Post on 06-Feb-2016
description
transcript
Prenatální diagnostika
MožnostiPrincipy
ProblémyKonflikty
Prenatální diagnostikazahrnuje vyšetřovací postupy
směřující k vyhledávání statisticky významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje hranice fenotypové
variability
Prenatální diagnostika vrozených vad a dědičných
nemocí umožňuje v závažných případech ukončení gravidity,
u dalších je možno v předstihu plánovat optimální
perinatální péči.
Příčiny vrozených vad
• Vrozené chrom. aberace (VCA)…6%• Monogenní choroby……………..7,5%• Multifaktoriální choroby…….20-30%• Teratogeny fyzikální…………..…..1%• Teratogeny chemické+léky….…….2%• Teratogeny biologické…….……….2%• Choroba matky…………………….2%• Neznámá příčina……………….... 50%
Prenatální diagnostika
• Screeningová vyšetření
• Cílená vyšetření
• Neinvazivní
• Invazivní
Neinvazivní postupy
• UZ vyšetření
• Biochemický screening
Invazivní postupy
• CVS – odběr choriových klků – po 10.t.g.• AMC – odběr plodové vody• Časná AMC – 12-14.t.g.• Klasická AMC 15-18.t.g.• Pozdní AMC• Kordocenteza – odběr fetální krve z pupečníku• Placentocenteza
Vrozené vývojové vady• UZ vyšetření• Tříst. UZ screening• 10-12.t.g. – 20.t.g. – 33.t.g.• 1. UZ screening – nepřímé známky VCA – NT,
nosní kůstky….• 2. UZ screening – VVV, VCC, nepřímé známky
VCA • Nález UZ VVV je důvodem ke stanovení
karyotypu plodu
Vrozené srdeční vady
• Nejčastější VVV – cca 1% v populaci• Výskyt u cca 50% dětí s VCA• Velký význam prenat. dg. pro další
perinatální péči, prenatální terapie
• UZ vyšetření na specializovaném UZ prenat. kardiologickém pracovišti
Vrozené chromosomální aberace
• Screeningové vyšetření celoplošné• biochemický screening II. trimestru,
I. trimestru, integrovaný screening• UZ vyšetření• Vyšetření cílené• Positivní biochemický screening• Patol. UZ nález• Vyšší věk rodičů• Nosičství balancované VCA u rodičů• VCA v rodině
Biochemický screening II. trimestr
• 16.-18.t.g. dle UZ• Riziko M. Down (+21),Syndrom Edwards
(+18), NTD, syndrom Smith-Lemli-Opitz• Výpočet individuálního rizika pro
těhotenství – počítačový program• Hranice - riziko 1/250 – positivní
screening
M. Down
• AFP snížen – pod 0,5 MOM• HCG zvýšen – nad 2 MOM• uE3 snížen – pod 0,6 MOM• Absolutní čísla jsou pro screening nedostačující• Mediány jsou orientační• Počítačový výsledek ind. rizika je základem
hodnocení• UZ – NT nad 3mm, VCC - A-V kanál
Syndrom Edwards
• AFP – snížen• HCG – snížen• uE3 - snížen
• UZ – hypotrofie, VVV, atypické držení prstů, atypický profil obličeje….
Jiné chromosomální aberace
• Může být vysoký HCG - nespecifické
• UZ specializované vyšetření
• Atypický screening
• Screening hodnotí vždy specialista
Velké rozštěpové vady
• AFP – zvýšený
• UZ vyšetření
Syndrom Smith-Lemli-Opitz
• AFP – snížen• uE3 - snížen
• UZ vyšetření• DNA analýzy nejčastějších mutací
Integrovaný screening I. a II. trimestr
• I. Trimestr - 9.t.g. - 11.t.g.• Free-beta HCG, PAPP-A, UZ - NT, délka
gravidity - výpočet rizika +21 - CVS Č-AMC
• II. Trimestr - 16.t.g.- 18.t.g.• AFP, HCG, uE3 - + výpočet rizika
kombinovaný z výsledků pro I. A II. Trimestr - AMC, KOR
Monogenně podmíněná onemocnění
• DNA diagnostika – cíleně
• Rodina vyšetřena před plánovanou graviditou
cDNA segment P7 NF1 genu ( exony 28 -32/33)
C >T
cDNA NF1 pacienta, mt C5839T ( Arg > STOP)
standardní cDNA
5’ 3’
5’ 3’
DNA analýza – prenatální vyšetření OLG 2001
choroba počet Patologie
CF 6 2
Hemofilie A 1 1
NF I 2 2
Y chr. (DMD) 9
DNA banka 3
Celkem 21 / 18 5
Intrauterinní infekce
• CMV• Toxoplasmosa• Varicella• Rubeola
AMC 1997 - 2001
1997 1998 1999 2000 2001
AMC 1522 1537 1322 1385 1499
Patol. 31 42 52 46 55
+21 12 16 17 14 17
P/ 1 1/49 1/36 1/25 1/30 1/27
Preimplantační genetická diagnostika
• Umožňuje prenatální vyšetření molekulárně genetickými nebo molekulárně cytogenetickými metodikami
• Nutné postupy asistované reprodukce – IVF• Vyšetření 1-2 buněk embrya• FISH – nejčastější aneuploidie• DNA – aneuploidie, monogenně podmíněná
onemocnění
Preimplantační genetická dg. - FISH
Preimplantační diagnostika by měla být vždy vyhrazena
rodinám s vysokým genetickým rizikem narození
postiženého dítěte, nejedná se o screeningová vyšetření.
Doporučení Rady Evropy 1990
• genetická konzultace vždy• vždy pro závažná postižení• akreditovaná pracoviště• konzultace nedirektivní• participace obou partnerů
Doporučení Rady Evropy 1990
• informovaný souhlas i pro rutinní metody
• informace dostatečná• svoboda volby, bez závislosti na dalších
administrativních postupech• zákaz diskriminace• důvěrnost informací
Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem.
Zákon ČNR č. 66/1986 o umělém přerušení těhotenství
Vyhláška MZd 75/86
Paragraf 2
• Po uplynutí délky 12. týdnů lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života.
• Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení 24 týdnů těhotenství.
Genetická indikace k UUT
• závažné dědičné choroby nebo VV diagnostikované u plodu metodami prenatální diagnostiky nebo průkaz jejich vysokého rizika
• riziko postižení závažnou dědičnou chorobou nebo vadou nad 10% stanovené genetickým vyšetřením
• faktory s prokázanými teratogenními nebo mutagenními účinky pro plod
Doporučení WHO 1995
• rovný přístup všech k prenatální diagnostice, spravedlivá distribuce
• dobrovolnost• nabídka prenatální diagnostiky
nepodmíněná ukončením těhotenství• pouze závažné zdravotní indikace• psychologická indikace nemá prioritu
Doporučení WHO 1995
• předchází genetická konzultace• sdělení všech relevantních informací• rozhodnutí rodiny je chráněno a
respektováno• zajištění bezpečného ukončení těhotenství• podpůrná konzultace po ukončení
těhotenství
Závažné postižení plodu
Výsledky prenatální diagnostiky v ČR 1999
• Celkem diagnostikováno 655 plodů s patologickým nálezem - celkem 678 patologických nálezů
• diagnostika mezi 10. a 37.t.g.• Průměrná délka těhotenství v době záchytu
pathologie 20,3 t.g.• Ukončená těhotenství - 456• Pokračovalo - 199
Prenatální diagnostika 1999VVV DG UUTAnencefalie 26 25Hydroceph. 6 6Spina bifida 28 28Agen. ledvin 8 8Cysty ledvin 16 11Hydronefrosa 9 5
Prenatální diagnostika 1999
VVV DG UUT
+21 90 84
+18 25 25
+13 7 6
45,X 21 21
Problémy - Konflikty
• prenatální diagnostika• preimplantační diagnostika• ukončení gravidity do 12.týdne • ukončení gravidity do 24. týdne• ukončení gravidity po 24. týdnu
Problémy - Konflikty
• prenatální diagnostika neodhalí veškerá onemocnění
• „dokonalé dítě“• „kosmetické“ problémy• vyloučení závažného postižení se zvýšeným
rizikem pomocí cílené prenatální diagnostiky nevyloučí narození dítěte s jinou závažnou nemocí
Závěry
• obecné etické zásady• mezinárodní legislativní normy• zlepšování informovanosti a kvality
odborníků• sjednocení právního výkladu závazných
norem• týmová spolupráce
Maximální podpora rodinám, bez ohledu na jejich
rozhodování.
Děkuji Vám za pozornost.