Prenatální diagnostika

MožnostiPrincipy

ProblémyKonflikty

Prenatální diagnostikazahrnuje vyšetřovací postupy

směřující k vyhledávání statisticky významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje hranice fenotypové

variability

Prenatální diagnostika vrozených vad a dědičných

nemocí umožňuje v závažných případech ukončení gravidity,

u dalších je možno v předstihu plánovat optimální

perinatální péči.

Příčiny vrozených vad

• Vrozené chrom. aberace (VCA)…6%• Monogenní choroby……………..7,5%• Multifaktoriální choroby…….20-30%• Teratogeny fyzikální…………..…..1%• Teratogeny chemické+léky….…….2%• Teratogeny biologické…….……….2%• Choroba matky…………………….2%• Neznámá příčina……………….... 50%

Prenatální diagnostika

• Screeningová vyšetření

• Cílená vyšetření

• Neinvazivní

• Invazivní

Neinvazivní postupy

• UZ vyšetření

• Biochemický screening

Invazivní postupy

• CVS – odběr choriových klků – po 10.t.g.• AMC – odběr plodové vody• Časná AMC – 12-14.t.g.• Klasická AMC 15-18.t.g.• Pozdní AMC• Kordocenteza – odběr fetální krve z pupečníku• Placentocenteza

Vrozené vývojové vady• UZ vyšetření• Tříst. UZ screening• 10-12.t.g. – 20.t.g. – 33.t.g.• 1. UZ screening – nepřímé známky VCA – NT,

nosní kůstky….• 2. UZ screening – VVV, VCC, nepřímé známky

VCA • Nález UZ VVV je důvodem ke stanovení

karyotypu plodu

Vrozené srdeční vady

• Nejčastější VVV – cca 1% v populaci• Výskyt u cca 50% dětí s VCA• Velký význam prenat. dg. pro další

perinatální péči, prenatální terapie

• UZ vyšetření na specializovaném UZ prenat. kardiologickém pracovišti

Vrozené chromosomální aberace

• Screeningové vyšetření celoplošné• biochemický screening II. trimestru,

I. trimestru, integrovaný screening• UZ vyšetření• Vyšetření cílené• Positivní biochemický screening• Patol. UZ nález• Vyšší věk rodičů• Nosičství balancované VCA u rodičů• VCA v rodině

Biochemický screening II. trimestr

• 16.-18.t.g. dle UZ• Riziko M. Down (+21),Syndrom Edwards

(+18), NTD, syndrom Smith-Lemli-Opitz• Výpočet individuálního rizika pro

těhotenství – počítačový program• Hranice - riziko 1/250 – positivní

screening

M. Down

• AFP snížen – pod 0,5 MOM• HCG zvýšen – nad 2 MOM• uE3 snížen – pod 0,6 MOM• Absolutní čísla jsou pro screening nedostačující• Mediány jsou orientační• Počítačový výsledek ind. rizika je základem

hodnocení• UZ – NT nad 3mm, VCC - A-V kanál

Syndrom Edwards

• AFP – snížen• HCG – snížen• uE3 - snížen

• UZ – hypotrofie, VVV, atypické držení prstů, atypický profil obličeje….

Jiné chromosomální aberace

• Může být vysoký HCG - nespecifické

• UZ specializované vyšetření

• Atypický screening

• Screening hodnotí vždy specialista

Velké rozštěpové vady

• AFP – zvýšený

• UZ vyšetření

Syndrom Smith-Lemli-Opitz

• AFP – snížen• uE3 - snížen

• UZ vyšetření• DNA analýzy nejčastějších mutací

Integrovaný screening I. a II. trimestr

• I. Trimestr - 9.t.g. - 11.t.g.• Free-beta HCG, PAPP-A, UZ - NT, délka

gravidity - výpočet rizika +21 - CVS Č-AMC

• II. Trimestr - 16.t.g.- 18.t.g.• AFP, HCG, uE3 - + výpočet rizika

kombinovaný z výsledků pro I. A II. Trimestr - AMC, KOR

Monogenně podmíněná onemocnění

• DNA diagnostika – cíleně

• Rodina vyšetřena před plánovanou graviditou

cDNA segment P7 NF1 genu ( exony 28 -32/33)

C >T

cDNA NF1 pacienta, mt C5839T ( Arg > STOP)

standardní cDNA

5’ 3’

5’ 3’

DNA analýza – prenatální vyšetření OLG 2001

choroba počet Patologie

CF 6 2

Hemofilie A 1 1

NF I 2 2

Y chr. (DMD) 9

DNA banka 3

Celkem 21 / 18 5

Intrauterinní infekce

• CMV• Toxoplasmosa• Varicella• Rubeola

AMC 1997 - 2001

1997 1998 1999 2000 2001

AMC 1522 1537 1322 1385 1499

Patol. 31 42 52 46 55

+21 12 16 17 14 17

P/ 1 1/49 1/36 1/25 1/30 1/27

Preimplantační genetická diagnostika

• Umožňuje prenatální vyšetření molekulárně genetickými nebo molekulárně cytogenetickými metodikami

• Nutné postupy asistované reprodukce – IVF• Vyšetření 1-2 buněk embrya• FISH – nejčastější aneuploidie• DNA – aneuploidie, monogenně podmíněná

onemocnění

Preimplantační genetická dg. - FISH

Preimplantační diagnostika by měla být vždy vyhrazena

rodinám s vysokým genetickým rizikem narození

postiženého dítěte, nejedná se o screeningová vyšetření.

Doporučení Rady Evropy 1990

• genetická konzultace vždy• vždy pro závažná postižení• akreditovaná pracoviště• konzultace nedirektivní• participace obou partnerů

Doporučení Rady Evropy 1990

• informovaný souhlas i pro rutinní metody

• informace dostatečná• svoboda volby, bez závislosti na dalších

administrativních postupech• zákaz diskriminace• důvěrnost informací

Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem.

Zákon ČNR č. 66/1986 o umělém přerušení těhotenství

Vyhláška MZd 75/86

Paragraf 2

• Po uplynutí délky 12. týdnů lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života.

• Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení 24 týdnů těhotenství.

Genetická indikace k UUT

• závažné dědičné choroby nebo VV diagnostikované u plodu metodami prenatální diagnostiky nebo průkaz jejich vysokého rizika

• riziko postižení závažnou dědičnou chorobou nebo vadou nad 10% stanovené genetickým vyšetřením

• faktory s prokázanými teratogenními nebo mutagenními účinky pro plod

Doporučení WHO 1995

• rovný přístup všech k prenatální diagnostice, spravedlivá distribuce

• dobrovolnost• nabídka prenatální diagnostiky

nepodmíněná ukončením těhotenství• pouze závažné zdravotní indikace• psychologická indikace nemá prioritu

Doporučení WHO 1995

• předchází genetická konzultace• sdělení všech relevantních informací• rozhodnutí rodiny je chráněno a

respektováno• zajištění bezpečného ukončení těhotenství• podpůrná konzultace po ukončení

těhotenství

Závažné postižení plodu

Výsledky prenatální diagnostiky v ČR 1999

• Celkem diagnostikováno 655 plodů s patologickým nálezem - celkem 678 patologických nálezů

• diagnostika mezi 10. a 37.t.g.• Průměrná délka těhotenství v době záchytu

pathologie 20,3 t.g.• Ukončená těhotenství - 456• Pokračovalo - 199

Prenatální diagnostika 1999VVV DG UUTAnencefalie 26 25Hydroceph. 6 6Spina bifida 28 28Agen. ledvin 8 8Cysty ledvin 16 11Hydronefrosa 9 5

Prenatální diagnostika 1999

VVV DG UUT

+21 90 84

+18 25 25

+13 7 6

45,X 21 21

Problémy - Konflikty

• prenatální diagnostika• preimplantační diagnostika• ukončení gravidity do 12.týdne • ukončení gravidity do 24. týdne• ukončení gravidity po 24. týdnu

Problémy - Konflikty

• prenatální diagnostika neodhalí veškerá onemocnění

• „dokonalé dítě“• „kosmetické“ problémy• vyloučení závažného postižení se zvýšeným

rizikem pomocí cílené prenatální diagnostiky nevyloučí narození dítěte s jinou závažnou nemocí

Závěry

• obecné etické zásady• mezinárodní legislativní normy• zlepšování informovanosti a kvality

odborníků• sjednocení právního výkladu závazných

norem• týmová spolupráce

Maximální podpora rodinám, bez ohledu na jejich

rozhodování.

Děkuji Vám za pozornost.