Laboratorní diagnostika pozdních sepsí

Slívová D., Matlochová R., Kordoš P., Podešvová H. Odd. neonatologie FNsPO

Proč včasná diagnostika?

• Sepse jedna z hlavních příčin morbidity a mortality novorozenců

• Časné určení diagnózy a zahájení odpovídající léčby zásadní pro prognózu pacientů

x empirické užívání ATB-» bakteriální rezistenci• Klinické příznaky sepse často diskrétní a

nespecifické• Rutinní metody CRP, KO+diff., I/T index, ne

vždy senzitivní pro určení dg, snaha zavádět nové vyšetř. metody

Definice sepse

• Klinický syndrom charakterizovaný systémovými příznaky infekce + bakteriémií u novorozence

• Výskyt 0,1-1 % všech novorozenců

• Incidence narůstá s klesajícím gestačním týdnem

• Pod 1000 g téměř 50%

Klinické známky infekce

• apnoe (55%)

• intolerance stravy a abdominální distenze (43%)

• vzrůstají respirační nároky (29%)

• letargie, hypotonie (23%)

Diagnostika sepsí

• Leukocyty, I/T index neutrofilů (cave neutropénie)

• CRP

• Trombocyty

• Cytokiny – IL - 6, IL - 8, TNF alfa, IL - 1 beta, E - selectin…

• Prokalcitonin

Proteiny akutní fáze – definice

• APP – sekreční proteiny jater. bb.• tvorba a uvolnění do cirkulace regulována

prozánětovými cytokiny• Pozitivní – uplatňuje se vliv IL - 1, TNF, IL - 6

nebo kombinace, plazm. hladina během zánětu stoupá a koreluje s aktivitou onemocnění a s koncentracemi prozánět. cytokinů (CRP, SAP, AAT, koagul. faktory, komplement)

• Negativní – albumin, strukturální proteiny

Proteiny akutní fáze

• modulují fce zánět. bb, tvorbu cytokinů, jejich efekty

• omezují rozsah poškození tkáně

• ! patofyziologický důsledek obranné odpovědi a její nerovnováha ohrožují pacienta výrazněji než probíhající infekce

Reakce akutní fáze

• uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organismu

• děje imunitní povahy• systémové změny ve sféře endokrinní a

metabolické• syntéza APP v jater.bb• změny vodní a elektrolytové rovnováhy• pyretická reakce a další

Význam reakce akutní fáze

• udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy• protiinfekční děje• vnímání bolesti• odstranění irreverzibilně poškozené tkáně• dostatečná nabídka energie• nabídka stavebního materiálu pro tvorbu

protilátek, enzymů, hormonů, reparační a regenerační děje

Cytokiny v obranné odpovědi

• působí v koordinaci s klasickými hormony a hepatálními APP jako signální síť

• regulují chování řady bb. imunitního, hemopoetického, endokrinního, kardiovaskulárního a dalších systémů

Diagnostika I.

CRP• protein akutní fáze neimunoglobulinové povahy• syntetizován v játrech• účastní se opsonizace, fagocytozy a aktivace

komplementu alternativní cestou• zvýšený při akutním nebo chron. zánětu, při

resorbci nekrotické tkáně• maxima dosahuje 24 - 48 hod, návrat k normě do

5 dnů.

Diagnostika II.

• CRP – nejvyšší koncentrace u systém. bakt. infekcí. G negat. infekce vyšší hodnoty (lipopolysacharid. pouzdra)

• syntéza CRP u novorozenců a kojenců snížena

• velmi důležitý v diff. dg. meningitid

• zvýšen po operaci (1.-3. den).

Diagnostika III.

IL - 1 beta

• produkce MFS, B-lymf., endoteliemi, keratinocyty

• způsobuje horečku, hypotenzi, leukocytosu, aktivuje T lymf, stimuluje syntézu APP

Diagnostika IV.

IL - 6 • hepatocyty stimulující faktor, cytokin syntetizován

monocyty, endoteliemi, fibroblasty, T - lymf., PMN

• je stimulován TNF, IL - 1• sám indukuje syntézu proteinů akut. fáze• indukuje sekreci protilátek B lymf., diferenciaci T

cytotoxických lymf. • peak za 2-3 hod, pokles za 6-8 hod

Diagnostika V.

IL - 8 – cytokin, produkován Mo, makrofágy, lymf., hepatocyty, endoteliemi

• způsobuje chemotaxi neutrofilů a jejich aktivaci • maxima dosahuje za 2-3 hodTNF alfa – kachektin, produkován MFS, lymf.,

mastocyty aj. buňky (selh. myokard)• účinky podobné IL - 1• maxima dosahuje za 1 hod po inzultu, plazm.

poločas volné formy 5-20 min

Diagnostika VI

Prokalcitonin – prekurzor kalcitoninu• produkován C-buňkami št. žlázy a konvertován

specifickou proteázou na kalcitonin (nedetekovatelný v plazmě)

• při patolog. stavech produkován extrathyreoidální tkání

• nejvyšších hladin dosahuje u akutních bakter. infekcí s celkovou zánět. odpovědí

• normální koncentrace v séru do 0,5ug/l, poločas 55 hod

Ideální marker zánětuKlinická charakteristika3. Dobře definovatelné rozmezí, srovnatelné mezi

jednotlivými pracovišti4. Preferované diagnostické vlastnosti: 5. sensitivita (okolo 100%)6. specificita (>85%)7. Pozitivní prediktivní hodnota (>85%)8. Negativní prediktivní hodnota (okolo 100%) 9. Detekce infekce v časném stadiu10.Rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie)11.Usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání)12.Monitorace průběhu zánětu13.Prognoza

Ideální marker zánětu

Laboratorní charakteristika1. Stabilní složení

2. Časové rozmezí pro odběr materiálu (vzestup nebo pokles hladiny nejméně 48 h po objevení prvních příznaků)

3. Kvantitativní měření

4. Malé množství vzorku na vyšetření

5. Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika

6. Výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi

7. Nízká cena

Vývoj laboratorní diagnostiky

• 80.léta: KO, leukocyty, I/T index, absolutní počet neutrofilů, morfologické a degenerativní změny neutrofilů (vakuolizace, Döhle bodies, intracelulární baktérie, toxické granulace), trombocyty

• Senzitivita 17-90%, specificita 31-100%

Vývoj laboratorní diagnostiky II

• Přelom 80.-90. let – proteiny akutní fáze a ostatní proteiny

• CRP – na počátku sepse senzitivita 60%, za 24-48 hod od prvních příznaků senzitivita 82-84%, specificita 93-100%

• PCT – senzitivita 58-77%, specificita 62-84 %

Vývoj laboratorní diagnostiky III.

• Konec 90.let - chemokiny, cytokiny, adhezivní molekuly a složky imunitního systému

• Il - 6 – senzitivita 89%, negativní prediktivní hodnota 91% (IL - 8 a TNF alfa podobná charakteristika a kinetika jako IL - 6)

Vývoj laboratorní diagnostiky IV.

• Konec 90.let – současnost – ve stádiu výzkumu povrchové buněčné antigeny (neutrophil CD 11b exprese a CD 64)

• Detekce do několika minut po kontaktu s infekčním agens

• Stanovení průtokovou cytometrií• Senzitivita a specificita velmi vysoká 96 - 100%• Kombinace s IL - 6, CRP a CD 64 senzitivita a

negativní prediktivní hodnota 100%

Cenová dostupnost jednotlivých vyšetření

• CRP 154 bodů

• Prokalcitonin 800 bodů

• Interleukiny 2,6,8,10… 1100 bodů

Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP

• IL - 6 – časnější informace o počínající bakteriální infekci (6 -12 h před vzestupem CRP)

• Řádově kratší poločas cytokinů -» falešně negativní výsledky v pozdějších fázích zánět. odpovědi x dřívější záchyt časné změny

• Rozdílná dynamika jednotlivých APP, časných a pozdních reaktantů, spolu s rozdílnými poločasy eliminace -» plastičtější obraz o průběhu zánětu a doprovodných dějích (hemolýza, nutrice..)

Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP

• CRP - při prvních příznacích i negativní, může nastoupat až za 24-48 hod.

• Sledovat pokles CRP- zvolit délku léčby ATB-» snížení možné rezistence a délky hospitalizace (poločas je 19 hod, při eliminaci zdroje klesá rychle)

• Senzitivita 40%, 60% sepsí iniciálně normální hladiny CRP (+I/T ratio 80% senzitivita)