Sepse

.. co to vlastně znamená ?

Definice

Sepse = otrava krve (baktérie se množí v krvi)- ??

Sepse – stav, kdy se v organismu vytvoří ložisko, z něhož jsou periodicky nebo trvale vyplavovány mikroby do krevního oběhu. Tato bakteriální invaze vyvolá celkovou alteraci organismu a naopak lokální příznaky vzniklé přítomností ložiska ustupují do pozadí.

Schottmüller, 1914

Patogeneze zánětu

Zánět = lokální odpověď na noxu

vazodilatace

chemotaxe leukocytů

zvýšená permeabilita kapilár

aktivace hemokoagulace

Dolor, rubor, calor (+ purulentní exsudace)

Patogeneze zánětu

Signální molekuly:

peptidoglykan makrofágy

lipoproteiny komplement

lipopolysacharidy HF, kininový systém

Úloha makrofágů, APC

toll-like receptory (PG, LP TLRs 1,2,6; LPS TLR 4)

aktivace, fagocytóza prezetace antigenů tvorba mediátorů zánětu

TNF-: aktivace endotelií, zvýšená permeabilita up-regulace hemokoagulace proteokatabolismuspodpora apoptózy (tumory, infikované bb)

IL-1: horečka, aktivace PMN, bílkoviny akutní fázeaktivace specifické imunity

Kaskáda prozánětlivých mediátorů:mediátory 1. řádu: TNF-, IL-1, IL-6

mediátory 2. řádu: PAF (platelet activating factor), INF-gamma, IL-2, GM-CSF

mediátory 3. řádu: prostaglandiny (tromboxany, leukotrieny, prostacykliny)

mediátory 4. řádu: NO, H2O2, superoxidy, ...

Změny mikrocirkulace: vasodilatace zvýšená permeabilita kapilár aktivace hemokoagulační kaskády

Komplementová kaskáda

Rozpoznání cizorodých látek:

classical pathway: C1 + C2 + C4 C142

alternative pathway: C3

aktivace C3

Amplifikace: C3, C5

prozánětlivé mediátory (C3a, C5a)

vasodilatace, chemotaxe PMN

označení nebezpečných buněk (C3b, C5b)

Efektorová funkce: C6 + C7 + C8 + C9 C6789

Další kaskády

Hagemannův faktor: hemokoagulace

antikoagulace

fibrinolýza

Kininová kaskáda: kallikrein bradykinin

Patogeneze sepse

Lokální zánět vs. generalizovaný zánět

generalizovaná vazodilatace

zvýšená permeabilita kapilárního řečiště

únik tekutin do intersticia

intersticiální edém

hypovolémie, pokles TK pokles tkáňové perfuze septický šok

Definice

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): = systemic response to stress. 2 criteria:

• tělesná teplota > 38°C nebo < 36°C• tepový frekvence > 90/min

• dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2 < 32 mm Hg

• leukocyty > 12.000/mm3 nebo < 4.000/mm3 nebo > 10 % nezralých forem (tyčí)

Sepsis = systemic response to infection

Severe sepsis

Septic shock

DefiniceSystemic inflammatory response syndrome (SIRS):

• tělesná teplota > 38°C nebo < 36°C• tepový frekvence > 90/min• dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2 < 32 mm Hg• leukocyty >12.000/mm3 nebo <4.000/mm3 nebo >10 %

nezralých forem (tyčí)

Sepse = systémová odpověď na infekciSevere sepsis = sepse + hypotenze, hypoperfuze,

orgánová dysfunkce (oligurie, dyspnoe, alterace CNS, ..)Septic shock = sepse + hypotenze neodpovídající na

adekvátní přívod tekutin. Nutné vazopresory.Refractory septic shock = hypotenze trvající >1 hod

navzdory podání vazopresorů

Patogeneze sepseKontraregulační mechanismy:

SIRS – systemic inflammatory response syndrome

TNF-, IL-1, INF-gamma, IL-6, PAF, .....

CARS – compensatory anti-inflammatory response syndrome

IL-4, IL-10, kortizol, A1AT, AT III, ...

Patogeneze sepse

Metabolismus v sepsiA) energetický výdej:

akutní sepse + 50 %chronická sepse + 2 % rekonvalescence + 60 %

B) zdroje energie při hladovění (muž 75 kg)jaterní glykogen (75 g) 4 hodinytělesný tuk (15 kg) 90 dníbílkoviny mobilizovat. (6 kg) 15 dní

v sepsi se utilizují jen některé AK

Patogeneze sepseVýznam proteinů / aminokyselin

• zdroj energie• nástroje boje s mikroby (PMNs, bílkovny akutní

fáze, protilátky, ...)• rekonstrukce poškozených tkání

Zdroje:trávicí trakt (stažení AK z oběhu pro trávení)svaly a pojivové tkáně

septický autokanibalismus (až 300 g svalové tkáně/den !)

Bílkoviny akutní fázeopsonizační funkce:

CRP – váže polysacharid pneumokoků fibronektinLPS binding protein

inhibitory kaskád:A1AT (alfa-1-antitrypsin)AT III (antitrombin III – inhibuje FII, FXa,

FIXa)boj o železo (měď):

haptoglobin (váže Hb)hemopexin (váže hem)transferin (váže Fe)ceruloplasmin (váže Cu)

Hormonální změnya) stres aktivace

IL-1, TNF alfa

katecholaminy, glukagon, STH

b) kontra-regulační hormony

kortikosteroidy, inzulin

c) luxusní hormony (sekrece potlačena)

tyroxin, T3, androgeny, estrogeny

? potlačení vyšších mozkových funkcí

Stadia sepseA kompenzovaná sepse

zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, zvýš. spotřeba O2, proteokatabolismus, glukoneogeneza, mikrocirkulace bez poruch, RAL

B porucha mikrocirkulacedalší zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, pokles spotřeby O2 tkáněmi, vzrůst a-v diference O2

stoupá glykémie, laktát, katabolismus. RAL+MAC

C selhávání orgánů další zvýšení Tf, ale pokles kontraktility a MO, zhoršení utilizace živin, autokanibalismus, RAC+MAC

D septický šok

Klinická diagnostika sepse

• horečka (hypotermie)• zimnice, třesavky• hypotenze• tachykardie• tachypnoe• zchvácenost• porucha funkce CNS• oligurie• splenomegalie• (embolizace do kůže)

Laboratorní diagnostika sepse

• leukocytóza (leukopenie)• známky leukocytární aktivace

(hrubé granulace, tyče)• bílkoviny akutní fáze• hypalbuminémie• hyponatrémie• hyperglykémie• zvýšený odpad urey (proteokatabolismus)• pozitivní hemokultury

Léčba sepseA) eliminace baktérií (mykotických agens)

antibiotikachirurgie (odstranění ložiska)

B) zastavení kaskád prozánětlivých mediátorůinhibitory jednotlivých mediátorů neúčinné význam má podání nespec. inhibitorů (AT

III)

C) dodání vody, minerálů a energieživiny: AK (VLI) > glukóza > roztoky lipidůSeptický autokanibalismus nelze zrušit, jen kompenzovat!

D) monitorace orgánových funkcí, podpora selhávajících orgánů (JIP)

ATB v léčbě sepseNejprve hemokultury/ hnis/ vzorky tkáně na kultivaci!Význam mikroskopie, evt. PCR, HS.Vyšetřování kvantitativní citlivosti k ATB (MIC).

Bactericidní ATB, bactericidní dávkování.Individuální farmakokinetika (Vd, t1/2).Měření hladin ATB.

Nejčastější zdroje sepse

plíce

břicho (tlusté střevo)

močový trakt

měkké tkáně, rány

i.v. katétry

jiné

průnik baktérií = selhání bariér, spíše než selhání imunity

Orgánové dysfunkce po šoku

MODS – multiple organ dysfunction syndrome

MOF – multiple organ failure

Selhávají orgány, které nebyly noxou přímo postiženy.

Selhávání nastává za 24-48 hodin po působení noxy (rozvoji šoku).

Orgánové dysfunkce v sepsiplíce – ARDS (adult respiratory distress syndrome)ledviny – renální selhánísrdce – kardiální selhání(játra – jaterní selhávání)střevo – sekundární sepse, endogenní !!mozek – porucha vědomínadledviny – selhání nadledvinpankreas (B-buňky) – manifestace/dekompenzace

diabetukoagulační systém – DICleukocyty (PMNs) – neschopnost vzplanutí

Závěry

Sepse není jen infekce, nýbrž infekcí navozená dezintegrace organismu.

Komplexní problém, nutnost komplexní péče.

Point of no return ...