REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO ISCHEMICKÉHO IKTU ... · REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO...

REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO ISCHEMICKÉHO IKTU – SOUČASNOST A PERSPEKTIVY

R é JRené JuraNeurologická klinika LF MU a FN Brno

CMP – ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY

CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a CMP jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě3 jč tější říči ú tí ( KVO t ) 3. nejčastější příčinou úmrtí (po KVO a tu)

V akutním období umírá 10-15%, do 1/2 roku /až 30% nemocných

Jedna z hlavních příčin invalidizace (trvalá Jedna z hlavních příčin invalidizace (trvalá invalidizace u 40% nemocných)

CMP – ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY

Incidence v ČR 250-300/100 000 obyv /rok Incidence v ČR 250 300/100 000 obyv./rok Mortalita se pohybuje od 64-273/100 000 Ročně zemře ve světě v důsledku CMP 5,7 mil.

lidílidí Incidence i mortalita jsou v ČR 2-násobné

á í á d í í Ev porovnáním se západní a severní Evropou

SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMPSOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP

Moderní léčba akutního stadia je individuální

Největšího pokroku bylo dosaženo centralizací péče do IC s možností zajištění intenzivní péče a včasného podání trombolytické terapievčasného podání trombolytické terapie

SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMPSOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP

Intenzivní terapie (JIP-stabilizace VF, prevence íkomplikací)

Rekanalizační léčbae a a ač éčba Časná preventivní terapie (ASA) Prevence sekund. postižení mozku (↓ rizika

progrese ischémie a poškození mozku IH)p g p ) Chirurgická terapie (dekomprese)

REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMPREKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP

Cílem je obnovení průtoku krve mozkovou tepnou uzavřenou trombem či embolem

Rychlost rekanalizace je jedním Rychlost rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů

é ů í Při včasném zprůchodnění tepny je 5x ↑ pravděpodobnost dosažení soběstačnosti

REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMPREKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP

á í éč é á ý Základní léčbou je systémová trombolýza (IVT) Další možnosti představují kombinovaná IVT Další možnosti představují kombinovaná IVT

a endovaskulární intervence: lokální IAT - lokální IAT

- mechanická trombektomie i l tik / t ti - angioplastika/ stenting

- akutní EA (desobliterace tepny)

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

Intravenózní trombolýza –rtPA (altepláza, Actilyse) v dávce 0 9 mg/kg (10% bolus 90% Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg (10% bolus, 90% v 60 min. infúzi) aplikovaná do 4,5 hod. od vzniku iktuvzniku iktu

NINDS z r. 1995 Nemocní léčení IVT mají o 30% ↑ šanci na

příznivý klinický stav (žádné nebo minim příznivý klinický stav (žádné nebo minim. neurolog. postižení) po 3 měsících(mRS 0-1)


á ž í V r. 1996 schválena v USA FDA ke klin. použití V Evropě EMEA v r. 2002V Evropě EMEA v r. 2002 V ČR SÚKL v r. 2003 ECASS III z r. 2008 – prodloužení TO na 4,5 hod V ČR standardní léčebná metoda V ČR standardní léčebná metoda Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998 Od r. 2004 v rámci mezinárodního registru SITS


č š š• Počty IVT na našem pracovišti• 2006: 14 (cca 3% všech nemocných s iktem)( ý )• 2007: 25

2008: 31• 2008: 31• 2009: 38• 2010: 70 (z toho 10 endovaskulárních intervencí)• Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtPA cca 10% • Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtPA cca 10%

nemocných s akutním ischemickým iktem

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)Global Outcome (7d) Centre Country All centres

Much better Percent 39% 41% 42%Much better Percent 39% 41% 42%

Better Percent 17% 26% 29%

Unchanged Percent 21% 14% 14%

Worse Percent 6% 6% 5%

Much worse Percent 10% 4% 3%Much worse Percent 10% 4% 3%

Dead Percent 7% 9% 7%

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)Rankin 3 months Centre Country All centres

0 N t t ll P t 22% 20% 19%0 No symptoms at all Percent 22% 20% 19%

1 No significant disabling symptoms Percent 13% 18% 20%

2 Slight disability Percent 15% 15% 15%2 Slight disability Percent 15% 15% 15%

3 Moderate disability Percent 15% 9% 12%

4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10%4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10%

5 Severe disability Percent 7% 8% 5%

6 Dead Percent 18% 19% 16%6 Dead Percent 18% 19% 16%

7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 3% 2%

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)

Safety outcome details

Parameters Centre Country All centres

SICH SITS Most Percent 5% 4% 2%

Death Percent 18% 19% 16%

Significant deterioration Percent 24% 24% 23%

INDIKAČNÍ KRITÉRIA IVTINDIKAČNÍ KRITÉRIA IVT

Akutní ischemická CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4-25) trvajícím déle než 30 minutS l hli ě jiště ý č ik říh d Spolehlivě zajištěný čas vzniku příhody

Možnost aplikace i.v. rtPA do 4,5 hodin od vzniku iktu(v případě bazilární trombózy i po 4 5 hod )(v případě bazilární trombózy i po 4,5 hod.)

Věk 18 – 80 let* Negativní akutní CT mozku**

* u selektovaných nemocných lze věkovou hranici překročit ** ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM

VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA IVT

Interval vznik iktu – aplikace rtPA > 4,5 hodiny Iktus s těžkým neurolog. deficitem – NIHSS > 25 ý g Bezvědomí s GCS < 7 Rychle ustupující neurologický deficit (k normě) Izolovaný lehký deficit ( ataxie, por.senze, dysartrie)-NIHSS < 4 Jiný iktus v posledních 3 měsících Dřívější iktus s rezid težkým deficitem (Rankin ≥ 4) Dřívější iktus s rezid. težkým deficitem (Rankin ≥ 4) Dřívější CMP a současně se vyskytující diabetes (relativní KI) Závažné trauma hlavy v posledních 3 měsících y p Prodělané intrakraniální krvácení Prodělaná velká operace v posledních 14 dnech

VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA IVTVYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA IVT

Epileptický záchvat v úvodu bez zn. svědčících pro iktus Krvácení do GIT nebo močových cest v posledních 21 dnechý p Arteriální punkce v posledních 7 dnech Systolický TK > 185 mmHg nebo diastolický > 110 mmHg Současné užívání orálních antikoagulancií ( INR >1,7 ) Aplikace heparinu v posl. 48 hodinách s prolongovaným aPTT Trombocyty < 100 000/ mm3 Trombocyty < 100 000/ mm3 Glykémie < 2,7 mmol/l nebo > 22,2 mmol/l Exkludující CT nálezy : nitrolební krvácení, časné ischemické j y ,

změny > 1/3 teritoria ACM, edém postižené hemisféry Všeobecné kontraindikace u závažných stavů a komorbidit se

zvýšeným rizikem krvácení zvýšeným rizikem krvácení


P g ó ICMP l š j čí dří j • Prognóza pac. s ICMP se zlepšuje, čím dříve je zahájena IVT

• Rozšíření TO pro IVT neznamená, že lékař má více času

• Relativně ↓ účinnost IVT: - jen u 18% nemocných dochází po 2 hod jen u 18% nemocných dochází po 2 hod. k úplné rekanalizaci tepny - 40% nemocných léčených IVT umírá nebo je 40% nemocných léčených IVT umírá nebo je upoutáno na lůžko

KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZAKOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA

á í Zahájení IV t-PA (NINDS, ECASS III), pokud nedojde k rekanalizaci pokračuje se:•• IAIA tt--PAPA (EMS,IMS)

M h i ká t b kt i• Mechanická trombektomie (MultiMERCI)

• Intrakranialní angioplastika (PTA)g p ( )• Aplikace ultrazvuku 2 MHz(sonotrombolýza,

sonotrombotripse) (CLOTBUST THRUST)sonotrombotripse) (CLOTBUST, THRUST)

INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZAINTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA

IAT lik t b l tik ří d • IAT – aplikace trombolytika přímo do okludované tepny, menší dávka (PROACT I, II)

• 10-20 mg t-PA• Delší časové okno do 6 hod.Delší časové okno do 6 hod.• Do 4,5 hod. alternativně jako metoda 1.volby

při okluzi ACM či AB (ESO 2009)při okluzi ACM či AB (ESO 2009)• Nevýhody: technická náročnost, vyžaduje

d é i č í di l č á erudované intervenční radiology, časová prodleva

MECHANICKÁ TROMBEKTOMIEMECHANICKÁ TROMBEKTOMIE

é ě í ř Mechanické odstranění trombu (Merci, MultiMerci) při okluzi větších tepen (ACI, ACM -M1/M2, AV, AB)

Při selhání (může na ní navázat) či KI IVTT ti ké k d 8 h d Terapeutické okno do 8 hod.

INR ≤ 3.0, PLT < 30 tis., Speciální AG instrumentárium (MERCI,

SOLITAIRE PENUMBRA)SOLITAIRE, PENUMBRA)

INDIKAČNÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE

Akutní ischemická CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 8-25) trvajícím déle než 30 minutdeficitem (NIHSS 8 25) trvajícím déle než 30 minut

Spolehlivě zajištěný čas vzniku příhody Možnost provedení intervence do 8 hodin od vzniku iktu p

(v zadní mozkové cirkulaci do 12 hodin) Věk 18 – 80 let Negativní CT mozku* Průkaz okluze dostupného úseku mozkové tepny**

* ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM ** okluze ACI, ACM-M1,2, AV, AB dle angiografie

VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE

Interval vznik iktu – intervence > 8 hod. (12h.V-B pov.) Iktus s těžkým neurolog. deficitem – NIHSS 25ý g Bezvědomí s GCS < 7 Rychle ustupující neurologický deficit (k normě) Izolovaný lehký neurolog. deficit ( ataxie, por.senze,dysartrie),

NIHSS 8 Dřívější iktus s residuálním deficitem (Rankin ≥ 3) Dřívější iktus s residuálním deficitem (Rankin ≥ 3) Epileptický záchvat v úvodu bez zn. svědčících pro iktus Systolický TK 185 mmHg nebo diastolický 110 mmHg Současné užívání orálních antikoagulancií s INR 3,0

VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE

Glykémie 2,7 mmol/l nebo 22,2 mmol/l Trombocyty 30 000/ mm3 Aplikace heparinu v posledních 48 hodinách s aPTT >2x norma

Exkludující CT nálezy : nitrolební krvácení časné ischemické Exkludující CT nálezy : nitrolební krvácení, časné ischemické změny > 1/3 teritoria ACM, edém hemisféry, normální CTAG

Exkludující UZ nálezy: stenóza> 50% proximálně od místa j y pokluze mozkové tepny, vč. významných abnormit průběhu (tortuosita, coiling, kinking) - zhodnotí radiolog

Všeobecné kontraindikace u závažných stavů a komorbidit Všeobecné kontraindikace u závažných stavů a komorbidit Chybí informovaný souhlas pacienta nebo rodiny (relativní KI)

MERCI SOLITAIREMERCI SOLITAIRE

PENUMBRAPENUMBRA

ANGIOPLASTIKA/STENTINGANGIOPLASTIKA/STENTING

Extrakraniální i intrakraniální perkutánní výkony Prokázaná sympt.stenóza na ACI, ACM, ve VB y p , ,

povodí Málokdy akutní indikace primárním cílem je Málokdy akutní indikace, primárním cílem je

rekanalizace (trombolýza, antikoagulace) Jen vzácně na IAT navazuje přímo PTA či stenting Jen vzácně na IAT navazuje přímo PTA či stenting Individuální posouzení (variabilita W.okruhu,

t ó t t it úhl d t ů AS lát )stenózy, tortuozity, úhly odstupů, AS pláty)

Výkony prováděné ve větším čas. odstupu jsou již sekund. prevencí

AKUTNÍ ENDARTEREKTOMIEAKUTNÍ ENDARTEREKTOMIE

Kontroverzní téma, raritní výkon Neexistují jednoznačná indikační kritéria - Neexistují jednoznačná indikační kritéria

akutní trombóza ACI ? (komplik. UZ dg. akutní okluze)

Cíl b á ě í di ál í b li i b Cíl: zabránění distální embolizaci a obnova krevního zásobení ischemické tkáně

Co nejčasnější provedení (TO 1-3 hod.?) při negativním CT (a KI IVT)negativním CT (a KI IVT)

Indikace: crescendo TIA, stroke in evolution ?

BUDOUCNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIEBUDOUCNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIE

í ší ý é Hlavní trendy dalšího vývoje trombolytické terapie:

Širší dostupnost (zkvalitnění organizace péče o nemocné s iktem)o nemocné s iktem)

Vyšší účinnost (kombinovaná a akcelerovaná trombolýza)

Větší bezpečnost (multimodální neuroimaging Větší bezpečnost (multimodální neuroimaging nová trombolytika)


IVT + IAT IVT + IAT IVT, IVT+IAT + mechanická trombektomie (až 69%

rekanalizace)rekanalizace)

IVT + aplikace ultrazvuku - transkutánní (sonotrombolýza) . transkutánní (sonotrombolýza) . - endovaskulární (MicroLysUS)

IVT + endovaskulární laser (EPAR LaTis) IVT + endovaskulární laser (EPAR, LaTis)

IVT + antagonisté GP IIb/IIIa (abciximab, fibany)

IVT + přímý inhibitor trombin IVT + přímý inhibitor trombinu (argatroban)


M l i dál í i i Multimodální neuroimaging- MRI s PWI/DWI sekvencemi (mismatch;MR Rescue,DEFUSE)

CT CTA CTP - CT + CTA + CTP (přesné zobr.cévního řečiště + přítomn. penumbry)

- selekce pacientů, indikace pac. s nejasnou dobou ik ik či ř h jí í i ké k vzniku iktu či přesahující terapeutické okno při příznivém

nálezu na zobrazovacích metodách

Nová trombolytikad lá - desmotepláza (DIAS)

- tenektepláza, retepláza

á í ý ří Multimodální terapeutický přístup u nemocné s akutním ischemickým iktem

Kazuistika 48-leté ženy přijaté na Iktové centrum NK FN Brno

KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA, STENTINGKAROTIDY A MERCI

Anamnéza: neléčená AH, nikotinismus, b it obezita (BMI 32)

Náhle vznik poruchy řeči a oslabení p ylevostranných končetin.

RZP přivezena na UP á í ů RZP přivezena na UP (2:45 od začátku příznaků)

CT mozku: hyperdenzní ACM vpravo, bez recentních změn v parenchymu


Pac. přijata na JIP NK Lucidní, TK 140/80, P 65/min. reg.,

dysartrie, centr. levostranná hemiplegie y , p g(NIHSS 14)

Duplexní UZ MMT: 90% stenóza pravé ACI Duplexní UZ MMT: 90% stenóza pravé ACI nad bifurkací extrakraniálně heterogenním plátem

TCCS: absence průtoku na pravé ACM TCCS: absence průtoku na pravé ACM

KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA, KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA, STENTING KAROTIDY A MERCI

Podání systémové trombolýzy (Actilyse 80 mg) Podání systémové trombolýzy (Actilyse 80 mg) v 3,5 hod.IV t b lý b f kt (NIHSS 14) IV trombolýza bez efektu (NIHSS 14)

Kontrolní TCCS s přetrvávající absencí průtoku p j pna pravé ACM

Indikována endovaskulární intervence Indikována endovaskulární intervence s pokusem o rekanalizaci

KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA, STENTING KAROTIDY A MERCI

Angioplastika s implantací stentu do pravé ACC/ACIACC/ACI

Provedení IA trombolýzy (10 mg Actilyse ý y ( g yv 5. hod.)

Pouze parciální rekanalizace proxim úseku Pouze parciální rekanalizace proxim. úseku ACM

Mechanická trombektomie (Merci retriever)


Kontrolní DSA s nerovnostmi v oblasti stentu, l é l ě í é ACM b ůk volné plnění pravé ACM bez průkazu

embolizace do dist. větví Pac. po výkonu lehce somnolentní

s přetrvávající levostrannou hemiplegiís přetrvávající levostrannou hemiplegií 2. den náhle zhoršení stavu do mělkého

komatu, anizokorie (areaktivní mydriáza vpravo)


Kontrolní CT mozku:- recentní ischémie v pov pravé ACM recentní ischémie v pov. pravé ACM s objemným ICH F-T-P (vel. 7x3x3 cm)


Indikována NCH intervence Provedení evakuace ICH hematomu

a dekompresní kraniektomie p

ó é Klinicky kóma,UPV,izokorie, kvadruparéza s levostrannou akcentací do plegie


Průběh komplikován opakovanými infekcemi DC (t h itid b t é BCHPN)DC (tracheitida, oboustranné BCHPN)

Kontrolní CT mozku (po 4 týdnech): postoperační a postmalatické změny vpravo v povodí ACMa postmalatické změny vpravo v povodí ACM


Po 3 týdnech postupně zlepšení klinického stavu – pac. lucidní, orient., regredující p , , g jlevostranná hemiparéza akcent. na LHK do těžšího stupně (NIHSS 7)těžšího stupně (NIHSS 7)

Intenzivní rehabilitace (včetně vertikalizace) s další patrnou regresí neurologického deficitu

Po 6 měsících provedena reimplantace kostní Po 6 měsících provedena reimplantace kostní ploténky

ZÁVĚR ZÁVĚR

V ká t lit těžká di bilit ý h Vysoká mortalita a těžká disabilita nemocných s rozsáhlým infarktem v povodí ACM

Včasná rekanalizace tepny je zásadní Včasná rekanalizace tepny je zásadní podmínkou úspěšné léčby

V případě selhání IVT mohou být prospěšné d lší k li č í d (KCC)další rekanalizační metody (KCC)

ZAJIŠTĚNÍ LEPŠÍCH KLINICKÝCH VÝSLEDKŮ

Soustavná edukace obyvatel Soustavná edukace obyvatel Kvalitní organizace ZZS a těsná spolupráce

s lůžkovými zařízenímis lůžkovými zařízeními Centralizace péče do specializovaných iktových center

(IC, KCC)( , ) Zkrácení čas. intervalů (onset to door, door to needle, onset to

reperfusion)

O ti li di tik t ti ký h ří t ů Optimalizace diagnostiky a terapeutických přístupů (přesnější selekce nemocných => lepší profit z dané léčby)

Multioborová spolupráce (neurolog, intervenční radiolog, Multioborová spolupráce (neurolog, intervenční radiolog, anesteziolog, neurochirurg)

Date post:	01-Mar-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times

REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO ISCHEMICKÉHO IKTU ... · REKANALIZAČNÍ TERAPIE U AKUTNÍHO...

Documents