VII. hradecké vakcinologické dny

Hradec Králové, 29.9 – 1.10 2011

František Stejskal

OČKOVÁNÍ U IMPORTOVANÝCH NÁKAZ

Klinika infekčních a tropických nemocí 1.LF UK a FN Na Bulovce,

Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec

Email: fstej@lf1.cuni.cz; tel.: 224968523

OČKOVÁNÍ PŘED CESTOU

DO RIZIKOVÝCH OBLASTÍ – „pravidlo tří R“

• PRAVIDELNÉ (RUTINNÍ) – „routine“

– tetanus, pertuse, diftérie, poliomyelitida, spalničky, aj.

• POVINNÉ (POŽADOVANÉ) – „required“

– žlutá zimnice

– meningokoková meningitida

• DOPORUČENÉ – „recommended“

– hepatitida A, B; břišní tyfus; meningokoková meningitida;

cholera; vzteklina; japonská, klíšťová encefalitida

• Specifické skupiny turistů a specifické destinace

– chřipka, pneumokokové infekce

RUTINNÍ OČKOVÁNÍ PRO

CESTOVATELE

• Tetanus, pertuse, diftérie

• Poliomyelitida

• Spalničky, parotitida, zarděnky (MMR)

• Varicela (plané neštovice) – USA, Japonsko

TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE

Očkování dospělých cestovatelů:

Tetanus

• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let

Difterie

• Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)

• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu

Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:

• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let

• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby

• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse

booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let

Interpretace výsledků vyšetření protilátek proti tetanu

Protilátky Ochrana Doporučení Poznámka

< 0,01 IU/ml není ochrana základní očkování

či (booster)

sérologie po

4 až 8 týdnech

0,01 –0,1 IU/ml nejistá ochrana obnovovací dávka

(booster)

> 0,1 –0,5 IU/ml krátkodobá

ochrana

booster

> 0,5- 1,0 IU/ml prokázána

ochrana

booster či serologie

nejdříve za 3 roky.

> 1,0 - 5,0 IU/ml dlouhodobá

ochrana

booster či serologie

nejdříve za 5 let

> 5,0 - 10,0 IU/ml dlouhodobá

ochrana

booster či serologie

nejdříve za 8 let

> 10 IU/ml dlouhodobá

ochrana

booster či serologie

nejdříve za 10 let

Poznámka: Podá-li se obnovovací dávka při koncentraci protilátek vyšší

než > 0,5 IU/ml, mohou se projevit vedlejší projevy očkování

TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE

Očkování dospělých cestovatelů:

Tetanus

• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let

Difterie • Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících

do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)

• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu

Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:

• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let

• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby

• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse

booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let

POLIOMYELITIDA

• Virus poliomyelitidy typu 1, 2, 3 (divoký typ 2 naposledy

detekován v roce 1999)

• Jediným přirozeným hostitelem viru je člověk

• Přenos nejčastěji fekálně-orální cestou, též kapénkovou

nákazou nebo nepřímo stolicí kontaminovanými

předměty, potravou, vodou

• Symptomatické a inaparentní formy onemocnění

• Poliomyelitidou v současnosti onemocní nejčastěji děti

do tří let a prakticky všechna onemocnění jsou u dětí do

pěti let

VÝSKYT POLIO VIRŮ TYPU 1 a 3 VE SVĚTĚ

http://www.polioeradication.org/casecount.asp

Zdroj: WHO, data k 28.9.2011

Období 9/2011 2010 2009 2008

Celkem 410 1349 1548 1604

Endem. 153 232 1210 1256

Import 257 1117 338 348

Současná epidemiologická situace poliomyelitidy ve světě

Itibo

Victoria

Lake

Provincie Nyanza

Zdroj: Google

Nairobi

Serologické přehledy

POLIOMYELITIDA

Česká republika

Částková J., Košťálová J. :

Vakcinace proti poliomyelitidě.

Vakcinologie, 2007, 1(2):80-88.

Polio 1

Polio 3

Titr neutralizačních

protilátek ≥ 1:8 je

považován za

ochranný

POLIOMYELITIDA - OČKOVÁNÍ CESTOVATELŮ

• Imovax Polio (Sanofi) – inaktivovaná parenterální vakcína (IPV)

poliovirus typ 1, 2, 3 - 0,5 ml, aplikace i.m. (s.c.)

• Neimunizovaní dospělí (nad 18 let ): 2 dávky v odstupu 1-2 měsíců; booster za 12 měsíců po 2. dávce

• Booster u dospělých cestovatelů do rizikových oblastí každých 10 let

• Vakcína může být podána těhotným i kojícím ženám a její podání lze

kombinovat s jinými vakcínami

• Perorální atenuovaná vakcína (OPV) se u dospělých nepoužívá!

• Adacel Polio (Sanofi), Boostrix Polio (GSK):

tetanus, acelulární pertuse, difterie, poliomyelitida

– může se podávat od čtyř let výše, booster každých 10 let

– obsahuje nízkou dávku difterického anatoxinu, nepoužívat u osob s

nekompletním základním očkováním proti difterii a tetanu

• V průběhu těhotenství se podání těchto vakcín nedoporučuje

• Při jejich nedostupnosti lze podat Boostrix nebo Adacel + Imovax Polio

VÝSKYT SPALNIČEK V EVROPĚ A VE SVĚTĚ

Exantém při spalničkách

OČKOVÁNÍ PROTI SPALNIČKÁM,

ZARDĚNKÁM, PAROTITIDĚ, VARICELE

• Proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím je většina našich obyvatel očkována nebo je prodělala v dětství.

• Potvrzení o ochraně, vč. varicely, (prodělaná nemoc nebo přítomnost specifických protilátek) vyžadují některé země před povolením pracovních a studijních pobytů.

• Není-li možné ochranu doložit, je nutné i dospělé osoby přeočkovat živou atenuovanou vakcínou:

Monovakcíny nejsou v ČR dostupné, i u dospělých se používají kombinované vakcíny jako u dětí:

• Priorix (spalničky, zarděnky, parotitida) – od 12 měsíců, 2 dávky s odstupem minimálně 1 měsíc

• Priorix Tetra, ProQuad (spalničky, zarděnky, parotitida, varicela)

• Varilrix (samotná varicela) - dospělí i děti od 9 měsíců ve dvou dávkách s odstupem minimálně 6 týdnů

POVINNÁ OČKOVÁNÍ PRO

CESTOVATELE

• Žlutá zimnice

• Meningokokové infekce

Saudská Arábie – poutníci do Mekky

ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V AFRICE

Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)

ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V J. AMERICE

Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)

OČKOVÁNÍ PROTI ŽLUTÉ ZIMNICI (YF)

• STAMARIL (Sanofi Pasteur), YF-VAX, ARILVAX

• Živý, atenuovaný kmen 17D kultivovaný na kuřecích embryích

(obsahuje vaječný albumin – cave alergie!), vyvinuta v 30. letech

• Po rozpuštění aplikovat během 1 hodiny, aplikace 0,5 ml s.c. (i.m.

kojenci)

• Účinná 10 dní po aplikaci; chrání 10 let

• Kontraindikace: gravidita, imunosuprese (HIV < 400 CD4), alergie na

vaječné bílkoviny, neomycin, polymyxin, děti pod 6 – 9 měsíců

• Nežádoucí účinky: lokální (bolest v místě aplikace) i celkové (bolesti

svalů, bolesti hlavy, vzácně příznaky mírného chřipkovitého

onemocnění 5-12 dnů po aplikaci, lehká hepatitida)

• Aplikace se zaznamená do mezinárodního očkovacího průkazu – v

ČR odpovídá doporučení po revizi Mezinárodního zdravotního řádu

YELLOW FEVER

MAY18

2008

MAY 29 2008

MAY 18 2018

STAMA

RIL

SEVT a.s., Pekařova 4, 181 06 Praha 8; email: sevt@sevt.cz (kód 14802005)

Sanofi Pasteur

D0723-1B

Jan Novák March 29, 1963 M

Czech Republic

ŽLUTÁ ZIMNICE - KOMPLIKACE

ZÁVAŽNÁ VISCEROTROPNÍ POSTIŽENÍ ASOCIOVANÁ S OČKOVÁNÍM STARŠÍCH OSOB (nad 60 let)

• Od roku 1996 zaznamenáno ~40 případů (5 případů na milion očkov.)

• Izolovaný virus YF se geneticky nelišil od vakcinačního

• 2 – 8 dnů po očkování; rizikové faktory:

– Věk nad 60 let (20 případů na milion očkovaných)

– Thymektomie 2 – 20 let před očkováním nebo thymom v anamnéze

• Řada případů s horečkou, elevací JT a poruchou renálních funkcí

ZÁVAŽNÁ NEUROLOGICKÁ POSTIŽENÍ

• Zaznamenáno ~30 případů (4 případy na milion očkovaných)

• 4 – 28 dnů po očkování; bolesti hlavy, horečka

• Rizikové faktory:

– Vyšší věk; 1. aplikace

ROZŠÍŘENÍ MENINGOKOKOVÝCH INFEKCÍ

ČR: ~ 1/100 000 obyvatel

VB, Belgie, Holandsko,

Španělsko, Portugalsko:

2,6 – 6,4/100 000 obyvatel

A, W135

A

W135

OČKOVÁNÍ PROTI MENINGOKOKOVÝM

INFEKCÍM U CESTOVATELŮ

Konjugovaná tetravalentní vakcína A, C, Y, W135 (MENVEO)

• Osoby od 11 let, ochrana asi 10 let

Polysacharidová meningokoková A + C vakcína • Neživá bivalentní polysacharidová vakcína

• Děti starší 2 let, 1 dávka 0,5 ml s.c. chrání 3 roky

• Možno použít u dětí od 2 do 10 let při cestě do oblasti meningokokového pásu (Afrika, Blízký východ)

Tetravalentní polysacharidová vakcína A, C, Y, W135 (MENOMUNE) • Omezená dostupnost v ČR, účinnost 3 roky

• Používá se u poutníků do Mekky a při epidemiích v Africe

Konjugované vakcíny proti typu C (NeisVaC, Menjugate) • Nejsou vhodné pro cestovatele do tropů, kde převažuje epidemický typ A

DOPORUČENÁ OČKOVÁNÍ PRO

CESTOVATELE

• Virová hepatitida A, B

• Břišní tyfus

• Meningokoková meningitida

• Cholera

• Vzteklina

• Japonská B encefalitida

• Klíšťová encefalitida

PODÍL IMPORTOVANÉ VHA V ČR

2004 1997

4 % 39 %

VHA importovaná

VHA získaná v ČR

2008

4,2 %

Rok 2005 2006 2007 2008 2009 2010

VHA 322 132 128 1648 1104 802

Imp. 44 38 37 69 - -

VHE 37 35 43 65 99 59

OČKOVÁNÍ PROTI HEPATITIDĚ A a B

• Hepatitida A – Inaktivované, parenterální vakcíny pro děti i dospělé

– Ochrana dle výrobce trvá minimálně 10 - 20 let, pravděpodobně celoživotně po dvou dávkách

– Nežádoucí účinky: mírné, ne příliš časté

– HAVRIX (GSK), AVAXIM (Sanofi), VAQTA (MSD), EPAXAL (Berna – virosomální vakcína)

– Vakcíny jsou vzájemně zaměnitelné

– Účinné i při aplikaci krátce před cestou, optimálně min. 2 týdny

– Posunutí 2. dávky (booster) až na 36 měsíců poskytuje stejnou ochranu

• Hepatitida B – Rekombinantní (kvasinkové): HBsAg, od r. 2001 plošné v ČR

– Imunita dlouhodobá po třech dávkách; CAVE non-respondeři

– ENGERIX-B (10, 20 μg, GSK)

– V roce 2013 mladí lidé do věku 23 let očkováni proti hepatitidě B

• Kombinovaná vakcína – TWINRIX (GSK)

Výskyt onemocnění břišním tyfem

Connor BA, Schwartz E, 2005

! ! !

Import FNB 2004-10: 9 turistů, 6 běženců, 1 VFR

BŘIŠNÍ TYFUS

Rok 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

BT 5 1 1 0 1 1 2 4 3 9 2 4 3 4

PA 0 2 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1

PB 1 0 4 1 0 0 2 2 1 3 3 3 0 0

Počet hlášených případů břišního tyfu a paratyfů v ČR (EPIDAT, SZÚ):

• TRENDY: Pokles počtu případů importovaných do Evropy:

– Indický subkontinent převažuje, pokles ze sev. Afriky a Peru

• Očkování chrání ze 60-80%, nechrání před paratyfy

• Dg: hemokultura - (Widalova reakce nespolehlivá)

• Rezistence: MDR (CHLMF, AMP, COT, TTC); MDR-NAR izoláty

6 běženců z Číny

OČKOVÁNÍ PROTI BŘIŠNÍMU TYFU

• Inaktivované celobuněčné vakcíny se již nepoužívají – nežádoucí účinky, nízká protekce

• TYPHIM Vi (Sanofi Pasteur), TYPHERIX (GSK) – usmrcená polysacharidová vakcína S.typhi Ty2

– 1 dávka, 0,5 ml i.m. nebo hluboko s.c., účinná 10 dnů po aplikaci; děti nad 2 roky

– Booster za 3 roky (protekce kolem 60 - 80 %), při zvýšeném riziku za 1-2 roky

– dobře tolerována, asi 1% mírných nežádoucích účinků

• TYPHORAL L (Chiron), VIVOTIF (Berna), v ČR neregistr. – perorální živá atenuovaná vakcína S.typhi Ty21a

– 1 kapsle nebo sacheta ob den, 3 - 4 x, na lačno 1 hod. před jídlem

– imunita trvá 1 - 3 roky (5 let po 4 dávkách)

– tekutá forma pro děti 2 – 6 let

RIZIKO CHOLERY

CHOLERA

• Celosvětově narůstá počet případů – zvl. záp. a centrální Afrika (od r.

2005); 2006 WHO hlášeno 237 tis. případů, 6311 úmrtí

2010-11: Haiti hlášeno 275 tis. případů, 4800 úmrtí

• Současné epidemie: Zimbabwe,Namibie, Somálsko, severní Vietnam

• Není „oficiálně“ vyžadována jako povinná (WHO)

• Inaktivované, parenterální vakcíny se již nepoužívají

• Nové perorální vakcíny na trhu pro osoby starší 2 let:

• DUKORAL (SBL): inaktivovaná, buněčná (seroskupina 01) +

rekombinantní beta podjednotka cholerového toxinu

– Očkování: 2 dávky (děti 2 – 6 let 3 dávky) na lačno v odstupu 1 – 6 týdnů

chrání 2 roky proti choleře (ochrana 85% po 6 měsících, 50% po 3 letech);

– Chrání i proti enterotoxigenním kmenům E. coli, 6 měsíců

PROTEKCE 5 - 50 % dle jednotlivých studií

• OROCHOL = MUTACHOL (Berna) – živá, atenuovaná, v ČR není

VZTEKLINA U ZVÍŘAT VE SVĚTĚ

VZTEKLINA U ZVÍŘAT V EVROPĚ: 2010

http://www.who-rabies-bulletin.org

Vzteklina u zvířat – Itálie 2010

http://www.who-rabies-bulletin.org

Vzteklina u zvířat – Polsko 2010

http://www.who-rabies-bulletin.org

Profylaxe vztekliny před cestou

• Preexpoziční profylaxe:

3 dávky vakcíny (0., 7., 21. nebo 28. den)

– VERORAB (Sanofi Pasteur)

– RABIPUR (Chiron)

• Po kousnutí infikovaným či podezřelým zvířetem

je třeba imunizaci dokončit 2 dávkami vakcíny:

0. a 3. den

Imunní sérum není třeba aplikovat

V ČR poslední případ vztekliny u zvířat

(kromě netopýrů) v r. 2002

ROZŠÍŘENÍ JAPONSKÉ B ENCEFALITIDY

JAPONSKÁ B ENCEFALITIDA

• IXIARO (Novartis)

• Inaktivovaná, purifikovaná, na tkáňové kultuře

• Aplikace 0,5 ml i.m., od 18 let

• Schéma: den 0 - 28, 1. booster po 1 – 2 letech

• JE-VAX (Biken, Japonsko) - v Evropě není dostupná

• Inaktivovaný, purifikovaný virus kultivovaný v myších

mozcích (Nakayama kmen)

• Aplikace 1 ml (děti 1 – 3 roky 0,5 ml) s.c.

• Schéma 0, 7, 14 nebo 0, 7, 30 den, účinnost 91%; chrání

od 10. dne po 2. dávce. 1. booster po 1 – 3 letech

• Indikace: Indie, Čína, jv. Asie, (déle než měsíc) v

lesnatých, venkovských, zemědělských oblastech

Klíšťová meningoencefalitida

• Inaktivované vakcína (FSME-IMMUN, Ecepur)

• Očkují se osoby starší 12 měsíců

• Účinná i ve vých. Evropě, Asii a na Dálném východě

• Očkovat lze v průběhu celého roku

SPECIÁLNÍ OČKOVÁNÍ

Chřipka, pneumokokové infekce

Chřipka:

• Tropy – celoroční výskyt Jižní polokoule – letní měsíce

Odlišné antigenní typy

• Ochrana krátkodobá - přeočkování po 1 roce

Děkuji z pozornost