ZN 23_2010

transcript

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ro!ník 59 !íslo 23 26. !ervence 2010

cena 26 K! pro p"edplatitele 19 K! / 1,25 #

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉ!E www.zdravky.cz

Samostatn! zdravotní v!bor funguje ve sn"-movn" a# od roku 2006, p$edtím byl spojen! s nyní ji# také samostatn!m v!borem pro sociální politiku. %innost, povinnosti i kom-petence v!boru upravuje zákon &. 90/1995 Sb., O jednacím $ádu poslanecké sn"movny, ve zn"ní pozd"j'ích p$edpis(.Sou&asn! V!bor pro zdravotnictví Poslanec-ké sn"movny P%R má 23 &len(, z &eho#

17 se rekrutuje z poprvé zvolen!ch poslanc(. P$edsedou je MUDr. Boris )*astn! (ODS), kter! v minulém volebním období vykonával funkci místop$edsedy. Vyst$ídal v &ele MUDr. Jaroslava Krákoru (%SSD), kter! je nyní jedním z místop$edsed(. Dal'ími jsou Mgr. So+a Marková (KS%M), prof. MUDr. Ale' Rozto&il, CSc. (TOP 09), Bc. Marek )najdr (ODS) a MUDr. Ji$í )t"tina (VV).

%leny v!boru dále jsou MUDr. Vojt"ch Adam (KS%M), MUDr. Pavel Antonín (%SSD), Jan Florian (ODS), MUDr. )t"-pánka Fra+ková (VV), MUDr. Martin Gregora (TOP 09), MUDr. Pavel Holík (%SSD), Gabriela Hubá&ková (KS%M), MUDr. Michal Janek (TOP 09), MUDr. Ji$í Koskuba (%SSD), MUDr. Patricie Kotalí-ková (TOP 09), Ing. Alfréd Michalík

(%SSD), MUDr. Vít N"me&ek, MBA (ODS), MUDr. David Rath (%SSD), Ing. Ji$í Rusnok (VV), PharmDr. Ji$í Skalick!, Ph.D. (TOP 09), Ing. Igor Svoják, MBA (ODS) a Mgr. Tomá' Úlehla (ODS).Z pohledu stranické p$íslu'nosti z toho vypl!vá, #e po 'esti zástupcích mají ve v!-boru ODS a %SSD, p"t TOP 09 a po t$ech VV a KS%M. red

O V A N #

N Á K L A D

! Poslanecká sn!movna Parlamentu "R

… a te! u" kone#n$ tu reformu!V REGULA!NÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ

P$i koali&ních jednáních expertních t!m( pr! prosazoval ponechání stávajícího na-stavení regula&ních poplatk( – v&etn" po-platku za hospitalizaci. Práv" jej chce sou-

&asná vláda v!razn" nav!'it ze sou&asn!ch 60 K& na min. 100 K&, v p$ípad" vy''ího standardu ubytování je't" více. P(vodn" se tak m"lo stát ji# v p$í'tím roce, 18. &er-vence v'ak premiér RNDr. Petr Ne&as v %T p$ekvapiv" oznámil, #e by se zm"ny v systému regula&ních poplatk( m"ly ra-d"ji odlo#it a# na rok 2012, a b!t tak sou-&ástí celé zdravotnické reformy.

A$ 15 mld. K% de&citu v roce 2011„Poplatky se bohu#el op"t staly hlavním tématem, které odvádí pozornost od ,-nan&ní situace ve zdravotnictví a od po-t$eby jeho hluboké reformy,“ uvedl T. Ju-línek. „%eské zdravotnictví není v opti-mální kondici. Opat$ení proti pl!tvání vytvo$ila v letech 2007 a# 2008 ,nan&ní rezervy, které je't" letos brání dopadu d(-sledk( ,nan&ní krize na pacienty. Do roku

2011 ale ji# vstoupíme s de,citem – mi-nisterstvo zdravotnictví jej odhaduje na 10 miliard, ministerstvo ,nancí na 12 mi-liard a já osobn" a# na 15 miliard korun.

Tyto dluhy, které dále porostou, v #ádném p$ípad" nepokryje zv!'ení poplatk(. Není to mo#né a nebylo by to ani korektní – ne-m(#eme chtít zalepit díru v rozpo&tu pe-n"zi od ob&an(. Pokud si mají p$iplácet na

zdravotní pé&i, musí za své peníze získat n"co lep'ího, moderního, bez omezování pé&e a nesmysln!ch limit(. To je v dne'-ním systému prakticky nemo#né, ale má-me jedine&nou p$íle#itost to zm"nit, tak ji nepromarn"me,“ $ekl T. Julínek.

'ábel se skr(vá v detailechSenátor a n"kdej'í ministr zdravotnictví podpo$il koali&ní vládu v tom, #e je nezbytné okam#it" zahájit jednání o reformních zá-

konech a p$edlo#it je Poslanecké sn"movn". „Jsou to zákony prosp"'né p$edev'ím pa-cient(m, proto#e jim dávají 'anci na základ-ní obranu proti omezování pé&e, na nárok pln" hrazené pé&e, na transparentní &ekací

listiny na v!kon bez p$edbíhání za úplatek, na jasn" de,novaná práva a dostupnost mo-derních lék( a technologií i na v!b"r z na-bídky zdravotních poji'*oven s jistotou ne-podkro&itelného nároku,“ $ekl T. Julínek. „Jiné návrhy reformních zákon( ne# ty, které p$ipravil m(j t!m, k dispozici ne-jsou,“ domnívá se T. Julínek. „Jsou prodis-kutované a máme na n" ‚copyright‘ – sa-moz$ejm" symbolicky. Jsem p$ipraven s nov!m ministrem zdravotnictví disku-

tovat a dát ve'keré know-how k dispozici. -ábel se toti# skr!vá ve stovkách detail( a v jejich konkrétním provedení. S tím mám mnohaletou zku'enost,“ dodal T. Ju-línek. jak

„Zvy!ování poplatk" nesmí nahrazovat reformu. Jejich nastavení v roce 2007 bylo jedním z opat#ení proti pl$tvání a nebylo zave-deno jako primitivní zdroj pen%z do &ern$ch d%r &eského zdravot-nictví,“ #ekl 20. &ervence na své tiskové konferenci senátor MUDr. Tomá! Julínek, MBA.

P!ejeme na"im #tená!$m klidné pro%ití dovolen&ch a t'"íme se na setkání v prázdninovém #ísle 16. srpna. Redakce ZN

P%ílohy tohoto vydání

KONGRESOV! LIST !íslo 23 26. !ervence 2010

P"ÍLOHA ZDRAVOTNICK!CH NOVIN 23/2010

ZPRAVODAJSK! P"EHLED ODBORN!CH

A VZD#LÁVACÍCH AKCÍ

První den kongresu byla pozornost v!no-

vána národní dialyza"ní statistice. Ta byla

v #R vedena na podklad! souhrnn$ch dat

z jednotliv$ch dialyza"ních pracovi%& od

po"átku dialyza"ní aktivity a byla prezen-

tována v'dy v úvodu programu kongres(

#eské nefrologické spole"nosti. P)ed-

nesené údaje dávaly klinik(m pracujícím

v oboru nefrologie globální pohled na

problematiku nemocn$ch s nezvratn$m

selháním ledvin. Sumární metodika sb!-

ru dat v%ak poskytuje pouze "áste"né in-

formace. V$znamn! vy%%í informa"ní

hodnotu a mo'nost zp!tné vazby posky-

tují podklady sestavené z individuálních

dat. Na tomto principu jsou zalo'eny

kvalitní registry USRDS (United States

Renal Data System) a registr dialyza"ní

aktivity ve Velké Británii. Od za"átku ro-

ku 2009 se z podn!tu v$boru #eské

nefro logické spole"nosti rozb!hl registr

dialyzovan$ch pacient( (RDP) a byla

ustavena jeho rada, její' jeden "len je

zodpov!dn$ za kontakt mezi RDP a re-

gistrem ERA-EDTA *nancovan$m Euro-

pean Renal Association a také European

Dialysis and Transplant Association.

RDP slou'í k nov! koncipovanému shro-

ma'+ování dat, jeho' podkladem je pro-

spektivní sledování konkrétního pacien-

ta. Registr tím napl,uje po'adavek zp!t-

né kontroly dosahovan$ch v$sledk( lé"by

a sou"asného porovnání dat z #R a ostat-

ních zemí EU. Bude slou'it k získání zá-

kladních epidemiologick$ch dat a opti-

malizaci plánování terapie náhradou

funkce ledvin, dále k hodnocení efektivity

a kvality lé"by, tvorb! doporu"ení zalo-

'en$ch na d(kazech i k ov!)ení dopadu

doporu"en$ch postup( a jejich imple-

mentaci na základ! v$sledk(.

Co #íkají sumární data

z roku 2009?Loni bylo v 97 dialyza"ních centrech

k 31. prosinci lé"eno náhradou funkce led-

vin 5763 pacient( s renálním selháním,

tedy 548 nemocn$ch na milión obyvatel.

Peritoneální dial$zou bylo lé"eno 458 pa-

cient( (8 %), tedy 44/mil. obyvatel. Trans-

plantováno bylo 373 pacient( (z toho 7 %

ze 'ijících dárc(). Bylo provedeno 26 kom-

binovan$ch transplantací ledvin a slinivky

b)i%ní. V roce 2009 byla první hemodial$-

za provedena u 1808 pacient( (72/mil.)

a peritoneální dial$za u 89 nemocn$ch

(8/mil.). Z nov$ch pacient( za"alo 46 %

lé"ení náhradou funkce ledvin bez ade-

kvátní predialyza"ní p)ípravy. Z celkového

po"tu nemocn$ch bylo 39 % s diabetem

mellitem. Mortalita diabetick$ch pacient(

ode dne první hemodialyza"ní lé"by do

konce roku 2009 byla 24 % (u nediabetik(

14 %), mortalita v souboru pacient( lé"e-

n$ch peritoneální dial$zou byla u diabe-

tick$ch pacient( 28 % (u nediabetik( 8 %).

P)í"inami úmrtí byly na prvním míst!

kardiovaskulární komplikace následované

komplikacemi infek"ními – ve skupin!

hemo dialyzovan$ch 47 %, respektive 17 %,

ve skupin! peritoneáln! dialyzovan$ch

49 %, respektive 15 procent.

Statistika dialyza"ní lé"by není v%ak jedi-

n$m podkladem pro vy%%í informovanost

nefrologické obce. Na kongresu byla po-

dána zpráva o v$sledcích #eského regis-

tru renálních biopsií, kter$ st)ádá d(le'i-

tá klinická data nemocn$ch konsekutivn!

bioptovan$ch v nefrologick$ch centrech

#R od roku 1994. Jako p)íklad vyu'ití to-

hoto registru byla uvedena studie o osu-

du bioptovan$ch diabetik( po p!ti letech

od uskute"n!né biopsie. A"koli se jednalo

o preselektovanou kohortu pacient(, p)i-

nesly v$sledky zajímavé údaje o v$skytu

nediabetick$ch nefropatií u diabetik(

a o jejich vlivu na mortalitu. Dále byl pre-

zentován statistick$ p)ehled o transplan-

tacích ledvin v #R a podrobné zprávy

o ustavujících se registrech pacient(

s pokro"ilou renální insu*ciencí a o re-

gistru pacient( s ANCA-asociovanou

vaskulitidou.Kvalitní registry pacient( umo',ují pro-

st)ednictvím anal$zy epidemiologick$ch

dat v$znamn! zlep%it vhled do klinické

problematiky. Jsou p)edpokladem pro

ú"ast nefrologick$ch center v mezinárod-

ních klinick$ch studiích a jsou zdrojem

pro ekonomické rozvahy, které budou

hrát v "eském zdravotnictví nezanedba-

telnou roli v nastávajícím období. Za)a-

zení této problematiky do programu kon-

gresu #eské nefrologické spole"nosti

proto pova'uji za velmi d(le'it$ po"in

organizátor(, kter$ umo'nil plénu nefro-

log( pochopit v$znam registr( a podnítil

je k t!sn!j%í spolupráci s koordinujícími

pracovi%ti.Doc. MUDr. Miroslava Horá!ková, CSc.,

pracovi"t# klinické nefrologie a dial$zy

Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze

O pot#eb$ kvalitních registr%! 33. KONGRES $ESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLE$NOSTI

Národní d!m na Smíchov" v Praze hostil od 10. do 12. #ervna se-

tkání nefrolog! s mezinárodní ú#astí. Za jedno z nejd!le$it"j%ích

témat, o kterém se diskutovalo, lze pova$ovat vznik a rozvoj #es-

k&ch nefrologick&ch registr!, které shroma$'ují individuální data

a nabízejí tak v&znamn" vy%%í informa#ní p(ínos ne$ sumární sta-

tistika. Data z registr! m!$eme uplatnit v klinické praxi, p(i eko-

nomick&ch rozvahách a jsou té$ p(edpokladem ú#asti v meziná-

rodních klinick&ch studiích.

!"#$%&'()&$*(+*,-(

.(%",/*&'("0*-1"(

*"2&1*-/"3

456.776(486(7848

9996:;<=>?@A?=B6>C

í fot

LÉKA"SKÉ LISTY Z KLINICKÉ MEDICÍNY,

PRO LÉKA"SKÉ PRAXE

!íslo 16 26. !ervence 2010

P"ÍLOHA ZDRAVOTNICK!CH NOVIN 23/2010

V tomto

vydání ve

spole!ném

se"itu

Ve studii byla porovnána klinická a laboratorní data jedinc! s DM2T,

kte"í byli rozd#leni do dvou skupin – skupinu A p"edstavovali pacienti

odeslaní do nefrologické pé$e v$asn# a skupinu B nemocní odeslaní

pozdn#. Sou$asn# byla porovnána dv# období: 1998–2000 a 2008–

2009. V prvním bylo do nefrologické pé$e v$asn# odesláno 52 % jedin-

c!, v druhém pak 65 % pacient!.

V$asn# odeslaní nemocní m#li v prvním období ni%&í hodnoty TK, 56 %

bylo lé$eno blokátory RAS (vs. 27 %) a 25 % statiny (vs. 7 %), m#li ni%&í

24hodinovou proteinurii (2,6 vs. 6 g), vy&&í GF (0,22 vs. 0,16 ml/s),

ni%&í HbA1c (6,9 vs. 7,8 %), vy&&í sérovou koncentraci albuminu

(34,6 vs. 30,7 g/l). Pozdn# odeslaní pacienti nem#li de'nitivní cévní

p"ístup, nebyli vakcinováni proti hepatitid# B, m#li vy&&í v(skyt CMP

(27 vs. 13 %), ICHS (94 vs. 60 %), srde$ního selhání (69 vs. 40 %)

i ICHDK (44 vs. 27 %). Ve skupin# bylo více ku"ák! (44 vs. 27 %).

V období 2008–2009 bylo ve skupin# pozdn# odeslané k pravidelné-

mu dialyza$nímu programu krat&í období od stanovení diagnózy

DM2T do zahájení PDL (9,6 vs. 21 let), ni%&í po$et pacient! lé$en(ch

blokátory RAS (50 vs. 85 %), vy&&í HbA1c (6,8 vs 4,8 %), sérov( albu-

min (27,7 vs. 33,3 g/l) a sérové triglyceridy (2,6 vs. 1,6 mmol/l).

V této skupin# op#t nem#l %ádn( z pacient! de'nitivní cévní p"ístup

a vakcinaci proti hepatitid# B. Byl zde vy&&í v(skyt polyneuropatie

(83 vs. 69 %).

P"i srovnání skupiny v$asn# odeslan(ch pacient! v obou $asov(ch

obdobích bylo mo%né konstatovat, %e v pozd#j&ím období byl del&í

$asov( interval od stanovení diagnózy DM2T do zahájení PDL, pa-

cienti m#li vy&&í dávky inzulinu a vy&&í 24hodinovou proteinurii, av&ak

byla zaznamenána ni%&í prevalence ICHS a ICHDK. V$asné odeslání

pacient! s DM2T do specializované nefrologické pé$e má v(znamné

klinické a laboratorní konsekvence. B#hem dekády do&lo ke zv(&ení

po$tu pacient! lé$en(ch blokátory RAS, sní%il se v(skyt ICHS a ICHDK.

Tí%e anémie z!stala stejná.

Diabetické onemocn#ní ledvin spolu s vaskulárními nefropatiemi je

nej$ast#j&í p"í$inou nezvratného selhání ledvin. Tento trend lze za-

znamenat celosv#tov# a jist# souvisí s prodlu%ováním v#ku, posky-

továním náhrady funkce ledvin bez v#kového omezení, v(razn# lep&í

lé$bou kardiovaskulárních komplikací a so'stikovanou farmako-

terapií. Není proto divu, %e se nefrologové v#nují problematice dia-

betick(ch pacient! s v#t&í pozorností. V tomto smyslu vyzn#ly záv#ry

nejen prezentovan(ch p!vodních prací, ale také p"edná&ek za"aze-

n(ch do sekce postgraduálního vzd#lávání. Opakovan# byla zd!raz-

n#na pot"eba u%&í mezioborové spolupráce, která by mohla v(znam-

n# p"isp#t ke zlep&ení osudu diabetick(ch pacient!.

V Nefrologická pé&e u diabetick'ch pacient%

Na kongresu byl mj. prezentován také p!ísp"vek K. Nehézové, R. Kle#kové, J. Ver$ové a kolektivu spoluautor% s názvem Diabetici 2. typu vstupující do pravi-

delného dialyza#ního programu – porovnání vybran&ch parametr% a v&voje po 10 letech. Nemocní s diabetem 2. typu (DM2T) p!edstavují komplikovanou

skupinu zahajující pravideln& dialyza#ní program (PDL). V#asné odeslání do nefrologické pé#e m%'e v&znamn" ovlivnit jejich prognózu.

FI ! !íslo 7-8/2010

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACEM!sí"ník pro léka#e a farmaceuty 7-8

2010Obsah

Diagnostika a terapie infekcí vyvolan!ch viry herpes simplex a varicella-zoster ...............................................................................................1

DIAGNOSTIKA A TERAPIE INFEKCÍ VYVOLAN!CH VIRY

HERPES SIMPLEX A VARICELLA-ZOSTER

ÚvodHerpetické viry jsou odpov"dné za #irokou #kálu lidsk$ch i zví-

%ecích infekcí. Lidské herpetické viry jsou geopolitn" roz#í%eny.

A&koliv mají odli#né biologické vlastnosti, je jim spole&ná schop-

nost latentn" infikovat hostitele a dlouhodob" p%e'ívat v jeho bu(-

kách. Rod Herpesviridae, do kterého lidské herpetické viry pat%í,

zahrnuje více ne' 100 r)zn$ch vir). Genomy t"chto vir) jsou tvo%e-

ny deoxyribonukleovou kyselinou (DNA). Struktura herpetick$ch

vir) je slo'itá a tyto viry pat%í mezi v)bec nejv"t#í známé virové

agens. Lidské herpetické viry jsou rozd"leny na t%i podskupiny:

Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae a Gammaherpesvirinae

(za%azení jednotliv$ch vir) do skupin je uvedeno v tabulce 1)1/.

Lidské herpetické infekce mají zna&n$ rozsah klinick$ch pro-

jev). Primární infekce herpetick$mi viry &asto prob"hne asym-

ptomaticky, m)'e se v#ak projevit charakteristick$mi p%íznaky

nebo vzácn" zp)sobí diseminované onemocn"ní s posti'ením

r)zn$ch orgán) a fatálním pr)b"hem (p%edev#ím u nemocn$ch

s n"kter$mi primárními imunodeficiencemi). Po primární nákaze

herpetické viry p%e'ívají v bu(kách hostitele. Tato latentní infek-

ce v"t#inou nezp)sobuje 'ádné klinické p%íznaky, nicmén" vli-

vem r)zn$ch okolností na stran" hostitele i viru m)'e dojít k její

reaktivaci. Spektrum klinick$ch projev), které se po reaktivaci

objeví, je #iroké. Ve v"t#in" p%ípad) nep%edstavuje reaktivace

ohro'ení hostitele. V$jimkou je p%ítomnost záva'né imunodefici-

ence (p%edev#ím sekundární), kdy reaktivace latentní herpetické

infekce m)'e vést k diseminovanému posti'ení orgán) a ke smrti

imunokompromitovaného pacienta.

V primární pé&i pat%í k nej&ast"ji diagnostikovan$m herpetick$m

infekcím infekce vyvolané alfaherpetick$mi viry – tj. herpes sim-

plex virus typ 1 (HSV-1), herpes simplex virus typ 2 (HSV-2)

a varicella-zoster virus (VZV). Diagnostika infekcí vyvolan$ch

alfaherpetick$mi viry je v"t#inou klinická, nicmén" v posledním

desetiletí do#lo ke zna&nému pokroku v laboratorní diagnostice

herpetick$ch infekcí2/. Sou&asn" se také roz#í%ily mo'nosti spe-

cifické protivirové terapie, její' preskripce ji' není vázána pouze

na ambulantní specialisty &i nemocni&ní za%ízení.

Antivirotika ú!inná proti HSV a VZV

V !eské republice jsou b"'n" dostupná dv" antivirotika, která

p)sobí proti HSV a VZV – acyklovir a valacyklovir.

Acyklovir (ACV) je prov"%en$ preparát, kter$ je pou'íván od

roku 1984. Mechanizmus protivirového ú&inku ACV spo&ívá

v inhibici virové polymerázy, která je d)le'itá pro syntézu virové

DNA. ACV v#ak musí b$t nejd%íve aktivován, co' je zaji#t"no

enzymem thymidinkinázou, kter$ je p%ítomen ve 40-100x vy##í

koncentraci ve virem infikovan$ch bu(kách. ACV má relativn"

malou biologickou dostupnost, z gastrointestinálního traktu se

vst%ebává pouze 15-20 % podané dávky. ACV má také krátk$

biologick$ polo&as, kter$ je 2,5 - 3 hodiny. Biologick$ polo&as

je v$znamn" prodlou'en u pacient) s anurií, co' souvisí s jeho

vylu&ováním ledvinami (nemetabolizovan$ ACV je vylu&ován

ledvinami ze 60-90 %)3/.ACV má málo ne'ádoucích ú&ink). Ovlivn"ní renálních funkcí

bylo zaznamenáno u 5 % pacient) lé&en$ch parenterálním ACV.

P%i podávání perorálního ACV bylo ovlivn"ní renálních funkcí

pozorováno vzácn" podobn" jako dal#í ne'ádoucí ú&inky, které

zahrnují bolesti hlavy, nauzeu, pr)jem a ko'ní alergické reakce.

U mal$ch d"tí byly v$jime&n" zaznamenány leukopenie a trom-

bocytopenie. Lokáln" aplikovan$ ACV m)'e zp)sobit p%echodn"

pálení, p%i jeho aplikaci na sliznice vyvolá iritaci a není proto

schválen pro vaginální pou'ití. ACV je mo'né pou'ít v gravidit",

je hodnocen v kategorii B. P%i jeho podání v t"hotenství nebyl

pozorován zv$#en$ v$skyt vrozen$ch v$vojov$ch vad4/. Za zcela

bezpe&n$ se ACV pova'uje ve 2. polovin" gravidity. Z lékov$ch

interakcí je d)le'ité zv$#ení nefrotoxicity p%i sou&asném pou'ití

nefrotoxick$ch preparát). ACV má a' 10x siln"j#í ú&inek proti HSV-1 a HSV-2 ne' pro-

ti VZV. Co se t$&e rezistence HSV k ACV, její v$skyt je u imuno-

kompetentních pacient) nízk$, a to i p%i dlouhodobém podávání

ACV. Vy##í záchyt ACV rezistentních mutant byl pozorován pou-

ze u imunokompromitovan$ch pacient) (3 %).

Valacyklovir (VCV; l-valyl ester ACV) je preparát s lep#ími

farmakokinetick$mi vlastnostmi: má asi 3 - 5x lep#í vst%ebávání

Tabulka 1. Rozd"lení lidsk#ch herpetick#ch vir$ a jimi nej!ast"ji vyvolané infekce

PodskupinaVirus

Infek!ní nemoci

Alphaherpesvirinaeherpes simplex virus typ 1 (HSV-1)

herpes simplex virus typ 2 (HSV-2)

varicella-zoster virus (VZV)labiální opargenitální oparplané ne#tovice a pásov$ opar

Betaherpesvirinaecytomegalovirus (CMV)lidsk$ herpetick$ virus typ 6 (HHV-6)

lidsk$ herpetick$ virus typ 7 (HHV-7)

infek&ní mononukleóza#está d"tská nemoc (exanthema subitum)

exanthema subitum

Gammaherpesvirinae virus Epstein-Barrové (EBV)lidsk$ herpetick$ virus typ 8 (HHV-8)

infek&ní mononukleóza Kaposiho sarkom a Castelmanova nemoc

I N F O R M A!N Í K A N Á L P R O S M LU V N Í PA R T N E RY V"E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I"#OV N Y !E S K É R E P U B L I K Y

" Pr!zkum spole"nosti STEM

D!v"ra poji#t"nc! ve VZP se zvy#ujeVZP má u v!t"iny lidí pozitivní image, a navíc disponuje zna#n$m potenciálem k tomu, aby na ni bylo v budoucnosti pohlí%eno jako na poji"&ovnu nejen nejv!t"í a 'nan#n! nejsiln!j"í, ale také nejspolehliv!j"í a poskytující nejlep"í slu%by. Potvrdil to leto"ní v$zkum mapující názory ve(ejnosti na VZP.

Infoservis!ÍSLO 14 | RO!NÍK 1 | 26. !ERVENCE 2010 | WWW.VZP.CZ

Lokality s mo$ností uzav%ení nov&ch smluv se stomatologyVZP se domluvila s )eskou stomatologickou komorou ()SK), %e zajistí p(ehled, ve kter$ch regionech chyb!jí stomatologové a kde tedy mají i noví absolventi mo%nost otev(ít si praxi a uzav(ít s VZP smlouvu o poskytování a úhrad! zdravotní pé#e.

*et(ení dostupnosti stomatologické pé#e provedla VZP jednak z dat v informa#ním systému, jednak na základ! informací z krajsk$ch pobo#ek o skute#né situaci v jednotliv$ch regionech. Tento p(ehled voln$ch míst v síti smluvních poskytovatel+ stomatologické pé#e je zve(ejn!n na webu VZP (Léka(i – Nabídka smluvních vztah+) a byl p(edán )SK.

Lze konstatovat, %e nejv!t"í nedostatek zubních léka(+ zaznamenala VZP v Ústeckém a Libereckém kraji (zde konkrétn! na )eskolipsku a Fr$dlantsku). V (ad! jin$ch kraj+ chyb!jí stomatologové v ur#it$ch lokalitách. Ve velk$ch m!stech je dostupnost stomatologické pé#e zpravidla zaji"t!na dostate#n!. Prakticky ve v"ech okresech VZP podporuje genera#ní obm!nu, aby nenastávaly situace, kdy stomatologové odcházejí do d+chodu, a pé#e z+stává nezaji"t!na.

MUDr. Miloslava !vecová,(editelka Odboru koncepce

zdravotní pé#e VZP )R

Centra zdraví VZP v p"ti m"stechV"eobecná zdravotní poji"&ovna otev(ela na konci #ervna zatím v pilotním provozu nov$ typ kontaktního místa pro klienty – takzvaná Centra zdraví. Naleznete je ve velk$ch nákupních centrech v p!ti m!stech.

V Brn! se nachází v Avion Shopping Parku ve spojovací #ásti mezi obchodem Datart a hlavní #ástí nákupního centra, v Ostrav! v Avion Shopping Parku Ostrava u restaurace v blízkosti hlavního vchodu, v Jihlav! v nákupním centru CITY PARK, v Praze v Obchodním centru Let,any ve spojovací #ásti mezi obchodem KIKA a hlavní #ástí nákupního centra, v Plzni uprost(ed nákupního centra v areálu TESCO na Borsk$ch polích.

V novém kontaktním míst! získají klienti VZP i dal"í zájemci informace o v$hodách a podmínkách registrace k VZP, p(ísp!vkov$ch programech, elektronické zdravotní kní%ce atd. Stánky jsou ve(ejnosti k dispozici v otvíracích hodinách nákupního centra.

" Aktuáln"

V!kony o"kování

Nové signální kódy v diabetologii

V následujícím #lánku najdete aktuální zm!ny podmínek pro nasmlouvání a vykazování vybran$ch v$kon+ ze seznamu zdravotních v$kon+ a z #íselníku v$kon+ VZP spolu s informací o nov! zaveden$ch kódech, a to s platností od 1. #ervence 2010.

Nov! signální kód v traumatologii

O#et$ovací den

" Seznam zdravotních v#kon! a "íselník v#kon! VZP

Od 1. 'ervence platí nové kódy a zm"nily se podmínky u n"kter&ch stávajících v&kon!

Mlad#í lidé cht%jí specializované programy

Lep#í image

Pokra#ování na s. 3

Pokra#ování na s. 2

Pozitivní osobní zku"enost s fungováním zdravotního poji"t!ní vyjad(ují #ast!ji klienti VZP ne% lidé, kte(í jsou poji"t!ni jinde (83 procent oproti 73 procent+m). " Mezi klienty VZP se #ast!ji ne% mezi poji"t!nci ostatních

poji"&oven objevuje názor, %e zdravotní poji"&ovny prospívají p(edev"ím pacient+m.

" Stejn! jako v p(edchozích letech je VZP hodnocena jako poji"&ovna s nejlep"í pov!stí u ve(ejnosti (myslí si to 37 procent lidí).

" Polovina ve(ejnosti si myslí, %e VZP poskytuje kvalitn!j"í slu%by ne% ostatní poji"&ovny.

" Nadpolovi#ní v!t"ina lidí (59 procent) by byla ochotná doporu#it VZP svému známému, kter$ uva%uje o zm!n! poji"&ovny. Tato ochota je samoz(ejm! siln!j"í mezi klientelou VZP (81 procent), av"ak setkáváme se s ní také u p!tiny lidí poji"t!n$ch jinde.

" VZP je první poji"&ovnou pro 87 procent jejích klient+. Lidé z+stávají VZP v!rni hlavn! kv+li hodnotám, které jsou s ní tradi#n! spojovány – velikost, stabilita,

d+v!ryhodnost, perspektivnost a nejv!t"í okruh smluvních léka(+ a zdravotnick$ch za(ízení.

" Stejn! jako v roce 2009 jsou nejlépe hodnocen$mi aspekty #innosti VZP dostupnost jejích pobo#ek a dostate#n$ po#et smluvních léka(+ a za(ízení.

" Ve(ejné akce VZP mají dobr$ ohlas i mezi klienty jin$ch zdravotních poji"&oven, z nich% 39 procent uvádí, %e se jich ji% zú#astnili nebo %e v!dí o jejich existenci. Více ne% dv! p!tiny lidí ocenily d+le%itost informací, které se k nim b!hem t!chto akcí dostanou.

" )asopis VZP Sv!t poji"t!nce pokládají za d+le%it$ zdroj informací o této zdravotní poji"&ovn! dv! t(etiny lidí.

" Obecné zdravov!dné i zdravotn!poji"&ovací informace, které produkuje VZP, mají pom!rn! zna#n$ v$znam také pro poji"t!nce ostatních poji"&oven.

" V$sledná známka, kterou klienti VZP vystavili své poji"&ovn!, se posunula sm!rem k #isté dvojce. Potvrdil se trend, %e vysv!d#ení pro VZP se v posledních letech pomalu, ale vytrvale zlep"uje.

Co zjistil pr$zkum

Harmonogram reforem

2010 Kontrola oprávn!nosti sociálních dávek. Novela ob"anského zákoníku – mj. vy##í nárok

na od#kodn!ní za pochybení p$i poskytování zdravotní pé"e.

Plánovaná bilance k 31.12. 2010:

2011 Zm!na regula"ních poplatk% ve zdravotnictví

– mj. 30 K" za recept, nikoli za polo&ku, a min.100 K" za den hospitalizace (odlo&eno a& na rok 2012?).

Vy$azení levn'ch lék% (do 50 K") z úhrad zdravotního poji#t!ní.

12 pracovních dn% nemocenské bude platit zam!stnavatel.

Krácení plat% státních zam!stnanc% o 10 % (s v'jimkou u"itel%).

Porodné 13 000 K" jen za první dít! a pouze nezam!stnan'm "i osobám s minimální mzdou.

Sní&ení p$ísp!vku na sociální pé"i pro osoby s I. stupn!m závislosti na 800 K"/m!síc.

2012 Reforma zdravotnictví – mj. platba za

nadstandard, bonusy za prevenci. Reforma daní – mj. zru#ení v!t#iny da(ov'ch

v'jimek "i stejn' základ pro v'po"et dan!, zdravotního i sociálního poji#t!ní.

D%chodová reforma – mj. a& 4 % z odvod% na pojistné na osobní penzijní ú"ty.

Dal#í zv'#ení plat% u"itel% a& o 8 % a zárove( jejich zmrazení na t$i roky.

2013 Z$ízení jednotného ú$adu pro v'b!r daní,

zdravotního i sociálního poji#t!ní. Zavedení #kolného a& 20 000 K" ro"n! na

ve$ejn'ch vysok'ch #kolách. Za"átek trvalého sní&ení schodku státního rozpo"tu

pod 3 % HDP (podmínka pro p$ijetí eura).Plánovaná bilance k 31.12. 2013:

2014 Reforma vysokého #kolství – mj. rozd!lení #kol

na praktické, vzd!lávací a v'zkumné "i odstup(ování p$ísp!vku podle dosa&en'ch v!deck'ch v'sledk%.

! Monitor

Státní dluh 1,38 bil. K"

Schodek stát. rozpo"tu 197 mld. K" (5,3 % HDP)

Schodek stát. rozpo"tu 126 mld. K" (3 % HDP)

Schodek stát. rozpo"tu 87 mld. K" (2 % HDP)

ní sm

„I mne mrzí, &e se zase u& pomalu nemluví o ni"em jiném ne& o regula"ních poplatcích, proto&e za mnohem d%le-&it!j#í pova&uji p$ípravu zm!n v oblasti informatiky tak, aby do celého systému bylo lépe vid!t,“ $ekl ZN ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leo# Heger, CSc. (na snímku se svou p$edch%dkyní Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., MBA, p$i uvedení do ú$adu dne 14. "ervence).„Slo&itost regula"ních poplatk% p%sobí velkou diskusi o tom, jak celou zm!nu o#et$it legislativn!. Zm!nu re-gula"ních poplatk% za den o#et$ení v nemocnici by bylo

mo&no zm!nit v zákon! jako prostou parametrickou zm!nu. To by se mohlo poda$it teoreticky je#t! letos.Zm!ny v placení poplatk% za recept i v úhradách levn'ch lék% vy&adují také zm!nu zákona, která je v#ak vázána na velmi slo&it' mechanismus tvorby cen lék%. To v#e vy&aduje del#í a pe"liv!j#í p$ípravu. P$edm!tem diskuse z%stává, zda zm!ny regula"ních poplatk% rozd!lit do dvou "ástí, nebo si je nechat na jedinou legislativní zm!nu. Diskuse na toto téma bude muset prob!hnout na vládní úrovni.“ red

V L. Heger: D&le"it$j'í ne" poplatky je informatika

„Sta!í 30 korun… A te" je#t$ reformu ve prosp$ch pacienta,“ %íká T Julínek ve svém videoklipu, p%i jeho& natá!ení se p%ed kamerou se#el s Bolkem Polívkou. K vid$ní je nap%. na adrese www.youtube.com/user/tomasjulinek.

Ve zdravotním v(boru je sedmnáct nov(ch poslanc&

01 02 03

www.zdravky.cz | ro!ník 59, !íslo 23, 26. !ervence 2010 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 !éfredaktor: Jan Kulhav", jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomá# Polák, zástupce #éfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Ji$í %irok", vedoucí Léka$sk"ch list&, jiri.siroky@ambitmedia.cz | PhDr. Helena Chvátalová, helena.chvatalova@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Krist"na 'ilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra"cká úprava: Jind$ich Studni!ka jazyková redakce: PhDr. Eva Wi(azová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | p#edseda p#edstavenstva: Ond$ej Novotn" | !éfredaktor zdravotnick$ch titul%: Jan Kulhav", jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz, tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta %imoní!ková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.muller@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | personální inzerce: Petra %tefanová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Lou)e 579, 250 67 Klecany | p#edplatné &R: POSTSERVIS, odd*lení p$edplatného, Pod*bradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | p#edplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p$edplatitele 19 K! / 1,25 + (samostatn* 26 K!), ro!ní p$edplatné: 799 K! / 52,50 + | registrace: MK 'R E 18649

Uzáv*rka tohoto !ísla 22. !ervence 2010. P$í#tí !íslo vychází 16. srpna 2010 | Voln* neprodejné, ur!eno odborné zdravotnické ve$ejnosti. P$etisk a jakékoliv #í$ení je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevy)ádané p$ísp*vky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerát&. | Vychází minimálním distribuovan$m nákladem 25 000 v$tisk%. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2010

Oran!ová: PMS 021"edá: PMS 7545

Oran!ová: CMYK 0-72-100- 0"edá: CMYK 0-0-0-75

"edá: CMYK 0-0-0-75

RO!NÍK 59 " ! ÍSLO 23 " 26. !ERVENCE 2010! ! K V!CI

rceMylan Pharmaceuticals s.r.o.

Pr!b"#ná 1108/77, 100 00 Praha 10, tel: 274 770 201, fax: 274 772 648officecz@mylan.com, www.mylan.com

alendronat 70 mgfluvastatin 80 mgfosinopril 20 mgglimepirid 2, 3 a 4 mgklaritromycin 250 a 500 mg losartan 50 mg losartan HCT 50 mg / 12,5 mgmeloxicam 15 mgpantoprazol 40 mgrisedronat 35 mgsimvastatin 20 a 40 mgtrandolapril 2 mg

INT portfolio...

!"#$%&'($)*$)*$+,-.).%/01&*2)+-3$4%5(6)7827"'*,9).90$)45&)1+/0#&:;)<7/+$3%/1&))=>+'%)4>)?:.)":@')A,:B'+')($1&A;)C1.$)D$@%/A)B)78$@%2(6)E'".'($A&#(,5(6)17/+$3%/1&2)F)%'G$)7"/@A,&/*-)7/"&E/+#/)1&:+$)"/1&$;)H91/42.$)*$)*2($)%$0)IJK)B$.2(6)1*L&';)<).%/65.#)B)?:1M)+-,'8#)')+-,:"%2,>M)1$)D#0)@/48$)B%:.$;)N>%2)D$)3'1)+-7$)7/B%'&)17/+$3%/1&M)1&/D2(2)B')7827"'*,>)1)+/O$.)=>+'%;

: Gré

V roce 2008 bylo platem odm!"o-váno více ne# 90 000 zam!st-nanc$, tj. více ne# 39 % pracovník$ ve zdravotnictví. Jejich po%et v&ak ka#doro%n! klesá zejména vinou transformace ne-mocnic z p'ísp!v-kov(ch organizací na obchodní spole%-nosti, %ím# se m!ní i zp$sob odm!"ování z re#imu platu na re#im mzdy. Pr$m!rn( plat v r. 2008 %inil 24 867 K%. Pr$m!rná mzda dosáhla v r. 2008 v(&e 21 386 K%, tj. tém!' o 3500 K% mén!. A%ko-liv jsou zdroje )nancování zdravotní pé%e stejné, je rozdíl v odm!"ování platem a mzdou zna%n(. Snahou Odborového sva-zu zdravotnictví a sociální pé%e *R tedy je sjednotit odm!"ování zam!stnanc$ ve zdravotnictví dle stupnic platov(ch tarif$.

Platy jsou dostate'n( transparentní i )exibilní…Je evidentní, #e odm!"ování platem posky-tuje zam!stnanc$m jistotu vy&&ího p'íjmu a zejména vy&&í zaru%ené %ásti v(d!lku. By-li si toho v!domi minist'i zdravotnictví za *SSD i ODS a kdykoliv p'ikro%ili k opat-'ením v odm!"ování, vyu#ili práv! odm!-"ování platem jako prost'edek k nav(&ení odm!ny zejména kategoriím zdravotnic-k(ch pracovník$. Naposledy v r. 2009 p'i-stoupila vláda ke zru&ení tzv. základní stup-nice platov(ch tarif$ ve prosp!ch nezdra-votník$, resp. technicko-hospodá'sk(ch pracovník$ a d!lník$, a v tém#e roce upra-vila za'azení do platov(ch t'íd sester, nyní i záchraná'$.

Systém plat$ p'iná&í pro zam!stnavatele, z'izovatele a ve'ejnou správu transparent-ní regulaci odm!"ování, která umo#"uje lépe plánovat náklady. Je spravedliv( a od-povídá principu „za stejnou práci stejná odm!na“. Systém je i dostate%n! +exibilní. Obsahuje slo#ky, jejich# v(&e není práv-ním p'edpisem stanovena a m$#e b(t upravena bu, v kolektivní smlouv! (v(&e i pravidla pro p'iznání), nebo individuál-n!. Nemocnice, které odm!"ují platem (p'ísp!vkové organizace státu, kraj$ a ob-cí), mají lep&í bilanci hospoda'ení ne# ne-mocnice, které odm!"ují mzdou (obchod-ní spole%nosti). P'itom smyslem transfor-mace nemocnic z'izovan(ch kraji v uply-nul(ch dvou volebních obdobích m!lo b(t zlep&ení hospoda'ení prost'ednictvím +e-xibility odm!"ování mzdou.

… mzdy p#inesou rozep#eP'esto#e argumenty ve prosp!ch odm!-"ování platem jsou zcela z'ejmé, opako-van! se na programu politick(ch jednání objevují návrhy p'esn! opa%né, ne# je sna-hou odbor$. Zatímco odbory cht!jí uplat-nit odm!"ování platem v&ude, kde jsou slu#by hrazeny z ve'ejn(ch prost'edk$, pravicové vlády usilují ve zdravotnictví o plo&né odm!"ování mzdou. V roce 1996 p'edlo#ila vláda tento návrh do Poslanec-ké sn!movny. Proti návrhu vznikla peti%ní akce, kterou podpo'ilo p'es &edesát tisíc ob%an$. Byla to nejv!t&í peti%ní akce od roku 1989. Vládní návrh tehdy nepro&el mimo jiné i díky nesouhlasu n!kolika ko-ali%ních poslanc$. Nyní se tent(# návrh objevuje na vládní koali%ní úrovni znovu. Záminkou je mo#nost zlep&it odm!"ování prost'ednictvím liberálního systému od-m!"ování mzdou. P'itom limitem v(&e odm!ny nejsou pravidla platná pro platy,

ale objem )nan%-ních prost'edk$, které zam!stnava-telé získají p'evá#-n! ze zdravotní ho poji&t!ní. Zejmé-na v souvislosti s ekonomickou krizí, kdy se sni-#uje v(b!r pojist-ného na zdravotní poji&t!ní a stag-

nují úhrady zdravotních poji&-oven po-skytovatel$m zdravotní pé%e, tedy za-m!stnavatel$m, jsou úsp!chy v kolektiv-ním vyjednávání na poli zvy&ování odm!-ny zam!stnanc$m zcela v(jime%né. Za t!chto okolností zm!na re#imu odm!"o-vání zam!stnanc$m stoprocentn! nepo-m$#e. Nepom$#e ani mlad(m léka'$m. Jejich nejv!t&ím problémem je nedodr#o-vání zákoníku práce, kdy# jsou s nimi sjednávány pracovní úvazky, které neod-povídají skute%n! odpracované dob!. I to je d$sledek nedostatku )nan%ních pro-st'edk$, nikoli vina systému odm!"ování – léka' ve v(chov! nep'iná&í zam!stnava-teli v(nosy ze zdravotního poji&t!ní. P'í-padná zm!na odm!"ování z platu na mzdy m$#e za dan(ch okolností p'inést rozep'e mezi skupinami zam!stnanc$ a zp$sobit destabilizaci zejména u pra-covník$ neléka'sk(ch a nezdravotnick(ch profesí. Rovn!# m$#e u zam!stnanc$ dojít ke zhor&ení akceptace reformních krok$. Ve skute%nosti není jiná cesta pro navy-&ování odm!ny zam!stnanc$ ne# sni#o-vání podílu ostatních náklad$ hrazen(ch ze zdravotního poji&t!ní ve prosp!ch na-vy&ování podílu náklad$ spojen(ch s pra-cí. Ing. Tereza Ko!a"íková,

RNDr. Ji"í Schlanger, OS ZSP #R

Odm!"ovat mzdou, #i platem?„Zru!íme nebo upravíme tabulkové platy ve zdravotnictví, mj. proto, aby nebyla blokována v"!e odm#ny zdravotník$ po dokon%ení postgraduálního vzd#lávání a byla umo&n#na vy!!í motiva%ní mzda.“ Z koali%ní smlouvy mezi ODS, T0P 09 a VV.

! Komentá!e

Doc. MUDr. Svatopluk B!ma, CSc., ve svém p"ísp#vku za SVL $LS JEP, jejím% je p"edsedou, konstatoval: „S uve-den!m návrhem nesouhlasíme a domníváme se, %e bez dlouhodobé p"ípravy povede k ohro%ení na&ich pacien-t'. Také udávané ekonomické d'vody jsou nepr'kazné, ne-li p"ímo chybné.“ Zm#na na generickou preskripci opravdu vy%aduje dob-rou p"ípravu – bez ní nelze kvali(kovan! propo)et event. úspor v'bec provést! Jedná se toti% o kvalitativn# jiné nastavení rolí, odpov#dnosti a kompetencí. Jednou z velk!ch neznám!ch je nastavení odpov#dnosti lékárník' versus odpov#dnosti p"edepisujícího léka"e. U nás je rozd#lení kompetencí za%ito desítky let a jeho zm#na je jeden velk! reformní úkol. Musím tedy potvr-dit, %e se nejedná o banální v!cvik léka"' ve znalos-ti chemick!ch ú)inn!ch látek na stran# jedné a o do&ko-lení lékárník' v klinice onemocn#ní na stran# druhé,

ale %e jde o zm#nu systémovou, politic-ky i technicky velmi náro)nou. Nastavení generické substituce za mého p'sobení v )ele ministerstva zdravotnictví nebylo motivováno zdaleka jen s úsporami. Stejn# jako zavedení regula)ních poplatk', zakotvení práva nahlí%et do své zdravotnické dokumentace a po-"izovat si z ní kopie aj., souviselo s obecn!m úkolem emancipovat postupn# )eského pacienta po dlouh!ch letech jeho submisivní pozice ve vztahu k léka"i. V%dy jsme v&ak uva%ovali v horizontu let, a to jsme p"itom analyzovali ekonomické i jiné motivace, abychom pro-ces urychlili. Kulturní návyk a tradice jsou d'le%it!mi faktory p"i úva-hách o jakékoli reform# a její prosaditelnosti a hlavn# o efektu zam!&len!ch cíl'. Ty mohou na papí"e vypadat bohulib#, ale teprve %ivot uká%e, jaká bude praxe. Zcela

evidentn# jsme neud#lali (konkrétn# mo%ná Státní ústav pro kontrolu lé)iv neud#lal?) dost pro propagaci generic-ké substituce a pacienti jí vyu%ívají má-lo. Pozitiva mo%nosti zám#ny p"ede-psaného léku lékárníkem za levn#j&í variantu p"itom nelze podce*ovat, pro-to%e tím zapojujeme do rozhodování samotné pacienty. $ím více se jich do-zví, %e lék ned#lá krabi)ka, ale ú)inná látka, tím lépe. Jenom pov#domí

o tom, %e stejn! lék má r'zné názvy a ceny, je pozitivní pro kontrolu terapie samotn!m pacientem a pro odha-lení nap". dublování stejn!ch lé)iv pod jin!mi názvy.Nemyslím si v&ak, %e debata o generické preskripci je na po"adu dne. Já vidím jako prioritu prosazení reform-ních zákon', tedy nastavení jasn!ch pravidel a konku-rence zdravotních poji&+oven v novém právním rámci stejn# jako vymezení kontrolní role státu – viz mé ná-vrhy zákon'. To je d'le%it#j&í ne% zm#na v díl)í oblasti s velik!mi politick!mi náklady a nejist!m efektem. MUDr. Tomá! Julínek, MBA,

senátor, "len expertního vyjednávacího t#mu za ODS

K 'lánku Generická preskripce – argumenty pro koali'ní vyjednava'eV ZN #. 22/2010 vy$lo pod v%$e citovan%m titulkem stanovisko Spole#-nosti v$eobecného léka&ství 'LS JEP k jednomu z bod( tzv. koali#ní smlouvy vládních stran, ve kterém se praví: „Zavedeme generickou preskripci a substituci u lék( hrazen%ch pln! nebo #áste#n! z ve&ejné-ho zdravotního poji$t!ní.“

! Z va"ich dopis#

RNDr. Ji"í Schlanger Ing. Tereza Ko!a"íková

MUDr. Tomá! Julínek, MBA

! ! VOLNÁ MÍSTA! Léka! pro ORL Nestátní zdravotnické za!ízení v Praze 8 p!i-jme ORL léka!e i p!ed atestací, lépe po ab-solvování povinn"ch stá#í, mo#né na cel" i $áste$n" úvazek. Po#adována spolehlivost. Nabízíme zajímavou práci, dobré pracovní podmínky. Kontakt: tel.: 283 024 317, mob.: 774 229 170, e-mail: lenka.bouskova@seznam.cz, http://comhealth.cz.

! Praktick" léka!Moravská T!ebová – praktick" léka!, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/specializovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Dermatovenerolog Bruntál – dermatovenerolog, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodno-cení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%-lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbor-nou/specializovanou zp'sobilost.Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Praktick" léka!Jablonec nad Nisou – praktick" léka!, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové

ohodnocení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/specializovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Kardiolog Ústí nad Orlicí - kardiolog, nástup ihned/do-hodou za odpovídající platové ohodnocení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/speci-alizovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Praktick" léka! Vrchlabí – praktick" léka!, nástup ihned/do-hodou za odpovídající platové ohodnocení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/speci-alizovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Léka! pro ORL Hranice na Morav%, Hustope$e – léka! pro ORL, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. T"den dovolené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/specializovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Chirurg (atec – chirurg, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. T"den do-

volené navíc, t"den na vzd%lávání, HPP, DPP. Po#adujeme: V&, odbornou/specializovanou zp'sobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

! Rehabilita#ní léka! Ji#ní )echy – léka! s kvali*kací v oboru re-habilita$ní a fyzikální medicína, znal" ma-nuální medicíny. Plat 50 000 K$, k dispozici byt nebo !adov" RD. Kontakt: rehaclinic@seznam.cz, tel.: 602 809 301.

! NeurologPoliklinika Denisovo náb!e#í, s. r. o., v Plzni p!ijme do trvalého pracovního pom%ru neu-rologa na pln" úvazek. V p!ípad% zájmu ne-bo nutnosti zajistíme ubytování. E-mail: pdnplzen@volny.cz, tel.: 378 218 417.

! Zdravotní sestra P!ijmu okam#it% zdravotní sestru do urolo-gické ambulance v Praze 10 na denní jedno-sm%nn" provoz i na zkrácen" úvazek. Sp%-chá! Nástup okam#it%, nutná chirurgická

praxe. Volat mezi 13. a 14. hod. nebo mezi 18. a 19. hod na tel.: 608 512 454. E-mail: lkuptaj@seznam.cz.

! PsychiatrPoliklinika (+ár nad Sázavou, p. o., p!ijme léka!e do ordinace d%tské a dorostové psychiatrie. Dal,í informace: Mgr. Slavomír Pipa, tel.: 603 570 852, e-mail: pipa@poliklinikazr.cz.

! Fyzioterapeut Poliklinika (+ár nad Sázavou, p. o., p!ijme do pracovního pom%ru vystudovaného fyzioterapeuta. Dal,í informace na tel.: 603 570 852, e-mail: pipa@poliklinikazr.cz.

! ! OSTATNÍ! Nabídka ordinace Ho!ice, okr. Ji$ín – prodám nebo pronajmu prosperující ko#ní ordinaci v centru m%sta, lékárna v dom%, parkovi,t% v blízkosti. Mo#-

nost v"pomoci 1 a# 3x t"dn%, p!edání praxe dle dohody. Více info na tel.: 602 185 482

! P!enechání praxeMoravskoslezsk" kraj – p!enechám praxi aler-gologa-imunologa, zn. jen vá#né jednání.Kontakt: tel.: 603 887 852 nebo 556 401 207 pouze PO odpoledne, ST, PÁ dopoledne.

! Prodej vybavení Poliklinika (+ár nad Sázavou nabízí k pro-deji trak$ní st'l, v"robce Sanitas elektric. Ce-na dohodou 1500 K$. Dal,í informace na tel.: 566 690 233 nebo na www.poliklinikazr.cz.

! ÍSLO 16 " 26. !ERVENCE 2010 P" ÍLOHA ZDRAVOTNICK#CH NOVIN 23 | 2010 3! ! LÉKA!SKÉ LISTY

EUROPE UNIT ED

Inzerce

! !ádková inzerce

Personální inzerce je pro soukromé osoby p!ed-platitele zdarma. Pro ostatní dle ceníku: do 5 !ád-k' 550 K$, do 10 !ádk' 1100 K$, do 15 !ádk' 1600 K$, do 20 !ádk' 2000 K$, do 30 !ádk' 2900 K$, za ka#d"ch dal,ích zapo$at"ch 10 !ádk' 900 K$ (cena za 1 uve!ejn%ní, bez DPH).P!íjem !ádkové inzerce na e-mailu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 015.

NÍK 59

" !ÍSLO

23 " 26. !

ERVENC

E 2010ZD

RAVOTN

ICKÉ N

Y 3! ! SERVIS

1FI ! !íslo 7-8/2010

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACEM!sí"ník pro léka#e a farmaceuty

7-82010

ObsahDiagnostika a terapie infekcí vyvolan!ch viry herpes simplex a varicella-zoster ...............................................................................................1

DIAGNOSTIKA A TERAPIE INFEKCÍ VYVOLAN!CH VIRY HERPES SIMPLEX A VARICELLA-ZOSTER

ÚvodHerpetické viry jsou odpov"dné za #irokou #kálu lidsk$ch i zví-%ecích infekcí. Lidské herpetické viry jsou geopolitn" roz#í%eny. A&koliv mají odli#né biologické vlastnosti, je jim spole&ná schop-nost latentn" infikovat hostitele a dlouhodob" p%e'ívat v jeho bu(-kách. Rod Herpesviridae, do kterého lidské herpetické viry pat%í, zahrnuje více ne' 100 r)zn$ch vir). Genomy t"chto vir) jsou tvo%e-ny deoxyribonukleovou kyselinou (DNA). Struktura herpetick$ch vir) je slo'itá a tyto viry pat%í mezi v)bec nejv"t#í známé virové agens. Lidské herpetické viry jsou rozd"leny na t%i podskupiny: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae a Gammaherpesvirinae (za%azení jednotliv$ch vir) do skupin je uvedeno v tabulce 1)1/.

Lidské herpetické infekce mají zna&n$ rozsah klinick$ch pro-jev). Primární infekce herpetick$mi viry &asto prob"hne asym-ptomaticky, m)'e se v#ak projevit charakteristick$mi p%íznaky nebo vzácn" zp)sobí diseminované onemocn"ní s posti'ením r)zn$ch orgán) a fatálním pr)b"hem (p%edev#ím u nemocn$ch s n"kter$mi primárními imunodeficiencemi). Po primární nákaze herpetické viry p%e'ívají v bu(kách hostitele. Tato latentní infek-ce v"t#inou nezp)sobuje 'ádné klinické p%íznaky, nicmén" vli-vem r)zn$ch okolností na stran" hostitele i viru m)'e dojít k její reaktivaci. Spektrum klinick$ch projev), které se po reaktivaci objeví, je #iroké. Ve v"t#in" p%ípad) nep%edstavuje reaktivace ohro'ení hostitele. V$jimkou je p%ítomnost záva'né imunodefici-ence (p%edev#ím sekundární), kdy reaktivace latentní herpetické infekce m)'e vést k diseminovanému posti'ení orgán) a ke smrti imunokompromitovaného pacienta. V primární pé&i pat%í k nej&ast"ji diagnostikovan$m herpetick$m infekcím infekce vyvolané alfaherpetick$mi viry – tj. herpes sim-plex virus typ 1 (HSV-1), herpes simplex virus typ 2 (HSV-2) a varicella-zoster virus (VZV). Diagnostika infekcí vyvolan$ch alfaherpetick$mi viry je v"t#inou klinická, nicmén" v posledním desetiletí do#lo ke zna&nému pokroku v laboratorní diagnostice herpetick$ch infekcí2/. Sou&asn" se také roz#í%ily mo'nosti spe-cifické protivirové terapie, její' preskripce ji' není vázána pouze na ambulantní specialisty &i nemocni&ní za%ízení.

Antivirotika ú!inná proti HSV a VZVV !eské republice jsou b"'n" dostupná dv" antivirotika, která p)sobí proti HSV a VZV – acyklovir a valacyklovir. Acyklovir (ACV) je prov"%en$ preparát, kter$ je pou'íván od roku 1984. Mechanizmus protivirového ú&inku ACV spo&ívá v inhibici virové polymerázy, která je d)le'itá pro syntézu virové DNA. ACV v#ak musí b$t nejd%íve aktivován, co' je zaji#t"no enzymem thymidinkinázou, kter$ je p%ítomen ve 40-100x vy##í koncentraci ve virem infikovan$ch bu(kách. ACV má relativn" malou biologickou dostupnost, z gastrointestinálního traktu se vst%ebává pouze 15-20 % podané dávky. ACV má také krátk$ biologick$ polo&as, kter$ je 2,5 - 3 hodiny. Biologick$ polo&as

je v$znamn" prodlou'en u pacient) s anurií, co' souvisí s jeho vylu&ováním ledvinami (nemetabolizovan$ ACV je vylu&ován ledvinami ze 60-90 %)3/.ACV má málo ne'ádoucích ú&ink). Ovlivn"ní renálních funkcí bylo zaznamenáno u 5 % pacient) lé&en$ch parenterálním ACV. P%i podávání perorálního ACV bylo ovlivn"ní renálních funkcí pozorováno vzácn" podobn" jako dal#í ne'ádoucí ú&inky, které zahrnují bolesti hlavy, nauzeu, pr)jem a ko'ní alergické reakce. U mal$ch d"tí byly v$jime&n" zaznamenány leukopenie a trom-bocytopenie. Lokáln" aplikovan$ ACV m)'e zp)sobit p%echodn" pálení, p%i jeho aplikaci na sliznice vyvolá iritaci a není proto schválen pro vaginální pou'ití. ACV je mo'né pou'ít v gravidit", je hodnocen v kategorii B. P%i jeho podání v t"hotenství nebyl pozorován zv$#en$ v$skyt vrozen$ch v$vojov$ch vad4/. Za zcela bezpe&n$ se ACV pova'uje ve 2. polovin" gravidity. Z lékov$ch interakcí je d)le'ité zv$#ení nefrotoxicity p%i sou&asném pou'ití nefrotoxick$ch preparát). ACV má a' 10x siln"j#í ú&inek proti HSV-1 a HSV-2 ne' pro-ti VZV. Co se t$&e rezistence HSV k ACV, její v$skyt je u imuno-kompetentních pacient) nízk$, a to i p%i dlouhodobém podávání ACV. Vy##í záchyt ACV rezistentních mutant byl pozorován pou-ze u imunokompromitovan$ch pacient) (3 %).Valacyklovir (VCV; l-valyl ester ACV) je preparát s lep#ími farmakokinetick$mi vlastnostmi: má asi 3 - 5x lep#í vst%ebávání

Tabulka 1. Rozd"lení lidsk#ch herpetick#ch vir$ a jimi nej!ast"ji vyvolané infekce

Podskupina Virus Infek!ní nemoci

Alphaherpesvirinaeherpes simplex virus typ 1 (HSV-1)herpes simplex virus typ 2 (HSV-2)varicella-zoster virus (VZV)

labiální opargenitální oparplané ne#tovice a pásov$ opar

Betaherpesvirinaecytomegalovirus (CMV)lidsk$ herpetick$ virus typ 6 (HHV-6)lidsk$ herpetick$ virus typ 7 (HHV-7)

infek&ní mononukleóza#está d"tská nemoc (exanthema subitum)exanthema subitum

Gammaherpesvirinaevirus Epstein-Barrové (EBV)lidsk$ herpetick$ virus typ 8 (HHV-8)

infek&ní mononukleóza Kaposiho sarkom a Castelmanova nemoc

PROTIDESTI%KOVÁ LÉ%BA V KARDIOLOGII

4 FI ! !íslo 7-8/2010

Postup, jak!m jsou na"e #lánky p$ipravovány: témata navr%ená redak#ní radou jsou zpracovávána vybran!mi odborníky z oboru a procházejí recenzí a event.

dopracováním oponenty a redak!ní radou. Autor má mo"nost vlastního kritického pohledu, ale !lánky reprezentují i názor redak!ní rady. Nadále proto

nebudeme autory uvád#t, v posledním #ísle ka%dého ro#níku v"ak naleznete souhrnné pod&kování v"em, kte$í pro nás #lánky do p$íslu"ného ro#níku napsali. Podobn& pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (nap$. britsk! DTB), sdru%ené v Mezinárodní spole#nosti lékov!ch bulletin' (ISDB), jejím% $ádn!m #lenem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.

Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu lé#iv a distribuovány jako p$íloha #asopisu Tempus Medicorum,(asopisu #esk!ch lékárník' a Zdravotnick!ch novin. Materiál publikovan! ve FI nem'%e b!t pou%íván pro %ádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí b!t reprodukován bez svolení.

$éfredaktor: MUDr. Marie Alu"íková, CSc.Odborní redakto%i: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina KotulkováV&konn& redaktor: RNDr. Blanka Pospí"ilová, CSc.Redak!ní rada: Doc. MUDr. ). Alu"ík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Bene", SÚKL; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., ONP P$íbram; Prof. MUDr. Z. Fendrich, CSc., FaFUK; RNDr. J. Kramlová, lékárna FN Motol; MUDr. J. Lyer, Sante; MUDr. Jitka Pato#ková, PhD., Ústav farmakologie 3. LF UK; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., praktick! léka$; MUDr. H. Skalická, CSc., soukrom! kardiolog; Prof.MUDr. T. Van&k, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. *ivn!, DrSc., VFN.Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Doc. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. R'%i#ková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. )vihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vav$ík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomá#ka, FTN.Náklad 52.000 v!tisk' ISSN 1211 – 0647Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu lé#iv, )robárova 48, 100 41 Praha 10 MK 'R E 7101Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

!"#$%&'(")#*#*(+,#-"+*"%.+)/0*121&3#%4/5*1",2*5+,-+'*'"6-3+7*#*1#,"/+33#89&'(+,

jevení se v$sevu. U p%estárl$ch osob se protivirová lé&ba zva'uje i po více ne' 7 dnech od prvního v$sevu (vzhledem k riziku dis-eminace a v$razné bolesti)17,18/.Komplikované pr)b"hy pásového oparu jako je posti'ení CNS nebo infekce diseminovaná do orgán) se lé&í parenteráln" podávan$m ACV, a to v dávce 20 mg/kg a den. Doporu&ená délka lé&by je v t"chto p%ípadech 14 dn). Del#í terapie se u'ívá u imunokompromitovan$ch osob a u záva'n$ch neurologick$ch posti'ení (nap%. chronická VZV encefalitida u HIV-pozitivních osob), kdy se ACV podává a' 3 t$dny19/.

Záv"rDiagnostické a terapeutické mo'nosti infekcí vyvolan$ch HSV-1, HSV-2 i VZV se v posledních dvou desetiletích v$znamn" zlep#i-ly. Do rutinní praxe se tak dostaly zcela nové diagnostické meto-dy (nap%. vy#et%ení typov" specifick$ch protilátek a PCR) a b"'n" dostupn$mi se stala ú&inná virostatika, která jsou málo toxická a mají vysokou genetickou bariéru proti rozvoji virové rezistence. Tato fakta by m"la vést k p%ehodnocení dosud p%eva'ujících zp)-sob) diagnostiky a lé&by uveden$ch herpetick$ch infekcí.

Literatura 1. Lobovská A. Infek&ní nemoci. Praha: Karolinum, 2002.2. Lobovská A, Holub M. Diagnostika infek&ních nemocí. In: Zima

T et al (Eds). Laboratorní diagnostika. 2. vydání. Praha: Galén Karolinum, 2007.

3. Hayden FG. Antiviral drugs (other than antiretrovirals). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

4. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, et al. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70: 201-7.

5. Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes: impact on surveillance and prevention. J Infect Dis 2000; 181: 1454-7.

6. Schmutzhard J, Merete Riedel H, Zweygberg Wirgart B, et al. Detection of herpes simplex virus type 1, herpes simplex virus

type 2 and varicella-zoster virus in skin lesions. Comparison of real-time PCR, nested PCR and virus isolation. J Clin Virol 2004; 29: 120-6.

7. Dwyer DE, Cunningham AL. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections. Med J Aust 2002; 177: 267-73.

8. Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med 2008; 168: 1137-44.

9. Bell DJ, Suckling R, Rothburn MM, et al. Management of suspected herpes simplex virus encephalitis in adults in a U.K. teaching hospital. Clin Med 2009; 9: 231-5.

10. Schloss L, Falk KI, Skoog E, Brytting M, Linde A, Aurelius E. Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex encephalitis. J Med Virol 2009; 81: 1432-7.

11. Holub M, Aster V, Roubalová K, Záhumensk$ J, Radina J. Doporu&en$ postup pro diagnostiku a terapii genitálního herpesu u 'en. Klin mikrobiol inf lék 2009; 15: 102-6.

12. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003; 289: 203-9.

13. van Loon AM, van der Logt JT, Heessen FW, Heeren MC, Zoll J. Antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assays that use enzyme-labelled antigen for detection of virus-specific immunoglobulin M, A and G in patients with varicella or herpes zoster. Epidemiol Infect 1992; 108: 165-74.

14. Espy MJ, Teo R, Ross TK, Svien KA, Wold AD, Uhl JR, Smith TF. Diagnosis of varicella-zoster virus infections in the clinical laboratory by LightCycler PCR. J Clin Microbiol 2000; 38: 3187-9.

15. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: The use of oral acyclovir in otherwise healthy children with varicella. Pediatrics 1993; 91: 674-6.

16. Arvin AM. Antiviral therapy for varicella and herpes zoster. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13: 12-21.

17. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44: S1-26.

18. Gnann J. Antiviral therapy for herpes zoster. Herpes 2006; 13: 16A-20A.

19. Volpi A. Severe complications of herpes zoster. Herpes 2007; 14: 35A-39A.

Tabulka 3. P&ehled perorálních antivirotik pro ambulantní terapii pásového oparu u imunokompetentních pacient$

Lé!ivá látka Dávkování Délka podávání Nej!ast"j'í ne(ádoucí ú!inky D$le(itá omezení

acyklovir5x800 mg (po 4-5 hod.)

7-10 dní nauzea, bolesti hlavy úprava dávky p%i renální insuficienci

valacyklovir3x1000 mg(po 8 hod.)

7 dní nauzea, bolesti hlavy úprava dávky p%i renální insuficienci

10! ! S

2 FI ! !íslo 7-8/2010

oproti ACV a jeho biologická dostupnost dosahuje 54-70 %. Po vst%ebání je VCV rychle konvertován v játrech na ACV. U d"tí a gravidních 'en dosud nejsou k dispozici spolehlivé údaje o jeho bezpe&nosti a proto je jeho pou'ití u t"chto skupin pacient) spor-né. Ostatní charakteristiky má VCV podobné jako ACV. VCV má d)le'ité lékové interakce s cimetidinem a probenecidem, které zpomalují jeho metabolismus.

Infekce Herpes simplex virem typ 1

Primární HSV-1 infekceSymptomatická primární infekce se objevuje u mal$ch d"tí (v"t#i-nou do 5 let v"ku), kdy se v"t#inou projeví jako akutní herpetická gingivostomatitida. Dal#ím znám$m projevem primární infekce HSV-1 je folikulární konjunktivitida. Mén" se ví, 'e primární HSV-1 infekce se m)'e projevit jako herpetická faryngitida &i genitální herpes (p%edev#ím u adolescent))5/. Zvlá#tní postavení má infekce k)'e, ke které dochází p%i zanesení viru na posti'ené ko'ní plo-chy (nap%. p%i atopickém ekzému nebo po popálení). Herpetická infekce k)'e se v tomto p%ípad" projevuje bu* jako lokalizovaná vyrá'ka nebo jako generalizovan$ ko'ní v$sev, kter$ p%edstavuje riziko orgánové diseminace. Diagnostika primární infekce HSV-1 je v"t#inou klinická, lze vyu'ít metody p%ímé detekce viru – pr)kaz HSV na otiskovém preparátu (podlo'ní sklí&ko) z ulcerací nebo detekce virové DNA pomocí polymerázové %et"zové reakce (PCR). Vzorkem pro PCR vy#et%ení je tekutina z puch$%k) odebraná na tampon, kter$ je vlo'en do transportního media. Primární infekci HSV-1 je mo'né ov"%it i pomocí pr)kazu protilátek, které jsou v dob" klinick$ch p%íznak) negativní a v rekonvalescenci se objeví – dojde k tzv. sérokonverzi. V tomto p%ípad" se vyu'ívá stanovení typov" spe-cifick$ch protilátek (anti-HSV-1 IgG) pomocí test) ELISA6/.Lehk$ pr)b"h primárních HSV-1 infekcí se lé&í pouze sympto-maticky. V p%ípad" primárního labiálního herpesu lze podávat topické preparáty – tj. ACV 5% 5x denn" po dobu 5 dn); u t"'#ích pr)b"h) je mo'no podávat ACV peroráln", a to v dávce 200 mg 5x denn" po 4 hodinách s vynecháním no&ní dávky, p%i&em' doporu&ovaná délka lé&by je 5 - 10 dn)7/. U d"tí je doporu&ená dávka ACV 15 mg/kg 5x denn" po dobu 7 dn)8/. V sirupové for-m" v#ak není ACV v sou&asné dob" v !eské republice dostupn$. O&ní formy primární HSV-1 infekce se mají v'dy lé&it ve spo-lupráci s oftalmologem. Pacienti se záva'n$mi formami HSV-1 infekce (encefalitida, diseminovaná infekce, t"'ké pr)b"hy her-petické gingivostomatitidy apod.) jsou hospitalizováni a lé&eni parenteráln" aplikovan$m ACV podávan$m v dávce 10-15 mg/kg ka'd$ch 8 hodin. Délka terapie t"chto záva'n$ch infekcí se li#í dle orgánového posti'ení - 7 dn) u herpetické gingivostoma-titidy a 14 - 21 dn) v p%ípad" herpetické encefalitidy9/.

Recidivující klinické projevy HSV-1 infekceRecidivující projevy HSV-1 infekce jsou velmi &asté, p%i&em' nejznám"j#ím je labiální herpes. Dal#ím recidivujícím projevem HSV-1 infekce v dutin" ústní mohou b$t recidivující afty. P%i reaktivaci HSV-1 m)'e dojít i k posti'ení oka. V takovém p%í-pad" se objevuje keratitida, keratokonjunktivitida nebo blefari-tida. Nejzáva'n"j#ím projevem reaktivace latentní HSV-1 infek-ce je herpetická nekrotizující encefalitida, která má i p%es lé&bu virostatiky záva'nou prognózu.1. Sérologická vy#et%ení p%i recidivujících projevech HSV-1

infekce nejsou p%íli# p%ínosná, co' vypl$vá z faktu, 'e v"t#ina osob má anamnestické titry specifick$ch protilátek. N"kdy je u pacient) s reaktivací nacházeno zv$#ení titru druhov" spe-cifick$ch protilátek (tj. anti-HSV protilátek). V diagnostice se dá s v$hodou pou'ít metod p%ímé detekce – PCR nebo pr)kaz antigen). Tyto p%ímé metody lze nap%íklad vyu'ít p%i dife-renciální diagnostice recidivujících ulcerací v dutin" ústní. Zna&n$ v$znam má pr)kaz HSV DNA v mozkomí#ním moku pomocí PCR p%i herpetické encefalitid"10/.

2. P%i lé&b" recidivujícího labiálního herpesu je lep#í volit celkovou terapii ACV p%ed pou'itím topick$ch preparát). Dosta&ující dávka ACV u dosp"lého je 200 mg 5x denn" po dobu 5 - 7 dn). Alternativu tohoto lé&ebného schématu p%edstavuje podání jedné denní dávky valacykloviru (VCV) – tj. 500 mg po 12 hodinách, a to ji' p%i prodromálních p%í-znacích8/. P%i velmi &ast$ch recidivách (>6 recidiv ro&n") je mo'né zvolit dlouhodobou potla&ovací lé&bu, kdy lze podá-vat peroráln" ACV 400 mg 2x denn" nebo VCV 500 mg 1x denn". Tuto lé&bu je doporu&eno podávat 6 m"síc), pokud nedojde k uspokojivé supresi viru, je mo'né ji zopakovat. P%i herpetické nekrotizující encefalitid" se podává ACV v dávce 10 mg/kg ka'd$ch 8 hodin intravenózn"; doporu&ená délka terapie je 14 - 21 dn)9/.

Infekce vyvolané Herpes simplex virem typ 2

Primární HSV-2 infekceHSV-2 je p%ená#en p%edev#ím p%i pohlavním styku, mo'n$ je i vertikální p%enos z infikované matky na plod nebo novorozen-ce. Primární genitální nákaza m)'e b$t asymptomatická, m)'e se v#ak projevit jako genitální herpes. Kongenitální infekce vede k malformacím plodu, jejich' klinické p%íznaky zahrnují jizvy na k)'i novorozence, chorioretinitidu, mikrocefalii nebo hydrocefa-lus. Perinatální HSV-2 infekce, která je nej&ast"j#í formou verti-kální HSV-2 infekce, se u 60 % novorozenc) projevuje genera-lizovan$m posti'ením k)'e, sliznic a spojivek; u 40 % novoro-zenc) jsou p%ítomné projevy diseminované infekce orgán) nebo posti'ení CNS. Laboratorní diagnostika primárních projev) HSV-2 infekce je obdobná jako u HSV-1 infekce, p%i&em' se rovn"' preferují meto-dy p%ímého pr)kazu viru2/. Tyto jsou nap%íklad velmi d)le'ité pro v&asnou diagnostiku novorozenecké HSV-2 infekce. Nep%ímé dia-gnostické metody (tj. pr)kaz specifick$ch protilátek) jsou naopak d)le'ité pro zji#t"ní sérokonverze v gravidit", p%ípadn" mohou pomoci v rámci diferenciální diagnostiky genitálních ulcerací.Terapie leh&ích klinick$ch forem primární HSV-2 infekce spo-&ívá v perorálním podávání ACV v dávce 200 mg 5x denn" p%í-padn" VCV v dávce 500 mg 2x denn". Doporu&ená délka terapie je 10 dn). Tento terapeutick$ postup lze vyu'ít p%i primárním v$sevu genitálního herpesu v gravidit", kter$ mívá t"'#í pr)b"h s celkov$mi p%íznaky. Záva'né formy primární HSV-2 infekce se lé&í v'dy parenteráln" podávan$m ACV, a to v&etn" nedono-#en$ch novorozenc). V t"chto p%ípadech je doporu&ená dávka intravenózn" podávaného ACV 10-20 mg/kg ka'd$ch 8 hodin v pomalé infuzi, která má trvat alespo( 1 hodinu. Doporu&ená délka terapie se li#í podle posti'ení – 7-10 dn) u t"'#ích pr)b"h) genitálního herpesu, 14 dn) u diseminované infekce a 21 dn) p%i infekci CNS11/.

Recidivující klinické projevy HSV-2 infekceRecidivující projevy HSV-2 jsou &asté, p%i&em' nejvíce frekven-tovan$m projevem je recidivující genitální herpes. Reaktivace HSV-2 m)'e b$t i asymptomatická, kdy je virus bezp%íznakov" vylu&ován do cervikovaginálního sekretu &i do uretry u mu'). Asymptomatické vylu&ování viru je epidemiologicky velmi záva'né a je p%í&inou a' 70 % v#ech nov$ch genitálních HSV-2 infekcí. Asymptomatické i symptomatické reaktivace HSV-2 mohou b$t také provázeny posti'ením periferního i centrálního nervového systému. Diagnostika recidivujících projev) HSV-2 infekce je podobná jako u primární infekce, nicmén" u gravidních 'en je velmi d)le'it$ pr)kaz typov" specifick$ch protilátek (anti-HSV-2 protilátky). Je toti' známo, 'e u 'en s dostate&nou sérovou hladinou anti-HSV-2 protilátek je v$znamn" ni'#í riziko p%enosu infekce na plod nebo novorozence ne' u 'en, které tyto protilátky nemají11/.Terapie recidivujících projev) HSV-2 infekce je obdobná jako u infekce vyvolané HSV-1. Nicmén" existuje celá %ada mo'n$ch

3FI ! !íslo 7-8/2010

lé&ebn$ch schémat. P%ehled vybran$ch terapeutick$ch postup) je uveden v tabulce 2. V terapeutick$ch postupech je v"nována zna&ná pozornost gravidním 'enám s anamnézou genitálního her-pesu nebo s p%íznaky recidivujících projev) genitálního HSV-2 v pr)b"hu t"hotenství11/. Recidivující projevy HSV-2 infekce se v gravidit" lé&í, pouze pokud jsou lokáln" rozsáhlé nebo jsou-li p%ítomny celkové p%íznaky (nap%. hore&ky). U 'en s pozitivními protilátkami proti HSV-2 a/nebo anamnézou recidivujícího geni-tálního herpesu je doporu&eno pro sní'ení rizika perinatálního p%enosu infekce profylaktické prodávání ACV v dávce 400 mg 3x denn" od 36. t$dne gravidity do porodu12/.

Infekce vyvolané varicela-zoster virem

Primární infekce VZVPrimární infekce má v'dy klinické projevy a je známá jako plané ne#tovice (varicella), které pat%í mezi klasické d"tské exantémové infekce. Varicella je vysoce naka'livé infek&ní onemocn"ní, které se projevuje hore&kou a charakteristickou ko'ní vyrá'kou. Infekce p%evá'n" postihuje p%edev#ím d"ti v p%ed#kolních za%ízeních a mlad#í #koláky, u nich' b$vá pr)b"h v"t#inou nekomplikovan$. V$jimku p%edstavují bakteriální superinfekce ko'ních eflores-cencí (v"t#inou stafylokokové nebo streptokokové), které jsou &asté u mal$ch d"tí. Vzácn" se u d"tí jako komplikace objevují pneumonie a posti'ení moze&ku. Velmi záva'nou je VZV infekce novorozence, u kterého m)'e vyvolat diseminované onemocn"ní s vysokou úmrtností (10-30 %). Pokud k primární infekci dojde v dosp"losti, je riziko komplikovaného pr)b"hu v"t#í ne' u d"tí. Nej&ast"j#í komplikací u dosp"l$ch je varicellová pneumonie, která m)'e progredovat a' v #okovou plíci. Tato komplikace se nej&ast"ji objevuje u ku%ák) a t"hotn$ch 'en, u nich' je nejvy##í riziko diseminované VZV infekce ve III. trimestru gra-vidity. Dal#í d)le'itou komplikací u dosp"l$ch je podobn" jako u d"tí posti'ení nervového systému. Diagnostika varicelly je p%edev#ím klinická, p%i rozpacích lze u'ít nep%ímé diagnostické metody. Vy#et%ení specifick$ch protilátek m)'e ukázat známky sérokonverze. Pro pr)kaz sérokonverze je nutné odebrat tzv. párová séra (v rozmezí asi 2-3 t$dn)), kdy v prvním vzorku nejsou p%ítomny specifické anti-VZV IgG proti-látky a v kontrolním vzorku jsou ji' detekovány. Dal#í mo'ností je pr)kaz VZV-specifick$ch IgM protilátek, které má v"t#ina nemocn$ch s akutním onemocn"ním detekovatelné v krvi13/. Vyu'ití p%ím$ch diagnostick$ch metod, kdy lze nap%íklad ve st"ru z eflorescencí prokázat VZV DNA, je rovn"' mo'né. Odb"r ma-teriálu je nejlep#í provést z vezikuly, ze které se strhne ko'ní kryt a spodina ulcerace se set%e na tampon, jen' se vlo'í do sterilní zkumavky s transportním mediem. D)le'ité je, aby odb"r byl proveden #etrn" a spodina ulcerace p%i n"m nekrvácela (krev m)'e znehodnotit PCR vy#et%ení)14/.Nekomplikované pr)b"hy varicelly je sice mo'né lé&it antiviro-

tiky, nicmén" toto není obecn" doporu&ováno. Terapie ACV je p%i nekomplikovaném pr)b"hu varicelly doporu&ena pouze pro pacienty star#í 13 let. D"ti 12m"sí&ní a star#í jsou ACV lé&eny pouze tehdy, pokud jsou na kortikoterapii nebo mají chronické ko'ní nebo plicní onemocn"ní15/. V t"chto p%ípadech lze pou'ít perorální ACV, kter$ se má nasadit do 24 hodin od prvního v$sevu. U dosp"l$ch se ACV podává v dávce 800 mg 5x denn", u d"tí 2-12let$ch v dávce 20 mg/kg 4x denn"; doporu&ená délka terapie je 5 dn)16/. Komplikované pr)b"hy varicelly se lé&í parenteráln" podávan$m ACV, a to v dávce 2x vy##í ne' u infekcí vyvolan$ch HSV – podává se 20 mg/kg ka'd$ch 8 hodin. D)le'ité je tuto lé&bu nasadit v&as, optimáln" b"hem 72 hodin od prvního v$sevu. Doporu&ená délka terapie je u komplikovan$ch pr)b"h) varicel-ly 7 dní, a to v&etn" imunokompromitovan$ch pacient)16/. Tuto délku terapie pova'ují n"kte%í auto%i za nedostate&nou, nebo+ po jejím ukon&ení n"kdy dochází k v$sevu nov$ch eflorescencí (p%edev#ím u imunokompromitovan$ch nemocn$ch).

Recidivující klinické projevy VZV infekceNejznám"j#ím recidivujícím klinick$m projevem VZV infekce je herpes zoster (pásov$ opar), kter$ se m)'e objevit v kterémkoliv v"ku, i kdy' nej&ast"ji postihuje seniory star#í 60 let v"ku. Páso-v$ opar v"t#inou postihuje trup, objevuje se v#ak i na krku a na hlav", co' &asto vede k posti'ení oka a/nebo CNS. V$sev páso-vého oparu p%edcházejí v$razné bolesti v p%íslu#ném dermatomu, které následuje charakteristick$ vezikulární exantém, jen' je v"t-#inou omezen na oblast inervovanou p%íslu#n$m nervem. U imu-nokompromitovan$ch jedinc) se m)'e objevit posti'ení více dermatom), generalizovaná vyrá'ka, hemoragické a gangrenózní projevy a m)'e dojít i k diseminaci infekce do orgán). Z kompli-kací pásového oparu je &astá bakteriální superinfekce, posti'ení oka, serózní meningoencefalitida (p%i lokalizaci na hlav", krku nebo horní polovin" hrudníku) a postherpetická neuralgie.Diagnostika pásového oparu je klinická, p%i nejistot" lze diagnó-zu ov"%it p%ím$mi diagnostick$mi metodami, kdy lze vyu'ít pr)kaz antigen) viru nebo detekci jeho DNA ve st"ru z puch$%-k) (postupuje se stejn" jako v p%ípad" HSV infekce). Vy#et%ení specifick$ch protilátek nemá p%íli# v$znam, nebo+ pacienti mají anamnestické protilátky po prod"lané varicelle a odpov"* ve t%íd" IgM je p%i pásovém oparu nespolehlivá13/.Základem lé&by pásového oparu u imunokompetentních pacient) jsou antivirotika. Je prokázáno, 'e v&as nasazená antiviro-tika sni'ují v$skyt komplikací pásového oparu, a to p%edev#ím postherpetické neuralgie. V tabulce 3 je uveden p%ehled antivi-rotik pou'iteln$ch u pásového oparu. Striktní indikací antivirotik jsou vedle v"ku nad 50 let v$znamné bolesti i posti'ení hlavy a/nebo krku &i st%edn" a' v$znamn" rozsáhl$ v$sev. Poslední vy-daná doporu&ení pro terapii pásového oparu uvád"jí, 'e je vhodné lé&bu antivirotiky zva'ovat i u osob mlad#ích 50 let a 'e je rovn"' vhodné zvá'it nasazení antivirotik po více ne' 72 hodinách od ob-

Tabulka 2. Terapeutická schémata recidivujícího genitálního herpesu

Recidivující genitální herpes: epizodická terapie 5 dní

acyklovir 400 mg 3x denn" nebo acyklovir 200 mg 5x denn"

valacyklovir 1 g 2x denn"

Recidivující genitální herpes: supresivní terapie – lé!ba alespo) 1 rok

acyklovir 400 mg 2x denn"

valacyklovir 500 mg 1x denn", p%i po&tu >10 recidiv ro&n" 1 g 1x denn"

Recidiva genitálního herpesu p&i supresivní terapii

acyklovir 400 mg 3x denn" – 3 - 5 dní

valacyklovir 500 mg 2x denn" – 3 - 5 dní

Asymptomatické vylu!ování

lé&ba není doporu&ována

ZN 23_2010

Documents