je rovn"& opera(ní elév Karel Maydl a medik Otakar Franken-berger. Polypektomie se Maixnerovi zda-$ila, tak&e pozval Maydla a Frankenber-gera do restaurace k drobné oslav". U piva se mladí mu&i rychle sp$átelili a dohodli se, &e podniknou v"dec ko-v'zkum nou cestu po západní Evrop". Jakmile Frankenberger získal doktorát (1876), vyrazili p$es Innsbruck na Pa$í&. Nejstar#í Maixner (tehdy 29 let) byl or-ganizátorem v'pravy a neoficiálním v%d-cem celé skupiny. Maydl a Frankenberger byli ve v"ku 23 a 24 let. Tato cesta t$í mla-dík% do sv"ta je klí(ovou událostí v d"ji-nách (eské rinolaryngologie. Tady toti& za(ala spolupráce Maixnera, Maydla a Frankenbergera, která pozd"ji vedla k zalo&ení rinolaryngologické ambulance a laryngologického ústavu. P$edtím v#ak

odvá&né léka$e (ekalo mnoho p$eká&ek a útrap. Po návratu ze sv"ta získal Maixner místo asistenta na interní klinice u Bohumila Eiselta, Maydl setrval jako opera(ní elév na II. chirurgii, Frankenberger externoval na r%zn'ch klinikách pra&ské univerzity a po 15 m"sících byl jmenován asisten-tem na patologické anatomii u prof. Kleb-se (1878). Jak pí#e prof. K. Greif, obzvlá#-t" Frankenberger tehdy sm"$oval na drá-hu v"deckou.Frankenberger i Maydl (ro(níky 1852 a 1853) byli v roce 1878 mobilizováni a odesláni jako vojen#tí léka$i na Balkán. Zde se nau(ili mnoh'm chirurgick'm do-vednostem, získali cenné zku#enosti. Oba se vrátili do Prahy v roce 1879, av#ak za rok se pom"ry na univerzit" natolik zm"nily, &e Frankenberger ode#el rad"ji na Kladen-sko, kde se stal hutním léka$em (pracoval jako chirurg v závodní nemocnici horní-k%). Maydl také opustil Prahu – odcestoval

do Innsbrucku, kde získal r. 1880 místo asi-stenta na chirurgii. Maixner (kter' na vojnu nemusel) v r. 1880 habilitoval ze speciální patologie a terapie nemocí vnit$ních. Nad své druhy Maydla a Frankenbergera se v#ak nepov'#il a uvi-díme, &e na n" v%bec nezapomn"l. Po roz-d"lení Karlo-Ferdinandovy univerzity na (eskou a n"meckou se Maixner stal (1883) prvním p$ednostou polikliniky (eské lé-ka$ské fakulty. V roce 1886 byl jmenován p$ednostou (eské propedeutické kliniky, která byla v r. 1887 p$ejmenována na II. in-terní kliniku. Práv" na této interní klinice Maixner za$ídil první laryngologickou am-bulanci, nebo) laryngoskopii pova&oval za d%le&itou pomocnou vy#et$ovací metodu. A do této ambulance Maixner pozval Frankenbergera.Frankenberger pracoval v letech 1886 a& 1891 jako praktick' venkovsk' léka$ v M"-#icích, byl v#ak s Maixnerem v kontaktu a v%bec nep$ekvapuje, &e roku 1891 za(al ordinovat v laryngologické ambulanci II. interní kliniky. Frankenberger tuto am-bulanci roz#í$il na laryngorinologickou, a byl proto v roce 1895 jmenován vedou-cím ambulance. V této chvíli se jist" ptáte, co bylo s Maydlem. Uvedu heslovit": Maydl v Innsbrucku strávil tém"$ dva roky, r. 1881 p$e#el na I. chirurgickou kliniku do Vídn" (na místo asistenta), v roce 1883 byl habi-litován, 1886–87 byl p$ednostou vojenské nemocnice v B"lehrad" (za srbsko-bulhar-ské války), v letech 1886–1891 p%sobil ve Vídni jako p$ednosta chirurgického odd"-lení polikliniky. Dopisoval si s Maixnerem a byl informován o situaci v Praze. Mohl se tak ve vhodnou chvíli vrátit do !ech, aby v roce 1891 p$evzal vedení chirurgické kli-

niky po Vilému Weissovi. Spolupráce mezi Maixnerem, Maydlem a Frankenbergerem tedy pokra(ovala. Rinolaryngologická ambulance na II. in-terní klinice vzkvétala a kdo by si myslel, &e Frankenberger se pouze díval do nosu, ten je na omylu. Frankerberger provád"l také v"t#í chirurgické zákroky v nose a hrtanu, p$i(em& (asto operoval na chi-rurgii u Maydla. Úsp"chy Frankenbergera a Maixnera nez%staly utajeny. Proto byl Maixner v roce 1902 vyzván, aby p$evzal po Bohumilu Eiseltovi vedení I. in-terní kliniky, která byla v té dob" pova&o-vána za interní kliniku nejpresti&n"j#í. Frankenberger následoval Maixnera a na I. interní klinice vybudoval novou laryn-gologickou ambulanci. ORL ambulance na II. interní klinice v#ak nezanikla. Nastoupily sem nové tvá$e – tzv. trhanovci, !omayer Josef a Císler Josef (oba rodáci z Trhanova). +omayer jako p$ednosta kliniky, Císler byl jmenován vedoucím laryngologické ambulance. Frankenberger a Císler spolupracovali ji& del#í dobu. V roce 1900 spole(n" zmapo-vali povodí $ek Be(vy a Moravy a ozna(ili tuto oblast za st$edisko v'skytu skleromu. Frankenberger tedy rád p$edával rinola-ryngologickou ambulanci (1902) práv" Císlerovi a mnul si p$i tom ruce, nebo) cht"l více takov'ch ambulancí, které bude mo&né pozd"ji slou(it v samostatn' laryn-gologick' ústav. Tento plán se poda$il v ro-ce 1906. MUDr. Jaromír Zahradil

V UKÁZKY Z DOSUD NEZVE+EJN,NÉ KNIHY O HISTORII MEDICÍNY

Kapitola 3 – Období prudkého rozmachu ORL v !echách od konce 19. století

D!jiny "eské otorinolaryngologie (5) P"iná#íme $tená"%m dal#í $ást dosud nepublikované knihy „Historie ORL v &echách“, sepsanou MUDr. Jaromírem Zahradilem z ORL kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze. Po nesm'l(ch za$átcích p"ichází konjunktura.

Franti!ek Josef I. Zdroj: archiv autora

Ing. Milan Brunát, CSc., "editel nakladatelství Grada, p"edává ocen#ní za nejlep!í medicín-skou publikaci (zprava) prof. Lubo!i Petru$elkovi a prof. Davidu Cibulovi. Foto: ZN

D!jiny "eské otorinolaryngologie na stránkách ZN

ZN !. 4/2010 – Slováci pokládají základy !eské otorinolaryngologie (1)

ZN !. 7/2010 – Slováci pokládají základy !eské otorinolaryngologie (2)

ZN !. 13/2010 – Slováci pokládají základy !eské otorinolaryngologie (3) , Probuzení otorinolaryngolog" v #echách (1)

ZN !. 15/2010 – Probuzení otorinolaryngolog" v #echách (2), Slovo autora

ZN !. 18/2010 – Období prudkého rozmachu ORL v #echách od konce 19. století

Dal$í díly p%ipravujeme

Zvít&zily Onkogynekologie a Sociální patologie

1)Jenom!e se zajisk"ilo na Balkán#. Osmanská "í$e se rozpadala. Roku 1878 %erná Hora, Srbsko a Rumunsko vyhlásily nezávislost. Rakousko-Uhersko vyu!ilo situace a zabralo Bosnu s Hercegovinou, k velké nelibosti Srb&, kte"í tvo"ili p"evá!nou 'ást obyvatelstva Bosny a Her-cegoviny. V(sledkem toho byla válka na Balkán#.

V pra#ském Klá$terním pivovaru Strahov prob!hlo 2. "ervna p%edávání presti#ních ocen!ní "eské odborné literatury. Cenu Grady ka#doro"n! získají v&znamné tituly, které sv&m odborn&m p%íno-sem i "tená%sk&m ohlasem získaly nezastupitelné místo v produkci tohoto nakladatelství.

PhDr. Slavomil Fischer a doc. Ji"í %koda (na snímku zleva) zvít#zili v kategorii psy-chologické literatury. Foto: ZN

0706 ZN 18_08.indd 8 3.6.2010 14:30:17

KONGRESOV! LIST !íslo 18 7. !ervna 2010

P"ÍLOHA ZDRAVOTNICK!CH NOVIN 18/2010

ZPRAVODAJSK! P"EHLED ODBORN!CH A VZD#LÁVACÍCH AKCÍ

Rallye Rejvíz 2010:Sout#$ili záchraná%i z Evropy, Asie i Ameriky

4 Konference o návykov&ch nemocech

4 Aktuální p%ehled kongres' a sympozií po%ádan&ch v (R a SR

4Sjezd (KS: M#%ení srde)ní frekvence v&znam nepochybn# má

3

V tomto vydání

Exkluzivní

informace

pro smluvní

partnery

VZP (R

Exkluzivní

informace

pro smluvní

partnery

VZP (R

Nizozemsko tak symbolizuje cíl u!ívání kontracepce jako takové, zejména perorál-ní kombinované, která v Evrop" slaví pa-desáté narozeniny. Na druhé stran" také obzvlá#t" siln" symbolizuje evropskou budoucnost neodvratn" spojenou s multi-kulturní a multietnickou spole$ností. Pro-blematice porozum"ní etnick%m a nábo-!ensk%m rozdíl&m a s tím souvisejícím so-ciokulturním aspekt&m plánovaného rodi-$ovství byla v"nována $ást p'ísp"vk&.Zajímavou studii prezentovali práv" ni-zozem#tí kolegové. Reagovala na zvy#u-jící se po$et !ádostí o provedení rekon-struk$ní hymenoplastiky. Ukázali, !e krvácení jako d&kaz panenství je do jisté míry m%tem. V souboru 82 !en jich 36,6 % p'i prvním styku nekrvácelo. Za-jímavé je vysoké procento !en, které udá-vají ztrátu panenství jako d&sledek sexu-álního násilí (30,4 %), naopak 45,5 % m"lo první styk dobrovoln" ov#em pod slibem man!elství. Pro hymenoplastiku se po pou$ení rozhodlo 29,3 % !en, ostatní zvo-

lily jin% zp&sob p'edstírání panenství. Z operovan%ch pacientek 84 % udávalo krvácení po novoman!elském styku.

Ethinylestradiol nahrazují estradiolvalerát a 17-beta estradiolK trend&m v antikoncepci – sni!ování dávek sexagen&, nové progestiny a nové aplika$ní cesty – se p'idává také zm"na v oblasti u!itého estrogenu. Dosud domi-nantní ethinylestradiol nahrazují estra-diolvalerát (EV) a 17-beta estradiol, které z klinické praxe dob'e známe z oblasti hormonální substitu$ní terapie.Prvním antikoncep$ním p'ípravkem s es-tradiolvalerátem je Qlaira, která byla v (R uvedena na trh ji! v kv"tnu 2009. K zvládnutí kontroly menstrua$ního cyk-lu má neobvyklou konstrukci ozna$ova-nou jako dynamick% re!im. První dv" tab-lety obsahují pouze EV v dávce 3 mg, dal-#ích 5 tablet 2 mg EV a 2 mg dienogestu, následuje 17 tablet s 2 mg EV a 3 mg

dienogestu, poté op"t 2 tablety pouze s 1 mg EV a nakonec 2 tablety bez hor-mon&. Je p'edpokládán lep#í bezpe$nost-ní profil. V%hodou p'ípravku je u!ití die-nogestu, derivátu 19-nortestosteronu

s minimální antiestrogenní a v%znamnou antiandrogenní aktivitou.Zcela t"lu vlastní je 17-beta estradiol, kte-r% je v dávce 1,5 mg u!íván v probíhají-cích klinick%ch studiích pro novou kom-

binovanou monofázickou hormonální antikoncepci v kombinaci s vysoce selek-tivním progestinem nomegestrol acetá-tem (NOMAC) v dávce 2,5 mg.

dokon!ení na stran" 2

V Informace a dojmy z konference jsme m!li podle p"vodního dubnového ter-mínu touto dobou u# vst$ebávat a za-#ívat – ale nestalo se tak, summit je op!t teprve p$ed námi. Co se stalo?M"li jsme sm&lu. Vinou erupce islandské sopky Eyja)allajökull byla t%den p'ed konferencí zablokována letecká doprava, p'itom více ne! #estina ú$astník& a na-prostá v"t#ina p'edná#ejících m"la p'ile-t"t práv" ze zahrani$í. Proto jsme konfe-renci odlo!ili – doslova p"t minut p'ed-tím, ne! tiskárna za$ala tisknout konfe-ren$ní materiály. Odlo!ení nám p'ineslo spoustu starostí, ale bylo to dobré roz-hodnutí. Nemohli jsme riskovat pov"st konference tím, !e bychom p'i#li o polo-vinu slibovan%ch spíkr&. Posunutí termínu s sebou neslo riziko, !e p'edná#ející nebudou schopni p'eskupit své diá'e tak, aby získali volno pro nov% termín. Na#t"stí v#ichni projevili obrov-

skou dávku dobré v&le, tak!e nakonec jsme nemuseli program ani p'edná#ející tém"' v&bec m"nit.

V Kdo tedy na International Health Summit p$ijede a o jak%ch tématech bude p$edná&et?Letos se konference zab%vá dv"ma seg-menty zdravotnictví, v nich! se nejvíce ukazuje nutnost reformních zm"n. Je to dlouhodobá o#et'ovatelská pé$e a mana-gement chronick%ch chorob, a to jak z pohledu financování, tak poskytování a organizace zdravotních a sociálních slu-!eb. Konference hostí letos 23 p'edná#e-jících, z toho 16 zahrani$ních. Pokud jde o témata financování a regulace, máme letos opravdu v%jime$né hosty. P'edná#et bude nap'. Christophe Courbage, kter% je mezinárodn" uznávan%m odborníkem v oblasti ekonomické teorie poji#t"ní, práv" se zam"'ením na zdravotní poji#-

t"ní a financování zdravotních slu!eb. P'edná#et p'ijede také profesor Roland Eisen z Goetheho univerzity ve Frankfur-tu nad Mohanem. Oba budou prezento-vat trendy ve financování dlouhodobé o#et'ovatelské pé$e a diskutovat o vhod-nosti i jin%ch finan$ních nástroj&, ne! je poji#t"ní. A nesmím zapomenout na Heather McLeod, profesorku pojistné matematiky z Kapského M"sta, která na p'íkladech z Jihoafrické republiky $i Nizozemska promluví o modelech p'e-rozd"lení, vhodn%ch ke kompenzaci struktury rizika chronick%ch chorob. Konference dále hostí nap'. dva vynikající p'edná#ející, kte'í se s námi pod"lí o zku-#enosti dvou velk%ch zdravotních poji#-*oven, britské BUPA a americké Aetny, v oblasti managementu chronick%ch chorob. Jsou to Vallance Oven, zdravotní 'editel BUPA, a James Cross, kter% je odpov"dn% mimo jiné za v#echny disease

management programy Aetny na ame-rickém trhu. Aetna je p'itom jedni$kou v této oblasti jak po$tem klient& ú$astní-cích se t"chto program& (p'es 11 milió-n&), tak zejména z pohledu inovativnosti a efektivity. A zcela zásadní koncep$ní p'edná#ky za-zní z úst mého p'ítele z ji!ní Afriky Mar-tina De Villierse, a dále nap'. Stiga Pram-minga, zakladatele projektu Health Allian-ce. Nebude chyb"t ani Johan Hjertqvist, kter% stojí za dnes ji! nejv%znamn"j#ím ka!doro$ním porovnáváním zdravotních systém& Health Consumer Index. A sa-moz'ejm" nesmím zapomenout na na#e-ho partnera Jima Rice, kter% bude celou konferenci uvád"t. Dá se 'íci, !e letos má konference nejlep#í soubor zahrani$ních p'edná#ejících v celé své p"tileté historii.

V M!ní se formát a formální stránka jednání konference? Jaké budou ze summitu v%stupy?S nov%m termínem jsme museli akcep-tovat prostorová omezení hotelu, tak!e konference má limit v po$tu ú$astník&, kter%ch bohu!el nem&!eme p'ijmout

více ne! 150. Hlavní zm"nou je, !e work-shop mapující situaci v zemích st'ední Evropy, kter% po'ádáme v!dy p'ed ofici-álním zahájením konference, se nyní stal její plnohodnotnou sou$ástí. U! se také nejedná jen o st'edoevropsk% kontext – nyní máme ambici na p'íkladu vybra-n%ch zemí demonstrovat #í'i p'ístup& k 'e#ení problém& spojen%ch s financo-váním a zaji#t"ním dlouhodobé o#et'o-vatelské pé$e a managementu chronic-k%ch chorob. Samoz'ejm" !e IHS i nadá-le z&stává vysoce interaktivní konferencí, op"t nap'. organizuje pracovní skupiny podle hlavních zájmov%ch skupin ve zdravotnictví. Ú$astníci získají jako ka!-d% rok sborník konference v elektronické podob", navíc ale chceme p'ipravit spe-ciální publikaci a zpracovat v ní téma i p'ísp"vky summitu. jak

Antikoncepce ve sv#tle nov&ch studií

Nejreprezentativn!j"í soubor zahrani#ních host$ v historii

11. KONGRES EUROPEAN SOCIETY OF CONTRACEPTION AND REPRODUCTIVE HEALTH

INTERNATIONAL HEALTH SUMMIT 2010

V nizozemském Haagu od 19. do 22. kv!tna prob!hl kongres Evropské spole'nosti pro kontracepci a reproduk'ní zdraví. To, #e se konal práv! v Nizozemí, lze pova#ovat za poctu tamní kva-litní sexuální v%chov!, rozvinuté kontracep'ní politice a díky tomu i minimální potratovosti.

Haag, kter# letos hostil gynekology z celé Evropy, je sídlem nizozemské vlády, parlamentu i královny. Foto: autor

Ve dnech 24. a# 26. 'ervna bude Praha hostit mezinárodní konferenci v!novanou finan'ním hroz-bám stárnutí populace a chronick%ch onemocn!ní. O jejím programu hovo$íme s MUDr. Tomá&em Machá'kem, p$edsedou správní rady o. s. Reforma zdravotnictví – forum.cz.

Více informací s exkluzivní nabídkou pro vás najdete v tomto vydání ZN na stran$ 5. Program a registrace na www.ihsummit.eu.

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 1 3.6.2010 18:13:25


Dr. Chabbert-Bu!ert prezentovala dvo-jit" slepou randomizovanou studii 24- a 21denního re#imu této nové anti-koncepce. Oba re#imy pln" suprimova-ly ovulaci, ale 24tabletov$ re#im byl

spojen s vy%%í inhibicí folikulárního r&s-tu a krat%í dobou krvácení ze spádu. Dr. Gaussem prokázal ve srovnání s kom-binací 20 'g ethinylestradiol/100 'g le-vonorgestrel ni#%í ovlivn"ní koagula(-ních parametr&. Dal%í studie p)ibyly i v u#ívání estetrolu (E4) – estrogenního

metabolitu produkovaného v$lu(n" plodem v pr&b"hu jeho intrauterinního v$voje. Jde o p)irozen$ selektivní mo-dulátor estrogenních receptor& (v prsu p&sobí jako antagonista estradiolu). Es-tetrol má velmi siln$, na dávce závisl$ inhibi(ní ú(inek na gonadotropiny. Dr.

Bennink prezentoval studii hledající dávku a kombinaci s progestinem v kon-tracepci. Pro dávku 20 mg estetrolu a 0,15 mg desogestrelu prokázal abso-lutní útlum ovulace.

Vaginální krou!ek se za"íná prosazovatO(ekávány byly první v$sledky rozsáhlé mezinárodní studie CHOICE (Contra-ceptive Health Research of Informed Choice Experience), probíhající ve 12 evropsk$ch zemích. Jejím cílem je zjistit v$znam objektivní a vyvá#ené informa-ce o jednotliv$ch aplika(ních re#imech kombinované hormonální antikoncepce pro volbu pacientky. Informa(ní tabulka je garantována po)ádající Evropskou spole(ností pro kontracepci a repro-duk(ní zdraví (viz tabulku). První kom-pletní data z Ukrajiny p)inesl dr. Kamin-sky. V souboru 1867 #en s v"kov$m pr&-m"rem 27,4 roku z nich 40 % udávalo jako poslední antikoncep(ní metodu kondom a 20 % kombinovanou pilulku. Zatímco p)ed podáním informace pre-ferovalo 56 % pilulku, 2 % náplast a 37 % vaginální krou#ek, po informování se dominantní aplika(ní formou stává prá-v" krou#ek se 47 %, následuje pilulka s 24 % a náplast s 11 procenty.Studie CHOICE navazuje na %pan"lské a portugalské zku%enosti ze studií REMO, TEAM a IMAGINE, které pre-zentovala dr. Palma.Vzhledem k preferencím vaginálního krou#ku NuvaRing, které prokazují prv-

ní data studie CHOICE, bylo zajímavé sd"lení dr. Merkatze o III. fázi studie s dal%ím krou#kem. Vaginální krou#ek, kter$ obsahuje ethinylestradiol a neste-ron, bude ur(en k ro(nímu u#ívání. Ve studii 2277 #en byla prokázána vysoká ú(innost, bezpe(nostní profil srovnatel-n$ s perorální aplikací, v$borná kontro-la cyklu a rychl$ návrat plodnosti. P)es-to#e 55 % partner& uvád"lo, #e krou#ek cítí p)i pohlavním styku, 80 % z nich to neshledávalo jako negativní. Dr. Dinger prezentoval v$sledky studie LASS (Long Active Surveillance Study), která je prodlou#ením následného sle-dování ve studii EURAS na 10 let. V souboru 59 510 #en bylo sledováno 259 696 #ensk$ch rok& se záchytem 220 tromboembolick$ch p)íhod. Studie prokázala v$znamn" vy%%í riziko trom-boembolick$ch p)íhod v prvních 6 m"-sících u#ívání u nov$ch u#ivatelek (i u#ivatelek, které znovu u#ívají kombi-novanou hormonální antikoncepci po více ne# 4t$denním p)eru%ení. Riziko je 3–4násobn" vy%%í ne# p)i dal%ím u#ívání.Celosv"tov$ trend nahrazování instru-mentálních metod um"lého ukon(ení t"hotenství léky, nej(ast"ji kombinací misoprostolu s mifepristonem, je u nás stále v nedohlednu. *etné prezentace prokazovaly ú(innost a bezpe(nost této metody. MUDr. Tomá" Fait, Ph.D.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

11. kongres European Society of Contraception and Reproductive Health

Antikoncepce ve sv#tle nov$ch studií

2 P! ÍLOHA ZDRAVOTNICK"CH NOVIN 18 | 2010 # ÍSLO 18 7. #ERVNA 2010 KONGRESOV! LIST

Metoda Kombinovaná pilulka s aplikací denn!

Antikoncep"ní náplast s aplikací jednou t#dn!

Vaginální krou$ek s aplikací jednou m!sí"n!

Popis Balení s 21-24 pilulkami obsahujícími estrogen a gestagen. Denn! se u"ívá jedna pilulka.

T#i náplasti k aplikaci na k$"i, obsahující estrogena gestagen. Ka"dá náplast se aplikuje na jeden t%den.

Jeden pru"n% plastick% vaginální krou"ek obsahující estrogen a gestagen. Zaji&'uje antikoncepci po dobu jednoho m!síce.

Cesta podání Ústy P#es k$"i Pochvou

Ú"innost (p%isprávném pou$ívání)

99 % 99 % 99 %

Charakteristika Nejvíce prozkoumaná metoda, je s ní více zku&eností ne" s ostatními metodami.Pravidelné menstrua(ní krvácení.Ú(innost závisí na pravidelném ka"dodenním u"ívání.Pilulka uvol)uje hormony do trávicího traktu.Ú(innost m$"e b%t ovlivn!na zvracením a pr$jmem.Kolísání hormonálních hladin v pr$b!hu dne.Lze pou"ít k oddálení menstruace.Jsou prokázány n!které neantikoncep(ní p#íznivé zdravotní ú(inky.

Pravidelné menstrua(ní krvácení.Odpadá nutnost myslet na antikoncepci ka"d% den.Vy&&í v%skyt citlivosti prs$.Nedoporu(uje se "enám vá"ícím více ne" 90 kg.Hladiny estrogen$ (po dobu 21 dn$) vy&&í ne" u pilulky nebo krou"ku.Lze pou"ít k oddálení menstruace.Náplast uvol)uje hormony p#es k$"i. Vy&&í v%skyt podrá"d!ní a alergick%ch reakcí k$"e.Neantikoncep(ní p#íznivé zdravotní ú(inky jsou pravd!podobné, nicmén! zatím nebyly prokázány.

Velmi pravidelné a p#edvídatelné menstrua(ní krvácení.Odpadá nutnost myslet na antikoncepci ka"d% den.Krou"ek uvol)uje hormony p#es po&evní st!nu.Vy&&í v%skyt vaginálních nebo p#ítomností krou"ku zp$soben%ch p#íznak$.Krou"ek je minimáln! vnímán b!hem sexuálních aktivit a v ka"dodenním "ivot!.Stabilní nízké hladiny estrogen$ (po dobu 21 dn$).Lze pou"ít k oddálení menstruace.Neantikoncep(ní p#íznivé zdravotní ú(inky jsou pravd!podobné, nicmén! zatím nebyly prokázány.

Návrat k plodnosti Plodnost se obvykle vrací rychle po p#eru&ení u"ívání.

U$ívání p%i kojení Nem!ly by b%t u"ívány kojícími matkami.

(etonogestrelum/ethinylestradiolum vaginální krou!ek)denn" 0,120 mg/0,015 mg

v!e pro spokojenost

„Jsem spokojená. MÁM NUVARING®”D!vody pro její i Va"i spokojenost 1,2,3 :

Nemusí se denn" myslet na u#ití antikoncepce Jednoduchá metoda Bez $ rst pass efektu v játrech Rychlé vst%ebávání hormon& p%ímo do krevního ob"hu

Nízké a stabilní dávky hormon& V'borná kontrola cyklu Vysoká antikoncep(ní spolehlivost

Zkrácená informace o p!ípravku NuvaRing® 0,120 mg/0,015 mg, vaginální inzertSlo"ení: NuvaRing® obsahuje 11,7 mg etonogestrelum a 2,7 mg ethinylestradiolum. Krou!ek uvol"uje za 24 hod. pr#m$rn$ 0,120 mg etonogestrelu a 0,015 mg ethinylestradiolu po dobu t%í t&dn#. Indikace: Kontraceptivum. Dávkování a zp#sob podávání: 'ena si m#!e zavád$t do pochvy p%ípravek NuvaRing® sama. Léka% by jí m$l poradit, jak jej zavád$t, a jak jej odstra"ovat. K(zavád$ní by si !ena m$la vybrat polohu, která je pro ni nejpohodln$j)í, nap%. ve stoje s(jednou nohou zvednutou, v(d%epu nebo vle!e. P%ípravek NuvaRing® by se m$l stla*it a zavést do pochvy tak, aby !ena m$la po zavedení dobr& pocit. Jakmile je p%ípravek NuvaRing® zaveden, je ponechán v(pochv$ trvale po 3 t&dny. Po t%ech t&dnech pou!ívání musí b&t p%ípravek NuvaRing® odstran$n ve stejn& den v(t&dnu, kdy byl zaveden. Po jednot&denní p%estávce bez krou!ku se zavádí nov& krou!ek. Kontraindikace: Trombóza (venózní, arteriální) sou*asná nebo v(anamnéze, známá predispozice k(venózní nebo arteriální trombóze (kontraindikací m#!e b&t také p%ítomnost záva!n&ch nebo *etn&ch rizikov&ch faktor# vedoucích k(venózní nebo arteriální trombóze), migréna s(fokálními neurologick&mi symptomy v(anamnéze, diabetes mellitus s(posti!ením cév, pankreatitida sou*asná nebo v(anamnéze spojená s(t$!kou hypetriglyceridémií, záva!né onemocn$ní jater sou*asné nebo v(anamnéze, nádory jater (benigní nebo maligní) sou*asné nebo v(anamnéze, známé malignity pohlavních orgán# nebo prs# nebo podez%ení na n$, pokud jsou ovlivn$ny pohlavními steroidy, krvácení z(pochvy neznámého p#vodu, hypersenzitivita na lé*ivé látky nebo na kteroukoliv ze slo!ek p%ípravku NuvaRing®. Upozorn$ní/varování: Jestli!e !ena trpí n$kter&m ze stav# nebo rizikov&ch faktor# pro u!ívání kombinovan&ch perorálních antikoncep*ních p%ípravk# (COC), m$l by b&t zvá!en prosp$ch z(pou!ívání p%ípravku NuvaRing® proti mo!n&m rizik#m. Nejsou dostupné epidemiologické údaje k(podávání hormon# vaginální cestou. Více informací a dal)í upozorn$ní viz úplná informace o p%ípravku. Interakce: Interakce mezi hormonálními antikoncep*ními p%ípravky a jin&mi lé*iv&mi p%ípravky m#!e vést ke krvácení z(pr#niku a /nebo k(selhání antikoncep*ního ú*inku - nap%. fenytoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin, rifampicin, patrn$ také oxkarbazepin, topiramát, felbamát, ritonavir, griseofulvin a p%ípravky obsahující t%ezalku. Bylo hlá)eno sní!ení antikoncep*ního ú*inku p%i lé*b$ antibiotiky jako je penicilin a tetra-cyklin. 'eny, které jsou lé*eny antibiotiky (s v&jimkou amoxicilinu a doxycyklinu) by m$ly pou!ívat bariérovou metodu antikoncepce je)t$ 7 dní po ukon*ení lé*by. Na základ$ farmakokinetick&ch údaj# je nepravd$podobné, !e by vagináln$ podaná antimykotika a spermicidy ovlivnily antikoncep*ní ú*innost a bezpe*-nost p%ípravku NuvaRing®. T$hotenství a kojení: V(pr#b$hu t$hotenství není p%ípravek NuvaRing® indikován. Pokud dojde k(t$hotenství s(p%ípravkem NuvaRing® in situ, pak je t%eba krou!ek odstranit. Rozsáhlé epidemiologické studie neprokázaly ani zv&)ené riziko vzniku vrozen&ch vad u d$tí, které se narodily !enám u!ívajícím p%ed t$hotenstvím COC, ani teratogenní vliv, kdy! byly COC neúmysln$ pou!ívány v(*asném t$hotenství. Kojení m#!e b&t estrogeny ovlivn$no, pon$vad! mohou sní!it mno!ství a zm$nit slo!ení mate%ského mléka. Proto se obecn$ nedoporu*uje zavést p%ípravek NuvaRing® d%íve, ne! kojící matka úpln$ odstaví své dít$. Ne"ádoucí ú%inky: Nej*ast$j)ími ne!ádoucími ú*inky uvád$n&mi v(klinick&ch studiích s(p%ípravkem NuvaRing® byly bolesti hlavy, kolpitida a vaginální v&tok, které byly hlá)eny u 5-6 % !en. Dal)í ne!ádoucí ú*inky: akné, deprese, sní!ené libido, zv&)ení t$lesné hmotnosti, nausea, pr#jem, zvracení, bolesti prs#, bolesti b%icha, vypuzení krou!ku, nep%íjemné pocity ze zavedeného krou!ku. Více viz úplná informace o p%ípravku. Balení: Ka!dé balení obsahuje jeden nebo t%i krou!ky. Podmínky uchovávání: P%ed v&dejem: 36 m$síc#, p%i teplot$ 2-8 °C. V(dob$ v&deje: Vydávající napí)e na krabi*ku datum jejího prodeje. Krou!ek by nem$l b&t zavád$n po datu expirace nebo *ty%i m$síce po datu prodeje. Po v&deji: 4 m$síce, neuchovávejte p%i teplotách vy))ích ne! 30 °C. Dr"itel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon, P.O. Box 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registra%ní %íslo: 17/408/07-C Datum registrace: 4.7.2007Dal!í informace naleznete v"úplné informaci o p#ípravku. P#ípravek je vázán na léka#sk$ p#edpis a není hrazen z"prost#edk% ve#ejného zdravotního poji!t&ní.

Reference: 1. Roumen FJME et al. (Hum Reprod. 2001;16:469-475); 2. Van den Heuvel MW et al. (Contraception. 2005;72:168-174.); 3. Novák A et al. (Contraception 2003;67:187-194.)

CZ.10.NUV.03 (leden 2010)

Schering-Plough s.r.o., Ke +tvanici 656/3, 186 00 Praha 8, tel.: +420 221 771 250, fax: +420 224 214 901, e-mail: [email protected]

Metody kombinované hormonální antikoncepceV!echny ní"e uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spo#ívají ve frek-venci a cest$ podání. Tyto rozdíly mohou v%znamn$ ovlivnit pohodlnost u"ívání.

Inzerce

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 2 3.6.2010 18:13:26

I N F O R M A! N Í K A N Á L P R O S M LU V N Í PA R T N E RY V " E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I " # OV N Y ! E S K É R E P U B L I K Y

Kvalita pé!e

Program AKORD se roz!í"í i na ambulantní specialisty

Se zapojením specialist! do pro-gramu AKORD se po"ítá u# za $est m%síc!, v sou"asnosti se &e$í konkrétní detaily jejich ú"asti. Ji# dnes lze &íci, #e povinnosti specialis t! by m%ly b't velmi po-dobné podmínkám, které musejí splnit prakti"tí léka&i: m%li by za-jistit, aby pacienti objednaní na ur"itou dobu ne"ekali déle ne# 15 minut, budou muset vést zdra-votní dokumentaci v elektronické podob% a komunikovat s poji$(ov-nou p&es její portál. „Po stránce ekonomické bude velmi pravd%po-dobn% motivace nastavena odli$-n% od praktick'ch léka&!, proto#e charakter jejich práce je jin', ale z&ejm% jim budou zm%n%ny nebo zru$eny regulace, které jim kom-plikují #ivot,“ uvádí MUDr. Pavel Vep&ek, kter' má ve VZP program AKORD na starosti. „Na$ím cílem je, aby se léka&, kter' lé"í správn%, nemusel obávat n%jak'ch sankcí, proto#e p&ekro"il ten "i onen na-staven' limit,“ &íká.

V!hoda pro léka"e i pacientyV tuto chvíli se po"ítá s tím, #e by se AKORD t'kal jedenácti odbor-ností: diabetologie, alergologie, kardiologie, gastroenterologie, ortopedie, urologie, neurologie, vnit&ního léka&ství, endokrino-logie, chirurgie a oftalmologie. „AKORD si klade za cíl vytvo&it motivace, aby spolu za"ali úzce spolupracovat léka&i, kte&í se sta-rají o stejného pacienta. Proto se chceme obrátit p&edev$ím na ty specialisty, kte&í mají hodn% spo-le"n'ch pacient! s praktick'mi léka&i, jako jsou typicky diabeto-logové. Specialista i praktick' lé-ka& by m%li p&i pé"i o spole"ného pacienta sdílet shodné informace tak, aby pé"e neprobíhala mimo-b%#n%, ale soub%#n%. Jde o to, aby v$ichni léka&i v%d%li, co se s jejich pacienty d%je,“ &íká P. Vep&ek.

Ambulantním specialist!m chce VZP podobn% jako praktic-k'm léka&!m nabídnout informa-ce, díky nim# budou moci své po-

stupy p&i lé"b% srovnávat s praxí sv'ch koleg! a navíc i s doporu"e-n'mi postupy. „Budeme se "ím dál víc zam%&ovat na lé"bu pacien t! v "ase: za jak dlouho od prvních p&íznak! se dosp%je k ur"ení diag-nózy, jaká byla provedena vy$et-&ení, jak'm zp!sobem byl pacient lé"en, kdo si ho p&evzal do pé"e. Problém "eské medicíny toti# není v tom, #e by jednotlivé segmenty pé"e neposkytovaly kvalitní lé"-bu, ale #e chybí jejich souhra. To bychom cht%li zm%nit, co# prosp%-je nejen pacient!m, ale i léka&!m. Stává se, #e chirurg provede per-fektní operaci, a její v'sledek zmar-ní nedostate"ná koordinace násled-né pé"e. To léka&e pochopiteln% musí frustrovat,“ uvádí P. Vep&ek. Podle n%j je také t&eba dát do sou-ladu doporu"ené postupy s praxí. „Nemá cenu se ohán%t n%"ím, co se sice blí#í ideálu, ale v%t$ina lé-ka&! postupuje úpln% jinak,“ &íká s tím, #e je pot&eba vycházet z reál-né situace a tu postupn% p&ibli#o-

vat doporu"en'm postup!m. Proto je pot&eba upravit i sou"asné úhra-dové mechanismy a zavedené regu-lace, které se v mnoha p&ípadech p&e#ily a sou"asn'm pot&ebám u# nevyhovují.

Budoucnost je ve spolupráciAKORD by rovn%# m%l p&isp%t k tomu, aby se pacientovi dostalo správné pé"e na správném míst%. To znamená, #e by pro specialis-tu nem%lo b't v'hodné, aby kv!li regulacím „&edil“ své náklady na léky tím, #e bude o$et&ovat mén% záva#né p&ípady, které pat&í do kompetence praktického léka&e. „Cht%li bychom podpo&it objedná-vání pacienta od praktick'ch léka-&! ke specialist!m a vzájemn% je zavázat k v'm%n% informací tak, aby specialista dostal od praktika souhrnnou informaci o potí#ích pacienta a cílenou otázku, co od n%j o"ekává. A naopak by v'stupy a nálezy odcházely od speciality k praktikovi. Zárove) by se oba do-hodli, kdo bude pacienta sledovat. Zda praktick' léka& s tím, #e v ur"i-t'ch lh!tách zkonzultuje jeho stav se specialistou, nebo zda si s tímto konkrétním problémem p&evez-me pacienta specialista. V ka#dém okam#iku tak bude jasné, kdo je za lé"ení konkrétního pacienta odpo-v%dn', co# v sou"asnosti není pravi-dlem. Praktik dnes "asto ani neví,

Program kvality pé!e AKORD !eká od p"í#tího roku dal#í razantní roz#í"ení. Zatímco od leto#ního 1. ledna se do n$j mohou zapojit v#ichni prakti!tí léka"i, od ledna p"í#tího roku se po!ítá i s ú!astí ambulantních specialist%. Do programu se budou moci p"ihlásit jak specialisté p%sobící v terénu, tak v ambulancích nemocnic.

foto

: Pro

fim

edia

Infoservis!ÍSLO 11 | RO!NÍK 1 | 7. !ERVNA 2010 | WWW.VZP.CZ

zda pacient ke specialistovi skute"-n% $el a jak byl lé"en. To je nutné zm%nit,“ &íká P. Vep&ek.

Zapojit se do programu AKORD nebude pro ambulantní specialisty povinnost, ale – stejn% jako je tomu u praktick'ch léka&! – mo#nost, které mohou, ale nemusejí vyu#ít. P. Vep&ek se ale neobává, #e by je AKORD nezaujal. „Chceme jim dát pocit, #e se starají spolu s dal$ími léka&i o pacienta jako t'm a #e v'-sledky jejich práce nikdo jin' ne-znehodnotí,“ popisuje jednu z mo-tivací. Budoucnost ve zdravotnic-tví je navíc podle n%j ve spolupráci, a kdo se bude spolupráci vyh'bat,

dostane se na vedlej$í kolej. „Ka#-d' pot&ebuje, aby se o jeho pacien-ta v p&ípad% pot&eby postaral dal$í odborník a aby bylo jisté, #e se o n%j postará dob&e,“ zd!raz)uje.

AKORD se #asem je$t% roz$í"íV budoucnu je cílem zapojit do programu AKORD i l!#kovou pé"i. „Chceme, aby pé"e o konkrétního pacienta byla co nejvíc koordinova-ná a sm%&ovala k jeho co nejrych-lej$ímu uzdravení. A to je mo#né pouze tehdy, pokud v$echny slo#ky zdravotnického systému spolu bu-dou úzce spolupracovat,“ zd!raz-)uje P. Vep&ek. red

Léková politika

Za#al pilotní projekt „Racionální preskripce lék$“V kv$tnu roku 2010 vznikl nov& pilotní projekt „Racionální preskripce lék% VZP 'R“ ve spolupráci VZP a (rmy CompuGroup Medical 'eská republika, s.r.o. Jeho cílem je zavedení P"ehledu hrazen&ch lé!iv&ch p"ípravk% a potravin pro zvlá#tní léka"ské ú!ely do praxe ambulantních léka"%.

Pilotní projekt se konkrétn% t'ká t%ch praktick'ch léka&! pro do-sp%lé, praktick'ch léka&! pro d%ti a dorost, ambulantních specialist! a gynekolog!, kte&í vyu#ívají n%-kter' ze softwarov'ch produkt! na po&izování dávek od CompuGroup – „PC Doktor“, „Amicus“ a „Medicus“. Prost&ednictvím upgradu bude do t%chto softwar! zaveden P&ehled hrazen'ch lé"iv'ch p&ípravk! a po-travin pro zvlá$tní léka&ské ú"ely, kter' slou#í jako nástroj k v'b%ru racionální preskripce a s tím spo-

jenému omezení ne od!vodn%n'ch (nadbyte"n'ch) v'daj! na lé"ivé p&í-pravky hrazené z ve&ejného zdra-votního poji$t%ní.

P"ehled vyjde jednou za m%sícP&ehled bude obsahovat seznam lé"iv'ch p&ípravk! a potravin pro zvlá$tní léka&ské ú"ely, t&íd%n' podle lé"ivé látky, formy podání, síly a ekvivalentu úhrady (za ekvi-valent úhrady bude pova#ován po-m%r mezi úhradou za jednotliv' p&ípravek a po"tem definovan'ch denních dávek, jsou-li k dispozici). Vydáván bude jednou m%sí"n% v "a-sové návaznosti na aktualizovan' Seznam lé"iv'ch p&ípravk! a po-travin pro zvlá$tní léka&ské ú"ely hrazen'ch z ve&ejného zdravotní-ho poji$t%ní, kter' zve&ej)uje Stát-ní ústav pro kontrolu lé"iv (SÚKL) v#dy pát' pracovní den m%síce.

P&ehled bude do vybran'ch soft-warov'ch aplikací implementován pravideln% ka#d' m%síc t%m zdra-votnick'm za&ízením, která vy-u#ívají on-line p&ipojení s firmou CompuGroup. Zdravotnick'm za-&ízením bez on-line p&ipojení bude aktualizován pravideln% ka#dé t&i m%síce. Ve$keré zm%ny souvisejí-cí s implementací p&ehledu nejsou zpoplatn%ny.

Jak se s p"ehledem pracujePostup léka&e p&i v'b%ru optimál-ního lé"ivého p&ípravku je násle-dující. P&i p&edepisování lé"ivého p&ípravku na recept se po zadání názvu otev&e okno s platnou ver-zí "íselníku LEKY, set&íd%nou dle abecedy. V dolní "ásti se zárove) otev&e okno se skupinou p&íprav-k! se stejnou lé"ivou látkou a ces-tou podání.

Pokra"ování na s. 2

foto

: Pro

fim

edia

Lé"ivé p&ípravky jsou set&íd%ny podle úhradového ekvivalentu: ty s nejni#$ími náklady na ekvivalent dávky (to znamená, #e p&edstavují pro p&edepisujícího léka&e nejni#$í náklady a $et&í mu náklady na léky) jsou ozna"eny logem VZP. V rámci skupiny lé"iv'ch p&ípravk! je pak pou#ito t&íd%ní podle v'$e doplat-ku od nejni#$ího (nulového) po nej-vy$$í (na prvním míst% je tedy uve-den p&ípravek nejv'hodn%j$í pro pacienta – s nulov'm "i nejni#$ím doplatkem). Samoz&ejm%, #e p&i v'-b%ru lé"ivého p&ípravku je t&eba p&ihlí#et k jeho síle (koncentraci) a pot&ebné velikosti balení. Vhod-nost jeho pou#ití u konkrétního ne-mocného je na individuálním po-souzení o$et&ujícího léka&e.

VZP 11-10.indd 1 3.6.2010 16:29:48

aktuáln!2 INFOSERVIS VZP, !ÍSLO 11, RO!NÍK 1, 7. !ERVNA 2010

Pr!zkum

Léka!i hodnotí svou ú"ast v programu AKORD kladn#Prakti!tí léka"i zapojení do programu AKORD jsou s VZP spokojen#j$í ne% jejich kolegové. Oce&ují, %e dostávají hodn# informací, a s poji$'ovnou !asto komunikují. Vypl(vá to z pr)zkumu spole!nosti Ipsos Tambor.

Vzhledem k tomu, !e systém nemá k dispozici údaje o konkrét-ních cenách lé"iv#ch p$ípravk% v lékárn&, kterou pacient nav'tíví, m%!e se v#'e doplatku v konkrét-ní lékárn& li'it od uvád&ného úda-je, kter#m je maximální v#'e do-platku. Pokud p$i zpracování p$e-hledu není známa oficiální cena zve$ej(ovaná SÚKL, není tento lé-"iv# p$ípravek v p$ehledu uveden

Dokon"ení ze s. 1

Za"al pilotní projekt „Racionální preskripce lék$“

a objeví se v n&m a! po publiková-ní tohoto údaje.

P!ehled bude zohledn"n i p!i regulacíchAktivní pou!ívání p$ehledu m%!e b#t zohledn&no i p$i vyú"tování regula"ních mechanism% na ob-jem p$edepsan#ch lé"iv a zdravot-nick#ch prost$edk% v roce 2010. Pokud by byla zdravotnickému za$ízení p$edepsána srá!ka za p$ekro"ení stanoveného objemu, zohlední VZP p$i individuálním

Necelá t$etina osloven#ch léka$% uvedla, !e je zapojena do progra-mu AKORD. P&tina zapojena není, ale uva!uje o tom, t$etina to ud&-lat nechce a 17 procent léka$% pro-gram AKORD nezná. Mezi hlavní pozitiva programu AKORD pat$í podle názoru léka$% p$edcháze-ní nadbyte"n#m vy'et$ením, dále pak mo!nost kontroly kvality pé"e, úspora "asu pacienta stráveného "ekáním v ordinaci, úspora nákla-d% v systému, informa"ní podpora ze strany poji')ovny a kontakt na koordinátora.

Léka$i zapojení do programu v n&m spat$ují v#razn& více v#hod oproti ostatním: za hlavní bene-fity pova!ují jeho systémové v#-hody pro pacienty i léka$e a cel-kové úspory systému. „Na'í sna-hou je, aby praktick# léka$ p$e-vzal odpov&dnost za v'echna dal'í specializovaná vy'et$ení, aby v& -d&l, ke komu svého pacienta po-sílá a kdo mu tedy po'le zp&t v#-sledky. Potvrzuje se, !e takov# sys-tém praktici oce(ují. Cht&jí d&lat medicínu, ne jen rozesílat pacienty po specialistech a vypl(ovat formulá$e,“ uvádí MUDr. Pavel Vep$ek, kter# je ve VZP za pro-gram AKORD odpov&dn#. Mno-

hem mén& d%le!it# je pro léka$e v programu AKORD ekonomick# prosp&ch. „Ale myslím, !e velmi oce(ují, !e znají v'echny podmín-ky t#kající se bonifikací dop$edu,“ dodává P. Vep$ek.

Naopak léka$i mimo AKORD jsou p$esv&d"eni, !e negativa to-hoto programu jsou mnohem v&t-'í, ne! si myslí ti, kte$í u! jsou jeho sou"ástí. „Léka$i, kte$í v programu AKORD nejsou, se obávají, !e je p$í-li' náro"n# na "as a administrati-vu. Ti, kte$í se zapojili, u! ale zjis-tili, !e zát&! na n& kladená – tedy nutnost elektronické komunikace s poji')ovnou, objednávkov# sys-tém atd. – je men'í, ne! u!itek, kte-r# z programu mají,“ komentuje zá-v&ry pr%zkumu P. Vep$ek. „Po vstu-pu do programu poznají, !e objed-návání pacienta na ur"it# "as lehce zvládnou a "asov& na tom budou lépe ne! p$edtím.“

AKORD hodnotí lépe léka$i ze "ty$ pilotních kraj%, kte$í se sta-li jeho sou"ástí u! za"átkem roku 2009. „Je to pochopitelné, jinde funguje teprve p&t m&síc%, tak!e tam si jej léka$i teprve ,osahávají‘,“ uvádí P. Vep$ek.

Jako hlavní negativum progra-mu AKORD spat$ují léka$i v n&m

VZP je mezi t#emi nejlépe hodnocen$mi poji%&ovnamiLéka"i v$ech odborností jsou podle pr)zkumu spole!nosti Ipsos Tambor nejvíce spokojeni se t"emi zdravotními poji$'ovnami: Oborovou zdravotní poji$'ovnou zam#stnanc) bank, poji$'oven a stavebnictví, Zdravotní poji$'ovnou Ministerstva vnitra *R a V$eobecnou zdravotní poji$'ovnou *R. VZP je nejlépe hodnocena v oblasti eduka!ní !innosti sm#rem k léka")m a vydávání publikací. Naopak mén# jsou léka"i spokojeni v oblastech administrativní náro!nosti agendy, rychlosti úhrady, srozumitelnosti a jednoduchosti vyú!tování pé!e. To ov$em neplatí pro praktické léka"e zapojené v programu AKORD, kte"í oce&ují VZP jako nejlep$í poji$'ovnu v)bec. Práv# zku$eností s tímto programem hodlá VZP v blízké budoucnosti vyu%ít a nabídnout v$em léka")m více informací. P"ipravuje také nov( informa!ní systém pro p"ebírání dávek a jejich zpracování, jeho% sou!ástí bude i v(razn# zlep$ená komunikace se zdravotnick(mi za"ízeními.

Jste v sou"asné dob' zapojen/a do programu AKORD?

Program AKORD neznám

Ano, jsem zapojen/a do programu AKORD

Ne, ale uva%uji, %e se v blízké dob# zapojím

Ne a neuva%uji o zapojení do programu AKORD

17 %

30 %

19 %

34 %

zapojení p$íli' nízkou informova-nost mezi pacienty. S tímto jejich pocitem P. Vep$ek souhlasí, poji'-)ovna toti! dosud opravdu pacien-ty informovala mén& ne! léka$e. „Cht&li jsme, aby léka$i byli d%-kladn& p$ipraveni. Zapojení do pro-gramu trvá n&kolik m&síc% – ne! zavedou elektronickou dokumen-taci, spustí objednávkov# systém, vy$ídí si p$ipojení na portál – a ne-bylo by dobré, aby po nich pacien-ti hned po!adovali slu!by, se kte-r#mi se léka$i teprve seznamují. Zárove( jsme se sna!ili informo-vat jenom ty poji't&nce, kte$í jsou registrovaní u léka$% zapojen#ch v programu AKORD. Dáváme pro-to informace do jejich "ekáren. Jde o to, abychom nevystavovali léka-$e mimo AKORD otázkám pacien-t%, pro" v tomto programu nejsou – necht&li jsme d&lat !ádn# nátlak. I proto jsme nerozesílali nabídku ú"asti léka$%m plo'n&, ale "eka-li jsme, a! si sami za!ádají,“ $íká P. Vep$ek s tím, !e kdy! u! je nyní v programu AKORD "tvrtina prak-tick#ch léka$%, bude VZP p$i in-formování ve$ejnosti trochu ofen-zivn&j'í.

Léka$i zapojení do programu AKORD jsou "ast&ji zapojeni i do projektu IZIP (platí to zhruba pro dv& t$etiny z nich), co! nazna"uje jejich ur"itou afinitu k VZP a je-jím aktivitám. Tito léka$i jsou také více spokojeni s VZP jako takovou – ze v'ech poji')oven ji kladou na první místo. Celkov& lépe hodno-tí i komunikaci s p$íslu'nou kraj-skou pobo"kou, zejména co se t#ká dostatku poskytovan#ch informa-cí a rychlosti vy$ízení jejich po-!adavk%. „Ur"it& k tomu p$isp&l

Infoservis vnímají léka#i kladn'Tém#" 60 procent léka") v$ech odborností, kte"í znají Zdravotnické noviny, zaznamenalo, %e jejich sou!ástí je i Infoservis VZP. „Tento v(sledek je velice dobr( vzhledem k tomu, %e léka"i si Infoservisu museli v$imnout za krátké období od konce roku do po!átku b"ezna, kdy byl pr)zkum realizován,“ uvádí záv#re!ná zpráva spole!nosti Ipsos Tambor. Více ne% dv# t"etiny léka") oce&ují, %e Infoservis poskytuje aktuální informace a zab(vá se aktuální tématy. Zhruba stejn( po!et léka") si myslí, %e jde o informace u%ite!né a vyu%itelné v praxi a hodlají je vyu%ít i p"i jednání s VZP. Celkem 61 procent léka") se domnívá, %e v Infoservisu najdou zajímavé informace, a 56 procent je pova%uje za komplexní. Léka"i, kte"í zaznamenali Infoservis, jsou také více spokojeni s VZP ne% ostatní.

fakt, !e jsme vytvo$ili funkci ko-ordinátora, tedy jakéhosi sty"ného d%stojníka, tak!e léka$i nemusejí obíhat jednotlivá pracovi't& VZP,

ale mají kontakt na jednoho "lov&-ka, se kter#m mohou $e'it v'ech-no, p$ípadn& je nasm&ruje na ty pracovníky VZP, kte$í jejich pro-

blém vy$e'í,“ uvádí P. Vep$ek, po-dle n&j! se tím i vytvá$í vztah vzá-jemné d%v&ry. „Dosud ob& strany mohly mít pocit, !e se jen ,handr-kují‘ o peníze. A najednou spolu $e'í spoustu v&cí, které se t#kají toho nejd%le!it&j'ího, tedy posky-tování kvalitní pé"e. Zji')ují, !e jim v'em jde o stejnou v&c,“ podo-t#ká P. Vep$ek. S poji')ovnou ko-munikují léka$i zapojení do pro-gramu AKORD mnohem "ast& -ji prost$ednictvím portálu VZP. „A mnohem více se s ní kontaktují – prost& v&dí, !e se mohou obrátit na n&koho konkrétního a on jim poskytne kvalifikovanou odpo-v&*,“ uvádí P. Vep$ek. red

posouzení odvolání v%"i regula"-ní srá!ce fakt, !e za$ízení bere p$i preskripci v úvahu i ekonomickou stránku v&ci vyu!íváním tohoto p$ehledu.

Na základ& získan#ch informa-cí v pilotním provozu by VZP ráda navrhla pro rok 2011 zm&ny ve stávajících regula"ních mechanis-mech na objem p$edepsan#ch lé-"iv a zdravotnick#ch prost$edk% na bonifika"n&-regula"ní mecha-nismy podporující pou!ívání P$e-hledu hrazen#ch lé"iv#ch p$íprav-k% a potravin pro zvlá'tní léka$ské ú"ely.

Ing. Ivan Ma!talí",Odbor úhrad zdravotní pé!e VZP *R

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5

Pacienti mají o programu málo informací

Nelze dodr%et termíny a stanovenou maximální !ekací dobu pacienta

Léka" musí mít PC a p"ístup k internetu (elektronická komunikace)

Riziko zneu%ití zdravotnické dokumentace v elektronické podob#

Vysoká administrativní náro!nost

Komplikovanost systému

Pacienti mají nereálná o!ekávání

Pr)m#rná míra souhlasu

Negativa programu AKORD

Kontakt na koordinátora

Informa!ní podpora ze strany poji$'ovny

Zlep$ení poskytovan(ch slu%eb pacient)m

Mo%nost kontroly kvality pé!e

Úspora náklad) v systému

Mo%nost p"edcházení nadbyte!n(m vy$et"ením

Úspora !asu pro pacienta – nízká doba !ekání v ordinaci

Sní%ení rizika sankcí ze strany zdravotní poji$'ovny

Sní%ení po!tu náv$t#v poji$'ovny

Efektivita objednání k léka"i - specialistovi

Úspora !asu pro léka"e

Ekonomická motivace léka"e

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5

Pr)m#rná míra souhlasu

Pozitiva programu AKORDNezapojen do programu AKORD

Zapojen do programu AKORD

Nezapojen do programu AKORD

Zapojen do programu AKORD

K hodnocení byla pou%ita $kála 1–10, kde 1 = rozhodn# nesouhlasím (rozhodn# to není nev(hoda), 10 = rozhodn# souhlasím (rozhodn# to je nev(hoda).

K hodnocení byla pou%ita $kála 1–10, kde 1 = rozhodn# nesouhlasím (rozhodn# to není v(hoda), 10 = rozhodn# souhlasím (rozhodn# to je v(hoda).

VZP 11-10.indd 2 3.6.2010 16:30:14

3

blízko vás & pro vásINFOSERVIS VZP, !ÍSLO 11, RO!NÍK 1, 7. !ERVNA 2010

IZIP

Elektronickou zdravotní kní!ku si m"!ete po#ídit z pohodlí domova

Vyu!ívání Elektronické zdravot-ní kní!ky se stává standardem jak u "iroké ve#ejnosti, tak mezi zdra-votnick$mi profesionály. Pro nové klienty je nyní p#ipravena nejjed-nodu""í cesta k jejímu po#ízení. Na webov$ch stránkách www. izip. cz je toti! mo!né se zaregistrovat on-line. Tento zp%sob registrace je

rychl$, snadn$ a samoz#ejm& zdar-ma (stejn& jako vedení EZK). Po vy-pln&ní formulá#e na internetu jsou klientovi b&hem n&kolika dní doru-'eny po"tou do vlastních rukou p#í-stupové údaje. P#ed prvním p#ihlá-"ením do EZK je nutné zprovoznit ji nastavením osobního hesla a hned poté ji lze za'ít pou!ívat – 'íst v ní,

Stále více u!ivatel" vlastní Elektronickou zdravotní kní!ku (EZK), aktuáln# jich je p$es 1,7 milionu. Pro dal%í zájemce o tuto unikátní a patentovanou slu!bu byla nyní spu%t#na rychlá on-line registrace. Od poloviny kv#tna je mo!né pohodln# získat EZK na www.izip.cz. Je tak nyní nejdostupn#j%í a nejvíce roz%í$ená v celé historii projektu.

Jaké máte zku!enosti s "esk#m zdravotnictvím?Velmi dobré. Nejen v nemocnici na%eho Královského m#sta Slan&. Myslím, !e si po$ád je%t# málo vá!íme dobré zdravotní pé'e. Lidé by m#li nav%tívit chudou Afriku nebo Asii – pak by se na na%e zdravotnictví mo!ná dívali jinak.

Cht$l byste mít p%ehled o svém zdravotním stavu? Sly!el jste n$kdy o Elektronické zdravotní kní&ce?Jsem na sebe pes a trochu se zanedbávám. Ale vím, !e 'lov#k by se m#l k sob# chovat zodpov#dn#. Tato

slu!ba, Elektronická zdravotní kní!ka, m# nadchla! Jsem Blí!enec a mám rád nové v#ci. Navíc si myslím, !e rychlé zdravotní informace pomohou v tomto p$ípad# t$eba i zachránit !ivot.

Záchraná%i oce'ují mo&nost zjistit o pacientovi d(le&itá zdravotní data z takzvaného Emergentního datasetu Elektronické zdravotní kní&ky. Nebyla by práv$ tato funkce pro vás d(vodem po%ídit si EZK?Ur'it#! Kdy! si p$edstavím p$ípadné jazykové bariéry… Nap$íklad na Rallye Dakar, která se te( jezdí v Argentin# a v Chile. Tam vládne francouz%tina a hlavn# %pan#l%tina. Ale záchrann&

systém má po$adatelská organizace ASO moderní a so) stikovan&, tak!e by s tím ur'it# nebyl problém. Zrovna na takovém závod# 'lov#k nikdy neví – a je úpln# jedno, zda jedete v závodním, nebo doprovodném voze.

vyplnit si osobní údaje, p#ípadn& si zapisovat poznámky.

Vysoké zabezpe!ení datDal"í novinkou je v$razn& jedno-du""í zp%sob p#ihlá"ení pro stávají-cí u!ivatele Elektronické zdravotní kní!ky. Nyní jim sta'í pro vstup do EZK dva údaje – identifika'ní 'íslo

klienta a osobní heslo. Data v EZK jsou velmi jednodu"e dostupná na internetu, a to 24 hodin denn&. Jsou p#itom vysoce zabezpe'ena – jejich ochrana v systému IZIP je srovnatelná nap#íklad s interneto-v$m bankovnictvím. Za sedm let fungování projektu EZK nedo"lo nikdy k jeho zneu!ití 'i napadení softwarov$mi piráty.

„Vstoupit do systému IZIP je mo!né n&kolika zp%soby. Od nové on-line registrace si slibujeme dal-"í razantní nár%st u!ivatel% Elek-tronické zdravotní kní!ky, proto-!e jde o velmi snadnou cestu, jak si tuto slu!bu po#ídit. Usnadnili jsme také vstup do samotné inter-netové aplikace, ale zárove( jsme zachovali extrémn& vysoké zabez-pe'ení dat,“ #íká Ing. Ji#í Pa"ek, #e-ditel spole'nosti IZIP, a. s.

Data jsou ulo"ena odd#len#Zabezpe'ení dat v systému IZIP je nesrovnateln& lep"í ne! nap#íklad zabezpe'ení údaj% v b&!né kartoté-ce v ordinaci léka#e. Je to díky tomu,

!e jsou ulo!ena odd&len&. Na jeden server odcházejí zdravotnická data a na druh$ server informace s kon-taktními údaji (jde nap#íklad o jmé-no, p#íjmení nebo adresu pacienta). Aby se k danému klientovi p#i#adila p#íslu"ná zdravotnická data, je za-pot#ebí znát p#ístupové heslo, které má v rukou pouze klient. Bez tohoto hesla není mo!né zjistit, ke které-mu klientovi zdravotní data pat#í.

„On-line registrace do systému IZIP a jednoduchost pou!ívání EZK budou aktuáln& p#edstaveny v rám-ci Dn% zdraví, které organizuje VZP po celé republice s cílem poskyt-nout zájemc%m bezplatné orienta'-ní vy"et#ení – nap#íklad cholestero-lu a hladiny cukru v krvi, krevní-ho tlaku nebo zji"t&ní váhy (index BMI). Tato vy"et#ení jsou doprová-zena sportovn& zábavn$mi atrak-cemi, na kter$ch si ka!d$ z ná-v"t&vník% m%!e ov&#it svoji kondi-ci, a nyní zde budou prezentovány i v$hody EZK,“ dopl(uje Mgr. To-má" Stan&k, tiskov$ mluv'í spole'-nosti IZIP. red

foto

: IZI

P

Projekt pro !enyEvropsk& t&den sportu a relaxace !en od 5. do 11. 'ervence je naprosto jedine'nou akcí svého druhu po$ádanou v regionu ji!ních *ech a co do rozsahu také jednou z nejv#t%ích v celé republice. Zam#$uje se na seznámení !en od 15 let s $adou tradi'ních i mén# obvykl&ch sportovních odv#tví, s r"zn&mi formami relaxace a s nov&mi trendy v oblasti zdravé v&!ivy a !ivotního stylu. Program akce je tematicky rozd#len do 'ty$ kategorií: sport, relaxace, kultura a zdravá v&!iva. Náv%t#vnice si mohou vybrat mezi zhruba dvaceti aktivitami v rámci ka!dé kategorie. VZP jako partner akce navíc dopl+uje cel& program Dnem zdraví, kter& prob#hne ve 'tvrtek 8. 'ervence a prov#$í u ú'astnic jejich cholesterol, krevní tlak a BMI. Pro maminky s mal&mi d#tmi od 'ty$ let bude cel& t&den k dispozici „mini%kolka“ s celodenním zajímav&m programem. Centrálním místem pro v#t%inu aktivit bude sportovn#-relaxa'ní areál u cyklostezky v Hluboké nad Vltavou. Více informací najdete na www.tydenzen.cz.

Jedeme v tom s vámiII. ro'ník bene) 'ní akce MDA RIDE „Jedeme v tom s vámi“ se koná 26. 'ervna od 10 do 24 hodin na Smíchovské plá!i v Praze 5. Na v%echny zde 'eká v&stava motocykl" Harley-Davidson, bene) 'ní jízda motocykl" v%ech zna'ek, pestr& program, spousta atrakcí, sout#!í a vystoupení znám&ch osobností. Samoz$ejm# nebude chyb#t stan Dn" zdraví VZP. Cílem této akce a v%ech aktivit asociace MDA (asociace muskulárních dystro) k") je pomoci lidem s nervosvalov&m posti!ením (znám&m jako svalová dystro) e) a snaha získat maximální mno!ství prost$edk" pro asociaci, která tyto nemocné sdru!uje. My%lenkabene) 'ních jízd vznikla v USA, kdev roce 2009 oslavili 25. v&ro'í. Ve,v&carsku se stejná akce po$ádá ji!18 let. *eská republika je druhouzemí v Evrop# a první v Evropskéunii, kde se rozhodli pomáhatlidem s touto zatím nevylé'itelnounemocí. Více na www.mdaride.cz.

Pra!ské Inline Maratony s VZPSlevu na startovném mají klienti VZP na Pra!sk&ch Inline Maratonech, které se budou konat 19. 'ervna v parku Stromovka v Praze 7. Program za'íná v 8.30 a je p$ipraven pro v%echny v#kové a v&konnostní kategorie. Závodí se v t#chto kategoriích: závod jednotlivc" (zdarma startují d#ti do 15 let v#ku, matky a otcové s ko'árky poji%t#ní u VZP), závod t&m", závod rodinn&ch t&m" (poji%t#nci VZP mají start zdarma), %tafeta t&m" (t&my poji%t#nc" VZP startují zdarma). Navíc se na této akci budou konat Dny zdraví s VZP. Více informací je na www.mohila.cz a www.inlajn.cz.

Krátce z region"

EZK by m#l mít ka$d% motorká&Zeptali jsme se nové tvá$e spole'nosti IZIP, motorká$e a moderátora Standy Berkovce, jak vidí 'eské zdravotnictví a co $íká na v&hody jeho elektronizace.

Pomoc v krizi

Poji$%ovna chrání d&ti, podpo#ila Linku bezpe'í,patné rodinné vztahy, nenapln#né lásky, osobnostní a zdravotní problémy a problémy sexuálního zrání. To je 'ást d"vod", pro' se d#ti a mladiství obracejí na Linku bezpe'í. V lo+ském roce pot$ebovalo její pomoc 248 tisíc volajících.

Linka bezpe'í funguje od roku 1994 a od té doby si pracovnice vy-slechly tisíce p#íb&h% d&tí a mla-distv$ch, kte#í mnohdy nev&dí, kam se mají v obtí!n$ch !ivotních

situacích obrátit. Na 'ísle 116 111 je v provozu 24 hodin denn& po cel$ rok a je dostupná z celé )es-ké republiky zdarma jak z pevné linky, tak i z mobilních telefon%.

Linka bezpe'í ctí zásadu anony-mity klien ta. Proto pokud klienti sami necht&jí, nemusí sd&lovat své osobní údaje.

Posláním Linky bezpe'í je po-skytovat telefonickou krizovou pomoc a poradenství d&tem a mla-distv$m, kte#í se nacházejí v tí!i-vé !ivotní situaci a nemohou nebo nedoká!ou ji zvládnout vlastní-mi silami. V"eobecná zdravotní poji"*ovna se stala hlavním part-nerem Linky bezpe'í, nebo* ten-to projekt pova!uje za velmi u!i-

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1. rodinné vztahy 18 %2. problémy s láskou

a partnerstvím 20 %3. problémy

sexuálního zrání 8 %4. vrstevnické vztahy 14 %5. %ikana, etnické

a rasové problémy 5 %6. %kolní problémy 6 %7. syndrom t&raného, zneu!ívaného

a zanedbávaného dít#te (CAN) 8 %8. závislosti 2 %9. osobnostní

a zdravotní problémy 12 %10. ostatní témata 7 %

te'n$. „Partnerství s Linkou bez-pe'í je pro VZP p#íle!itostí, jak také podpo#it unikátní a osv&d'e-n$ zp%sob #e"ení slo!it$ch problé-m%, s nimi! se d&ti a dospívající setkávají. Jsme p#esv&d'eni o tom, !e aktivity Sdru!ení Linka bezpe-'í jsou v na"em spole'ném úsilí o zdrav$ rozvoj 'eské spole'nos-ti nezastupitelné,“ uvádí mluv'í VZP Mgr. Ji#í Rod.

Podle #editelky sdru!ení Lucie Pe"kové je toto partnerství pro lin-ku velmi v$znamné. „Na"e spolu-

D"vody volání na Linku bezpe'í v roce 2009

práce bude smysluplná i v oblasti zdravotní prevence. Linka bezpe'í sou'asn& p#i #e"ení záva!n$ch pro-blém% d&tí a mladistv$ch pomáhá p#edcházet záva!n$m zdravotním problém%m spojen$m s p#ípadn$-mi depriva'ními a psychosomatic-k$mi následky sebe po"kozování, zneu!ívání, "ikanování, t$rání a dal"ích sociáln&-patologick$ch jev%,“ #íká Lucie Pe"ková. red

Více informací o Lince bezpe'í naleznete na www.linkabezpeci.cz.

VZP 11-10.indd 3 3.6.2010 16:30:46

4

Relax

profesní informace

Sudoku t!"ké Dilbert

Infoservis VZP, Informa!ní kanál pro smluvní partnery VZP "R. Ro!ník 1, !íslo 11, 7. !ervna 2010 KOORDINÁTO!I PROJEKTU: Mgr. Anna Veverková ([email protected]), Václav Dvo!ák ([email protected]) GRAFICK" NÁVRH A ÚPRAVA: Jind!ich Studni"ka, Josef Gabriel Pro VZP "R vydává Ambit Media, a. s., jako p#ílohu Zdravotnick$ch novin. Samostatn% neprodejné.

Jak bojují in!en"#iTvoje data jsou chabá.Jsi na tahu!

Posílám ti odkaz!Posílám ti t#i odkazy!

Na tohle nemám $as.Vyhrál jsem!

6 5 9 7

4 1 5 6

8 4

9 3

4 1 7 8

3 7

4 3

8 4 7 2

5 6 4 1

Kazuistiky

Neoprávn!né vykazování opakovaného komplexního vy"et#ení Prakti!tí léka#i pro dosp%lé !asto a v%dom% neoprávn%n% vykazují v$kon opakovaného komplexního vy&et#ení (preventivní prohlídky) u pacient', u kter$ch preventivní prohlídka ve skute!nosti provedena nebyla. Dokládají to i následující kazuistiky.

ven 2007. Ú!elem bylo zjistit, zda praktická léka"ka p"i poskytování lé!ebn#-preventivní pé!e provádí "ádn# onkologickou prevenci.

P"i kontrole zdravotnické do-kumentace se zjistilo, $e u v%ech pacientek, kter&m byl vykázán v&kon s kódem 01022 (opakované komplexní vy%et"ení – preventiv-ní prohlídka), uskute!nilo zdra-votnické za"ízení plánované p"ed-opera!ní vy%et"ení. P"edopera!ní vy%et"ení se vykazuje v&konem cí-leného klinického vy%et"ení, to je v%ak v odbornosti 001 sou!ástí ka-pita!ní platby, na rozdíl od v&ko-nu opakovaného komplexního vy-%et"ení, kter&m se vykazuje a nad rámec kapitace hradí preventivní prohlídka.

Jedin& záznam v dokumenta-ci o provedení vykázaného v&ko-nu, kter& léka"ka p"edlo$ila, byla léka"ská zpráva o v&sledku p"ed-opera!ního vy%et"ení pro indikují-cí pracovi%t#. Ve vlastním dekursu pacienta nebyl v&kon preventivní prohlídky v'bec zdokumentován.Vzhledem k tomu, $e léka"ka p"i %e-t"ení uvedla, $e provedla p"edope-ra!ní vy%et"ení pacienta a zárove( i preventivní prohlídku, kontrolo-valo se i napln#ní obsahu v&konu preventivní prohlídky v rámci plat-n&ch právních p"edpis'.

Kontrola se zam#"ila hlavn# na provád#ní a zdokumentování on-kologické prevence, která je povin-nou sou!ástí preventivní prohlíd-ky. Ve zdravotnické dokumentaci nebyl uveden záznam o provedení onkologické prevence a ani stano-vení okultního krvácení ve stolici

standardizovan&m testem. Stejn# tak nebylo u t#chto poji%t#nc' pro-vedeno orienta!ní vy%et"ení zraku a sluchu a orienta!ní chemické vy-%et"ení mo!i.

P"i vlastním %et"ení jedna-la praktická léka"ka s revizními pracovníky arogantn#, m#la iro-nické poznámky o tom, $e $eny na mamografii neposílá, proto$e „VZP dává pacientkám dárky od Avonu a praktick&m léka"'m po-kuty“. Dále uvád#la, $e vy%et"ení prs' u pacientek v rámci prevence neprovádí, proto$e je mají na sta-rost gynekologové. Vy%et"ení per rectum také neprovádí, proto$e má „krátké prsty na pravé ruce a vy%et-"ení by nebylo validní“. Stanovení okultního krvácení u pacient' ne-d#lá proto, $e pacienti o tento test nemají zájem.

Úhrada neoprávn#n# vykáza-n&ch v&kon' s kódem 01022 byla re-vizní zprávou odmítnuta. Zdravot-nické za"ízení nepodalo námitku.

$et#ení v druhém SZZPro druhé %et"ení byla kontrolou v&kaznictví v informa!ním systé-mu VZP vytvo"ena sestava vyká-zan&ch v&kon' s kódem 01022 za období celého roku 2007. Ze sesta-vy doklad' byli vybráni poji%t#nci, u kter&ch byla po vykázané preven-tivní prohlídce ú!tována ústavní pé!e na p"íslu%n&ch dokladech 02. P"i vlastní revizi se kontrolovala dokumentace 20 poji%t#nc'.

Potvrdilo se, $e i druhé revido-vané SZZ vykázalo provedená p"ed-opera!ní vy%et"ení kódem v&konu 01022, a úhrada v%ech 20 neopráv-

n#n# vykázan&ch v&kon' s kódem 01022 proto byla revizní zprávou odmítnuta.

V tomto p"ípad# podalo SZZ ná-mitku s tím, $e p"edopera!ní vy-%et"ení pacienta mohlo vykázat ve své druhé smluvní odbornosti 101, a tudí$ se léka" domnívá, $e poji%-)ovn# nebyla zp'sobena %koda. Tato námitka byla zamítnuta a ná-sledn# SZZ podalo $ádost o mo$-nost vykázání proveden&ch p"edo-pera!ních vy%et"ení ve své smluv-ní odbornosti 101.

Na základ# této $ádosti bylo SZZ vyzváno k dodate!nému dolo$ení doklad' VZP-06/1999 Poukaz na vy-%et"ení/o%et"ení od pracovi%), která p"edopera!ní vy%et"ení indukova-la. SZZ p"edlo$ilo celkem 13 t#ch-to doklad' a po jejich kontrole bylo $ádosti vyhov#no s tím, $e u t#ch-to poji%t#nc' SZZ v opravné dávce

m'$e vykázat v&kony 11022 – cíle-né vy%et"ení internistou 2.

$et#ení ve t#etím SZZVe t"etím SZZ byla v souvislosti s vy-kázan&mi v&kony s kódem 01022 za období leden 2008 revidována zdravotnická dokumentace celkem p#ti poji%t#nc'. Zjistilo se, $e SZZ tímto v&konem vykázalo zdravot-ní poji%)ovn# vy%et"ení zdravotní zp'sobilosti k "ízení motorového vozidla. V&kony byly revizní zprá-vou odmítnuty k úhrad#, námitku SZZ nepodalo.

Shrnutí a záv%rVe v%ech t"ech p"ípadech cílen&ch revizí v&kon' s kódem 01022 bylo prokázáno, $e se o preventivní prohlídku provedenou v souladu s platn&m p"edpisem v'bec nejed-nalo a zdravotnická za"ízení zcela

Podkladem %et"ení v n#kolika smluvních zdravotnick&ch za"í-zeních (SZZ) V%eobecné zdravot-ní poji%)ovny byly stí$nosti na to, $e praktická léka"ka odmítá do-poru!it mamografické vy%et"ení klient kám na základ# pozvánky VZP v rámci cíleného projektu. Proto byly vybrány a analyzovány v&kony vykázan&ch preventivních prohlídek u $en star%ích 50 let v in-forma!ním systému VZP a ukázalo se, $e nebyly vykazovány oprávn#-n#. Byla rovn#$ zji%t#na pochybení ve vedení zdravotnické dokumen-tace. Zji%t#ní neoprávn#ného vyka-zování p"edopera!ního vy%et"ení pacien t' kódem v&konu preven-tivní prohlídky praktick&m léka-"em se stalo podn#tem k dal%ím anal&zám v informa!ním systému VZP a k cílen&m revizím v dal%ích SZZ odbornosti 001. Pro kazuistiku jsou zpracovány záv#ry t"í cílen&ch revizí v ordinacích praktick&ch lé-ka"' pro dosp#lé.

$et#ení v prvním SZZV prvním SZZ byla cílená revize provedena v prosinci 2007, a to v dob#, kdy VZP v rámci cíleného projektu rozesílala od !ervence 2007 vybran&m klientkám pozván-ku na mamografické vy%et"ení. Na územní pracovi%t# VZP se poté ob-racely n#které klientky se stí$nost-mi na praktickou léka"ku, která jim odmítla toto vy%et"ení dopo-ru!it. Pro %et"ení v SZZ byly ana-l&zou dat z informa!ního systému VZP vybrány v&kony vykázan&ch preventivních prohlídek u $en star-%ích 50 let za období leden a$ !er-

INFOSERVIS VZP, !ÍSLO 11, RO!NÍK 1, 7. !ERVNA 2010

foto

: Pro

fim

edia

v#dom# tyto v&kony neoprávn#n# vyú!tovala VZP. Proveden&mi re-vizemi celková vy!íslená !ástka za v&kony odmítnuté k úhrad# !inila 15 367 K!.

Kazuistiky poukazují na nut-nost !ast&ch kontrol vykazování v&kon' preventivních prohlídek u praktick&ch léka"' pro dosp#lé. Systematick&m provád#ním anal&z v&kaznictví v informa!ním systé-mu VZP a plánováním a pe!liv&m provád#ním revizí i pou!íme po-skytovatele zdravotní pé!e a zefek-tivníme systém ve"ejného zdravot-ního poji%t#ní.

*et"ení také ukázalo, $e stál&m problémem z'stává vedení zdra-votnické dokumentace. +ádn# ve-dená dokumentace musí b&t dosta-te!n# podrobn&m, chronologicky veden&m, !iteln&m, p"ehledn&m a srozumiteln&m zápisem o v&vo-ji a pr'b#hu zdravotního stavu pa-cienta v!etn# anamnézy, o získa-n&ch v&sledcích vy%et"ení laborator-ních i klinick&ch, o záv#rech, které z nich byly vyvozeny, v!etn# pracov-ních diagnóz a epikríz a o podnik-nut&ch diagnostick&ch i terapeutic-k&ch opat"eních, ordinacích a dopo-ru!eních. Základní formou zdravot-nické dokumentace je dokumentace zdravotní pé!e, tedy záznam o pr'-b#hu vy%et"ení (vy%et"ování) !i o%et-"ení (o%et"ování) pacienta, záznam jednotliv&ch epizod – kontakt' zdravotníka s pacientem. Je p"itom nutné klást d'raz na !itelnost, sro-zumitelnost, p"esnost, pravdivost, p"ehlednost a úplnost zdravotnic-ké dokumentace.

MUDr. Zde"ka Ku!erová, MBA,#editelka Odboru kontroly

a revize zdravotní pé!e VZP "R

VZP 11-10.indd 4 3.6.2010 16:31:07

Klidová srde!ní frekvence a krevní tlak jsou dv" základní, jednodu#e m"$itelné fyziologické veli!iny, které poskytují informace nejen o situaci v kardiovaskulárním (KV) apa-rátu, ale také o v#eobecném zdravotním stavu nemocné-ho. Zatímco prognostick% v%znam hypertenze a prosp"ch z jejího sní&ení jsou známé, nezpochybnitelné a v#eobec-n" p$ijímané skute!nosti, u srde!ní frekvence (SF) tomu tak zatím není. S v%jimkou registru GRACE nebyla tepová frekvence zatím za$azena mezi faktory pou&ívané ke sta-novení KV rizika.Podobn" jako krevní tlak je i SF v%razn" modulována $a-dou faktor' (fyzickou zát"&í, psychogenními a emo!ními vlivy, teplotou, respirací, nap"tím parasympatického !i sympatického nervového systému nebo fenoménem „bí-lého plá#t"“). „U m"$ení krevního tlaku máme jasn" de-finovány guidelines, u tepové frekvence nás zatím trápí metodologické problémy,“ p$ipomn"l prof. J. Hradec. „(ádná oficiální doporu!ení k dispozici nemáme, italská ‚guidelines‘ profesora Palantiniho z roku 2006 $íkají, &e klidov% puls máme ‚tradi!n"‘ palpa!n" m"$it na arterii brachialis nejmén" 30 vte$in, u pomalého tepu je#t" déle. Za tu dobu sta!íme zm"$it a zpr'm"rovat 30–40 srde!-ních cykl', zatímco p$i ode!ítání z EKG jsou to pouhé 3–4 cykly, a to s vynalo&ením mnohem vy##ích náklad',“ zd'-raznil prof. J. Hradec.

Nezávisl! prognostick! faktorZdravé srdce neovlivn"né farmakoterapií by m"lo podle sou!asn%ch názor' pracovat s frekvencí 60–90 tep' za minutu. Tyto údaje mají oporu i v epidemiologick%ch stu-diích. Nap$íklad v „klasické“ framinghamské kohort" do-sahovalo 90 procent sledovan%ch práv" t"chto hodnot, 5 % respondent' m"lo tep pomalej#í ne& 60/min (bra-dykardie), u zbyl%ch 5 % dosahovala SF hodnot vy##ích

ne& 90/min. Tachykardií v sou!asnosti rozumíme v#echny SF vy##í ne& 100/min, stejn" jako u bradykardie jsou tyto hodnoty pova&ovány za patologické. Z mnoha epidemio-logick%ch studií bezpe!n" víme, &e klidová SF je siln%m, nezávisl%m prognostick%m faktorem, kter% nás informuje o mo&ném riziku budoucích KV i non-KV p$íhod. Vy##í kli-dová SF je spojena s vy##ím v%skytem celkové KV morta-lity i morbidity a náhlé srde!ní smrti. „Obecn" je za nor-mální pova&ována taková tepová frekvence, která v klidovém re&imu zaji#)uje optimální srde!ní v%dej a jeho adekvátní odpov"* na srde!ní i mimosrde!ní vlivy. Otáz-kou je, jakou klidovou frekvenci m'&eme pova&ovat za optimální a jak je tomu u osob s chronickou ischemickou chorobou srde!ní?“ ptá se prof. J. Hradec.

Co "íkají velké registry?Na tyto otázky odpovídají údaje z velk%ch registr'. Nap$í-klad v americkém registru CASS bylo pr'm"rn" 15 let sle-dováno tém"$ 25 tisíc nemocn%ch s prokázanou ische-mickou chorobou srde!ní (ICHS) !i s podez$ením na ni, kter%m byla bez v%jimky provedena koronarografie. V rámci anal%zy vztahu klidové SF a prognózy zde byla subpopulace pacient' v nejni&#ím kvintilu, tedy s nejni&#í SF (< 62/min), pova&ována za referen!ní (HR=1). „Bylo zji#t"no, &e se stoupající srde!ní frekvencí stoupá také ri-ziko úmrtí, a to z jak%chkoliv, i kardiovaskulárních p$í!in. Rozdíl mezi nejni&#ím a nejvy##ím kvintilem !inil 20 puls' a 32 procent v pravd"podobnosti úmrtí,“ uvedl prof. J. Hradec. Ve studii EUROPA (12 000 nemocn%ch s prokázanou chro-nickou ICHS, z toho 10 % z !esk%ch center) m"la asi !tvr-tina nemocn%ch klidovou SF vy##í ne& 75/min. U pacient' s vy##í SF se zárove+ !ast"ji vyskytovaly hlavní rizikové faktory ICHS. I po adjustaci na rizikové faktory a na jiné

potenciální vlivy, které mohou ovlivnit v%sledky (v!etn" v"ku, pohlaví !i indexu t"lesné hmotnosti), m"li tito ne-mocní o 20 % vy##í riziko, &e zem$ou z jak%chkoliv d'vo-d', o 25 % vy##í riziko, &e se tak stane z KV p$í!in, a o po-lovinu vy##í riziko, &e budou hospitalizováni kv'li srde!nímu selhání.

Srde#ní frekvence a prognózaStudie INVEST s více ne& 22 000 hypertoniky s prokázanou chronickou ICHS porovnávala dv" strategie antihyper-tenzní terapie a jejich dopad na prognózu. „Post-hoc anal%za vlivu klidové srde!ní frekvence na v%skyt pri-márního endpointu – sou!et velk%ch KV p$íhod – uká-zala, &e kdy& se 22 000 nemocn%ch rozd"lilo na decily podle klidové srde!ní frekvence, pak m"la závislost mezi prognózou a klidovou frekvencí nazna!en% tvar k$ivky písmene J, s nejni&#ím rizikem vzniku KV p$íhod v inter-valu 60–70/min. Se stoupající frekvencí toto riziko na-r'stá a& trojnásobn", velmi p$ekvapiv" se tak d"je i p$i poklesu srde!ní frekvence – pokud jsou hodnoty ni&#í ne& 50/min, pak je riziko dvojnásobné,“ vy!íslil prof. J. Hradec. Vztah mezi SF a prognózou nemocn%ch s ICHS byl pro-spektivním zp'sobem potvrzen v placebové v"tvi studie BEAUTIFUL. Polovina z 11 000 nemocn%ch zde byla ran-domizována pro podávání ivabradinu, druhá polovina dostávala placebo. Bylo prokázáno, &e nemocní s vy##í SF m"li o 34 % vy##í riziko, &e zem$ou, o 53 % vy##í riziko, &e budou hospitalizováni pro srde!ní selhání, o 46 % vy##í riziko, &e se tak stane kv'li infarktu myokardu, a o 38 % vy##í riziko, &e budou muset b%t koronárn" revaskulari-zováni. „Stoupající SF jednozna!n" zhor#uje prognózu i ve sledování daném prospektivním protokolem. Optimální srde!ní frekvence u pacient' s ischemickou chorobou

srde!ní by se tedy m"la pohybovat n"kde v intervalu 60–70 za minutu,“ doporu!il prof. J. Hradec.

Akutní ICHS a beta-blokátoryUvedené hodnoty platí i pro nemocné s akutní formou ICHS. U tém"$ 140 000 pacient' p$ijat%ch k hospitalizaci pro akutní koronární syndrom byla v rámci registru CRU-SADE ve Spojen%ch státech zaznamenávána také tepová frekvence. Podle nam"$en%ch hodnot byli nemocní ná-sledn" rozd"leni do decil' a sledovala se závislost mezi SF a nemocni!ní prognózou, tedy rizikem úmrtí b"hem pobytu v nemocnici, anebo v%skytem nefatálních srde!-ních re-infarkt' !i mozkov%ch p$íhod. Jako referen!ní byla brána skupina nemocn%ch s frekvencí 60–70/min, ostatní s ní byli, po korekci na hlavní rizikové faktory a jiné mo&né ovliv+ující ukazatele, srovnáváni. V%sledky podle J. Hrad-ce op"t nápadn" p$ipomínají zmi+ovanou k$ivku „J“, s nejni&#ím rizikem u 60–69 tep'/min, p$i!em& stoupající i klesající SF toto riziko zvy#uje: „Velmi zajímavé je zji#t"ní, &e pokud nemocní s akutním koronárním syndromem s vy##í srde!ní frekvencí dostávali beta-blokátory, pak by-lo p$i nízké SF jejich riziko ve srovnání s pacienty bez této terapie vy##í. Nap$íklad pacienti s frekvencí 50–60/min, u&ívající beta-blokátory, mají dvojnásobné riziko ve srov-nání s nemocn%mi se stejnou frekvencí, ale bez t"chto lé!iv.“

Jak postupovat v klinické praxiVyslovme hypotézu, &e farmakologické ovlivn"ní silného, nezávislého rizikového faktoru, v tomto p$ípad" vy##í kli-dové SF, bude znamenat sní&ení rizika. Je prokázáno, &e beta-blokátory u nemocn%ch po infarktu myokardu díky sní&ení SF p$ízniv" ovliv+ují prognózu. Pr'm"rn% pokles SF o 10/min znamená v tomto p$ípad" pr'm"rné sní&ení rizika o 26 procent. „Bohu&el také víme, &e velká skupina nemocn%ch, i p$es lé!bu beta-blokátory, nedosahuje op-timálních hodnot srde!ní frekvence. Více ne& 40 procent

pacient' m"lo v rámci sledování EURO-HEART SURVEY srde!ní frekvenci vy##í ne& 70/min. ,eské pr'zkumy asi na tisícovce nemocn%ch s anginou pectoris z roku 2003 ukazují, &e skute!n" zji#t"né dávky beta-blokátor', které na#i nemocní u&ívají, jsou naprosto nedostate!né. Dal#í b"&ná lé!iva, je& um"jí sní&it tepovou frekvenci – bloká-tory kalciov%ch kanál' – mají v tomto p$ípad" zatím málo prognostick%ch dat a nejsou v tomto smyslu tak efektivní jako beta-blokátory,“ míní prof. J. Hradec.

P"ichází nová molekulaNa scén" je ale zmi+ovan% ivabradin, nov% p$ípravek, kte-r% ú!inn" sni&uje SF a na rozdíl od beta-blokátor' nevy-kazuje n"které ú!inky, které nemusí b%t pro nemocné s ICHS zrovna prosp"#né (sní&ení kontraktility myokardu, zhor#ení diastolick%ch vlastností levé komory, zhor#ení vedení elektrick%ch signál' !i sní&ení srde!ní drá&divosti). Pro! by m"l vlastn" ivabradin zpomalením tepové frek-vence dosahovat lep#ích v%sledk' ne& beta-blokátory? P$i stoupající zát"&i se fyziologicky dilatují v"n!ité tepny. B"hem blokády navozené beta-blokátory (zablokování beta-1 receptor') vede stoupající zát"& k nár'stu aktivity sympatoadrenálního systému a ta se nem'&e realizovat p$es zablokované beta-receptory. Dochází proto ke sti-mulaci alfa-receptor' a díky tomu ke koronární vazokon-strikci. Ivabradin oproti tomu se stoupající zát"&í zacho-vává fyziologickou dilataci koronárních tepen, na rozdíl od beta-blokátor' tedy nelimituje koronární pr'tok. Jed-nozna!n" tím zlep#uje toleranci zát"&e, co& bylo potvrze-no nap$íklad po p$idávání ivabradinu k bisoprololu (pi-lotní studie Amosové). „Nemáme zatím studii, která by nám potvrdila, &e beta-blokátory ovliv+ují p$ízniv" pro-gnózu u anginy pectoris. Pozitivní data máme pro jejich pou&ití u nemocn%ch po infarktu myokardu a na anginóz-ní pacienty je pouze ‘p$ená#íme‘. Jediná v tomto smyslu relevantní data máme díky studii BEAUTIFUL momentál-n" pro ivabradin, a to u podskupiny nemocn%ch s rychlej#í klidovou srde!ní frekvencí,“ uzavírá J. Hradec. red

XVIII. v!ro"ní sjezd #eské kardiologické spole"nosti

M!"ení srde#ní frekvence v$znam nepochybn! máD%le&itosti m!"ení rychlej'í klidové srde#ní frekvence u osob s ischemickou chorobou srde#ní a pot"eb! farmakologické inter-vence se na sympoziu spole#nosti Servier v!noval prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a V'eobecné fakultní nemocnice v Praze.

0 mv

-40 mv

-70 mv

RR

V!HRADNÍ SNÍ"ENÍ SRDE#NÍ

FREKVENCE3

Zpomaluje diastolickou depolarizaci1,2,6

1 tableta 2! denn"

V!hradní sní"ení srde#ní frekvence o 10–14 tep$/min.3

V!znamná antianginózní a antiischemická ú#innost srovnatelná s referen#ní lé#bou 3,4

Zachovává kontraktilitu myokardu, vedení vzruchu a repolarizaci komor 5

Vynikající tolerance pacienty 3,4

lná

r 5

Zkrácená informace o p!ípravku Procoralan 5 mg a 7,5 mg: Slo!ení a balení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 5 mg ivabradinum (odpo-vídající 5,390 mg ivabradinum hydrochloridum) a 7,5 mg ivabradinum (odpovídající 8,085 mg ivabradinum hydrochloridum). 56 tablet v 1 ba-lení. Indikace: Symptomatická lé"ba chronické stabilní anginy pectoris u pacient# s ischemickou chorobou srde"ní s normálním sinusov$m rytmem. Ivabradin je indikován: u pacient#, u kter$ch jsou kontra-indikovány nebo nejsou tolerovány betablokátory / nebo v kombinaci s betablokátory u pacient#, kte%í jsou nedostate"n& kontrolováni optimál-ní dávkou betablokátoru a jejich! srde"ní frekvence je > 60 tep#/min. Dávkování a zp"sob podání: Doporu"ená úvodní dávka: 5 mg 2krát denn& (ráno a ve"er b&hem jídla). Po 3 a! 4 t$dnech lé"by m#!e b$t na základ& terapeutické odpov&di dávka zv$'ena na 7,5 mg 2krát den-n&. Pokud se b&hem lé"by tepová frekvence v klidu trvale sní!í pod 50 tep# za minutu nebo se objeví symptomy vztahující se k bradykardii jako závrat&, únava nebo hypotenze, dávka musí b$t titrována sm&rem dol# a! na dávku 2,5 mg 2krát denn& (p#l 5 mg tablety 2krát denn&). Kon-traindikace: P%ecitliv&lost, klidová tepová frekvence p%ed lé"bou pod 60 tep#/min., kardiogenní 'ok, akutní infarkt myokardu, t&!ká hypoten-ze, sick sinus syndrom, sino-atriální blokáda, t&!ká hypotenze (< 90/50 mmHg), t&!ká jaterní insufi cience, sinoatriální blokáda, srde"ní selhání NYHA III-IV, závislost na kardiostimulátoru, nestabilní angina pectoris, AV blokáda III. stupn&, kombinace se siln$mi inhibitory CYP3A4, t&hoten-ství, kojení. Interakce: Kombinace s léky sni!ujícími srde"ní frekvenci (nedoporu"uje se sou"asné podávání s verapamilem a diltiazemem). Sou"asné u!ívání p%ípravk# prodlu!ujících QT interval se nedoporu"uje. Inhibitory a induktory CYP3A4 mohou ovliv(ovat metabolismus a farma-kokinetiku. Varování a zvlá#tní opat!ení pro pou$ití: Procoralan není ú"inn$ v lé"b& arytmií. Jeho u!ívání se nedoporu"uje u pacient# s AV blokádou II. stupn& a u pacient# s vrozen$m syndromem dlouhého QT. Opatrnosti je t%eba u pacient# s asymptomatickou dysfunkcí levé ko-mory, srde"ním selháním NYHA I-II a s retinitis pigmentosa. Procoralan ovliv(uje retinální funkci. P%i neo"ekávaném zhor'ení vizu by m&lo b$t zvá!eno ukon"ení lé"by. Ne$ádoucí ú%inky: Zrakové vjemy (p%echod-né zv$'ení jasu v periferii zorného pole), rozmazané vid&ní, bradykardie, AV blokáda 1. stupn& (EKG: prodlou!en$ interval PQ), komorové extra-systoly, bolest hlavy, závrat&, palpitace, supraventrikulární extrasystoly, nauzea, zácpa, pr#jem, vertigo, du'nost, svalové k%e"e, hyperuriké-mie, eozinofi lie, zv$'ení kreatininu v krvi. Uchovávání: )ádné zvlá'tní podmínky. Dr$itel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 22 rue Garnier, 92200, Neuilly-sur-Seine, Francie. Registra%ní %íslo: EU/1/05/316/003, EU/1/05/316/010. Datum poslední revize textu: 23. 10. 2009. P%ed p%edepsáním p%ípravku si p%e"t&te „Souhrn údaj# o p%ípravku“. P%ípravek je k dispozici v lékárnách a v$dej p%ípravku je vázán na léka%sk$ p%edpis. P%ípravek je "áste"n& hrazen z prost%edk# ve%ejného zdravotního poji't&ní. Servier s. r. o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1. Tel.: +420 222 118 307; fax: +420 222 118 300, www.servier.cz.

Ivabradin

1. Buchi A et al. J Gen Physiol. 2002:vol. 120;S1-13. Experimentální studie. 2. Bois P et al. B J Pharmacol. 1996:118, 1051-1057. Expe-rimentální studie. 3. Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536. 4. Ruzyllo W et al. Eur Heart J. 2004;25:Abstrakt 878. 5. Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:688-696. Experimentální studie. 6. DiFrancesco D et al. Drugs 2004;64(16):1757-1765.

V#znamná inovace ve farmakoterapii anginy pectoris

První selektivní a specifi ck$ inhibitorIf kanálu p%sobící v sinoatriálním uzlu1,2

! ÍSLO 18 7. !ERVNA 2010 P" ÍLOHA ZDRAVOTNICK#CH NOVIN 18 | 2010 3 KONGRESOV! LIST

Inzerce

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 3 3.6.2010 18:13:27

Dokument Katka: odborn! vrchol setkáníProblematikou závislosti na alkoholu se naposledy vracíme k XVI. kon-ferenci Spole"nosti pro návykové nemoci #LS JEP a sou"asn$ 49. konfe-renci sekce pro alkoholismus a jiné toxikomanie Psychiatrické spole"-nosti #LS JEP.Úvod konference obstaralo ve!erní promítání filmu Heleny T"e#tíkové Katka. Formáln$ #lo o spole!en-skou akci mimo hlavní programov% proud. Jako p"íznivec narativního adiktologického p"ístupu to v#ak pova&uji za jeden z odborn%ch vrchol' konference. Film je !asosb$rn%m dokumentem mapujícím ob-dobí !trnácti let v &ivot$ mladé narkomanky a její malign$ vyhlí&ející drogové závislosti. Profesioná-lové mohli sledovat zmar prázdného drogového &ivota a propadat terapeutickému nihilismu.Filma"ka dokázala v%sti&n$ postihnout kulisy drogové scény a empaticky se p"iblí&ila klí!ov%m &ivot-ním událostem protagonistky v!etn$ jejích sociálních problém', vztah' a doprovodn%ch komentá"'. Extrémní v%kyvy emocí K. sahaly od symptom' drogového rau#e p"es dysforické abstinen!ní lad$ní a& k bilan!ním depresivním stav'm. Jednou z klí!ov%ch událostí (pro pochopení celé zále&itosti) byla náv#t$va K. v odborné ambulanci, kde zdánliv$ nevinná intervence léka"ky, t%kající se jména dosud nenarozené dcery K., spustila bou"livou afektivní lavinu. Vzhledem k tomu, &e právo na jméno má kdejak% zatoulan% pes, mohli jsme usuzovat na symptom konfúze identity by proxy. Následná diskuse se rovn$& zab%vala otázkami etiky v!etn$ ve"ejné publikace podobn%ch intimností.

Typologie závislosti na alkoholuVelmi pozitivní odezvu m$lo sd$lení O. M. Lesche z Vídn$, kter% p"edstavil vlastní typologii závislosti na alkoholu. Rozli#il typ I s v%razn%mi abstinen!ními p"íznaky, u kterého doporu!uje lé!bu acampro-satem nebo disulfiramem. Typ II se vyzna!uje anxietou a interpersonálními problémy, alkohol se po-u&ívá jako automedikace a lé!ebn$ je doporu!en acamprosat. Typ III je typick% kombinací s depresivní poruchou, alkohol je pou&íván jako antidepresivum, terapeuticky se doporu!ují antidepresiva, naltre-xon, karbamazepin, topiramat. Typ IV zahrnuje r'zné kombinované diagnózy v!etn$ encefalopatic-kého posti&ení (nealkoholová epilepsie, kognitivní poruchy primární nebo sekundární). Krom$ lé!by základního onemocn$ní se zde doporu!uje naltrexon, nootropika nebo antipsychotika II. generace.M. Bobák z Lond%na se zab%val konzumací alkoholu a souvisejícím zdravotním stavem populace ve st"ední a v%chodní Evrop$ v období postkomunistické transformace. Dolo&il podstatné zhor#ení epide-miologick%ch ukazatel' alkoholismu, zejména v Rusku v letech 1990–2005. To koreluje se zhor#ením sociální situace #irok%ch vrstev obyvatelstva a rovn$& s roz#í"en%m pitím samohonky nebo surogát' (roztok' s vysok%m podílem alkoholu, které nejsou ur!eny k pití – nap". tonika do koupele, !isticí pro-st"edky nebo technick% etanol).

P!edev"ím neu"koditP"ísp$vkem o systémovém poradenství a psychoterapii p"i problémovém u&ívání alkoholu zaujala M. Frouzová. Vycházela z p"ístup' systemické a integrativní psychoterapie s poukazem na jedine!nost ka&dého p"ípadu a na zm$nu v psychodynamickém a sociálním systému. To spo!ívá nap". v práci s mo-tivací v!etn$ pou&ití incentiv, procesu uv$domování, p"ehodnocení vnímání sebe a okolí. Zd'raznila nutnost kongruentního terapeutického plánu, správného !asování intervence, vyu&ití zdroj' psychické a sociální energie. Doporu!uje „ekologick% p"ístup v sociálním poli“, tedy psychoterapeutickou variaci na téma primum non nocere.Záv$re!n% p"ísp$vek L. Jan' a S. Rackové pojednával o zm$nách v prokrvení mozku (zobrazovan%ch pomocí PET nebo CT) a v psychice pacient' lé!en%ch pro závislost na alkoholu. Podobná sd$lení sice nejsou ve sv$tovém písemnictví ojedin$lá, auto"i nicmén$ velmi sv$&e poukázali na klinické a tera-peutické souvislosti v intencích: je nezbytné nau!it se sytit sv'j systém mozkové odm$ny fyziologicky, a nikoli chemicky prost"ednictvím návykov%ch látek. Kdo to má na#e pacienty !i klienty u!it, jak, kdy, kde, v jakém rozsahu a za !í peníze – v$t#inu takov%ch otázek nechala konference do zna!né míry otev"enou. V této souvislosti je pozoruhodné, &e se na konferenci, ani na její !ást, nedostavil nikdo ze zvané státní !i regionální politické nebo správní reprezentace.Nezb%vá ne& doufat, &e to není signál k tomu, &e na#i bloudící látkov$ !i procesuáln$ závislí spoluob-!ané budou v dohledné budoucnosti odkázáni p"evá&n$ na mesianistickou svépomoc.Panensky !istá adiktologická v$da má v#ak sv'j chrám tam, kde moc a peníze nevládnou, proto si v$t-#inu p"ísp$vk' budete moci v blízké dob$ prohlédnout na webov%ch stránkách konference.

MUDr. Petr Je!ábek, Ph.D., vedoucí programového v"boru konference,

!editel PL Bílá Voda

4 P! ÍLOHA ZDRAVOTNICK"CH NOVIN 18 | 2010 # ÍSLO 18 7. #ERVNA 2010 KONGRESOV! LIST

Konference o návykov!ch nemocech

Redakce neodpovídá za zm!ny termín" provedené po#adateli. Datum a místo konání vybrané akce si prosím ov!#te na p#íslu$né webové adrese. Úpln% p#ehled kongres" a dal$ích vzd!lávacích akcí na del$í &asové období najdete na na$í internetové adrese www.zdravky.cz.Chcete i vy informovat o vámi p!ipravovan"ch akcích? Kontaktujte nás na [email protected].

Aktuální p!ehled kongres# a sympozií po!ádan$ch v %R a SRAkce Datum Místo Po!adatel Informace

Seminá" Neuropatická bolest – její patofyziologie a lé!ení 14. !ervna Hradec Králové Spole!nost pro studium a lé!bu bolesti (LS JEP www.seminarebolest.cz

XVI. !esko-slovenské angiologické sympozium 16.–18. !ervna Zámek Valtice (eská angiologická spole!nost (LS JEP www.angiology.cz

I. st"edoevropská konference hyperbarické a potáp$!ské medicíny, II. ostravské dny hyperbarické medicíny

17.–18. !ervna Spa hotel Lanterna, Velké Karlovice Centrum hyperbarické medicíny M$stské nemocnice Ostrava(eská spole!nost hyperbarické a letecké medicíny (LS JEPFakulta zdravotnick%ch studií Ostravské Univerzity Rakouská spole!nost potáp$!ské a hyperbarické medicínyN$mecká Spole!nost pro potáp$!skou a hyperbarickou medicínuPolská spole!nost anesteziologie a intenzivní medicíny

www.hbova.cz

XVI. kongres Slovenské a (eské pneumologické a ftizeologické spole!nosti 17.–19. !ervna Bratislava Slovenská pneumologická a ftizeologická spole!nost SLS(eská pneumologická a ftizeologická spole!nost (LS JEP

www.tajpan.sk/spfs/

IX. setkání d$tsk%ch alergolog' a klinick%ch imunolog' 18.–20. !ervna Tel!-Krahul!í (eská spole!nost alergologie a klinické imunologie (LS JEPSdru&ení na pomoc chronicky nemocn%m d$tem

www.csaki.cz

XXIV. olomoucké hematologické dny 24.–27. !ervna Regionální centrum Olomouc (eská hematologická spole!nost (LS JEP(eská asociace sesterHemato-onkologická klinika LF UP a FN OlomoucHAIMAOM - nadace na podporu transplantace kostní d"en$Moravská vysoká #kola Olomouc

www.olhemdny.cz

Sout&'ili záchraná!i z Evropy, Asie i AmerikyMezinárodní odborné metodické zam!stnání pro posádky záchrann"ch slu#eb – tak zní oficiální defi-nice obsahu akce s názvem Rallye Rejvíz, její# 14. ro$ník se uskute$nil ve dnech 26. a# 30 kv!tna v okolí Jeseníku, v obci Kouty nad Desnou v Olomouckém kraji.Úkoly, které musí posádky sanitních voz" #e$it, simulují události, s nimi' se mohou setkat v reálné praxi. Letos je &ekal nap#í-klad zásah u dopravní nehody se $esti zra-n!n%mi, o$et#ení osob, které pokousal pes, pomoc p#i otrav! oxidem uhelnat%m, zá-sah u havárie cisterny p#evá'ející chemi-kálie, ale t#eba i zákrok u nemocného kr-vácivou hore&kou Ebola atd. (ádn% z úkol" sout!'ící p#edem neznali. „Sout!'ní formou se p#i tomto zam!stnání nacvi&uje jak koordinace &innosti posádek p#i simulovan%ch zásazích – odborné úko-ly jsou koncipovány jako normální v%jezd posádky –, tak i odborné schopnosti jejich jednotliv%ch &len". Nesporn%m p#ínosem je také v%m!na zku$eností mezi záchraná#i z celé )eské republiky i ze zahrani&í,“ in-formoval tiskov% mluv&í sout!'e Ji#í Pavlík.

Sout&'ní kategorieRallye Rejvíz se tradi&n! skládá z p!ti sou-t!'ních kategorií:

V národní sout!'i rychlé léka#ské pomoci (RLP) mohou startovat bu* t#í&lenné po-sádky s „velk%mi“ sanitními vozy, nebo t%-my rendez-vous systému, tedy dva vozy s dvou&lenn%mi posádkami.V národní sout!'i posádek rychlé zdravot-nické pomoci (RZP) sout!'í t#í&lenné t%my slo'ené ze dvou záchraná#" v sanitním vo-ze a operátorky/operátora zdravotnického opera&ního st#ediska (ZOS).Mezinárodní sout!'e Rallye Rejvíz se ú&astní posádky RLP nebo RZP ze zahra-ni&í a právo startu má i p!t nejúsp!$n!j$ích posádek z národní sout!'e v p#edcházejí-cím roce.V kategorii nazvané Zlaté sluchátko sou-t!'í operátorky a operáto#i ZOS. )ást sou-t!'e absolvují jako sou&ást posádky RZP v národní sout!'i RZP, &ást samostatn!. Podvanácté byl sou&ástí Rallye Rejvíz tzv. Helpík"v pohár neboli d!tská záchraná#-ská sout!'. Zú&ast+ují se jí 'áci 5. t#íd zá-kladních $kol. D!ti nejprve absolvují p#ed-ná$ku o laické první pomoci (LPP) a prak-tické ukázky komunikace, kardiopulmo-nální resuscitace (KPR) a základních traumatologick%ch úkon". Druhé kolo probíhá paraleln! se sout!'í dosp!l%ch a sestává z praktick%ch zkou$ek z KPR a LPP. Na záv!r d!ti absolvují bran-n% závod s n!kolika fyzicky i psychicky ná-ro&n%mi disciplinami.

Zájem cizinc# potvrzuje mezinárodní presti'V národních kategoriích sout!'í vedle &es-k%ch posádek i sloven$tí zdravotníci. Le-to$ní ú&ast v mezinárodní sout!'i potvr-zuje, 'e Rallye Rejvíz si získala ve sv!t! kre-dit – na start se postavily nap#íklad 2 t%my z USA, dále posádky z Nizozemska, Ra-kouska, Polska, ,ecka, Ma*arska, Slovin-ska, Turecka, Srbska, Chorvatska – t%m EMS Split se stal leto$ním vít!zem. Nejdále na sout!' do poho#í Hrub% Jeseník musely cestovat dv! posádky z Japonska.

Vít&zové: Jesenice, 2. LF UKv Praze a „Morav"tí nad"ení“Leto$ní sout!'e se zú&astnilo celkem 78 posádek plus 10 t%m" slo'en%ch v%-hradn! ze student" medicíny. Po#adatelé tuto samostatnou sout!'ní podkategorii nazvali MUC Rallye Rejvíz a jejím vít!zem se stali medici z 2. léka#ské fakulty Univer-zity Karlovy v Praze p#ed sv%mi kolegy z Olomouce a Brna.Národnímu závodu posádek bez léka#e le-tos dominoval t%m st#edo&eské záchranky z Jesenice. Prvenství ve druhé &ásti národní sout!'e, v kategorii posádek s léka#em, si odnesl t%m s názvem Morav$tí nad$ení zá-chraná#i, slo'en% ze dvou olomouck%ch student" medicíny a léka#ky Fakultní ne-mocnice Olomouc. top

Rallye Rejvíz 2010

O p!ínosu Rallye Rejvíz sv"d#í i to, $e v roce 2007 obdr$el realiza#ní t%m akce z rukou prezidenta &R Václava Klause Zlat% zá-chraná!sk% k!í$ za v%jime#n% p!ínos pro záchraná!ství. Ocen"ní p!ebral jeden ze zakladatel' a ka$doro#ní !editel sout"$e MUDr. Ji!í Sta(a. Foto: archiv RR

Foto

: Jar

omír

Chal

abal

a

0706 ZN 18_09 KL1-4.indd 4 3.6.2010 18:13:27

PNEUMOLOGIE HELSINSKÁ DEKLARACE

LÉKA!SKÉ LISTY Z KLINICKÉ MEDICÍNY,

PRO LÉKA!SKÉ PRAXE!íslo 13 7. !ervna 2010P!ÍLOHA ZDRAVOTNICK"CH NOVIN 18/2010

Chronické aspirace u d!tí Prosp!ch pacienta je prvotní zodpov!dností

De#brilátor skryt$ v %íle

3 Fotodynamická terapie v praxi

4 Sy#litická alopecie – dv& venerologickékazuistiky

6Vy'et(ení srdce magnetickou rezonancí

3

Opakované aspirace stravy, tekutin, re-gurgitovaného !alude"ního obsahu a n#-kdy i slin mohou z$stat nepov%imnuty a! do doby, kdy se projeví chronick&mi "i opakovan&mi respira"ními symptomy. Nej"ast#ji to b&vá chronick& produktivní ka%el, kter& se na symptomatické a anti-biotické terapii zlep%uje pouze p'echod-n# a sv#d"í pro chronické zán#tlivé po-sti!ení d&chacích cest s hlenovou hypersekrecí. Ka%el b&vá spojen se zahlen#ním, opakují se bronchitidy, n#kdy i s poslechov&m ná-lezem obstruktivních fenomén$, v n#kte-r&ch p'ípadech se opakované aspirace projeví neustupujícím "i opakovan&m RTG nálezem sv#d"ícím pro broncho-pneumonii. Rovn#! byly publikovány ka-zuistiky pacient$ se záva!n&m plicním posti!ením intersticiálního charakteru s hyposaturacemi. Na opakované aspira-ce je t'eba pom&%let i u pacient$ se za-kuckáváním p'i jídle nebo p'i nejasn&ch známkách chronického plicního posti!e-ní na RTG. V kojeneckém v#ku hledáme souvislost s mo!n&mi aspiracemi také u d#tí s neprospíváním a zv&%enou drá!divostí.K aspiracím m$!e docházet sporadicky, intermitentn# "i v návaznosti na jiné, pro organismus stresové situace, jako jsou ze-jména respira"ní infekty. Nej"ast#j%ími p'í"inami aspirací b&vají gastroezofageál-

ní reflux, porucha koordinace polykání "i poru%ená schopnost ochránit d&chací cesty p'ed pronikáním slin. Mezi dal%í, ji! mén# "asté p'í"iny opakovan&ch aspi-rací pat'í anatomické abnormality, jako jsou roz%t#pové vady patra, anomálie hrtanu, v&vojové vady jícnu, zejména ve spojení s tracheoezofageální pí%t#lí, a ob-strukce duodena p'i malrotacích GIT. K aspiracím p'ispívá i obezita a alterace v#domí.Gastroezofageální reflux (GER) je proni-kání !alude"ního obsahu do jícnu a vy-skytuje se i u zdrav&ch d#tí a dosp#l&ch. V#t%inou jde o krátké epizody, které ne-dosahují do dutiny ústní a nep$sobí kli-nické potí!e. Pokud je GER spojen se symptomy "i komplikacemi, setkáváme se v literatu'e s pojmem GERD, tj. gastro-esophageal reflux disease.V literatu'e je diskutováno n#kolik mechanism$, kter&mi GER ovliv(uje d&chací cesty. Jícen a bronchiální strom mají spole"n& embryonální p$vod a té! spole"nou vagovou inervaci. Proto je vagov& reflex pova!ován za d$le!it& me-chanismus GER-indukované broncho-konstrikce. Dal%ím mo!n&m mechanismem vzniku respira"ních komplikací jsou mikroaspi-race kyselého !alude"ního obsahu, které drá!dí jak horní, tak dolní cesty d&chací a mohou indukovat bronchiální hyper-reaktivitu. Také m$!e docházet k masiv-n#j%ím aspiracím do d&chacích cest, které jsou spojeny s epizodami ka%le a event. pálením za hrudní kostí. Laryngeální sliz-nice opakovan# vystavená kontaktu s ky-

sel&m !alude"ním obsahem m$!e po-stupn# ztrácet citlivost, a tím i obranné reflexy, co! dále zvy%uje riziko aspirací. Aspirace !alude"ního obsahu o velmi nízkém pH (1–2) je schopna zp$sobit zá-va!né po%kození a! na úrovni alveol$ s rozvojem neutrofilního zán#tu. Dyskoordinace polykání je u zdrav&ch dono%en&ch d#tí vzácn&m problémem. Na tuto poruchu je t'eba myslet u d#tí, které trpí opakovan&mi pneumoniemi, pískoty, ka%lem, stridorem "i nejasn&m intersticiálním plicním onemocn#ním, zejména pokud neproká!eme gastroezo-fageální reflux.Polykání probíhá ve t'ech p'esn# koordi-novan&ch fázích – orální, faryngeální a jícnové. Fáze orální je na v$li závislá, fáze faryngeální a jícnová jsou d#je na v$-li nezávislé. P'i procesu polykání jsou in-formace p'ená%eny z receptor$ do centra polykání na spodin# IV. komory. Na efek-torové funkci se podílí 5 hlavov&ch nerv$ a 26 sval$. P'i polknutí se obvykle p'eru%í v&dech a k jeho dokon"ení dojde a! po ukon"eném polknutí. Jakákoli porucha tohoto d#je, vzniklá na podklad# anato-mické anomálie, neurologické poruchy "i odchylky "asování a ú"innosti jednotli-v&ch fází, vede k aspiraci. Opakovaná aspirace slin se m$!e stát p'í-"inou záva!ného chronického posti!ení plic. Diagnostikována b&vá v#t%inou a! v okam!iku rozvinutého onemocn#ní. P'í"inou posti!ení je enzymatické slo!ení slin a/nebo aspirace podmín#n# patogen-ní bakteriální flóry z dutiny ústní. P'i ma-sivních aspiracích slin se opakují bron-chopneumonie a je velké riziko rozvoje plicního abscesu. K men%ím opakovan&m aspiracím slin dochází "asto u pacient$ s neurologic-k&m posti!ením, u kter&ch b&vají p'ítom-né dyskoordinace polykání a chybí obran-né laryngeální reflexy. Klinicky se projevují dlouhodob&m ka%-lem a zahlen#ním, perzistujícím bronchi-tick&m poslechov&m nálezem, chronic-k&mi peribronchiálními zm#nami na RTG. Na aspiraci slin je t'eba pom&%let zejména u t#ch pacient$, kte'í mají vylou"en& perorální p'íjem potravy a gastroezofageální reflux je bu) vylou-"en, "i adekvátn# lé"en.

DiagnostikaDiagnostika vychází z pe"livého rozboru anamnestick&ch údaj$, p'íznak$ one-mocn#ní a anal&zy souvislostí s p'íjmem stravy.


V Na které oblasti bezpe!nosti poskyto-vané pé!e je Helsinská deklarace zam"-#ena konkrétn"?Jsou to t'i oblasti – personální, materiálová a procesní, které ve své podstat# nejsou nové.Pokud se t&ká té personální, zásadní v&-znam je kladen na dobrou odbornou p'í-pravu anesteziolog$ a na jejich celo!ivotní vzd#lávání. Nicmén# v dob# boj$, které se vedou okolo podoby postgraduálního vzd#lávání a mo!ností, které k n#mu léka'i mají, to není jednoduché.Dal%ím bodem je vhodné pracovní prost'e-dí. Kdy! odhlédneme od otázky finan"ní, jde p'edev%ím o organizaci práce a nepo-chybn# i o 'e%ení práce p'es"as. To je horké téma na%eho zdravotnictví – troufnu si 'íci, !e masové p'ehlí!ení této skute"nosti dr!í resort v chodu. Klí"ov&m aspektem je tedy kvalifikovan&, odpo"inut&, 'ádn# motivo-van& a 'ízen& personál.Oblast materiálová samoz'ejm# nutn# sou-visí s cenou práce, která je obecn# v lidské spole"nosti jedním ze základních motivu-jících faktor$. Samoz'ejm# je to v!dy ovliv-n#no tím, jak daná profesní skupina vnímá své ohodnocení. Jinak je tomu u odbornos-tí, kde je %edá ekonomika zako'en#na více, a jinak – jako nap'íklad i u oboru AIM –, kde není prakticky v$bec.D$le!itá je i role pr$myslu, tedy technolo-gií. Poskytovatelé zdravotní pé"e jsou zod-pov#dní za to, !e jejich pracovi%t# budou 'ádn# vybavena. Podle m&ch dlouholet&ch zku%eností v%ak vybavenost není v!dy srov-natelná a je na plátcích, aby to velmi bedliv#

sledovali a byli d$slední. Oblast procesní se odvíjí od postup$, které se n#kdy v ne-mocnicích velmi t#!ko prosazují. Nap'í-klad Sv#tová zdravotnická organizace u! má dlouhou dobu p'edstavu p'edopera"ní bezpe"nostní procedury, tzn. kontroly, !e jde o správného pacienta, správn& v&kon, !e je v%e p'ipraveno a funk"ní. Zdánliv# jednoduchá zále!itost, ale uvést ji do praxe je sisyfovská práce…

V S bezpe!ností a také s kvalitou posky-tované pé!e nepochybn" souvisí i jejich sledování. Jaké jsou klí!ové faktory pro vá$ obor?U nás máme na%t#stí alespo( data ÚZIS. Problematika anestezií se celosv#tov# t&ká obrovského po"tu lidí. Jen v *R je podána ro"n# asi 850 000 pacient$. Nap'íklad periopera"ní úmrtnost do 24 hodin se po-hybuje pr$m#rn# okolo 0,1 procenta. Nicmén# v EU je sledována do 48 hodin, tak!e data nejsou úpln# srovnatelná. Obec-n# se dá 'íci, !e bezpe"nost anestezie je vynikající, proto!e t#!ké po%kození souvi-sející s jejím podáním lze v *R odhadovat u 1 : 50 000 a! 1 : 100 000 p'ípad$. To p'ed-stavuje asi 10 a! 20 zem'el&ch za rok.Tato "ísla nás v%ak nemohou uspokojit. Musíme si uv#domit, !e rozbory morbidity a mortality jsou na jednotliv&ch pracovi%-tích dobrovolné, nikoli povinné. Domní-vám se tedy, !e by bylo vhodné zavést au-ditování odd#lení AIM. Management zdra-votnického za'ízení asi bude namítat, !e nemocni"ní úmrtnost je zavád#jící faktor.


Aspirace je událost, která není v d"tském v"ku vzácností. Nej!ast"ji dochází, zejména u mal%ch d"tí, k aspiracím p#i jídle. Pokud je aspirace ojedin"lá a není masivní, nemusí zp&sobit záva'n"j$í kom-plikace. Urgentní situací vy'adující neodkladné #e$ení jsou ov$em aspirace cizího t"lesa, které jsou v d"tském v"ku pom"rn" !asté a mohou zp&sobit záva'né komplikace.

V polovin" kv"tna se uskute!nila tisková konference (eské spole!-nosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ((SARIM) (LS JEP, která se tento t%den p#ipojí k tzv. Helsinské deklaraci. Tato celosv"tová iniciativa anesteziolog& je zam"#ena na zv%$ení bezpe!nosti nejen operovan%ch, ale i pacient& v intenzivní pé!i. O jejím obsahu i o situaci v (R hovo#ily ZN s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, p#edsedou (SARIM (LS JEP.

www.ihsummit.eu

Finan"ní hrozba stárnutí populace

a chronick#ch onemocn!ní

PRAHA 24.–26. 6. 2010 hotel Marriott

Program a registrace na

Ilust

ra"n

í fot

o: P

rofim

edia

Dyskoordinace polykání: aspirace kontrastní látky a# do pravého horního bronchu. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

Dyskoordinace polykání: kontrastní látka prochází do jícnu, ale epiglotis je$t" není za-v%ena. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 1 3.6.2010 18:07:59

2 P! ÍLOHA ZDRAVOTNICK"CH NOVIN 18 | 2010 # ÍSLO 13 7. #ERVNA 2010 LÉKA!SKÉ LISTY

Velk! léka"sk! slovníkMaxdorf, 1160 stran, 1495 K!ISBN: 978-80-7345-202-5

Deváté roz"í#ené a aktualizované vydání publikace doc. MUDr. Martina Vo-kurky, CSc., MUDr. Jana Huga a kolektivu autor$ obsahuje 41 000 hesel ze v"ech klinick%ch i teoretick%ch obor$ sou!asné medicíny. Slovník je svou odbornou úrovní vhodn% pro léka#e, zdravotníky a studenty medicíny, svou srozumitelností pak vychází vst#íc tradi!nímu zájmu !eské ve#ejnosti o medicínu.Léka#$m slovník umo&'uje dr&et krok se závratn%m tempem v(deckého pokroku. Molekulární a bun(!ná biologie m(ní medicínu prakticky p#ed o!ima, léka#ská terminologie se ro!n( roz"i#uje o 30 a& 60 nov%ch pojm$, které jsou !asto spojeny také s nov%mi mechanismy a principy.Laická ve#ejnost jist( ocení n(kolik tisíc hesel v(novan%ch nemocem a syndrom$m – od b(&n%ch, p#es civili-za!ní a záva&né nemoci a& po vzácné d(di!né choroby. U nemocí jsou uvedeny p#íznaky (!asté i mén( obvyklé), naopak u hesel v(novan%ch p#íznak$m (symptom$m) jsou vyjmenovány nej!ast(j"í nemoci a syndromy.

Speciální onkologieGalén, 417 stran, 500 K!ISBN: 978-80-7262-648-9

Nová a moderní u!ebnice prof. MUDr. Zde'ka Adama, CSc., doc. MUDr. Marty Krej!í, Ph.D., prof. MUDr. Ji#ího Vorlí!ka, CSc., a kolektivu spoluautor$ je ur!ena student$m léka#sk%ch fakult a léka#$m nespecializovan%m na onkologii !i hematologii. Cílem publikace je podrobn( referovat o p#íznacích jednotliv%ch chorob, popsat diagnostické postupy, definovat koncepty standardních lé!eb-n%ch postup$ pro jednotlivá klinická stadia uveden%ch nemocí na podklad( medicíny zalo&ené na d$kazech a navrhnout systém preventivních onkologic-k%ch prohlídek na základ( stratifikace pacient$ podle rizikov%ch skupin.Koncepce a "í#e podávan%ch informací je primárn( zam(#ena na nespecialisty

a studenty léka#sk%ch fakult, aby získali základní p#ehled oboru, um(li poznat p#íznaky maligních chorob, byli schopni v!as pojmout podez#ení na ur!itou chorobu a své podez#ení pak prokázat (!i neprokázat) pomocí od-povídajících vy"et#ení.

Agrese, násilí a psychologie mociTriton, 176 stran, 249 K!ISBN: 978-80-7387-378-3

Jak se li"í agrese od násilí? Existuje i konstruktivní agrese ve slu&bách &ivota !i obrany lidsk%ch práv? Musí mít agrese v&dy za následek n(co negativní-ho? Je nutná destrukce starého, aby vzniklo místo pro to nové? T(mito a ji-n%mi otázkami se zab%vá kniha léka#e a filozofa MUDr. PhDr. Jana Pon("ic-kého, psychoanalytika, kter% !erpá jak z vlastních nitern%ch pro&itk$, tak ze zku"eností z psychoterapeutické praxe. Ve st#edu jeho zájmu je zkoumání lidské podstaty, zde pak kontroverzního názoru na to, zda je !lov(k dobr%, !i zl%, odkud se bere jeho nenávist, co vyvolává pocity agrese a za jak%ch podmínek vyús)ují do mezilidsk%ch vztah$ a chování.

HepatologieGrada, 616 stran, 1499 K!ISBN: 978-80-247-3118-6

Vysoce odborná publikace prof. MUDr. Ji#ího Ehrmanna, CSc., prof. MUDr. Petra H$lka, CSc., a kolektivu spoluautor$ v oboru hepatologie p#edstavuje komplexní soubor aktuálních poznatk$ a informací. Monografie je ur!ena p#edev"ím specialist$m z obor$ hepatologie, gastroenterologie a vnit#ního léka#ství, ale je ur!ena i pro chirurgy, odborníky infek!ního léka#ství, radio-logy, patology a odborníky z oblasti aplikovaného v%zkumu. Publikace je dopln(na 315 obrázky a 110 tabulkami, sou!ástí je také disk CD.Edito#i zvolili osnovu publikace tak, aby byly vyvá&eny prezentované,

historicky ov(#ené pravdy, ale i &havé novinky hepatologie. Od roku 1993, kdy vy"la poslední publikace psa-ná !esk%mi autory – Klinická hepatologie, se mnohé zm(nilo. Zásadním zp$sobem se zlep"ila diagnostika i lé!ba mnoh%ch chorob jater, portální hypertenze, jícnov%ch varix$, rozvíjela se problematika transplantací jater atd.

#ivot s Aspergerov!m syndromemPortál, 136 stran, 229 K!ISBN: 978-80-7367-688-9

MUDr. Christine Preißmann, autorka publikace, léka#ka, u ní& byl ve v(ku 27 let diagnostikován Asperger$v syndrom, !tiv%m a zajímav%m zp$sobem popisuje pr$b(h své psychoterapie, kterou byla nucena za!ít nav"t(vovat vzhledem k !etn%m potí&ím spojen%m práv( s tímto onemocn(ním.V jednotliv%ch kapitolách postupn( objas'uje problematiku navazování te-rapeutického vztahu s osobami s Aspergerov%m syndromem, rozkr%vá spe-ciální pot#eby a p#ání, která klient v terapeutickém vztahu poci)uje, a cha-rakterizuje tím témata, která hrají podstatnou roli v lé!b(. Popis mnoh%ch aspekt$ práce psychoterapeuta je prokládán osobní v%pov(dí autorky.

Mezi Prahou a #enevouGalén, 215 stran, 290 K!ISBN: 978-80-7262-651-9

Publikace !eského v(dce profesora Petra Jirounka (*1938), kter% svou &ivotní i v(deckou dráhu spojil s Prahou a *enevou, v sob( propojuje dva !tená#sky p#ita&livé &ánry. Jsou to v(decko-populární pasá&e a !lánky o autorov( hlav-ním oboru – neurofyziologii a interakcích mezi gliov%mi a nervov%mi bu'-kami – a dále kapitoly jeho &ivotních vzpomínek.V jedné knize tak !tená# nalézá nejen pozadí velk%ch v%zkumn%ch objev$ a odborné post#ehy z v(deck%ch laborato#í, ale i okam&iky ze &ivota !esk%ch emigrant$ ve +v%carsku a zku"enosti z návratu do ,ech.

Knihu zajímav( dopl'uje nezkreslené a otev#ené sv(dectví o autorov( !innosti ve "v%carsk%ch a !esk%ch zed-ná#sk%ch ló&ích. V roce 2004 byl zvolen velmistrem Veliké ló&e ,eské republiky.

Do va!í knihovny


V!chozím zobrazovacím vy"et#ením je RTG snímek hrudníku, na kterém b!vá popisována hyperinflace, perihilózní a peribron-chiální infiltrace jednostranné $i oboustranné, p#i záva%n&j"ím posti%ení pak atelektázy a bronchiektazie. Podrobn&j"í a p#esn&j"í informace o rozsahu plicního posti%ení získáme z HRCT plic. V%dy cílíme dotazy na p#ítomnost bronchiektazií, které jsou d'-kazem záva%ného dlouhotrvajícího procesu. Sekretem vypln&né a zán&tliv& zm&n&né bronchy postupn& di-latují a dilatace m'%e p#i nekontrolovaném onemocn&ní vést a% k rozsáhlému po"kození plicní tkán& v rozsahu cel!ch plicních lalok'.P#i pátrání po anomáliích jícnu $i dyskoordinaci polykání je in-dikováno vy"et#ení polykacího aktu s pou%itím kontrastní látky. Toto vy"et#ení odhalí nejen anatomické a funk$ní odchylky, ale proká%e i pr'nik kontrastní látky do d!chacích cest. Pou%ití vi-deofluoroskopie umo%(uje odli"it odchylky v jednotliv!ch fázích polykání pomocí anal!zy videozáznamu pohybu sousta od dutiny ústní a% do jícnu. S v!hodou je pou%ití baryové kontrastní látky r'zné konzistence – u d&tí b!vají podávána obalená sousta a% po baryem dopln&né #ídce ka"ovité potraviny. Toto vy"et#ení je mo%-né provést pouze u dít&te alespo( minimáln& spolupracujícího. P#i podez#ení na gastroezofageální reflux je v sou$asné dob& po-va%ována za nejpr'kazn&j"í metodu multikanálová intraluminál-ní impedance a pH metrie (MLI-pH). Umo%(uje sledovat pohyb tekutiny i vzduchu na r'zn!ch úrovních jícnu sou$asn& s m&#e-ním pH. Doká%e odli"it kysel! a nekysel! reflux, prokázat m'%e ale i jiné jevy, nap#. aerofagii. V kojeneckém v&ku je GER velmi $ast!m jevem a zále%í na frek-venci epizod a podílu t&ch epizod, které dosahují a% do dutiny ústní, na korelaci s polohou dít&te, p#íjmem stravy, ka"lem, zvra-cením $i apnoick!mi pauzami. Hodn& roz"í#ené ultrazvukové vy"et#ení kardie nás informuje pouze o vzniku epizod GER krátce po po%ití tekutin. Kontrastní vy"et#ení jícnu a %aludku umo%ní vylou$ení anatomické anomálie, ale m'%e vyvolat epizody refluxu i u pacient' bez symptomatického GER, proto není pova%ováno za pr'kazné. Nep#íli" roz"í#ené je scintigrafické vy"et#ení GER, tzv. milk scan, p#i kterém se provádí monitorování aktivity po podání techneciem zna$eného mléka. Lze o n&m uva%ovat u d&tí, u kte-r!ch pro nespolupráci nelze provést pH metrii. P#ínosné je provedení kontrolního scanu po 24 hodinách, kter! m'%e pro-kázat masivn&j"í aspirace d'kazem akumulace radionuklidu v plicích. U v&t"iny pacient' s chronickou respira$ní symptomatologií je indikována flexibilní laryngotracheobronchoskopie. Ta umo%-(uje nejen podrobné posouzení anatomick!ch struktur nosohl-tanu, hrtanu, hlasivek a distáln&j"ích d!chacích cest k vylou$ení event. anomálie, ale i posouzení zán&tliv!ch zm&n sliznice d!-

chacích cest, odb&ry sekretu na kultivaci a provedení broncho-alveolární lavá%e se stanovením po$tu lipofág' (makrofág' ob-sahujících lipidové inkluze). Literární údaje nesv&d$í pro p#ímou souvislost mezi po$tem lipofág' v lavá%i a mírou aspirací. Zv!-"en! po$et lipofág' je pova%ován spí"e za mo%n! indikátor opa-kovan!ch aspirací. Nejednoduchá je diagnostika opakovan!ch aspirací slin. Spo$ívá hlavn& v klinickém hodnocení. Z diagnostick!ch metod je mo%né pou%ít izotopov! salivagram, jeho% provedení spo$ívá v aplikaci radionuklidu na ko#en jazyka a monitorování jeho dal"ího pohy-bu. Byla popsána i metoda identifikace metylénové mod#i v dol-ních d!chacích cestách pomocí bronchoskopu po aplikaci me-tylénové mod#i na jazyk 2 hodiny p#ed vy"et#ením.

Záv$rKlinická symptomatologie chronick!ch aspirací závisí na frek-venci, typu a objemu aspirovan!ch látek. Lze #íci, %e u v"ech pa-cient' lze identifikovat symptomatologii a radiologické abnor-mality trvající m&síce i roky. To je d'kazem toho, %e ne v%dy myslíme v rámci diferenciáln&-diagnostick!ch rozvah i na jiné p#í$iny mo%n!ch aspirací, ne% je gastroezofageální reflux.

Podpo!eno V"zkumn"m zám#rem MZ0FNM2005.Literatura u autor$.

MUDr. Tamara Svobodová, CSc., prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.,

MUDr. Mahulena Moj"í#ová,Pediatrická klinika a Klinika d$tské chirurgie 2. LF UK

a FN Motol, Praha

Chronické aspirace u d!tí Pneumologie

V Lé%baLé!ba je závislá na vyvolávající p"í!in# aspirací. Pro v#t$inu pacient% je doporu!ována úprava &ivotosprávy s redukcí hmotnosti, vylou!ením kysel'ch potravin a potravin p%so-bících relaxaci distálního jícnového sv#ra!e (!okoláda, men-tol, cibule, !aj, coca-cola, citrusové ovoce), odsunutím p"íjmu potravy a tekutin do doby 2–3 hodiny p"ed ulehnutím. Po-kud mají pacienti známky aspirací v no!ních hodinách, m#li by spát v mírn# zv'$ené poloze. Pokud je p"í!inou aspirací gastroezofageální reflux, je indikována medikamentózní te-rapie. Pou&ívan'mi léky jsou podle záva&nosti nálezu inhi-bitory protonové pumpy, H2 blokátory !i prokinetika, event. v kombinaci. P"i nedostate!ném efektu konzervativní tera-pie je namíst# zvá&it provedení fundoplikace &aludku. P"i dyskoordinaci polykání je nutné zavedení lé!ebn'ch re&im% v úzké spolupráci s foniatry specializujícími se na rehabilitaci polykání. Obvykle je pot"ebné zahu$t#ní p"ijímané stravy, zmen$ení porcí, zachovávání doporu!ené polohy p"i jídle a zavedení stimula!ních technik. V záva&n'ch p"ípadech je nutné i p"echodné vylou!ení perorálního p"íjmu s pouhou stimulací polykání. Pokud není zaru!en dostate!n' kalorick' p"íjem !i je p"ítomno záva&né plicní posti&ení, je indikováno zavedení endoskopické gastrostomie. Zejména u neurolo-gicky posti&en'ch pacient% je doporu!ováno p"i zavedení chirurgické gastrostomie i sou!asné provedení fundoplika-ce. U aspirací slin je popisováno mo&né podávání perorál-ních anticholinergik k redukci slin#ní a publikovány byly i práce dokumentující p"ízniv' efekt aplikace botulotoxinu p%sobícího sní&ení produkce slin. Trval'm "e$ením je mo&-nost podvázání v'vodu !i exstirpace submandibulárních &láz a podvaz v'vodu p"íu$ní &lázy. V krajních p"ípadech se provádí separace trachey od laryngu se zavedením tracheo-stomie a s napojením jícnu do proximální trachey.

Plicní posti"ení v d%sledku opakovan&ch aspirací p'i t$"kém GER. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

Plicní posti"ení v d%sledku opakovan&ch aspirací p'i perzistující tra-cheoesofageální pí#t$li. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

Plicní posti"ení v d%sledku chronick&ch aspirací p'i dyskoordinaci polykání. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 2 3.6.2010 18:08:03

Základním p!edpokladem pro kvalitní vy-"et!ení je p!ístroj magnetické rezonance s dostate#nou v$bavou jak po stránce hard-warové, tak i softwarové. Dnes jsou vyvi-nuty dedikované sekvence pro kinetiku, kvantifikaci toku i software pro jejich vyhodnocení. Kvalitní zobrazení srdce pomocí MR zcela závisí na synchronizaci snímání obrazo-v$ch dat s k!ivkou EKG, v p!ípad% arytmií je to #asto velmi obtí&né a n%kte!í nemocní, nap!. s fibrilací síní, jsou t%&ko vy"et!itelní. K!ivka EKG je navíc v silném magnetickém poli p!ístroje zm%n%na a u n%kter$ch pa-cient' (nap!. s plicním emfyzémem) je pro-blematické získat alespo( n%jakou k!ivku pou&itelnou pro synchronizaci.Zobrazení se v%t"inou provádí p!i zadr&ení dechu (technika breathhold) a vy&aduje dobrou spolupráci nemocného. Délka sek-vencí (sb%ru dat) pro zobrazení jedné vrst-vy se pohybuje v rozmezí 2 a& 25 sekund – pacient nesmí d$chat, jinak je zobrazení v$razn% degradováno. N%kdy lze pou&ít spolu se synchronizací EKG i dechovou synchronizaci a vy"et!ovat b%hem volného d$chání. Nicmén% tento postup je vhodn$ pouze pro n%které druhy sekvencí a je po-m%rn% náro#n$ na technické provedení i #as. Nelze jej tedy pou&ít v&dy. Technika MR nabízí r'zné druhy zobrazení.

Funk!ní zobrazení srdce v pohybuJde o zobrazení kinetick$mi sekvencemi v r'zn$ch, zcela libovoln$ch rovinách.

Vyu&ívají se rychlé sekvence se synchro-nizací EKG na jeden nádech pacienta. Interval R-R na EKG je rozd%len na ur#it$ po#et fází a v ka&dé z nich se nabírají data pro jeden snímek vy"et!ované vrstvy. Po ub%hnutí dostate#ného po#tu interval' R-R (náb%ru v"ech pot!ebn$ch dat) je pro ka&dou fázi rekonstruován obrázek a vy-tvo!ením kinetické smy#ky z t%chto snímk' lze získat pohybovou studii dané vrstvy. )asové rozli"ení závisí na po#tu fází – #ím více, tím lépe –, ale je limito-váno délkou sekvence, kdy pacient musí vydr&et bez d$chání. B%&n% se pohybuje-me okolo 20 fází a #asové rozli"ení je pak cca 50 ms.Standardn% se provád%jí kinetické sek-vence v dlouhé ose levé komory srde#ní vertikáln% a horizontáln% (dvoudutinové a #ty!dutinové zobrazení), v krátké ose od apexu po bázi v sérii 8–12 vrstev. Dále podle pot!eby !ezy pravou komorou, v$-tokov$m traktem obou komor, v rovi-nách jednotliv$ch srde#ních chlopní atd.MR je druhá volba vy"et!ení kinetiky srd-ce po echokardiografii – nap!. v p!ípa-dech, kdy EKG není dostate#n% v$t%&ná (pro omezení akustick$m oknem apod.). Pom%rn% jednodu"e lze tedy provést vo-lumometrii obou komor srdce, rovn%& hodnocení viability dobutaminov$m stre-sem obdobn% jako u dobutaminové echo-kardiografie. P!esto&e toto vy"et!ení s vy-u&itím MR nará&í na n%které p!eká&ky, je proveditelné a n%kde b%&n% vyu&ívané.

Morfologické zobrazení srdceVyu&ívají se klasické i moderní sekvence MR. Zatímco u kinetick$ch studií je krev v dutinách srde#ních sv%tlá, zde je prefe-rována technika tzv. tmavé krve, p!i ní& je st%na srde#ní dob!e ohrani#ena a jsou redukovány artefakty z proudící krve. Data pro jednu vrstvu jsou snímána op%t b%hem n%kolika interval' R-R v&dy ve stejném #asovém okn%, které je v%t"inou nastaveno na diastolu komor (m'&e b$t i v systole komor).Morfologické sekvence jsou pou&ívány k posouzení anatomie srdce nebo nap!. k charakterizaci srde#ních tumor'. Dále odhalí edém tkán%, kter$ je p!ítomen u akutního infarktu myokardu nebo u ak-tivních zán%tliv$ch proces' srdce. Dal"í indikací je posouzení perikardu. Vy"et-!ením morfologie lze potvrdit také p!í-tomnost tukové degenerace myokardu u arytmogenní kardiomyopatie pravé ko-mory. Obvykle v"ak jde o drobné okrsky v relativn% tenké st%n% pravé komory – to u zobrazení MR s prostorov$m rozli"e-ním v%t"ím ne& 1 mm #iní velké obtí&e. Podání gadoliniové kontrastní látky in-travenózn% a následné zopakování vá&e-né sekvence T1 umo&ní posoudit p!ítom-nost a charakter sycení patologick$ch útvar' v srdci. To je velmi p!ínosné v di-ferenciální diagnostice tumor' #i odli"ení tumoru od trombu.

Kvanti"kace tokuJde o zobrazení pohybujících se objekt', principiáln% podobn% jako p!i dopplerov-ské ultrasonografii (echografii), má také analogické artefakty (aliasing). P!i správ-ném nastavení fázov% kontrastních sek-vencí lze m%!it rychlost toku a objem protékající krve za minutu. Vyu&ití je pro posouzení chlopenních vad, vrozen$ch srde#ních vad atd. Oproti dopplerovské echokardiografii není vy"et!ení omezeno akustick$m oknem, ale MR má v$razn% hor"í prostorové i #asové rozli"ení.

Perfúze myokarduVyu&ívá se kontinuální snímání n%kolika vrstev myokardu gradientní sekvencí b%-

hem intravenózního podání kontrastní lát-ky – sleduje se tedy pr'chod kontrastní látky myokardem (technika first pass). Lze provést perfúzní vy"et!ení v klidu a p!i far-makologické zát%&i (nap!. adenosinem #i dipyridamolem). Jde v"ak o dost náro#né vy"et!ení – jak organiza#n%, tak i #asov%.

Viabilita myokardu – zobrazení jizvyJde o selektivní zobrazení tkán% se zachy-cenou gadoliniovou kontrastní látkou. Vy"et!ení se provádí s odstupem 5, lépe 10 a& 15 minut po intravenózní aplikaci kontrastu, kter$ je ji& z viabilního myo-kardu vymyt$, zatímco v nekrotické, jize-vnaté #i fibrózní tkáni p!etrvává. Pou&í-vají se speciální sekvence inverzního echa s individuáln% nastaven$m inverzním #a-sem pro vynulování signálu zdravého myokardu. Jde o robustní techniku, která umo&(uje velmi dobré a p!esné p!ímé zobrazení rozsahu jizvy po infarktu myo-kardu. Uplat(uje se také u r'zn$ch neis-chemick$ch posti&ení myokardu typu zán%tliv$ch kardiomyopatií, st!ádav$ch chorob apod.

MR koronarogra"eNa rozdíl od CT koronarografie není zobrazení koronárních tepen pomocí magnetické rezonance zatím mo&né v p!ijatelné kvalit%. Metoda je stále ve sta-diu v$voje a není pou&itelná v klinické praxi.

Nezbytná je spolupráce pacientaZáv%rem je t!eba konstatovat, &e i MR má ur#itá omezení a ne v"ichni nemocní jsou vy"et!itelní v dobré kvalit% – absolutní kontraindikace je u pacient' s implanto-van$mi kardiostimulátory, kochleárními implantáty #i n%kter$mi kovov$mi mate-riály, relativní kontraindikace pak je u ne-mocn$ch s klaustrofobií.Je t!eba dobrá spolupráce pacienta p!i vy"et!ení. Prezentované mo&nosti zobra-zení srdce magnetickou rezonancí nic-mén% v budoucnu jist% povedou k dal"í-mu roz"í!ení tohoto vy"et!ení.

MUDr. Ji!í Weichet, Ph.D., MUDr. Bc. Martin Horák,

Radiodiagnostické odd"lení Nemocnice Na Homolce, Praha

Vy!et"ení srdce magnetickou rezonancí Seriál o moderních zobrazovacích metodách

V!znamnou sou"ástí diagnostick!ch postup# v kardiologii se v posledních n$kolika letech stala ta-ké magnetická rezonance (MR), která si rychle získává postavení jedné z d#le%it!ch vy&et'ovacích metod srdce.

#ty!dutinová projekce v T1 vá$ení, technika tmavé krve. Myxom levé sín". Snímek: archiv autor!

Zobrazení viability myokardu – odlo$en" postkontrastn" v dlouhé ose levé komory (vlevo) a v krátké ose (vpravo). Je vid"t rozsáhlá nasycená jizva po infarktu myokardu anteroseptáln" a dal%í men%í i na spodní st"n" (&ervené %ipky). Snímek: archiv autor!

Kardiologové pra!ské Nemocnice Na Homolce ov"#ují novinku v terapii zrychleného srde$ního rytmu – perku-tánní implantabilní kardioverter-defibrilátor (PICD).P#ístroj, kter% vyvinula americká firma InnerPulse ze Se-verní Karoliny, je ohebn%, p#ibli!n" 60 centimetr& dlouh% „vále$ek“ slo!en% z elektrick%ch komponent&, kter% vá!í asi 60 gram&. Je napojen na elektrodu implantovanou do pravé komory srde$ní jako u b"!ného systému ICD. „Cel% ‚vodi$‘ je zav"'en za stent, kter% se umístí do pod-klí$kové !íly, a tím je zaru$ena jeho stabilita. Navíc je dostate$n" tenk% – má pr&m"r jeden centimetr –, tudí! nebrání plynulému proud"ní krve. Speciální gelov% po-vrch brání vzniku tromb& a minimáln" indukuje vznik fibroprodukce, co! prokázalo pou!ití ve zví#ecím mode-lu,“ up#esnil pro ZN doc. MUDr. Petr Neu!il, CSc., FESC, primá# Kardiologického odd"lení Nemocnice Na Homolce.

Blí#e k srdci, s vy$$í ú!innostíZd&raznil, !e PICD se pacientovi zavádí katetrem vpi-chem z t#ísla p#ímo do horní duté !íly. Punk$ní technika

minimalizuje riziko infekce systému, které u b"!ného ICD není vylou$eno.„V%hodou nového p#ístroje oproti dosud pou!ívan%m je p#edev'ím jeho vy''í ú$innost. Vypl%vá to z optimální konfigurace v%boje a lokalizace blí!e k srde$ním struk-turám. M&!e b%t tedy pou!it i u nemocn%ch, kde se dají o$ekávat hor'í parametry b"!ného systému ICD,“ vy-sv"tlil doc. Neu!il.Up#esnil také, !e nelze zanedbat ani kosmetick% efekt – prakticky není rozpoznatelné, !e má nemocn% PICD implantován, proto!e je zcela ukryt% v !íle. To podle P. Neu!ila patrn" ocení zejména mlad'í pacientky.„Systém je ur$en pro pacienty, u kter%ch je defibrilátor indikován jako primární prevence náhlé srde$ní smrti. Tedy u nemocn%ch, u nich! jsou známa rizika pro vznik maligní komorové arytmie, ale kte#í doposud !ádnou neprod"lali. Takov%ch pacient& je asi 'edesát procent,“ #ekl doc. Neu!il a dodal: „Dal'í skupinu tvo#í nemocní s nízkou hmotností a men'ího vzr&stu, které m&!e kla-sick% systém ICD – implantovan% v podko!í – svou ve-likostí zat"!ovat.“

Kompletní extrakce za 4 a# 5 letKardiologové Nemocnice Na Homolce zatím ov"#ovali parametry nového PICD, kter% je programovateln% na dálku, u 'esti pacient&. Zárove( testují, jak bude p#ístroj po skon$ení !ivotnosti co nej'etrn"ji odstran"n z t"la pacienta. „Ka!d% ICD má limitovanou !ivotnost a je nutné ho po ur$ité dob" vym"nit. U nového systému je plánována !ivotnost kolem 4 a! 5 let. Proto!e je v'ak zcela skryt v !ilním systému, bude nutné jej vym"nit kompletn" a nahradit implantací nového PICD,“ objasnil P. Neu!il a upozornil: „Je to v&bec poprvé, kdy se sou$asn" s v%-vojem nového implantabilního za#ízení po$ítá ihned od po$átku také s v%vojem techniky jeho odstran"ní. U b"!n%ch stimulátor& a ICD se extrak$ní systémy vyví-jely a! postupn", p#edev'ím v d&sledku probíhající ne-#e'itelné infekce.“Doc. Neu!il dodal, !e nov% systém budou na Homolce zavád"t v rámci klinick%ch zkou'ek pravd"podobn" ve druhé polovin" leto'ního roku. jat, red

De"brilátor skryt% v #íle Kardiologie

! ÍSLO 13 7. !ERVNA 2010 P" ÍLOHA ZDRAVOTNICK#CH NOVIN 18 | 2010 3 LÉKA!SKÉ LISTY

Multikomponentní vodi! obsahuje v"echny sou!ásti systému PICD – baterie, kondenzátor, elektrick# obvod a kanál pro bezdrátovou komunikaci. Pozn. ke schématu: LSV Electrode – ukotvení systému stentem s elektrodou v podklí!-kové $íle, RV Electrode – defibrila!ní elektroda v hrotu pravé komory, IVC Electrode – elektroda v dolní duté $íle. Foto: archiv NNH

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 3 3.6.2010 18:08:06

ÚvodKa!doro"n# vzr$stající incidence ko!ních nádor$ vy!aduje v%voj nov%ch efektivních metod k zlep&ení diagnostiky a lé"by t#ch-to nádor$. Dal&ím po!adavkem na nové lé"ebné metody je lep&í v%sledn% kosme-tick% efekt a celkov% komfort pacienta. Po-kud se zam#'íme na nemelanomové ko!ní nádory (NMSC), jsou po!adavky napln#ny fotodynamickou terapií (PDT). Fotodyna-mická terapie, která vyu!ívá p'irozenou bun#"nou cestu biosyntézy hemu a ozá'ení spektrem viditelného sv#tla, je jedine"ná svou selektivitou v zasa!ení abnormálních bun#k p'i zachování okolní zdravé tkán#.Na za"átku 20. století razil Hermann von Tappeiner termín fotodynamická reakce pro fotochemick% proces zahrnující ab-sorbci sv#tla pomocí fotosenzibilizátoru za vzniku voln%ch kyslíkov%ch radikál$. První klinická aplikace PDT v lé"b# nádor$ se odehrála v Rosswell Park Center Insti-tute v roce 1978. K PDT byl vyu!it derivát hematoporfyrinu a pozd#ji jeho "istá for-ma s názvem Photofrin. Ukázalo se, !e se jedná o efektivní terapeutickou metodu pou!itou k lé"b# celé 'ady malignit, ale musely ub#hnout dal&í roky intenzivního v%zkumu, ne! mohla b%t na poli dermato-logie naplno vyu!ita k lé"b# prekanceróz a NMSC. Topická PDT za pou!ití 5-aminolevulové kyseliny (5-ALA, Levulan) jako nová slibná lé"ebná metoda byla poprvé popsána Ken-nedym v roce 1990. V listopadu 1999 bylo ALA- PDT schváleno FDA (U. S. Food and Drug Administration) k lé"b# aktinické ke-ratózy (senzibilizátor Levulan, Blu–U lam-pa). V "ervnu 2001 byl ve (védsku schválen k topické fotodynamické terapii aktinické keratózy hlavy a obli"eje a bazocelulárního karcinomu metylester aminolevulové ky-seliny (MAL, Metvix).

Základní principy PDTFotodynamická reakce spo"ívá v systémo-vé nebo lokální absorbci fotosenzibilizáto-ru, jeho cílené akumulaci v neoplastické tkáni a následné aktivaci viditeln%m sv#t-lem. V p'ítomnosti kyslíku generuje akti-vovan% fotosenzibilizátor volné kyslíkové radikály, které jsou toxické pro nádorové bu)ky. Existují 3 základní fotosenzibilizá-torem zprost'edkované mechanismy de-strukce nádoru: bun#"n%, cévní a imuno-logick%. Prvním krokem PDT je preferen"-ní fotosenzibilizace nádorov%ch bun#k. Fotosenzibilizace m$!e b%t dosa!eno apli-kací exogenního fotosenzibilizátoru (por-

fyrin, chlorin, ftalocyanin) nebo vyu!itím endogenních metabolick%ch drah a aplika-cí prekurzoru nebo derivátu fotosenzibili-zátoru. Takov%m prekurzorem je nap'íklad 5-ALA nebo MAL. Selektivní fotosenzibi-lizace nádorové tkán# je dosa!eno n#kolika klí"ov%mi mechanismy. Jedná se zejména o odli&nosti ve struktu'e a funkci normální a maligní bu)ky, mezi které pat'í rozdílná absorpce fotosenzibilizátoru zdravou a ná-dorovou tkání (exprese transmembráno-v%ch transportér$), dal&ím je rozdílná ak-tivita enzym$ syntetizujících hem, dostup-nost !eleza, slo!ení stratum corneum a rozdíln% pr$nik do tkán#. Vznik porfyri-n$ z prekurzoru 5-ALA probíhá mnohem rychleji u rychle proliferujících bun#k, co! jsou nádorové bu)ky. Dal&ím krokem PDT je proces absorbce energie ze zdroje vidi-telného sv#tla fotosenzibilizátorem a ná-sledn% transfer energie. Fotosenzibilizátor v excitováném stavu reaguje s kyslíkem za vzniku voln%ch kyslíkov%ch radikál$. Vzniklé volné kyslíkové radikály poté ve-dou k vlastní destrukci nádorové bu)ky bu* p'ímou nekrózou, nebo nastartová-ním procesu apoptózy.

FotosenzibilizátorV experimentech s PDT bylo testováno velké mno!ství senzibilizátor$ jak in vivo, tak in vitro, nicmén# jen malé mno!ství ukázalo dostate"nou ú"innost. Z tohoto d$vodu je zna"ná "ást v%zkumu v#nována nové generaci fotosenzibilizátor$. Mezi po!adavky, které musí fotosenzibilizátor splnit, pat'í chemická "istota, selektivita k nádorov%m bu)kám, chemická stabilita a krátk% interval mezi aplikací a maximál-ní akumulací v cílové struktu'e. Dále je nutné, aby byl fotosenzibilizátor aktivován zá'ením o takové vlnové délce, která má schopnost optimálního pr$niku do tkán#. V neposlední 'ad# musí mít co nejkrat&í dobu pot'ebnou k odbourání "i vylou"ení z t#la, "ím! se zkrátí riziko ne!ádoucí fotosenzibilizace po ukon"ení lé"by. Mezi 4 skupiny dosud pou!ívan%ch fotosenzi-bilizátor$ pat'í deriváty porfyrinu, chlo-riny, ftalocyaniny a porfyceny. Jak ji! bylo zmín#no, prvním klasick%m fotosenzibilizátorem u!it%m k PDT byl Photofrin II (Axyan Pharma, Montreal, Kanada). V roce 1993 získal oprávn#ní k intravenóznímu podání lé"by 'ady ne-dermatologick%ch nádor$. Nev%hodou je jeho malá selektivita v$"i nádorové tkáni, pom#rn# zna"né navození fotosenzitivity k$!e a dlouh% interval pot'ebn% k trans-

formaci fotosenzibilizátoru od po"átku aplikace k vlastní aktivaci ozá'ením (TDL – drug to light time), kter% "iní 48–72 ho-din. Endogení protoporfyrin IX vzniká po metabolizaci lokáln# aplikované 5-ALA (Levulan, Dusa Pharma, Toronto, Kanada) nebo jeho metylesteru (MAL, Metvix, Photocure, Oslo, Norsko). Tyto látky k lo-kální aplikaci mají TDL 4–6 hodin jsou v sou"asné dob# pou!ívány k lé"b# akti-nické keratózy a NMSC. Benzylester ALA (Benzvix) je registrován k lé"b# gastroin-testinálních nádor$. Temoporfin, co! je metyltetrahydroxy-pentylchlorin (Foscan, Biolitec Pharma, UK), je schválen% v Evropské unii k pa-liativní lé"b# nádor$ hlavy a krku a také prostaty a pankreatu. Jeho TDL je 96 ho-din. V oftalmologii je v terapii makulární degenerace spojené se stá'ím u!íván Var-teporfin (Visudin, Novartis, UK). V dermatologii nej"ast#ji u!ívaná moleku-la 5-aminolevulové kyseliny není sama o sob# fotosenzibilizátorem. Po její lokální aplikaci a následném pr$niku do nádorové bu)ky dojde k jejímu za"len#ní do meta-bolické dráhy biosyntézy hemu. Jedním z meziprodukt$ této reakce je fotoaktivní protoporfyrin IX. Sérií enzymatick%ch re-akcí mezi mitochondrií a cytosolem tedy dochází ke konverzi 5-ALA ve fotoaktivní protoporfyrin IX. Tato molekula je klí"ová v dal&ím procesu zachycení sv#tla a p'eno-su energie. Tato absorbovaná energie vede 'adou reakcí ke vzniku voln%ch kyslíko-v%ch radikál$ a následn# k po&kození 'ady bun#"n%ch organel v"etn# mitochondrií, endoplazmatického retikula i plazmatické membrány. Je dost podstatné, !e pom#r syntézy protoporfyrinu IX touto cestou je u nádorov%ch bun#k 2x a! 10x v#t&í ne! ve zdravé tkáni. Penetrace 5-ALA je podstat-n% faktor p'i úsp#&nosti PDT. Klí"ov%m místem v tomto procesu je stratum corne-um, která má v nádorov%ch bu)kách v#t&í schopnost absorbce této molekuly. Na bu-n#"né úrovni je 5-ALA vst'ebávána aktiv-ním transportem pomocí hydrofilní "ásti molekuly, hydrofobní "ást pomáhá p'i in-tracelulární inkorporaci.

Zdroj sv!tlaV&echny v sou"asné dob# u!ívané fotosen-zibilizátory jsou aktivovány ultrafialov%m nebo viditeln%m zdrojem sv#tla. V klinic-k%ch studiích s PDT pro vyu!ití v derma-tologii byly vyzkou&eny mnohé zdroje ze skupiny konven"ních sv#teln%ch zdroj$ a laser$. Z konven"ních sv#teln%ch zdroj$ to byly obloukové lampy, xenonové lampy a sv#tlo emitující diody (LED). Z t#chto zdroj$ jsou v sou"asné dob# vyu!ívány v nejv#t&í mí'e LED zá'i"e, jejich! hlavní p'edností je produkce úzkého spektra vl-nové délky. Dal&í jejich p'edností je nulová produkce tepla, "ím! je sní!ena pravd#-podobnost dal&ího jizvení. Pro u!ití v PDT jsou vhodné takové zdro-je, které produkují sv#tlo o vlnové délce, která má v cílovém fotosenzibilizátoru


Fotodynamická terapie v praxiLátky vykazující p!sobení v souvislosti s ú"inkem slune"ního zá#ení (fotodynamická reakce) byly známy ji$ ve starov%ku. Fotodynamická reakce se jako lé"ebná a diagnostická metoda se prosazuje a$ v posledních 20 letech s p#íchodem moderních fotosenzibilizátor! a zdroj! sv%tla. Pou$ívá se v oblastech, kde lze snadno aplikovat zá#ení (na k!$i), ale s vhodn&m zdrojem sv%tla je vyu$itelná i v oftalmologii (makulární degenerace), ale i chirurgii p#i lé"b% gastrointestinálních nádor! a ná-dor! mo"ového m%ch&#e. Tento "lánek popisuje principy lé"by a její vyu$ití v dermatologii.

Dermatologie

Absorb!ní maxima protoporfyrinu IX. Zdroj: archiv autora

Helsinská deklarace


Pochopiteln# ano, existuje pro to celá 'a-da vysv#tlení, ale zárove) je to faktor klí-"ov%. Nelze ho tedy úpln# pominout.

V Kdo by m%l audity pracovi'( AIM d%lat?Pokud mají mít váhu a kvalitu, musejí b%t aplikovány celostátn#. V +R máme dva klí"ové hrá"e, kte'í k tomu mají kompe-tence. Jedním je +eská léka'ská komora, která nepochybn# ze zákona je garantem kvality a etiky pé"e. Bohu!el situace je ta-ková, !e se sv%m politick%m manévrová-ním dostala do pozice, kdy s ní tém#' ni-kdo nechce komunikovat.Druh%m hrá"em je ministerstvo zdravot-nictví, které by si m#lo audity a kontrolu kvality pracovi&, vzít za sv$j prvotní úkol. Jak jinak chce dokázat, !e resort vede dob'e? Na&e odborná spole"nost m$!e ministerstvu poskytnout indikátory kva-lity, kter%ch pro AIM není mnoho.Svou roli zde zcela jist# mohou sehrát i plátci pé"e…

V Uvedl jste, $e je nutná spolupráce po-skytovatel! pé"e, plátc! i pacient!. V "em máme je't% rezervy?Ka!dá z uveden%ch stran má máslo na hlav#. Domnívám se, !e na stran# léka'$ na&í odbornosti je nepochybn# v!dy snaha sklouznout do odborá'ské problematiky, která sice není odd#litelná, ale nem#la by b%t tím hlavním proudem uva!ování. Po-kud se t%ká poskytovatel$ ve smyslu in-stitucionálním, jejich hlavním cílem je ekonomické p'e!ití, nikoli kvalita pé"e, co! transponováno do personální roviny znamená p'e!ití konkrétních osob na je-jich místech.Na stran# plátc$ je pochopiteln# zásadní problém v tom, !e musejí jasn# formulo-vat, co je standard a co nadstandard. Tedy co platit budou, a co ji! nikoli.Myslím si, !e je rovn#! nezbytné, aby zdravotnická za'ízení i zdravotní poji&-,ovny velmi d$sledn# hledaly zp#tnou vazbu od klientely. Do&lo toti! k velmi ne-&,astné situaci, kdy n#které mediáln# hla-sité pacientské organizace jsou pova!o-vány za neúm#rn# v%znamné reprezen-tanty laické ve'ejnosti. Do procesu spo-lupráce je tedy pot'eba vtáhnout lidi v daleko &ir&í mí'e a naslouchat jejich hlas$m.

V V této souvislosti se nabízí také otáz-ka informovaného souhlasu…Jde o základní dokument, kter% by m#l b%t pou!íván a kter% v na&em oboru musí jasn# zd$raznit, !e i kdy! v&ichni ud#láme v&echno lege artis, v%sledek není v!dy za-ru"en. Ka!d% medicínsk% zákrok, tím spí-&e anesteziologick%, má svá – by, malá, ale inherentní – rizika. Na&ím úsilím je tato nebezpe"í neustále stla"ovat – dnes u! se pohybujeme velmi nízko, v úrovni náhodn%ch "ísel. Nemocn% ale musí rizi-ka akceptovat a b%t s nimi seznámen.Formáln# je v sou"asnosti informovan% souhlas v ur"ité podob# p'ijat a pou!íván.

Nedomnívám se v&ak, !e zp$sob práce s ním bychom mohli nazvat „partner-sk%m dialogem nad záva!n%m dokumen-tem“. Myslím si, !e informované souhlasy by m#ly b%t dávány pacient$m, kte'í jsou indikováni k elektivním v%kon$m, t'eba u! u praktického léka'e zaji&,ujícího p'ed-opera"ní vy&et'ení. Nikoli a! ve"er v ne-mocnici, t#sn# p'ed zákrokem. Aby m#li dostatek "asu si dokument prostudovat a p'ipravit si dotazy.

V Panují mezi laickou ve#ejností n%jaké m&ty o anestezii?Ur"it# ano. Do zna"né míry jsou kulturn# podmín#né. Zatímco v zámo'í je typické, !e se pacient anesteziologa ptá, zda se p'i operací neprobudí, "eského pacienta na-opak obvykle zajímá, zda se po operaci probudí. Z tohoto pohledu m$!e b%t ve-'ejnost opravdu klidná, proto!e základní postupy, technologie, pom$cky a léky jsou natolik bezpe"né, !e pokud nesel!e lidsk% faktor nebo se neobjeví zcela aty-pická reakce nemocného, je kladn% v%sle-dek vysoce pravd#podobn%.Dnes u! ale nem$!eme b%t spokojeni jen s tím, !e pacient operaci p'e!il, nepo-chybn# nás zajímá jeho komfort a nava-zující morbidita. Tedy skute"nost, !e ne-mocn% nebude mít !ádné poopera"ní komplikace, !e jeho proces zotavení bude 'ízen% a zam#'en% na to, aby co nejrych-leji získal optimální osobní zdatnost a od-cházel z nemocnice v dobré kondici.

V A mezi léka#i?Domnívám se, !e na rozdíl od mnoha ji-n%ch zemí je profesní informovanost "es-k%ch léka'$ o anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicín# dobrá. Dokonce si myslím, !e ani mezi laickou ve'ejností není &patná.Co je podle mého názoru novum a co si mnozí mo!ná neuv#domují, je to, !e na&e odbornost se dnes stala ve velk%ch i men-&ích nemocnicích tou nejv#t&í. Máme na starosti jak opera"ní provoz, tak pé"i o kriticky nemocné. Jsme de facto tako-v%m úheln%m kamenem, chcete-li lo!is-kem, periopera"ní medicíny, okolo které-ho se v&echny vysokoprahové "innosti v nemocnici otá"ejí.

V Mohl byste na záv%r shrnout, co tedy o"ekáváte od p#ipojení se k Helsinské deklaraci?Ka!dé takové prohlá&ení je podle mého názoru vyjád'ením nálad, které ve spo-le"nosti panují. Musíme prosadit, aby-chom tuto deklaraci m#li neustále na pa-m#ti – v oblasti personální, materiálové i procesní. Nez'ídka jsme podléhali a podléháme nejr$zn#j&ím tlak$m a ná-ladám. Po"átkem 90. let jsme si oprávn#-n# st#!ovali na nedostate"né vybavení, dnes se nám zase nemusejí líbit r$zné po-litické aspekty. Musíme v&ak myslet p'e-dev&ím na bezpe"nost a prosp#ch pacien-ta – ty jsou, a, chceme, nebo ne, na&í pr-votní zodpov#dností. V&e ostatní musí k tomuto úb#!níku sm#'ovat. jat

Prosp!ch pacienta...

Prof. Karel Cvachovec. Foto: archiv ZN

Zdro

j: pr

ezen

tace

K. C

vach

ovce

, ÚZI

S

Anestezie v "R 842 015 – celkov! po"et anestezií v lo#ském roce (z toho 12 % u d$tí, 20 % u senior%)

723 657 – po"et celkov!ch aneste-zií v lo#ském roce

118 358 – po"et místních anestezií v lo#ském roce

1484 – po"et léka&% se specializo-vanou p%sobností v oboru AIM

DATA A FAKTA

Struktura 5-aminolevulové kyseliny. Zdroj: archiv autora

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 4 3.6.2010 18:08:09

nejv!t"í absorbci. Pro cílovou molekulu fotosenzibilizátoru v PDT protoporfyrin IX je maximální absorb#ní spektrum ve vlnové délce 410 nm. Dal"ími absorb#ními vrcholy s ni$"í absorb#ní hodnotou jsou vlnové délky 504 nm, 538 nm, 576 nm a 635 nmZ uvedeného vypl%vá, $e nejvhodn!j"ím zdrojem by byl zá&i# s vlnovou délkou 410 nm. Dal"ím d'le$it%m faktorem, kter% rozhoduje o tom, zda zdroj p&iná"í opti-mální efekt, je hloubka pr'niku sv!tla do tkán!. Sv!tlo o vlnové délce 400 a$ 500 nm proniká do hloubky 1–2 mm, za-tímco #ervené sv!tlo prochází i do dermis a$ do hloubky 6 mm.

Vlastní provedení Prvním krokem p&ed zahájením lé#by je d'kladná fotodokumnetace. Je vhodné doplnit ji o fotografii z digitálního derma-toskopu. Následuje p&íprava léze. V p&ípa-d! aktinické keratózy je t&eba lo$isko zba-vit v"ech krust. Aplikujeme 5% salicyl ve vazelín! n!kolik dní p&ed zákrokem, p&í-padn! v den zákroku sneseme krusty ky-retou. Je v"ak t&eba postupovat opatrn!, léze by nem!la krvácet. Pokud o"et&ujeme nodulární bazaliom, odstraníme promi-nující hmotu kyretou nebo laserem. Nyní naneseme fotosenzibilizátor: aminolevu-lovou kyselinu ve form! gelu #i krému p&i-pravenou jako magistraliter nebo metyl-aminolevulovou kyselinu v krému (Met-vix). Vrstva fotosenzibilizátoru by m!la b%t p&ibli$n! 0,1 cm. O"et&ená plocha by m!la p&esáhnout okraje léze o 1 cm. Dále plochu p&ekryjeme fólií k urychlení pene-trace a následn! kryjeme látkou nepro-pou"t!jící sv!tlo. Optimální je hliníková fólie. Sv!tlonepropustná látka je pou$ita z d'vodu zabrán!ní okam$ité degradace fotosenzibilizátoru sv!tlem p&ed jeho in-korporací do neoplastick%ch bun!k. Ná-sleduje 3–4hodinov% interval p&ed aktiva-cí fotosenzibilizátoru sv!tlem. Délka in-kubace závisí na typu fotosenzibilizátoru a charakteru léze. B!hem této doby m'$e pacient odejít z ordinace a vykonávat b!$-né #innosti. Po uplynutí intervalu jsou ob! fólie od-stran!ny a zbyl% fotosenzibilizátor d'klad-n! o#i"t!n z poko$ky. Náseduje fotodyna-mická diagnostika (PDD), kdy lze v temné komo&e za pomoci Woodovy lampy vyvo-lat autoflorescenci nádorové tkán!. Mnoh-dy p&ekvapiv! floreskuje oblast, která je p&i vy"et&ení v b!$ném sv!tle vyhodnoce-

na jako neposti$ená. Práv! proto je apli-kován fotosenzibilizátor na plochu p&esa-hující o 1 cm okraje léze. Hodnocení flo-rescence je v"ak pom!rn! subjektivní a v$dy zále$í na zku"enostech pracovníka, kter% zákrok provádí.Po provedení PDD p&istupujeme k ozá&ení zdrojem #erveného sv!tla. Dávka zá&ení u nejroz"í&en!j"ího p&ístroje Aktilite je 37 J/cm2. Tuto dávku lze upravit podle ve-likosti léze p&ípadn! rezistence k p&edcho-zí terapii. Pokud je v%kon provád!n v ob-lasti obli#eje, je nezbytn! nutné vybavit pacienta ochrann%mi br%lemi. Samotné #ervené sv!tlo zrak po"kodit nem'$e, nic-mén! jeho intenzita vede ke zna#nému dyskomfortu. Nej#ast!j"ím vedlej"ím efek-tem PDT je bolest a pálení b!hem oza&o-vání, které lze tlumit proudem vzduchu #i ochlazováním. Pálení je daleko #ast!ji p&í-tomno u pacient' s aktinick%mi keratóza-mi ne$ u pacient' s bazaliomem. Po zá-kroku odchází pacient do domácího o"et-&ování. Je nezbytn! nutné 24 hodin po zákroku kr%t o"et&enou plochu proti p'-sobení jakéhokoliv sv!tla a dále následu-jících 3–6 t%dn' pou$ívat vysoce ú#innou fotoprotekci k zamezení tvorby pozán!t-liv%ch hyperpigmentací. Druh% den do-chází zpravidla k rozvoji erozí, p&ípadn! a$ sterilních pustul v neoplastické lézi, za-tímco zdravá oblast, a#koliv byla pot&ena fotosenzibilizátorem, je neposti$ena. Ero-ze se v!t"inou hojí do 7 dní, následuje pouze deskvamace. Nejpozd!ji za 14 dní ji$ nejsou patrné $ádné následky PDT.Kontrola pacienta následuje 14 dní po zá-kroku. U lézí charakteru aktinické kerató-zy dal"í zákrok neb%vá nutn%, u karcinom' je kontrola spojena s 2. periodou PDT. Po-#et opakování závisí na klinickém vyhod-nocení léze. Zhojení lze také potvrdit ne-gativní fluorescencí. Ve sporn%ch p&ípa-dech je nezbytné pou$ít op!t digitální der-matoskop, p&ípadn! zhojení verifikovat probatorní excizí.V zahrani#í je PDT v naprosté v!t"in! do-ménou ambulantních dermatolog'. D'-vody jsou z&ejmé. Oproti klasické chirugii nesmírn! "et&í #as, není t&eba zaji"(ovat nákladn% provoz chirurgického sálu, ale p&edev"ím je provád!na pro"kolenou se-strou. Léka& pouze provází vstupní a v%-stupní vy"et&ení a práv! zde je nejv!t"í úspora náklad'. Cenu fotosenzibilizátoru a zá&i#e tato úspora mnohonásobn! p&ed-#í. V )eské republice je situace obrácená. Vstupní po&izovací náklady omezují lé#bu

na centra p&i fakultních nemocnicích a nejv!t"í privátní za&ízení zam!&ená na estetickou medicínu.

Záv!rFotodynamická terapie je pom!rn! nová lé#ebná metoda, která umo$*uje nabíd-nout pacientovi velmi dobr% komfort a kosmetick% efekt. PDT nenahradí ani chirurgickou lé#bu, ani kryoterapii, ale bu-de jejich vhodn%m dopl*kem. Naprosto bezkonkuren#í je v indikaci rozsáhl%ch ak-tinick%ch keratóz, dále superficiálních ba-zaliom' v obli#eji, nodulárních bazaliom' v oblasti nosu, tvá&e a u"í a mnoho#etn%ch bazaliom' na trupu. PDT v"ak stále skr%vá velk% v%vojov% potenciál. Pokrok v oblasti fotosenzibilizátor' m'$e p&inést zlep"ení odpov!di na lé#bu a sní$it mno$ství reci-div. Dal"í oblastí zefektivn!ní metody jsou zdroje sv!tla, p&edev"ím kombinace dio-dov%ch zdroj' viditelného sv!tla s lasery. Je v"ak t&eba mít stále na mysli, $e stejn! d'le$ité jako v%voj nov%ch terapeutick%ch postup', je prevence a d'sledné dodr$o-vání zásad fotoprotekce.

MUDr. Jan Lippert,Dermatovenerologická klinika 3. LF UK

a FNKV, Praha,Centrum fotonické medicíny 1. LF UK a VFN

v Praze,Asklepion Klinika a institut estetické

medicíny, Praha Literatura1. Kormeili T., Yamauchi P, Lowe NJ: To-pical photodynamic therapy in clinical dermatology. British Journal od Dermatol,2004;150:1061–10692. De Rosa F.S., Bentley M.V.L.B., Photo-dynamic therapy of skin cancers: sensiti-sers, clinical studies and future directives, Pharm . Res. 17 (2000) 1447–14553. Morton C.A., Brown S.B., Collins S., Ib-botson S., Jenkinson H., Kurwa H., Jang-mack K.,McKenna K.Moseley H.,Pearse A.D., Stringer M., Guidelines for topical photodynamoc therapy: report of a work-shop of the British Photodermatology Group, B. Journal dermatol 2002; 146, 552–5674. Peng Q., Warloe T., Berg K. Et al 5-ALA based photodynamic therapy . Cancer 1997; 79: 2282–3085. +mucler R., Vlk M. Combination of Er:YAG laser and photodynamic therapy in the treatment of nodular basal cell car-cinoma. Lasers Surg Med. 2008; 40(2): 153–8.

Fotodynamická terapie v praxi Dermatologie

V Indikace pro fotodynamickou terapii

V Aktinická keratózaJedná se o zm!ny na k"#i v lokalitách trvale exponovan$ch slunci u osob s fototypem I a II. Je charakterizována proliferací atypick$ch keratinocyt" v epidermodermální junk%ní zón!. P&í%inou je v naprosté v!t'in! UVB zá&ení. Latence vzniku je udávána na 10–20 let. Diskutována je role aktinické keratózy jako prekancerózy spinaliomu. R"zní auto&i udávají riziko od 6 do 16 %. Jeví se jako nepravidelná erytematózní lo#iska s po-stupn! nar"stající krustou nab$vající pozvolna 'edo%erné nebo hn!dé barvy. V 'esti otev&en$ch studiích na 323 aktinick$ch keratózách lokalizovan$ch v oblasti obli%eje a skalpu se pohyboval po%et zhojení od 71 do 100 % po jedné period! lé%by.

V Morbus BowenJe to onemocn!ní charakterizované proliferací atypick$ch keratinocyt" s tendencí k invazivnímu r"stu. Nalézáme jej v místech slune%ní expozice, ale i sliznic. Jedná se o carcinoma in situ. Jeví se jako zán!tliv! %ervená, ost&e ohrani%ená lo#iska s psoria-ziformním 'upením. Po snesení krust dochází ke krvácení. Zvlá'tní skupinou Bowe-novy nemoci je erythroplasia Queyrat, která má stejn$ histologick$ obraz, ale nalézá se na preputiu, kone%níku, vulv!. T&i randomizované studie provád!né s ALA-PDT uka-zují 86% úsp!'nost (71 z 83 pacient") p&i 1 terapeutickém sezení. Lep'ího efektu na 93 % bylo dosa#eno opakováním dal'í periody PDT (239 lézí z 257). ALA-PDT byla stej-n! úsp!'ná jako 3 sezení kryoterapie. Pokud bylo provedeno pouze jedno o'et&ení tekut$m dusíkem, dosahovala ALA-PDT lep'ích v$sledk" (75 % vs. 50 %). Ne#ádoucí ú%inky jako vznik ulcerací a jizev byl popisován pouze ve skupin! pacient" lé%en$ch kryoterapií. Dobrého v$sledku bylo dosa#eno i u erythroplazie Queyrat, kde úsp!'-nost odpovídala stupni posti#ení.

V Bazocelulární karcinomBazaliom je nej%ast!j'ím ko#ním nádorem v"bec. Do statistik je zahrnován spolu se spinaliomem pod dg. C44. V roce 2003 byla incidence t!chto novotvar" v (eské re-publice 149,3 na 100 000 mu#" a 136,0 na 100 000 #en. Z toho spinaliom tvo&í asi 10 % p&ípad". Incidence kontinuáln! stoupá ve v!kové skupin! nad 65 let, ale velmi varu-jící je nár"st incidence u osob mlad'ích 40 let.Nádor vychází z bazálních vrstev epidermis, histologicky je charakteristick$ palisádo-vit$m uspo&ádáním bun!k. V etiopatogenezi hraje roli op!t UV zá&ení. Klinicky rozli-'ujeme typ solidní, kter$ se jeví jako sklovit$ uzlík s teleangiektáziemi nebo atrofické lo#isko s elevovan$m perli%kov$m lemem na periferii. Dal'í typ je ulcerující a bazali-om s pigmentem. Posledním je typ sklerodermiformní nebo také invazivní, tvo&ící deskovité lo#isko prostoupené teleangiektáziemi. Ve sledované skupin! 826 superficiálních a 208 nodulárních bazaliom" popsan$ch Pengem et al. je plné zhojení po 36 m!sících sledování po ALA-PDT dokumentováno u 87, respektive 53 %. Hor'í odpov!) nodulárního bazaliomu je dána nedostate%nou absorbcí fotosenzibilizátoru. ALA-PDT je tedy vhodn$m lé%ebn$m postupem pro lé%-bu solidních bazaliom" do 2 mm tlou'*ky. V p&ípad! nodulárních bazaliom" nad 2 mm tlou'*ky je metodou volby laserová ablace nodulu a následná PDT spodiny tumoru. Tato metoda je úsp!'n! provád!na v Centru fotonické medicíny. +mucler a kol. udávají na souboru 286 pacient" s nodulárním bazaliomem srovnání samotmé ALA -PDT versus ablace Er:Yag (erbium-doped yttrium aluminium garnet, Er:Y3Al5O12) laserem plus ALA- PDT. V následujících 12 m!sících byla první lé%ebná metoda hod-nocena jako úsp!'ná v 94,85 % p&ípad", u kombinované lé%by se efekt dostavil v 98,97 %. Dal'í efektivní metodou lé%by nodulárních bazaliom" vypracovanou v Cen-tru fotonické medicíny je ablace GaAs (gallium arsenid) laserem s PDT provedenou se 14denním odstupem. Studie s touto metodou na rozsáhlém souboru pacient" je krát-ce p&ed dokon%ením s velmi slibn$mi v$sledky. Invazivní a pigmentov$ typ bazaliomu odpovídají na PDT velmi 'patn! a jejich lé%ba touto metodou není doporu%ována.

V Spinocelulární karcinom Za%íná intraepiteliáln! jako carcinoma in situ, postupn! p&echází do invaze. V etiopa-togenezi hraje roli op!t UV zá&ení. P&es 90 % tumor" se nachází na sluncem expono-van$ch místech. V histologickém &ezu nacházíme velké bu,ky s bohatou cytoplazmou s uspo&ádáním podobn$m stratum spinosum epidermis. Klinicky se tumor jeví nejpr-ve jako hn!do#lutavá hyperkeratóza s rychl$m p&echodem v tuhé erodující lo#isko. Ve t&ech otev&en$ch studiích na superficiálních lézích je popsána iniciální odpov!) na lé%bu ALA-PDT 54–100 %, av'ak recidiva do 2 let byla pozorována a# u 69 % p&ípa-d". Vzhledem k velkému mno#ství recidiv a metastatickému potenciálu spinocelulár-ního karcinomu je v sou%asné dob! pou#ití ALA–PDT sporné.

Ozá!ení posti"ené oblasti p!i sou#asném chlazení. Foto: archiv autora

Bazocelulární karcinom p!ed lé#bou (a), fotodynamická florescence (b), 1 rok po 2 peridách MAL-PDT (c). Foto: archiv autora

Nodulární bazocelulární karcinom p!ed lé#bou (a),pozitivní florescence (b), 6 m$síc% po ablaci GaAs laserem a 2 periodách MAL-PDT (c). Foto: archiv autora


a b c

a b c

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 5 3.6.2010 18:08:17


V prvním p!ípad" se jednalo o klinick# obraz drápovité, pasekovité alopecie, p!i-pomínající „vykousání od mol$“ (moth-eaten, MEA), ve druhém o typ areolární alopecie. Po prvním vy%et!ení a obdr&ení v#sledk$ statim provedeného sérologic-kého vy%et!ení byla v obou p!ípadech sta-novena diagnóza syfilitické alopecie.První pacient poctiv" zahájil náv%t"vy lé-ka!$ na spádové chirurgické ambulanci s nerozeznan#mi projevy I. stadia syfilis v anální krajin". Dostal místní lé'bu, &ád-ná vy%et!ení nebyla provedena. Pozd"ji ji& s ko&ními projevy II. stadia ve dlaních a na ploskách nav%tívil ambulantního derma-tovenerologa, kde byl lé'en patrn" pod dg. ekzému, rovn"& bez dal%ího vy%et!ení. Ve stadiu v#padu vlas$ se sám objednal tele-fonicky do CZV, kde pro velk# zájem pa-cient$ z celé (R o vy%et!ení jsou del%í ob-jednací doby. U tohoto pacienta pokra'o-vala nelé'ená infekce a& k asymptomatic-ké neurosyfilis, zatímco druh# pacient odeslan# obvodní dermatolo&kou do CZV, kam se dostavil ihned osobn" a trval na statimovém vy%et!ení, byl tohoto posti&e-ní u%et!en.

1. pacient První pacient, 30let# mu&, vy%et!en# po-prvé v CZV v únoru 2007, udával 7 m"síc$ trvající vztah s partnerem (od IX/06). Sou'asn" sd"lil, &e v VII/2006 m"l náhod-n# anální styk s mu&em, se kter#m se se-známil po internetu a prakticky nic o n"m nev"d"l. Po'átkem zá!í 2006 poci)oval v anální kra-jin" chorobné zm"ny, chirurgem patrn" pova&ované za fisuru nebo jiné nespeci-fické zm"ny, lé'en lokáln" bez dal%ích vy-%et!ení. V !íjnu 2006 se objevila nesv"divá vyrá&ka na dlaních a ploskách. Na spádové ko&ní ambulanci byla ordinována korti-koidní externa.V prosinci 2006 se objevil lo&iskov# v#pad vlas$, první lo&isko v temporookcipitální krajin" nad prav#m uchem, postupn" se %í!ilo zejména retroaurikulárn" a symetric-ky na ostatní partie k%tice s p!eva&ujícími podéln#mi lysinkami, jakoby vykousan#mi od mol$ nebo vytrhan#mi prsty jedné ruky (drápovitá, pasekovitá syfilitická alopecie). K nám do CZV se dostavil pro tyto potí&e a& 8 t#dn$ po jejich zji%t"ní (obr. 1). Pacient jiné obtí&e ji& neudával, bolesti hlavy nepoci)oval, v#tok, dysurické potí&e negoval.Odebrána statim krev na vyhledávací testy na syfilis: RRR +++ a TPHA pozit. 1:1280, anti-HIV 1 + 2 negat.Pacient p!ijat k dal%ím vy%et!ením a lé'b" za hospitalizace.Neurologické konzilium – záv"r: sekun-dární syphilis, t. '. obj. neurol. nález v me-zích normy.Likvor: vy%et!ení treponemov#mi testy a PCR testem na TP pozitivní. Nález sv"d'il pro posti&ení CNS.Nasazena adekvátní penicilinoterapie ve vysok#ch dávkách.

Dg.: Neurosyphilis asymptomatica recens (liquoropositiva), alopecia syphilitica ( mo-th-eaten – MEA). Kontrolní vy%et!ení li-kvoru v listopadu 2007 u pacienta ji& bylo negativní p!i p!etrvávající séropozitivit" treponemov#ch test$. Partner pacienta byl u nás také vy%et!en a sou'asn" lé'en v b!ez-nu 2007 s dg. syphilis secundaria recens latens. Do dal%í evidence a dispenzární pé-'e pacient p!edán spádovému venerologic-kému konzultantovi podle místa trvalého bydli%t".

2. pacient26let# mu& odeslán v 'ervnu 2007 ambu-lantní dermatolo&kou do CZV na%í kliniky pro alopecii, která progredovala b"hem posledních 14 dní. Klinicky na první po-hled imponovala jako dal%í typ syfilitické alopecie – areolární nebo mikroareolární, projevující se 'etn#mi drobn#mi lysinka-mi obvykle v rozsahu okcipita a spánko-v#ch kostí. Ostatní viditelné partie k$&e t"la a sliznic bez známek manifestní syfilis (obr. 2). V#sledky statim vy%et!ení vyhledávacích test$ na SY: RRR +++, TPHA 1:1280.Anamnesticky pacient udával, &e od za-'átku 2008 m"l 3m"sí'ní známost s no-v#m partnerem, poslední anální styk s ním v b!eznu t. r. P!edchozího sexuálního partnera m"l v r. 2007. Poslední vy%. na anti-HIV 1 + 2 na podzim minulého roku bylo negativní. Jin#ch chorobn#ch projev$ na k$&i a sliznicích si nepov%iml.Statim provedené vyhledávací testy RRR a TPHA pozitivní.Konfirma'ní treponemové testy z NRL pro dg. SY potvrdily diagnózu. Vy%et!ení likvoru treponemov#mi testy negativní, protilátky anti-HIV 1 + 2 nega-tivní.Pacient p!ijat k dal%ím vy%et!ením a lé'b" za hospitalizace.Dg.: Syphilis secundaria recens seroposi-tiva (liquoronegativa), alopecia syphilitica areolaris.Lé'en podle p!íslu%n#ch doporu'ení k pe-nicilinoterapii syfilis tohoto stadia. Po propu%t"ní pacient také p!edán do dal%í

evidence a dispenzární pé'e p!íslu%nému venerologickému konzultantovi podle místa trvalého bydli%t".

Sy!litická alopecie Jednou z klinick#ch manifestací sekundár-ní syfilis je ztráta vlas$ na skalpu – alope-cie, která se neobjevuje u primární syfilis. Syfilitická alopecie by m"la b#t diferenco-vána p!edev%ím od areátní (vyk!i'níkovité vlasy, úplná ztráta vlas$ v lo&isku – obr. 3) a/nebo trak'ní alo pecie – trichotilloma-nie. V sekundárním stadiu syfilis, za 5–6 m"síc$ po infekci, se objevují mnoho'et-ná lo&iska se ztrátou vlas$ o pr$m"ru 5–20 mm, %í!ící se postupn" na cel# skalp. Frekvence syfilitické alopecie se pohybuje mezi 5–48 %. McCarthy popsal v r. 1940 2 typy syfilitické alopecie: 1. „symptomatická alopecie”, p!ipomína-jící „vykousání od mol$“ (moth-eaten, MEA), asociovanou s ostatními lézemi sekundární syfilis, která b#vá pova&ována za nejtypi't"j%í formu ztráty vlas$ a za specifickou odpov"* na antigeny TP. 2. „esenciální syfilitická alopecie” – ob-vykle difúzní ztráta vlas$, která nemá jiné ko&ní nebo slizni'ní syfilitické projevy (obr. 4). Imituje difúzní ztrátu vlas$, jaká je patrná u telogenního e+uvia. Tento typ ztráty vlas$ je vzácn#, neb#vá úpln#, okra-je jsou neostré, n"kdy m$&e mít i lo&isko-vou formu – alopecia areolaris. Je pova&ována za nespecifickou reakci na infekci Treponema pallidum. V sou'asné dob" se rozli%uje je%t" t!etí typ ztráty vlas$, asociovan# s nodu loul-cerativními ko&ními lézemi zji%)ovan#mi u pacient$ s maligní syfilis u infekce HIV/AIDS. Po adekvátní penicilinoterapii (nejlépe) se zhojí.

Histopatologick" obraz sy!litické alopecieMikroskopick# obraz nepravidelné (MEA) nebo difúzní alopecie u sekundární syfilis

vykazuje zán"tlivou nejizvící alopecii. Fo-likulární zm"ny zahrnují pokles v procen-tu vlas$ v anagenní (aktivní) fázi a odpo-vídající vzestup procenta vlas$ ve fázi ka-tagenní (p!echodné stadium vlasového cyklu) a telogenní (klidová fáze vlasového cyklu). Infiltrát se popisuje jako !ídk#, p!evá&n" peribulbární, lymfocytární, superficiální perivaskulární s izolovan#mi plazmatic-k#mi bu,kami a tvorbou fibrózních trakt$ P!i histologickém vy%et!ení alopecie skalpu u syphilis maligna, nodulo-ulcerativní for-my syfilis, ve%kerá dermis vykazuje peri-vaskulární, lymfohistiocytární infiltrát s epiteloidními histiocytárními granulomy. V centru dermis je zóna degenerovaného kolagenu a infiltrát sestávající z lymfocyt$, histiocyt$, neutrofil$ a fragmentovan#ch jadern#ch partikulí. Tento obraz sleduje cévy, které vykazují m"nliv# stupe, dege-nerace a nekrózy cévních st"n. V%ude je p!eva&ující celková zán"tlivá reakce, plaz-matické bu,ky a Warthin-Starryho barvení demonstruje mnoho spirochet.V lo&iscích syfilitické alopecie nebyla do-nedávna st!íb!ením nebo barvením podle Steindnera ani imunohistochemick#mi technikami prokázána Treponema palli-dum subsp. pallidum. Pomocí PCR (1996) byla detekována v k$&i s lézemi specifická DNA Treponemy pallidum. Teprve v nedávné dob" (2007) byla pato-genní treponemata prokázána imunohis-tochemicky p!ímou imunofluorescencí v peribulbární oblasti s penetrací do matrix (obr. 5). Alopecia areata se od syfilitické alopecie li%í p!ítomností peribulbárních eozinofil$.

Záv#rKlinická diagnóza syfilis b#vá obtí&ná, vel-mi pestr# klinick# obraz umo&,uje zám"nu s !adou mnoha jin#ch onemocn"ní. B#vá naz#vána opicí nemocí, lat. simia morbo-rum (tuto %tafetu od ní v na%í dob" p!evzaly lékové exantémy). P!i mén" jasném klinic-kém obrazu se skute'n" vyplatí vy%et!it pa-cienta od hlavy a& k pat".Syfilis je onemocn"ní bakteriální, %í!ící se horizontáln" i vertikáln" z matky na dít". Je ale preventabilní a v'as diagnostikované pln" lé'itelné. Diferenciáln"-diagnostická rozvaha je náro'n"j%í, ale správná diagnos-tika pot"%í samotného léka!e, kterému na-bízí pocit, &e v#znamn" prosp"l nejen pa-cientovi, ale i ve!ejnému zdraví.

MUDr. So!a K"emenováDermatovenerologická klinika 3. LF UK

a FN Královské Vinohrady, Praha

Sy!litická alopecieSd!lení je kazuistikou odli"n#ch p$ípad% dvou mlad#ch mu&% s náhl#m lo&iskov#m v#padem vlas%, kte$í se po r%zn! dlouhé dob! od po'átku klinick#ch p$íznak% dostavili k vy"et$ení a lé'b! do Cen-tra Zdravé vlasy (CZV) na"í kliniky.

Dv! venerologické kazuistiky

Obr. 1 – Alopecia syphilitica (moth-eaten, MEA). Foto: archiv autorky

Obr. 2 – Alopecia syphilitica areolaris. Foto: archiv autorky

Obr. 4 – Alopecia syphilitica di#usa. Foto: archiv autorky

Obr. 3 – Alopecia areata. Foto: archiv autorky

Obr. 5 – Imunohistochemick$ pr%kaz TP subsp. pall. p"ímou imunofluorescencí peribulbární oblasti s penetrací do matrix. Foto: archiv autorky

V Syfilis – nejzáva!n"j#í venerická bakteriální infekce

Syfilis je venerická choroba p!ená"ená p!evá#n$ pohlavním stykem. P%vodcem onemocn$ní je Treponema pal-lidum subsp. pallidum (TP subsp. pall.), patogenní spirocheta, která proniká do organismu poru"en&m povrchem k%#e a sliznic nejen genitálních, ale i extragenitálních partií infikovaného. V míst$ inokulace proliferuje a je p!í-'inou primárního projevu. Kapilárami se dostává do spádov&ch lymfatick&ch uzlin, odkud po pomno#ení dochází relativn$ rychle k hematogennímu rozsevu s rozvojem dal"ích klinick&ch p!íznak%. Nelé'ená získaná p!íjice m%-#e v pr%b$hu sekundárního i terciárního stadia postihnout prakticky v"echny orgány – bu( v benigní form$ k%#i, kosti, plíce, nebo v záva#n&ch p!ípadech kardiovaskulární systém, CNS a míchu.Molekulárn$-biologické metody v&zkumu p!iná"ejí velké mno#ství molekulárn$-genetick&ch dat. P!i zkoumání genomu TP subsp. pallidum byl kladen d%raz na nalezení faktor% virulence a objasn$ní podstaty patogenity ve srovnání s ostatními nepatogenními treponematy. Krom$ mnoha jin&ch nález% bylo zji"t$no, #e na jejím povr-chu se nachází pom$rn$ málo membránov&ch protein%, co# m%#e b&t sou'ástí strategie pomáhající bakterii uniknout p!ed imunitním systémem hostitele a je p!í'inou toho, #e nelé'ená získaná p!íjice má tak kompliko-van& klinick& obraz. Syfilitická alopecie je jedním z mnoha ko#ních a slizni'ních projev% sekundárního stadia, sérologické testy jsou prakticky v#dy pozitivní.

Jsou antiobezitika skute'n$ ú'inná?Metaanal&za 30 kontrolovan&ch studií aplikace or-listatu, sibutraminu a rimonabantu zjistila, #e v$t-"ina pacient% zaznamenala jen mal& hmotnostní úbytek a pouze u n$kolika do"lo k v&razn$j"í ztrát$ hmotnosti.„U nemocn&ch u#ívajících tyto léky sice byla v$t"í pravd$podobnost úbytku na váze ne# u pacient% placebové skupiny, ale redukce hmotnosti 'inila mé-n$ ne# 5 kg nebo mén$ ne# 5 % pr%m$rné celkové t$lesné hmotnosti,“ uvedl t&m veden& Rajem Pad-walem z University of Edmonton. Záv$ry metaana-l&zy zve!ejnil v on-line vydání odborn& 'asopis Bri-tish Medical Journal.Orlistat ve srovnání s placebem sni#uje hmotnost o 2,9 kg, sibutramin o 4,2 kg a rimonabant o 4,7 kg. „Nena"li jsme #ádné údaje o vlivu t$chto látek na mortalitu nebo kardiovaskulární morbiditu,“ uvedli v&zkumníci. Na"li ale ur'it& d%kaz, #e orlistat m%#e p!edejít diabetu 2. typu. Podle jedné 'ty!leté studie zahrnuté do metaanal&zy 'inila incidence diabetu 2. typu u pacient% u#ívajících orlistat 6,2 % oproti 9 % u pacient% placebové v$tve.Jedna ze 'ty! studií rimonabantu také ukázala na sní-#ení glykémie a hodnot glykovaného hemoglobinu. „Z analyzovan&ch studií vypadl vysok& podíl pacien-t% – v pr%m$ru 30 a# 40 %. Nedostate'né dodr#ování terapeutického re#imu se zdá b&t hlavním faktorem omezujícím ú'innost a efektivnost antiobezitik,“ mí-ní Padwal.Gareth Williams z University of Bristol ve Velké Bri-tánii ve svém komentá!i uvedl, #e vzhledem k absen-ci jin&ch dat je tato metaanal&za v sou'asnosti nej-lep"ím informa'ním zdrojem. „Av"ak skromná ú'innost t$chto lék%, zji"t$ná ve v$t"in$ studií, po-tvrzuje, #e #ádn& z t$chto p!ípravk% není zázra'n&m lékem,“ !ekl.Podle n$j klinické studie ukazují antiobezitika v je-jich nejlep"ím sv$tle, proto#e ú'astníci jsou relativn$ motivovaní a jsou podporováni specialisty. „V reál-n&ch podmínkách ale u# v&sledky nejsou tak p!í-znivé, proto#e mnoho lidí nevytrvá p!i lé'b$ dosta-te'n$ dlouho, aby se pln$ projevily benefity,“ míní Williams. Za'átkem tohoto roku sanofi-aventis stáhl svou #á-dost o schválení rimonabantu pro trh v USA kv%li je-ho ne#ádoucím psychiatrick&m ú'ink%m (deprese).

Vitamin D p!ekvapiv$ zv&"il riziko frakturPacientky v lé'ebné v$tvi velké randomizované, dvo-jit$ zaslepené studie, které jednorázov$ obdr#ely vysokou dávku vitaminu D, vykázaly v porovnání s placebem ka#doro'n$ se zvy"ující v&skyt pád% a zlomenin. Uvedené informace byly publikovány v 'asopise Journal of the American Medical Association.„A'koli jsme o'ekávali p!ínosy z p!íjmu vitamino-v&ch dopl)k%, v p!ípad$ vitaminu D se u #en zv&"ilo riziko pád% o 15 % a o 26 % riziko pádu s následnou frakturou,“ uvedla Kerrie Sanders z University of Melbourne v australském Geelong. Pacientky také vykázaly zv&"ené riziko zlomeniny z jak&chkoli p!í-'in. Podle v&zkumník% jsou tyto záv$ry p!ekvapivé, nebo* jiné studie nazna'ovaly benefit z p!íjmu su-plement% vitaminu D, i kdy# byl podáván v ni#"ích dávkách a s vy""í frekvencí.V p!edm$tné studii byla d%vodem pro podání jedné dávky ro'n$ – 500 000 mezinárodních jednotek pe-roráln$ – prevence poklesu koncentrace vitaminu D v zimních m$sících a zabrán$ní nízké compliance. K. Sanders a její kolegové analyzovali data 2256 #en ve v$ku 70 let nebo star"ích, které byly randomizo-vány k p!íjmu cholekalciferolu nebo placeba v sezón$ podzim/zima po dobu t!í a# p$ti let. Míra incidence fraktur ve vitaminové skupin$ versus placebové 'inila 1,26 (95% CI 1,00 a# 1,59; P = 0,047).Bess Dawson-Hughes a Susan Harris z Tufts Univer-sity v americkém Bostonu v"ak v pr%vodním edito-rialu p!ipustily mo#nost, #e se pacientky po aplikaci vitaminu cítily lépe a v prvních t!ech m$sících byly proto více aktivní. M$ly tedy více p!íle#itostí k pádu.V&sledky robustní studie v"ak podle nich nem$ní v&-znam pot!ebné korekce roz"í!ené deficience vitami-nu D., nicmén$ nazna'ují, #e velikost dávky m%#e b&t d%le#it&m faktorem. kzs

Aktuáln!

0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 6 3.6.2010 18:08:18

PROTID

LDIOLOGII

4FI

a eve

nt.

dopr

acov

áním

opon

enty

a

SSRI

LL

SSRI

L

L

-

-

-

-

-

-

-

- - -

ZV

ÝŠ

EN

É R

IZ

IK

O F

-

-

-

z

-

-

1FI

FAR

MA

KO

TER

APE

UTI

CK

É IN

FOR

MA

CE

M!s

í"ní

k pr

o lé

ka#e

a fa

rmac

euty

62

010

Obs

ahLé

!ba

poly

neur

opat

ií ...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

1N

imes

ulid

– z

m"n

a v

pou#

íván

í na

lék

druh

é vo

lby

......

......

......

.. 3

Fluo

xetin

a ri

ziko

vro

zen$

ch s

rde!

ních

vad

......

......

......

......

......

.....

3

SSR

I, ve

nlaf

axin

, mirt

azap

in a

zv$

%ené

rizi

ko

vzni

ku p

erzi

stuj

ící p

licní

hyp

erte

nze

u no

voro

zenc

& ...

......

......

.... 4

Zv$%

ené

rizik

o fr

aktu

r kos

tí ve

spo

jení

s u

#ívá

ním

n"

kter

$ch

antid

epre

siv .

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.... 4

L

-

-

-

- -

Diagnostika

-

An

amné

za

- -

K

linic

ké a

- -

-

-

-

-

-

-

-

-


0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 7 3.6.2010 18:08:19

2FI

L

symptom

atická farmakoterapie

.

adjuvantní terapii

2.

3.

4.

U tricyklických antidepresiv

-

-

-

-

2.

antikonvulzivy-

-

--

3.

-

4.

U

-

-

U

-

-

2.

3.

-

2.

3.

4.

-

7.

K

-

-

----

HP

P

-

.

N

eu-rology

3FI

NIM

ES

UL

ID

L

ÉK

DL

BY

NIM

ES

UL

ID

L

ÉK

DL

BY

-

-

-

--

-

-

15 d

ní.

Z

--

dru

hé v

olb

y,

--

-

-

-

-

-

SÚ

K

-

P

-

--

--


0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 8 3.6.2010 18:08:19

Date post:	22-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	ambit-media-as
View:	266 times
Download:	0 times

ZN 18_2010

Documents