Migréna

Absolventská práce

Kateřina Václavíková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná farmaceutický asistent

Vedoucí práce: Mgr. Žaneta Tomčalová

Datum odevzdání: 18. dubna 2018

Datum obhajoby: červen 2018

Praha 2018

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

V Praze dne: Podpis:

Děkuji paní Mgr. Žanetě Tomčalové za odborné vedení mé absolventské práce, za její čas,

který mi věnovala a za cenné rady, které mi během vypracovávání absolventské práce

poskytovala.

V neposlední řadě bych ráda poděkovala respondentům, kteří mi vyplnili kazuistický formulář

a paní primářce neurologického oddělení v Thomayerově nemocnici MUDr. Jolaně Markové

za ochotu pomoci při shánění pacientů. Poděkování také patří PharmDr. Monice Suché, která

mi pomohla s ucelením informací o homeopatii ve spojitosti s migrénou.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis:

ABSTRAKT

Václavíková Kateřina

Migréna

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: Mgr. Žaneta Tomčalová

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 81 stran

Absolventská práce je zaměřená na onemocnění migréna. Migréna je záchvatovité

onemocnění projevující se nejčastěji jednostrannou pulzující bolestí hlavy doprovázené řadou

dalších příznaků. Jedná se o velmi aktuální onemocnění dnešní moderní uspěchané doby.

S tímto onemocněním se v posledních letech potýká stále větší počet pacientů. Absolventská

práce je rozdělená na část teoretickou a praktickou. Tyto dvě části jsou dále rozčleněny na

jednotlivé kapitoly a podkapitoly. Teoretická část pojednává o definici a historii migrény,

jednotlivých teoriích vzniku záchvatu, vlivu genetiky, četnosti výskytu záchvatů u mužů a žen

s ohledem i na lidskou rasu, vlivu migrény na život a osobnost pacientů. Dále je teoretická

část věnována fázím migrénového záchvatu, rozdělení migrény na jednotlivé typy

a způsobům diagnostiky tohoto onemocnění. Nejrozsáhlejší kapitola práce se zabývá

možnostmi léčby migrény. V této kapitole jsou popsány podrobně jednotlivé možnosti akutní

a profylaktické léčby z oblasti farmakologické i alternativní medicíny. Na závěr této kapitoly

jsou zmíněny možnosti léčby v budoucnu, na jejichž výzkumu odborníci aktuálně pracují.

Součástí mé práce je i praktická část zahrnující několik kazuistik pacientů trpících migrénou.

Kazuistiky byly získány prostřednictvím kazuistických formulářů nebo rozhovorů s pacienty.

Cílem této práce je shromáždit komplexní dostupné informace o migréně a ukázat teorii

v praxi na jednotlivých konkrétních reálných případech.

Klíčová slova: migréna, nervus trigeminus, léčba migrény, triptany, dotazník MIDAS

RESÜME

Václavíková Kateřina

Migräne

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Beraterin: Mgr. Žaneta Tomčalová

Abschlussarbeit, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 81 Seiten

Diese Abschlussarbeit befasst sich mit der Migräne. Migräne ist eine Anfallskrankheit. Sie

manifestiert sich als einseitiger pulsierenden Kopfschmerzen und sie wird von einer Reihe

anderer Symptome begleitet. Migräne ist sehr aktuelle Krankheit der heutigen modernen

Eilzeit. Mit dieser Erkrankung kämpften in den letzten Jahren noch immer mehr Patienten.

Diese Abschlussarbeit wird in einen theoretischen und einen praktischen Teil gegliedert. Diese

zwei Teilen werden noch weiter in einzelne Kapitel und Unterkapitel eingeteilt. Der

theoretische Teil beschäftigt sich mit der Definition und Geschichte der Migräne,

Einzeltheorien des Beginnes eines Anfalls, dem Einfluss der Genetik, der Häufigkeit den

Anfällen bei Männern und Frauen in Bezug auf die menschliche Rasse, dem Einfluss der

Migräne auf das Leben und die Persönlichkeit der Patienten. Der theoretische Teil ist den

Phasen des Migräneanfalls, der Verteilung der Migräne auf einzelne Typen und der Methoden

der Diagnose der Migräne gewidmet. Das umfangreichste Kapitel befasst sich mit Migräne-

Behandlungsmöglichkeiten. In diesem Kapitel werden einzelne Möglichkeiten der akuten und

prophylaktischen Behandlung im Bereich der pharmakologischen und alternativen Medizin

ausführlich beschrieben. Am Ende dieses Kapitels werden die Möglichkeiten der zukünftigen

Behandlung erwähnt, an denen Experten derzeit arbeiten. Ein Bestandteil meiner Arbeit ist

auch der praktische Teil mit ein paar Kasuistiken der Patienten mit Migräne. Die Kasuistiken

wurden durch Formulare und Gespräche mit den Patienten bekommen. Das Ziel dieser Arbeit

war eine Sammlung aller verfügbaren Informationen über Migräne und die Theorie in der

Praxis in einzelnen konkreten Fällen zu zeigen.

Schlüsselwörter: Migräne, nervus trigeminus, Migränetherapie, Triptane, MIDAS-

Fragebogen,

Slovníčekpojmůazkratek

ACE = angiotenzin konvertující enzym

anastomóza = přirozené anatomické spojení mezi dvěma cévami, popř. nervy

antidromní = opačně směřující směr než normálně

artralgie = bolest kloubů, vlastní kloubní onemocnění nebo bolest kloubů např. během

chřipky

ASA = kyselina acetylsalicylová

astenie = tělesná slabost

CGRP = calcitonin gene-related peptid, způsobuje vazodilataci s hypotenzí, ovlivňuje činnost

trávicího traktu, má imunosupresivní účinky

COX = cyklooxygenáza

CSD = cortical spreading depression, korová šířící se deprese

extravazace = únik tekutiny mimo cévní řečiště do okolní tkáně

fokální dystonie = mimovolné stahování svalů způsobující abnormální pohyby a pozice

fotopsie = mžitky před očima v podobě bílých, tmavých nebo barevných skvrn, teček,

hvězdiček, záblesků, které se třpytí, lesknou

gtt. = guttae, kapky

hydronefróza = hromadění moči v ledvinách

CHOPN = chronická obstrukční plicní nemoc

ICHS = ischemická choroba srdeční

i.m. = intramuskulárně

i.v. = intravenózně

IVLP = individuálně připravované léčivé přípravky

kaudální = dolní

MIDAS = the Migraine Disability Assessment

NMDA receptor = receptor pro navázání N-methyl-D-asparagové kyseliny

NSA = nesteroidní antiflogistika

OTC = volně prodejné léčivo

parestézie = brnění a mravenčení

paroxysmální = záchvatovité

perivaskulárně = v okolí cév

retroperitoneální fibróza = postupné ukládání vaziva v prostoru retroperitonea („retro“- za

a „peritoneum“ - dutina břišní) s poškozováním tamních orgánů

pouštění žilou = odběr určitého objemu pacientovy krve za účelem léčby nebo prevence

onemocnění

scintilace = světélkování

serotonin = biologicky aktivní látka vznikající z aminokyseliny tryptofan vyskytující se

v mozku a tkáních jako neurotransmiter, zužuje cévy, podílí se na alergických a zánětlivých

reakcích a na změnách nálad

skotomy = defekty v zorném poli

somnolence = ospalost, snížená bdělost

SSRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

supp. = supositoria, čípky

torticollis = stočení hlavy k jedné straně krku často provázené bolestivým spasmem krčních

svalů

tromboflebitida = zánět žil doprovázený krevní sraženinou

tyramin = biogenní amin vznikající z aminokyseliny tyrosin, odbouráván jako katecholamin

tbl. = tabulettae, tablety

uremie = neschopnost ledvin nadále udržovat vnitřní prostředí a eliminovat z těla zplodiny

metabolismu

vertigo = závrať

VIP = vazoaktivní intestinální peptid

Obsah

Úvod ......................................................................................................................................... 111 MIGRÉNA ......................................................................................................................12

1.1 Definice..................................................................................................................121.2 Historie migrény ....................................................................................................12

2 PATOFYZIOLOGIE......................................................................................................152.1 Bolesti hlavy ..........................................................................................................152.2 Migrénový záchvat ................................................................................................152.3 Trojklanný nerv......................................................................................................162.4 Teorie vzniku záchvatu ..........................................................................................17

2.4.1 Vaskulární teorie ...............................................................................................172.4.2 Neurogenní teorie..............................................................................................172.4.3 Humorální teorie ...............................................................................................182.4.4 Destičková teorie ..............................................................................................192.4.5 Histaminová teorie ............................................................................................192.4.6 Acetylcholinová teorie ......................................................................................192.4.7 Vliv oxidu dusnatého ........................................................................................192.4.8 Vliv magnesia ...................................................................................................20

2.5 Genetika.................................................................................................................202.5.1 Muži versus ženy ..............................................................................................20

3 VLIV MIGRÉNY NA ŽIVOT PACIENTŮ..................................................................223.1 Pracovní neschopnost ............................................................................................223.2 Migréna a vliv na osobnost....................................................................................22

4 KLINICKÝ OBRAZ ......................................................................................................244.1 Fáze prodromální ...................................................................................................244.2 Fáze aury................................................................................................................24

4.2.1 Vizuální aura .....................................................................................................254.2.2 Senzitivní aura ..................................................................................................254.2.3 Řečová a smyslová aura....................................................................................25

4.3 Bolestivá fáze.........................................................................................................254.4 Terminální fáze ......................................................................................................26

5 KLASIFIKACE MIGRÉNY .........................................................................................275.1 Migréna s aurou a bez aury....................................................................................275.2 Chronická migréna.................................................................................................285.3 Komplikace migrény .............................................................................................285.4 Pravděpodobná migréna ........................................................................................295.5 Epizodické syndromy pravděpodobně spojené s migrénou...................................295.6 Komorbidity...........................................................................................................30

6 FAKTORY VYVOLÁVAJÍCÍ MIGRÉNOVÝ ZÁCHVAT ........................................316.1 Hormonální vliv (menstruace, klimaktérium, hormonální antikoncepce).............316.2 Vnější spouštěcí faktory ........................................................................................32

7 DIAGNOSTIKA...............................................................................................................348 FARMAKOLOGICKÁ A ALTERNATIVNÍ TERAPIE MIGRÉNY........................36

8.1 Farmakoterapie migrény v historii.........................................................................368.2 Farmakoterapie migrény v současnosti .................................................................37

8.2.1 Léčba akutního záchvatu...................................................................................378.2.1.1 Nespecifická antimigrenika..........................................................................398.2.1.2 Částečně specifická antimigrenika ...............................................................43

8.2.1.3 Specifická antimigrenika..............................................................................448.2.1.4 Další... ..........................................................................................................48

8.2.2 Preventivní léčba...............................................................................................488.2.2.1 Betablokátory ...............................................................................................508.2.2.2 Blokátory kalciových kanálů........................................................................508.2.2.3 Antiepileptika ...............................................................................................518.2.2.4 Antidepresiva ...............................................................................................528.2.2.5 Antagonisté serotoninových receptorů.........................................................538.2.2.6 Další profylaktika.........................................................................................53

8.3 Farmakoterapie migrény v budoucnosti ................................................................548.4 Nefarmakologická léčba migrény, alternativní léčba ............................................56

9 KAZUISTIKY.................................................................................................................599.1 Způsob získávání informací...................................................................................599.2 Cíl ..........................................................................................................................59

9.2.1 Kazuistika č. 1...................................................................................................599.2.2 Kazuistika č. 2...................................................................................................609.2.3 Kazuistika č. 3...................................................................................................619.2.4 Kazuistika č. 4...................................................................................................629.2.5 Kazuistika č. 5...................................................................................................629.2.6 Kazuistika č. 6...................................................................................................649.2.7 Kazuistika č. 7...................................................................................................649.2.8 Kazuistika č. 8...................................................................................................659.2.9 Kazuistika č. 9...................................................................................................659.2.10 Kazuistika č. 10.................................................................................................669.2.11 Kazuistika č. 11.................................................................................................669.2.12 Kazuistika č. 12.................................................................................................679.2.13 Kazuistika č. 13.................................................................................................679.2.14 Kazuistika č. 14.................................................................................................689.2.15 Kazuistika č. 15.................................................................................................68

9.3 Diskuze ..................................................................................................................69Závěr ........................................................................................................................................71

11

Úvod

Migréna patří v posledních letech ke stále častějšímu onemocnění, se kterým se setkáváme.

Vlivem prostředí, ve kterém žijeme a moderní doby zaměřené na úspěch a výkon, není snadné

se vyhnout stresu a nekvalitnímu nepravidelnému způsobu života. Tyto zmiňované faktory

migrénu značně ovlivňují. Já sama se s tímto onemocněním už 2 roky potýkám, což byl jeden

z hlavních důvodů volby tématu mé absolventské práce. Na migrénu existuje mnoho způsobů,

jak záchvat zastavit, bolest utlumit nebo profylakticky snížit četnost záchvatu. Dodnes však

neznáme přesnou příčinu a mechanismus vzniku záchvatů. V odborné literatuře lze nalézt

několik hypotéz o vzniku záchvatu, ale žádná z nich nevystihuje 100 % příčinu. Onemocnění

migréna je tedy velmi aktuální, protože v minulosti se na něj nepohlíželo s důležitostí, a tudíž

se o něm ještě do nedávna z hlediska medicíny a farmacie příliš nevědělo. Stále se pracuje na

nových léčivech, probíhají klinické studie a výzkumy. Ve své práci shrnuji všechny dosavadní

poznatky o tomto onemocnění a jeho léčbě. V závěru práce se pokusím nastínit různorodost,

avšak podobnost tohoto onemocnění, na jednotlivých skutečných případech pacientů.

12

1 MIGRÉNA

1.1 Definice

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění charakterizované atakami středně nebo silně

pulzujících bolestí hlavy. Záchvat trvá obvykle 4–72 hodin, může mít až 4 fáze. Onemocnění

migréna patří mezi primární bolesti hlavy. Dodnes neznáme její přesnou organickou příčinu

ani přímou souvislost s nějakým onemocněním, pouze se rozvíjí různé hypotézy, které byly

doposud zjištěny. Žádná z hypotéz kompletně nevysvětluje všechna stádia migrény. Migréna

není onemocnění ohrožující na životě, tudíž se mu hlavně v minulosti nevěnovalo tolik

pozornosti. V posledních letech je jí věnována mnohem větší pozornost, protože v některých

případech výrazně zhoršuje kvalitu života. (2, 3)

1.2 Historiemigrény

Název migréna byl pravděpodobně poprvé v historii vysloven starověkým lékařem Galenem

již 200 l. př. n. l.. Slovo migréna je odvozeno od slova řeckého původu „hemikrania“.

Označení onemocnění se během historie vlivem staré angličtiny trochu pozměnilo na

„megrim“ a zpět svou prvotní a zároveň dnešní podobu získalo překladem ze staré angličtiny

do francouzštiny. (3)

První písemná zmínka se o migréně objevila 3 000 l. př. n. l. u anonymního sumerského

básníka, který na sumerské destičce píše o bolestech hlavy, které u něj přechází až

v krátkodobé oslepnutí. 1 500 l. př. n. l. se píše na Eberově Papyrusu ze starého Egypta také

stručně o migréně. (15)

Detailní popis migrény podal až starověký lékař Hippokrates (460 l. př. n. l.), který se

zabýval pozorováním lidí trpících na migrénu, především se věnoval příznakům, které

migrénu předcházejí. Pozornost věnoval hlavně zrakovým projevům, a dále také vrcholu

záchvatu, konkrétně zvracení. Hippokrates v této době léčil migrénu pouštění žilou a nálevy

z močopudných bylin. Hippokrates vypozoroval spojitost migrény s menstruačním cyklem

a mezi možné spouštěče záchvatu přiřadil pohlavní styk. (3, 5, 7, 55)

Dávní lékaři předpokládali, že migrénu způsobuje nadbytek žluči v trávícím systému,

protože migrenici občas zvraceli i žluč během záchvatu.

Řecký lékař Aretaeus z Kappadokie (1. - 2. st. n. l.) položil základ pro rozdělení bolestí

13

hlavy. Ve starověku se jednalo o nejlépe vystihující rozdělení. Bolesti hlavy dělil na

3 skupiny: cephalgia neboli krátkodobé bolesti, dále cephalaea, chronické bolesti

a heterocrania, kam patřila migréna. U nemocných vypozoroval fotofobii, fonofobii a citlivost

vůči nepříjemným pachům. (7)

Galenos vymyslel aktuální označení hemicrania, kterým nahradil staré heterocrania. Slovo

hemicrania označuje bolest jedné poloviny hlavy, pravé nebo levé, které se šíří kolem

sagitálního švu. Z Galenova označení hemicrania se postupným zkomolením došlo

k dnešnímu názvu migréna. (7)

Během starověku nedošlo k získání nových informací ohledně migrény. V 16. století začal

Charles Lepois pozorovat vliv klimatických změn, souvislost migrény s epilepsií a u mladé

pacientky popsal sdruženou migrénu. J. J. Wepfera (17. století) se jako první začal zamýšlet

nad spojitostí migrény a rozšířením mozkových cév během záchvatu. John Fothergill

popsal význam diety v prevenci migrény, zjistil, že čokoláda může být spouštěčem migrény.

(7)

V 18. století přibyly poznatky v souvislosti s dědičností migrény (Willis) a zvýšeným

močením (John Fordyce). (7)

Během 19. století došlo k rozšíření informací o migréně a k různým pokusům, jak ji léčit.

Používala se venepunkce (6 uncí krve = cca 180 ml), pilulky z myrhy a aloe, byliny –

levandule, meduňka a šalvěj nebo 1krát za měsíc podat emetika, která podle Heberdena

údajně spontánním zvracením snižovala záchvaty. (3, 7)

Za počátek moderního a nejrozsáhlejšího 500 stránkového zpracování vděčíme Edwardovi

Liveinganovi. (7)

Obrázek 1 - Migréna, George Cruikshank (1792–1878)

14

Na přelomu 19. a 20. století se řada odborníků zaměřovala na toto onemocnění.

Onemocnění migréna je známo několik tisíců let, během té doby vzniklo i několik

uměleckých děl zachycujících pocity během migrénového záchvatu. (viz. Obrázek 1 -

Migréna, George Cruikshank (1792–1878))

Migrénou trpělo během té doby i několik známých osobností – Gaius Julius Caesar,

Hildegarda z Bingenu, Marie I. Tudorovna, Jan Kalvín, Carl von Linné, Blaise Pascal,

Ludwig van Beethoven, Charles Darwin, Karel Marx, Alfred Nobel, Napoleon Bonaparte,

Heinrich Heine, Edgar Allan Poe, Guy de Maupassant, Richard Wagner, Fryderyk Chopin,

Petr Iljič Čajkovskij a Sigmund Freud. (3, 7, 15)

15

2 PATOFYZIOLOGIE

2.1 Bolestihlavy

Bolest hlavy spadá pod Mezinárodní klasifikaci nemocí, může se jednat o naprosto banální

příčinu, na druhou stranu o závažné onemocnění, proto musíme častým bolestem hlavy

věnovat pozornost a v případě potřeby navštívit lékaře.

Bolesti hlavy dělíme na primární a sekundární. Ve své práci se zabývám migrénou. Toto

onemocnění spadá pod primární bolesti hlavy, protože se vyskytuje bez jasné příčiny a na

jejím vzniku nemá podíl jiné onemocnění. Primární bolesti hlavy jsou označovány

civilizační chorobou společně s diabetes mellitus, hypertenzí, obezitou atd.. Sekundární

bolesti hlavy jsou bolesti, které se nevyskytují samostatně, ale jsou součástí nějakého

onemocnění.

Bolesti hlavy, a nejen hlavy, se zpracovávají v mozkovém kmeni. Jsou považovány za

subjektivní pocit, protože pouze pacient může vyjádřit sílu bolesti. Nelze ji změřit.

Bolesti vnímáme díky nocioreceptorům, které zprostředkovávají reakce na mechanické

a tepelné podráždění. Následně dochází k přenosu informace přes aferentní nervy do

zadních míšních rohů. Bolest pochází z mozkových plen nebo z oblastí mimo dutinu lebeční.

Samostatný mozek nemá nocioreceptory, tudíž nemůže pociťovat bolest.

2.2 Migrénovýzáchvat

Bolest hlavy se u migrény začíná projevovat na konci aury, po ukončení průběhu

prodromálních příznaků nebo přichází nečekaně. Pociťujeme ji na jedné nebo na druhé straně

hlavy, může se však přesouvat. Vlivem vnitřních a vnějších faktorů dochází k aktivaci

generátoru migrény v mozkovém kmeni a hypothalamu. Následkem aktivace generátoru

migrény klesá regionální mozkové prokrvení na kritické hodnoty, což vede k vzniku

symptomů aury. Pokud dojde k méně výraznému poklesu prokrvení, nedochází ke vzniku

aury. Následně se dostavuje vazodilatace v důsledku předešlého nižšího místního prokrvení

a poklesu hladin serotoninu. Zároveň dochází k aktivaci trigeminovaskulárního systému.

Poškozením tkání dochází k uvolňování neuropeptidů (histamin, serotonin, kyselina gama -

aminomáselná (GABA), acetylcholin, prostaglandiny, substance P, neurokinin A, vazoaktivní

intestinální peptid (VIP), calcitonin gene-related peptid (CGRP), leukotrieny a cytokiny).

16

Neuropeptidy potencují edém cévní stěny a zvyšují nocioreceptivní signály. Kromě uvolnění

neuropeptidů dochází také k aktivizaci oxidu dusného (NO), který zvyšuje uvolňování

účinného vazodilatátoru CGRP. Ve tkáních vzniká degranulací mastocytů, žírných buněk

sterilní neurogenní zánět, který je příčinou a základem bolesti. Aferentní nervy vedou

vzruch z kaudálního jádra trigeminu do thalamu a poté do korové oblasti. Tento proces je

příčinou uvědomění si bolesti. Bolest se projevuje v oblasti 1. větve trigeminu, kde se

nachází receptory pro 5-HT serotonin a dermatom C2. Každý další iritační vstup z krční

páteře, obličeje, kortexu může způsobit nebo prodlužovat bolest hlavy. Trigeminovaskulární

hyperaktivita s opačným podrážděním vláken trigeminu než normálně vede k: extravazaci

plazmy, vazodilataci cerebrálních cév, aktivaci trombocytů a adhezi trombocytů k cévní

stěně, degranulaci žírných buněk, neurogennímu sterilnímu zánětu a mohutné iritaci

nocireceptivních částí v cévních stěnách. (1, 12, 28)

2.3 Trojklannýnerv

Trojklaný nerv, latinsky nervus trigeminus

(viz. Obrázek 2 – Nervus trigeminus), je pátý párový

hlavový nerv. Jedná se o nerv senzorický, nejsilnější

hlavový nerv. Nervus trigeminus inervuje žvýkací svaly,

zajišťuje senzibilitu obličeje a také zprostředkovává

přenos vzruchů z vnitřních částí (dutina

ústní nebo nosní), z přední části jazyka, z přední

poloviny mozkových plen a ze zubů. Na obou stranách

obličeje se větví na tři větve. Každá větev vystupuje

z otvoru v obličejových kostech. Rozlišujeme větev

ophtalmickou, jež vystupuje nad očnicí, maxilární, která vystupuje nad horní čelistí,

a mandibulární, v dolní čelisti. Nervus trigeminus způsobuje často silné bolesti v druhé

polovině života člověka, především mezi ženskou populací.

Šířící se deprese kortikální aktivity (CSD) dokáže aktivovat trigeminovaskulární komplex,

který je tvořen nemyelizovanými C-vlákny, jež inervují velké mozkové cévy, velké žilní

splavy a dura mater. (26, 28)

Obrázek 2 - Nervus trigeminus

17

2.4 Teorievznikuzáchvatu

Primárně se migréna považovala za poruchu cévní (vaskulární teorie), dále se začalo hovořit

o humorálním vlivu vzestupu a následném poklesu serotoninu a abnormální agregaci

trombocytů neboli krevních destiček (destičková a humorální teorie). V současnosti se

odborníci opírají o všeobecně akceptovanou hypotézu, která svou pozornost soustřeďuje na

primární paroxysmální poruchu funkce mozkového parenchymu (neurogenní teorie), která je

pravděpodobně spojena s aktivací tzv. migrenózního centra v mozkovém kmeni, mluvíme

tedy o tzv. korové šířící se depresi elektrické aktivity, a dále sem patří ještě další méně

významné teorie. (1, 2, 15)

Můžeme však říci, že se jedná o multifaktoriální chronické onemocnění, vyvolané zevními

nebo vnitřními faktory. Zásadní vliv má u migrény i genetika. Důležitou roli v patofyziologii

migrény hraje trigeminovaskulární systém, receptory 5-HT serotoninu, nocioreceptory a také

neuropeptidy a oxid dusnatý.

Zajímavé je, že dosavadní léčba pomocí triptanů, což jsou agonisté 5-HT1B/1D receptorů

a normalizují hladinu CGRP, nemají žádný vliv na plasmatické proteiny. Tato skutečnost

dokazuje, že zánětlivé procesy možná nehrají tu nejpodstatnější roli v procesu průběhu

migrény. (1)

2.4.1 Vaskulárníteorie

Vaskulární teorie byla vytvořena v 50. letech 20. století americkým lékařem Haroldem

G. Wolfem. Teorii zakládá na poruchách prokrvování mozkové kůry, čímž dochází

k ložiskové ischemii, která zapříčiňuje auru. Parenchymové arterie a terminální arterioly se

snaží nedostatek prokrvení vyrovnat, dochází k acidóze a k dilataci cév v mozkové tkáni,

která může být zdrojem bolestí hlavy. Po dilataci cév se aura ukončí. Teorie však nevysvětluje

počáteční příčinu vazokonstrikce. (1, 2)

2.4.2 Neurogenníteorie

Nejvíce propracovanou a všeobecně v dnešní době uznávanou je teorie neurogenní. Tato

teorie se zabývá korovou šířící se depresí spontánní elektrické aktivity. Zaměřuje svoji

pozornost více na spouštěče jako je stres, nedostatek spánku, hormonální nerovnováha,

nevhodná strava atd.. Předpokládá se, že tyto uvedené faktory ovlivňují nervovou aktivitu

18

určitých buněk v mozku, následkem jsou poté paroxysmální poruchy v mozkové kůře. Vše

zároveň souvisí s aktivací tzv. migrenózního centra v mozkovém kmeni, které je citlivé na

výše uvedené faktory. Ospalost a pokles schopnosti soustředit se značí blížící se záchvat,

tyto dva projevy jsou důsledkem poruchy reaktivity kortikálních cév na změny CO2. Po

vzestupu průtoku krve mozkovou kůrou dochází následně ke snížení regionálního

mozkového krevního průtoku o 20 – 30 % pod bazální úroveň. Teorie však blíže

nespecifikuje, proč zrovna pouze někteří jedinci jsou citliví na již zmíněné faktory. (1, 2, 5,

15)

2.4.3 Humorálníteorie

Na neurogenní teorii navazuje humorální neboli serotoninová teorie.

Při styku organismu se spouštěčem dojde k uvolnění serotoninu z krevních destiček.

Přítomné zánětlivé látky vyvolají bolestivou zánětlivou reakci, mohou také ovlivnit sílu

bolesti a stimulaci trojklaného nervu. Hladina serotoninu v těle tedy nejprve před

příchodem záchvatu stoupá a následně dojde k rychlému poklesu množství serotoninu,

což způsobí dilataci cév. V lidském těle se nachází celkem sedm receptorových rodin (5-HT1

až 5-HT7), tyto některé rodiny se mohou rozdělovat ještě na jednotlivé subtypy.

Důležitou roli při procesu migrény hraje subtyp 5-HT1B v cerebrálních artériích a také subtyp

5-HT1D v trigeminových nervových zakončeních trigeminovaskulárního systému. V současné

době se věda zabývá i 5-HT1F receptory a 5-HT2B receptory, jež se uplatňují na rozvoji bolesti

během migrenózního záchvatu. Studie ukázaly, že 5-HT7 receptory se uplatňují při dilataci

meningeálních arterií v mozkových plenách, při neurogenním zánětu, centrální senzibilizaci

a aktivaci nocioceptivních drah, dále také nejspíše zprostředkovávají uvolnění neuropeptidů

CGRP a substance P z trigeminovaskulárních nervových zakončení.

Serotonin (viz. Obrázek 3 – Serotonin) ovlivňuje paměť, spánek,

chuť k jídlu, změny nálad a také se podílí na vnímání bolesti.

Osoby trpící depresí mají nízkou hodnotu hladiny serotoninu. Při

zkoumání byla prokázána v moči migreniků zvýšená hodnota

hlavního metabolitu serotoninu 5 -hydroxyindoloctové kyseliny.

(1, 2, 15) Obrázek 3 - Serotonin

19

2.4.4 Destičkováteorie

U migreniků bylo prokázáno, že jejich destičky mají abnormální funkci. Ke shlukování

destiček přispívá stres, potraviny s vysokým obsahem tyraminu a některá léčiva. Ve fázi

aury dochází k agregaci trombocytů a k uvolňování serotoninu, který způsobuje

vazokonstrikci. Serotonin proniká perivaskulárně a pak s humorálními činiteli (substance P,

bradykinin, histamin, calcitonin gene-related peptide (CGRP) a neurokinin A) vyvolává

senzibilizaci receptorů bolesti a sterilní perivaskulární zánět. (1, 2, 15)

2.4.5 Histaminováteorie

V 60. letech 20. století se uvažovalo o chemické teorii, která se zabývá souvislostí histaminu

a migrény na základě vyvolání záchvatu prostřednictvím histaminových injekcí u náchylných

pacientů. V průběhu záchvatu se zvyšuje žaludeční acidita. Horton tvrdil, že "snížení

citlivosti" na histamin může záchvaty odvrátit. Pokusy proběhly i pod vedením jiných autorů,

avšak bez výsledku. Došlo se tedy k závěru, že se jednalo pouze o placebo efekt. (1)

2.4.6 Acetylcholinováteorie

V 60. letech 20. století se americký lékař E. Charles. Kunklea zabýval též chemicky

zaměřenou teorií, a to konkrétně hladinou acetylcholinu v mozkomíšním moku při migrenózní

neuralgii. Zvýšená hladina acetylcholinu se objevovala pouze u některých pacientů.

Kunkleho zjištění nebyla znova nikdy přezkoumána, tudíž tato teorie je pouze sub judice. (1)

2.4.7 Vlivoxidudusnatého

Pozornost se v posledních letech klade také na lipofilní plyn, oxid dusnatý, který se produkuje

během migrény bez aury. Oxid dusnatý vzniká z koncové části aminokyseliny L-argininu.

Během tohoto procesu dochází ke katalyzaci tří různých izoforem enzymu NO–syntázy. Jedná

se o NO-syntázu - endoteliální (eNOS), neuronální (nNOS), inducible (iNOS). Při

uvolňování CGRP a substance P dochází zároveň důsledkem degranulace mastocytů

k uvolňování dalších látek jako jsou histamin a serotonin. Tyto uvolněné látky zapříčiňují

stimulaci endoteliálního NO. Oxid dusnatý proniká z endoteliálních buněk do buněk hladké

svaloviny, způsobuje vazodilataci velkých interkraniálních artérií a senzibilizuje

20

perivaskulární zakončení trigeminovaskulárního komplexu. (1)

2.4.8 Vlivmagnesia

Při atace migrény byly pozorovány u pacientů snížené hladiny magnesia ve slinách, séru,

erytrocytech a v mononukleárních buňkách. Vliv hořčíku není ze 100 % potvrzený, avšak

prokázalo se, že magnesium je antagonistou, blokuje NMDA receptory pro glutamát,

glycin, protony, zinečnaté ionty a polyaminy. Vazebná místa pro hořečnaté ionty se nachází

v iontovém kanálu. NMDA receptory jsou součástí nocioreceptivních procesů trigeminových

nocioreceptivních neuronů. (1)

2.5 Genetika

Dědičnost migrény nebyla zatím jednoznačně prokázána. Statistiky však ukazují, že

familiární výskyt se objevil u 46 % pacientů a podle nálezu defektu na chromozomu 19p13,

1q23 a 2q24 u familiární hemiplegické migrény (FHM). Tento defekt se přenáší dominantním

způsobem. Migrenózní záchvat mohou ovlivňovat mutace genů, které zprostředkovávají

uvolnění excitačních AMK a serotoninových neurotransmiterů. V rodině jí trpí vždy alespoň

jeden přímý příbuzný. Avšak na migrénu nemá vliv pouze dědičnost, vždy se jedná

o propojení různých faktorů-migrénová pohotovost, provokační podnět a genetické

predispozice. Výskyt je také vyšší u monozygotních než u dizygotních sourozenců, zároveň

byla zjištěna celá řada odchylek v metabolismu migrenika, avšak vše má ještě před sebou

dost dlouhou cestu zkoumání. (1, 2, 12)

V dnešní době se rozlišují 3 typy familiární hemiplegické migrény. Defekt na chromozomu

19p13 způsobuje zvýšené uvolňování glutamátu, 1q23 je příčinou inaktivace astrocytárních

transportních mechanismů pro glutamát, a v poslední době byl objeven další chromozom,

2q24, jež také zvyšuje hladinu glutamátu na synapsích. (1, 2)

2.5.1 Muživersusženy

První záchvat migrény se objevuje většinou již v dětství, období dospívání nebo naopak po

50. roce života, kde však hrozí výskyt spíše sekundární bolesti hlavy. Přestože ženská

populace trpí migrénami více, první záchvat dříve zažívají chlapci, přibližně v 5. roce života

21

se mohou setkat s migrénou s aurou a s migrénou bez aury v 10. - 11. roce. Dívky prodělají

první záchvat s aurou kolem 12. - 13. roku života a bez aury mezi 14. - 17. rokem.

Migréna se vyskytuje ve všech věkových kategoriích. Především mezi 25. - 55. rokem

života, nejvíce však mezi 20. - 30. rokem.

V Evropě je výskyt migrény u žen v 17, 6 % a 8 % u mužů. V České republice nemáme

přesné statistiky, avšak počet pacientů se odhaduje na 850 000, což je celkem 8 % celkové

populace. Čísla jsou pouze orientační.

Nejlépe jsou statistiky propracovány v USA, kde postupně během tří studií zhodnotili

reprezentativní vzorky populace. Američané prozkoumali vliv rasy a geografické oblasti.

Nejnižší výskyt se prokázal u obyvatel asijského původu (9,2 % ženy a 4,2 % muži),

následovně u obyvatel afrického původu (16,2 % ženy, 7,2 % muži) a nejvyšších čísel

dosáhla europoidní rasa (20,4 % ženy a 8,6 % muži).

Celosvětově trpí nejméně na migrénu lidé v Africe (6 % ženy, 3 % muži), následně v Asii

(11 % ženy a 8 % muži) a nejvíce jsou postiženi lidé z Evropy a Severní Ameriky. Tato čísla

dokazují, že na výskyt migrény má vliv nejen genetika, ale i prostředí, faktory kolem

nás a také i rodinné příjmy. (1)

22

3 VLIVMIGRÉNYNAŽIVOTPACIENTŮ

3.1 Pracovníneschopnost

Stejně tak jako četnost migrény podle pohlaví, byla v USA dobře zmapována problematika

migrény a pracovní neschopnosti. Vyskytují se totiž i případy, kdy lidé kvůli tomuto

onemocnění přijdou o práci, což platí i v ČR. Migrenici v průběhu záchvatu zůstávají v práci

a jsou méně výkonní nebo si berou náhradní volno. V Evropě si migrenici berou ročně

průměrně 6 dnů volna kvůli záchvatu. V některých výjimečných případech je uznán částečný

invalidní důchod.

V případě pracovního poklesu výkonnosti při migréně platí i pro migreniky vyhláška

č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, která podle různých

kritérií (četnost, délka, trvání záchvatů a průvodní projevy) stanoví rozmezí snížení

výkonnosti o 5 – 35 %. Při 33 % začíná hranice, kdy má pacient nárok na částečný invalidní

důchod. Jedná se o případy, kdy pacient trpí těžkou formou záchvatů, kdy pauzy mezi

záchvaty jsou pouze pár dní, hovoříme tedy o status migrenosus (25 – 35 %). (2)

Zmiňuji pouze pracovní neschopnost, avšak jedná se i o snížení schopnosti provádět domácí

práce, účastnit se společenských událostí a omezení aktivit ve volném čase.

3.2 Migrénaavlivnaosobnost

V minulosti se na migreniky pohlíželo jako na simulanty, kteří se chtějí vyhnout povinnostem.

Migrenici často nedokážou dodržovat dostatek odpočinku a "nic nedělání", podle

pozorování odborníků se migrenici přiklání k hektickému životu. Mají problém s odmítáním

požadavků okolí. Objevují se u nich sklony k perfekcionismu, což souvisí s neschopností

odmítat. Snaží se vždy pomáhat druhým a zároveň plnit i své povinnosti. Tímto jednáním se

opět blíží k nekonečnému kruhu psychického a fyzického přetížení. Důležité je, aby se

migrenik naučil duševně odpočívat, nezatěžoval se nadbytečně, dokázat si vymezit celý den,

kdy vynechá ze svého života povinnosti.

Migrenici často podléhají obavám kvůli příchozí bolesti a nevolnosti. Starosti, bolest a neklid

mohou vést až k depresím, a naopak i deprese může vést ke vzniku migrenózního záchvatu.

Deprese je v tomto případě považována za rizikový faktor vedoucí k chronické migréně.

Migrenici mají více než 3krát vyšší riziko výskytu depresí oproti zdravým jedincům, což bylo

23

prokázáno v celkem 20 studiích. (58)

Na počátku 20. století, kdy ještě nebyla dostupná žádná konkrétní léčiva na migrénu, vedly

bolesti hlavy dokonce i k sebevraždám, jak je popisováno v knížce od MUDr. Karla Bulíře

z roku 1908. „…někdy bolest projíždí nervem jako blesk, jindy jakoby žhavý drát prodíral líci.

Otrlí mužové sténají a pláčí při záchvatech jako malá děcka a jsou známy případy, kdy

nemocný v záchvatech neuralgických hledal spásu a jediné východiště – v samovraždě.“1

1 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.

24

4 KLINICKÝOBRAZ

Migréna má celkem 4 fáze během ataky. Během záchvatu mohou být přítomny pouze některé

z nich. Mezi 4 fáze ataky patří fáze prodromální, aury, bolesti hlavy a terminální

(pozáchvatová).

4.1 Fázeprodromální

Uvádí se, že prodromální fáze se vyskytuje u 60 % migreniků. Tato fáze se objevuje několik

hodin nebo dokonce dní před vypuknutím záchvatu jakožto „varovná předzvěst“. Projevy

mohou být různé. Jedná se především o změny nálad, pocit duševního napětí, větší či menší

citlivost na vnější podněty a předrážděnost. Někdy se projeví jako euforie, zvýšená aktivita

nebo naopak deprese, zívání, únava, touha po sladkém jídle až vlčí hlad. Nemocní někdy

dokonce trpí děsivými sny, průjmem, ztuhlou šíjí a častějším močením. Prodromální příznaky

mají širokou škálu projevů. Jsou velice individuální a u daných jedinců se opakují

monotónně. Původ prodromů má zřejmě na svědomí dysfunkce hypothalamu. Rozpoznat

prodromální fázi je někdy dost obtížné, je potřeba důsledného pozorování a sepsání podrobné

anamnézy. (1, 2, 5)

4.2 Fázeaury

S touto fází se setkává pouze malá část migreniků (30 %). Podle výskytu potom rozlišujeme

migrénu s nebo bez aury. Fáze aury se projevuje přechodnými ložiskovými poruchami

v mozkové kůře či mozkovém kmeni. Objevují se před nebo souběžně s vlastní bolestí

hlavy nebo se může tento stav několikrát za sebou opakovat, aniž by došlo k bolestem hlavy.

V tomto případě hovoříme o status migrenosus. K nástupu aury dochází během 5 až 20

minut. Aura trvá maximálně 60 minut před nástupem bolesti. Zvláštní případ je

prolongovaná aura, kdy doba trvání aury se může pohybovat až po dobu 7 dní. Mezi fází

aury a bolesti můžeme pozorovat znatelný přechod v podobě poruch nálad a vyjadřování se.

Aura se velmi těžko rozeznává od případné mozkové mrtvice u starších mužů migreniků.

Rozlišujeme různé typy aury – vizuální, senzitivní a řečová. (1, 2, 5)

25

4.2.1 Vizuálníaura

Vizuální neboli zraková aura je nejčastějším typem. Zraková aura manifestuje scintilací

a následně se přidají skotomy. U některých pacientů se objevuje fotopsie v podobě bílých,

tmavých nebo barevných skvrn, teček, hvězdiček, záblesků, které se třpytí, lesknou,

vzácně mohou předměty zdánlivě měnit tvar a barvy nebo rotovat, čemuž se říká

„syndrom Alenky v říši divů“. Migrenik často vidí předměty ve svém okolí rozostřeně.

4.2.2 Senzitivníaura

Druhým nejčastějším typem je aura senzitivní. Během senzitivní aury dochází k pocitům

parestézie, která začíná na ruce a pokračuje přes celou horní končetinu k rameni, někdy až

k tváři nebo dokonce do jedné poloviny těla. Pocit může začít i od chodidla přes dolní

končetinu. Po průchodu se objevuje znecitlivění daných částí.

4.2.3 Řečováasmyslováaura

S touto aurou se setkává přibližně 17 % pacientů, vyskytuje se nejméně. Na okolí působí

dotyčný jako pod vlivem většího množství alkoholu. Jedná se o fatické poruchy řeči, což

znamená, že dochází k poruchám během komunikace v příjmu a převážně v produkci

verbálního projevu důsledkem přechodného poškození kůry dominantní mozkové hemisféry.

Může být zvýšena odorofobie neboli čichová citlivost na domněle nepříjemné pachy

(parfémy, kuchyň, cigaretový kouř) anebo se mohou objevovat domnělé sluchové vjemy

(bouchání, zvonění, syčení, vzácně i hudba, taktéž se zhoršuje koordinace pohybů

a rovnováhy).

4.3 Bolestiváfáze

Po prodělání prodromálních příznaků a případně aury se dostavuje bolest. Bolest může přijít

také nečekaně bez jakýchkoliv předchozích příznaků v jakoukoliv denní dobu, a klidně

i v noci. Jedná se o silnou až velmi silnou pulzující, bodavou, někdy tupou bolest trvající

v rozmezí 4 až 72 hodin, přičemž k úplnému rozvoji záchvatu dochází během 3 až 4 hodin.

Existují i vzácné případy, kdy k nástupu záchvatu dochází během pár vteřin. V tomto

případě hovoříme o tzv. “crash migraine“. Pro migrénu je typická lokalizace bolesti,

26

především v jedné polovině obličeje. Strany se mohou měnit během každého záchvatu nebo

mohou bolet obě dvě poloviny obličeje. Bolest rovněž pociťujeme v čelisti, uchu a dásních.

Začátek bolesti je lokalizován za okem, v čele, nad oblastí kořene nosu nebo ve spánku.

Může se také šířit směrem od týlu nebo z horní části šíje a následně se rozšiřuje směrem

dopředu. Během ataky se lze také setkat s atypickou lokalizací ohniska pod úrovní očí,

hovoříme o tzv. „lower-half“ nebo „facial migraine“.

Kromě bolesti pacienti pociťují fotofobii, fonofobii, čichovou přecitlivělost v negativním

smyslu, nauzeu, někdy dokonce dochází k zvracení. Po vyprázdnění žaludku může stále ještě

docházet k vyzvracení nažloutlé kysele páchnoucí tekutiny. Z objektivních příznaků můžeme

pozorovat bledost v obličeji, pocení, pocit chladných rukou, hypotenzi, hypertenzi,

tachykardii, bradykardii nebo zvýšení tělesné teploty, poruchy termoregulace. Pacienti

trpí zvýšenou spavostí anebo naopak nespí vůbec.

Migréna ovlivňuje i chování pacientů. Během prvních 12 hodin bývají důsledkem bolesti více

podráždění, neklidní, hůře verbálně komunikují, snižuje se aktuální koncentrace

a paměť, hlavně děti a adolescenti se cítí zmateně, někteří pacienti bývají násilní nebo

prožívají delirium, snové stavy, automatismy nebo stupor. Kombinací hypotenze, ztráty

elektrolytů a vody zvracením může dojít i k synkopě.

Pacienti s migrénou zůstávají během záchvatu v klidu, nejlépe na lůžku v zatemnělé tiché

místnosti, protože i kašlání, chůze do schodů, ohýbání se dolů, fyzická zátěž nebo kýchání

mohou důsledkem zvýšení intrakraniálního tlaku bolest zhoršit. Přispět negativně mohou také

veškeré vnější podněty (hluk, světlo, pach). Veškeré příznaky po skončení záchvatu zmizí

a pacient zůstává bez následků. Pacient prodělá průměrně 2–6 záchvatů za měsíc.

Bohužel v posledních letech se zvyšuje počet pacientů s 15 a více dny v měsíci. (1, 2, 5)

4.4 Terminálnífáze

Terminální neboli pozáchvatová fáze je poslední fází po skončení bolesti hlavy. Následuje

pocit vyčerpání, ospalosti, předrážděnosti, netečnosti, letargie a objevuje se náhlá chuť

na sladké, pozitivní nálada, euforie, výjimkou nejsou ani bolesti svalů v oblasti šíje

a poruchy koncentrace. Příznaky pozáchvatové fáze jsou některé totožné s prodromálními

příznaky.

27

5 KLASIFIKACEMIGRÉNY

V následujících řádcích se nachází tabulka, která zobrazuje výčet typů migrén podle

mezinárodní klasifikace, která je rozděluje na 6 hlavních skupin. (viz. Obrázek 4 -

Mezinárodní klasifikace migrény)

5.1 Migrénasaurouabezaury

Migréna s aurou a bez aury se dá rozlišit podle přítomnosti 2. fáze během záchvatu

(viz. 4.2 Fáze aury). Migréna bez aury je nejčastější typ, kterým lidé trpí.

Migréna s kmenovou aurou souvisí s poruchami v mozkovém kmeni, který zapříčiňuje auru.

Obrázek 4 – Mezinárodní klasifikace migrény

28

Příznaky aury se objevují postupně v rozmezí 5–60 minut, nedochází k parézám.

Hemiplegická migréna se prokazuje jednostrannou motorickou slabostí neboli hemiparézou.

Pod tento typ patří familiární hemiplegická migréna, která má souvislost s genetikou.

Pacienti pociťují ložiskové příznaky i několik dní po odeznění bolestivé fáze. Pacienti

s těžkým záchvatem končí většinou na jednotce intenzivní péče (JIP). Bez rodinné anamnézy

se jedná o sporadickou hemiplegickou migrénu (viz. 2.11 Genetika).

Retinální migréna, jak již v názvu slyšíme, je odvozena od latinského slova retina neboli

sítnice, se vyznačuje zrakovými poruchami, jako jsou skotomy, scintilace, slepota. Při

diagnostice tohoto typu musí být oftalmologické vyšetření v pořádku. (1, 2, 15)

5.2 Chronickámigréna

Třetím typem je chronická migréna, dříve označováno jako „transformovaná migréna“, která

byla zařazena do klasifikace až v roce 2003. Jedná se o typ, kdy vlastně z migrény přejde

bolest do všední bolesti hlavy. S tím rozdílem, že příznaky migrénového záchvatu jsou

méně intenzivní nebo minimální. Vliv má také pozitivní rodinná anamnéza. Tento typ se

v posledních letech vyskytuje čím dál tím více v důsledku nadužívání analgetik s kofeinem,

kodeinem, námelových alkaloidů (ergotamin) a triptanů. Nadužívání není způsobeno pouze

chybou výběru léčiv pacientem, vzniká i ze strany neurologů, kteří nemají konkrétní

specializaci na bolesti hlavy. Důsledkem nadužívání vzniká tolerance a léčivé přípravky

ztrácí svou terapeutickou účinnost. V předchozích řádcích jsem se zmiňovala o nárůstu počtu

migreniků s více jak 15 záchvaty za měsíc, toto číslo se především vztahuje k chronickému

typu migrény. (1, 2)

5.3 Komplikacemigrény

Čtvrtým typem jsou komplikace migrény, mezi které patří status migrenosus, perzistující

aura bez infarktu, migrenózní infarkt a epileptický záchvat spuštěný migrénovou aurou.

O status migrenosus jsem se již zmiňovala (viz. 4.2 Fáze aury). Perzistující aura bez

infarktu se od mozkového infarktu neboli cévní mozkové příhody rozezná pouze

neuroradiologickým zobrazovacím vyšetřením. Tímto vyšetřením se dá poznat i další případ,

migrenózní infarkt, kdy během migrény s aurou dojde ke vzniku infarktu. Migréna

a epilepsie se řadí k záchvatovitým onemocněním mozku. Epileptický záchvat spuštěný

migrénovou aurou se objeví během aury nebo do 1 hodiny po ní. (1, 2, 15)

29

5.4 Pravděpodobnámigréna

Za pravděpodobnou migrénu považujeme záchvaty, které se liší od migrény pouze

v jednom z daných kritérií migrény s a bez aury. (viz. Tabulka 1 - Diagnostická kritéria

pro migrénu) (15)

Tabulka 1 - Diagnostická kritéria pro migrénu

5.5 Epizodickésyndromy pravděpodobněspojenésmigrénou

Posledním typem jsou epizodické syndromy (v dětském věku), které mohou být spojeny

s migrénou. Patří sem rekurentní gastrointestinální poruchy, benigní paroxysmální

vertigo a benigní paroxysmální torticollis. Tyto epizodické syndromy se vyskytují před

záchvatem migrény nebo souběžně s ní. V dospělosti se tyto syndromy přemění v běžné

migrenózní záchvaty.

Opakující se gastrointestinální poruchy se dělí na cyklické zvracení a abdominální

migrénu. Cyklické zvracení se projevuje nauzeu, bledostí, letargií, a hlavně častým

zvracením (nejméně 4krát za hodinu) trvající 1hodinu až 10 dní, přičemž pacient netrpí

žádným průkazným onemocněním GIT. Abdominální migréna se vyskytuje především

u dětí. Projevuje se bolestí trvající 2 až 72 hodin v oblasti břicha kolem střední čáry.

Bolesti hlavy jsou doprovázené nechutenstvím, zvracením, bledostí a nauzeou. Při diagnostice

Diagnostická kritéria pro migrénu dle International Headache Society z roku

2003

A. Minimálně 5 atak splňujících kritéria B–D

B. Ataky bolesti trvají 4–72 hodiny (neléčená či špatně léčená)

C. Bolest hlavy splňuje minimálně 2 z následujících charakteristik:

1. unilaterální lokalizace

2. pulzující charakter

3. střední nebo těžká intenzita bolesti

4. zhoršení běžnou fyzickou aktivitou (např.

chůzí do schodů)

D. Při bolesti je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků:

1. nauzea a/nebo vomitus

2. fotofobie a fonofobie

E. Bylo vyloučeno organické onemocnění

30

je nejprve nutné vyloučit organickou příčinu. (1, 27)

Benigní paroxysmální vertigo je onemocnění, které se vyznačuje náhlými závratěmi,

poruchou rovnováhy, ataxií, anxietou, nystagmem, zvracením, zblednutím a zpocením.

Objevuje se již v raném věku okolo 2. až 5. roku života. Frekvence atak je různá, ataky trvají

průměrně 1–5 minut. (1, 27)

Benigní paroxysmální torticollis poznáme podle pohybů hlavy, pacient během ataky

naklání hlavu k jedné straně a může jí i mírně rotovat, dále se objeví 1 z následujících

zmíněných příznaků – bledost, podrážděnost, nevolnost, zvracení nebo ataxie. Postihuje děti

již od 1 roku. Benigní paroxysmální torticollis se může vyvinut do benigního paroxysmálního

vertiga, migrény s aurou (hlavně s aurou kmenovou) nebo se vytratí bez jakýchkoliv příznaků.

(1, 27)

5.6 Komorbidity

Komorbidity migrény jsou onemocnění, která se velmi hojně vyskytují souběžně

s migrénou. Důkazy zatím nejsou zcela jednoznačné. Setkáváme se však

s kardiovaskulárními onemocněními, psychickými poruchami, neurologickými

poruchami a jinými chorobami. Projevy migrény se překrývají s projevy komorbidit, proto je

důležité při diagnostice brát v úvahu možná přidružená onemocnění. Během posledních let se

lékaři snažili u migrény s komorbiditou vybrat nejlépe pouze jeden léčivý přípravek, který

bude řešit obě dvě onemocnění najednou. Nevýhodou je, že se onemocnění nemusí vždy

shodovat v potřebné velikosti dávek a účinné látce. V tomto případě je lepším řešením zvolit

dva léčivé přípravky.

Z kardiovaskulárních onemocnění jsou to hypertenze, hypotenze, Raynaudova choroba,

prolaps mitrální chlopně, antifosfolipidový syndrom, angina pectoris, infarkt myokardu,

trombocytopenie nebo hypertyreoidismus. Z psychických poruch to může být deprese,

maniodepresivní psychóza, anxioza, panická porucha. Mohou se objevit neurologické

poruchy – epilepsie, cerebrovaskulární onemocnění, mozkomíšní roztroušená skleróza.

V neposlední řadě se může jednat o astma nebo různé alergie (děti migreniků mají 2x větší

riziko alergií), endokrinní poruchy, jiné bolestivé stavy mimo hlavu (muskuloskeletální

bolest a chronická bolest zad a šíje), systémový lupus erythematodes. (1)

31

6 FAKTORYVYVOLÁVAJÍCÍMIGRÉNOVÝZÁCHVAT

V životě migrenika hraje velmi důležitou roli životní styl. Většina migreniků zná minimálně

jeden faktor, který je pro ně rizikovým spouštěčem migrény. Faktory nemusí vždy vyvolat

migrénový záchvat, ale značně zvyšují pravděpodobnost. Mohou být vnější (spánek, dietní

chyby, změny počasí) nebo vnitřní (hormonální), kromě vlivu hormonů se uvažuje také

o vlivu poruchy sekrece žluči. Migrenici si často vedou migrénový deník, který jim může

pomoci vyvarovat se záchvatům, a snížit tak množství užívaných léčiv.

Migréna byla probádána hojně až v posledních letech. Před necelými 100 lety byly poznatky

o spouštěčích migrény následující: „Pokud se bezprostředních příčin migrény týče, obviňuje

se nejčastěji: namožení a přepjetí sil duševních tělesných, vzrušení citová a různé choroby

celkové, z nichž nejčastěji zase bývají uváděny chudokrevnost, blednička a otylost. Mimo to

nutno v úvahu také vzíti zmíněnou již uraemii při chorobách ledvinových a se snad i úbytě

míchy a některá onemocnění nosní (zduření na lasturách nosních).“ 2

6.1 Hormonálnívliv(menstruace,klimaktérium,hormonální

antikoncepce)

Zásadní vliv na frekvenci, intenzitu a typ migrenózních záchvatů u žen je přisouzen

pohlavním hormonům, ať už se jedná o vliv pozitivní či negativní. U žen se asi v 10 %

případů objevuje tzv. pravá menstruační migréna v – 2 až + 3 dnech ve 2 ze 3

menstruačních cyklů a dalších 30 % žen prožívá tzv. nepravou menstruační migrénu,

záchvaty se objevují během menstruace, a i v období ovulace. U menstruační migrény bývá

bolest silnější, více rezistentní na léčbu a trvá déle. Progesteron a estrogeny hrají důležitou

roli v této souvislosti. Estrogeny zpomalí nástup migrény, ale neovlivní příchod menstruace,

kdežto u progesteronu je tomu přesně naopak, oddálí menstruaci, ale nezamezí bolesti hlavy.

Z toho vyplývá, že pokles estrogenu a progesteronu v luteální fázi patří mezi spouštěcí

faktory, proto u některých pacientek zabírá na potlačení záchvatů suplementace estrogenů.

Naopak během těhotenství hladina estrogenu je velice vysoká a četnost záchvatů většinou

klesá, po porodu hladina hormonů opět klesne a záchvaty se vrátí. Během těhotenství

migréna většinou vymizí hned ze začátku nebo během 3. - 4. měsíce, avšak není to zcela

2 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.

32

pravidlem. Jsou i ženy, které prodělaly během těhotenství svůj první záchvat. Estrogeny mají

značný vliv v souvislosti s migrénou, protože estrogenové receptory jsou strukturami

trigeminového systému, který také souvisí s patofyziologií migrény.

Až 70 % pacientek v klimaktériu pociťuje změny k lepšímu, jen u malého množství

pacientek se stav zhorší důsledkem změny hormonálních hladin v těle. Reakce ženského těla

na hodnoty hormonů v souvislosti s migrénou je vždy velice individuální záležitost,

v případě menopauzy pomáhá vymizení kolísání hormonů během menstruačního cyklu.

Antikoncepce má často nepříznivý vliv na migrenózní záchvaty, uvádí se až 60 % pacientek,

u kterých je antikoncepce jedním ze spouštěcích faktorů, přestože by teoreticky vyšší hladina

hormonů mohla ženám pomoci, není tomu tak vždy, většinou spíše záchvaty podporuje, než

eliminuje. K vyššímu počtu dochází především během placebového týdne, kdy dochází

snížením hladiny hormonů k pseudomenstruaci. (1, 2)

6.2 Vnějšíspouštěcífaktory

V poslední době se čím dál častěji setkáváme s narušením duševní pohody vlivem

moderního uspěchaného života zaměřeného na výkon a úspěch. Takřka dennodenně se

potýkáme s tímto „nepřítelem“ lidského duševního zdraví – stres. U migreniků se často stává,

že záchvat se dostaví po nějaké rodinné či společenské události nebo během klidného víkendu

po hektickém pracovním týdnu. Pro tento poslední typ užíváme pojem tzv. „víkendová

migréna“.

Pacienti často uvádějí spouštěčem atmosférické vlivy. Náhlé změny počasí, pokles

atmosférického tlaku, bouřky, působení chladu, ale i tepla, dokonce i teplého vzduchu z fénu

a vysoká nadmořská výška (cestování letadlem) mohou spustit záchvat.

Dalším spouštěčem bývají v hojném výskytu poruchy režimu spánku, dietní chyby. Lidé

trpící migrénou jsou velice citliví na nadbytek (o víkendu, během dovolené), ale i nedostatek

spánku, také na určité potraviny, nápoje a hladovění. Mezi rizikové potraviny patří potraviny

s obsahem tyraminu – zralé sýry, salámy, uzeniny, syrečky. Dále mezi rizikové potraviny

patří čokoláda, konzervy kvůli obsahu dusitanu sodného, glutamát (přísada do jídel

v čínských restauracích, fast foodech, brambůrcích), umělá sladidla (aspartam, sacharin),

kompoty a jižní ovoce. Z oblasti nápojů se jedná především o kofeinové nápoje, u kterých

může být příznivý, ale i negativní účinek, dále víno, destiláty, ale celkově veškeré

alkoholické nápoje mohou být spouštěčem, záleží na konkrétním jedinci. Spouštěčem může

33

být také nadměrná fyzická aktivita a v některých případech i pohlavní styk. V neposlední

řadě sem patří dráždění vestibulárního aparátu, ke kterému dochází během jízdy vlakem,

automobilem, letadlem, cestování lodí nebo i pří houpání na houpačce.

Migrenici mohou být citliví také na čichové, sluchové a zrakové podněty z okolí. Nejčastěji

to bývá oslnivé a intenzivní světlo (migrenici nosí často sluneční brýle), osvětlení na

diskotékách, blikavé světlo z TV nebo PC, hlasitá hudba, ruch na frekventované ulici, pachy,

vůně, výrazné parfémy, čisticí prostředky, barvy, lak na vlasy, ředidla, benzínové výpary, ale

i cigaretový kouř nebo kouření cigaret.

V neposlední řadě mezi provokační faktory patří léčiva. Hovoříme především

o nitroglycerinu, který často vyvolává u migreniků záchvat. (1, 2)

34

7 DIAGNOSTIKA

Stanovení diagnózy migréna je založeno především na vypracování podrobné anamnézy

a vyplnění dotazníků s pacientem. Pokud jdeme s problémem nejprve k praktickému lékaři,

předepíše nám žádanku k neurologovi, aby potvrdil, zda se jedná o migrénu či jiné

onemocnění, velmi důležité je vyloučit sekundární onemocnění. Nejčastějšími používanými

dotazníky pro vyšetření jsou „Dotazník MIDAS“ (viz. Obrázek 5 – Dotazník MIDAS) o

pěti otázkách a „Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy“ (viz. Tabulka 2 - Dotazník pro

nemocné s bolestmi hlavy), který vytvořila Czech headache society v roce 1994, obsahuje 15

otázek. Nejprve se provede „Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy“, aby se určil typ bolesti

hlavy. Pokud se potvrdí migréna, pacient vyplní i dotazník MIDAS, aby se určil stupeň

závažnosti migrény, zda se jedná o lehký, střední, těžký, velmi těžký průběh. Určení stupně

nám pomůže vybrat medikaci, I. a II. stupeň – běžná analgetika, NSA, III. - totéž a triptany,

IV. - triptany a profylaxe. Pokud se jedná o typický průběh migrény nebo tenzní bolesti hlavy,

může pacient po vyšetření neurologem zůstat pod dohledem praktického lékaře, dojde-li ke

zhoršení, musí se obrátit na neurologa, aby mu upravil léčbu. (1, 14)

Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy

Na základě tohoto dotazníku rozlišíme bolesti primární nebo sekundární a případně určíme

bližší onemocnění, na které se potom dále lékař se zaměřuje.

Tabulka 2 - Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy

1) Od kdy máte bolesti hlavy?

2) Jsou bolesti hlavy záchvatovité nebo trvalé?

3) Jak dlouho trvají?

4) Jaká je jejich frekvence?

5) V kterou denní nebo noční dobu přicházejí, vyskytují se během víkendu nebo dovolené?

6) Znáte vyvolávající faktory?

7) Jaká je lokalizace?

8) Jaké jsou příznaky aury?

9) Jaké jsou doprovodné příznaky během záchvatu?

10) Jaká je nejčastější intenzita bolesti?

11) Jaký je charakter bolesti?

12) Stupňují se bolesti pohybem nebo polohou?

13) Jak často musíte během záchvatu ulehnout?

14) Můžete během záchvatu pracovat?

15) Trpí stejnými bolestmi někdo z příbuzných?

35

Dotazník MIDAS

Dotazník MIDAS je jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který zjišťuje stupeň

dyskomfortu migrenika-míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské

činnosti během posledních 3 měsíců, dále též kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních

záchvatů. Pacienti s onemocněním migréna následně vyplňují otázky věnující se obtížím

během záchvatů za poslední 3 měsíce a podle odpovědí se dotazník vyhodnotí v závěrečné

tabulce.

Obrázek 5 - Dotazník MIDAS

36

8 FARMAKOLOGICKÁAALTERNATIVNÍTERAPIEMIGRÉNY

8.1 Farmakoterapiemigrényvhistorii

7 000 l. př. n. l. se migréna léčila trepanací

(viz. Obrázek 6 – Trepanace), což znamená, že

se provedl otvor do lebky, který zároveň

umožnil odchod „zlým duchům“. Lidé často

operaci nepřežili, a pokud ano, což dokazuje

nalezení lebek s nárůstem nové kostní tkáně

v místě obvodu otvoru v lebce, tak podlehly

smrti důsledkem infekce. Tato léčebná metoda byla používána až do 17. století i Williamem

Harweyem. V 17. století jsme se ještě mohli setkat s terapií ve formě kombinace opia a octa.

(3)

V roce 1868 se objevily pozitivní výsledky u léčby námelem, což později vedlo od roku 1918

k dodnes používané léčbě, izolovanou látkou ergotaminem. (22)

Na počátku 20. století stále nebyla dostupná účinná léčba. Podle dostupné literatury jsem

dohledala, jaké postupy se používali při léčbě migrény. „Ku vlastní léčení migrény má se

přikročiti nejlépe v době, kdy se již počínají ohlašovati příznaky předzvěstné, anebo v době,

kdy obyčejně (dle zkušenosti pacienta samotného) záchvat migrénový z pravidla se dostavuje.

A tu doporučuje se předem za včasu vzíti nějaké projímadlo, vypíti šálek horkého thé

(lípového i j.) pro pocení a brzy potom odebrati se na lože. Při tomto postupu vyrazí často v

krátké době po celém těle hojně potu s jistou únavou, po které následuje spánek více méně

hluboký. Po procitnutí cítí se pacient poměrně svěží, může vstáti z postele a zůstává často

zcela ušetřen záchvatu, který se již již blížil-…dá se podporovati celou řadou léků, jež ovšem

může dle svého rozpoznání jedině pouze lékař naříditi i co se druhu, i co se dávky léku týče.

Ve všech vrstvách lidových oblíbeny jsou kolíčky migrénové – (Migrenstift), jimiž skráně

postižené strany se potírají a jež obsahují menthol, kafr, kyselinu dymiánovou a více různých

přísad: léčebný význam není však valný a neodpovídá nikterak ceně těchto a jiných

podobných prostředků i prostředečků vychvalovaných.....nutno zmíniti se ještě o elektřině,

jakožto léčebném a mnohdy vydatném prostředku proti migréně – Bližší poučení, jakož i

Obrázek 6 - Trepanace

37

návod o tom všem může od případu k případu podati zase ovšem jenom lékař.“3

Z novodobé léčby byla nejprve používána kyselina acetylsalicylová, poté začátkem

20. století se používal ergotamin. Používáním ergotaminu se zjistilo, že princip léčby

migrény je ve vazokonstrikci. V roce 1991 byl použit první triptan, dodnes známý jako

sumatriptan. (58)

8.2 Farmakoterapiemigrényvsoučasnosti

Nejdůležitější součástí úspěšné léčby je pozitivní přístup pacienta k léčbě, bez complience

a trpělivosti obou dvou stran (pacient a lékař) není možné zkvalitnit život pacienta

a eliminovat počet záchvatů. Pacient musí navíc začít vnímat více své tělo, vypozorovat své

spouštěcí faktory a případně následně upravit životosprávu a více zpravidelnit v rámci

možností svůj denní režim. Léčba migrény zahrnuje dva odlišné prvky, buďto se zaměřujeme

na léčbu záchvatů nebo na prevenci záchvatů. Preventivní léčba se volí u pacientů, kteří

mají hojný počet záchvatů za měsíc nebo prožívají velmi silné dlouhotrvající záchvaty.

Nejčastěji se používá standardizovaný postup např. dotazník MIDAS (Migraine disability

assessment programme, Lipton a Stewart 1994), který jsem již zmínila v předešlé kapitole.

Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které

přiřazujeme určitý léčebný postup a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění.

V případě neúspěchu přejde nemocný do "vyšší" skupiny, a je-li i léčba specifickými

antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme případné komorbidity

(např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní

bolesti hlavy, atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak

modifikujeme léčbu.

8.2.1 Léčbaakutníhozáchvatu

Základním pravidlem léčby záchvatu je včasné podání léčivého přípravku. Jakmile pacient

pocítí první příznaky, musí si vzít medikaci. Zpočátku často pacient nedokáže dostatečně

vnímat prodromální příznaky, pokud se tedy nějaké u něj vyskytují, následně když se naučí

poznat přicházející záchvat, musí okamžitě užít určený léčivý přípravek a nečekat na zesílení

bolesti, protože se může stát, že léčba potom nezabere.

3 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.

38

Léčiva můžeme dělit na nespecifická, částečně specifická a specifická. Nespecifickými

léčivy jsou jednoduchá analgetika, mezi částečně specifická patří ergotamin

a dihydroergotamin. Specifická léčiva zahrnují triptany.

Léčiva na migrénu může u běžných případů předepisovat praktický lékař a pacienti

s komplikovanějším průběhem jsou předáni do rukou neurologa, případně specialisty na

bolesti hlavy. Při léčbě migrény používáme tři postupy – konvenční, stratifikovaný nebo

standardizovaný.

První postup léčby se nazývá konvenční postup, což znamená „krok za krokem“, lékař

začíná nejprve s výběrem nejslabších léčiv až po nejsilnější. Začíná se nekombinovanými

analgetiky v perorální formě, pokud nezaberou, zkusí se jiná forma podání – parenterální

(injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.) a pokud nezabere jiná forma podání,

přistoupí se k specifickým antimigrenikám (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B/1D

receptorů, tj. triptany, dihydroergotamin). Tento postup se jeví jakožto neefektivní a svým

způsobem také neetický, protože konkrétně pacienti s těžkou migrénou musí vynaložit

zbytečné finance a trpělivost, než se nalezne pro ně vhodný lék, což bývá často příčinou, proč

pacienti léčbu vzdají a obrátí se raději na jiné lékaře, léčitele nebo zvolí samoléčbu, která

většinou vede k nadužívání OTC.

Druhý zmiňovaný postup označujeme jako stratifikovaný, který spočívá ve spolupráci

pacienta a lékaře, kdy podle intenzity, četnosti a délky záchvatů se lékař pokusí zvolit

vhodný léčivý přípravek. Jedná se o účinnější postup léčby než předchozí postup. Pokud

pacient mívá slabé, až středně silné záchvaty, začíná lékař s nasazením nespecifických

antimigrenik nebo mírnějších specifických antimigrenik – naratriptan. V případě záchvatů

silných, nasadí lékař specifická antimigrenika. Zařazení migreniků do skupin závažnosti

bývá být čistě empirické a závisí na zkušenostech lékaře. (1, 15)

Proto nejlepším postupem je standardizovaný postup, který je na bázi diagnostických

dotazníků např. MIDAS, kdy pacient vyplní pár otázek o jeho dyskomfortu, tj. míru

neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních

3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů. Na základě výsledku se

pacient zařadí do určité skupiny a na základě zařazení se zvolí léčba preventivní nebo léčba

akutního záchvatu.

39

8.2.1.1 Nespecifická antimigrenika

Do této skupiny řadíme jednoduchá analgetika, kombinovaná analgetika a nesteroidní

antiflogistika. Tyto skupiny léčiv působí především na nocioreceptory, tlumí bolest. Používají

se u záchvatů menší nebo střední intenzity.

Jednoduchá analgetika

Jednoduchá analgetika se v dnešní době více upřednostňují než kombinovaná analgetika.

Z kombinovaných analgetik jsou vhodné pouze kombinace analgetika s prokineticky

působícím antiemetikem. Mezi jednoduchá analgetika patří kyselina acetylsalicylová

a paracetamol. V Tabulce 3 uvádím přehled jednoduchých a kombinovaných analgetik

využívaných v akutní léčbě migrény

Kyselina acetylsalicylová

Tato látka zasahuje do metabolismu serotoninu, má inhibiční účinky v centrálních

trigeminových neuronech, inhibuje účinek a syntézu prostaglandinů a rovněž inhibuje

agregaci krevních destiček. Terapeutická dávka pro dospělého člověka by měla být

10 až 15 mg/kg, což by znamenalo 700 - 900 mg na jednu dávku, tudíž užít jednu tabletu

nestačí. Během akutního záchvatu se doporučuje dávka 1 000 mg per orálně každé 3 hodiny

v případě potřeby. Maximální dávka pro dosis je 1,0 g a pro die 4,0 g. Kyselinu

acetylsalicylovou nemůže užívat každý, vyhnout se jí musí lidé trpící alergiemi na salicyláty,

akutní vředovou chorobou žaludku nebo dvanáctníku, pacienti užívající warfarin, a tudíž

celkově ti, kteří mají problémy s krevní srážlivostí a krvetvorbou, astmatici, pacienti

s CHOPN, těhotné ženy a děti do 16let kvůli riziku Reyeova syndromu (selhání jater a otok

mozku), lidé s poruchami funkce ledvin. Tablety s obsahem ASA je vhodné rozpustit ve

sklenici vody, aby se zabránilo nalepení tablety na žaludeční sliznici a tím možnému

vzniku krvácení nebo v případě nevolnosti je možné se napít mléka, sníst tvaroh. Nevytváří

se na ní závislost. (1, 14)

Paracetamol

Paracetamol oproti kyselině acetylsalicylové působí pouze analgeticky a antipyreticky. Má

méně nežádoucích účinků než ASA, může ho užít takřka každý, i malé děti a těhotné ženy

ve 2. a 3. trimestru. Paracetamol je kontraindikován pouze u lidí, jež mají poškozená játra

nebo jaterní onemocnění, trpí alkoholismem. Zároveň platí, že se během působení

40

paracetamolu v těle nemá požívat alkohol ani v malém množství, aby játra nebyla příliš

zatěžována. Maximální denní dávka jsou 4,0 g a maximální jednotlivá dávka je 1,0 g. Na

českém trhu se vyskytují perorální léčivé přípravky ve formě neobalených nebo šumivých

tablet. (1, 14)

Kombinovaná analgetika

Dále se můžeme setkat s již zmiňovanými kombinovanými analgetiky, kde se kombinuje

jednoduché analgetikum s jednoduchým analgetikem, NSA, kofeinem, kodeinem,

fenobarbitalem (pouze IVLP) a propyfenazonem.

Kombinovaná analgetika by se neměla užívat více než 10 dní v měsíci, měly by se užívat

pouze výjimečně kvůli možnému riziku vzniku závislosti (kombinace s kodeinem

a barbituráty), zvýšená pozornost musí také být u chronických denních bolestí v důsledku

nadužívání analgetik. Analgetika s prokineticky působícím antiemetikem tlumí nauzeu,

zvracení a podporují mobilitu gastrointestinálního traktu, tudíž napomáhají vyprázdnění

žaludku.

Ze skupiny antiemetik zvlášť používáme dimenhydrinát, metoklopramid, thiethylperazin

a domperidon. Kromě těchto kombinací se můžou užívat ještě spasmoanalgetika,

kombinace metamizolu s pitofenonem nebo kombinace kodeinu, paracetamolu,

pitofenonu a fenpiverinu. Podrobný přehled spasmolytik a antiemetik používaných v akutní

léčbě migrény nalezneme v Tabulce 4. Metamizol se používá i samostatně (Novalgin,

Metamizol STADA po. nebo injekčně – Metamizolum natricum monohydricum 500 mg).

(1, 14)

Případně lékař může předepsat IVLP, který je sestavený přesně na míru pro pacienta, s čímž

jsem se i setkala během jedné ze svých školních praxí. (viz. Obrázek 7)

Obrázek 7 - recept na IVLP

41

Tabulka 3 - Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény

Tabulka 4 – Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény

Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény

léčivá látkaléčivé

přípravkySložení

kyselina

acetylsalicylová

Aspirin tbl. kyselina acetylsalicylová 500 mg

Anopyrin tbl. kyselina acetylsalicylová 400 mg

Acylpyrin tbl. kyselina acetylsalicylová 500 mg

paracetamol

Paramax rapid

tbl.paracetamolum 500 mg

Panadol Novum

tbl.paracetamolum 500 mg

Paralen tbl. paracetamolum 500 mg

kombinace

paracetamolu

Panadol extra tbl. paracetamolum 500 mg, coffeinum 65 mg

Ataralgin tbl. paracetamolum 325 mg, guafinesinum 130 mg, coffeinum 70 mg

Acifein tbl. acidum acetylsalicylicum 250 mg, paracetamolum 200 mg, coffeinum 50 mg

Migralgin acidum acetylsalicylicum 250 mg, paracetamolum 250 mg a coffeinum 50 mg

Valetol tbl. propyphenazonum 300 mg, paracetamolum 150 mg, coffeinum 50 mg

Ultracod tbl. paracetamolum 500 mg a codeini phosphas hemihydricus 30 mg

Korylan tbl.paracetamolum 325 mg, codeini dihydrogenophosphas hemihydricus 28,73 mg

(= codeinum 21,17 mg

Acylcoffin acidum acetylsalicylicum 450 mg, coffeinum anhydricum 50 mg

Alnagon tbl.

(IVLP)

acidum acetylsalicylicum 320 mg, kodeinfosfát 20 mg, kofein 80 mg,

phenobarbitalum 20 mg

Talvosilen forte

tbl.paracetamolum 500 mg a codeini phosphas hemihydricus 30 mg

Saridon tbl. paracetamolum 250 mg, propyphenazonum 150 mg, coffeinum 50 mg

kombinace kodeinu,

paracetamolu,

pitofenonu a

fenpiverinu

Spasmopan supp.paracetamolum 500 mg, codeini dihydrogenophosphas hemihydricus 19,2 mg,

pitofenoni hydrochloridum 10 mg, fenpiverinii bromidum 0,1 mg

Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény

léčivá látka léčivé přípravky Složení

metoklopramidCerucal tbl. metoclopramidi hydrochloridum monohydricum 10,54 mg

Degan tbl. metoclopramidi hydrochloridum monohydricum 10,5 mg

thiethylperazin Torecan tbl. thiethylperazini hydrogenomaleas 10,276 mg

domperidon Motilium tbl. domperidonum 10 mg

metamizol s pitofenonemAlgifen tbl.

metamizolum natricum monohydricum 527 mg, pitofenoni hydrochloridum

5,25 mg, fenpiverinii bromidum 0,1 mg

Algifen NEO gtt. natricum monohydricum 500 mg a pitofenoni hydrochloridum 5 mg/m

42

Nesteroidní antiflogistika – NSA

Tyto látky mají analgetické, antiflogistické, antipyretické účinky. Účinnost u nich byla

prokázána, ale ustupuje se od nich kvůli nežádoucím účinkům na gastrointestinální trakt.

Dochází k inhibici nejen COX – 2, ale i COX – 1, která chrání žaludeční sliznici, a tudíž

hrozí poškození sliznice žaludku, bolest žaludku, nauzea, zvracení, průjem, zácpa, vznik

vředů, krvácení tzv. gastropatie po NSA. Dalšími známými nežádoucími účinky jsou

poškození ledvin a jater, poruchy krvetvorby, exantém na kůži, fotosensibilita, alergie. Tento

nežádoucí účinek neplatí zcela pouze u nimesulidu, který patří mezi preferenční inhibitory

COX – 2. Při zažívacích obtížích se můžeme zkusit napít mléka nebo sníst tvaroh, jogurt.

Maximální jednotlivá dávka u ibuprofenu je 800 mg, denní dávka perorálně 2,4 g a per

rectum 1,2 g. U naproxenu se užívá dávka maximálně 550 mg a za den 825 mg.

Diclofenak má maximální denní dávku 150 mg a jednotlivou 100 mg. Doporučené

dávkování je 50 až 150 mg u indometacinu denně v 1 až 3 jednotlivých dávkách, výjimečně

krátkodobě 200 mg za den. Maximální denní dávka ketoprofenu je 200 mg, vyšší dávky se

nedoporučují z důvodu možných nežádoucích účinků. Ze skupiny NSA se používají

následující látky: ibuprofen, indometacin (čípky 50 až 100 mg), diklofenak, naproxen,

ketoprofen a nimesulid. Přehled jednotlivých možností léčivých přípravků s NSA nalezneme

v Tabulce 5. NSA jsou kontraindikována s glukokortikoidy a valproáty, protože se

zvyšuje riziko krvácivých komplikací (zejména krvácení do GIT), antikoagulancii

kumarinového typu, kdy dochází k zesílení antikoagulačního účinku, s antihypertenzivy,

heparinem, antidiabetiky, pacienty s akutní vředovou chorobou žaludku nebo

dvanáctníku. (1, 14, 24, 83)

43

Tabulka 5 - Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény

8.2.1.2 Částečně specifická antimigrenika

Ergotamin

Ergotamin se používal hojně u léčby těžkých záchvatů, dokud nebyly objeveny triptany.

Patří sem ergotamin a dihydroergotamin. Řádíme je mezi částečně specifická migrenika,

působí na 5 – HT1D, 5 - HT2 receptory serotoninu, dopaminergní a adrenergní receptory.

Dihydroergotamin v ČR není dostupný, v zahraničí se používá hlavně i.v. pod lékařským

dozorem nebo formou nazálního spreje. Užívá se 1–2 mg perorálně, v případě potřeby je

možné znovu dávku opakovat po 30 minutách, per rectum se podává dávka stejně velká,

avšak rozestup v případě potřeby další dávky je 1 hodina. Maximální jednotlivá dávka jsou

2 mg, denní dávka perorálně 6 mg a per rectum 4 mg. Maximální týdenní dávka je

10 mg. Společnost pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy nedoporučuje předepisovat

ergotamin v jakékoliv formě, protože dávka vyšší než 6 mg za týden vyvolává emoční

Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény

léčivá látka léčivé přípravky Složení

ibuprofen

Brufen tbl ibuprofenum 400 mg

Dolgit tbl ibuprofenum 400 mg

Ibalgin tbl ibuprofenum 400 mg

Ibumax tbl ibuprofenum 400 mg

Ibuprofen AL tbl. ibuprofenum 400 mg

Nurofen tbl. ibuprofenum 400 mg

diklofenak

Olfen tbl. diklofenak 50, 100 mg

Dolmina tbl., supp. diklofenak 50, 100 mg

Flector ep rapid tbl diklofenak 50, 100 mg

Diclofenac duo tbl diklofenak 75 mg

Veral a Veral retard tbl. diklofenak 50, 100 mg

Voltaren rapid diklofenak 50, 100 mg

Almiral i. m diklofenak 75 mg/3 ml

Apo – diclo SR tbl. diklofenak 100 mg

Diclofenac AL a retard tbl. diklofenak 25, 50, 100 mg

naproxenNalgesin tbl. naproxenum 550 mg

Nalgesin S tbl naproxenum 275 mg

ketoprofen Ketonal retard, forte tbl. ketoprofenum 150, 100 mg

nimesulid

Aulin tbl. nimesulid 100 mg

Mesulid tbl. nimesulid 100 mg

Nimesil granule pro přípravu perorální

suspenzenimesulid 100 mg

44

a fyzickou závislost. Navíc je zde riziko vzniku „rebound headache“ z nadužívání léčiv

nebo nadměrného přísunu kofeinu, protože ergotamin se užívá v kombinaci s kofeinem pro

lepší vstřebávání, a lidé k tomu navíc často pijí kávu, silný černý nebo zelený čaj. Vzniká

tolerance k terapeutickému účinku a pacient je stále nucen zvyšovat dávku, poté už ergotamin

sám o sobě udržuje a zhoršuje bolest hlavy, dochází k tzv. „ergotamine – overuse headache“

a již zmiňovanému „rebound headache“. Dnes se s ergotaminem můžeme setkat pouze

v magistraliter přípravě v kombinaci s diazepamem, fenobarbitalem a kofeinem ve formě

čípků nebo tobolek. Dříve se prodával HVLP přípravek Ergofein (1 mg ergotaminu a 100 mg

kofeinu). Vedlejšími účinky u ergotaminu jsou nauzea, zvracení, závratě, průjem, křeče

v břiše, bolesti kloubů a svalů, parestezie. Námelové alkaloidy ergotamin a dihydroergotamin

jsou kontraindikovány u těžké hypertenze, glaukomu, ischemické choroby srdeční,

poruch periférního prokrvení, jaterní a renální dysfunkce, tromboflebitidy,

tyreotoxikózy, infekce, sepse, bradykardie, vysokých dávek betablokátorů a samozřejmě

během těhotenství a kojení. (1, 14, 22, 24, 83)

8.2.1.3 Specifická antimigrenika

Triptany

Triptany působí pouze v případě, že se jedná o migrenózní záchvat. Méně těžké záchvaty se

řeší podáním perorálně ve formě tablet nebo rychle rozpustných tablet, ty těžší, kdy hrozí

i zvracení, ve formě nosních sprejů nebo autoinjekcí.

V současné době se v medicíně používá sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan,

frovatriptan, rizatriptan, almotriptan a naratriptan.

Známy jsou ještě látky alniditan, který však nepřinesl žádné nové výhody, je velmi podobný

sumatriptanu. Nejnověji testovaný je donitriptan, který pochází z Francie, jedná se o velice

účinné léčivo s vysokou afinitou, avšak nikdy nebylo doposud uvedeno na trh. (30, 31)

Jednotlivé triptany se od sebe liší pouze v rychlosti nástupu účinku. Mechanismus účinku

triptanů je vícečetný, spočívá v soupeření o místo na serotoninových receptorech 5-HTlB

a 5-HTlD. Působí na receptorech v nervových zakončeních trigeminu na periferii i v jeho

centrální části a také na receptorech meningeálních cév. Způsobují vazokonstrikci a též

blokují sekreci mediátorů zánětu z nervových trigeminálních zakončení. Triptany dokážou

nejen záchvat zastavit, ale i potlačit ostatní příznaky jako jsou nauzea a zvracení. Triptany se

od sebe liší farmakokinetickými vlastnostmi, konkrétně biologickým poločasem

45

eliminace, biologickou dostupností a rekurencí. (1, 14, 22, 24)

Léčba triptany nemusí působit na každého, jestliže na pacienta působí jeden typ triptanu, je

velmi pravděpodobné, že budou na něj příznivě působit i jiné triptany, avšak pokud na

pacienta nepůsobil nějaký triptan, neznamená to, že by pacient nemohl reagovat příznivě

na jiný typ. Pacient i lékař musí mít dostatečnou trpělivost a zkoušet různé možnosti léčby.

Triptany rozlišujeme na dvě skupiny: s dlouhým a krátkým biologickým poločasem

eliminace. Triptany s rychlým nástupem účinku (sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan,

rizatriptan, almotriptan) se používají u pacientů, kteří během záchvatu dosahují rychle vrcholu

intenzity a jejichž záchvaty jsou silné. Naopak s dlouhým nástupem účinku (frovatriptan,

naratriptan) se indikují u pacientů s pomalu se vyvíjejícími atakami migrény, které trvají

dlouho a jsou menší intenzity. (1, 14, 22, 24)

Triptany byly testovány ve více než 53 studiích na 24 000 pacientech. Odborníci na základě

studií došli k závěru, že všechny dostupné triptany jsou účinné a dobře snášené. Zajímavá

je také kanadská studie, která se zaobírala přímými a nepřímými náklady pacienta, jež se

léčí naratriptanem a pacienta léčeného nespecifickým antimigrenikem. Závěrem bylo zjištění,

že u pacienta léčeného triptany byl výrazně menší počet dnů strávených v záchvatu, menší

počet hodin pracovní neschopnosti a také se to projevilo na finančních nákladech, které

u naratriptanu byly o 130 kanadských dolarů (2 210,- Kč) za rok méně, i přestože jsou

naratriptany v Kanadě dražší než nespecifická léčiva. (1)

Triptany v podobě tablet mají nástup účinku v rozmezí 30 minut až 2 hodin, u nasální

formy do 15 minut a injekčně do 10 minut. Nejprve se vezme jedna tableta a v případě

potřeby se může vzít po 2 hodinách od užití první dávky i druhá tableta, ale většina výrobců

to nedoporučuje. Nejdůležitější je u triptanů čas užití, musí se vzít ve chvíli prvních

pociťovaných příznaků nástupu záchvatu, protože potom má léčivo delší latenci účinku,

a tudíž i delší čas od nástupu úlevy od bolesti. Časné podání triptanů zvyšuje šanci na úplné

vymizení bolesti a snižuje výskyt rekurence. Podstatnou roli také hraje správně vybrané léčivo

a dostatečná dávka, aby nedocházelo k návratu bolesti. (1, 14, 22, 24)

Kromě rychlosti nástupu účinku, jak jsem již zmiňovala, se liší v množství nežádoucích

účinků, pomalé triptany jich mají méně. U triptanů se můžeme setkat s těmito nežádoucími

účinky: spavost, malátnost, nauzea, zvracení, hrudní příznaky „chest symptoms“, pacient

může pociťovat pocity tepla, tlaku nebo parestézie na přední straně hrudníků, hlavě, krku

nebo v obličeji, dále se objevují poruchy termoregulace, závratě, zmatenost, třes, poruchy

chuti. Lékař nebo farmaceut by měl pacienta na tyto projevy před prvním podáním

léčiva upozornit, aby nedošlo k mylné domněnce, že pacient prodělává třeba lehký infarkt.

46

V případě výskytu těchto nežádoucích účinků, je pacienti nepřijímají negativně, ba naopak,

většinou je postupem času začnou považovat za pozitivní, protože tímto se zahajuje nástup

účinku léčiva, což signalizuje brzký příchod úlevy od bolesti. Nejlépe tolerovaný je

almotriptan a naratriptan. (1, 14, 22, 24)

Léčba triptany je kontraindikována dekompenzovanou hypertenzí, ischemickou chorobou

srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin, stavu po prodělaném infarktu, při těžkém

onemocnění jater a ledvin. Kontraindikací je i gravidita, avšak většinou během těhotenství

vlivem hormonálních změn se četnost záchvatu zmírní nebo vymizí úplně. V době laktace je

poté možno užívat sumatriptan, avšak po podání se nesmí 8 – 24 hodin kojit, aby nedocházelo

k podání léčiva dítěti skrz mateřské mléko.

(1, 14, 22, 24)

Sumatriptan

Jedná se o první látku z této skupiny léčiv, která se objevila na trhu v 90. letech 20. století

a je doposud nejvíce preskribovanou v ČR. Účinnost dávky začíná při 50 mg, pokud je

intenzita záchvatu velmi silná, užívá se dávka 100 mg. Sumatriptan má biologický poločas 2

hodiny. Způsob podání může být perorálně v tabletách 50–

100 mg (přípravky-Sumigra, Rosemig, Sumatriptan Mylan,

Sumatriptan Actravis) nebo rychle rozpustných tabletách 50 –

100 mg (Rosemig Sprintab), intranazálně 20mg (Rosemig)

a subkutánně (Imigran) od lékaře. Nejrychleji působí podání

subkutánní, poté intranazální a nakonec perorální. V USA se

nyní objevila novinka na trhu, jedná se o dvě nové aplikační

formy podání sumatriptanu. První je podkožní aplikace bez

použití jehly, Sumavel dosepro needle free injection.

(viz. Obrázek 8) Podkožní aplikace spočívá ve velmi tenkém

proudu roztoku s 6mg sumatriptanu, který vychází z trysky pod velkým tlakem v oblasti

stehna nebo břicha a penetruje tak kůží dovnitř. Nástup účinku trvá přibližně 10 minut. Tato

forma se používá u velmi těžkých záchvatů. Druhou novinkou je iontoforetická

trandermální náplast (Zelrix), z níž je sumatriptan řízeně uvolňován pomocí slabého

elektrického proudu, který umožňuje aktivní transport skrz kůži. Tomuto procesu se říká

iontoforéza.

S účinností sumatriptanu se porovnává účinnost ostatních triptanů. Sumatriptan účinkuje

Obrázek 8- Sumavel dosepro needle free injection

47

stejně silně jako zolmitriptan, je více účinný než naratriptan a frovatriptan, naopak

sumatriptan je méně účinný než rizatriptan, almotriptan a eletriptan. (1, 14, 22)

Zolmitriptan

Podává se ve třech různých lékových formách. Ve formě tablety o dávce 2,5 mg a 5 mg, dále

ve formě rychle rozpustných tablet s obsahem zolmitriptanu 2,5 mg nebo dávku 5 mg

pomocí nasálního spreje, která má velmi rychlý nástup účinku, což je velmi žádoucí

u pacientů s těžkým záchvatem doprovázeným nevolností a zvracením. Ve srovnání se

sumatriptanem má lepší biologickou dostupnost. Je možné jej užívat ve formě tablet

rozpustných v ústech bez zapití nebo polykání, což je velmi přínosné v případě výskytu

nauzei, zvracení. (22, 24) Přípravky se nazývají Zomig 5 mg.

Eletriptan

Je dostupný v dávkách 40 a 80 mg, řadí se k nejúčinnějším triptanům II. generace

s „therapeutic gain“ 42 % u 80 mg a 37 % u 40 mg tablet. Účinek nastupuje již po

30 minutách. Ve srovnání se sumatriptanem má nižší riziko výskytu kontrakcí koronárních

tepen v důsledku vyšší cerebrální selektivní vazokonstrikce. Nesmí se užívat současně

s clarithromycinem (makrolidové ATB II. generace), je nutný časový rozestup 72 hodin mezi

jednotlivými léčivými přípravky. Eletriptan je jeden z nejsilnějších antimigrenik. (1, 22)

Přípravky se nazývají Relpax 40 mg a 80 mg.

Rizatriptan

Spolu s eletriptanem se jedná o nejúčinnější triptany, užívá se v tabletách, dostupné jsou

dávky 5 a 10 mg. V ČR se předepisuje minimálně. (24) Přípravky se nazývají Maxalt

perorální lyofilizát 10 mg. (1)

Almotriptan

Tento triptan není v ČR možné předepsat, hlavní jeho předností je velmi dobrá snášenlivost,

která je dokonce lepší než placebo, a rychlý nástup účinku bez následných rekurencí.

Přípravky se nazývají Almogran. (1, 22)

Naratriptan

Používají se tablety o dávce 2,5 mg nazývané Naramig. Není příliš účinný a nástup účinku

48

trvá delší dobu, indikuje se spíše u pacientů s dlouhotrvajícími záchvaty. Naratriptan má

dobrou biologickou dostupnost a vyšší lipofilitu oproti sumatriptanu. Výskyt nežádoucích

účinků není příliš velký, tudíž se používá u pacientů, kde je zapotřebí dobrá tolerance

a může se používat jako profylaxe menstruační migrény. (1, 24)

Frovatriptan

Podává se ve formě tablet o dávce 2,5 mg. Patří k méně účinným triptanům, avšak výhodou je

nejdelší biologický poločas eliminace, který trvá 25 hodin, a nízký počet rekurencí.

Frovatriptan je možné stejně tak jako naratriptan používat také k profylaxi menstruační

migrény, což se zjistilo během 3 výzkumů na 1 150 pacientkách a jejich 3 menstruačních

cyklech. Vhodný pro pacienty s kardiovaskulárními obtížemi. Přípravky se nazývají Fromen,

nyní se aktivně nevyskytují na českém trhu dle databáze SÚKL. (23)

8.2.1.4 Další...

Opioidy

Můžeme se setkat i s léčbou pomocí opioidů v injekční formě, nejedná se však o léčbu

běžnou. Přistupuje se k ní pouze na pohotovosti v případě pacientů s ischemickou chorobou

srdeční nebo u těhotných žen, kdy je potřeba pomoct pacientkám od velmi silných bolestí.

Používá se fentanyl a morfin. Nevýhodou u léčby opioidy je sedativní účinek. (1)

8.2.2 Preventivníléčba

K profylaktické léčbě se přistupuje, trpí-li pacient třemi a více záchvaty za měsíc, a pokud

jeho ataky bývají prolongované, trvají 48 hodin a více nebo výrazně snižují kvalitu života.

Dalšími důvody jsou neúčinnost akutní léčby záchvatu, závažné nežádoucí účinky

a kontraindikace u akutní terapie záchvatu. Tyto podmínky pro přistoupení k profylaktické

léčbě nejsou pravidlem, lékaři raději volí léčbu triptany, i pokud je počet záchvatů za měsíc

vyšší než tři. Cílem úspěšné preventivní léčby je zvýšit kvalitu života pacientů snížením

počtu a intenzity jednotlivých záchvatů alespoň o 50 %, snížit počet rekurencí a rovněž

zamezit nadužívání medikace, což vede k redukci počtu pacientů s chronickou migrénou

a v neposlední řadě ke snížení finančních nákladů na léčbu.

Profylaxe je v tomto případě léčba migrény nestejnorodou skupinou léčiv, která původně byla

49

vyvinuta k léčbě jiných onemocnění. Profylaxe se podává každý den po dobu půl roku, ale

někdy i déle, po uplynutí 6 měsíců se snažíme dávky snižovat až postupně zcela vysadit.

Období po vysazení nazýváme „lékové prázdniny“ (drug holiday). Efekt profylaxe poté

nějakou dobu přetrvává. U pacientů s vysokým počtem záchvatů je možné, že se počet sníží

třeba jen na polovinu, avšak i tento posun je úspěch. Pacienti bohužel často nemají trpělivost

a po několika dnech neúspěšné léčby se nasadí léčba nová, tímto postupem lze těžko najít

vhodnou profylaxi. K vhodné profylaktické léčbě stanovené na základě hmotnosti pacienta se

lékař a pacient dostávají poměrně dlouhou dobu, protože účinek medikace se projeví až

během 2 - 3 měsíců. Po uplynutí této doby se případně dávkování upraví nebo se vybere

léčivo z jiné skupiny léčiv.

Kromě chronické profylaxe existují ještě dva typy-epizodická profylaxe a subakutní

profylaxe neboli miniprofylaxe. Epizodická profylaxe se podává před očekávaným

faktorem, jenž vyvolá záchvat, může se jednat o potraviny, nápoje, fyzické aktivity,

a i pohlavní styk. Se subakutní profylaxí se můžeme setkat u migrény, která vzniká ve

spojitosti s menstruačním cyklem. Medikace se užívá v perimenstruačním období přibližně

5 dní před očekávaným výskytem atak.

K profylaxi používáme několik skupin léčiv, jedná se o antiepileptika, betablokátory,

blokátory kalciových kanálů, antagonisty serotoninu a antidepresiva.

Mechanismus účinku profylaktik spočívá v ovlivnění účinku šířící se deprese kortikální

aktivity – CSD a trigeminovaskulárního systému včetně jeho centrálních drah po dobu 2 až

3 měsíců.

Výběr vhodné medikace je velmi individuální. Musí se zvážit konkrétní podmínky, věk,

zdravotní stav a další onemocnění pacienta. Důležitým aspektem při výběru léčiva jsou

také vedlejší účinky, protože tricyklická antidepresiva a valproáty zvyšují tělesnou hmotnost,

což pro některé pacienty představuje zásadní problém. V těchto případech lze upřednostnit

topiramát. U migreniků trpících nespavostí se podávají tricyklická antidepresiva na noc, která

se též indikují u pacientů s depresí a anxietou. Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů

a tricyklická antidepresiva se nepředepisují u starších osob se srdečním onemocněním

doprovázeným hypotenzí, v tomto případě se předepíše topiramát nebo valproáty. U pacienta

s arteriální hypertenzí se zvolí betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů. Valproáty

spolu s topiramátem jsou lékem první volby u epileptiků. Profylaktika není vhodné

kombinovat s akutními antimigreniky. (1, 10, 13)

50

8.2.2.1 Betablokátory

Jedná se o kompetitivní antagonisty betaadrenergních receptorů. Betaadrenergní receptory

se rozdělují na 2 typy – kardioselektivní beta 1 receptory a beta 2 nacházející se v cévách

a průduškách. Betablokátory se nejčastěji používají u pacientů s hypertenzí nebo anginou

pectoris. Mechanismem účinku betablokátorů je zábrana tvorby oxidu dusnatého,

vazodilatace a vzniku sterilního perivaskulárního zánětu. (1)

V ČR se betablokátory nepoužívají tak často jako v Evropě, kde mají 41 % zastoupení

v profylaktické léčbě. Výhodou je, že betablokátory díky své lipofilitě pronikají přes

hematoencefalickou membránu. Z této skupiny látek se nejčastěji používá metoprolol. Patří

k léčivům první volby. Dále se můžeme setkat s lěčivy druhé volby – bisoprolol a atenolol,

jejich používání není příliš rozšířené, protože jejich účinnost na profylaxi migrény není

podložena dostatkem studií na rozdíl od metoprololu. Beta blokátory tlumí působení zevních

podnětů, hlavně stresu a emocí, které se často podílí na migrenózní aktivitě v mozkovém

kmeni. Při použití betablokátorů k profylaxi se začíná od nejnižší dávky a postupně se může

dávka zvyšovat. Dávky by se neměly překračovat, protože jedině tak se vyhneme možným

nežádoucím účinkům (deprese, hypotenze, bradykardie, malátnost, únava, snížená tolerance

na fyzickou zátěž). Léčiva se podávají ráno. Betablokátory se nesmí užívat při astma

bronchiale, ICHS, bradykardii, diabetes mellitus I. typu a depresi. Profylaxe by měla

probíhat v rozmezí 3 - 12 měsíců. (10, 13)

V České republice se nejčastěji preskribuje metoprolol (Vasocardin a Egilok). Medikace

začíná dávkou 2x denně 50 mg, postupně se může zvýšit na 100–200 mg/den. Nejčastější

světově používaný betablokátor je propranol, ale v ČR nemá registraci. (1)

8.2.2.2 Blokátory kalciových kanálů

Ve světě se skupina těchto léčiv používá hojně, v ČR nikoliv. Z důvodu vysokých doplatků

nebo nespoluúčasti zdravotních pojišťoven nebyl o ně příliš vysoký zájem v dřívějších letech.

Poslední dobou je lékaři předepisují už častěji. (13)

Mechanismus účinku je založen na blokaci průniku iontů kalcia z extracelulárního

prostoru do nitra buněk, zamezení uvolňování serotoninu a zároveň na potlačení korové

šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreading depression – CSD). (1)

Nežádoucí účinky blokátorů kalciových kanálu jsou velmi podobné nežádoucím účinkům

betablokátorů. Může se vyskytnout hypotenze, bradykardie, retence tekutin, zácpa, vertigo,

51

deprese, zvýšení hmotnosti U starších lidí se objevují extrapyramidové vedlejší účinky (pocit

celkové ztuhlosti, maskovitý obličej, monotónní řeč, nepohyblivost horní končetiny během

chůze). Betablokátory kalciových kanálů se nesmí užívat v případě fokální dystonie,

deprese, srdeční insuficience, rizika infarktu myokardu, hypotenze, parkinsonismu

a obezity. Ze skupiny blokátorů kalciových kanálů se používá verapamil a cinarizin. (1)

Verapamil (přípravek Isoptin 40mg a 80 mg, Isoptin SR 240 mg) se užívá v dávce 180 –

240 mg/den. Užívá se především u pacientů s hypertenzí, astmatem, Raynaudovým

syndromem a v neposlední řadě k profylaxi cluster headache, kde dávka dosahuje rozmezí

240 – 960mg/den. Druhá látka používaná k profylaxi migrény, cinarizin (Cinarizin 25 mg,

75 mg) se podává v dávce 75 – 100mg denně. (1, 22)

8.2.2.3 Antiepileptika

Antiepileptika jsou známá též jako antikonvulziva. Jedná se o nejčastěji užívanou skupinu

profylaktických léčiv v ČR. Antilepileptika fungují na základě regulace nadměrné excitace

mozkové kůry. Regulace probíhá prostřednictvím inhibice excitačních aminokyselin

(především glutamátu a GABA-ergní neurotransmise), potlačení depolarizace a blokace

sodíkových a kalciových kanálů, zvýšení hladiny serotoninu v séru. Ze skupiny

antiepileptik se používá – gabapentin, kyselina valproová, valproát sodný a topiramát.

Skupina antiepileptik se používá jako lék první volby při komorbiditě s bipolární

poruchou a epilepsií. (13)

Valproáty mají prokázanou účinnost ve dvojitě slepých studiích. V ČR je k dispozici na trhu

četné množství perorálních léčivých přípravků. V Tabulce 6 je uveden přehled antiepileptik

využívaných v prevenci migrény.

Na začátku užívání se mohou dostavit vedlejší příznaky – nauzea, zvracení, závratě, bolesti

břicha, průjmy, zácpa, třes, ospalost a astenie, vzácně se můžou objevit poruchy krvetvorby

a jater. Z tohoto důvodu se během léčby valproáty dbá na kontrolu krevního obrazu

a jaterních testů. Valproáty patří mezi nejspolehlivější profylaktika a jsou dobře

tolerovány. Jsou zde však výjimky, neměly by je užívat těhotné ženy z důvodu

teratogenního účinku a mladé ženy, protože působí negativně na vaječníky a hrozí

ovariální dysfunkce. Další jmenovanou účinnou látkou je topiramát, který je dokonce

účinný i v profylaxi chronické migrény a bolestí hlavy z nadužívání analgetik. Účinnost

topiramátu byla prokázána i ve dvojitě slepých studiích. Dávkování se provádí postupným

52

zvyšováním dávek. Účinek léčby je patrný po prvním měsíci. Mezi nežádoucí účinky

u topiramátu často patří deprese, úbytek hmotnosti, parestezie dolních končetin, rtů a tváří,

a dále kognitivní postižení, které není příliš časté, ale je závažné, pacient těžko hledá vhodná

slova, je narušena schopnost se soustředit. Vzácně se u léčby topiramátem mohou objevit

ledvinové kameny, akutní myopatie a sekundární glaukom. Parestezii se však dá zabránit

postupnou titrací léčivé látky. Pokud se i po delším užívání parestezie objevuje a je pro

pacienta obtíží, doporučuje se pití pomerančového džusu, konzumace banánu nebo užití

kalia. V případě projevu kognitivních postižení se léčba musí ukončit. Poslední látkou ze

skupiny antiepileptik užívaných k profylaxi migrény je gabapentin, antiepileptikum

III. generace. Oficiálně však není tato látka registrována k profylaxi migrény, přesto se v praxi

používá. Hlavní výhodou je nízký počet nežádoucích účinků a kontraindikací.

Z nežádoucích účinků se může objevit útlum, závrať, ataxie, zvýšení hmotnosti, sucho

v ústech. Gabapentin se používá k profylaxi farmakorezistentní migrény, bolesti hlavy

z nadužívání analgetik a migrény u dětí. (1, 10, 13, 21)

Tabulka 6 – Antiepileptika používaná v profylaxi migrény

8.2.2.4 Antidepresiva

K profylaxi migrény je možno používat tricyklická antidepresiva. Můžeme se setkat s více

látkami, ale pouze jedna, amitriptylin v přípravku Amitriptilin – Slovakofarma, má

prokázaný účinek v prevenci migrény v několika studiích. Používání antidepresiv je

především výhodné u migreniků kombinovaných s bolestí hlavy tenzního typu, nespavostí

a depresí. Antidepresiva nepůsobí přímo proti migréně, ale potlačují faktory, které mohou

Antiepileptika používaná v profylaxi migrény

léčivá látka léčivé přípravky dávkování

valproáty

Convulex 150, 300, 500 mg tbl.

250 – 1 500 mg/den v jedné nebo ve dvou dávkách (22)

Orfiril 150, 300, 600 mg tbl.

Depakine Chrono Sécable 300, 500 mg tbl.

Valproat chrono Sandoz 300, 500 mg tbl

topiramát

Topamax 50, 100 mg tbl.

25 mg 1x denně navýšení na 50 mg 2x denně (24)

Topiramat Sandoz 25, 50, 100 mg

Topimark 25, 50, 100 mg tbl.

Topilex 25, 50, 100 mg tbl.

gabapentinApo – Gab 100, 300, 400, 600, 800 mg tbl. 600–1 800 mg/den, při dávce vyšší 2 400 mg/den je

účinnost ještě podstatně lepší (24)Neurontin 100, 300, 400, 600, 800 mg

53

vést ke vzniku migrenózního záchvatu. Začíná se na dávkách 10 mg 1 hodinu před spaním

a postupně se dávka zvyšuje na 50 – 75 mg. V případě výskytu deprese nebo nespavosti až

150 mg. Z vedlejších účinků se můžeme setkat s přibýváním na váze, ranní ospalostí, se

suchem v ústech a zácpou, rozmazaným viděním, se snížením libida a retencí moči.

Kromě amitriptylinu se používají i další látky, ale nebyly u nich provedeny klinické studie

v souvislosti s profylaxí migrény, jedná se o nortriptylin, clomipramin a imipramin.

Další možností v případě souběžného výskytu deprese a migrény je podávání inhibitorů

zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Do této skupiny patří citalopram, fluoxetin,

fluvoxamin, paroxetin. SSRI nesmí užívat epileptici. (1, 10, 13)

8.2.2.5 Antagonisté serotoninových receptorů

V minulosti patřili k jedné z nejpoužívanějších skupin v profylaxi migrény. Mechanismus

účinku je založen na antagonizaci 5-HT2B a 5-HT2C receptorů.

K léčbě migrény se užívá profylakticky cyproheptadin (Peritol). Tato látka je především

vhodná pro dětské pacienty a u hormonálně podmíněné migrény. Mezi nežádoucí účinky

patří pouze zvýšená chuť k jídlu, nárůst hmotnosti a ospalost. Obvyklé dávkování je 3x denně

1 tableta se 4 mg účinné látky. (1, 21)

Nejdéle známou látkou z této skupiny léčiv je derivát kyseliny lysergové, methylsergid.

Z této skupiny látek je mu přisuzována nejlepší profylaktická účinnost, a i nejefektivnější

antiserotoninové působení. Bohužel to se nedá říci i o množství nežádoucích účinků, které

v tomto případě jsou velmi hojné. Může se objevit zácpa, průjem, nauzea, zvracení,

somnolence, vertigo, ischemizace tkání. Při dlouhodobém užívání dochází k fibróze vedoucí

až k hydronefróze, a i možné manifestaci urémie. Podávání methylsergidu nemá přesáhnout

4–6 měsíců, následně se musí udělat 4 - 8 týdenní pauza. Methylsergid se indikuje pacientům,

kteří trpí často frekventovanými atakami migrény, a na které jiná léčba nezabírá. Mezi

kontraindikace patří těhotenství, pacienti s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí,

tromboflebitidou nebo s peptidickými vředy. V ČR není dostupný. (1, 13)

8.2.2.6 Další profylaktika

V oblasti profylaxe je možné zvolit ještě pár nezařazených možností, o kterých jsem se

zatím nezmiňovala.

54

Ke krátkodobé profylaxi zejména v případě menstruační migrény je možné užívat

nesteroidní antiflogistika (NSA), látky ibuprofen, nimesulid, naproxen (viz. Tabulka 5 –

Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény). Dávkování 2x denně 1tableta probíhá

alespoň 3 cykly za sebou v období 2 dny před příchodem menstruace a poté ještě 5 – 7 dní

v průběhu menstruace.

Přínosné se jeví také podávání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu, konkrétně

lisinoprilu a candersartnu. Jejich účinnost byla prokázána ve dvojitě slepých studiích.

Inhibitory ACE snižují koncentraci angiotensinu II, vyvolávají pokles degradace

bradykininu a zároveň tlumí funkci sympatiku. (1)

Poslední možností je poměrně moderní, avšak efektivní, záležitost podložená i klinickými

studiemi. Jedná se o aplikaci botulotoxinu typu A, která je v ČR registrována od roku 2012.

Tato metoda se používá v případě chronické migrény, kde bolesti hlavy se vyskytují

nejméně 15 dní v měsíci a z toho nejméně v 8 dnech se jedná o migrénu. Botulotoxin se

aplikuje injekčně do různých pevně stanovených míst ve svalech čela, spánků a šíje. (17)

8.3 Farmakoterapiemigrényv budoucnosti

Podle dostupných informací jsem se pokusila najít různé aktuálně zkoumané a vyvíjející se

možnosti léčby migrény, kterými se odborníci zabývají.

Největší množství studií probíhá aktuálně o monoklonálních protilátkách vázajících CGRP

nebo proti receptoru CGRP. Tato skupina léčiv je určena k profylaktické léčbě. Výhodou

těchto látek je vysoká specificita, dlouhý biologický poločas a nízká toxicita. Nezatěžují

játra ani ledviny, a dokonce nemají žádné lékové interakce ani závažné nežádoucí účinky.

Byly pozorovány pouze mírné nežádoucí účinky: únava, bolesti v zádech, artralgie a lokální

bolestivost v místě aplikace, infekce horních dýchacích cest. Studie mají doposud velmi

pozitivní výsledky. Odborníci nyní zkoumají ve 3. fázi testování vedlejší účinky při

dlouhodobém užívání a následky případné tvorby protilátek proti těmto monoklonálním

protilátkám. LY2951742, galcanezumab je jedna z testovaných monoklonálních protilátek

proti CGRP. Váže se přímo na CGRP, čímž znemožní vazbu na CGRP receptor a následný

vznik záchvatu. Aplikuje se subkutánně. V době studie si pacienti po dobu 3 měsíců píchali

každých 14 dní injekci, která obsahuje 150 mg galcanezumabu. Počet dnů s migrénou se

snížil o 4,2 za měsíc. ALD403, eptinezumab patří k monoklonálním protilátkám proti

CGRP. Podává se jednorázově intravenózně 1, 0 g. Počet dnů s migrénou se snížil o 5, 6 za

měsíc. TEV 48125, fremanezumab, patří k monoklonálním protilátkám proti CGRP.

55

Účinek se projevil už po 1. týdnu léčby, výrazný efekt byl zaznamenán po 1 měsíci.

U pacientů se během studie výrazně snížil počet užití léčiv pro léčbu akutního záchvatu.

Délka trvání záchvatů se snížila o 70 %. Dokonce i zde v ČR v Thomayerově nemocnici

probíhá nyní studie 3. fáze. AMG334, erenumab je monoklonální protilátka proti CGRP

receptoru. Erenumab se váže na receptor pro CGRP, a tím dochází k znemožnění vazby

přirozeného CGRP na receptor. Tento mechanismus účinku zabraňuje vzniku bolestivého

záchvatu. Pacienti si během studie jedenkrát měsíčně aplikovali subkutánně léčivý přípravek

v dávce 7 mg, 21 mg a 70 mg nebo placebo. Výraznější efekt se projevil u dávky 70 mg,

počet dnů s migrénou se snížil o 3,4 za měsíc. V Thomayerově nemocnici probíhala 3. fáze

této studie s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost léčiva v prevenci migrény. (59)

V budoucnosti se bude farmaceutický průmysl určitě také zabývat antagonisty alfa CGRP

receptorů, gepanty. Alfa CGRP receptory se nachází na hladkých svalových buňkách

interkraniálních cév a zapříčiňují dilataci těchto cév. Jedná se o malé molekuly. Mezi

gepanty patří DB04869, olcegepant a DB12228, telcagepant. Největší výhodou telcagepantu

je, že na rozdíl od sumatriptanu nezpůsobuje vazokonstrikci koronárních artérií a jeho

biologická dostupnost má slušné výsledky i při perorálním podání. Bohužel to samé nelze říci

o olcegepantu, kde byl vývoj nového léčiva kvůli špatné perorální biologické dostupnosti

ukončen, protože působilo pouze při podání intravenózním. (1, 25, 33, 59)

Další novinkou je agonista serotoninového 5-HT1F receptoru určený k léčbě akutního

záchvatu. Jedná se o netriptanového agonistu, lasmiditan (CID 11610526), který by byl

vhodný především pro pacienty s kardiovaskulárními onemocněními, jež jsou v případě

triptanů kontraindikací. (59)

Antiepileptika se k profylaktické léčbě již používají i dnes. Používá se valproát a topiramát.

Kromě těchto látek se snaží klinické studie prozkoumat účinnost i dalších látek, konkrétně

zonisamidu, levetiracetamu, pregabalinu a retigabinu. (1)

Dalším důležitým cílem pro detailnější probádání jsou glutamátové receptory. Během

„cortical spreading depression“ dochází k aktivaci NMDA receptorů a následnému

uvolnění glutamátu. Pracuje se tedy na vytvoření glutamátových antagonistů.

Nejnadějnější látkou je nyní memantin, který úspěšně inhibuje aktivitu NMDA receptorů.

Memantin se běžně se používá k léčbě Alzheimerovy choroby, v oblasti léčby migrény se

zvažuje na základě malé studie o možném profylaktickém využití. (1, 35)

Pozornost se upírá i na účinky oxidu dusnatého, který způsobuje vazodilataci a podílí se také

na sterilním zánětu. Věda se do budoucna bude snažit vytvořit účinné inhibitory nNOS. (28,

39)

56

Poslední inovativní metodu, kterou bych zde ráda zmínila, je terapie založená na podání

vlastních kmenových buněk. Tento způsob léčby nemá žádné nežádoucí účinky. Aplikace

probíhá intravenózně. Během výzkumu bylo u pacientů pozorováno výrazné zlepšení nebo

celkové vymizení onemocnění. U nás v České republice se na tuto oblast specializuje klinika

Cellthera na Moravě. (1)

8.4 Nefarmakologickáléčbamigrény,alternativníléčba

V dnešní době existuje i široké spektrum parafarmak (doplňky stravy, vitamíny, minerály,

bylinné čaje, …) a možností alternativní léčby, které mají efekt na četnost a intenzitu záchvatů

migrény.

Často mezi pacienty oblíbenou variantou je užívání magnesia, které reguluje svalový tonus

a přenos nervových vzruchů. Doposud neexistuje přímý důkaz o účinnosti v profylaxi

migrény. Na druhou stranu migrenici často mívají v mozku deficit hořčíku, což

pravděpodobně bývá dáno do souvislosti se spuštěním ataky migrény. V roce 1996 proběhla

i menší studie s 81 pacienty v Německu. Výsledkem ve skupině užívají denně 600 mg

magnesia po dobu 12 týdnů byl pokles počtu dnů s migrénou a množství užitých

medikamentů. Podání je možné ve 3 variantách, ve formě magnesium laktát perorálně

nebo v rozpustné formě Magnosolv granule a případně i intravenózní podání magnesium

sulfátu. Magnesium mohou profylakticky užívat i těhotné ženy. Jedinou nevýhodou

vysokých dávek magnesia jsou lehce projímavé účinky. (1)

Pozitivní účinek byl zaznamenán i u dlouhodobého podávání koenzymu Q10, který

ochraňuje nervový systém, zvyšuje přívod krve do mozku a celkově podporuje krevní

oběh.

Za efektivní se též považuje podávání riboflavinu, vitamínu B2 ve vysokých dávkách.

Riboflavin přispívá k ochraně nervové soustavy. Počet migrén se snížil o polovinu. (20)

Důležitou roli hrají také omega - 3 mastné kyseliny, které jsou důležité pro mozkové buňky

a správný metabolismus tuků, a vitamín C, který podporuje tvorbu antistresových

hormonů nadledvinek. Někomu může pomoct i lecitin nebo pupalkový olej, který brání

stahování cév. (20)

Některým pacientů může pomoci zpočátku záchvatu i silná černá káva, kofein stahuje cévy,

avšak někomu může naopak spíše přihoršit. (20)

Z bylinných možností je možno sáhnout po kopretině řimbabě. Obsahová látka parthenolid

zabraňuje uvolňování chemických látek způsobujících vazodilataci v mozku. Funguje pouze

57

jako profylaktikum, přicházející migrenózní záchvat nezastaví. Řimbaba je

kontraindikována v době těhotenství a laktace. (47)

Mezi další rostliny vhodné při profylaxi migrény patří andělika lékařská, sporýš lékařský,

paulinia opojná, majoránka zahradní a levandule lékařská. Levanduli můžeme použít

i v aromaterapii ve formě éterického oleje, který lze přidat do koupele nebo kápnout na

aromalampu. Kromě levandulového oleje je možnost k masážím spánků použít i olej

eukalyptový nebo meduňkový. (3, 20)

Další způsob, jak si sami můžeme pomoct, je akupresura. Tato metoda spočívá v nalezení

vhodných akupresurických bodů (viz. Obrázek

9 – Akupresurické body při migréně) na našem

těle. Většinou se jedná o spánkové svaly, zadní

část krku a ramen. Pokud nalezneme citlivý

bod, tlačíme na něj jemným tlakem. (16)

Doposud nezmiňovanou možností, avšak

jedinečnou, je homeopatie. Tyto následující

informace byly získány během konzultace

s PharmDr. Monikou Suchou, odborníkem přes

homeopatii. Homeopatie je založena na léčbě „podobného podobným“. Pracuje se

s infinitezimálními dávkami. Každý léčivý přípravek obsahuje velmi malé množství účinné

látky, někdy ani ne jednu celou molekulu. I při migréně je možné se léčit homeopatiky. Výběr

je však velice individuální, a tudíž nelze přesně určit jedno konkrétní homeopatikum, které

by každému pomohlo. Náš problém musíme nejprve podrobně zkonzultovat s odborníkem,

který nám na základě symptomů a individuálních potřeb stanoví potenci a dávkování. Bez

rady odborníka můžeme vyzkoušet od firmy Boiron sadu „HomSet® - HLAVA“, která

obsahuje léčivé přípravky sloužící k léčbě bolestí hlavy a migrény – Gelsemium 15 CH,

Bryonia 9 CH, Pulsatilla 9 CH a Kalium bichromicum 15 CH. V případě migrény se

zrakovou aurou je vhodné užívat Natrium muriaticum. Během migrény s pulzující bolestí

hlavy se podává Belladonna. Jestliže se jedná o migrénu způsobenou emocemi (smutek,

vztek), poté je vhodné užívat Ignacia. Nux vomica nebo Staphysagria se doporučuje

v případě migrény zapříčiněné přepracováním, stresem, nadbytkem kofeinu nebo po

konkrétním potravinovém spouštěči. Pokud se jedná o tzv. „víkendovou“ migrénu, doporučuje

se léčit pomocí Iris versicolor. Při pravostranné cefalee se používá Lycopodium, naopak při

frontální nebo okcipitální cefalee Sepia. Pokud pacienta bolí celá hlava, indikuje se Sulfur

nebo Calcarea carbonica. V léčbě migrény se také osvědčilo užívání terénního homeopatika

Obrázek 9 - Akupresurické body při migréně

58

Silicea. (18, 52)

V Americe se dokonce začíná pracovat s asistenčními psy pro migreniky, kteří mají za úkol

díky svému citlivému vnímání systémových změn v lidském organismu a změn našeho

chování upozornit včas svého „páníčka“ v prodromální fázi na příchod záchvatu. Umožní tak

včasnou medikaci. Každý pes vnímá změnu v našem organismu, avšak musí být naučen

signálům, prostřednictvím kterých „páníčka“ na příchod záchvatu

upozorní. Signálem může být krouživé pobíhání kolem páníčka,

neustálá přítomnost po jeho boku nebo ho více olizuje. Upozornit

může také štěkáním a upřeným pohledem na „páníčka“. Někteří psi

jako třeba konkrétně zlatý retrívr jménem Watson (viz. Obrázek 10

- Asistenční pes Watson), o kterém jsem četla článek na webu

v angličtině, jsou dokonce vycvičeni k přinesení medikace a láhve

s vodou, k dokonalé věrnosti a ignoraci okolí, když je potřeba

doprovodit „páníčka“ na pohotovost. (48, 49, 50)

Podle tradiční čínské medicíny, jež je také jednou z možností alternativní terapie, se migréna

objevuje především u žen. Důvodem migrén u žen je narušení rovnováhy jing a jang. Žena

má v sobě více jang. Jakmile dojde k úbytku jang vlivem kolísání hormonů (menstruace,

porod, kojení, hormonální antikoncepce) nebo častých emocí narušujících rovnováhu

jaterní čchi, dostaví se bolesti hlavy, migréna. Tradiční čínská medicína řeší klasickou

migrénu pomocí bylin, které uhasí oheň jater „huo shi“. V případě pulzujících, tupých bolestí

způsobených životním stylem působí pozitivně na migrénu byliny na snížení vzniku hlenu

a vnitřního větru. (19)

Velmi nápomocnou metodou pocházející též z Číny je akupunktura. Akupunktura zakládá

na stavbě těla, které je tvořeno liniemi tzv. meridiány, kterými proudí jaterní čchi. Na

meridiánech se nachází stovky akupunkturních bodů, kterými můžeme léčit různé nemoci

pomocí vpichování malých jehliček do bodů, které jsou citlivé nebo na pohmat bolí. (16)

K dalším možnostem patří i baňkování, jedná se o metodu založenou na vzniku podtlaku

baňkou. Po sundání baňky se vytvoří kulatá modřina. Tato modřina má příznivé účinky na

místa, kam se normálně krev ve velkém množství nedostane. Kyslíkem se tak prokrví

spouštěcí body a dojde k úlevě. (29)

Možností v této oblasti je velké množství, zde jsem zmínila pouze neznámější alternativní

metody při léčbě a prevenci migrény.

Obrázek 10 - Asistenční pes Watson

59

9 KAZUISTIKY

9.1 Způsobzískáváníinformací

Svou práci jsem se rozhodla obohatit kazuistikami. Informace od pacientů jsem získávala

prostřednictvím rozhovoru nebo formuláře o 10 otevřených otázkách. Pacienty jsem hledala

ve svém okolí, pomocí sociálních sítí, a i internetových diskuzí. Podstatnou část mi pomohla

obstarat moje vedoucí práce paní Mgr. Žaneta Tomčalová a paní primářka neurologického

oddělení v Thomayerově nemocnici MUDr. Jolana Marková.

9.2 Cíl

Cílem mých kazuistik je ukázat na konkrétních reálných případech různorodost, avšak

podobnost tohoto onemocnění. Ráda bych získala co nejširší spektrum pacientů, od lehčích

případů až po těžké komplikované případy. Zároveň bych chtěla tímto potvrdit teorii, podle

které jsme se dozvěděli, že u každého pacienta je individuální rozmanitý průběh, intenzita

záchvatu, na každého účinkuje jiná medikace a ani spouštěče nejsou zcela stejné… Migréna je

totiž doposud ne zcela do detailu probádané onemocnění. Odborníkům se stále nepodařilo

určit přesnou příčinu, a tudíž neexistuje ani univerzální lék, který by každému pacientovi

pomohl.

9.2.1 Kazuistikač.1

Pacient: Jana, žena, 23let, studentka VŠ (ukončené Bc. a pokračuje dále), svobodná

Migréna se poprvé u pacientky objevila ve 13 letech. V rodině trpí na migrénu matka

a babička. Záchvaty vždy probíhají s aurou. Objeví se fotofobie, rozostřené vidění, bolest za

očima, později se během ataky objeví i průjem a zvracení. Záchvaty trvají od 1hodiny až po

12 hodin. Četnost záchvatů je různá. Někdy 1x za týden až 1 x za 2 měsíce. Migréna přichází

většinou nečekaně, často i ráno po probuzení. Pacientka se domnívá, že záchvaty jsou

spojovány se změnou tlaku vzduchu. Při silných záchvatech byla již párkrát donucena

navštívit pohotovost, kde jí byla podávána antiemetika a léky na bolest. Pacientka doposud

svůj případ neřešila s neurologem. Od praktického lékaře má předepsané kapky Algifen neo,

které jí pomáhají při silných záchvatech, jiné léky pacientka nezkoušela. Kromě Algifenu neo

60

provádí následující opatření – klid na lůžku, tma, ticho a šátkem stažená hlava.

Při slabších záchvatech užívá běžně volně dostupná analgetika nebo se pokusí záchvat zaspat.

Od jejích 13 let zatím nenastal stav, kdy by migréna snížila intenzitu výskytu nebo se

vymizela.

9.2.2 Kazuistikač.2

Pacient: Denisa, žena, 21 let, pracovnice v administrativě, ukončené SŠ vzdělání s maturitou,

svobodná

Pacientka prožila svůj první záchvat ve 13 - 14 letech. Nástup záchvatu se projevil

rozostřeným viděním, objekty lehce měnily tvar. Tyto projevy trvaly cca. 20 minut. Následně

přicházela stupňující se bolest hlavy až k nesnesitelné bolesti a po cca dalších 20 minutách se

přidalo brnění úst, které přecházelo až ke krku a do horní končetiny. Rodiče pacientky při

jejím prvním záchvatu vyhledali lékařskou pomoc na pohotovosti, kde bylo pacientce

provedeno CT hlavy a oční testy. Lékaři diagnostikovali na základě výsledků migrénu

s aurou. V rodině se migréna vyskytuje u matky a sestry. Obě dvě se neléčí, pouze nadměrně

užívají neúčinná analgetika. Pacientka nyní mívá záchvaty minimálně 10krát za 1 měsíc.

Přichází nečekaně, spíše bez aury, někdy s aurou a někdy hned ráno po probuzení. Bolest

přichází nejprve do pravého spánku a poté postupuje do oka. Strany se někdy střídají. Během

záchvatu trpí pacientka často nauzeou a zvracením. Své spouštěče pacientka nevypozorovala,

pouze doposud zjistila, že je přecitlivělá na zářivé, barevné, blikající, intenzivní světlo

(zářivky, poutače, diskotéka…). V práci pracuje raději v přítmí, i když už se stmívá. Od

listopadu 2016 pacientka migrénu řeší skoro denně, do té doby trpěla migrénami 1 – 2x za

rok. Vyzkoušela následující léčiva: Ibalgin, Paracetamol, Panadol, Nalgesin S, Ibuprofen,

Voltaren, Valetol, Migralgin, Sumatriptan, Cinarizin, Magnosolv, silná káva, káva s citronem,

Convulex, Aulin, Ataralgin, Novalgin. Efekt byl zaznamenán pouze u Valetolu, pacientce se

však po delším užívání objevily GIT obtíže (nevolnost, bolest žaludku, stavy na zvracení).

Nejúčinnější je užít včas Migralgin, vypít silnou černou kávu a pokusit se záchvat zaspat, po

probuzení pociťuje zlepšení na pár hodin. V roce 2013 sledována v Hostivicích pro migrény,

provedeno EEG, bez nálezu. Neurolog následně nasadil sumatriptan, bez efektu. Poté

pacientka docházela během záchvatu na injekce metamizolu a lékař předepsal rehabilitace

cílené na krční páteř. Došlo ke zlepšení. Poté opět nasazen sumatriptan, bez efektu, naopak

došlo k zhoršení. V březnu 2017 začala pacientka navštěvovat jiného neurologa. Přišlo jí, že

u předešlého neurologa se léčba nikam efektivně neposouvá. Pacientce byla nasazena

61

profylaktická léčba – blokátory kalciového kanálu, Cinarizin 75 mg, Dávka zvýšena na

100 mg, také bez efektu, navíc pacientka se cítila velmi ospalá. Lékař poté místo léčby

triptany zvolil analgetika – Voltaren rapid 50 mg, bez efektu. V květnu 2017 nasazeny

valproáty, Convulex 150 mg 2x denně, bez efektu. Pacientka se několikrát dožadovala dalších

vyšetření, byla poslána opět na EEG. Byly pozorovány změny - „vyšší difusní obsah

pomalých vln, více bit i ojedinělé ostré vlny“. Pacientka změnila během této doby

i antikoncepci na základě doporučení gynekoložky za jinou. Pacientka pociťovala zhoršené

vidění během léta 2017, u optika jí byly naměřeny dioptrie - 0,25 na obě oči. Rozhodla se

opět pro změnu neurologa. Neurolog pacientku viděl poprvé v září 2017 a nasadil ji profylaxi

– opět Convulex, ale ve zvýšeném dávkování 300 mg 2x denně, pacientce předepsal

rehabilitaci a nechal provést vyšetření MR, bez nálezu. V listopadu 2017 změna klasického

Convulexu za CR variantu (postupně se uvolňující). Pomocí léčby se z 6 záchvatů podařil

počet snížit na 2 – 4 za týden. Jednou za měsíc si musí v práci brát volno kvůli záchvatu.

9.2.3 Kazuistikač.3

Pacient: Tereza, žena, 25 let, studentka VŠ (2. LF UK), svobodná

Pacientka trpěla často bolestmi hlavy již od puberty. Neviděla v nich nic nenormálního. Svůj

problém byla donucena silnými bolestmi hlavy začít řešit při nástupu na VŠ. V rodině na

migrénu trpěla matka a babička. Diagnózu kvůli rodinné anamnéze pacientka znala ještě před

návštěvou lékaře. Během studia na VŠ je vystavena velkému stresu, nepravidelnému režimu

během zkouškového období a nedostatku spánku. Tyto faktory jsou i jejími známými

spouštěči. Nemůže pít alkohol. Průběh záchvatu začíná bolestí čela, přesune se za levé oko

a projevuje se až do nosu. Poté intenzita bolesti stupňuje, pacientka pociťuje bolest „jako by

mi měla tlakem prasknout lebka“, cituji. Pacientka pociťuje bolest pouze na levé straně

obličeje. Často svůj denní program omezuje pouze na nezbytně nutné. Ruší často účast na

společenských akcích. Párkrát byla nucena vyhledat pomoc na pohotovosti. Během

zkouškového převažuje spíše počet dnů s migrénou než bez migrény. Snaží se s bolestí žít, ale

není to snadné. Návštěvou neurologa se diagnóza potvrdila a pacientce byl nasazen

Sumatriptan 50mg, který se osvědčil. Nyní se pokouší lékař nalézt vhodnou profylaxi.

Pacientka zkoušela v květnu 2017 Magnosolv 365 mg 2x denně, bez efektu. Další volbou

lékaře byl topiramát, zvolené dávkování se neosvědčilo, velké množství nežádoucích účinků

(deprese, parestezie dolních končetin). Preventivně užívala každý den magnesium 375 mg

a tinkturu kopretiny řimbaba, bez efektu. Nyní v únoru 2018 byl pacientce nasazen Cinarizin

62

75 mg, čeká se na výsledný efekt.

9.2.4 Kazuistikač.4

Pacient: Romana, žena, 32 let, pracovnice v administrativě, dosaženo Bc. vzdělání, vdaná

Pacientka trpí na migrény od svých 12 let s nástupem puberty. Léčí se od 12 let, v té době

vyhledala pomoc s rodiči u dětského lékaře. Lékař vyšetřil zrak a na základě rodinné

anamnézy (obě dvě babičky – migréna) a příznaků. Byla stanovena diagnóza migréna bez

aury. Návštěva optika, bez nálezu, vyšetření spustilo záchvat. Během puberty se záchvaty

objevovaly po sportovních výkonech a vlivem stresu. Kolem 20. roku začala pacientka u sebe

pozorovat projevy aury, když se záchvat blíží, na chvíli oslepne. Často se migréna objeví po

probuzení. Nyní mívá 4 slabší záchvaty a 1 silnější za měsíc. Záchvat je zahájen příchodem

trnutí v pravé tváři, které přechází k nosu a až za oko. Objeví se dále fotofobie, fonofobie

a odorofobie. Pacientka u sebe vypozorovala pár spouštěčů – vyčerpání, alkohol, přemíra

sladkého, nepříjemné zvuky. Pacientka nebyla nucena si doposud brát volno ani navštívit

pohotovost. Pacientka se nyní léčí 2 tabletami acylpyrinu, jakmile ucítí první příznaky.

Z nemedikamentózní léčby jí pomáhá horká koupel na uvolněná a ostrá jídla. Pokud

Acylpyrin nepomůže, užije po 4 hodinách Brufen 400 mg nebo Ibalgin 600 mg a nejlépe

vyhledá klid – tma, ticho, postel. Preventivně užívá tinkturu kopretiny řimbaby a čaj

z řebříčku, dále jí pomáhají masáže a pravidelné cvičení jógy. Doposud v jejím životě

nenastala epizoda bez migrény.

9.2.5 Kazuistikač.5

Pacient: Eva, žena, 44 let, podnikatelka, SŠ vzdělání s maturitou, vdaná

Pacientka trpí na bolesti hlavy od svých 10 let. První návštěva dětského lékaře s problémem

bolesti hlavy proběhla ve 12 letech. Dívka byla poslána k optikovi na vyšetření, dostala brýle

s - 0,5 dioptriemi, bolesti hlavy nadále přetrvávaly, avšak problém nikdo dále z lékařů neřešil.

Pacientka přišla v raném dětství o matku, vychovával ji pouze otec. Během střední školy

řešila pacientka sama migrénu u neurologa, bez efektivního návrhu na řešení. Měla pocit, že ji

nikdo nebere vážně, vždy když někam přišla, bylo na ni pohlíženo jako na simulanta. Užívala

tedy pouze volně dostupná analgetika (Paralen, Ibalgin, Ataralgin), 2x předepsán Sedolor.

Ve 28 letech byla nucena problém začít více řešit, OTC už nestačila a četnost záchvatů se

zvyšovala. Návštěva Poradny bolesti hlavy v roce 2002, kterou pacientka navštěvuje dodnes.

63

V roce 2002 provedeno CT hlavy, bez nálezu, v roce 2004 MR, nález demyelizačních ložisek.

Do cca 28 let trpěla pacientka migrénou bez aury, poté se začaly objevovat ataky pouze

s aurou, která většinou trvá v řádu hodin až 3 dní (prolongovaná). Příznaky aury se střídají

(zrakové zkreslení obrazců, rozmazané vidění), brnění, problémy v komunikaci (přeřeky,

chybné skloňování a slovosled). Záchvaty přichází kdykoliv během dne, někde po probuzení,

občas pacientku i v noci probudí.

Pacientka nyní trpí 11 - 14 záchvaty za měsíc, v roce 2013 jich bylo až 20 za měsíc. Zhoršení

nastalo po zubařském zákroku po lokální anestezii. Dle lékařů není možná souvislost,

pacientka se domnívá, že ano. Záchvaty obvykle trvají pár hodin, pokud pacientka užije včas

medikaci, v případě pozdní medikace až 10 dní nebo sice záchvat ustoupí, ale dochází

k rekurenci následující den. Jednou se pacientka potýkala s migrénou 21 dní v kuse, během

vyšetření jí byla zjištěna histaminová intolerance. Do roku 2012 byla pacientka nucena

vyhledat pohotovost 2x, 2013 - 2015 1 - 3x za měsíc. Mezi pacientčiny spouštěče patří

potraviny s histaminem, mléčné výrobky, vůně octu, cibule, kyselé zelí, dlouhé cestování,

sluneční záření či ostré světlo, blikající světlo, spánek v novém prostředí, prochlazení, průvan,

chlad na krku či hlavě. Od roku 2016 si pacientka za spolupráce manžela aplikuje injekčně

léčiva v případě potřeby sama nebo pouze sporadicky navštíví pohotovost. Pacientka pracuje

doma, migréna ji v životě zásadně negativně ovlivňuje, naštěstí její práce ji umožňuje

pracovat nepravidelně. Neurolog pacientce v roce 2002 nasadil Tanakan (obsahuje extrakt

z Ginkgo bilobae) a Topamax (topiramát), který pacientka užívala až do roku 2012, pouze

před porodem a v době šestinedělí pauza. Léčivo příznivě ovlivňovalo frekvenci, ale ne

intenzitu záchvatů. V roce 2012 nasazena Lyrica (pregabalin), kvůli trávícím problémům

vysazena. Po vysazení návrat k Topamaxu až do podzimu 2016, kdy docházelo k masivním

záškubům. Pacientka na své vlastní riziko lék vysadila, informovala lékaře. Během roku 2013

- 2016 vyzkoušela různá léčiva – Depakine (valproát), Neurontin (gabapentin), Venlafaxin

(venlafaxinum), Escitalopram (escitalopramum), Lamictal (lamotrigin). Všechna léčiva

vysazena pro výrazné NÚ a byla bez efektu. Pouze u Neurontinu zaznamenán efekt, avšak

NÚ převýšily pozitivní vliv a později došlo i k alergické reakci – otok rtů a bolest břicha.

Triptany pacientce způsobují ještě intenzivnější bolest a z důvodu nálezu ložisek na mozku

nejsou doporučovány. Při lehké migréně pacientce pomůže Dexoket nebo Indometacin

100 mg. Při silné migréně Novalgin nebo Dolmina i.m. podáváno doma. Pacientka byla bez

migrén pouze 6 týdnů po vysazení mléka z potravy, poté se však migréna zase vrátila. Své

bolesti hlavy přisuzuje zčásti histaminové intoleranci a zčásti klasické migréně.

64

9.2.6 Kazuistikač.6

Pacient: Anežka, žena, 26 let, pedagogický asistent, nyní mateřská dovolená, SŠ vzdělání

s maturitou, vdaná

Poprvé se setkala s migrénou v 10 letech, k odborníkovi začala docházet až v 15 letech, kdy

s nástupem na střední školu se záchvaty začaly zhoršovat. V rodině na migrénu trpí babička

(z otcovy strany), dvě sestry, matka a nevlastní bratr (se stejnou babičkou z otcovy strany).

Pacientka v 15 letech podstoupila vyšetření u neurologa, EEG, CT, MR, vše bez nálezu.

Pacientka doposud vypozorovala tyto následující spouštěče: ocet, chemické vůně, stres,

nedostatek spánku, nekvalitní spánek z důvodu 3 dětí, syrová cibule, kofein, příliš kořeněná

jídla. Doposud vyhledala pouze 2x lékařskou pomoc na pohotovosti v případě, kdy záchvat

trval několik dní, a nic nepomáhalo. Nyní pacientka trpí chronickou migrénou, bolesti hlavy

se u ní objevují 20krát za měsíc, probíhá většinou s aurou a přichází během dne. Záchvaty

mívala i během těhotenství, pouze během 3. těhotenství byla četnost nižší, ale intenzita vyšší.

Pacientka je nyní na mateřské dovolené. Jinak pracuje ve školce, kde si občas musí kvůli

migréně brát volno z důvodu nedostatečné koncentrace a schopnosti práce s dětmi. Přibližně

2krát za měsíc se o děti musí starat manžel, když je záchvat opravdu velmi silný. Pacientka se

do 15 let neléčila, pouze stačilo záchvat zaspat. Na střední škole užívala hojně Novalgin,

Ibalgin a Aspirin. V 17 letech ji neuroložka předepsala ergotamin, který pacientka užívala do

svých 20 let. Přestala ho užívat v momentě, kdy ji na Bulovce na pohotovosti předepsali

Sumatriptan 50 mg. Profylaktická léčba antiepileptiky byla neúspěšná. Pacientka přibrala na

hmotnosti a trpěla častými nevolnostmi. Proto pacientka poté vyzkoušela i preparáty z konopí

a pár léčitelů, kteří ji namíchali směsi bylin (nepamatuje si konkrétně), poslední dvě byly čaj

Vilcacora a Phytochi (očista organismu), ale bez efektu. Nyní užívá Sumatriptan 50 mg

a Indometacin 100 mg v případě i podílu krční páteře. Preventivně užívá Magne B6. Období

bez záchvatů zažívá pouze během letní dovolené u moře.

9.2.7 Kazuistikač.7

Pacient: Michal, muž, 25 let, IT technik, SŠ s maturitou, svobodný

Pacient trpí na migrény od svých 19 let. Během prvního záchvatu pacient pociťoval velmi

silnou bolest hlavy, závratě, fotofobii a fonofobii a zvracel. V této době vyhledal odbornou

pomoc, od praktického lékaře dostal doporučení k neurologovi. Neurolog provedl podrobnou

anamnézu a MR, bez nálezu. V rodině výskyt není. Pacient mívá přibližně 4 záchvaty za

65

měsíc. Záchvaty probíhají bez aury, někdy se objeví po probuzení. Nástup začíná lehkou

bolestí hlavy, která se postupně stupňuje. Spouštěčem bývá únava a stres, o dalších pacient

neví. Dříve musel kvůli záchvatům někdy odejít ze školy, v práci zatím problém nenastal.

Pacient užívá pouze Nimesil a Aulin. Zkoušel Sumatriptan 50 mg, ale bez efektu. Po užití

analgetik trochu zmizí bolest hlavy, ostatní příznaky přetrvávají. Nové řešení neurolog zatím

pacientovi nenavrhnul.

9.2.8 Kazuistikač.8

Pacient: Zuzana, žena, 34 let, finanční poradce, SŠ bez maturity, vdaná

Pacientka trpí na migrény od svých 20 let, její první záchvat ji naprosto vyřadil z běžného

fungování. Dostavilo se zvracení, světloplachost a silná pulzující bolest hlavy. Pacientka se od

25 let léčí u neurologa, veškerá doposud zkoušená medikace (Sumatriptan 50 mg) bez efektu.

Záchvaty mívá pacientka 2x za měsíc. Vždy se objevuje světloplachost, zvracení a bolest levé

poloviny hlavy. V poslední době se záchvaty zhoršují, proto pacientka vyhledala odbornou

pomoc u neurologa. V rodině na migrénu trpěla pouze matka. Migréna přichází nejčastěji po

probuzení. Pacientka doposud vypozorovala 3 spouštěče – alkohol, stres a spánek více než

9 hodin. V práci si musí občas vzít dovolenou, přibližně 1x/měsíc. Pacientka občas reaguje na

volně prodejná analgetika, které většinou spíše nezabírají, bolest ustoupí sama během

několika hodin. Počet záchvatů se snížil na 2 až po 12 měsících návštěv fyzioterapie za

účelem odblokování krční páteře pomocí masáží a cvičení.

9.2.9 Kazuistikač.9

Pacient: Vlasta, žena, 61 let, důchodce, SOU, vdova

Pacientka trpí na migrény od svých 36 let. První vyšetření ji provedl neurolog, podstoupila

vstupní prohlídku, EEG, CT. Pacientka trpěla chronickou migrénou, měla cca. 14 záchvatů za

měsíc, stav se zlepšil po detoxikaci organismu, nyní má pouze 8 záchvatů za měsíc. Záchvaty

přichází s prodromálními příznaky, někdy nečekaně bez ohlášení. Střídá se to. Pacientka je

citlivá na intenzivní vůně (např. těžký parfém). V rodině na migrénu trpěla matka,

a i pacientčin syn. Pacientka si nepamatuje, kdy to bylo, ale párkrát musela v minulosti

navštívit pohotovost, kde jí byla aplikována injekčně analgetika. Přibližně 2krát za měsíc

musela odejít dříve z práce kvůli záchvatu migrény. Pacientka vyzkoušela volně prodejná

analgetika, poté s neurologem léčbu triptany, docházela na akupunkturu, avšak bez efektu. Na

66

jaře 2017 se pacientka rozhodla pro detoxikaci – ostropestřec v tabletách, přesličkový čaj,

ovocné a zeleninové šťávy, luštěniny, pohanka, 2,5 l vody denně. Došlo k výraznému

zlepšení. Nyní pacientka bere profylakticky Amitriptylin tbl., při mírné bolesti hlavy Paralen

tbl., Algifen gtt nebo Brufen tbl., při silnější bolesti užívá pacientka Indometacin 100 mg

supp.

9.2.10 Kazuistikač.10

Pacient: Martina, žena, 49 let, odborný referát, VŠ, rozvedená

Pacientka začala trpět migrénou od svých 27–28 let. Na svůj první záchvat si nepamatuje.

Od této doby se u pacientky objevují záchvaty 10 – 15dní/měsíc. Projevují se jednostrannou

bolestí hlavy doprovázené nevolností, během menstruace trvá záchvat zpravidla 3 dny v kuse

v jedné polovině hlavy a následně další 3 dny v druhé polovině hlavy. Záchvaty přicházejí

nečekaně bez předcházejících příznaků. V rodině pacientky na migrénu trpí pouze bratr.

Doposud pacientka u sebe vypozorovala tyto spouštěče: hormonální změny (menstruace),

alkohol, stres, dlouhé cestování, vysoké teploty (horko), silný vítr a štiplavý mráz. Pacientka

si doposud nemusela nikdy kvůli záchvatu brát volno v práci nebo navštívit pohotovost.

Pacientka vyzkoušela různá analgetika (volně prodejná, Nimesil, Algifen gtt.), ale bez

úspěchu. Pacientce nejvíce zabírá Sumatriptan 100 mg. Zkoušela různé možnosti

profylaktické léčby, ale bez efektu. Zkoušela antiepileptika, konkrétně Convulex, avšak

nesnášela ho dobře, docházelo k psychickým změnám nálad. Bez efektu byl zkoušen

i betablokátor, přípravek Vasocardin. U antidepresiva Amitriptylin se projevil efekt pouze

trochu, celkově také bez úspěchu, další antidepresivum Zoloft pacientce nedělal dobře, trpěla

nespavostí. Doposud nejlepší efekt v léčbě mělo u pacientky léčivo z klinické studie

AMG 334 (viz. 8.3 Farmakoterapie migrény v budoucnosti). Bohužel tento léčivý

přípravek zatím není na trhu. Pacientce výrazně pomohl snížit počet záchvatů.

9.2.11 Kazuistikač.11

Pacient: Lenka, žena, 43 let, zubní technik, SŠ s maturitou, vdaná

Pacientka trpí na migrény od svých 7 let, postupně se četnost a intenzita záchvatů zvyšovala.

V počátku se objevovala pouze 1x za půl roku. Migrénu diagnostikoval nejprve dětský lékař,

poté pacientka podstoupila prohlídku u neurologa a vyšetření EEG pouze pro potvrzení

diagnózy. Nyní pacientka mívá 4 – 6 záchvatů za měsíc. V rodině nikdo z příbuzných na

67

migrénu netrpí. Pacientčiny záchvaty přicházejí nečekaně bez aury, nejčastěji se pacientka

vzbudí v noci kvůli bolesti hlavy. Hlavními spouštěči u pacientky jsou stres a nedostatek

spánku. Pacientka si každý měsíc musí brát volno ½ dne - 1 den, potřebovala by i více, ale

nemůže si to dovolit z důvodu konkrétního povolání. V dětství pacientka užívala Acylpyrin,

později ji volně prodejná analgetika nestačila, začala užívat Algifen gtt. na předpis. Poté

pacientka užívala Sumatriptan 50 mg tbl., nyní v případě potřeby užívá Relpax 40 mg tbl.,

který jí více vyhovuje, protože má velmi rychlý nástup účinku a nedostavují se vedlejší

účinky u pacientky (kontrakce koronárních tepen). Pacientka vyzkoušela i různé alternativní

možnosti: užívání kopretiny řimbaby, vysazení lepku, akupunktura, masáže, reflexní terapie,

preparáty MUDr. Jonáš – Joalis (detoxikační kúra – kapky), vše naprosto bez efektu.

9.2.12 Kazuistikač.12

Pacient: Pavla, žena, věk neuveden, účetní, VŠ, vdaná

Na migrény trpí od svých 8 let, první záchvaty probíhaly se zvracením, nevolností, silnou

bolestí hlavy, citlivostí na ostré světlo. Vyšetření a diagnostika probíhala u neurologa

prostřednictvím pohovoru, neurologického vyšetření – EEG, MR. Pacientka nyní mívá

záchvaty 5 – 10 dnů v měsíci. Nyní mívá problémy pouze s bolestí hlavy, protože při včasném

užití Sumatriptanu reaguje na léčbu pozitivně. Záchvaty přichází ohlášeně s aurou. Zatím se

pacientce nepodařilo vypozorovat spouštěče, pouze pravděpodobným spouštěčem je dlouhé

cestování nebo slunečné počasí. V rodině na migrénu trpěla matka pacientky. Pacientka nemá

potřebu brát si v práci volno, s léčbou zvládá práci bez problémů. Pohotovost musela kvůli

migréně vyhledat 1krát. Na záchvat užívá Sumatriptan 50 mg nebo Algifen neo gtt., 1 rok

užívala Topamax, avšak z důvodu neúčinnosti a nežádoucích účinků (deprese, parestézie

různých částí těla) byl vysazen. Poté pacientka profylakticky zkoušela 2 měsíce Cinarizin

75 mg, který byl sice účinný, ale po těch 2 měsících jej pacientka musela vysadit z důvodu

výrazného přibírání na váze. Klasická volně prodejná analgetika jsou naprosto bez účinku. Na

migrénu trpí v rodině babička z matčiny strany. Migréna v životě pacientky vymizela pouze

v období 2 těhotenství, pak se vždy po šestinedělí postupně vrátila.

9.2.13 Kazuistikač.13

Pacient: Ladislava, žena, 51, bankovní úřednice, VŠ, vdaná

Pacientka trpí migrénami od 34 let. První záchvat probíhal 3 dny, pacientka pociťovala bolest

68

pravé strany hlavy, byla citlivá na světlo, motala se jí hlava až závratě a zvracela. Migrénu

pacientce diagnostikoval neurolog prostřednictvím vstupního vyšetření. Pacientka mívá

záchvat 4 – 6 dní v měsíci. V rodině na migrénu nikdo netrpí. Pacientce se osvědčilo včasné

užívání Sumatriptanu. Musí jej užít do 2 hodin od příchodu bolesti. Pomůže v 90 % případů.

Záchvaty přichází bez aury, často to bývá po probuzení. Pacientka si svými spouštěči není

zcela jistá, často migréna přichází s větším množství stresu, po alkoholu a nedostatkem

spánku. Pacientka musela párkrát v minulosti navštívit i pohotovost kvůli záchvatu, přibližně

3–5krát za rok. Od začátku užívání experimentální profylaxe se četnost záchvatů výrazně

snížila. Pacientka na záchvaty používá Sumatriptan 100 mg, klasická analgetika bez účinku.

Migréna se u pacientky během života začala vyskytovat méně pouze v době účasti

v experimentální studii s látkou AMG 334 (viz. 8.3 Farmakoterapie migrény

v budoucnosti). Jednalo se o aplikaci podkožních injekcí jeden krát měsíčně po dobu

12 měsíců.

9.2.14 Kazuistikač.14

Pacient: Petra, žena, 44 let, prodavačka, SŠ vzdělání s maturitou, vdaná

Pacientka trpí na intenzivnější bolesti hlavy od svých 35 let, bolesti se začaly stupňovat kolem

40 roku. V této době pacientka navštívila neurologa a byla stanovena diagnóza. Pacientka

podstoupila vyšetření MR a EEG, bez nálezu. V rodině nikdo další na migrény netrpí.

Migrény se u pacientky projevují 5-7 dní v měsíci, především hlavně kolem menses. Menses

také patří k jednomu z pacientčiných spouštěčů, další zatím nezná. Záchvaty přichází většinou

nečekaně bez aury ihned po probuzení. Záchvaty nejsou natolik silné, aby si pacientka musela

brát volno, hlavně díky účinné medikaci může fungovat bez obtíží. Neurolog pacientce

předepsal Algifen tbl. na bolestivou menstruaci v kombinaci spolu s Relpax 40 mg, což je

nejsilnější triptan, eletriptan. U pacientky nastalo období bez migrén pouze během

3. těhotenství (v 2. a 3. trimestru) a po dobu kojení (do 10. měsíců věku dítěte) téměř bez

bolesti.

9.2.15 Kazuistikač.15

Pacient: Monika, 43 let, všeobecná sestra, VŠ, vdaná

Pacientka trpí na migrény od svých 16 let. Mívala záchvat 1krát za 3 měsíce. Bolesti hlavy

byla nucena začít řešit ve svých 20 let, protože do té doby byly záchvaty slabší, stačila volně

69

prodejná analgetika. Kolem 20 let až doposud se četnost záchvatů zvýšila na 2 - 3 za měsíc.

Migrénu pacientce poprvé diagnostikoval neurolog. Bylo provedeno neurologické vyšetření,

RT páteře a EEG. Záchvaty probíhají zprvu tuhnutím šíje, bolestí za pravým okem, objevuje

se nevolnost, světloplachost, občas i zvracení. Záchvaty přicházejí nejčastěji v noci nebo po

probuzení ráno. Pacientce se doposud podařilo vypozorovat pár spouštěčů – červené víno,

únava, menstruační cyklus a některé vůně. Občas pacientku migréna vyřadí z běžného

provozu a musí si vzít přibližně 3 dny volna v práci za 1 rok. Pacientka nyní užívá v případě

záchvatu bez zvracení Migralgin tbl. a Algifen tbl., pokud se dostaví zvracení a nevolnost

používá Torecan supp. nebo Indometacin supp.. U pacientky se migréna během života

nevyskytovala pouze v době těhotenství a laktace, následně se záchvaty vrátily zpět

a intenzita byla horší.

9.3 Diskuze

Na jednotlivých kazuistikách jsem se snažila nastínit různorodost a problematiku tohoto

onemocnění. Rozmanitý průběh, individuální spouštěče, různá četnost a intenzita vytváří

celkově náročný úkol – najít správnou medikaci, jak pro lékaře, tak i pro pacienty. Příčin

vzniku záchvatu může být mnoho, je velmi důležité, aby pacient pozoroval pečlivě sám sebe

a vedl si případně deník, možná i jídelníček. Já osobně jsem své spouštěče vypozorovávala

přibližně 1 rok, než se mi podařilo odhalit 99 % z nich. Lékaři by možná neměli zavrhovat

všechny triptany hned po prvním neúspěchu, myslím si, že pokud nepomůže sumatriptan, měl

by se vyzkoušet i jiný triptan, dnes je jich už velké množství, a během zpracovávání

absolventské práce jsem se přesvědčila, že jsou ze všech možných léčiv pro naše tělo nejméně

škodlivé, bez závažných trvalých nežádoucích účinků a dokáží rychle pomoci. Pokud

nepomohou triptany, zbývá pacientovi volba mezi analgetiky, které často bývají pro naše

orgány v případě častého užívání nebezpečné, nebo profylaktická léčba, která nese s sebou

velké množství nežádoucích účinků.

Někdy se pacienti setkávají s nezájmem od lékařů migrénu řešit, s čímž jsem se také setkala

a byla nucena neurologa změnit. Mezi lékaři je velké procento těch pečlivých, ale najdou se

mezi nimi i ti, co jsou rádi, když stanoví diagnózu, předepíši pacientům nějaký léčivý

přípravek, a pokud je bez efektu i ten další, případ dále neřeší nebo v nich dokonce vidí

simulanty. Pacient poté ztrácí motivaci svůj problém odborně řešit a raději migrény řeší

velkým množstvím, často v jeho případě neúčinných, volně prodejných analgetik, což jsem

vypozorovala na dosavadních praxích v lékárně, a i mezi svými přáteli. Odborníci tvrdí, že

70

nadužívání medikace (viz. Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény) samo o sobě

může vést k chronicitě, která hned po vysazení neustoupí, trvá minimálně 2 měsíce, než

odezní abstinenční příznaky. Spousta lidí netuší o alternativních možnostech, které by jim

mohly pomoci. I v mých kazuistikách jsou pouze 4 lidé ze 13, kteří vyzkoušeli i něco jiného

než klasickou farmakoterapii. Vím, že alternativní možnosti nemusí být vždy účinné, avšak

někdy se najde pár pacientů, kterým život s migrénou usnadní rozpustný hořčík, kopretina

řimbaba, akupunktura nebo něco jiného.

Zajímavé je, že v podstatě u všech pacientů migréna přichází po příliš velkém množství stresu

a nedostatku spánku, což potvrzuje vliv serotoninu na migrénový záchvat, který s oběma

spouštěči souvisí. Počet kazuistik není dostatečně velký, abych mohla učinit jednoznačný

závěr, ale i přesto mne zaujalo, že skoro všichni pacienti jsou buďto studenty VŠ nebo

pracovníky se sedavým zaměstnáním v oblasti administrativy.

Na výše uvedených kazuistikách můžeme pozorovat i pravděpodobný vliv dědičnosti. Tento

faktor nebyl sice doposud zcela odborníky potvrzen, přesto však rodinné anamnézy pacientů

tomu nasvědčují ve více než polovině případů.

Výrazná je i hormonální souvislost s migrénou, která se promítla i do výše uvedených

kazuistik. Téměř vždy, pokud žena menstruuje, objevují se bolesti hlavy nebo migrény.

A v případě, že byla žena v minulosti těhotná, prožívala své těhotenství a laktaci bez migrén.

Tato skutečnost usnadňuje problematiku těhotenství jakožto kontraindikaci u většiny léčiv,

protože těhotná žena by neměla užívat nejlépe žádná léčiva, a určitě ne ta určená k léčbě

migrény.

Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény

Nadužívání léčiv během léčby migrény

Léčivá látka Frekvence užití

kyselina acetylsalicylová0,5 mg rektálně nebo 1 mg p.o. 2 a

více/týden

ergotamin 1000 mg více než 5 dní/týden

kombinovaná analgetika včetně NSA více než 3 tbl. denně, více než 3 dny/týden

triptany více než 3 dny/týden

71

Závěr

Cílem mé práce bylo shromáždění komplexních dostupných informací o migréně a ukázat

teorii v praxi na jednotlivých konkrétních reálných případech. Informace se mi podařilo

uceleně získat z různých českých a cizojazyčných, nejnovějších, a i historických zdrojů.

Během zpracovávání jsem zjistila, že pokud člověk hledá informace pouze ve zdrojích

v českém jazyce, nedozví se tolik zajímavých a užitečných informací jako v jazyce

anglickém, což je určitě škoda, protože to vytváří překážku pro odborníky, a i laickou

veřejnost, která by se ráda dozvěděla nejnovější informace o výzkumu v této oblasti medicíny.

Migréna nepatří k onemocněním ohrožujícím na životě, přesto však by bylo jistě velmi

důležité více informovat veřejnost a jakékoliv bolesti hlavy považovat za důležitý problém,

protože dnešní společnost je velmi závislá na užívání volně prodejných analgetik. Jedná se

o časově nenáročné okamžité řešení. Touto cestou bez konzultace s lékařem může snadno

dojít k přehlédnutí migrény nebo i dokonce sekundární bolesti hlavy, pokud se tedy jedná

o časté opakující se silné bolesti hlavy. Samoléčba není vždy správným řešením. Prevence je

vždy lepší než léčba.

Druhým mým cílem bylo ukázat teorii v praxi, což si myslím, že se mi úspěšně povedlo.

Podařilo se mi získat celkem 15 kazuistik od pacientů trpících migrénou. Při shromažďování

kazuistik mne překvapilo, jaké velké množství informací i z osobního života jsou pacienti

schopni mi sami od sebe sdělit, i přesto, že mne blízce neznají. Pacienti rádi o svých

problémech hovoří, protože potřebují své obtíže s někým sdílet a jsou rádi, když mají pocit, že

se o ně někdo zajímá, o jejich konkrétní případ a problémy. Tento fakt poukazuje na důležitý

aspekt během léčby jakéhokoliv onemocnění a to, že psychosomatika hraje podstatnou roli

u každého pacienta.

Zpracování mé absolventské práce mne obohatilo o nové vědomosti a zajímavé informace

ohledně onemocnění migréna, ale především jsem si uvědomila svou důležitou roli, která mne

čeká v budoucím povolání v lékárně. I my, farmaceutičtí asistenti můžeme značně ovlivnit

zdraví společnosti způsobem komunikace s pacientem při expedici za tárou.

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1. KOTAS, Rudolf. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 9788073454432.

2. MASTÍK, Jiří. Migréna: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, c2007. Farmakoterapie pro praxi. ISBN 978-80-7345-139-4.

3. Meduňka: Vaše cesty ke zdraví: nový časopis Ilony Manolevské s přáteli. Praha: Pražská vydavatelská společnost, 03/2018. ISSN 1214-4932.

4. ZEMEK, Rudolf. Migréna a tinnitus: možnosti alternativní léčby. Praha: Meduňka, 2011. Knihovnička Meduňky. ISBN 9788090475045.

5. WABERŽINEK, Gerhard. Migréna – diagnostika a léčba. Vykaňská 5, Praha 10, 100 00: TRITON, 2003. ISBN 80-7254-442-X.

6. BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.

7. PRUSIŃSKI, Antoni. Migréna. 1988. Malostranské náměstí 28, Praha 1: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n.p., 1988. ISBN 08-065-88.

8. SACKS, Oliver. Migréna. Praha: Dybbuk, 2012. ISBN 978-80-7438-051-8.

9. MANSON, Lise. Migréna. Praha: Portál, 2011. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-835-7.

10.VLČEK, Jiří, Daniela FIALOVÁ a Magda VYTŘÍSALOVÁ. Klinická farmacie II. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4532-9.

11.BERNSTEIN, Carolyn a Elaine MCARDLE. Migrénový mozek: převratná kniha o redukování bolesti a utužení zdraví. Praha: Práh, 2009. ISBN 978-80-7252-261-3.

12.Patofyziologie – CHS. CZECH HEADACHE SOCIETY – CHS [online]. Copyright ©

2018 [cit. 20. 08. 2017]. Dostupné z: http://www.czech-hs.cz/odborna-verejnost/popis-

onemocneni/migrena/patofyziologie-/

13.NIEDERMAYEROVÁ, Ingrid. Profylaktická léčba migrény [online]. 2009, 2009 [cit.

2018-03-27]. Neurologie pro praxi. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/06/10.pdf

14.MEDOVÁ, Eva. Diagnostika a terapie migrény: Interní medicína pro praxi [online].

12/2005 [cit. 2018-03-27]. Dostupné z:

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/12/07.pdf lecba

15.MASTÍK, Jiří. MIGRÉNA – NOVÁ MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE A MODERNÍ

LÉČEBNÉ KLASIFIKACE A MODERNÍ LÉČEBNÉ POSTUPY. Interní medicína

pro praxi [online]. 2004 [cit. 2018-01-21]. Dostupné z:

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/10/06.pdf

16. Alternativní medicína. Studio ForBio – alternativní a rehabilitační medicína [online].

[cit. 2018-01-23]. Dostupné z: http://www.forbio.cz/vysetreni/alternativni-

medicina.htm

17.BÁRTKOVÁ, Andrea. Role botulotoxinu A v profylaktické léčbě chronické migrény:

Neurologie pro praxi [online]. [cit. 2018-01-23]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2017/02/10.pdf

18.Bolesti hlavy akutní, migréna, migrény. Ke zdraví [online]. Copyright © 2018 Lékárna

"Přímětická" [cit. 2018-01-23]. Dostupné z: https://www.kezdravi.cz/oddeleni/181-

bolesti-hlavy-migrena-migreny

19.HOFFMANN, Petr. Bolesti hlavy (Cefalea) a migrény. Patentní medicína [online]. ©

TCM Herbs, s.r.o. [cit. 2018-01-23]. Dostupné z:

https://www.patentnimedicina.cz/cz/ze-supliku-tcm/bolesti-hlavy

20.Migréna | Doktorka.cz. Nemoci | Doktorka.cz [online]. Copyright © 1999 [cit. 22. 8.

2017]. Dostupné z: http://nemoci.doktorka.cz/migrena/

21.Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie. MUCHOVÁ,

Miroslava. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 22. 8. 2017]. Dostupné z:

http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Migrena-v-detstvi-a-adolescenci-

epidemiologie-specifika-terapie/6-L-Lc.magarticle.aspx

22.Léčiva používaná v terapii migrény. MEDOVÁ, Eva. Remedia [online]. Copyright

2009 [cit. 22. 8. 2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-

2003/3-2003/Leciva-pouzivana-v-terapii-migreny/e-9l-9z-dy.magarticle.aspx

23.Frovatriptan. WABERŽINEK, Gerhard. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 23. 08.

2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2007/6-

2007/Frovatriptan/e-9p-a0-iN.magarticle.aspx

24.Farmakoterapie migrény. MEDOVÁ, Eva. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 23.

08. 2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2006/1-

2006/Farmakoterapie-migreny/e-9o-9P-ej.magarticle.aspx

25.Telcagepant | C26H27F5N6O3 – PubChem. The PubChem Project [online]. [cit. 15.

02. 2018] Dostupné z: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Telcagepant

26.BOLESTI TROJKLANNÉHO NERVU, NEURALGIE TRIGEMINU | Dr. Rudolf

Zemek. KDO JSEM | Dr. Rudolf Zemek [online]. Copyright © Dr. Rudolf Zemek 2011,

Designed by Webovestranky.com [cit. 15. 09. 2017]. Dostupné z: http://www.dr-

rudolf-zemek.cz/celostni-medicina/bolesti-trojklanneho-nervu-neuralgie-trigeminu

27. MUCHOVÁ, Miroslava a OŠLEJSKOVÁ, Hana. Migréna v dětském věku. Neurologie

pro praxi [online]. [cit. 17. 11. 2017]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/03/08.pdf

28. Současný pohled na patofyziologii migrény. | Česká a slovenská neurologie a

neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz

[online]. Copyright © 2018 [cit. 18. 12. 2017]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-

slovenska-neurologie-clanek/soucasny-pohled-na-patofyziologii-migreny-

36307?confirm_rules=1

29.Baňkování. FYZIOklinika – fyzioterapie a rehabilitace – Praha 4, Chodov [online].

Copyright © 2011 [cit. 20. 12. 2017]. Dostupné z: https://www.fyzioklinika.cz/clanky-

o-zdravi/bankovani

30.Donitriptan. Wikipedie [online]. [cit. 20. 12. 2017] Dostupné z:

http://www.wikipedia.org/wiki/Donitriptan

31.Donitriptan. The PubChem Project – open chemistry database [online]. [cit. 20. 12.

2017] Dostupné z:

https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Donitriptan#section=BioAssay-Results

32.ALNAGON NEO – Príbalový leták | ADC.sk. Vitajte | ADC.sk [online]. [cit. 20. 12.

2017] Dostupné z: https://www.adc.sk/databazy/produkty/pil/alnagon-neo-

221593.html

33.Effect of a calcitonin gene-related peptide-binding L-RNA aptamer on neuronal

activity in the rat spinal trigeminal nucleus. National Center for Biotechnology

Information [online]. [cit. 20. 12. 2017] Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5768576/

34.Migréna – Česká neurologická společnost. Česká neurologická společnost | Česká

neurologická společnost je odborná vědecká společnost, jejímž cílem je dbát o rozvoj

neurologie jako významné lékařské a vědecké discipliny v České republice. [online].

Copyright © Copyright 2018 [cit. 26. 01. 2018]. Dostupné z: http://www.czech-

neuro.cz/clanek/14-Migrena/index.htm

35.Molecular factors in migraine. National Center for Biotechnology Information [cit. 26.

01. 2018] [online]. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5226615/

36. Databáze léků. [online]. Státní ústav pro kontrolu léčiv. [online]. Copyright © 2001

[cit. 31. 03. 2018]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php

37. Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice | Česká a

slovenská neurologie a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro

lékaře - proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 06. 04. 2018]. Dostupné z:

http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/naduzivani-leku-pacienty-s-

chronickou-denni-bolesti-hlavy-v-ceske-republice-34181?confirm_rules=1

38. DOLEŽIL, David. Jak rozpoznat a léčit bolest hlavy na podkladě nadužívání medikace:

Neurologie pro praxi [online]. 2010 [cit. 2018-04-07]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/05/09.pdf

39. Magnosolv a migréna. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz [online].

Copyright © 2008 [cit. 20. 02. 2018]. Dostupné z:

http://www.prolekare.cz/metabolismus-novinky/magnosolv-a-migrena-

2516?confirm_rules=1

40.Migréna a bolesti hlavy? Zapomeň na to!. Empatia. [online]. Copyright © King Scotty

Co. LLC [cit. 23. 02. 2018]. Dostupné z: http://empatia.cz/migrena-bolest-hlavy-

zapomen-na

41. Somnolence. Lékařský slovník [online]. [cit. 20. 02. 2018]. Dostupné z:

http://lekarske.slovniky.cz/pojem/torticollishttp://slovnik-cizich-

slov.abz.cz/web.php/slovo/somnolence

42.Hydronefróza | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci,

studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř [cit. 20. 01. 2018].

Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=hydronefroza

43.Migréna – příznaky, moderní léčba, prevence, rizika triptanů - MUDr. Zbyněk Mlčoch.

[online]. Copyright © [cit. 21. 01. 2018]. Dostupné z:

http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-

vysetreni/migrena-priznaky-moderni-lecba-prevence-rizika-triptanu

44.Retroperitoneální fibróza | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Úvod | Medicína,

nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiří Štefánek [cit. 03.

02. 2018]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=retroperitonealni-fibroza

45.Migréna a botulotoxin | Neurologie a rehabilitace Brno. Neurologie a rehabilitace

Brno [online]. Dostupné z: http://neurologierehabilitace.cz/migrena-a-botulotoxin/

46.Jak působí kopretina řimbaba proti migréně, PMS a zánětům? | Doktorka.cz. Bylinky |

Doktorka.cz [online]. Copyright © 1999 [cit. 03.02.2018]. Dostupné z:

http://bylinky.doktorka.cz/jak-pusobi-kopretina-rimbaba-proti-migrene-pms-a-

zanetum/

47.Service Dog For Migraines - Do You Need a Migraine Alert Dog?. Forbidden [online].

Copyright © 2018 [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z: https://www.sitstay.com/blogs/good-

dog-blog/what-is-a-migraine-alert-dog

48.What Is a Migraine Alert Dog?. The Migraine Relief Center Blog [online]. Copyright

© 2018 Migraine Relief Center [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:

https://blog.themigrainereliefcenter.com/what-is-a-migraine-alert-dogPet Therapy and

the Healing Power of Pets - Migraine.com. Migraine & Headache news, community

and tools | Migraine.com [online]. Copyright © 2010 [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:

https://migraine.com/living-migraine/pet-therapy-the-healing-power-of-pets/

49.Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a migraine

alert service dog.. Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while

owning a migraine alert service dog. [online]. [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:

https://winshipk.wordpress.com/

50.iHomeo: Bolesti hlavy. iHomeo [online]. [cit. 11. 02. 2018]. Dostupné z:

http://m.svethomeopatie.cz/cs/407-bolesti-hlavy

51.Kmenové buňky mají budoucnost nejen v ortopedii, ale i při léčbě migrény a v očním

lékařství | ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran. Úvodní strana |

ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran [online]. Copyright © OUR MEDIA a.s.

2009 [cit. 11. 02. 2018]. Dostupné z:

https://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/tiskovezpravy/Kmenove-bunky-maji-

budoucnost-nejen-v-ortopedii-ale-i-pri-lecbe-migreny-a-v-ocnim-lekarstvi-484438

52.Léčba histaminové intolerance | Pro Alergiky. Pro Alergiky – alergie, astma, atopický

ekzém [online]. Copyright © Copyright 2018 Cyril [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:

https://www.proalergiky.cz/alergie/clanek/lecba-histaminove-intolerance

53.Obecné poruchy hybnosti svalů. Hlavní strana [online]. Copyright ©2017 IPSEN.

Všechna práva vyhrazena [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:

http://www.ipsen.cz/informace-pro-sirokou-verejnost/poruchy-hybnosti/obecne-

poruchy-hybnosti-svalu

54.Pouštění žilou – Wikipedie. [online]. [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:

https://cs.wikipedia.org/wiki/Pou%C5%A1t%C4%9Bn%C3%AD_%C5%BEilou

55.tyramin | Velký lékařský slovník On-Line. Výrazy od a | Velký lékařský slovník On-

Line [online]. Copyright © Maxdorf 1998 [cit. 18. 03. 2018]. Dostupné z:

http://lekarske.slovniky.cz/pojem/tyramin

56.MARKOVÁ, Jolana. Komorbidity migrény. Neurologie pro praxi [online]. 05/2005

[cit. 2018-03-27]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/05/04.pdf

57.MASTÍK, Jiří. Specifická léčba migrény. Interní medicína [online]. 04/2007 [cit. 2018-

03-27]. Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/04/10.pdf

58. Komorbidita migrény a deprese –  metaanalytická studie | Česká a slovenská neurologie

a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz

[online]. Copyright © 2018 [cit. 12.04.2018]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-

slovenska-neurologie-clanek/komorbidita-migreny-a-deprese-metaanalyticka-studie-

41840?confirm_rules=1

59. KOTAS, Rudolf. Nové perspektivy léčby migrény. Neurologie pro praxi [online]. 2017

[cit. 12.04.2018]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2017/03/09.pdf

Seznam obrázků

Obrázek 1 - Migréna, George Cruikshank (1792–1878) ..........................................................13Obrázek 2 - Nervus trigeminus.................................................................................................16Obrázek 3 - Serotonin...............................................................................................................18Obrázek 4 – Mezinárodní klasifikace migrény.........................................................................27Obrázek 5 - Dotazník MIDAS..................................................................................................35Obrázek 6 - Trepanace..............................................................................................................36Obrázek 7 - recept na IVLP......................................................................................................40Obrázek 8- Sumavel dosepro needle free injection ..................................................................46Obrázek 9 - Akupresurické body při migréně ..........................................................................57Obrázek 10 - Asistenční pes Watson ........................................................................................58

Seznam zdrojů obrázků

Obrázek 1

Rio 2016: Olympians are reviving ancient medical treatments. CNN International – Breaking

News, US News, World News and Video [online]. Copyright © [cit. 20.03.2018]. Dostupné z:

https://edition.cnn.com/2015/04/16/health/gallery/gruesome-treatments-from-medicines-

murky-past/index.html

Obrázek 2

A Brief History of Migraine: From Hemicranea to "Just a Headache". Migraine Again - #1

Migraine Wellness Community [online]. [cit. 17. 08. 2017]. Dostupné z:

https://migraineagain.com/history-of-migraine-from-hemicranea/

Obrázek 3

Serotonin: What is it and is "More" Better? – The Detox Diva. The Detox Diva | Nutrition and

Wellness Coach | Detox [online]. Copyright © [cit. 23.03.2018]. Dostupné z:

https://thedetoxdiva.com/serotonin-what-is-it-more-better/

Obrázek 4

Neuralgie trigeminu: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba. Praktické informace o zdraví,

léčivech, výživě a kráse [online]. Copyright © 2018 [cit. 18. 08. 2017]. Dostupné z:

https://cs.medlicker.com/136-neuralgie-trigeminu-priciny-priznaky-diagnostika-a-lecba

Obrázek 5

Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře -

proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 26. 08. 2017]. Dostupné z:

http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/upozorneni-na-klasifikacni-

terminologicke-a-obsahove-inovace-mezinarodni-klasifikace-bolesti-hlavy-ichd-3-beta-47206

Obrázek 6

Nemoci – TMEgadget. [online]. Copyright ©2016 [cit. 26. 08. 2017]. Dostupné z:

https://gadget.tmesolutions.cz/nemoci/bolest/

Obrázek 8

Sumavel Dosepro Air Injections: the absolute most effective thing I've tried, but $200 a pop :(

| EDS Healthies | Pinterest | Migraine, Chronic migraines and C…. Pinterest [online]. [cit. 26.

12. 2017]. Dostupné z: https://cz.pinterest.com/pin/277464027013946127/?lp=true

Obrázek 9

Alternativní medicína. Studio Forbio – rehabilitační a alternativní medicína. [online]. [cit. 26.

12. 2017] http://www.forbio.cz/vysetreni/alternativni-medicina.htm

Obrázek 10

Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a migraine alert

service dog. Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a

migraine alert service dog. [online]. [cit. 10.02.2018]. Dostupné z:

https://winshipk.wordpress.com/

Seznam tabulek

Tabulka 1 - Diagnostická kritéria pro migrénu.........................................................................29Tabulka 2 - Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy ...............................................................34Tabulka 3 - Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény.......40Tabulka 4 – Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény ............................................41Tabulka 5 - Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény ................................................43Tabulka 6 – Antiepileptika používaná v profylaxi migrény .....................................................52Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény ................................................................70

Seznam zdrojů tabulek

Tabulka 1KOTAS, Rudolf. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN

9788073454432.

Tabulka 7

Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice | Česká a

slovenská neurologie a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře -

proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 06. 04. 2018]. Dostupné z:

http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/naduzivani-leku-pacienty-s-

chronickou-denni-bolesti-hlavy-v-ceske-republice-34181?confirm_rules=1

Příloha

Kazuistický dotazník

Dobrý den,

jsem studentkou 3. ročníku VOŠ zdravotnické v Praze, obor Farmaceutický asistent, své studium tento rok zakončuji absolventskou prací, která se zabývá v poslední době hojně rozšířeným onemocněním migréna. Já sama také tímto onemocněním trpím.

Abych mohla lépe učinit závěry, rozhodla jsem se do své práce zařadit kazuistiku (tzn. popsat jednotlivé případy a na nich ukázat, jak různorodé, avšak v základu stejné toto onemocnění je).

Budu Vám velice vděčná, když si najdete čas na vyplnění těchto pár následujících otázek.

Pokud byste měl/a zájem a chtěl/a vidět finální verzi mojí práce, ráda Vám ji zašlu na email (kontakt: kacka.vaclavikova@seznam.cz).

ÚDAJE(pokud nechcete sdělovat odpovědi na některé z níže uvedených dotazů, nemusíte)

Křestní jméno:

Pohlaví a věk:

Zaměstnaní:

Vzdělání:

Rodinný stav:

1) Rodinná anamnéza (uveďte pouze příbuzné s diagnostikovanou migrénou, častými bolestmi hlavy)

2) Od kolika let trpíte migrénou? Jaký průběh měl první záchvat, který Vás vlastně donutil začít problém řešit?

3) Kdo Vám poprvé migrénu diagnostikoval (obor lékaře – praktický lékař, neurolog,…)?A jakým způsobem probíhalo vyšetření?

4) Jak často míváte záchvaty a jaké mají Vaše záchvaty průběh? (počet dnů uveďte za 1 měsíc) Předchází záchvatům aura nebo přichází nečekaně bez aury, případně po probuzení?

5) Znáte své spouštěče záchvatů? (alkohol, potraviny, stres, nedostatek spánku, vztek, vůně aj.)

6) Byl/a jste někdy hospitalizovaná nebo musel/a jste navštívit pohotovost kvůli záchvatu?

7)Kolik dnů musíte kvůli migréně strávit doma případně v nemocnici na lůžku? Musíte si někdy brát v práci volno, nejít do školy?

8) Jakým způsobem jste se doposud léčil/a? (uveďte, prosím, přibližné roky, měsíce a co nejvíce podrobné informace o úspěšné i neúspěšné léčbě, na recept i volně prodejná léčiva, případně pokud jste zkoušel/a i nějaké alternativní možnosti, doplňky stravy atd.)

9) Přestala se migréna u Vás během života někdy vyskytovat méně? (těhotenství, antikoncepce, změna zaměstnání, životní situace aj.)

Děkuji Vám za Vaši ochotu a čas!!