Zdravotnické noviny - odborné forum zdravotnictví a sociální péče
24
Rok zápasu s následky a hrozbami krize MU Brno: Průlom v léčení leukémie 2 Akreditační standardy v psychiatrických ústavech 5 Generická preskripce: argumenty pro koalici 4 Životní jubileum profesora Jaroslava Blahoše 8 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ročník 59 číslo 22 7. července 2010 cena 26 Kč pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz Na svém zřejmě posledním setkání s no- vináři ve funkci šéfky zdravotnického re- sortu předložila D. Jurásková a její tým mimo jiné i přehled o protikrizových opatřeních, která ministerstvo prosadilo (nebo se snažilo prosadit) od 8. května 2009, tedy od nástupu úřednického kabi- netu Jana Fischera. Dana Jurásková zdů- raznila, že v této aktivitě přímo navázala na činnost předchozího vedení Minister- stva zdravotnictví ČR (MZ ČR). „Neprůchodná“ sněmovna Vzhledem k již velmi zřetelným dopadům krize bylo nové vedení resortu postaveno především před nutnost aktuálně defino- vat opatření, která zajistí finanční stabi- litu systému ještě v r. 2009 i při poklesu výběru pojistného a také zajistí, aby zdra- votnictví mělo v roce následujícím vyšší objem zdrojů. Původní návrh protikrizových zásahů spočíval mj. v urychlení příchodu gene- rických léků na trh a snížení ceny 1. ge- nerika o 25 %, 2. generika o 10 %, ve zjed- nodušení (zrychlení) probíhajících revizí lékových úhrad, v automatickém snížení cen všech léků o 5 % na 1 rok. Dále v předsunutí navýšení plateb státu do ve- řejného zdravotního pojištění již od po- loviny r. 2009 namísto od 1. 1. 2010. Příjmová opatření spočívala v posílení zdrojů základního fondu zdravotního po- jištění na hrazení zdravotní péče přesu- nem části prostředků z fondu prevence a provozního fondu. dokončení na straně 2 „Za svůj dluh, pokud se to tak dá nazvat, považuji to, že se nepodařilo prosadit ve sněmovně zdra- votnická protikrizová opatření dříve a ve větším rozsahu. Nepříznivý ekonomický vývoj zdravot- nictví by tím byl alespoň částečně zmírněn,“ řekla ministryně zdravotnictví v demisi Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, na tiskové konferenci 30. června v Praze. O V Ě Ř O V A N Ý N Á K L A D MZ ČR MINISTŘI ZDRAVOTNICTVÍ OD ROKU 1989 Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. 27. 11. 1989–29. 6. 1990 7 měsíců Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. 29. 6. 1990– 2. 7. 1992 24 měsíce MUDr. Petr Lom, CSc. 2. 7. 1992–22. 6. 1993 11,5 měsíce MUDr. Luděk Rubáš 22. 6. 1993–9. 10. 1995 27,5 měsíce MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D. 15. 4. 2004–3. 8. 2004 3,5 měsíce PhDr. Jan Stráský 9. 10. 1995–1. 1. 1998 26,5 měsíce MUDr. Zuzana Roithová, MBA 2. 1. 1998–23. 7. 1998 6,5 měsíce MUDr. Ivan David, Csc. 23. 7. 1998–9. 12. 1999 16,5 měsíce PhDr. Vladimír Špidla 10. 12. 1999–8. 2. 2000 2 měsíce Prof. MUDr. Bohumil Fišer, DrSc. 9. 2. 2000–15. 7. 2002 29 měsíců MUDr. Marie Součková 15. 7. 2002–15. 4. 2004 21 měsíců Doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. 4. 8. 2004–24. 4. 2005 8,5 měsíce 25. 5. 2005–12. 10. 2005 4,5 měsíce Ing. Zdeněk Škromach 12. 10. 2005–4. 11. 2005 3 týdny MUDr. Tomáš Julínek, MBA 5. 9. 2006–23. 1. 2009 28,5 měsíce MUDr. David Rath 4. 11. 2005–4. 9. 2006 10 měsíců Ing. arch. Daniela Filipiová 23. 1. 2009–8. 5. 2009 3,5 měsíce Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA 8. 5. 2009–25. 6. 2010 (demise vlády) 13,5 měsíce Zdravotnictví potřebuje kompromis V VLÁDNÍ KOALICE V křesle ministra zdravotnictví podle koaliční dohody usedne doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., rentgenolog, v le- tech 1993 až 2008 ředitel FN Hradec Králové a držitel titulu Manažer roku 2007. ZN s ním hovořily bezpro- středně poté, co agentury zveřejnily znění koaliční dohody. V Jak jste zareagoval, když jste se dozvěděl, že jste no- minován na post ministra zdravotnictví? Musím říci, že to pro mě bylo opravdu velké překvapení. V posledních měsících jsem nebyl členem nejužšího týmu TOP 09, který měl oblast zdravotnictví na starosti. Ak- tivně jsem se o místo neucházel, řekl jsem však, že nasta- ne-li potřeba, abych se nějak angažoval, udělám to. V Již jste přemýšlel o tom, čím budete muset v minis- terské roli začít? Jsem hluboce přesvědčen, že tak složité systémy, jako jsou jednotlivé vládní resorty, neskýtají možnost nějakého jed- noho zásahu, který by vše zázračně změnil. Je to otázka dlouhodobého přístupu a kultivace. Pokud bych chtěl udělat něco opravdu akutně, tak mluvit s co nejvíce lidmi, kteří jsou důležitými hráči systému, ať už jde o zástupce pacientů, zdravotníků, lékařského stavu i zdravotních pojišťoven. S nimi bych rád probral vzájem- né vztahy a možnosti diskuse, která by snad mohla být někdy otevřenější než dosud. V TOP 09 šla do voleb s programem, který nezastíral, že zdravotnictví bude třeba reformovat a že to bude bolet. Myslíte, že se pro to najde i dostatek vůle? Co mohu udělat během krátké doby, je vyslat signály, kte- ré budou budit určitou důvěru, že se něco chce udělat a že se chce hledat řešení, aby to bolelo co nejméně. Moje zkušenost z řízení velkých systémů je, že k řešení problé- mů obvykle vedou různé alternativy. Ne všechny problé- my jsou řešitelné hned, ale dost často se najde kompro- misní řešení, které uspokojí více lidí či skupin a dá jim alespoň naději, že se to časem ještě zoptimalizuje. Lidé se mě teď ptají, co míním dělat s poplatky a jak chci řešit nedostatek financí ve zdravotnictví. To jsou konkrét- ní věci, o kterých nerozhoduje ministr sám, ale musí se o nich diskutovat na úrovni vlády apod., takže v tom ne- má úplně volnou ruku a nemůže si dělat, co chce. Myslím si, že ve zdravotnictví je to docela správné, důležité je hledání kompromisu, který by vydržel co nejdéle. V Předpokládáte užší spolupráci s ministrem práce a sociálních věcí, aby se oba systémy více propojily? Tuto otázku jsem kladl již při přípravě volebního progra- mu, ale oba systémy vyžadují takové změny, že na pro- pojování asi nebude dostatek vůle. Ovšem styčných bodů, o kterých je potřeba hovořit, je velké množství. Hranice mezi sociálním a zdravotním systémem je nastavena sub- optimálně. Typickým příkladem je péče o staré lidi, kteří jsou vždy trochu nemocní a vždy trochu sociálně nebo pečovatelsky potřební. Tam to dělení mezi dva resorty dělá problémy. Z dalších nominací Resortním kolegou a partnerem doc. Leoše Hegera při hledání řešení pro lepší nastavení hranic zdravotního a sociálního systému bude dr. Ing. Jaromír Drábek. Nový ministr práce a sociálních věcí, nominovaný rovněž za TOP 09, je absolventem Elektrotechnické fakulty ČVUT v Praze, čestným prezidentem Hospodářské komory ČR a předsedou Národního výboru Mezinárodní obchodní komory v ČR. Pro zajímavost dodejme, že vedle doc. Leoše Hegera by měl v nové koaliční vládě usednout ještě jeden zástupce lékařského stavu – stomatolog MUDr. Jiří Besser (také TOP 09). Absolvent oboru stomatologie na Fakultě vše- obecného lékařství (dnešní 1. lékařská fakulta) Univerzity Karlovy v Praze, který v minulých letech působil nejen jako starosta Berouna, ale také jako lékař a funkcionář hokejového týmu HC Berounští medvědi, by měl být no- vým ministrem kultury. jak, hech Až hluboko po půlnoci skončila 30. června jednání stran vládní koalice o obsazení mi- nisterských křesel. Resorty zdravotnictví i práce a sociálních věcí připadly TOP 09. Sil- nou pozici získal designovaný premiér RNDr. Petr Nečas (ODS), který bude koordiná- torem reforem rozpočtu, daní, zdravotnictví a sociálních věcí včetně důchodů. Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Foto: TOP 09 Přejeme našim čtenářům klidné prožití dovolených a těšíme se na setkání v prázdninovém čísle 26. července. Redakce ZN Přílohy tohoto vydání
Transcript
Rok zápasu s následky a hrozbami krize
MU Brno: Pr!lom v lé"ení leukémie
2 Akredita"ní standardyv psychiatrick#ch ústavech
5Generická preskripce: argumenty pro koalici
4 $ivotní jubileum profesora Jaroslava Blaho%e
8
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ro!ník 59 !íslo 22 7. !ervence 2010
cena 26 K! pro p"edplatitele 19 K! / 1,25 #
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉ!E www.zdravky.cz
Na svém z!ejm" posledním setkání s no-viná!i ve funkci #éfky zdravotnického re-sortu p!edlo$ila D. Jurásková a její t%m mimo jiné i p!ehled o protikrizov%ch opat!eních, která ministerstvo prosadilo (nebo se sna$ilo prosadit) od 8. kv"tna 2009, tedy od nástupu ú!ednického kabi-netu Jana Fischera. Dana Jurásková zd&-
raznila, $e v této aktivit" p!ímo navázala na 'innost p!edchozího vedení Minister-stva zdravotnictví (R (MZ (R).
„Nepr!chodná“ sn&movnaVzhledem k ji$ velmi z!eteln%m dopad&m krize bylo nové vedení resortu postaveno p!edev#ím p!ed nutnost aktuáln" defino-
vat opat!ení, která zajistí finan'ní stabi-litu systému je#t" v r. 2009 i p!i poklesu v%b"ru pojistného a také zajistí, aby zdra-votnictví m"lo v roce následujícím vy##í objem zdroj&. P&vodní návrh protikrizov%ch zásah& spo'íval mj. v urychlení p!íchodu gene-rick%ch lék& na trh a sní$ení ceny 1. ge-
nerika o 25 %, 2. generika o 10 %, ve zjed-nodu#ení (zrychlení) probíhajících revizí lékov%ch úhrad, v automatickém sní$ení cen v#ech lék& o 5 % na 1 rok. Dále v p!edsunutí nav%#ení plateb státu do ve-!ejného zdravotního poji#t"ní ji$ od po-loviny r. 2009 namísto od 1. 1. 2010. P!íjmová opat!ení spo'ívala v posílení zdroj& základního fondu zdravotního po-ji#t"ní na hrazení zdravotní pé'e p!esu-nem 'ásti prost!edk& z fondu prevence a provozního fondu.
dokon!ení na stran" 2
„Za sv!j dluh, pokud se to tak dá nazvat, pova"uji to, "e se nepoda#ilo prosadit ve sn$movn$ zdra-votnická protikrizová opat#ení d#íve a ve v$t%ím rozsahu. Nep#ízniv& ekonomick& v&voj zdravot-nictví by tím byl alespo' (áste(n$ zmírn$n,“ #ekla ministryn$ zdravotnictví v demisi Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, na tiskové konferenci 30. (ervna v Praze.
OV!"
O V A N #
N Á K L A
D
MZ !R
MINIST!I ZDRAVOTNICTVÍ OD ROKU 1989
Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.27. 11. 1989–29. 6. 1990
7 m"síc#
Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc.29. 6. 1990– 2. 7. 1992
24 m"síce
MUDr. Petr Lom, CSc.2. 7. 1992–22. 6. 1993
11,5 m"síce
MUDr. Lud"k Rubá$22. 6. 1993–9. 10. 1995
27,5 m"síce
MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D.15. 4. 2004–3. 8. 2004
3,5 m"síce
PhDr. Jan Strásk%9. 10. 1995–1. 1. 1998
26,5 m"síce
MUDr. Zuzana Roithová, MBA2. 1. 1998–23. 7. 1998
6,5 m"síce
MUDr. Ivan David, Csc.23. 7. 1998–9. 12. 1999
16,5 m"síce
PhDr. Vladimír &pidla10. 12. 1999–8. 2. 2000
2 m"síce
Prof. MUDr. Bohumil Fi$er, DrSc.9. 2. 2000–15. 7. 2002
V k!esle ministra zdravotnictví podle koali'ní dohody usedne doc. MUDr. Leo# Heger, CSc., rentgenolog, v le-tech 1993 a$ 2008 !editel FN Hradec Králové a dr$itel titulu Mana$er roku 2007. ZN s ním hovo!ily bezpro-st!edn" poté, co agentury zve!ejnily zn"ní koali'ní dohody.
V Jak jste zareagoval, kdy" jste se dozv$d$l, "e jste no-minován na post ministra zdravotnictví?Musím !íci, $e to pro m" bylo opravdu velké p!ekvapení. V posledních m"sících jsem nebyl 'lenem neju$#ího t%mu TOP 09, kter% m"l oblast zdravotnictví na starosti. Ak-tivn" jsem se o místo neucházel, !ekl jsem v#ak, $e nasta-ne-li pot!eba, abych se n"jak anga$oval, ud"lám to.
V Ji" jste p#em&%lel o tom, (ím budete muset v minis-terské roli za(ít?Jsem hluboce p!esv"d'en, $e tak slo$ité systémy, jako jsou jednotlivé vládní resorty, nesk%tají mo$nost n"jakého jed-noho zásahu, kter% by v#e zázra'n" zm"nil. Je to otázka dlouhodobého p!ístupu a kultivace.Pokud bych cht"l ud"lat n"co opravdu akutn", tak mluvit s co nejvíce lidmi, kte!í jsou d&le$it%mi hrá'i systému, a) u$ jde o zástupce pacient&, zdravotník&, léka!ského stavu i zdravotních poji#)oven. S nimi bych rád probral vzájem-né vztahy a mo$nosti diskuse, která by snad mohla b%t n"kdy otev!en"j#í ne$ dosud.
V TOP 09 %la do voleb s programem, kter& nezastíral, "e zdravotnictví bude t#eba reformovat a "e to bude bolet. Myslíte, "e se pro to najde i dostatek v!le? Co mohu ud"lat b"hem krátké doby, je vyslat signály, kte-ré budou budit ur'itou d&v"ru, $e se n"co chce ud"lat
a $e se chce hledat !e#ení, aby to bolelo co nejmén". Moje zku#enost z !ízení velk%ch systém& je, $e k !e#ení problé-m& obvykle vedou r&zné alternativy. Ne v#echny problé-my jsou !e#itelné hned, ale dost 'asto se najde kompro-misní !e#ení, které uspokojí více lidí 'i skupin a dá jim alespo* nad"ji, $e se to 'asem je#t" zoptimalizuje. Lidé se m" te+ ptají, co míním d"lat s poplatky a jak chci !e#it nedostatek financí ve zdravotnictví. To jsou konkrét-ní v"ci, o kter%ch nerozhoduje ministr sám, ale musí se o nich diskutovat na úrovni vlády apod., tak$e v tom ne-má úpln" volnou ruku a nem&$e si d"lat, co chce. Myslím si, $e ve zdravotnictví je to docela správné, d&le$ité je hledání kompromisu, kter% by vydr$el co nejdéle.
V P#edpokládáte u"%í spolupráci s ministrem práce a sociálních v$cí, aby se oba systémy více propojily?Tuto otázku jsem kladl ji$ p!i p!íprav" volebního progra-mu, ale oba systémy vy$adují takové zm"ny, $e na pro-pojování asi nebude dostatek v&le. Ov#em sty'n%ch bod&, o kter%ch je pot!eba hovo!it, je velké mno$ství. Hranice mezi sociálním a zdravotním systémem je nastavena sub-optimáln". Typick%m p!íkladem je pé'e o staré lidi, kte!í jsou v$dy trochu nemocní a v$dy trochu sociáln" nebo pe'ovatelsky pot!ební. Tam to d"lení mezi dva resorty d"lá problémy.
Z dal%ích nominacíResortním kolegou a partnerem doc. Leo#e Hegera p!i hledání !e#ení pro lep#í nastavení hranic zdravotního a sociálního systému bude dr. Ing. Jaromír Drábek. Nov% ministr práce a sociálních v"cí, nominovan% rovn"$ za TOP 09, je absolventem Elektrotechnické fakulty (VUT v Praze, 'estn%m prezidentem Hospodá!ské komory (R
a p!edsedou Národního v%boru Mezinárodní obchodní komory v (R.Pro zajímavost dodejme, $e vedle doc. Leo#e Hegera by m"l v nové koali'ní vlád" usednout je#t" jeden zástupce léka!ského stavu – stomatolog MUDr. Ji!í Besser (také TOP 09). Absolvent oboru stomatologie na Fakult" v#e-obecného léka!ství (dne#ní 1. léka!ská fakulta) Univerzity Karlovy v Praze, kter% v minul%ch letech p&sobil nejen jako starosta Berouna, ale také jako léka! a funkcioná! hokejového t%mu HC Beroun#tí medv"di, by m"l b%t no-v%m ministrem kultury. jak, hech
A" hluboko po p!lnoci skon(ila 30. (ervna jednání stran vládní koalice o obsazení mi-nistersk&ch k#esel. Resorty zdravotnictví i práce a sociálních v$cí p#ipadly TOP 09. Sil-nou pozici získal designovan& premiér RNDr. Petr Ne(as (ODS), kter& bude koordiná-torem reforem rozpo(tu, daní, zdravotnictví a sociálních v$cí v(etn$ d!chod!.
Doc. MUDr. Leo# Heger, CSc. Foto: TOP 09
P!ejeme na"im #tená!$m klidné pro%ití dovolen&ch a t'"íme se na setkání v prázdninovém #ísle 26. #ervence. Redakce ZN
P!ílohy tohoto vydání
0707 ZN 22_01.indd 1 2.7.2010 11:28:21
www.zdravky.cz | ro!ník 59, !íslo 22, 7. !ervence 2010 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 !éfredaktor: Jan Kulhav", [email protected] | redakce: Mgr. Tomá# Polák, zástupce #éfredaktora, [email protected] | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | Mgr. Ji$í %irok", vedoucí Léka$sk"ch list&, [email protected] | PhDr. Helena Chvátalová, [email protected] | spolupracovníci redakce: Mgr. Krist"na 'ilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra"cká úprava: Jind$ich Studni!ka | jazyková redakce: PhDr. Eva Wi(azová
vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | p#edseda p#edstavenstva: Ond$ej Novotn" | !éfredaktor zdravotnick$ch titul%: Jan Kulhav", [email protected] | marketing: Petr Belica, marketing manager, [email protected], tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, [email protected], tel. 725 778 001 | Markéta %imoní!ková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, [email protected], tel. 725 826 434 | personální inzerce: Petra %tefanová, [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Lou)e 579, 250 67 Klecany | p#edplatné &R: POSTSERVIS, odd*lení p$edplatného, Pod*bradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | p#edplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro p$edplatitele 19 K! / 1,25 + (samostatn* 26 K!), ro!ní p$edplatné: 799 K! / 52,50 + | registrace: MK 'R E 18649
Povinné o!kováníproti TBC kon!íMinisterstvo zdravotnictví (MZ) zru!í plo!né o"kování novorozenc# proti tuberkulóze. Podle návrhu, kter$ je v p%ipomínkovém %ízení, by se proti TBC o"kovaly nov& jen d&ti z rizikov$ch skupin. Pokud nebudou zásadní p%ipomínky, mohla by vyhlá!ka vyjít u' v první polovi-n& "ervence. „K analogickému postupu ji' p%istoupila celá %ada zemí EU,“ argumentuje MZ s tím, 'e v t&chto zemích nedo!lo k dramatickému vzestupu v$skytu onemocn&ní. S roz-hodnutím p%ichází MZ po osmi letech diskusí. Ani dnes v!ak léka%i nejsou jednotní. Zatímco Sdru'ení praktic-k$ch léka%# pro d&ti a dorost (R, (eská pediatrická spo-le"nost (LS JEP, Odborná spole"nost praktick$ch d&t-sk$ch léka%# (LS JEP i (eská vakcinologická spole"nost (LS JEP jsou pro zru!ení o"kování, podle pneumolog# by se vakcinace m&la pouze posunout do druhé polo-viny prvního roku v&ku dít&te. red, !tk
V V!echny léka%ské fakulty (LF) v (R se p%ipojily k pro-test#m proti vzniku LF Ostravské univerzity – odborníci zpochyb)ují kvalitu v$uky. LF Univerzity Palackého v Olomouci dokonce nevylu"uje v souvislosti s Ostravou poru!ení etick$ch princip#. (lenové (eské léka%ské ko-mory je pr$ upozornili, 'e kopie n&kter$ch podklad# pro v$uku jsou tém&% toto'né s olomouck$mi. Kv#li okolnostem vzniku nové fakulty odstoupili "lenové pra-covní skupiny pro obor léka%ství Akredita"ní komise (R. Ostravská univerzita ale pokra"uje s p%ípravou, do p%i-jímacího %ízení p%i!lo asi 700 p%ihlá!ek, brát v!ak bude maximáln& 100 student#.
V Úst%ední vojenská nemocnice (ÚVN) v Praze má od 1. 7. nového %editele. Ministr obrany MUDr. Martin Bar-ták jím jmenoval plk. prof. MUDr. Miroslava Zavorala, Ph.D., kter$ ji' v "ele ÚVN stál od po"átku "ervna jako do"asn$ !éf.
V Ministerstvo práce a sociálních v&cí ustavilo 30. 6. devíti"lennou v&deckou léka%skou radu pro vyu'ití po-znatk# léka%ské v&dy v oblasti sociálního zabezpe"ení a zam&stnanosti. V jejím "ele stanul p%edseda (eské léka%ské spole"nosti J. E. Purkyn& prof. MUDr. Jaroslav Blaho!, DrSc.
V Pardubická krajská nemocnice uvede na podzim do provozu informa"ní systém zalo'en$ na nejmodern&j!í technologii tzv. pasivní optické sít&. Systém je v$razn& levn&j!í ne' klasické internetové rozvody a zárove) má tém&% neomezenou kapacitu p%enosu dat. Krom& rych-lého poskytování informací zdravotník#m umo'ní také operativn&j!í %ízení provozu a ekonomiky nemocnice.
V V Karlovarském kraji za"aly od "ervence v!echny slo'-ky integrovaného záchranného systému vyu'ívat p%i v$jezdech k událostem, kde mezi ob&*mi jsou i malé d&ti, nového maskota pojmenovaného Pan Krou'ek. Tuto ply!ovou hra"ku pou'ijí záchraná%i k uklidn&ní d&-tí, sní'ení stresu a navázání kontaktu. Maskotem, kter$ vymyslela Asociace Záchrann$ kruh, budou vybavena vozidla zdravotnické záchranky, hasi"#, policie i horské slu'by.
V Studentky St%ední zdravotnické !koly Krom&%í' zví-t&zily v 16. ro"níku mezinárodní Sout&'e první pomoci, která se konala 24. 6. v obci Mladé B%í!t& na Pelh%imov-sku (kraj Vyso"ina).
V Pra'!tí zdravotni"tí záchraná%i mají od 29. 6. dva nové vozy ur"ené pro dálkové p%evozy pacient#. Zdravotníci mají v sanitce k dispozici odd&len$ prostor vybaven$ toaletou, sprchou a kuchy)kou. Cena jednoho vozu je 3,5 miliónu korun.
V Po"et nov$ch p%ípad# HIV infekce stoupá v (R rychleji ne' v minulém roce. Od ledna do konce kv&tna p%ibylo 81 naka'en$ch, v kv&tnu léka%i diagnostikovali 22 no-v$ch p%ípad#. red, !tk, new
MZ !R
Kaleidoskop
dokon!ení ze strany 1
Dále v posílení pravomocí poji!"oven p#i vymáhání pojistného, ve zp#esn$ní p#e-rozd$lování (o%ekávané zlep!ení posta-vení VZP &R). Navrhovaná opat#ení ob-sahovala i zv'!en' dohled státu nad zdra-votními poji!"ovnami.Jak známo, komplexní vládní návrh proti-krizov'ch opat#ení byl ale poslaneckou sn$movnou odmítnut, nakonec byly uskute%n$ny jen zm$ny v „nekonfliktní variant$“ prost#ednictvím pozm$(ova-cích návrh) k zákonu %. 48/1997 Sb., o ve#ejném zdravotním poji!t$ní. MZ &R bylo de facto nuceno realizovat opat#ení exekutivního typu. Byla uzav#ena dohoda mezi zdravotními poji!"ovnami (ZP) a MZ &R o posílení zdroj) základního fondu na hrazení pé%e p#esunem %ásti prost#edk) z fondu pre-vence a provozního fondu (1 mld. K% v r. 2009 a 1,5 mld. K% v r. 2010). Dal!í 2,5 a* 3 miliardy okam*ité úspory p#ines-ly uskute%n$né zm$ny v lékové oblasti.Zmírn$ní d)sledk) deficitu v'b$ru po-jistného oproti v'daj)m poji!"oven za poskytnutou pé%i dosáhlo MZ i vydá-ním úhradové vyhlá!ky pro rok 2010 (%. 471/2009 Sb.). Zdravotnická za#ízení (ZZ) dostávají finan%ní prost#edky na úrovni roku 2009. Sou%asn$ vyhlá!ka pro l)*ková ZZ garantuje nav'!ení úhrady p#i vy!!ím personálním vybavení.
Zm'ny v roce 2010Od 1. 1. 2010 fungují následující proti-krizová opat#ení vypl'vající ze zm$ny zá-kona %. 48/1997 Sb.: Plo!né sní*ení cen a úhrad lé%iv o 7 % do provedení první re-vize úhrad (nejdéle v!ak po 365 dní).
Cena prvního generického p#ípravku se sní*ila o 25 % místo p)vodních 20 %, cena druhého generika pak o dal!ích 10 procent. Základní úhrada na období mezi dv$ma revizemi je fixována – pokud v!ak vyjdou najevo nové skute%nosti zakládající úsporu vy!!í ne* 50 mil. K% nebo za ú%elem zaji!-t$ní plné úhrady nejmén$ nákladného lé-%ivého p#ípravku nebo po provedení ceno-vé sout$*e, je ihned zahájena revize ve zkráceném #ízení (30 dní).Správní #ízení je zjednodu!eno vedením spole%n'ch #ízení o více lé%iv'ch p#íprav-cích a p#íslu!né dokumenty jsou ú%astní-k)m doru%ovány elektronickou ve#ejnou vyhlá!kou.V revizním #ízení do!lo ke sjednocení v'!í a podmínek úhrad lé%iv'ch p#ípravk) v rámci referen%ní skupiny nebo lé%ivé látky.K 1. %ervenci 2010 bylo uzav#eno Státním ú#adem pro kontrolu lé%iv (SÚKL) celkem
96 pravomocn'ch a vykonateln'ch správ-ních #ízení, tj. 1858 kód) SÚKL z celko-vého po%tu 9126 kód) hrazen'ch ze zdra-votního poji!t$ní, p#edstavujících 30 % objemu ro%ních náklad) zdravotních po-ji!"oven na léky (cca 3,4 mld. K%).
P#ipravená novela zákona (. 48/1997 Sb.Nov' zákonodárn' sbor dostane k pro-jednání ministerstvem zdravotnictví p#i-pravenou novelu zákona o ve#ejném zdravotním poji!t$ní, která mj. dále racio-nalizuje lékovou politiku. Roz!í#í nap#. referen%ní ko!e zemí pro ú%ely tvorby ce-ny léku – d)sledkem bude sní*ení maxi-málních cen, a tedy i doplatk) pacienta. M$la by té* odstranit problémy p#i sta-novení maximální ceny léku v p#ípad$ chyb$jící zahrani%ní reference.Zavede cenovou sout$* pro producenty generik (v'herce získá exkluzivitu na trhu
&R). Umo*ní rychlej!í stanovení úhrad generik (automatick'm za#azením do sy-stému úhrad bez individuálního správní-ho #ízení – cena a úhrada se vypo%te z ce-ny originálního p#ípravku).Bude uplatn$n individuální p#ístup k úhradám inovativních lé%iv zdokonale-ním institutu do%asné úhrady, se zakom-ponovanou pojistkou zabezpe%ení dolé-%ení i po jejím uplynutí.Novela také sní*í kritéria pro posouzení úspory z ve#ejného zdravotního poji!t$ní, které oprav(uje provést bezodkladn$ re-vizi, z 50 na 30 mil. K%.
Peníze z fond% EUMinistryn$ zdravotnictví v demisi D. Ju-rásková také informovala o %erpání pen$z ze strukturálních fond) EU v letech 2009 a* 2010.Celkem byly pro zdravotnictví zaji!t$ny prost#edky ve v'!i 8,236 miliardy korun. Z Integrovaného opera%ního programu (IOP) %inila celková alokace oblasti inter-vence 3.2 (Slu*by v oblasti ve#ejného zdraví) 6,46 mld. K%. Bylo podpo#eno 67 projekt) v celkovém objemu cca 3,636 miliardy korun. Projekty byly zam$#eny p#edev!ím na modernizaci onkologic-k'ch center, modernizaci kardiovasku-lárních center, na podporu národních preventivních program), podporu pre-ventivních program) nevládních nezis-kov'ch organizací, podporu rehabilita%ní pé%e a podporu #ízení systému ve#ejného zdraví.Z jin'ch opera%ních program) byly do %eského zdravotnictví získány celkem 4,6 mld. K% na v'zkum a v'voj, zateplování zdravotnick'ch za#ízení a podporu infor-ma%ních technologií. top
T'm v$dc) z Léka#ské fakulty Masarykovy univerzity (LF MU) v Brn$ získal národní patent na nov' zp)sob stanovení prognózy chronické lymfatické leukémie za pomoci molekulárn$-genetické anal'zy specifick'ch gen) v biologickém vzorku z t$la pacien-ta. Práva k vyu*ívání patentu zakoupila %eská spole%nost Generi Biotech, s. r. o., která hodlá s vyu*itím objevu p#ipravit diagnostické soupravy. „Novinku by m$li mít léka#i k dispozici u* za dva roky,“ #ekl RNDr. Martin Bun%ek, Ph.D., z této spole%nosti.Chronickou lymfatickou leukémií ro%n$ v &R onemocní kolem 600 lidí. Asi polovin$ z nich nezp)sobuje *ádné potí*e, mnohdy ani o nemoci nev$dí nebo chodí pouze na kontroly. U druhé skupiny v!ak nemoc postupuje agresivn$ a m)*e skon%it smrtí u* po n$kolika m$sících. Do které skupiny jedinec pat#í, dosud zji!"ují léka#i slo*it'mi vy!et#eními. „Prokázali jsme, *e vysoká exprese n$kolika specifick'ch gen) v odebra-ném vzorku krve souvisí s hor!ím pr)b$hem onemocn$ní a délkou p#e*ití,“ popsala podstatu objevu vedoucí v'zkumného t'mu doc. RNDr. +árka Pospí!ilová, Ph.D. Podle ní stanovení exprese t$chto gen) m)*e vést k ur%ení prognózy onemocn$ní a* s 95% jistotou. V'zkum trval p$t let a podíleli se na n$m i odborníci z Centra molekulární biologie a genové terapie Interní hematologické kliniky Fakultní nemocnice Brno.T'm zkoumal genetickou informaci v nádorov'ch bu(kách u pacient) s p#ízniv'm postupem nemoci a porovnával ji s lidmi, u nich* se lymfatická leukémie nevyvíjela dob#e. „Poda#ilo se nám ur%it n$kolik desítek gen), které se s r)zn$ záva*n'm postu-pem nemoci nejvíce li!ily. Rozdíln'ch bylo kolem padesáti, jako nejv'razn$j!í jsme stanovili t#i. Práv$ tyto geny budou analyzovány p#i vy!et#ení novou metodou. Podle v'sledku se pak dá odhadnout prognóza pacienta,“ konstatovala +. Pospí!ilová. Lidé, u kter'ch diagnostická metoda potvrdí pomalej!í v'voj leukémie, tedy nemusí pod-stupovat transplantaci kostní d#en$ nebo chemoterapii. Dosud toti* nejsou léka#i schopni s jistotou ur%it (p#i standardních vy!et#eních, nap#. krevního obrazu), které orgány u* nemoc zasáhla. Podle doc. MUDr. Michaela Doubka, Ph.D., z FN Brno je toti* pro pacienty d)le*ité v$d$t, zda nemoc bude mít pomal' pr)b$h a nebude je mnoho omezovat. Naopak druhá skupina posti*en'ch musí vyvinout velké úsilí, aby se s leukémií vyrovnala.Chronická lymfatická leukémie je nej%ast$j!ím typem této nemoci, kterou mohou Evropané onemocn$t, postihuje zejména star!í generaci. „Jde o nevylé%itelné onemoc-n$ní s velmi variabilním klinick'm pr)b$hem a prognózou. N$kte#í pacienti p#e*ívají pouze n$kolik m$síc), jiní a* mnoho let. Z toho d)vodu se stávají molekulárn$-gene-tické anal'zy leukemick'ch bun$k nezbytnou sou%ástí diagnostiky a následné ú%innosti lé%by,“ konstatoval doc. Doubek. vav
Rok zápasu s následky a hrozbami krize
Pr"lom v lé!ení leukémie
Mgr. Dana Jurásková (vpravo) naposled p"ed noviná"i jako #éfka resortu zdravotnictví. Jejími nejbli$#ími spolupracovníky po celé funk!ní období byli nám%stci Bc. Marek &naj-dr, nyní ji$ poslanec parlamentu, a MUDr. Markéta Hellerová. Foto: Petr Ballek
Inzerce V"da v#zkum
2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 22 7. !ERVENCE 2010 Z DOMOVA
Zástupc!m médií byla p"edlo#ena „histo-rie“ pandemie v datech od 24. dubna 2009, kdy WHO ohlásila první p"ípady v$skytu nového ch"ipkového kmene Pandemic (H1N1) 2009, p"es 25. listopad 2009, kdy bylo zahájeno o%kování, a# po 31. kv&ten 2010, kdy byla vakcinace ukon%ena.Ji# 28. dubna 2009 zasedl krizov$ 'táb Mi-nisterstva zdravotnictví (R (MZ (R) a by-ly ustaveny dv& pracovní skupiny – skupi-na pro zabezpe%ování úkol! stanoven$ch usnesením vlády %. 1271/2006 a jeho zm&-nami a pandemick$m plánem (R a sku-pina pro pandemickou vakcinaci zdravot-n& stigmatizovan$ch osob.MZ (R provedlo poptávkové "ízení a mi-nistryn& Jurásková vlád& p"edlo#ila p&t variant mo#ného v$voje pandemie a zá-rove) p&t návrh! "e'ení. MZ (R podpo-rovalo konzervativní návrh nákupu pan-demické vakcíny v objemu 1 miliónu dá-vek – tento návrh byl také vládou schválen. MZ (R oslovilo v'echny v$robce pande-mické vakcíny a na základ& stanoven$ch kritérií vybralo Pandemrix od firmy GSK.Byl objednán celkem 1 000 000 dávek (v'echny vakcíny byly celosv&tov& distri-buovány v 10dávkov$ch baleních). Z p!-vodního mno#ství bylo odebráno 700 000 dávek, ministerstvu se poté poda"ilo vy-jednat neodebrání 300 000 dávek – a to bez penalizace.
Komunikace o pandemii Vláda jednala o pandemické situaci 10krát, bezpe%nostní rada státu 4krát. T"i-
krát projednalo ministerstvo zdravotnic-tví pandemická opat"ení s krajsk$mi ú"a-dy a krajsk$mi hygienick$mi stanicemi. Úst"ední epidemiologická komise zasedla 8krát, pracovní skupina pro pandemickou vakcinaci 7krát, bylo vydáno 16 odbor-n$ch doporu%ení pro resort zdravotnictví. Informace byly p"edávány profesním od-born$m sdru#ením k publikování na jejich webov$ch stránkách. Ministerstvo zalo#i-lo speciální pandemick$ informa%ní por-tál http://pandemie.mzcr.cz.Dopisem ministryn& zdravotnictví byli obesláni v'ichni prakti%tí léka"i (7665 do-pis!), opakovan& informováni byli prak-ti%tí léka"i pro dosp&lé (5419 dopis!), vak-cina%ním centr!m a l!#kov$m zdravot-nick$m za"ízením bylo zasláno 131 dopis! atd. V rámci svého p"edsednictví svolala také (R k pandemii mimo"ádnou radu EU.
Vyhodnocení vakcinaceCelkem bylo distribuováno 142 130 dávek vakcíny do vakcina%ních center pro dosp&lé, 21 000 dávek do center pro d&ti, 66 060 dávek do ordinací praktick$ch léka"!.K 31. kv&tnu 2010 bylo celkem proo%ko-váno 68 973 osob, z toho 28 970 ve vakci-na%ních centrech a 40 003 v ordinacích praktik!. Nejvy''í proo%kovanosti bylo dosa#eno u osob s chronick$mi kardio-vaskulárními onemocn&ními a s chronic-k$mi onemocn&ními d$chacího ústrojí. Bylo vakcinováno 11 250 zdravotník! a 5035 jin$ch osob v sektorech nezbyt-n$ch ve"ejn$ch slu#eb.
V (R zem"ely 102 osoby, u nich# byla prokázána nákaza Pandemic (H1N1) 2009 – nejvíce v Praze (14 osob) a ve St"edo%eském a Moravskoslezském kraji (po 13 osobách). Pouze 7 % ze zem"el$ch netrp&lo sou%asn& #ádn$m chronick$m onemocn&ním. Mezi zem"el$mi byl velk$ po%et hemato-onkologicky nemocn$ch (18 %). U 75 % lé%en$ch musela b$t na-sazena plicní ventilace.
A co dál?Byly nakoupeny vakcíny za 149 991 038 korun, pomocn$ materiál za 657 815 K%, antivirotika Relenza za 185 485 000 K%. Ve'kerá opat"ení u%in&ná ke sní#ení do-pad! pandemie tedy stála státní rozpo%et 336 133 853 K%. Nyní je nezbytné na p!d& MZ (R zpra-covat vyhodnocení p"ijat$ch opat"ení a postup! ke zmírn&ní dopad! pandemie, s ohledem na podn&ty od zdravotnick$ch za"ízení, krajsk$ch ú"ad! a hygienick$ch stanic. Do roka – tedy do 30. %ervna 2011 – bude provedena aktualizace pandemic-kého plánu (R pro p"ípad nové varianty ch"ipkového viru.Nevyu#ité jehly a st"íka%ky budou p"edá-ny do fakultních nemocnic. K 30. %ervnu 2010 byly sebrány nerozbalené vakcíny – dále nepou#itelné byly zlikvidovány. Ty dále pou#itelné (v&t'inou do srpna a# lis-topadu 2011) byly uskladn&ny. „Víme jis-t&, #e ve strategick$ch zásobách MZ (R z!stane 120 000 vakcín, které budou vy-u#ity ve prosp&ch senior! v za"ízeních sociálních slu#eb,“ "ekla na uvedené tis-kové konferenci D. Jurásková. MZ (R ta-ké p"ipraví do 31. srpna 2010 informaci o dal'ím pou#ití a nakládání s antiviroti-kem Tamiflu, které bylo distribuováno do zdravotnick$ch za"ízení s pandemickou vakcínou.„Jak jsem m&la mo#nost celou situaci pro#ít, byla jsem si v&doma, #e #ádné rozhodnutí nebude zcela správné. Ale mohu "íct, #e ministerstvo zdravotnictví ud&lalo v'e pro to, aby p"i informa%ních zdrojích, jaké byly, ochránilo obyvatel-stvo za p"im&"en$ch finan%ních náklad!. Na situaci m&ly ale mimo jiné vliv i ne úpln& dobré a korektní vztahy s %ástí od-borné ve"ejnosti,“ "ekla záv&rem Dana Jurásková. hech
Bilance opat!ení p!i pandemii ch!ipky H1N1„Situace kolem ch!ipkového kmene Pandemic (H1N1) 2009 byla pro "eské zdravotnictví nová a pro-v#!ila na$i p!ipravenost. Rozhodovali jsme se za informa"ní tísn# a pod velk%m tlakem,“ !ekla mi-nistryn# zdravotnictví v demisi Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, v úvodu tiskové konference 28. "ervna v Praze, jejím& tématem byla informace o opat!eních ke sní&ení dopad' pandemie a jejich vyhodnocení.
Ochrana ve!ejného zdraví
polymorbidita hematoonkologická
onemocn!ní chronická kardiovaskulární
onemocn!ní jiná onemocn!ní chronická bronchopulmonální
onemocn!ní obezita "ádné onemocn!ní
7 %
18 %
9 %
30 %
14 %
13 %
9 %
Práci praktického zubního léka!e v celém spektru v"kon#, které léka! této speciali-zace pacient#m poskytuje, vykonávala po cel"ch $est let v jednom ze zdravotnick"ch za!ízení Prahy 2 zdravotní sestra. Ozná-mil to prezident %eské stomatologické ko-mory (%SK) MUDr. Pavel Chrz 30. &erv-na na tiskové konferenci ve Vzd'lávacím st!edisku %SK v Praze.%eská stomatologická komora byla velmi p!ekvapena, kdy( jí b"val" kolega doty&-né (eny oznámil, (e ji zná jako zdravotní sestru a je p!esv'd&en, (e zubní léka!ství nestudovala. Proto(e p!i zápisu do %SK p!edlo(ila (ena ov'!enou kopii diplomu z 1. léka!ské fakulty (LF) UK v Praze, ko-mora neprodlen' kontaktovala d'kanát fakulty s dotazem, zda tam doty&ná stu-dovala a v roce 1990 (jak bylo uvedeno
na diplomu) promovala. D'kanát odpo-v'd'l, (e ji jako absolventku neeviduje.„Komora na ni okam(it' podala trestní oznámení pro podez!ení z podvodu, po-$kozování cizích práv, eventuáln' pad'-lání a pozm')ování ú!ední listiny,“ !ekl právní poradce %SK Mgr. Ji!í Slavík. Také v$e oznámila zdravotnímu odboru pra(ského magistrátu a zam'stnavateli údajné zubní léka!ky. Ten s ní vzáp'tí ukon&il k 25. &ervnu pracovní smlouvu doho dou.MUDr. Chrz !ekl, (e je její drzostí $oko-ván. Zd#raznil také, (e se ji( dohodl s d'-kanátem 1. LF, aby komora a fakulta pro-pojily své registry, a (e osloví v tomto sm'ru i d'kany ostatních léka!sk"ch fa-kult, aby se tato absurdní a nebezpe&ná situace ji( nemohla opakovat.
„Komora zahájila s údajnou zubní lé-ka!kou disciplinární !ízení, které by nem'lo skon&it pouhou pokutou do v"$e 30 000 korun, ale trestem nejvy$$ím – te-dy vylou&ením z %SK,“ !ekl MUDr. Chrz. A Mgr. Slavík dodal, (e dal$í potrestání bude samoz!ejm' záviset na orgánech &inn"ch v trestním !ízení.Na fale$nou zubní léka!ku byla po celou dobu její &innosti podána jediná stí(nost ohledn' zubní v"pln'. Nakonec v$ak ne-mohla b"t !ádn' prov'!ena, proto(e pa-cientka si plombu nechala mezitím ud'lat jinde znovu. Ostatní pacienti byli s prací zdravotní sestry z!ejm' spokojeni. Doufej-me, (e soud nakonec nebude po(adovat, aby v"sledky své práce, kterou provád'la bez odborné zp#sobilosti zubního léka!e, uvedla do p#vodního stavu… hech
Komora je !okována: Zdravotní sestra !est let „suplovala“ zubního léka"e!
"SK
Podíl p!ípad" úmrtí s prokázanou nákazou Pandemic (H1N1) 2009 podle základního onemocn#ní
Zdro
j: pr
ezen
tace
MZ
!R
0707 ZN 22_03.indd 3 1.7.2010 17:53:08
Za Spole!nost v"eobecného léka#ství $LS JEP s uveden%m návrhem nesouhlasíme a domníváme se, &e bez dlouhodobé p#í-pravy povede k ohro&ení na"ich pacient'. Také udávané ekonomické d'vody jsou nepr'kazné, ne-li p#ímo chybné.
Ekonomická oblastOd 1. ledna 2008 platí zákon !. 378/2007 Sb., o lé!ivech, kter% umo&(uje provád)t v lékárnách tzv. generickou substituci, tedy zam)nit p#edepsan% lé!iv% p#ípra-vek za jin%, kter% je shodn% z hlediska své ú!innosti a bezpe!nosti, obsahuje stej-nou lé!ivou látku a stejná je i cesta po-dání a léková forma. Hlavním zd'vod-n)ním bylo, &e lékárny budou nabízet levn)j"í léky (pro zdravotní poji"*ovny i pacienty, kte#í na n) nebudou doplá-cet). Uveden% p#edpoklad se nenaplnil a majitelé lékáren logicky sledují sv'j zisk. V sou!asné dob) je v $R cena v)t-"iny generick%ch lék' (i originálních p#í-pravk') od r'zn%ch v%robc' prakticky stejná, a tak se p#edpokládan%m mecha-nismem automaticky neuspo#í. Zato ná-klady za mo&né po"kození pacient' jist) daleko p#evá&í teoretické „úspory“, pro-to&e ji& dnes je více ne& 30 % hospitali-zací senior' zp'sobeno chybn%m u&ívá-ním lé!iv.
Bezpe!nost pacient" Uveden% návrh ohro&uje pacienty zejmé-na v následujících oblastech:1. V p#ípad) generick%ch lék' nahrazují náro!ná a nákladná p#edklinická a klinic-ká hodnocení pouze bioekvivalen!ní stu-die garantující, &e v"echny p#ípravky na farmaceutickém trhu se stejnou ú!innou látkou, ve stejné síle a stejné lékové form) jsou terapeuticky zam)nitelné. Z 90 % musí b%t zaru!eno, &e celkové vst#ebané mno&ství lé!iva z generického p#ípravku, jeho maximální koncentrace a dal"í sle-dované parametry dosahují 80–125 % hodnot referen!ního p#ípravku. P#i gene-rické preskripci by tedy pacient teoretic-ky (i prakticky) mohl b%t lé!en p#íprav-
kem o více ne& polovinu siln)j"ím nebo o více ne& t#etinu slab"ím.2. V p#ípad) pacient' s nov) p#ede-psan%m lékem se odborníci shodují, &e nezále&í na tom, kter% konkrétní lék s da-nou lé!ivou látkou je pro medikaci vybrán, ale &e by v p#ípad) ú!innosti ne-m)l b%t zam)(ován (co& podle návrhu m'&e b%t v ka&dé lékárn) poka&dé jinak). Zde mohou nastat pro pacienta r'zné komplikace.
HLEDISKO TYPU LÉ#IVÉ LÁTKY Generická substituce je doporu!ována jen s velkou opatrností nebo není doporu!o-vána v'bec v následujících p#ípadech:V Lé!ivé látky s úzk%m terapeutick%m roz-p)tím, nízkou rozpustností nebo s neline-ární kinetikou.V Kontraceptiva s nízkou dávkou estroge-nové slo&ky.V Psychofarmaka.V Antiarytmika.V Jiné omezující po&adavky, nap#. v oblasti farmakokinetiky.
HLEDISKO TYPU LÉKOVÉ FORMY Generická substituce není doporu!ována nebo je doporu!ována jen s velkou opa-trností v následujících p#ípadech:V Roztoky nebo prá"ky pro dávkovací in-halátory (kv'li rozdíln%m typ'm inhalá-tor' a mo&né následné neoptimální apli-kaci lé!iva jin%m typem inhalátoru, ne& na kter% je pacient zvykl%, která by vedla k rozdílu v biodostupnosti a ú!inku léku).V Topické formy s vysoce ú!inn%mi lé!ivy pro mo&nou variabilitu mezi pacienty v biodostupnosti.V P#ípravky s #ízen%m uvol(ováním v!etn) transdermálních systém'. hledisko zdravotního stavu pacientaGenerická substituce je doporu!ována jen s velkou opatrností nebo není doporu!o-vána v'bec u pacient' se zv%"en%m rizi-kem p#i zm)n) léku. Mezi takovéto pa-cienty se #adí:
V Epileptici.V Pacienti se sepsí.V Pacienti po transplantaci a pacienti v ji-n%ch kritick%ch stavech (pr'kaz bioekvi-valence je zkou"en na zdrav%ch dobrovol-nících, a ne na t)chto pacientech).V Staré osoby a polymorbidní pacienti, tj. v)t"ina pacient' v $R (odli"n% metabolis-mus od zdrav%ch dobrovolník', mo&né interakce se sou!asn) podávan%mi léky).V Diabetici (nutnost optimální kompenza-ce pacienta vzhledem k mo&n%m vá&n%m následk'm).V Astmatici (nevhodné zam)(ovat roztoky nebo prá"ky pro dávkovací inhalátory, de-riváty teofylinu mají úzk% terapeutick% index).V Alergici (mo&ná alergie na rozdílné po-mocné látky).
HLEDISKO COMPLIANCE A BEZPE#Í Farmakoterapie není jen farmakokinetika, dynamika !i interakce lé!iv. Zásadní roli zde má: V Zdravotní stav pacienta (v!etn) RA, OA, NO, Dg atd.), o kterém lékárna není infor-mována (nap#. pacient n)která lé!iva ne-sná"í kv'li adjuvantním látkám, pro chro-nické choroby GIT u n)j dochází k chy-bám p#i vst#ebávání atd.).V D'v)ra pacienta k léka#i, a tedy i k jím p#edepsanému léku, s sebou nese vy""í zá-ruku správného u&ívání.V Placebo efekt a d'v)ra pacienta k dané zna!ce !i lé!ivu (mentální problémy s ji-nou barvou, velikostí !i frekvencí u&ívání léku rezultují v jeho odmítnutí, prodlou-&ení lé!by !i vy""í v%skyt komplikací).Pr'm)rn% !esk% senior u&ívá více ne& 5 lék', ale ji& zapamatování si, kter% z nich je na co, je !asto nad jeho síly. Mo&nost nekone!n%ch zám)n znamená, &e nap#. ka&d% m)síc dostane z jeho hlediska na-prosto r'zné léky, a pak mohou nastat situace: V Double dosing – pacienti u&ívají jak lék „star%“ (ze zásob), tak „nov%“, kter% dostali v lékárn) s jin%m názvem.
V Zám)na lék' – dohoda o u&ívané lé!b) a udr&ování compliance jsou u senior' s poruchami pam)ti a u osob s ni&"ím IQ t)&ké a !asov) náro!né samy o sob). U ne-omezen%ch generick%ch zám)n v lékárn) je udr&ení správného dávkování tém)# ne-mo&né. K tomu p#istupují smyslové pro-blémy star%ch osob, které si generick% ná-zev léku, uvád)n% mal%m písmem pod v)t"ím firemním, nemohou ani p#e!íst (problém nevhodného zna!ení lék' v $R).
HLEDISKO PRÁVNÍ ODPOV$DNOSTIJakou má lékárna odpov)dnost za d'sled-ky provedené zám)ny lék'? Nap#. za aler-gickou reakci, nesprávné u&ívání léku !i nedostate!n% ú!inek. P'jde pacient p#í-padné ne&ádoucí ú!inky konzultovat s lé-kárnou, nebo s léka#em? Jak se léka# dozví, kter% lék pacient u&íval? Lékárna nemá povinnost písemn) jej informovat o pro-vedené substituci.Projekt generické preskripce v podob), v jaké unikl z koali!ního vyjednávání do médií, chápeme jako nep#ipraven%, ohro-&ující zdraví a &ivoty na"ich pacient'. Po-kud lékárny a farmaceutické firmy cht)jí spo#it, mají ji& nyní plné kompetence v rámci platné legislativy a generické sub-stituce. O generické preskripci je mo&né omezen) jednat jako o eventuálním dal-"ím mo&ném druhu preskripce se souhla-sem nebo na vy&ádání pacienta.
Argumenty pro koali!ní vyjednava!ePodle n!kter"ch zpráv uva#ují vyjednava$i stran nov! vznikající vládní koalice o tzv. generické pre-skripci, která má údajn! uspo%it prost%edky v %ádu miliard K$. Cel" problém je vydáván za více $i mén! kosmetickou zále#itost pro pacienty.
4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY RO!NÍK 59 ! ÍSLO 22 7. !ERVENCE 2010 K V!CI
Na rozdíl od v!zev k odchodu léka"# do zahrani$í ale navrhujeme jasné "e%ení sou$asného stavu bez nut-nosti zvy%ování deficitu státního rozpo$tu. &e%ení by m'lo mít t"i kroky.
Krátkodobá stabiliza!ní opat%ení (od 1. 1. 2011)V Zdravotní poji%(ovny (ZP): zavést mo)nost platby no-minálního poji%t'ní (nap". 100 K$ m'sí$n' = v celé *R 12 mld. ro$n'). V!%i by si stanovovaly ZP samy dle schopnosti efektivn' zajistit pé$i pro své poji%t'nce. Na druhé stran' by se nemohly vymlouvat, )e nemají prost"edky na nav!%ení plateb. Navrhované direktivn' "ízené slu$ování zdravotních poji%(oven pova)ujeme za krok zp't. Poji%(ovny se samoz"ejm' budou slu$ovat samy, pokud to pro n' bude v!hodné, ale a) v prost"edí vytvo"eném novou, opravdu reformní legislativou. V Poji%t'nci: zv!%it spoluú$ast pacient# p"ímo v am-bulancích a nemocnicích. Mo)ností je více. Jednak ná-mi ji) d"íve navrhované odstup+ování a zv!%ení po-
platk#, roz%í"ení poplatk# i na zobrazovací a laboratorní vy%et"ení a zavedení poplatk# za fyzioterapii. Za na-prosto zásadní pova)ujeme motiva$ní odstup+ování v!%e poplatk# placen!ch u praktick!ch léka"# a ambu-lantních specialist#. Navrhované pau%ální zv!%ení po-platk# by vedlo k obcházení praktick!ch léka"# a jen
by dále prodlou)ilo $ekací doby u ambulantních spe-cialist#. Znamenalo by to zv!%enou finan$ní zát') pro systém. Mo)ností je i cca 10% spoluú$ast na ve%kerou pé$i (z ú$tu obdr)eného po ka)dém vy%et"ení, resp. o%et"ení) s maximálním ro$ním stropem, kter! navr-hujeme vrátit minimáln' na p#vodní úrove+ (5000 K$ ro$n'). Tato dv' opat"ení by motivovala jak ZP, tak poji%t'nce k efektivn'j%ímu chování, bez vzniku bariér bránících v p"ístupu ke zdravotní pé$i. Navíc by zajistila dosta-te$né mno)ství prost"edk# k pokrytí vy%%ích plat# lé-ka"# – dlouhodob' v%ak "e%ením nejsou.
P%echodné období (rok 2011)V Vyu)ít k dopracování reformy. V Zahájit celorepublikovou kampa+ vysv'tlující jed-notlivé kroky reformy, jejich smysl, ovlivn'ní chování poji%t'nc#, poskytovatel# zdravotní pé$e i poji%(oven a roli státu – s tímto úkolem jsme ochotni pomoci.
Opravdová reforma (od 1. 1. 2012)V Definuje se rozsah standardní pé$e, na kter! bude mít ka)d! ob$an nárok.V Konkurující si zdravotní poji%(ovny budou muset zajistit tuto standardní pé$i pro své poji%t'nce za tr)-
ní ceny – pé$i budou nakupovat u zdravotnick!ch za-"ízení a skon$í diktát státu. Úvahu o dal%ím slu$ování zdravotních poji%(oven s cílem vytvo"it jedinou uni-verzální poji%(ovnu pova)ujeme za chybnou – na-opak podporujeme snaz%í vstup dal%ích subjekt# na trh, samoz"ejm' v nov!ch legislativních podmínkách a za p"ísného dozoru.V Zdravotní poji%(ovny budou nabízet r#zné typy po-jistek, které si ob$ané budou kupovat (tak jako si ku-pují pojistku na cokoliv jiného, cena v%ak bude p"i-bli)n' 20–30 % celkové ceny pojistného, zbytek pokryjí odvody na zdravotní poji%t'ní, které bude mo)né úm'rn' sní)it). V Nezávisl! ú"ad pro dohled nad $inností ZP bude kontrolovat jejich $innost, aby ob$ané nebyli kráceni v rozsahu pé$e, kterou $erpají. V Stát by m'l zaji%(ovat právní rámec celého systému, pomáhat organizovat i financovat extrémn' drahou pé$i a v sociální oblasti zaji%(ovat zdroje pro ekono-micky slabé ob$any. Nem'l by zasahovat do konku-rence zdravotních poji%(oven ani konkurence zdra-votnick!ch za"ízení jak!mikoliv nesystémov!mi dotacemi nebo úlevami. Za o. s. Léka!i pro reformu
MUDr. Roman Fla"ar, p!edseda MUDr. Ivan Sucharda, místop!edseda
MUDr. Marta Holanová, #lenka
Podporujeme vy&&í platy – a víme, jak na to
N"kde se #et$í, jinde peníze létají oknem!Podle serveru Aktuáln'.cz ze dne 15. !ervna nakupují stát-ní a krajské nemocnice zdra-votnickou techniku za ceny, které jsou o t%etinu vy&&í, ne( jaké se nabízejí na vol-ném trhu. Onu t%etinu navíc !iní mar(e )rem, které ob-chod mezi nemocnicemi a v*robcem zprost%edková-vají. Jen v roce 2009 se tak pr* mohla zbyte!n' ztratit celá miliarda na provizích.
!eská asociace dodavatel" zdravot-nick#ch prost$edk" CzechMed v této souvislosti upozor%uje, &e ji& 13. dub-na vydala ve spolupráci s CZEDMA a s Asociací v#robc" a dodavatel" zdravotnick#ch prost$edk" (AVDZP) pozi'ní dokument, v n(m& poukazuje na 'asto nesmyslné po&adavky, které jsou na dodavatele zdravotnické techniky ve v#b(rov#ch $ízeních kladeny. Zástupci CzechMed, CZEDMA a AVDZP se v minul#ch m(sících rozjeli do re-gion" a nav)t(vovali kraje, jejich zdravotní rady a zástupce nemocnic. B(hem t(chto jednání mj. upozornili na problematiku a finan'ní náklad-nost dodávek od kompletátorsk#ch spole'ností, stejn( tak jako na nev#-hodné ceny, pokud mezi nemocnicí a v#robcem, respektive dodavatelem stojí zprost$edkovatelská spole'-nost. Na druhé stran( ov)em splnit kvalifi-ka'ní kritéria v#b(rov#ch $ízení není jednoduché. Neexistuje jednotn# standard pro jejich realizaci, kter# by proces zp$ehlednil a u'inil nabídky jednotliv#ch subjekt" jednozna'n( porovnateln#mi. Ka&dá nemocnice si stanovuje vlastní kvalifika'ní kritéria a po&adavky na dodanou dokumen-taci. !asto se stává, &e se vy&adují for-mální dokumenty, které podle platné legislativy ani neexistují. „Je b(&nou praxí, &e finální nabídka obsahuje n(-kolik set stran, a jedno v#b(rové $íze-ní si tak vy&ádá n(kdy a& p"l metru vysok# )tos dokument". Apelujeme na zástupce nemocnic, aby p$ehod-notili ú'elnost takto rozsáhl#ch kva-lifika'ních kritérií a pokusili se o zjed-nodu)ení procesu ve prosp(ch v(t)í transparentnosti v#b(rov#ch $ízení,“ vyz#vá MUDr. Miroslav Palát, prezi-dent sdru&ení CzechMed, a dodává: „S jistotou lze tvrdit, &e p$ehnané ad-ministrativní po&adavky nep$iná)ejí zhola nic jak z pohledu bezpe'nosti pacient" a zdravotník", tak z pohledu ekonomi'nosti takto vysout(&en#ch zdravotnick#ch prost$edk".“ red
Reforma zdravotnictví
Generická preskripce
K nav%#ení základních plat& léka$& by m"lo dojít co nejd$íve, aby léka$i neodchá-zeli do zahrani!í !i mimo zdravotnictví. V opa!ném p$ípad" nastane opravdu vá'ná personální devastace léka$ského stavu, kterou je mo'né vid"t v n"kter%ch ne-mocnicích a které nahrává jako tikající bomba zhor#ující se demografická struk-tura léka$&.
Akredita!ní proces se ukazuje jako vhod-n" nástroj k nastavení základních proces# pro poskytování bezpe!né zdravotní pé!e a zvy$ování její kvality v psychiatrick"ch lé!ebnách. Nov% vytvo&ené akredita!ní standardy pro zdravotnická za&ízení ná-sledné a dlouhodobé pé!e jsou v psychi-atrick"ch lé!ebnách velmi dob&e apliko-vatelné. To prokázaly také poslední zku-$enosti, kdy se úsp%$n% akreditovaly ji' 2 psychiatrické lé!ebny. Standardy jsou formulovány citliv%, s ohledem na specifickou situaci v za&í-zeních následné pé!e. Specifi!nost psy-chiatrick"ch lé!eben je dána zejména tím, 'e na rozdíl od jin"ch za&ízení pro násled-nou pé!i musí !asto poskytovat té' pé!i akutní – zejména v regionech, kde nejsou psychiatrická odd%lení nemocnic. Psy-chiatrická lé!ebna tak musí b"t schopna poskytnout kvalitní pé!i !lov%ku v akutní fázi psychotické poruchy a vedle toho za-jistit té' pé!i na pomezí zdravotn%-so-ciálním, pacient#m hospitalizovan"m dlouhodob%. Tato velká rozmanitost p&edstavuje ur!it" problém p&i napl(ování akredita!ních standard# na zcela odli$n"ch odd%leních v rámci jedné lé!ebny. Akredita!ní stan-dardy v$ak tuto skute!nost zohled(ují a umo'(ují zdravotnickému za&ízení na-stavit vnit&ní procesy podle specifik jed-notliv"ch pracovi$).Velk"m pozitivem akredita!ních stan-dard# je rovn" p&ístup k za&ízením r#z-n"ch odborností, nep&ipou$t%jící 'ádné v"jimky. V oblasti psychiatrie se toti' oz"valy a stále oz"vají hlasy, 'e psychia-trická problematika je natolik specifická, 'e by si zaslou'ila zvlá$tní úpravu a stan-dardy pouze pro psychiatrická za&ízení. Praxe ukazuje, 'e tyto v"hrady nejsou opodstatn%né.
Od práv pacient! a" po #ízení lidsk$ch zdroj!Pln%ní akredita!ních standard# pomáhá &e$it &adu problematick"ch oblastí, kv#li kter"m je stávající l#'ková psychiatrie kritizována. Jednou z nich je dodr'ování práv klient#. Jak ve&ejn" ochránce práv, tak i svépomocná sdru'ení rodi!# nebo u'ivatel# slu'eb volají po posílení práv hospitalizovan"ch du$evn% nemocn"ch. Napln%ní standard# v%nujících se otázce práv klient# p&edstavuje velmi slu$n" zá-klad pro zlep$ení informovanosti du$ev-n% nemocn"ch, narovnání vztahu léka&e a pacienta a v%t$í anga'ovanost nemoc-ného do lé!ebného procesu.Dal$í zásadní oblastí jsou standardy &ízení kvality a bezpe!í. Vzhledem k zastaral"m a nevyhovujícím budovám, podhodnoce-nému personálnímu vybavení a struktu&e pacient# s velkou mírou potenciálních ri-zik (agrese, autoagrese, zmatenost, pády aj.) je pot&eba v%novat odpovídající po-
zornost zaji$t%ní bezpe!í pro nemocné i personál. Implementace standardizova-n"ch postup#, sledování ne'ádoucích událostí, pravidelné interní audity a kom-plexní hodnocení rizik jsou základními p&edpoklady k vytvo&ení co nejbezpe!-n%j$ího prost&edí pro pacienty i v pod-mínkách, které nejsou zrovna ideální. Ze standard# zam%&en"ch na pé!i o klienty jsou v"znamné zejména ty, které &e$í ob-last objednávání, skladování, p&edepiso-vání a také podávání lé!iv. To s sebou nese celou &adu rizikov"ch moment#, jako jsou bezpe!nost ulo'ení lé!iv v!etn% t%ch ri-zikov"ch, správná identifikace psychicky alterovan"ch klient# p&i podávání lék#, p&ehledná dokumentace podan"ch lé!iv aj. Standardizace t%chto postup# v"znam-nou m%rou p&ispívá ke zv"$ení bezpe!-nosti p&i manipulaci s léky.Také ostatní okruhy akredita!ních stan-dard# mají v prost&edí psychiatrick"ch lé!eben své opodstatn%ní. *asto zasahují
do oblastí dlouhodob% ne&e$en"ch, kte-r"m nebyla v%nována odpovídající pozor-nost. Jde nap&. o standardy &ízení lidsk"ch zdroj# (stanovení kompetencí, hodnoce-ní personálu) nebo o standardy podmí-nek poskytované pé!e (pé!e o zdravot-nickou techniku, evakua!ní plány) aj.
Akreditace je skute%ná v$zvaProces akreditace s sebou nese p&íle'itost na chvíli se zastavit, vystoupit z ka'do-denní rutiny a zrevidovat stávající proce-sy uvnit& lé!ebny. Zamyslet se nad tím, pro! se v%ci d%lají tak, jak se d%lají, od-stranit historické p&e'itky a zvyky, které nemají v sou!asnosti opodstatn%ní, projít zdravotnické za&ízení od sklepa a' po p#-du, zkrátka provést celkovou inventuru v$ech proces#.Vstup externího hodnotitele kvality do institucí typu psychiatrick"ch lé!eben zpravidla otevírá celou &adu otázek a vá$-niv"ch diskusí o p&ínosu akreditace, opodstatn%nosti a v"znamu jednotliv"ch standard#. Objevují se ur!ité obavy z ná-sledn"ch zm%n, které akreditace p&iná$í. Cituji smutná slova jednoho léka&e psy-chiatrické lé!ebny po p&edakredita!ní konzultaci: „U' to tu nikdy nebude jako d&ív.“Následuje zji$t%ní, 'e v%t$ina vy'adova-ného je dána legislativou, a p&ekvapení, co v$e by se m%lo dodr'ovat. Je-li perso-nálu proces akreditace srozumiteln% vy-sv%tlen a poda&í-li se ho dob&e motivovat, p&ichází fáze smí&ení, kdy se za!ínají hle-dat optimální zp#soby napln%ní jednot-liv"ch standard#. V"hodou je, 'e v%t$ina standard# nechává na zdravotnickém za-&ízení volbu cesty k jejich napln%ní. Je na managementu psychiatrické lé!ebny, zda budou sestry p&ipravovat léky p&ímo z dekursu, nebo zda zvolí cestu pou'ívání preskrip!ních list#. Sama lé!ebna roz-hodne, zda bude nutri!ní stav pacienta hodnotit léka& p&i vstupním vy$et&ení, nebo zdravotní sestra, eventuáln% nutri!-ní terapeut. P&i v$ech !innostech souvisejících s akre-ditací je nezbytná multidisciplinární spo-lupráce, kdy se sv"m dílem zapojí v$ech-
ny kategorie zdravotník#. Dosavadní zku-$enosti, nejen z psychiatrick"ch lé!eben, ukazují, 'e je mnohem jednodu$$í moti-vovat zdravotníky z &ad neléka&# ne' sa-motné léka&e. Nez&ídka také dochází k ur!it"m kompeten!ním spor#m a vy-jas(ování si pozic mezi jednotliv"mi od-bornostmi. Obecn% platí, 'e ka'dá zm%na musí b"t dob&e vysv%tlena a vyargumen-tována. To se v$ak ne v'dy d%je a jednot-livé zm%ny jsou !asto prosazovány pod heslem, 'e jde o po'adavek akredita!ní komise. Rezignace na vysv%tlování jed-notliv"ch krok# a „schovávání se“ za akredita!ní komisi jsou velmi nebezpe!-né. Vedou k nepochopení plánovan"ch zm%n a !asto k jejich nep&ijetí.Akreditace je naru$itelem klidového sta-vu uvnit& psychiatrické lé!ebny, otevíra-jícím celou &adu nov"ch mo'ností a v"-zev. Je velmi pozitivní, 'e se k ní zástupci managementu psychiatrick"ch lé!eben staví pom%rn% aktivn% – a to i v situaci, kdy zdravotní poji$)ovny akreditovaná za&ízení nijak nezv"hod(ují. N%které lé-!ebny se ji' úsp%$n% akreditovaly, n%které se piln% p&ipravují, jiné pou'ívají akredi-ta!ní standardy jako pom#cku p&i pláno-vání zm%n a nastavování proces# a vy!ká-vají, zda se zdravotní poji$)ovny rozhod-nou zv"$it úhrady akreditovan"m praco-vi$tím. A) u' je to jakkoliv, lze konstatovat, 'e akredita!ní proces vstoupil také do psychiatrick"ch lé!eben, co' je dobrá zpráva zejména pro pacienty.
V NÁRODNÍ AKREDITA!NÍ STANDARDY PRO ZDRAVOTNICKÁ ZA"ÍZENÍ NÁSLEDNÉ A DLOUHODOBÉ PÉ!E #4$
Aplikace v psychiatrick$ch ústavech (2)Hlavní problémy systému psychiatrické pé!e v "R jsou notoricky známé – nedostate!né financování pé!e o du#evní zdraví, investi!ní zanedbanost psychiatrick$ch lé!eben, absence celostátní sít% ko-munitních slu&eb, nerovnom%rné rozlo&ení psychiatrick$ch ambulancí v jednotliv$ch regionech a mnoho dal#ích. Zatímco poji#'ovny a odborné spole!nosti vedou nekone!né diskuse o transformaci slu&eb a pot(eb% zm%ny, realita pé!e v l)&kov$ch psychiatrick$ch za(ízeních z)stává nem%nná. V psy-chiatrick$ch lé!ebnách, z nich& v%t#ina vznikla v letech 1870–1930, je 80 % psychiatrick$ch l)&ek.
Majitelé, z&izovatelé a &editelé &ady l#'-kov"ch zdravotnick"ch za&ízení velmi dob&e vnímají argumenty zastánc# a pro-pagátor# certifikované akreditace kvality i jimi nabízené nástroje k jejímu dosa'ení a dlouhodobému udr'ení. Není divu, proto'e v posledních letech evidentn% roste mediální i forenzní tlak a nároky n%kter"ch pacient# (povzbuzované jejich právními zástupci) na práci zdravotnic-k"ch za&ízení. Akreditace kvality se v o!ích mnoha &editel# zdravotnick"ch za&ízení stává pom%rn% sv#dn"m nástro-jem k tomu, aby si za placené asistence obecn% uznávané akredita!ní autority „ud%lali po&ádek“ – tj. uvedli procesy v organizaci do souladu s právními i jin"-mi p&edpisy, získali nad nimi kontrolu a nau!ili se ú!eln% reagovat na m%nící se vnit&ní i vn%j$í prost&edí zdravotnického za&ízení. Nesm%jí v$ak zapomínat na to, 'e ka'dé skute!né zv"$ení kvality a bez-pe!í poskytované zdravotní pé!e nutn% zvy$uje personální, technickou, v%cnou i organiza!ní náro!nost provozu a samo-z&ejm% nezanedbateln% zvy$uje celkové náklady na poskytovanou pé!i. P&esto'e
jde o dobrovolnou aktivitu, která nemá 'ádnou právní vymahatelnost, stala se certifikovaná akreditace kvality mezi l#'-kov"mi zdravotnick"mi za&ízeními akut-ní i následné pé!e doslova hitem. Je to jist% velk" úsp%ch neúnavné práce i mar-ketingu zejména Spojené akredita!ní ko-mise *R (SAK *R), které se v posledních deseti letech poda&ilo nastolit u nás agen-du kvality pé!e a bezpe!í pacient#.
Akreditace nezbavuje vedení odpov&dnosti za chod za#ízeníI bez dosa'ení akreditace musí zdravot-nické za&ízení fungovat v souladu s plat-n"mi právními p&edpisy nebo technick"-mi normami. Za jeho optimální chod i ekonomickou stabilitu v'dy zodpovídá &editel a volba nástroj# pro jejich dosa-'ení závisí na jeho rozhodnutí, respektive na rozhodnutí majitele nebo z&izovatele. Jedním z takov"ch legitimních nástroj# m#'e b"t – a !asto také je – práv% certi-fikovaná akreditace kvality.Pokud se &editel, majitel nebo z&izovatel rozhodne akreditovat zdravotnické za&í-zení, musí v%d%t, pro! to d%lá, jaké budou
p&ínosy akreditace oproti stávající situaci a jak budou uhrazeny zv"$ené investi!ní i provozní náklady s ní spojené. Zdravot-nické za&ízení po získání certifikátu akre-ditace kvality nem#'e o!ekávat automa-tické zv"$ení úhrad zdravotní pé!e od jejích plátc#. Pro zdravotní poji$)ovny je základním kritériem pro uznání kvality a vyplacení plné úhrady poskytované zdravotní pé!e skute!nost, zda se na na-smlouvaném typu pé!e ve zdravotnickém za&ízení podílí dostate!n" po!et vzd%la-ného zdravotnického personálu, p&ípad-n% zda disponuje dostate!n"m technic-k"m vybavením a v%cn"m zázemím. Ve$keré procesy, !innosti a slu'by, které zdravotnické za&ízení realizuje a nabízí nad tyto po'adované parametry, nejsou p&edm%tem úhrady zdravotní pé!e z ve-&ejného zdravotního poji$t%ní. Jejich náklady tedy musí uhradit n%kdo jin" – pacient p&ímou finan!ní spoluú!astí v rámci úhrady nadstandardu, z&izovatel formou provozních dotací, samo zdravot-nické za&ízení finan!ními prost&edky zís-kan"mi z jin"ch zdroj# apod.Je velmi pravd%podobné, 'e se to v krátké budoucnosti zm%ní a 'e pravideln% ob-novovaná akreditace kvality zdravotní pé!e bude pro zdravotnické za&ízení ne-zbytnou podmínkou k tomu, aby se v#-
bec mohlo ucházet o mo'nost uzav&ít rámcovou smlouvu se zdravotní poji$)ov-nou a !erpat za poskytovanou pé!i úhra-du z ve&ejného zdravotního poji$t%ní. Otázkou je, zda „'iveln"“ r#st akreditací nejr#zn%j$ích l#'kov"ch zdravotnick"ch za&ízení je dnes skute!n"m p&ínosem pro lep$í fungování systému, kde není jasn% definován standard ani v"$e a zp#sob je-ho úhrady, a kde není ani jasn% definová-na základní sí) zdravotnick"ch za&ízení.
Standardy jsou inspirací V$echny !eské psychiatrické lé!ebny se v sou!asnosti pot"kají s obdobn"mi pro-blémy, jejich' základním spole!n"m jme-novatelem je nedostatek provozních i in-vesti!ních finan!ních prost&edk#. Jen na-mátkou: stavebn%-technická zanedbanost lé!ebn"ch pavilon#, nedostate!n" ubyto-vací standard hospitalizovan"ch pacien-t#, málo motivující finan!ní ohodnocení zdravotník# v p&ímé pé!i, nedostatek erudovaného zdravotnického personálu – zejména léka&# (od roku 2004 se stále m%ní systém postgraduálního vzd%lávání léka&#, co' evidentn% sni'uje atraktivitu psychiatrick"ch lé!eben pro absolventy léka&sk"ch fakult), poskytování náklad-n%j$í akutní psychiatrické pé!e na l#'-kách následné psychiatrické pé!e. +ádn"
z t%chto pal!iv"ch problém# psychiatric-k"ch lé!eben certifikovaná akreditace kvality nevy&e$í a není to samoz&ejm% ani jejím ú!elem.Vedení Psychiatrické lé!ebny Havlí!k#v Brod v návaznosti na vynikající dlouho-letou tradici ústavu v roce 2009 rozhodlo o tom, 'e kontinuální zvy$ování kvality a bezpe!í poskytované zdravotní pé!e ve stávajícím právním prost&edí a v rámci ekonomick"ch mo'ností bude jasn% po-psanou a definovanou agendou strategie rozvoje ústavu. Podnikáme k tomu v$ech-ny nutné organiza!ní i provozní kroky. Standardy a indikátory vytvo&ené SAK *R i ú!ast na jejích odborn"ch konferen-cích jsou pro nás vynikající inspirací. Prioritou v$ak pro nás z#stává budování odborného kreditu ústavu a p%stování korektních vztah# s plátci zdravotní pé!e, proto'e s tím p&ímo souvisí ekonomická stabilita za&ízení a udr'ení jeho atrakti-vity pro pacienty i zdravotníky. P&ed do-&e$ením alespo( !ásti v"$e uveden"ch systémov"ch problém# celého !eského zdravotnictví, které jsou zásadní a zne-snad(ují nám 'ivot, jsme se rozhodli ne-zahajovat akredita!ní &ízení. Nechceme zap&ahat v#z p&ed kon%.
MUDr. Jaromír Ma!ek, #editel Psychiatrické lé%ebny Havlí%k&v Brod
V Nechceme zap#ahat v!z p#ed kon&Akreditace zdravotnick$ch za(ízení, která má v$znamn% na-pomoci ke zv$#ení kvality poskytované pé!e a bezpe!í pacient), je pro odbornou zdravotnickou ve(ejnost v$znamn$m tématem.
Seriál o národních akredita!ních standardech SAK "R
viz ZN !. 11/2010
Akreditace rehabilita!ních za#ízení viz ZN !. 14/2010
Akreditace psychiatrick$ch za#ízení I viz ZN !. 17/2010
Akreditace psychiatrick$ch za#ízení II
Akreditace hospicov$ch za#ízení p"ipravujeme
Akreditace LDN a geriatrick$ch za#ízení I p"ipravujeme
Akreditace LDN a geriatrick$ch za#ízení II p"ipravujeme
Mnohé studie potvrdily, !e média "asto zobrazují osoby s du#evní poruchou zkreslen$. Popisují je v kontextu sociál-ních ztroskotanc% a zd%raz&ují bizarní charakteristiky nemoci, "ím! v'znamn$ p(ispívají k jejich stigmatizaci. Stigma-tizace je zalo!ena na p(edpokladu, !e li-dé s du#evním onemocn$ním se li#í od b$!né populace. Má p%vod ve stereotyp-ním nazírání spole"nosti na lidi s du#ev-ním onemocn$ním a zahrnuje v sob$ p(edsudky, nepochopení a ignoranci ve-(ejnosti v%"i t$mto lidem, co! ústí v je-jich diskriminaci a izolaci. Lidé s du#ev-ním onemocn$ním se shodují na tom, !e stigma a diskriminace jsou hlavními pro-blémy, které ovliv&ují v#echny aspekty jejich !ivota. )etné studie rovn$! pro-kázaly, !e média "asto nazna"ují p(ehna-nou souvislost mezi du#evním onemoc-n$ním a agresivním chováním. Tento typ "lánk% je také "ast$ji umis*ován na první stranu novin a "asopis%, "ím! se zvy#uje jejich vliv na "tená(e.
Komplexní studie v !eském mediálním prost"edíVzhledem k tomu, !e v )eské republice nebyl tento problém komplexn$ zpraco-ván, rozhodli jsme se na n$j zam$(it
v na#í studii. Hlavním zám$rem bylo zjistit, kolik "lánk% s psychiatrickou te-matikou bylo publikováno v definova-ném "asovém období a jaké bylo jejich lad$ní z hlediska stigmatizace osob s du-
#evním onemocn$ním. Dále jsme hod-notili, kdo je zdrojem prezentovan'ch informací, jaké typy du#evních onemoc-n$ní "lánky popisují a jak jsou prezento-vány násilné "iny související s osobami s du#evním onemocn$ním. Celkov$ bylo analyzováno 203 "lánk% souvisejících s tematikou du#evních onemocn$ní – 37 procent "lánk% obsa-hovalo stigmatizující sd$lení v%"i oso-bám s du#evní poruchou. Zajímav'm zji#t$ním byl také fakt, !e del#í "lánky byly spojeny s pozitivn$j#ím celkov'm vyzn$ním a ni!#ím v'skytem stigmati-zujících informací. Lidé s du#evní poru-chou byli zmi&ováni v souvislosti s ná-silím ve 40 % "lánk% a dominovala sd$-lení, ve kter'ch byli tito lidé popisováni jako pachatelé násiln'ch "in% – nej"as-t$ji v souvislosti s fyzick'm napadením "i zabitím. Pouze velmi malá pozornost byla v$no-vána p(ípad%m, kdy jsou osoby s du#ev-ním onemocn$ním ob$tí násiln'ch "in%, a"koli viktimizace je u t$chto osob "as-t$j#ím jevem ne! agresivní chování. Me-zi nej"ast$ji zmi&ované psychiatrické diagnózy pat(ily návykové nemoci, zmínku o nich jsme na#li ve 22 % "lánk%, dále afektivní poruchy, které byly zazna-
menány v 9 % a poruchy p(íjmu potravy v 8 % "lánk%. Naopak neurotické poru-chy byly zastoupeny minimáln$, ve 4 %, a to i p(esto, !e mají v populaci nejv$t#í prevalenci. K nejvíce stigmatizovan'm pat(í jednozna"n$ psychotické poruchy, a to p(edev#ím schizofrenie.Stanovisko odborníka z oblasti du#ev-ního zdraví bylo uvedeno v jedné t(etin$ v#ech "lánk% a lidé s du#evním onemoc-n$ním byli citováni v 10 % v#ech "lánk%.Ukázalo se, !e vyjád(ení odborníka na du#evní zdraví má pozitivní dopad na celkové vyzn$ní "lánku. Je z(ejmé, !e dramatické p(íb$hy jsou a budou pro no-viná(e v!dy d%le!ité, ale jist$ by ne#ko-dilo, kdyby tisk p(iná#el více p(íb$h% lidí s du#evním onemocn$ním, kte(í usp$li v !ivot$ a obohatili spole"nost. Tyto "lánky by mohly b't pro "tená(e p(íjem-nou zm$nou oproti klasickému a o"eká-vanému zobrazení "lov$ka s du#evním onemocn$ním jako nebezpe"ného násil-níka. Nemluv$ o skute"nosti, !e pozitiv-ní p(íb$hy mohou pomoci odstranit ne-gativní stereotypy. MUDr. Lucie Nawková
Obraz du#evních onemocn$ní v tiskuTi!t"ná média pat#í i v dne!ní dob" mezi nej$ast"j!í zdroje informací o du!evním zdraví. Noviná#i v!ak necht"jí jen informovat ve#ejnost, ale také zajistit co nejvy!!í prodej sv%ch novin. K tomu jim $asto pomáhají $lánky zam"#ené na konflikty, spory, tragické události. Nez#ídka se obsahem tako-v%chto $lánk& stávají p#íb"hy osob s du!evní poruchou.
Psychiatrická spole!nost "LS JEP
Ve v$t#in$ srovnateln'ch evropsk'ch zemí je v zásad$ pé"e o seniory a chronicky ne-mocné pacienty rozt(í#t$na mezi sektor ministerstva zdravotnictví a sociální pé"e. V )R to provázejí "asto i problémy s ko-ordinací a komunikací mezi ob$ma sektory. Problémem je dlouhodobá pé"e ve zdra-votnick'ch za(ízeních, která pot(ebuje i komponentu sociální. U nás sice zákony umo!&ují zdravotní pé"i v za(ízení sociál-ních slu!eb, je v#ak t$!ké to odd$lit finan"n$. Podle Mgr. Tomá#e Roubala, analytika zdravotn$-sociální oblasti ministerstva zdravotnictví, pobyt seniora v domácnosti vy!aduje aktivní p(ístup jak jeho samot-ného, tak i "len% jeho rodiny. V sou"asné dob$ poskytuje v )eské republice nefor-mální pé"i v domácnostech asi 200 000 lidí a 2/3 t$ch, o které se n$kdo stará, ne-mají registrovaného formálního poskyto-vatele slu!eb. P(ísp$vek na pé"i pobírá ro"n$ 300 000 lidí, dal#ích 300 000 pobírá invalidní d%chody.Je-li "lov$k v domov$ pro seniory "i jiném za(ízení sociální pé"e, m%!e toto za(ízení získat a! 85 % jeho p(íjmu, zatímco posky-tování pé"e ve zdravotnickém za(ízení (ty-pu LDN) je hrazeno z ve(ejného zdravot-ního poji#t$ní.Podíl p(íjm% v sociálních slu!bách tvo(í asi 40 % od klienta, 30 % od státu, dále od kraj% a obcí. Dá se (íci, !e 74 % dotací kon"í ve formální institucionální pé"i, ale procento lidí, kte(í jsou v institucích, je opa"né.Stoupá také po"et osob, které trpí "i budou do budoucna trp$t chronick'mi chorobami. Existují odhady, podle kte-r'ch má n$jaké zdravotní posti!ení 10 % populace.Na konferenci IHS ale také zazn$lo, !e stárnutí není jen hrozbou, ale také p(íle-
!itostí, a pokud se nenau"íme vyu!ívat po-tenciálu stárnutí, nikam se nedostaneme. Neumíme toti! vyu!ívat potenciálu t$ch, kte(í jsou sice v seniorské kategorii, ale ne-jen!e pomoc sami nepot(ebují, ale jsou schopni ji n$komu jinému poskytnout. P(edpokládá se, !e vzhledem k nov$ vy-tvá(enému potenciálu zdraví ve vy##ích v$kov'ch kategoriích bude p(e!ívat více pár% a ty budou schopny se o sebe navzá-jem postarat. Co se t'"e chronick'ch onemocn$ní, p(edpokládá se, !e a! 2/3 lidí chronicky onemocní a 3/4 z nich je "i bude n$jak'm zp%sobem touto chorobou limitováno ve sv'ch aktivitách.
Polsko: 80 procent pé!e se odehrává v rodináchV Polsku s po"tem 40 milión% obyvatel je v sou"asné dob$ 13,5 % osob star#ích 65 let, je tam tedy 5 milión% d%chodc% – na jednoho d%chodce p(ipadá 5 lidí pracovn$ aktivních. P(edpokládá se, !e v následují-cích deseti letech se po"et senior% zv'#í na 30 %, pak tedy bu-de asi 3,3 aktivního "lov$ka na jednoho d%chodce.Osob závisl'ch na ci-zí pé"i je nyní v Pol-sku asi 1,5 miliónu a o"ekává se nár%st jejich po"tu. Souvisí s tím i rostoucí pre-valence chronick'ch nemocí. Poláci se do-mnívají, !e vzhledem k nim pr%m$rná !i-votnost neporoste, tak!e je mo!né, !e je-jich d$ti budou mít krat#í !ivot ne! oni sami. V Polsku je 80 % pé"e o seniory, posti!ené a chronicky nemocné na rodinách, jen o 20 % závisl'ch lidí je pe"ováno v za(íze-ních. V sociálním sektoru existuje velká
spoluú"ast nejen klienta, ale i rodiny – nejprve hradí pé"i pacient, kdy! nesta"í, nastupuje rodina a teprve pak pom%!e stát. V'razná spoluú"ast pacienta a jeho rodiny sni!uje "ekací seznamy v sociál-ních za(ízeních na polovinu. Ve zdravot-ním systému spoluú"ast rodiny, podobn$ jako u nás, není.Silná role rodin v Polsku sice z(ejm$ ob-rá!í kulturní a nábo!enskou situaci a tra-dice, lidé v#ak také citliv$ reagují na finan-"ní motivaci (viz v'razné sní!ení "ekacích dob v za(ízeních spoluú"astí rodiny).
Rakousko: zdravotní a sociální slu%by striktn$ odd$lenyI v Rakousku podíl obyvatel star#ích 65 let roste. Zdravotní a sociální slu!by jsou tam striktn$ odd$leny, co se t'"e legislativy, fi-nancování i kompetencí. Sociální pé"e je v kompetenci ministerstva sociálních v$cí a regionálních vlád. V oblasti sociální pé"e existuje (ada regionálních zákon% a regu-la"ních opat(ení. Sociální dávky jsou poskytovány ve form$ pen$!ité i ve form$ slu!eb, ale aby na n$ "lov$k dosáhl, musí na pé"i pou!ívat 80 % svého d%chodu. V sou"asné dob$ je v Ra-
kousku asi 350 000 lidí, kte(í vyu!ívají nepen$!ité dávky – jde o sociální dávky na regionální úrovni. Tyto dávky spravují jednotlivé provincie.Chronické choroby se t'kají i mlad#ích generací. Je nutné
zpracovat modely zdravotní pé"e tak, aby pacient dostal dost informací a aby posky-tovatelé m$li dostatek informací, na zákla-d$ kter'ch budou (ídit pé"i o chronicky nemocné – doma i v institucionální pé"i.
N$mecko: zákon o dlouhodobé pé!i u% od roku 1995Zákonu o dlouhodobé pé"i, kter' byl usta-noven v roce 1994 a v platnost ve#el od
roku 1995, p(edcházela v N$mecku dese-tiletá diskuse. A! 90 procent populace má v sou"asné dob$ v poji#t$ní ze zákona za-hrnutu i dlouhodobou pé"i, n$jakou for-mou zdravotního poji#t$ní je pokryto 100 procent populace. Nárok na dlouhodobou pé"i nezávisí na v$ku. Ka!d', kdo pot(ebuje pomoc na nej-mén$ 6 m$síc%, má mo!nost ji dostat, ale nárok není automatick', musí jej potvrdit rada revizních léka(%. Pe"ovatelé, kte(í se o závislou osobu sta-rají v domácnostech, mohou !ádat dávku pen$!ní, dávku ve form$ slu!eb nebo kombinaci obou. +ádné z t$chto dávek v#ak nemají pokr't celé náklady na pé"i. N$kte(í poskytovatelé slu!eb nabízejí i #kolení pro laické pe"ovatele a rodiny. V N$mecku je v domácí pé"i asi 1 milión lidí. Neformální pé"i poskytují z 90 pro-cent !eny a 33 procent z nich je mlad#ích 65 let. Co se t'"e chronick'ch onemocn$ní, exis-tuje v N$mecku (ada program% a legisla-tiva vy!aduje informace o konkrétních zdravotních stavech, které by mohly mít vliv na zapojení do programu lé"by a pé"e
o chronicky nemocné. V'znamná je role léka(e – koordinátora, kter' koordinuje pé"i nap(í" obory. V sou"asné dob$ jsou 3 milióny N$mc% zapojeny v n$kterém programu (nap(íklad pro pacienty s dia-betes mellitus 2. typu).
Holandsko: p"ednost je dávána formální pé!iV Holandsku p(ipadají v sou"asné dob$ na jednoho d%chodce "ty(i ekonomicky aktivní osoby, v roce 2040 to budou osoby jen dv$. Základem pé"e jsou "ty(i zákony – zákon o ve(ejném zdraví, o zdravotním poji#t$ní, o v'jime"n'ch léka(sk'ch v'dajích a o so-ciální podpo(e. Zvlá#t$ zákon o sociální podpo(e podporuje poskytovatele nefor-mální pé"e. V Holandsku v#ak v$t#ina !en pracuje a rostoucí roli má pé"e formální, institu-cionální. Rodina je v Holandsku pova!o-vána za pe"ovatele o d$ti, stát o seniory. I v Holandsku jsou samoz(ejm$ rodiny, které se starají o svého starého "lena, ale sami senio(i vyu!ívají rad$ji formální pé"i. hech
Stárnutí p!ekra"uje hranice zemí i obor#Finan$ní hrozba stárnutí populace a chronick%ch onemocn"ní – v%zva ke zdravotnick%m reformám byla tématem pra'ské konfe-rence IHS 2010 (viz té' ZN $. 21/2010).
International Health Summit 2010
Ilust
ra!n
í fot
o: u
ziIlu
stra
!ní f
oto:
Pro
fimed
ia
V Poláci a hypertenzeNap!íklad u hypertenze je prevalence v populaci nad 35 let rostoucí – trpí jí 50 % mu$# v této v%-kové kategorii a 35 % $en. Podle n%kter&ch stu-dií 50 % hypertenze není diagnostikováno a ve skupin% s diagnostikovanou hypertenzí je jen polovina p!ípad# lé"ena.
0707 ZN 22_06.indd 6 1.7.2010 17:54:00
RO!NÍK 59 ! ÍSLO 22 7. !ERVENCE 2010 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 7 SERVIS
VOLNÁ MÍSTA
Rehabilita!ní léka" Ji!ní "echy – léka# s kvalifikací v oboru reha-bilita$ní a fyzikální medicína, znal% manuální medicíny. Plat 50 000 K$, k dispozici byt nebo #adov% RD. Kontakt: [email protected], tel. $íslo: 602 809 301
PsychiatrHledám psychiatra pro práci v psychiatrické ambulanci na severní Morav&. V%borné pod-mínky v$etn& osobního auta. Po 5 letech mo!nost bezplatného p#evzetí úvazku. Více informací na tel. 731 081 522, e-mail: [email protected].
Léka" ORLNestátní zdravotnické za#ízení na Praze 8 p#i-jme ORL léka#e i p#ed atestací, lépe po absol-vování povinn%ch stá!í, mo!né na cel% i $ás-te$n% úvazek. Po!adována spolehlivost.
Nabízíme zajímavou práci, dobré pracovní podmínky. Kontakt: tel. 283 024 317, mobil 774 229 170, e-mail: [email protected], http://comhealth.cz.
Fyzioterapeut Pro JE Dukovany hledáme ambulantního fyzioterapeuta. Nabízíme dobré platové podmínky, mo!nost ubytování a dal'ího vzd&lávání. Po!adujeme vzd&lání v oboru fyzioterapie. Tel. 724 662 067, p. Fu$íková, e-mail: [email protected].
Asistent gynekologieHledám asistenta do své gynekologické ordi-nace v centru Brna. Licence nutná. Nástup od 1. 1. 2011, následné p#evzetí praxe dle dohody. Tel. 605 256 254
OrtopedSoukromá ortopedická ordinace v Praze 10 hledá ortopeda na cel% i $áste$n% úvazek, mo!nost ambulantní operativy.
Dále hledáme ortopeda na zástupy za dovo-lené. Kontakt: tel. 602 391 787.
OSTATNÍPronájem prostor v ZS
Obec Smidary nabízí pronájem prostor v nov& adaptovaném zdravotním st#edisku. Vhodné pro specialisty (ko!ní, gynekologie, o$ní, or-topedie atd.). Dal'í informace na tel. $ísle 495 496 127, e-mail: [email protected].
P"evzetí ordinacePraha – p#enechám dob#e zavedenou ordina-ci praktického léka#e v Praze 7. Zástupy mo!-no zajistit. Bli!'í informace na tel. 605 169 112, e-mail: [email protected].
Prodej vybavení Podám levn& UZV p#ístroj, kolposkop, horko-vzdu'n% sterilizátor 32 a 62 a gynekologická vy'et#ovací zrcadla Cusco. Kontakt: tel. 777 832 523.
Pracovní trh ve zdravotnictví
Pozice key account managera (KAM) vy-!aduje zku"eného samostatného prodejce, kter# se v$nuje p%edev"ím VIP zákazník&m – specializovan#m centr&m, nebo p&sobí v „hospital business“, kde má na starosti velké zakázky a strategické obchodní p%í-le!itosti. Pokud je ve firm$ více key account manager&, jsou jim sv$%eny díl'í, odborn$ náro'n$j"í produkty. V p%ípad$, !e je tato pozice v organizaci jediná, m&!e mít KAM na starosti i celé portfolio firmy.Key account manager v$t"inou intenzivn$ spolupracuje s prodejním a marketingo-v#m t#mem, v n$kter#ch p%ípadech si v"ak strategii propagace produkt& a jednotlivé kampan$ vytvá%í samostatn$. To pak zna-mená, !e se stává nezávisl#m project ma-nagerem pro jednotlivá pracovi"t$, tj. ini-ciátorem kampan$ pro ur'ité centrum, a pro své klienty vytvá%í prodejní i marke-tingovou strategii naprosto samostatn$.Název pozice se m&!e v jednotliv#ch fir-mách li"it, 'asté b#vá také ozna'ení pro-duct specialist.
Za"azení do struktury #rmyVe spole'nostech, které jsou strukturovány do tzv. business units, tedy strategick#ch obchodních jednotek podle produktového zam$%ení, je pozice KAM p%ímo pod%ízena vedoucímu jednotky – business unit ma-nagerovi. Pokud je organiza'ní schéma od-li"né a firma má samostatnou obchodní a marketingovou divizi, reportuje KAM nej'ast$ji %editeli obchodní slo!ky.
Ú!el pracovní poziceZákladní v#znam pracovního místa KAM je v posílení pozice firmy, respektive jejích produkt& na trhu. Klí'ové je udr!ování a rozvíjení kvalitních vztah& s key opinion leadery (KOL), vytvá%ení a realizace stra-tegick#ch kampaní, stanovení a pln$ní pro-dejních cíl& a sledování aktivit konkurence. (asto je zásadní ú'el vyjednání podmínek ve v#b$rov#ch %ízeních a za%azení produk-t& na pozitivní listy.
Pracovní nápl$Schopn# KAM by m$l zajistit pln$ní pro-dejních plán& ve sv$%ené oblasti. Má na sta-rosti profesionální propagaci dan#ch p%í-pravk& – v$t"inou u!"í spektrum produkt& v regionáln$ "ir"ím teritoriu. Anga!uje se ve strategick#ch obchodních aktivitách fir-my (tendry, aukce, nastavení distribuce, budování vztah& s vedením klí'ov#ch zdra-votnick#ch za%ízení), má sv$%en# sv&j budget a podílí se na r&znorod#ch prodej-ních i marketingov#ch akcích firmy.Jeho zám$rem je správné oslovení vhodné cílové skupiny odborník&, kte%í mohou da-n# produkt doporu'it jin#m specialist&m 'i p%ímo p%edepsat pacient&m. Pokud na trh p%ichází nov# p%ípravek, má na starosti jeho launch, a) ji! zcela samostatn$, nebo ve spolupráci s product managerem.Mezi jeho dal"í úkoly pat%í sledování trend& na trhu a shroma!*ování informací, moni-toring konkurence, prezentace medicín-sk#ch informací, realizace odborn#ch semi-ná%&, konferencí a dal"ích podp&rn#ch ak-tivit. Soub$!n$ musí KAM spolupracovat s dal"ími divizemi firmy, jako jsou obchod-ní, marketingové 'i medicínské odd$lení.
Po%adavky na uchaze!eOd b$!n#ch medicínsk#ch reprezentant& by adepta na pozici KAM m$la odli"ovat p%edev"ím v$t"í samostatnost v %e"ení ob-chodních p%ípad&, kreativní my"lení, osob-nostní vyzrálost, profesionalita a analytické schopnosti.Mezi osobnostní p%edpoklady vhodn#ch kandidát& pat%í cílev$domost, vytrvalost,
orientace na zákazníka, schopnost navázat kontakt, hledat %e"ení a neustále se zlep"o-vat. Indikátorem úsp$chu jsou prodejní v#-sledky, proto by se zdatn# KAM m$l um$t vypo%ádat se slo!it#mi situacemi, nem$l by se nechat odradit ne'ekanou p%eká!kou a m$l by b#t zam$%en na jasn$ stanoven# obchodní cíl. Nesmírn$ d&le!ité p%edpo-klady pro v#kon této práce jsou pokro'ilé prezenta'ní a vyjednávací dovednosti a správn# postoj k práci. Vzhledem k v"e-strannosti a r&znorodosti 'innosti v$t"inou firmy akcentují i schopnost organizace vlastního 'asu a rovn$! jazykovou vybave-nost uchaze'& (standardem je plynná an-gli'tina). KAM má sv$%ené nemalé finan-'ní prost%edky a napl+uje ambiciózní cíle, m$l by se tedy ke sv$%en#m úkol&m stav$t velmi odpov$dn$.Krom$ uveden#ch osobnostních p%edpo-klad& stojí za zmínku celková p%ipravenost kandidáta. Zahrnuje odborné medicínské znalosti a orientaci v definované terapeu-tické oblasti, kontakty na trhu a dobré osobní vazby s KOL, primá%i 'i p%ednosty, managementem nemocnic a ekonomick#-mi nám$stky. Dále jsou podstatné proka-zatelné obchodní úsp$chy na minulém p&-sobi"ti a v"eobecn# p%ehled, v'etn$ znalosti systému zdravotnictví, sociální oblasti, zp&sobu jednání s autoritami apod. Samo-z%ejmostí je pak vysoká flexibilita, proto!e je práce velmi náro'ná na cestování, a zna-lost práce s PC.
V&b'rové "ízeníTak jako u jin#ch seniorn$j"ích pozic se m&!e firma rozhodnout pro interní nebo externí v#b$rové %ízení. Na pozici KAM m&!e p%esunout n$koho z interních za-m$stnanc& (úsp$"n#ch loajálních repre-zentant&), nebo zvolí nábor vhodného kan-didáta z externích zdroj&.Jak#m zp&sobem spole'nost postupuje? Je to zcela individuální. N$kdo chce zám$rn$ p%ijmout „hotového“ kandidáta, tedy toho, kdo danou práci p%ímo vykonává v jiné fir-m$. Tím nejen oslabí konkurenci, ale p%e-dev"ím posílí sv&j t#m o profesionála, kter# nepot%ebuje del"í za"kolení. Ob'as se v"ak tato cesta nevyplatí – a to v p%ípad$, !e osobnost „externisty“ nekoresponduje s kulturou firmy a vybran# pracovník není ochoten se p%izp&sobit nov#m podmín-kám. Externí v#b$r m&!e mít i demotivující dopad, pokud není soub$!n$ dána p%íle!i-tost vnit%ním zam$stnanc&m firmy uchá-zet se o tuto pozici. V"e souvisí s otev%enou komunikací uvnit% firmy a nastavením transparentních podmínek, které prom$ní v#b$rové %ízení v objektivní proces.Nábor KAM b#vá obohacen o praktické prvky – nejedná se pouze o osobní poho-vor, ale obsahuje v$t"inou i p%ípadovou stu-dii, tzv. case study. Kandidát vypracovává samostatnou prezentaci, která se vztahuje k definování obchodní strategie, plán& na napln$ní obchodních cíl&, a demonstruje tak v$t"inou i své znalosti trhu a terapeu-tické oblasti. Komise, která vybírá nového pracovníka, sleduje strukturu jeho prezen-tace, orientaci uchaze'e na v#sledek i na zákazníka, jeho prezenta'ní schopnosti a celkov# projev, zp&sob %e"ení a strategii, kterou navrhuje. Mgr. Eva Krame!ová, personální spole"nost HAYS Czech Republic
Key account managerP!edev"ím zahrani#ní firmy dnes nabízejí na #eském zdravotnic-kém trhu uplatn$ní v mnoha pracovních pozicích, pod jejich% ná-zvy si ne v%dy doká%eme p!edstavit konkrétní pracovní nápl&. Abychom vám usnadnili orientaci, p!ipravili jsme seriál, ve kterém vás terminologií personalist' provedeme krok za krokem.
Vypln"ním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shroma!#ovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona $. 101/2000 Sb., o ochran" osobních údaj%, v platném zn"ní osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úpln&m pou$ením o ochran" osobních údaj% jsem se seznámil na webov&ch stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovoln".
Vypln!n" kupón za#lete po#tou na adresu: Postservis, odd!lení p"edplatného, Pod!bradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na $íslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu [email protected]. P%edplatné si m&'ete objednat také na bezplatné infolince (eské po#ty 800 300 302 nebo webov"ch stránkách www.periodik.cz.
Objednací kupón Zdravotnick#ch novin
Standardní, ro"ní 799 K"
Studentské, ro"ní 639 K"
Balí"ek 1 + 1, ro"ní* 1220 K" * speciální nabídka kombinace p'edplatného Zdravotnick&ch novin a Florence.
P'edplatné zahrnuje 42 $ísel Zdravotnick'ch novin v$etn" pravideln&ch p'íloh Léka!ské listy a Kongresov' list.
Objednávám p!edplatné:
!ádková inzerce
Slovník odborné terminologie
Key opinion leader – klí!ov" specialista, jeho# znalosti, názory a postoje jsou respektovány $iro-kou odbornou ve%ejností. Jeho stanovisko m&#e v"razn' ovlivnit d'ní na trhu. Launch – uvedení nového p%ípravku na trh.
Rubrika: Nabídka práce Práci hledá R%zné Po"et opakování (pouze placená inzerce)
délka inzerátu
5 'ádk%
10 'ádk%
15 'ádk%
Objednací kupón pro podání $ádkové inzerce
Vypl%ujte "iteln$ a h&lkov'm písmem!KONTAKTNÍ A FAKTURA"NÍ ÚDAJE:Organizace: ..................................................................................
P!esto"e následující rozhovor s profeso-rem Blaho#em prob$hl v jeho pracovním prost!edí, tedy v kancelá!i p!edsedy %eské léka!ské spole&nosti J. E. Purkyn$ (%LS JEP), otázky v$t#inou mí!ily do sféry jeho privátních postoj', osobních hodnot, my#lenek, vzpomínek a zálib. Tedy, pon$-kud poeticky !e&eno, do nenápadného in-timního údolí za velkou horou práce, kte-rou osobnosti jeho typu lidské spole&nosti odevzdaly a odevzdávají.
V Pane profesore, vyjmenujte t!i lidské vlastnosti, kter"ch si nejvíc ceníte…Pokora, tolerance a selsk( rozum.
V … a jednu vlastnost, kterou naopak nejvíc odsuzujete.Podlost!
V Kdy# u# je !e$ o vlastnostech, va%i spo-lupracovníci a kolegové o vás !íkají, #e jste perfekcionista, $lov&k nesmírn& systematick" a metodick". Byl takov" u# t!eba student gymnázia Jaroslav Blaho%? Pova"ujete-li d'slednou práci za „perfek-cionismus“ pak jsem jím opravdu posti-"en. Ur&it( systém pova"uji za nezbytn(, samoz!ejm$ musí mít v$cn$ podmín$n( smysl. Myslím, "e i gymnazista Blaho# u" tento p!ístup k práci m$l, ur&it$ v tako-v(ch oblastech, jako jsou lingvistika nebo biologie.
V Jak" vlastn& byl mladík – dejme tomu $erstv" maturant a za$ínající medik – Jaroslav Blaho%?
Na to by vám asi lépe odpov$d$li lidé z mého teh-dej#ího spole&en-ského okolí. Já si z t$ch &as' spí#e vzpomínám na to, "e jsem na vlastní k'"i po-znal, co to je b(t v existen&ních po-
tí"ích. Otci tenkrát zav!eli advokátní kan-celá! a já jsem m$l „t!ídní“ problémy s p!i-jetím na vysokou #kolu. Musel jsem si vy-d$lávat vyu&ováním angli&tiny a #pan$l-#tiny – na#t$stí jsem z t$chto jazyk' u" tehdy m$l univerzitní zkou#ku.
V Z va%eho oficiálního #ivotopisu vím, #e jste se nakonec dostal na plze'skou me-dicínu. Pr" jste si na studia p!ivyd&lával také muzicírováním v no$ním baru?To spí#e nará"íte na událost je#t$ z dob m(ch st!edo#kolsk(ch studií. Jako gymna-zista jsem skute&n$ n$jak( &as hrál na pia-no v jistém pra"ském no&ním podniku, pak to zjistil otec a z d'vod' hrozící mé mo-rální zkázy to zakázal. P!iznávám ale, "e i na medicín$ mi provozování hudby po-máhalo. Hrál jsem nap!íklad v tane&ních kursech, o prázdninách jsme se swingovou kapelou Blaho# medical band vystupovali v rekrea&ních st!ediscích a tak dále. Nebyl jsem bohat( student, ka"dá koruna se hodila.
V Na vojnu se v&t%inou po letech vzpo-míná v dobrém: Jak jste na tom v tomto smyslu vy?Já mám skute&n$ ty nejlep#í vzpomínky a op$t za to m'"e hlavn$ muzika. Nastou-pil jsem na vojenskou p!ípravu a k v(konu základní slu"by do Hradce Králové. Hned na za&átku velitelé oznámili, "e ocení, po-kud my nová&ci zalo"íme hudební skupinu.
Tak"e jsme neprodlen$ s kolegy léka!i )a-mánkem, Kramlem a dal#ími postavili ka-pelu a víc hráli, ne" absolvovali bojové p!í-pravy. To se také projevilo na mé vojenské „karié!e“, odcházel jsem z Hradce v nejni"-#í mo"né #ar"i – jako desátník.
V Z(sta'me je%t& u hudby. Jak" druh má-te rád dnes? M&nila se s v&kem u vás ob-liba #ánr(? Mé muzikální preference m$ly skute&n$ v(voj. V adolescenci jsem byl nad#en swin-gem, asi kolem t!icítky se tato priorita p!e-sunula spí#e k hudb$ klasické – Dvo!ákovi, Mozartovi a podobn$ – a také hodn$ k hudb$ star(ch &esk(ch mistr'. V posled-ních letech k tomu p!ibyly i n$které mo-dern$j#í "ánry.
V Ví se, #e jste se p!ed n&kolika lety sna-#il v rámci )eské léka!ské spole$nosti J. E. Purkyn& zalo#it léka!sk" p&veck" soubor…Bohu"el se mi to p!es ve#kerou snahu ne-poda!ilo. Mám vokální sbory velmi rád.
V V n&jakém rozhovoru v minulosti jste !ekl, #e v mládí bylo va%í tajnou touhou stát se diplomatem. De facto se vám to do zna$né míry splnilo, zastupoval jste a stále zastupujete tuto zemi v n&kolika rovinách zdravotnictví a medicíny.Ano, m$l jsem to #t$stí, "e jsem &ást své &innosti mohl v$novat jakési medi-cínské diplomacii v rámci %LS JEP a ze-
jména v rámci Sv$tové léka!ské asociace (pozn. red.: WMA – World Medical Association).
V Byl jste prezidentem WMA – vzpome-nete si na n&jak" „p!íb&h“, kdy jste musel k dosa#ení ur$itého cíle vynalo#it ve%-keré své diplomatické schopnosti?Takov(ch událostí bylo mnoho. Dodnes si nap!íklad detailn$ vzpomínám na to, jak jsem jménem WMA vyjednával umo"n$ní dodávky lék' pro rukojmí dr"ená na fili-pínském ostrov$ Jolo. Komunikoval jsem tehdy s malajskou a filipínskou léka!skou spole&ností a celé vyjednávání bylo velmi delikátní.
V Mnoho lidí z va%eho okolí !íká, #e umí-te b"t velmi zábavn"m spole$níkem. Ja-k" druh humoru vlastn& máte rád? Máte nap!íklad n&jaké vylo#en& oblíbené hu-moristické dílo – film, divadlo, literární útvar a podobn&?Mám velmi rád nap!íklad Ha#kovy Osudy dobrého vojáka )vejka. Myslím, "e to je specifick( typ humoru, kter( rozd$luje lidi podle jejich naturelu na ty, kte!í jej p!ijí-mají, a ty, kte!í mu neporozumí, a tedy jej zavrhují. O tom, jak( humor akceptuji, bych mohl mluvit dlouho, nap!íklad o Oscaru Wildovi a podobn$. Jsem prost$ p!esv$d&en, "e hu-mor pat!í k radostnému "ivotu, a sna"ím se nacházet úsm$vnou stránku i p!i r'z-n(ch, zdánliv$ v#edních &innostech.
V Otázka takté# literární: Napsal jste n&-kolik pojednání Arturu Rimbaudovi, studoval jste pra#ské p(sobení Fran-çoise Reného de Chateaubriand. Psal jste i vy sám básn& – t!eba jako mladík milostné pro sle$ny? Co pro vás poezie znamená?%ím jsem star#í, tím mne poezie více láká. Objevuji v ní krásu &eského jazyka, nap!í-klad v díle mého oblíbeného Karla Hynka Máchy. T$#ím se i krásou francouzské a la-tinské poezie.Pokud jde o konkrétní vlastní tvorbu, na kterou se ptáte, milostn(ch básní jsem na-psal velmi málo. P!estal jsem, kdy" mi do-#lo, "e nemají moc úsp$ch, a kdy" mi jed-na moudrá "ena poradila, abych neztrácel zbyte&n$ &as a u&il se rad$ji cizí jazyky.
V Jist" vá% kolega jednou vypráv&l, #e jste spolu sehráli $etná volejbalová klá-ní a #e jste byl na h!i%ti urputn" bojov-ník. Jak to vlastn& bylo ve va%em #ivot& se sportováním?Na svoji sportovní kariéru vzpomínám s nostalgií. Ano, mimo jiné jsme hrávali volejbal na Maninách. Také jsem závodn$ ly"oval a" do chvíle, kdy jsem m$l úraz, jeho" lé&ení jsem zanedbal, co" ov#em m$-lo za následek, "e "elezné zdraví má te* moje levé koleno (pozn. red.: prof. Blaho# se p!ed &asem podrobil implantaci kloub-ní náhrady). Mou celo"ivotn$ milovanou sportovní aktivitou byla cyklistika, proto-"e souvisela s m(m zájmem cestovat a po-znávat cizí kraje.
V Vyznáte se velmi dob!e ve vínech. Jak" druh máte nejrad&ji?Odpov$* zní: Nejrad$ji mám ka"dé dobré víno, které popíjím ve spole&ensky akcep-tovatelné mí!e.
V Otázka související: Jste gurmán? Máte zamilovan" pokrm? Ur$it& jste b&hem sv"ch funkcioná!sk"ch misí po celém sv&t& musel jíst mnohé zvlá%tnosti – vzpomenete si na n&jakou obzvlá%* v"raznou?Po ka"dém dobrém jídle se mi zdá, "e prá-v$ to je moje zamilované, a t$#ím se na dal#í. P!i nudn(ch a dlouh(ch p!edná#-kách dokonce n$kdy p!em(#lím, co asi bu-du mít k ve&e!i.Ur&it$ nejkuriózn$j#í krmi jsem za"il v Etio pii – skv$lé jídlo zvané vot. P!i n$m
hostitelka dává sama hostu rukama do úst „in"era“ neboli kousky masa v pálivé omá&ce, zabalené do placky. Je to velmi ostré, pálí to dvakrát...
V Va%e aktivní znalost cizích jazyk( je v%eobecn& známa. P!i své práci v Etiopii jste se pr" dokonce s pacienty domlou-val v amhar%tin&. Dokázal byste je%t& ny-ní tímto jazykem t!eba !íci: Pánové, od-lo#te o%t&py, jsem vá% léka!? Pamatuji si v amhar#tin$ jen to, co jsem pou"íval p!i ka"dodenním styku s pacien-ty, nap!íklad: be andsat tekul, je #intis ma-ramara… atd., co" znamená: ráno o p'l osmé p!ineste ranní mo&. O#t$pem na m$ na#t$stí nikdo nemí!il. Za-to m$ jeden opil( d'stojník cht$l zast!elit, kdy" jsem se mu sna"il vysv$tlit, "e oprav-du nejsem chirurg.
V O n&kter"ch va%ich mimoprofesních zálibách ji# byla !e$. Máte je%t& dal%í hobby, nap!íklad sb&ratelské, p&stitel-ské a podobn&?O hudb$ jsme ji" mluvili, vedle ní bych jmenoval p!edev#ím srovnávací lingvisti-ku. Jinak sbírám spoustu v#elijak(ch v$cí – kamínky, pohledy, r'zné dopisy atd., atd., o nich" vím, "e se k nim u" nikdy ne-vrátím. Ale co kdyby…
V Z n&kolika va%ich p!edchozích inter-view vím, #e si velmi ceníte $estného ob-$anství rodn"ch Hora#+ovic. Neoficiál-n& jsem ale sly%el, #e stejné ocen&ní vám v&novala i jiná m&sta…%estn(m ob&anem m$ jmenovaly i filipín-ská Manila a americké Miami. Ale to ho-ra"*ovické m$ t$#í nejvíc!
V Naopak v #ádném z interview a $lánku jsem nena%el va%e osobní vyjád!ení, kte-rého z mnoha sv"ch vyznamenání a oce-n&ní si nejvíc vá#íte…Státního vyznamenání, které jsem obdr"el od prezidenta Václava Havla, jmenování rytí!em francouzské %estné legie prezi-dentem J. Chiracem a následného pov(#ení do hodnosti d'stojníka legie prezidentem N. Sarkozym, dále titulu Rytí! &eského lé-ka!ského stavu, kter(m m$ poctila %eská léka!ská komora, a tak dále. top
Vá!ím si pokory, tolerance a selského rozumuV"znamné #ivotní jubileum b"vá obvykle p!íle#itostí ke shrnutí dosavadní práce a úsp&ch( jubilan-ta, k promluvám o jeho dal%ích plánech a podobn&. V p!ípad& prof. MUDr. Jaroslava Blaho%e, DrSc., kter" 30. $ervna oslavil osmdesátiny, by ale tento obligátní p!ístup byl tak trochu nadbyte$n" – o té-to v"razné a v"znamné osobnosti $eské medicíny a $eského zdravotnictví ji# bylo doma i ve sv&t& zcela oprávn&n& napsáno mnoho.
V !ervnu 2008 byl prof. MUDr. Jaroslav Blaho", DrSc., prezidentem Francouzské republi-ky pov#"en na d$stojníka %estné legie a p&evzal 'ád %estné legie. Foto: archiv JB
J. Blaho" je ctitelem klasiky, ale umí to „rozbalit“ i v jin#ch (ánrech. Foto: archiv JB
V ambulanci v etiopském Hararu. Foto: archiv JB
O oblib! Ha"kova #vejka profesorem Blaho"em sv!d$í i to, %e toto dílo dokázal bránit p&ed zjedno-du"en'mi a „prvoplánov'mi“ v'klady. Nap&íklad v roce 2002 publikoval esej Medicína v Ha"kov'ch Osudech dobrého vojáka #vejka, v n!m% reagoval na $lánek britského psychiatra P. Tyrera a kolektivu v $asopisu Journal of the Royal Society of Medicine. Britové v n!m #vejka definují jako psychotika a p&i-rovnávají ho k dal"ím psychiatricky nemocn'm. J. Blaho" ve své stati jednak velmi jasn! vysv!tlil jednání literárního hrdiny Josefa #vejka z hlediska soudobého sociálního kontextu, jednak celé dílo analyzoval z medicínského zorného úhlu.
V Prof. MUDr. JAROSLAV BLAHO!, DrSc., OSLAVIL "IVOTNÍ JUBILEUM
0707 ZN 22_08.indd 8 2.7.2010 11:21:56
I N F O R M A! N Í K A N Á L P R O S M LU V N Í PA R T N E RY V " E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I " # OV N Y ! E S K É R E P U B L I K Y
!ofínské fórum
D!chodová reforma je za dve"miReform! d"chodového systému se nevyhneme. Je t#eba, abychom si aspo$ %ást budoucího p#íjmu ve stá#í spo#ili sami, mimo dosavadní pr"b!&n' systém. Jen tak lze toti& zajistit, aby i dal(í generace dostávaly odpovídající d"chod. Tyto záv!ry zazn!ly 17. %ervna na tradi%ní diskusní akci )ofínské fórum, jejím& partnerem je V(eobecná zdravotní poji(*ovna.
Pneumokoky: zm#na v úhrad# o$kováníVZP uzav#ela se spole%ností GlaxoSmithKline, s. r. o., dodatek k dohodnuté nejvy((í cen! u vakcíny SYNFLORIX proti pneumokokov'm infekcím, a to na ni&(í úhradu, ne& je stávající. Dochází tak ke sní&ení úhrady z 1 163 K% na 1 099 K%. Na základ! konsensu se Svazem zdravotních poji(*oven +R bude tato zm!na v +íselníku – LÉKY provedena od 1. %ervence 2010. Pro vakcíny PREVENAR a PREVENAR 13 bude rovn!& od 1. %ervence 2010 nastavena stejná v'(e úhrady, to znamená 1 099 K%.
Praktick'm léka#"m pro d!ti a dorost, kte#í mají uzav#en úhradov' dodatek na rok 2010 ke smlouv! o poskytování a úhrad! zdravotní pé%e (varianta – kombinovaná kapita%n!-v'konová platba) s úhradou v'konu 02148 v%etn! ZULP ve sjednané v'(i 1 163 K%, proto VZP p#edlo&ila k podpisu nov' úhradov' dodatek, ve kterém je s ú%inností od 1. %ervence 2010 zm!na v'(e úhrady na 1 099 K%. Spole%n! s nov'mi úhradov'mi dodatky dostali prakti%tí léka#i pro d!ti a dorost i vysv!tlující dopis.
Sní&ení dohodnuté nejvy((í ceny je pro poskytující léka#e ekonomicky neutrální, v'kony o%kování nemají &ádné omezení a úhrada za provedené o%kování proti pneumokokov'm infekcím a ú%tování ZULP nebudou v roce 2010 zahrnuty do v'po%tu &ádn'ch regula%ních mechanism" u smluvních praktick'ch léka#" pro d!ti a dorost.
Aktuáln"
P!esto"e návrh schválen# minist-ry zdravotnictví $lensk#ch stát% Evropské unie je&t' m%"e v legis-lativním procesu doznat zna$n#ch zm'n, po$ítá poji&(ovna s varian-tou, která umo"ní poji&t'nc%m $er-pat se souhlasem jejich zdravotní poji&(ovny v jin#ch zemích EU vy-
"ádanou hospitaliza$ní pé$i. Pro VZP to fakticky není nic nového. Ji" v sou$asnosti respektuje rozsudky Evropského soudního dvora a v sou-ladu s nimi hradí sv#m poji&t'n-c%m vy"ádanou ambulantní pé$i, kterou $erpali v zemích Evropské unie, Evropského hospodá!ského
Na základních pravidlech pro poskytování takzvané p#eshrani%ní zdravotní pé%e se v %ervnu tohoto roku dohodli minist#i zdravotnictví evropské sedmadvacítky. V(eobecná zdravotní poji(*ovna pr"b!h p#ípravy a schvalování sm!rnice o uplat$ování práv pacient" v p#eshrani%ní zdravotní pé%i pr"b!&n! sleduje a po%ítá s ní.
prostoru nebo )v#carska, a to v $es-k#ch cenách. Podmínkou samoz!ej-m' je, "e jde o pé$i hrazenou v *R z ve!ejného zdravotního poji&t'ní. Pokud jde o hospitaliza$ní pé$i, ta je v p!ípadech její nedostupnosti v *R na základ' p!edchozího sou-hlasu rovn'" za poji&t'nce VZP hra-
zena, a to za podmínek a v cenách platn#ch pro poji&t'nce v zemi po-skytnutí této zdravotní pé$e.
Objem pé!e v zahrani!í nenarosteVzhledem k tomu, "e navrhova-ná sm'rnice po$ítá s úhradou vy-"ádané zdravotní pé$e poji&t'nci v cenách kompetentní zdravotní poji&(ovny (v na&em p!ípad' tedy v $esk#ch cenách), nep!edpoklá-
dáme vzhledem k rozdílnosti cen v zemích EU velk# nár%st poji&t'n-c% vyjí"d'jících za zdravotní pé$í do zahrani$í.
Pokud jde o opa$n# sm'r, to zna-mená $erpání zdravotní pé$e poji&-t'nci ze zemí EU v $esk#ch zdravot-nick#ch za!ízeních, ji" nyní $erpá v *R se souhlasem své zdravotní poji&(ovny zdravotní pé$i podstat-n' více cizinc% ne" $esk#ch poji&-t'nc% v zahrani$í. Tito zahrani$-ní poji&t'nci si v souladu s platn#-mi evropsk#mi na!ízeními obvykle vyberou VZP jako takzvanou v#po-mocnou zdravotní poji&(ovnu, kte-rá je povinna za n' zdravotní pé$i uhradit a následn' ji p!eú$tovává do zahrani$í jejich kompetentní zdravotní poji&(ovn'.
"e#tí poji#t$nci nebudou v nev%hod$Doposud není z!ejmé, jak by probí-haly úhrady zdravotní pé$e posky-tované podle navrhované sm'rni-ce (zda ji uhradí pacient a následn' "ádá o refundaci svou zdravotní po-
Evropská unie
Ke sm#rnici o právech pacient! v p"eshrani$ní pé$i
„Na t'chto principech a cíli d%-chodové reformy není nic revolu$-ní, nic sporné a nic neuskute$nitel-né. Naopak bych !ekl, "e extrémní je dne&ní situace, kdy ná& d%chodo-v# systém nemá své budoucí závaz-ky z jedné t!etiny kryty zdroji, je tedy dlouhodob' z jedné t!etiny ne-solventní. Jakákoliv firma by v tako-vé situaci musela vyhlásit bankrot,“ !ekl V. Bezd'k. „Máme systém finan-covan# v zásad' v#hradn' pouze daní ze mzdy, které fale&n' !íkáme pojistné, dokonce to tak je napsáno i v zákon'. A sou$asn' v&ichni víme, "e $eská populace bude jednou z nej-rychleji stárnoucích v Evrop', a to znamená, "e se podstatn' sní"í po-$et ekonomicky aktivních lidí, kte-!í budou platit dan'. Naopak po$et
lidí závisl#ch na vybran#ch daních velmi rychle poroste.“
V#&e d%chodového poji&t'ní je u nás jednou z nejvy&&ích na sv't', i po jeho sní"ení p!itom bude pr%-b'"n' financovan# systém domi-nantní sou$ástí d%chodového systé-mu. „Reforma nenavrhuje zam'nit pr%b'"né financování za kapitálové spo!ení, ale pouze ho okrajov' dopl-+uje povinn#m spo!ením,“ uvedl V. Bezd'k. „Zaznívá otázka, zda stát m%"e pod hrozbou trestu nutit své ob$any, aby dávali své úspory sou-kromníkovi. Já se ale ptám, zda m%"e stát navád't své ob$any, aby se na n'j spoléhali od kolébky a" do
foto
: VZP
Navíc by tato varianta zatí"ila stát dal&ími dlouhodob#mi náklady.
U obou variant by d%chod z pr%-b'"ného systému nadále p!edsta-voval nejv't&í $ást celkového d%-chodu (u $lov'ka s pr%m'rn#mi p!íjmy, kterému by v dob' startu reformy bylo 40 let, by &lo zhruba o 85procentní podíl).
Návrh není revolu!níPodle Vladimíra Bezd'ka, p!edsedy poradního expertního sboru, jsou cílem reformy p!im'!ené d%chody p!i respektování $ty! základních princip% – diverzifikace, zv#&ená zásluhovost, dosa"ení finan$ní udr"itelnosti d%chodového systé-mu a ni"&í mezigenera$ní nespra-vedlnost.
Vedle toho by si v&ichni (op't jde o mlad&í 40 let, v'kovou hladinu lze ale i zv#&it t!eba na 45 let) po-vinn' spo!ili t!i procenta svého p!íjmu v soukrom#ch finan$ních institucích. Pokud p!itom n'kdo bude mít obavu, "e o své peníze p!ijde, bude moci rozhodnout, "e se investují v#hradn' do $esk#ch státních dluhopis%, $ím" bude za bezpe$nost t'chto prost!edk% ru$it *eská republika. Krom' toho má i nadále existovat klasické penzijní p!ipoji&t'ní s podporou státu.
Ve druhé variant' by se na sociál-ní poji&t'ní odvád'lo 23 procent p!í-jm% a spo!ení zmín'n#ch t!í pro-cent by bylo dobrovolné s tím, "e stát by takto zaanga"ovanému ob$anovi dával stejn' vysok# p!ísp'vek. „Ne-gativem této varianty je její dobro-volnost. Nejsme si úpln' jisti, zda by lidé s nízk#mi p!íjmy byli dosta-te$n' motivováni dobrovoln' odklá-dat své prost!edky na budoucnost,“ uvedla na ,ofínském fóru nám'st-kyn' ministra financí Klára Król.
,ofínské fórum se zaobíralo záv're$-nou zprávou poradního expertního sboru ministerstva financí a minis-terstva práce a sociálních v'cí (mé-dia jej p!ek!tila na „druhou Bezd'-kovu komisi“ – takzvaná „první Bez-d'kova komise“ propo$ítávala p!ed p'ti lety dopady návrh% politick#ch stran na penzijní reformu). Expertní sbor byl z!ízen letos v lednu a jeho cílem bylo doporu$it zm'ny v d%-chodovém systému. Nakonec p!ipra-vil dv' varianty reformy, které by bylo mo"né za$ít uvád't v "ivot u" v roce 2015; datum ale samoz!ejm' zále"í na rozhodnutí politik%.
Dv$ varianty Ve variant' preferované drtivou v't&inou $len% expertního sboru se sní"í sazba odvodu na sociál-ní poji&t'ní ze sou$asn#ch 28 na 20 procent. Toto pr%b'"né finan-cování by jinak fungovalo jako do-sud, pouze by lidem mlad&ím 40 let (práv' t'ch se reforma t#ká) byly proporcionáln' kráceny d%chody.
ji&(ovnu, nebo ji uhradí v#pomocná zdravotní poji&(ovna a p!eú$tovává do zahrani$í, $i je&t' jinak). Proto je obtí"né posoudit, zda a na jak dlou-ho by byly vázány finan$ní prost!ed-ky VZP za tyto p!ípady v#pomocné úhrady. VZP bude iniciovat na mi-nisterstvu zdravotnictví navr"ení takov#ch opat!ení v rámci EU, aby nedocházelo k nadm'rnému za-tí"ení základních fond% zdravotní-ho poji&t'ní n'kter#ch stát% unie.
*R je vzhledem ke kvalit' i ce-nám zdravotní pé$e pro poji&t'nce z !ady stát% atraktivní. Poji&t'nci z jin#ch stát% by rozhodn' nem'-li b#t up!ednost+ováni p!ed na&i-mi poji&t'nci – to má VZP ji" dnes o&et!eno ve smlouvách s poskyto-vateli zdravotní pé$e, které obsa-hují ustanovení bránící diskrimi-naci nebo sni"ování dostupnosti zdravotní pé$e v neprosp'ch poji&-t'nc% VZP.
Demografické zm!ny nutí i ke zm!nám ve zdravotnictvíMluví-li se o d!chodové reform", nem"li bychom zapomínat, #e d!chodu je t$eba se nejprve do#ít a b%t pak v takovém stavu, abychom si ho i u#ili. A to hodn" závisí na tom, jak bude fungovat a jak bude &nancováno na'e zdravotnictví, uvedl své vystoupení na (ofínském fóru $editel VZP MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA.
D!vod, pro" je nutná reforma zdravotnictví, je vlastn# stejn$ jako u d!chodového systému – jsou jím demografické zm#ny, kte-ré s sebou nesou nutnost ú"eln#ji p%erozd#lit dostupné prost%edky a hledat nové zdroje. „Klesá po"et ekonomicky aktivních obyvatel. U& dnes je víc takzvan$ch státních poji't#nc! ne& t#ch, kte%í platí po-jistné,“ uvedl P. Horák. Navíc se neustále roz'i%ují mo&nosti léka%-ské v#dy a zvy'ují se i náklady na lé"bu chronick$ch celo&ivotních onemocn#ní masového v$sky-tu (diabetes, nemoci srdce a cév). „Také nároky ve%ejnosti na kvalitu
a komfort slu&eb neustále vzr!sta-jí a bezpochyby budeme sv#dky vy-rovnávání personálních náklad! mezi (eskou republikou a okolní-mi státy,“ vypo"ítával P. Horák na )ofínském fóru dal'í d!vody, pro" k reform# musí dojít.
Provázat zdravotní a sociální systémPodle P. Horáka je nutné, aby se p%i reform# zdravotnictví postupovalo v souh%e se systémem sociál ních slu&eb. „V %ad# stát! je sociál ní a zdravotní systém propojen mno-hem víc ne& v (eské republice. U nás velmi "asto dochází k tomu,
&e oba si chrání svoje prost%edky a místo toho, aby spolupracovaly, tak velmi "asto jeden doplácí na neefektivitu toho druhého. Vzni-kají tím zbyte"né v$daje,“ podotkl P. Horák. Sou"asn$m rozd#lením se vytvá%ejí zbyte"né bariéry mezi ob#ma systémy a prohlubuje se neschopnost docílit synergick$ch efekt! (kup%íkladu rychlej'í lé"ba sni&uje náklady na nemocenskou, takto vzniklé úspory ale nelze vy-u&ít k masivn#j'ímu zavád#ní této lé"by).
„Neustále je udr&ován nadbyte"-n$ l!&kov$ fond akutních nemoc-nic, nebo* slou&í k hospitalizaci lidí, kte%í nemohou nalézt v sociální sfé-%e odpovídající pomoc,“ upozornil na dal'í neblah$ jev P. Horák. Ná-klady rozvinuté l!&kové sít# tím pá-dem dusí zvy'ování efektivity ve zdravotnictví v"etn# rozvoje ambu-lantních zdravotních a sociálních slu&eb. Podle P. Horáka doplácí zdra-votnictví na to, &e jsou na n#j p%e-hazovány sociální v$daje typu vra-cení doplatk! p%esahujících ur"i-tou mez. Ostatn# klauzule omezu-jící v$'i doplatk! pacient! by podle n#j nem#la b$t jednotná pro v'ech-ny, ale m#la by zohled+ovat sociální situaci konkrétního klienta.
Asociální solidarita Nev$hoda sou"asného systému fi-nancování zdravotnictví spo"ívá podle P. Horáka v tom, &e p%íjmo-vá "ást není provázána s "ástí v$-dajovou. „Nejv#t'ím motorem zvy-'ování p%íjmu do zdravotnictví je deficit, kter$ v minulosti tla"il od-pov#dné hrá"e v systému, aby zvy-'ovali p%íjmy. V okam&iku, kdy se da%í systém finan"n# vybalanco-vat, tato hlavní motivace pomíjí,“ konstatoval. P%íjmy v'eobecného
zdravotního poji't#ní navíc nejsou v p%ímé relaci k reáln$m náklad!m na zdravotní pé"i, a tudí& platby poji'*oven jsou stále spí' rozd#lo-váním financí ne& nákupem slu&eb pro poji't#nce.
Poji't#nec není ve smluvním vztahu se svou zdravotní poji'*ov-nou, zdraví bere jako obligatorní benefit, není zainteresován na sni-&ování pojistného rizika – to jsou podle P. Horáka zásadní vady sys-tému. „Solidarita mezi zdrav$-mi a nemocn$mi, majetn#j'ími a chud'ími je definována velmi 'i-roce, a& paradoxn# asociáln#, ne-existuje diferenciace pojistn$ch produkt! ani prostor pro p%ipoji'-t#ní,“ %ekl. P%ipomn#l, &e státních poji't#nc! jsou víc ne& t%i milio-ny, zatímco ekonomicky aktivních pouze 2,5 milionu. Nerovnováha ale panuje i mezi jednotliv$mi ka-tegoriemi v$d#le"n# "inn$ch: za-tímco zam#stnanec v pr!m#ru p%ispívá 32 tisíci korunami ro"n#, osoba samostatn# v$d#le"n# "in-ná pouze 15 tisíci. „N#které skupi-ny platí neadekvátn# ni&'í "i &ád-né pojistné, a to bez ohledu na svou skute"nou sociální situaci,“ konsta-toval P. Horák.
Zm!ny tady a te"N#které zm#ny by se mohly ud#-lat v relativn# krátké dob#. „Bylo
Zm!na ve vedení VZPNám"stkem $editele VZP )R pro zdravotní pé*i se 15. *ervna stal MUDr. Ji$í Bek (narozen 1945). Ve své odborné praxi se v"noval chirurgii s hlavním zam"$ením na úrazovou chirurgii. P!sobil mimo jiné ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (1972 a# 1989) a v letech 1989 a# 1993 byl primá$em chirurgického odd"lení Nemocnice neodkladné pé*e Záchranné slu#by Praha. V roce 1994 inicioval vznik )eské národní zdravotní poji'+ovny a od jejího zalo#ení p!sobil ve funkci $editele. V letech 2005 a# 2006 byl prezidentem Svazu zdravotních poji'+oven )R.
Uzav"eny ú"adovny ve Vejprtech a N#"anechPoslední *ervnov% den byl ukon*en provoz ú$adovny VZP ve Vejprtech v Ústeckém kraji z d!vodu nevyhovujících prostor a malé náv't"vnosti. Na stávající adrese je ov'em umíst"na sb"rná schránka, kde je mo#né zanechat dokumenty pro VZP. Schránka je zabezpe*ena proti neoprávn"né manipulaci a bude pravideln" pracovníky VZP vybírána. Pro osobní náv't"vu lze zvolit nejbli#'í pracovi't" VZP v Chomutov" (Edisonova 5397) nebo v Kadani (Golovinova 1559).
Od 15. *ervna je uzav$ena i ú$adovna VZP v N%$anech na Plze,sku. Byla také velmi málo vyu#ívána – v"t'ina tamních obyvatel je toti# zvyklá vy$izovat si ú$ední zále#itosti v blízké Plzni, kde *asto pracují. Se sv%mi po#adavky se klienti a partne$i poji'+ovny mohou obracet na pracovi't" v Plzni, Sady 5. kv"tna 59, tel.: 952 228 111.
Ve stadiu úvah je naopak otev$ení nov%ch ú$adoven VZP na Plze,sku. „Mo#ná by se jedna mohla objevit v P$e'ticích, kde ji# d$íve existovala, dal'í pak ve St$íb$e,“ uvedla p$ed *asem $editelka krajské pobo*ky s p!sobností pro Plze,sk% a Karlovarsk% kraj Ing. Miloslava -lajsová.
Defibrilátor na pobo$ce v ÚstíOd konce kv"tna 2010 je v budov" VZP na Mírovém nám"stí v Ústí nad Labem k dispozici automatick% externí de&brilátor, kter% m!#e zachránit #ivot nejen náv't"vník!m pobo*ky. Pobo*ka nov" sídlí p$ímo na nám"stí, kde se pohybuje velké mno#ství lidí, proto je umíst"ní p$ístroje práv" zde více ne# vhodné. Za$ízení je ulo#eno v boxu, kter% spustí alarm, pokud by jej cht"l n"kdo odnést, a sou*asn" upozorní, #e se n"kde n"co d"je. Pracovnice VZP pro'ly kursem první pomoci, aby mohly po elektrickém v%boji provád"t masá# srdce a um"lé d%chání. Díky automatickému externímu de&brilátoru tak dostávají lai*tí zachránci do rukou mocn% a p$itom zcela bezpe*n% nástroj k ú*innému zákroku v p$ípad" náhlé zástavy ob"hu.
Krátce by velmi prosp#'né, kdyby byl za-veden smluvní vztah mezi poji'-t#ncem a poji'*ovnou, to znamená mo&nost individuálního kontrak-tu. Tím nemyslím komer"ní po-ji't#ní nebo p%ipoji't#ní, ale fakt, aby si poji't#nec mohl vybrat z r!z-n$ch pojistn$ch produkt! a byl za-interesován na pé"i o své zdraví,“ uvedl P. Horák. S tím samoz%ejm# souvisí i definice rozsahu pojist-ného krytí. „N#kdo tomu m!&e %í-kat standardy, jin$ to m!&e nazvat n#jak jinak, v ka&dém p%ípad# je nutné tento rozsah n#jak defino-vat,“ zd!raznil. Je nutné sjednotit vym#%ovací základy, zrovnopráv-nit v$'i odvod! mezi plátci ve stej-né sociální situaci a odvodit v$'i nutn$ch p%íjm! z rozsahu pojist-ného krytí.
V nejbli&'í dob# by bylo také vhodné zamyslet se nad p%erozd#-lováním pojistného mezi poji'*ov-nami. „Dnes se p%erozd#lují pro-st%edky podle rizikovosti klient!, vypo"ítané pouze podle v#ku a po-hlaví. Jinde v Evrop# s podobn$mi systémy zohled+ují i nákladovost klient!, tedy fakt, zda jsou zdraví, nebo nemocní,“ upozornil. Kv!li krytí mimo%ádn# vysokého rizika se také p%erozd#lují náklady na ty poji't#nce, které p%esahují t%ice-tinásobek pr!m#rn$ch náklad!. „Bylo by rozhodn# spravedliv#j'í, kdyby ta hranice klesla na dvace-tinásobek tak, aby p%erozd#lová-ní skute"n# odstranilo nebo z"ásti upravilo rozdíly v pojistn$ch kme-nech r!zn$ch poji'*oven,“ uvedl P. Horák. V'echny tyto zm#ny by umo&nily p%ipravit mnohem kom-plexn#j'í systém reformy financo-vání ve%ejného zdravotního poji'-t#ní. red
Stárnutí populace ohro"uje sou#asn$ systémHrub% domácí produkt klesá a nezam"stnanost roste. P$itom cel% systém zdravotní dan" je zalo#en na v%b"ru pojistného p$evá#n" od ekonomicky aktivních osob, i státní platba je odvozena z obecn%ch daní, *ili závisí na t"chto makroekonomick%ch parametrech. V roce 2008 se vybralo 161 miliard korun, v roce 2009 to bylo u# jen 160 miliard. Je to poprvé v historii existence )eské republiky, kdy se na zdravotním poji't"ní v následujícím roce vybralo mén" ne# v tom p$edchozím. Sou*asn" ale vzrostly náklady systému zdravotního poji't"ní o více ne# osm procent. P$itom pr!m"rn% p$íjem od zam"stnavatel! nebo od zam"stnanc!, tedy od ekonomicky aktivních osob, je 32 tisíc K* ro*n". Od samoplátc! zhruba polovina a od státu p$ibli#n" stejná *ástka. Co hrozí? Zatímco náklady rostou, u p$íjm! se dynamika ztrácí a vzniká de&cit. Populace stárne, co# sice automaticky neznamená, #e star'í lidé jsou více nemocní, ale *ím je *lov"k star'í nebo *ím víc se prodlu#uje pr!m"rn% v"k, tím více se objevují civiliza*ní chronická onemocn"ní, která stojí nejvíce pen"z. A samoz$ejm" tím se zhor'uje pom"r mezi t"mi, kte$í do systému p$ispívají, a t"mi, kte$í nep$ispívají. Dojde i k posunu nemocnosti k více nákladn%m onemocn"ním, která se d$íve neda$ilo lé*it, a sou*asn" k t"m druh!m chronick%ch chorob, kter%mi trpí velké po*ty pacient!. vev
foto
: VZP
aktuáln!
hrobu,“ polo&il V. Bezd#k %e"nickou otázku a zd!raznil, &e soukromé fi-nan"ní instituci lidé pouze sv#%í in-vesti"ní správu sv$ch pen#z, nep%e-stanou b$t jejich vlastníky.
Novinka: sdílení vym!#ovacích základ$ mezi man%elyV. Bezd#k odmítl tvrzení n#kte-r$ch médií, &e reforma ru'í vdov-
ské a vdovecké d!chody. „To není pravda. Návrh zní: po startu refor-my ji& nep%iznávat nové do&ivotní vdovské a vdovecké d!chody. Na druhou stranu ale zavádí sdílení d!chodov$ch nárok! mezi man-&eli,“ %ekl V. Bezd#k a upozornil, &e se tímto zp!sobem mimo jiné vy%e'í problémy &en, které po dlou-holetém sou&ití opustí man&el. Za-vedení mechanismu sdílení vym#-%ovacích základ! mezi man&eli to-ti& zajistí rozd#lení p%íjmu obou
man&el! pro ú"ely stanovení jejich d!chodov$ch nárok!. Velmi zjed-nodu'en# %e"eno: na v$'i d!chodu &eny bude mít vliv p%íjem jejího man&ela v letech, kdy spolu &ili.
Podle V. Bezd#ka si musíme uv#-domit, &e nejde o nijak drsnou re-formu. „Velmi pravd#podobn# i po ní z!stane nadále systém, kde je zásluhovost jedna z nejmen'ích na sv#t#. Jin$mi slovy, bude tam velmi v$razná p%íjmová redistri-buce, stejn# jako je tomu dnes. Je pravda, &e oproti dne'nímu stavu poji't#nci s p%íjmem trojnásobku a více pr!m#rného platu zaplatí
do toho systému o n#co mén#, ale podot$kám – u& ne&ijeme za &elez-nou oponou. Lidé naprosto svobod-n# mohou hlasovat nohama a neza-pome+me, &e u& dnes máme v zá-sad# volnou mobilitu pracovních sil v rámci Evropské unie. Nechme tento systém je't# tak p#t sedm let b#&et, a pak se nedivme, kam zmi-zelo 400 tisíc ob"an! s vysok$mi p%íjmy z této ekonomiky,“ podotkl V. Bezd#k.
Pot#ebujeme konsenzusPodle odstupujícího ministra práce a sociálních v#cí Petra ,i-
merky je nutné, aby se reforma za"ala realizovat b#hem nadchá-zejícího funk"ního období vlády. „Musí jít o návrh, kter$ bude mít kdy& ne absolutní, tak alespo+ v$razn# v#t'inovou podporu roz-hodujících politick$ch sil. Zejmé-na kv!li dlouhodobé platnosti a stabilit# d!chodového systému a také z hlediska oprávn#né p%ed-vídatelnosti. Ka&d$ ob"an by m#l v#d#t, co ho desítky let dop%edu "eká a co musí ud#lat pro to, aby ho "ekala lep'í penze,“ podotkl na )ofínském fóru P. ,imerka. red
V Královéhradeckém kraji je pé!e zaji"t#na na vysoké úrovniMezi hlavní dlouhodobé priority královéhradecké pobo!ky VZP pat"í budování dobr#ch vztah$ s léka"i, mana%ery zdravotnick#ch za"ízení a krajem. O kvalit& léka"ské pé!e v Královéhradeckém kraji, politice a sou!asné situaci ve zdravotnictví jsme hovo"ili s "editelem krajské pobo!ky VZP Ing. Pavlem Pechánkem.
Co vás ve zdravotnictví posled-ní dobou nejvíce pot#"ilo?T!ch v!cí je víc, ale obecn! m! t!"í pokrok medicíny, p#esto$e nás to jako nejv!t"ího plátce zdravotní pé%e také stojí hodn! pen!z. Nap#í-klad lé%ba nádor& ud!lala v posled-ních deseti letech obrovsk' skok,
praktik& pro dosp!lé, opravdu dost. U v"ech ostatních si pak nejprve kla-deme otázku, jak je nabízená pé%e v daném míst! zaji"t!na. Pokud ne-dostate%n!, pak smlouvu uzav#eme, v opa%ném p#ípad! nikoliv. Je tu ale jedna v!c, která m&$e toto uva$ová-ní velmi ovlivnit, a to je postoj kon-kurence. N!kdy se t#eba stane, $e pé%e je v daném míst! dob#e zaji"-t!na, ale jiná zdravotní poji"(ovna tam smlouvy nabídne. Pak se samo-z#ejm! rozhodujeme, zda riskovat odchod %ásti klient&, nebo rad!ji riskovat zv'"ení v'daj& na dal"í or-dinaci a klienty udr$et. Kv&li tako-vému konkuren%nímu tlaku nám t#eba vyrostl nadbytek rehabilita%-ních za#ízení na Trutnovsku.
Jaká jsou dal"í specifika zdra-votní pé!e v kraji?Specifikum je asi nejvíce v tom, $e tady jsou a v$dy byly ve zdravotnic-tví dobré vztahy mezi léka#i, ma-na$ery nemocnic, krajem a VZP a dal"ími subjekty. Pé%e je tu dob-#e dostupná pro v"echny a na vel-mi vysoké úrovni. Jen je trochu problém se strukturou nemocnic. Máme mírn' nadbytek l&$ek akut-ních a naopak l&$ek následné pé%e by mohlo b't více. Dobrá dostup-nost pé%e se projevuje i v nákla-dech, nap#íklad ve spot#eb! lék& pat#í ná" region dlouhodob! k t!m nejdra$"ím.
Co s tím d#láte? Na toto není jednoduchá odpov!), ale pokusím se o ni – sna$íme se. Dáváme najevo, $e rozdíly v nákla-dech na léky vidíme a léka#& se ptá-me, pro% tomu tak je. Platí toti$, $e v *eské republice nejsou v'razné re-gionální rozdíly ve zdravotním sta-
vzrostl po%et uzdraven'ch pacien-t& a kvalita jejich $ivota se v'razn! zlep"ila. Také se raduji v$dy, kdy$ sly"ím p#i jednáních o zdravotnic-tví na jakékoliv úrovni v!cné ar-gumenty, a ne populistické $vásty. Zdravotnictví je u$ ze své podstaty dost komplikované, a #ídit ho dob-
#e je mo$né pouze p#i spolupráci mnoha subjekt&, by( s protich&d-n'mi zájmy. Vyhrocená vyjád#ení z kterékoliv strany v"e jenom kom-plikují.
A co vás naopak nejvíce "tve?T#eba za mnou p#ijde starosta jednoho m!sta a #íká, $e jejich nemocnice neúm!rn! zat!$uje m!stsk' rozpo%et, a $e by ji nej-rad!ji ze"tíhlili a l&$ka p#eved-li pro následnou pé%i. Povídám mu, tak ji ze"tíhli. A on na to – blázní", to by m! u$ nezvolili. To je za%arovan' kruh, ze kterého prost! musíme ven. Musíme si p#estat namlouvat, $e máme pe-níze úpln! na v"echno. Stále je"-t! v!#ím, $e %eské zdravotnictví nebude muset padnout na ústa, aby do"lo k pot#ebn'm zm!nám. Sly"eli jsme nedávno hrozbu hro-madnou v'pov!dí léka#&. Ani se jim nedivím, proto$e se jejich pro-blémy #e"í pomalu, a není to jen o pen!zích, ale také o vzd!lávání,
Rehabilita%ní ústav v Kladrubech je sv!toznámé za#ízení s více ne$ "e-desátiletou tradicí, kde je poskyto-vána komplexní rehabilita%ní lé%ba pacient&m po úrazech a náro%n'ch operacích pohybového a nervového systému %i po záva$n'ch mí"ních posti$eních. Jeho #editel Ing. Josef Hendrych oce+uje na EZK zejmé-na rychlost v'm!ny zdravotních informací a permanentní p#ístup k d&le$it'm dat&m: „Elektronická zdravotní kní$ka má zásadní v'-znam pro zv'"ení informovanosti
a bezpe%nosti klienta, o"et#ujícího léka#e, ale i zdravotnického za#í-zení. Umo$+uje získat podstatné údaje o zdravotním stavu klienta, jeho lé%ení a vy"et#ování, a tím usnad+uje nastavení správné lé%by i rehabilitace. Celoplo"né zavedení systému EZK bude mít jednozna%-n! pozitivní dopad na sni$ování náklad&. M'm p#áním je, aby se do systému zapojilo v co nejkrat"í dob! co nejvíce klient&. D&le$ité je také zapojení praktick'ch léka#&, kte#í mají nebo by m!li mít o klien-
Unikátní a patentovaná slu%ba Elektronické zdravotní kní%ky (EZK) se u odborné zdravotnické ve"ejnosti stává standardem – je vyu%ívána ve v'ech typech zdravotnick#ch za"ízení od ordinací praktick#ch léka"$, ambulancí specialist$, p"es polikliniky a nemocnice a% po 'pi!kové specializované ústavy. Aktuáln& za!ali v#hod systému EZK vyu%ívat také v Rehabilita!ním ústavu v Kladrubech.
tovi nejvíce informací ze v"ech pra-covi"(.“
Elektronizace zdravotnictví pro-chází práv! ve St#edo%eském kra-ji, kde se nachází v IZIPu nov! za-registrovan' ústav v Kladrubech, prudk'm rozvojem. V systému IZIP|Elektronická zdravotní kní$ka, kter' zaji"(uje sdílení zdravotních údaj& mezi léka#em a pacientem %i mezi léka#i navzájem, je aktuáln! v tomto kraji více ne$ 150 tisíc u$i-vatel& – EZK vlastní ji$ ka$d' osm' obyvatel. P#edností slu$by EZK tu
vyu$ívá ji$ 686 zdravotnick'ch za-#ízení a více ne$ 1 500 léka#& a zdra-votnick'ch pracovník&.
„Na spolupráci v"ech slo$ek zdra-votnického systému od záchranné slu$by, p#es praktické léka#e po spe-
IZIP
Elektronické zdravotnictví zlep"uje léka$skou pé!i i ve specializovan%ch zdravotnick%ch za$ízeních
V polovin& !ervna byla v sídle spole!nosti IZIP, provozovatele Elektronické zdravotní kní%ky, vyhlá'ena a ocen&na nejaktivn&j'í léka"ka, která díky nejvy''ímu po!tu registrací nov#ch klient$ do systému vyhrála atraktivní cenu: zájezd do Karibiku.
Obvodní praktická léka"ka MUDr. Nad&%da Dvo"áková z Pardubic zvládla od 1. !ervna 2009 do 31. kv&tna 2010 zaregistrovat celkem 1 866 nov#ch klient$ EZK. „Je velmi d$le%ité, abychom v&d&li o pacientovi, kter# k nám p"ijde do ambulantní ordinace, co nejvíce informací, nap"íklad jaké bere léky nebo jakou podstoupil lé!bu v minulosti. Takové informa!ní zázemí poskytuje práv& Elektronická zdravotní kní%ka. Získaného ocen&ní si velmi vá%ím. Velk# podíl na registraci nov#ch klient$ má také zdravotní sestra Marcela Hamplová. Doufám, %e v budoucnu bude vyu%ívat v#hod EZK stále více pacient$ i koleg$-léka"$,“ "ekla MUDr. Nad&%da Dvo"áková po slavnostním p"edání v#herního certi( kátu z rukou "editele marketingu
a komunikace spole!nosti IZIP Mgr. Tomá'e Sta)ka (viz fotogra( i).
Systém IZIP|Elektronická zdravotní kní%ka se dynamicky rozr$stá, aktuáln& má svou EZK ji% p"es 1,8 milionu u%ivatel$ z "ad ve"ejnosti. Léka"$ a zdravotnick#ch pracovník$ je zapojeno ji% více ne% 13 500.
IZIP ocenil aktivní p"ístup k pacientovi
cialisty, laboranty %i lékárníky je postavena komplexní lé%ba pacien-ta na jeho cest! od úrazu %i vypuk-nutí choroby k co nejrychlej"ímu úsp!"nému vylé%ení. Rychlou ko-munikaci a p#ehled o probíhající
lé%b! umo$+uje práv! slu$ba Elek-tronické zdravotní kní$ky, která cel' lé%ebn' proces zjednodu"uje jak pro léka#e, tak pro pacienty,“ dopl+uje Ing. Ji#í Pa"ek, #editel spo-le%nosti IZIP, a. s. red
o dostate%ném personálním zaji"-t!ní v nemocnicích.
A jak% je na to tedy lék?,ádná zázra%ná pilulka neexistuje, ani na zdravotnictví ne. Dobr'ch nápad& je mezi odbornou ve#ejnos-tí dost, jde ale o to najít vyvá$ená #e"ení, aby se po ka$d'ch volbách nemuselo otá%et o 180 stup+&. Ve zdravotnictví jde o velké peníze a ty samoz#ejm! musí b't pod ve-#ejnou, tedy politickou kontrolou. Mám ale na mysli tu politiku v %is-tém slova smyslu, tedy jako ve#ej-nou slu$bu. Ne to %eské „urvi, co m&$e"“.
Máte v kraji n#jaké potí&e s na-smlouváním pé!e? Rozhodování, zda smlouvu uzav#e-me, %i nikoliv, se #ídí zájmy na"ich klient&, pro které jsme tu v první #ad!. A v!#ím, $e v!t"ina na"ich klien t& rozumí selsk'm po%t&m, $e kdy$ bude na ka$dém rohu ordi-nace a v ka$dém m!ste%ku nemoc-nice, nakonec bude málo pen!z na v"echno. Ale abych byl konkrétní, s praktick'mi léka#i pro dosp!lé i pro d!ti, zuba#i a gynekology uza-víráme smlouvy bez omezení, aby-chom nenaru"ili p#irozenou gene-ra%ní obm!nu. Jedinou v'jimkou je krajské m!sto, proto$e zde je lé-ka#& v"ech odborností, snad krom!
vu, ale naopak jsou veliké rozdíly ve zvyklostech léka#&, t'kající se mno$-ství p#edepisovan'ch lék&. Ty na druhou stranu pacienti po léka#ích n!kdy razantn! vy$adují. Nabízíme tedy léka#&m i pacient&m pom&c-ku, jak si udr$et p#ehled o p#edepsa-n'ch lécích, absolvovan'ch vy"et#e-ních, o%kování a podobn!. Oficiální název zní Elektronická zdravotní kní$ka, ale myslím, $e ji$ spí"e zli-dov!l název IZIP. V IZIPu m&$e b't zapojen úpln! ka$d', i kdy$ t#eba ani neumí zapnout po%íta%. V tako-v'ch p#ípadech pom&$e bu) léka#, kter' do IZIPu zapisuje, nebo m&$e klient po$ádat o nahlédnutí ve VZP. Mo$ností je víc.
Zatím u nás není p$íli" moder-ní pe!ovat o své zdraví. Lze to n#-jak zm#nit?Lidé by si m!li uv!domit, $e za své zdraví je zodpov!dn' ka$d' sám. ,ádná kouzelná pilulka z ruky zázra%ného profesora neexistuje, tak$e co m&$eme pro zdraví ud!-lat sami, ud!lejme. Plusové body se nakonec se%tou. A je"t! jedna v!c – jsem p#esv!d%en', $e stres a honba za majetkem $ivot rozhod-n! neprodlou$í. Je to jako s tím sedlákem. Zasel, byl dobr' rok, tak se mu urodilo. Dokonce tolik, $e se to neve"lo do jeho stodoly, a tak postavil druhou, v!t"í. P#í"tí rok se situace opakovala. Kdy$ u$ m!l hodn! stodol, #ekl si – tak, a te) u$ si budu jen u$ívat. A tu noc um#el. Staral se jen o r&st kapitálu, a za-pomn!l p#itom na d&le$ité v!ci, jako je víra, rodina, láska, radost, p#átelství. To je to d&le$ité, o co se nakonec stejn! v$dycky hraje. A v otázce zdraví to platí trojná-sob… red
foto
: VZP
foto
: IZI
P
VZP 13-10.indd 3 1.7.2010 16:20:08
4
odborné textyINFOSERVIS VZP, !ÍSLO 13, RO!NÍK 1, 12. !ERVENCE 2010
Diabetes mellitus
Moderní lé!ba diabetu typu 2: od lé!ebné edukace pacienta po MOET DM2Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je chronické, heterogenní, progredující onemocn!ní charakterizované hyperglykémií. V sou"asnosti v #eské republice postihuje více ne$ t%i "tvrt! milionu obyvatel, ve sv!t! pak na 200 milion& lidí. Podle odhad& Sv!tové zdravotnické organizace lze po"ítat se zdvojnásobením t!chto "ísel b!hem p%í'tích 25 let.
Diabetes mellitus pat!í do obrazu metabolického syndromu spole"n# s dal$ími klinicky záva%n&mi od-chylkami, jako jsou hypertenze, dys-lipidémie a centrální obezita, kte-ré podstatn# p!ispívají ke zv&$ení morbidity a mortality, p!edev$ím na kardiovaskulární komplikace. Zá-va%né jsou jak zdravotní následky u ka%dého individuálního pacienta, které zkracují jeho %ivotní vyhlídky a zhor$ují kvalitu jeho %ivota, tak dopady následk' chronick&ch kom-plikací diabetu na spole"nost a eko-nomiku. Náklady na lé"bu tohoto onemocn#ní u nás p!esahují 20 mi-liard korun ro"n#, p!i"em% p!eva%u-jící hrazenou diagnózou jsou jeho pozdní komplikace. Jedním z hlav-ních d'vod' neut#$eného stavu v&-voje chronick&ch komplikací je fakt, %e ve chvíli nov# diagnostikované-ho diabetu typu 2 má a% 40 procent pacient' ji% rozvinutou makroan-giopatii, a% 40 procent nefropatii, 15 procent retinopatii, 50 procent hypertriglyceridémii a 50 procent hypertenzi. Tato skute"nost zname-ná, %e ji% ve fázi prediabetu, poru-$ené glukózové tolerance, dochází k po$kozování tkání a orgán' ne-gativním vlivem hyperglykémie a ostatních aspekt' metabolického syndromu. Práv# od tohoto faktu by se také m#la odvíjet "asná lé"ebná strategie pacienta s diabetem a me-tabolick&m syndromem.
Národní diabetologick! programZvy$ující se mno%ství pacient' s dia betem má sv'j prap'vod v kul-turních a spole"ensk&ch zm#nách a návycích, které se zdravotnic-tvím samotn&m mají velmi málo spole"ného. Odpov#dnost za boj s diabetem tedy nem'%e nést jen
zdravotnick& sektor samotn&. Ten-to boj je nutné zahájit ji% daleko d!íve, jak individuálními opat!e-ními, tak zm#nami na úrovni sys-tému, spole"nosti. Takov& p!ístup zahrnuje $iroké spektrum navzá-jem spolupracujících partner', i mimo zdravotnictví. (eská diabe-tologická spole"nost (www.diab.cz) ji% p!ed 10 lety publikovala Národ-ní diabetologick& program, mají-cí za cíl vytvo!ení takov&ch pod-mínek v oblasti prevence a lé"by, které by v dlouhodobém horizontu postupn# vedly ke sní%ení v&skytu ne%ádoucích chronick&ch násled-k' a komplikací diabetu. Komplex-ní program zahrnuje opat!ení od oblasti lé"ebn#-preventivní, p!es vzd#lávání zdravotník', oblasti so-ciáln#-právní a v#decko-v&zkum-nou a% po aktivity spole"enského charakteru, v"etn# eduka"ních.
Monitoring efektivní terapie diabetu mellitu Pé"e o ka%dého pacienta, i toho s dia betem, za"íná na úrovni re-gistrujících praktick&ch léka!'. V jejich pé"i se nacházejí v$ichni potenciální pacienti – u $esti a% osmi procent jejich klient' do-jde po letech dosavadní „b#%né“ pé"e k rozvoji projev' diabetu. Role praktického léka!e je tudí% pro "asnou diagnostiku a iniciaci prvních lé"ebn&ch opat!ení zce-la zásadní. Proto vznikl projekt Monitoring efektivní terapie dia-betu mellitu 2. typu (MOET DM2, www.moetqsol.cz/dm2.php), kte-r& je spole"n&m dílem Spole"nos-ti v$eobecného léka!ství a (eské diabetologické spole"nosti. V$eo-becná zdravotní poji$)ovna se na projektu podílela p!íslibem, %e vy-
jme praktické léka!e a diabetology participující na projektu ze systé-mu regulací – zohlední tedy nákla-dy na preskripci p!íslu$n&ch lék' i testa"ních prou%k' a náklady na indukovanou pé"i v"etn# komple-mentu. Získala naopak databázi lé-ka!' spolupracujících na projektu a p!ístup k dat'm z projektu.
V&chodiskem projektu byl na-r'stající podíl nedostate"n# kom-penzovan&ch pacient' v ambu-lancích, co% má za následek zv&$e-ní v&skytu pozdních komplikací. Tento fakt spole"n# se zkrácením %ivotních vyhlídek a zhor$ením kvality %ivota indukuje u takové-ho pacienta rovn#% v&znamn& ná-r'st (troj- a% "ty!násobek) ro"ních náklad' na lé"bu ve srovnání s pa-cientem dob!e kompenzovan&m (1,3násobek ve srovnání s osobou bez diabetu, data ze studie CODE2). Cílem projektu byla implementace aktuálních doporu"en&ch postup' pro lé"bu DM2 do klinické praxe diabetolog' a praktick&ch léka!', získání klinick&ch a farmakoeko-nomick&ch informací o lé"b#, vy-tvo!ení databáze praktick&ch léka-!' a diabetolog' nastavujících tera-pii pacient' s DM2 ve své klinické praxi a ov#!ení jejich lé"ebn&ch v&-sledk' a indikátor' kvality.
Podobn& projekt probíhá i v Ra-kousku pod názvem Diabetes-Ak-tiv (diabetes.therapie-aktiv.at). Pro-jektu, kter& v&znamn# podporu-jí místní zdravotní poji$)ovny, se ú"astní zhruba 17 tisíc pacient'. Má za cíl – podobn# jako projekt MOET DM2 – zlep$ení pé"e o pa-cienta s DM2 zavedením diabetes management programu systémo-vé mezioborové spolupráce, kdy se vedle predefinovan&ch klinick&ch
vy$et!ení a lé"ebn&ch postup' ka%-d& nov# diagnostikovan& pacient ú"astní individuální "i skupinové lé"ebné edukace. Pilotní projekt ve *t&rsku potvrdil v&znamn& po-kles nákladovosti na lé"bu ú"astní-ka programu – mén# hospitalizací, sní%ené náklady na farmakoterapii p!i zlep$ené informovanosti a mo-tivaci pacient'.
M"nící se role ve vztahu pacient – léka#Donedávna pat!il mezi klasická pa-radigmata ve zdravotnictví paterna-listick& vztah léka!e k pacien tovi, co% bylo dáno více faktory, v"etn# spole"enského klimatu. Dne$ní di-gitální doba umo%+uje daleko rych-lej$í a efektivn#j$í p!ístup k v&m#-n# informací a k vytvá!ení nov&ch forem komunikace a sociálních vazeb typu virtuálních sociálních sítí. Zm#nil se i vztah mezi léka!em a pacientem sm#rem k „rovnopráv-nosti“, pokud jde o sdílení informa-cí. Dal$ím m#nícím se paradigma-tem doby, souvisejícím s masivním technick&m pokrokem ve zdravot-nictví, je odklon od akutní pé"e k chronické, dlouhodobé, a s tím související v&znamn& nár'st nákla-dovosti takové pé"e.
Tyto dva faktory spole"n# s dal$í-mi, nap!íklad sní%enou com pliance/adherencí k lé"b# p!i chronické me-dikaci, hrály v&znamnou roli v roz-voji metodiky lé"ebné edukace pro pacienty s chronick&mi nemoce-mi (v anglosaské literatu!e „thera-peutic patient education“). Domi-nantním znakem tohoto systému je p!enesení pot!ebn&ch informa-cí a motivace ke spoluzodpov#dnos-
ti za chronickou lé"bu na nemoc-ného, posílení jeho samostatnosti a forem chování („empowerment“) a jeho aktivní zapojení do lé"by a p!edcházení komplikacím chro-nické nemoci. Nejú"inn#j$í meto-dou pro p!enos informace k pacien-tovi a posílení jeho kompetencí je strukturovaná skupinová eduka-ce ve skupinách o $esti a% deseti pacien tech s ur"it&m onemocn#-ním. P!ínos t#chto kurs' byl opa-kovan# prokázán (nap!íklad Assal et al, 1985, Muhlhauser and Berger, 2002, Chlup, 1996).
Podle obecn# akceptovan&ch doporu"ení odborn&ch spole"nos-tí by se v$ichni nov# diagnostiko-vaní pacienti s DM2 m#li v rámci lé"ebného plánu ú"astnit struktu-rovaného standardizovaného edu-ka"ního kurzu ((DS 2009, ADA 2010). Profesorka Kinga Howorka z víde+ské Léka!ské univerzity pa-t!í k iniciátor'm systému lé"eb-né edu kace, kdy% ji% v roce 1985 publikovala svou lé"eb nou meto-du FIT (Functional Insulin Treat-ment, www.diabetesFIT.org) pro pacienty s inzulindependentním diabetem. Bylo prokázáno, %e po-kud pacient získá v eduka"ním kurzu dostatek kontroly nad vlast-ní glykémií, m'%e úsp#$n# p!evzít podstatnou "ást zodpov#dnosti za svou lé"bu. Strukturovan& modu-lární eduka"ní systém FIT zahr-nuje krom# modul' pro pacienty s diabetem rovn#% moduly k lé"b# ostatních aspekt' metabolického syndromu. Bylo jím dosud vy$ko-leno n#kolik tisíc pacient' a zhru-ba 500 edukátor' z n#mecky a an-glicky mluvících oblastí nav$tívi-
Nové webové stránky o diabetu Nové webové stránky www.rok1.cz jsou ur"eny diabetick(m pacient&m a v'em, kte%í se zajímají o diabetes. Pomohou nemocn(m pochopit slo$itost témat, jako jsou inzulin a glykovan( hemoglobin. Vysv!tlí, pro" je d&le$ité znát svou hladinu glykovaného hemoglobinu, a p%edstaví nové postupy v lé"b!. Sou"ástí stránek je interaktivní animace nazvaná „Myslíte si, $e se Vás to net(ká?“. Cílem je ukázat "asov( úsek $ivota p!ti diabetik&, kte%í p%istupují ke své nemoci a lé"b! rozdíln!. Ka$d( p%íb!h je komentován léka%em a ukazuje, kde se pacient zachoval 'patn!, a co m!l d!lat, aby jeho choroba nedo'la tak daleko. Sou"ástí webu je i Poradna pro pacienty, v ní$ kompetentní léka% zodpovídá dotazy "tená%&, t(kající se diabetu, a sekce P%íb!hy pacient&, které mají za cíl upozornit na d&le$itost správn! zvolené lé"by, disciplíny a spolupráce pacient&. Stránky www.rok1.cz jsou sou"ástí vzd!lávací kampan!, kterou Diabetická asociace #eské republiky realizuje sm!rem k pacient&m i odborné ve%ejnosti.
foto
: Pro
fim
edia
lo celkem 16 v&ukov&ch seminá-!' v Evrop# a USA. K dispozici jsou i ti$t#né materiály jak pro eduká-tory, tak pro pacienty (i v "e$tin#, pod názvem „Pícháte si inzulin?“). Podklady k provád#ní komplexní lé"ebné edukace p!i metabolickém syndromu byly publikovány nedáv-no (Howorka, Pumprla et al, 2009). Systém byl p!ehledn# prezentován na lo+ském kongresu EASD ve Víd-ni v rámci samostatného satelitní-ho sympozia (www.easd2009.com/med-uni-vienna.htm). U nás nabí-zí aspekty lé"ebné edukace nap!í-klad vzd#lávací kurz, kter& orga-nizuje její dlouholet& propagátor doc. MUDr. Rudolf Chlup v Olomou-ci (www.upol.cz).
Nemedikamentózní terapie nesta$íZákladní nefarmakologická lé"ba diabetu spo"ívá v úprav# stravo-vacích návyk' a pohybové terapii. Oba tyto postupy mají za cíl zlep$it citlivost periferních tkání na in-zulin. Data z UKPDS nicmén# ne-dávno ukázala, %e t!i roky po dia-gnóze DM2 je pouh&ch 25 procent pacient' uspokojiv# kompenzová-no nemedikamentózními opat!ení-mi, po devíti letech trvání diabetu je tento zp'sob terapie ú"inn& jen u 10 procent pacient'. Doporu"ené diagnostické a terapeutické postu-py proto nyní zahajují farmakolo-gickou lé"bu metforminem ihned po stanovení diagnózy sou"asn# s nefarmakologick&mi opat!ení-mi. Pokud k dosa%ení po%adované kompenzace nesta"í monoterapie, je t!eba zvolit jednu z variant kom-binované terapie perorálními anti-diabetiky nebo i inzulinem.
Velké interven"ní studie typu UKPDS, ACCORD "i ADVANCE na-víc jednozna"n# prokázaly smys-luplnost lé"by ostatních faktor' metabolického syndromu, jak me-dikamentózn# (krevní tlak, lipi-dy, antiagregace), tak nemedika-mentózn# (pohyb, stravovací ná-vyky, zanechání kou!ení). V této souvislosti je ov$em dlu%no zmí-nit i fakt, %e u rizikov&ch pacien-t' s trváním dia betu del$ím ne% 10 let a s pokro"ilou ateroskleró-zou, p!ípadn# zhor$en&m vnímá-ním hypoglykémie, m'%e v&znam-né a rychlé sní%ení glykémie spo-le"n# s intenzivním postupem pro-ti ostatním rizikov&m faktor'm (nap!íklad rychl&m sní%ením krev-ního tlaku) vést ke zv&$ení celkové i kardiovaskulární mortality (stu-die ACCORD). I proto jsou %ádou-cí projekty typu MOET DM2, které pomáhají p!enést zku$enosti z v&-zkumu do na$í ka%dodenní praxe p!i zohledn#ní zvyklostí a indivi-duálních pot!eb na$ich pacient' i pe"ujícího personálu a mo%ností systémového financování zlep$ené pé"e.
MUDr. Ji!í Pumprla, MBA, MPH 1, 2
Prof. Dr. med. Kinga Howorka, MBA, MPH 1
1 V(zkumná skupina Funk"ní rehabi-litace a skupinová edukace, Centrum
pro biomedicínskou techniku a fyziku, Léka%ská univerzita Víde),
Zm!na v p"ístupu k pé#i o pacienty s diagnózou diabetes mellitus 2. typuKoncem dubna prob!hlo jednání o zm!n! v p"ístupu k pé#i o pacienty s diagnózou diabetes mellitus 2. typu (DM2). Jeho v$sledkem byl algoritmus dispenzarizací, konzultací a p"edávání pacient% z ordinací praktick$ch léka"% do diabetologick$ch ordinací.
Na jednání mezi zástupci Spole!-nosti v"eobecného léka#ství $LS JEP (SVL), $eské diabetologické spole!nosti $LS JEP ($DS), Svazu zdravotních poji"%oven $R (SZP) a VZP $R, které se konalo 28. dub-na, p#edlo&ili zástupci obou odbor-n'ch spole!ností návrh algoritmu dispenzarizací, konzultací a p#edá-vání pacient( z ordinací praktic-k'ch léka#( do diabetologick'ch ordinací. Tento návrh zástupci SZP a VZP akceptovali.
Z !eho vychází algoritmus pé!ePostup p#i za#azení do dispenzár-ní pé!e upravuje § 31, odstavec 2 zákona !. 48/1997 Sb., o ve#ejném zdravotním poji"t)ní („Poji"t)nce do dispenzární pé!e za#azuje podle odborn'ch kritérií jeho registrující léka#, kter' odpovídá za ú!elnost a koordinaci dispenzární pé!e. Po-ji"t)nec m(&e b't dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jedno-ho o"et#ujícího léka#e.“). Pacienta s DM2 za#azuje do dispenzarizace jeho registrující praktick' léka#.
Algoritmus pé!e o pacienty s DM2 vychází z v'sledku vy"et#e-
ní takzvaného glykovaného hemo-globinu (HbA1c), kter' slou&í jako základní ukazatel kompenzace dia-betu, a dále z faktu, jde-li o nov' záchyt DM2, nebo o chronického diabetika, respektive jde-li o kom-binaci s mikroangiopatickou nebo makroangiopatickou komplika-cí, pop#ípad) s dal"ími komorbi-ditami.
Kdo se stará o pacientaU nov) diagnostikovaného pacien-ta s DM2 bez komplikací zahajuje lé!bu a tohoto pacienta dispen-zarizuje praktick' léka#. Má-li po uplynutí "esti m)síc( pacient hodnotu HbA1c * 5,3 %, ode"le ho praktick' léka# ke konzulta-ci lé!by nebo k dispenzarizaci k dia betologovi. Má-li i po uply-nutí 12 m)síc( pa cient hodnotu HbA1c * 5,3 %, ode"le ho op)t ke konzultaci nebo k dispenzarizaci k diabetologovi.
Pacient s nov) diagnostikova-n'm DM2 a se sou!asn) prokáza-nou mikroangiopatickou kom-plikací by m)l b't konzultován, eventuáln) dispenzarizován dia-
betologem. Chronicky lé!en' dia-betik s nov) zji"t)nou mikroangio-patickou komplikací by m)l b't také odeslán ke konzultaci, even-
tuáln) k dispenzarizaci k diabeto-logovi. Pacient s nov) diagnostiko-van'm DM2 a se sou!asn) prokáza-nou makroangiopatickou kompli-
kací je p#i hodnot) HbA1c < 5,3 % dispenzarizován praktick'm lé-ka#em, p#i hodnot) HbA1c * 5,3 % odeslán ke konzultaci, eventuáln) k dispenzarizaci k diabetologovi.
Diabetik lé!en' více ne& 15 let p#i hodnot) HbA1c < 6,0 % m(&e z(stat v dispenzarizaci u praktika, p#i hodnot) HbA1c * 6,0 % má b't praktick'm léka#em odeslán ke konzultaci !i dispenzarizaci k dia-betologovi.
Minimální frekvence vy"et#eníV p#ípad), &e je pacient odeslán k dia betologovi jen ke konzultaci, z(stává dispenzarizován u prakti-ka. Do dispenzární pé!e diabeto-loga m(&e b't p#edán i nekompli-kovan' diabetik. Pokud praktick' léka# p#edá diabetika k dispen-zarizaci diabetologovi, poskytne diabetolog pacientovi komplexní lé!ebnou pé!i, v!etn) lé!by ko-morbidit souvisejících se základ-ním onemocn)ním (tedy diabetem mellitem). Pokud bude p#i kontrole vykázané pé!e zji"t)no, &e konkrét-ní pacient je s diabetem v pé!i jak praktického léka#e, tak i diabeto-loga, bude úhrada ob)ma léka#(m pozastavena do doby vy#e"ení kom-petencí mezi nimi.
Minimální frekvence vy"et#e-ní HbA1c je definována doporu-!en'mi postupy, které vypraco-valy ob) odborné spole!nosti (do-poru!ené postupy $DS jsou na www.diab.cz, doporu!ené postu-py SVL na www.svl.cz). Pro pacien-ty s makro vaskulárními kompli-kacemi je u HbA1c cílová hodnota
lé!by pod "est procent (v souladu se standardy a mezinárodn) p#ija-t'mi kritérii).
Signální kódyPo dohod) VZP se SVL, $DS a SZP jsou s ú!inností od 1. !ervence 2010 za#azeny do !íselníku v'kon( dv) sady signálních kód(, tedy kód( VZP s nulovou hodnotou. Ve vazb) na dodr&ování doporu!en'ch po-stup( pro pé!i o pacienty s DM2, na dodr&ování podmínek pro vy-kazování a úhradu zdravotní pé!e a na povinné vykazování vedlej"ích diagnóz budou vyu&ity pro kontro-lu kvality pé!e.
1. signální kódy pro hodnotu HbA1c
a) kód VZP 13101 – HbA1c ni&"í ne& 5,3 %
b) kód VZP 13102 – HbA1c 5,3–5,9 %
c) kód VZP 13103 – HbA1c od 6,0 % v'"e
2. signální kódy pro odeslání pacienta k diabetologovi
a) kód VZP 01298 – odeslán ke konzultaci
b) kód VZP 01299 – odeslán k dispenzarizaci
Je nezbytné, aby signální kódy vykazovali v"ichni diabetologové a také v"ichni praktici dispenza-rizující diabetiky. Diabetologové vykazují signální kódy pro hod-notu glykovaného hemoglobinu, prakti!tí léka#i krom) t)chto sig-nálních kód( vykazují je"t) sig-nální kódy pro odeslání pacienta k diabetologovi. Vykazování sig-nálních kód( není vázáno na na-smlouvání, tyto kódy projdou va-lidací i bez nasmlouvání do p#ílo-hy !. 2 smlouvy.
MUDr. Miloslava !vecová,"editelka odboru koncepce zdravotní
pé#e VZP &R
Dopady evropsk"ch na!ízení
Zásady poskytování láze$ské pé#e d%chodc%m
Tiskopisy
Recept ti&t!n' z PC
V Infoservisu !íslo 7/2010 jsme upozornili na dopad nov'ch evropsk'ch na#í-
zení na !innost léka#(. Zm)ny se mimo jiné t'kají zdravotní pé!e po-skytované d(chodc(m a jejich ne-zaopat#en'm rodinn'm p#íslu"ní-k(m, kte#í jsou zdravotn) poji"t)ni z titulu pobírání d(chodu v jiném !lenském stát), ale bydlí v $eské republice. V $R se prokazují &lut'm pr(kazem poji"t)nce a mají nárok na plnou zdravotní pé!i.
Návrh na láze+skou pé!i, která je poji"t)nc(m – d(chodc(m a je-jich nezaopat#en'm rodinn'm p#í-slu"ník(m poskytována na základ) evropsk'ch na#ízení, potvrzovali revizní léka#i klient(m VZP podle místa jejich bydli"t). V souvislosti s nov'mi evropsk'mi na#ízeními,
N a základ) dotaz( od smluvních partner( bychom cht)li upozor-
nit, &e i recept ti"t)n' z PC musí mít v"echny nále&itosti p#edepsa-ného dokladu na obou stranách, a to na základ) pravidel vypl'va-jících ze smluvn) závazné Meto-diky pro po#izování a p#edávání doklad(.
Metodika vzniká v sou!innos-ti se zástupci zdravotních poji"%o-ven a zástupci profesních sdru&e-ní poskytovatel( zdravotní pé!e k zaji"t)ní jednotn'ch podmí-nek.
Je v ní stanoveno, &e vzory tiskopis( jsou sou!ástí metodi-ky a jsou v&dy v poslední verzi. V obecné !ásti I. metodiky se u papírové formy doklad( #íká, &e u po!íta!em ti"t)n'ch v'stup( (pokud právní p#edpis nestanoví jinak) má datov' obsah a formál-
která platí od 1. kv)tna 2010, do-chází ke zm)nám v nárocích poji"-t)nc( – d(chodc( a jejich nezao-pat#en'ch rodinn'ch p#íslu"ník(, a proto je nutné postupovat podle ní&e uveden'ch zásad.
Pokud d(chodce pobírající d(-chod ze sociálního poji"t)ní n) -které ze zemí EU v!etn) Sloven-ska &ije v $eské republice a po&á-dá o schválení návrhu na láze+-skou pé!i v míst) svého bydli"t), je mu potvrzen dle !l. 24 na#ízení 883/2004 jako sou!ást v)cn'ch dá-vek v souladu s !esk'mi právními p#edpisy. Návrh schvaluje VZP. Po-ji"t)nec se v lázních v p#ípad) po-t#eby prokazuje !esk'm &lut'm pr(kazem osoby z EU, v'pomoc-n) zaregistrované u VZP. Stejn) je t#eba postupovat v p#ípad) jeho nezaopat#en'ch rodinn'ch p#í-slu"ník(.
Není-li mo&né slovenskému po-ji"t)nci s bydli"t)m v $eské repub-lice, kter' je registrován formulá-#em E 121 u VZP, poskytnout po-
t#ebnou láze+skou lé!bu v $eské republice a tato pé!e je dostupná na Slovensku, schvaluje jeho návrh na láze+skou pé!i p#íslu"ná zdra-votní poji"%ovna ve Slovenské re-publice. Jedná se o p#ípad pláno-vané lé!by mimo stát bydli"t) po-dle !l. 27, odst. 3 na#ízení 883/2004 a !l. 26 na#ízení 987/2009. V láze+-ském za#ízení by m)l poji"t)nec v p#ípad) pot#eby pou&ít národní pr(kaz poji"t)nce, kter'm dolo&í, &e se jedná o poji"t)nce Slovenské republiky. Stejn) je t#eba postupo-vat v p#ípad) jeho nezaopat#en'ch rodinn'ch p#íslu"ník(.
$eskému ob!anovi, kter' pobí-rá d(chod ze sociálního poji"t)ní v $eské republice, ale &ije ve Slo-venské republice, bude návrh na láze+skou pé!i v $R schválen na územním pracovi"ti v Kutné Ho#e, kde jsou v"ichni tito poji"t)nci evi-dováni, a láze+ská pé!e mu bude pln) uhrazena. V p#ípad), &e je v'-jime!n) evidován na jiném územ-ním pracovi"ti VZP, schvaluje ná-vrh toto pracovi"t). Stejn) se po-stupuje u jeho nezaopat#en'ch ro-dinn'ch p#íslu"ník(. red
foto
: Pro
fim
edia
foto
: Pro
fim
edia
ní !len)ní odpovídat p#íslu"nému p#edepsanému tiskopisu. U vysv)t-lení obsahu formulá#e VZP-10/2009 Recept je uvedeno, &e druhá stra-na receptu je vyhrazena pro zázna-my poji"%ovny, vyzna!ení delegova-né preskripce a lékárny v intencích vyhlá"ky !. 54/2008 Sb., o zp(sobu p#edepisování lé!iv'ch p#ípravk(, údajích uvád)n'ch na léka#ském p#edpisu a o pravidlech pou&ívání léka#sk'ch p#edpis(.
Tomu je uzp(soben i vzor tisko-pisu Recept, kter' je na druhé stra-n) rozd)len na t#i ozna!ené !ásti tak, aby sem mohly b't umíst)ny práv) tyto informace: Místo pro zá-znamy zdravotní poji"%ovny, Dele-govaná preskripce s uvedením I$P a Lékárna.
Ú!elná lé!ba d"tské obezity vychá-zí z Doporu!en#ch postup$ preven-ce a lé!by d"tské obezity (Vox pe-diatriae 7/2009), které byly p%ijaty &irokou odbornou ve%ejností jako základní standard. Hlavní meto-dou lé!by d"tské obezity je dlouho-dobá individuální kognitivn"-be-haviorální terapie, která zasahuje celou rodinnou jednotku. Dieto-terapie a fyzioterapie mají pomoc-n# edukativní v#znam. Skupino-vé pobytové programy jsou ur!eny k potenciaci redukce, p%eklenutí relaps$ a mají v#znam jako prvek nadstandardní odm"ny.
Charakteristika d!tské obezityÚ!elná lé!ba d"tské obezity je dlouhodobá. Základem je cílená diagnostika a ur!ení nejv#hod-n"j&í strategie. V drtivé v"t&in" se v d"tské populaci vyskytuje pro-stá obezita, která má polygenní podklad. Necelé jedno procento je podmín"no obezitou monogenní (defekt genu pro leptin, leptinov# receptor, proopiomelanokortin, prohormon-konvertázu 1), syn-dromologickou (Prader$v-Willi-ho syndrom, Cohen$v syndrom) nebo na podklad" jin#ch záva'-n#ch onemocn"ní (hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, Cushin-g$v syndrom, deficit r$stového hormonu, nádory a úrazy centrál-ního nervového systému) a iatro-genní terapie (kortikoidy).
Prostá obezita je typické civi-liza!ní onemocn"ní rozvinut#ch sv"tov#ch ekonomik a charakte-rizuje ji pozvoln# nástup a rozvoj komplexních metabolick#ch zm"n. V sou!asnosti 'ije v Evropské unii p%es 20 tisíc obézních d"tí s dia-betem 2. typu, 400 tisíc d"tí s po-
ruchou glukózové tolerance. P%es milion obézních d"tí má známky kardiovaskulárního onemocn"ní (v!etn" hypertenze a nár$stu cho-lesterolu) a t%i nebo více známek metabolického syndromu.
Varovn# je vzestup d"tské obezi-ty v posledních letech. Za uplynulé !tvrtstoletí se po!et obézních d"tí zdvojnásobil. P%i porovnání hmot-nostn" -v#&kového pom"ru d"tí v na&í populaci nem$'eme dnes vy-cházet z dat 6. celostátního antro-pologického v#zkumu z roku 2001, ale musíme se vrátit k dat$m hmot-nosti d"tí z 5. celostátního antropo-logického v#zkumu z roku 1991. Konstrukce graf$ na základ" sou-!asn#ch dat, kdy sedm a' deset pro-cent d"tí bojuje s nadváhou a obe-zitou, by posunula arbitrá'ní hra-nice nadváhy a obezity neúm"rn" vysoko a do&lo by k nepat%i!nému zm"k!ení pohledu na nadváhu na-&ich d"tí.
Terapie d!tské obezityMetodou volby lé!by d"tské obezity je individuální nebo skupinov# p%í-stup. V obou p%ípadech se vyu'ívá terapeuticky kombinace kognitiv-n"-behaviorální terapie, dietotera-pie a fyzioterapie. Kognitivn"-be-haviorální terapie %e&í úpravu 'i-votosprávy, preferen!ního chování a je psychoterapeutickou podporou. Dieto terapie se soust%e(uje na nut-ri!ní edukaci. Fyzioterapie zvy&uje aerobní a upravuje anaerobní pohy-bové aktivity. Individuáln" se %e&í farmakoterapie a barioterapie.
Specifick#m rysem d"tské obe-zitologie je to, 'e s konkrétním pacien tem – obézním dít"tem – pra-cujeme v konkrétním !ase, b"hem jeho dynamického r$stu. Ten je cha-
D!ti s obezitou a nadváhou se v ordinaci praktického d!tského léka"e v posledních letech staly druhou nejv!t#í skupinou s chronick$m onemocn!ním hned po alergicích. Pr%m!rn! je v d!tské ordinaci registrováno okolo 80 d!tí s obezitou, z toho 50 je indikováno k dlouhodobé lé&b! obezity ze zdravotní indikace, 15 k cílené úprav! jídelní&ku a tém!" v ka'dé ordinaci je jedno dít! s patognomickou obezitou.
Civiliza!ní nemoci
Mo!nosti lé"by d#tské obezity
rakterizován nefixovan#mi indivi-duálními 'ivotními funkcemi me-tabolismu, neuromuskulární koor-dinace a koordinace vy&&í nervové !innosti s nefixovan#mi pohybov#-mi vzorci a vzorci chování. Zárove) je konkrétní dít" sou!ástí fixova-ného rodinného zázemí, kde je jas-n" definován cyklus Vyd"lat – Kou-pit – Uva%it – Sníst a fixován model pohybové aktivity. Dynamického r$stového potenciálu dít"te se vyu-'ívá ke stagnaci hmotnostního p%í-r$stku v p%ípad" narovnání energe-tického p%íjmu a v#deje. V !asovém úseku vede tento potenciál postup-n" k tendenci k normostenii na pod-klad" fyzického r$stu.
St"'ejním pilí%em lé!by d"tské obezity je rodinná terapie. Tera-peuticky je nutné stanovit si pev-n# a strukturovan# program s jed-noduch#mi a obecn" srozumitel-n#mi re'imov#mi, dietologick#mi a pohybov#mi pravidly. Komunika-ce s klienty musí b#t jasná, jedno-zna!ná a jednoduchá a nesmí b#t vytr'ena z kulturn"-geografického kontextu. Tato terapie je náro!ná jak na finan!ní, tak na lidské zdro-je a je lehce náchylná k syndromu vyho%ení, pokud je %e&ena bez sys-témového p%ístupu. Lé!ba obezi-ty je dlouhodobá s !ast#mi relapsy a je t%eba na ni pohlí'et jako na lé!-bu závislosti na jídle. Cílem ú!elné terapie je p%es vedení obézního dít" zasáhnout rodinnou jednotku ne-jenom v aktuálním !ase, ale p%ede-v&ím do budoucna tak, aby jejich 'i-votní styl nevedl k rozvoji obezity a metabolického syndromu.
Speci"ka d!tské dietoterapieD"tská obezitologická terapie se soust%e(uje na zm"nu 'ivotního
stylu celé rodiny pomocí kogni-tivn"-behaviorální terapie. Cílem této terapie není jen prostá reduk-ce hmotnosti, ale zám"na sebevní-mání a hodnotového systému celé rodinné jednotky. Z psychologic-kého hlediska je p%í!inou obezity nevhodné chování a my&lení, kte-ré je nau!ené a udr'ované vn"j&í-mi i vnit%ními faktory. Proto p%i lé!b" obezity pomáhá kognitivn"--behavio rální terapie, která d"tem pom$'e zm"nit chování, my&lení i emoce 'ádoucím sm"rem. Kogni-tivn"-behaviorální terapie p%edpo-kládá, 'e p%í!inou psychick#ch po-tí'í jsou nau!ené chybné zp$soby chování a my&lení. V terapii se po-tom sna'íme tyto chybné zp$soby chování a my&lení odnau!it !i p%e-u!it, pop%ípad" klienty nau!it no-v#m, vhodn"j&ím zp$sob$m %e&ení daného problému.
Specifika d"tské dietoterapie vycházejí ze základní premisy, 'e u konkrétního d"tského pacienta nelze objektivizovat minimální energetick# p%íjem tak, aby nebyl omezen jeho r$st. Dietoterapie d"t-ské obezity zásadn" odmítá defino-vané nízkoenergetické reduk!ní diety, které po&kozují organismus ve v#voji. Za ambulantních pod-mínek se soust%e(uje na edukaci pestrého jídelní!ku, kter# vychá-zí z racionální stravy v#'ivové py-ramidy. Vstupní energetick# p%í-jem se sni'uje o 1000 kJ a klade se d$raz na p%íjem potravin s nízkou energetickou denzitou, s definova-teln#m obsahem slo'ek a se sní'e-n#m po!tem technologick#ch p%í-prav. Standardní sní'ení energetic-kého p%íjmu dosp"lé obezitologie o 2000 kJ lze v d"tské obezitologii aplikovat pouze pod dozorem &ko-
leného personálu na pobytov#ch pracovi&tích. P%i hodnocení jídel-ní!ku se v ambulanci vyhodnocu-je jeho skladba, p%i!em' hodnocení energetického p%íjmu je smyslupl-né jen ve v#jime!n#ch p%ípadech.
Ú#elná fyzioterapieNedílnou sou!ástí lé!by je ú!elná fyzioterapie. P%i stanovení zát"'o-vého programu obézního dít"te je t%eba po!ítat s pot%ebou odpovída-jící pohybové aktivity jak v objemu, tak v charakteru. Náro!ná zát"' nep%inese p%edpokládan# efekt pro pacienta, pro rodinu, ale ani pro terapeuta. Momentální zdánliv" úsp"&ná pohybová zát"' se !asto v budoucnosti zm"ní v %adu pato-logick#ch vazeb. Vznikne reflex-ní odpor k t"m, které byly dlou-hodob" doporu!ovány a provád"-ny v nesprávn" indikované lé!b". Z d$vod$ mentálních vazeb je pro prognózu obézního dít"te nebez-pe!n"j&í krátkodobá hyperaktivita ne' dlouhodobá lenost. P%i volb" pohybov#ch aktivit je nutné dávat do vztahu p%íjem, v#dej a jejich psychick# obraz.
Pohybové aktivity pro obézní d"ti se nemusí d"lit podle intenzity pro ob" pohlaví, ale s ohledem na psychickou, praktickou a zdatnost-ní p%ipravenost. Podle zájm$ moti-vujeme d"ti k provozování aktivi-ty, která je jim v tomto sm"ru nej-bli'&í. Pro dívky to b#vá nej!ast"ji tanec, bruslení, plavání nebo aero-bic (vhodn# u ni'&ího stupn" nad-váhy). Chlapci dávají p%ednost fot-balu nebo jin#m mí!ov#m hrám. Doporu!ujeme jízdu na kole, rych-lej&í formu ch$ze, jogging. Nejd$-le'it"j&í je pohyb „za v&ech okol-ností“ – ch$ze p"&ky do &koly, na autobus, do schod$ (místo jízdy v#-tahem), pohyb p%i domácích pra-cích atd.
Pracovi$t! d!tské obezitologiePro nadváhu a obezitu prvého stupn" je ideálním terapeutem obvodní pediatr, kter# nejlépe zná zázemí pacienta. V p%ípad" soub"hu nadváhy a mírné obezi-ty rodi!e (matky dít"te) a pot%eby i soub"'ného %e&ení je ideální a ce-
losv"tov" unikátní terapeutické ob!anské sdru'ení STOB se záze-mím prakticky ve v&ech regionech *R (www.istob.cz). V Praze existu-je i varianta pro d"ti s nadváhou STOBík (www.hravezijzdrave.cz) – v!etn" internetového portálu pro autoterapii. S obezitou 2. stup-n" je vhodné obrátit se na spádo-vou endokrinologickou ambulan-ci, která pom$'e s diagnostikou a p%ípadnou terapeutickou rozva-hou. Obezita 3. stupn" a 2. stup-n" s komplexními metabolick#mi zm"nami je ur!ena do specializo-van#ch d"tsk#ch obezitologick#ch ambulancí, které v&ak v sou!asné dob" nejsou ve v&ech regionech (www.obesitas.cz).
V bodu zrodu jsou specializo-vaná pracovi&t" p%i fakultních d"tsk#ch klinikách s perspekti-vou reál ného fungování do dvou t%í let, kam budou ur!eni pacien-ti s obezitou 4. stupn", pacienti s metabolick#mi komplikacemi, pacienti s monogenní a patogno-mickou obezitou. Ve sv"tovém m"-%ítku je v *R unikátní sí+ ozdra-voven s t%ít#denní re'imovou lé!-bou d"tské obezity a láze)sk#ch pracovi&+ s p"tit#denní intenziv-ní lé!bou d"tské obezity. Tato po-bytová pracovi&t" dosahují vyni-kajících krátkodob#ch v#sledk$, ale pro dlouhodob# úsp"ch je nut-ná vazba na obezitologického tera-peuta v %ádu rok$.
Úloha d!tského léka%e je st!&ejníZáv"rem lze konstatovat, 'e !es-ká d"tská obezitologie je nejen sou!ástí, ale dostává se do pop%e-dí evropsk#ch aktivit. V nejbli'&í budoucnosti lze o!ekávat praktic-ké v#stupy z aktuáln" probíhají-cího unikátního v#zkumu studie COPAT (www.copat.cz), kter# za%a-dí !eskou d"tskou obezitologii do !ela celosv"tové úrovn", nicmén" st"'ejní úloha praktick#ch d"t-sk#ch léka%$ je v rámci v&ech akti-vit prevence a lé!by d"tské obezity nepopira telná.
D"tská obezitologie: postgraduální vzd"láváníMo'nosti postgraduálního vzd!lávání se v lé&b! d!tské obezity neustále zlep#ují. V roce 2007 prof. MUDr. L. Lisá, DrSc., a prof. MUDr. J. Pa"ízková, DrSc., sestavily základní moderní monogra(i Obezita v d!tství a dospívání (Grada 2007). Pod vedením prof. MUDr. L. Lisé, DrSc., se "adíme k málo stát%m EU, které mají od 2008 vypracovan$ závazn$ program Doporu&en$ch postup% prevence a lé&by d!tské obezity (Vox pediatriae 7/2009). Od roku 2006 se ka'doro&n! s aktivním p"isp!ním prim. MUDr. P. Tláskala, CSc., a prim. MUDr. L. Va#í&kové po"ádá na podzim v Lázních Pod!brady konference D!tská obezita v teorii a praxi (www.vyzivaspol.cz), která seznamuje #irokou odbornou ve"ejnost s aktuálními tématy d!tské obezity. V roce 2009 v rámci studie COPAT prob!hl za odborné garance doc. MUDr. M. Kune#ové, CSc., první specializovan$ t$denní Kurs d!tské obezitologie (www.copat.cz) v EU a znovu se opakoval letos v &ervnu. Tento certi(kovan$ kurs je p"edobrazem základního #kolení k ud!lení licence d!tské obezitologie. Pro ú&ely praktick$ch d!tsk$ch léka"% za garance MUDr. Z. Marinova byl )eskou léka"skou komorou po"ádán v dubnu a &ervnu tohoto roku dvoudenní Kurs d!tské obezitologie se zam!"ením na ambulantní lé&bu d!tské obezity I. a II. stupn! (www.lkcr.cz).
Pro on-line vzd!lávání v oboru d!tské obezitologie jsou dostupné internetové kursy na Euni (www.euni.cz) na téma Obezita (prim. MUDr. P. Sucharda, CSc.). Na vzd!lávacím portálu )eské léka"ské komory (www.eclk.cz) najdete kursy E – 18/09 Diagnostick$ postup u obézního dít!te (prof. MUDr. J. Lebl, CSc.), E – 20/2009 Prevence d!tské obezity v ordinaci praktického d!tského léka"e (MUDr. Z. Marinov), E – 06/09 Lé&ba d!tské obezity v ordinaci praktického d!tského léka"e (MUDr. Z. Marinov, PhDr. M. Nesrstová, DiS. J. J%nová) a E – 35/10 Pohybová aktivita obézních d!tí (MUDr. D. Pastucha, Ph.D.). Voln! dostupné jsou odborn! garantované eduka&ní materiály na portálech ob&anského sdru'ení STOB Hrav! 'ij zdrav! (www.hravezijzdrave.cz) a V$'iva d!ti (www.vyzivadeti.cz).
foto
: Pro
fim
edia
VZP 13-10.indd 6 1.7.2010 16:21:10
7
odborné textyINFOSERVIS VZP, !ÍSLO 13, RO!NÍK 1, 12. !ERVENCE 2010
di!e m"li po!ítat s dostate!n#m zabezpe!ením a vybudováním plo-tu nebo jiné zábrany k vod". U d"tí star$ích, ve v"ku 11 a% 15 let, se setkáváme se zran"ním zp&sobe-n#m skokem do neznámé vody a s následn#m poran"ním páte'e. Proto je d"ti t'eba p'ed skoky do neznámé vody varovat. M"ly by se také nau!it co nejd'íve plavat. Zv#-$it pravd"podobnost p'e%ití m&%e dobrá dostupnost první pomoci a zvládání základ& resuscitace $i-rokou ve'ejností.
OtravyT'etí nej!ast"j$í p'í!inou úmrtí u d"tí jsou otravy, v Evrop" zp&-sobují kolem 3 000 úmrtí ro!n". K v"t$in" otrav dochází doma u d"tí mlad$ích !ty' let. Jejich p'í-!inou jsou léky, domácí p'íprav-ky na !i$t"ní odpad&, pesticidy, rostliny a také alkohol. Prevence t"chto úraz& le%í p'edev$ím na rodi!ích – nesm"jí nechávat ne-bezpe!né látky v dosahu d"tí. Vel-ké mno%ství otrav je zp&sobeno p'eléváním nebezpe!n#ch látek do obal& od nápoj&. Nejklasi!t"j-$ím p'ípadem jsou PET láhve, do kter#ch rodi!e p'elévají hnojiva na kv"tiny, Fridex apod., p'esto-%e to zákon o nakládání s nebez-pe!n#mi látkami p'ímo zakazuje. Sv&j díl viny nesou na n"kter#ch otravách a poleptání také v#rob-ci, kte'í nebezpe!né látky dávají do pestrobarevn#ch obal& (n"kdy i se zví'átky), je% d"ti lákají k pro-zkoumání.
PopáleninyPopáleniny jsou !tvrtou nej!ast"j-$í p'í!inou úmrtí – ka%doro!n" na n" v Evrop" zem'e 1 700 d"tí. Da-leko více je v$ak t"ch, které jsou po popáleninách trvale posti%eny jizvami (foto 2). Nej!ast"j$í p'í!i-nou je opa'ení hork#mi nápoji. U nejmen$ích d"tí je nebezpe!-n# pád do otev'eného ohni$t" p'i grilování. Prevencí t"chto úraz& je krom" stálého dohledu rodi!& také minimalizování mo%nosti kontaktu d"tí s ohn"m a hork#-mi tekutinami. Jednou z nejne-bezpe!n"j$ích situací je ned"lní odpolední posezení s p'áteli, kdy pozornost rodi!& opadne, a vinou toho na sebe dít" strhne horkou kávu !i !aj.
PádyJako d&vod úmrtí jsou pády a% na pátém míst", ov$em co se t#!e !etnosti, jde o nej!ast"j$í p'í!inu úraz& u d"tí. Na chirurgické am-bulanci je o$et'ování zran"ní po pádech ka%dodenní náplní práce. Ve v"t$in" p'ípad& nejde o záva%né poran"ní a po o$et'ení jsou d"ti sledovány ambulantn". Záva%n"j$í úrazy hlavy, mezi které pat'í ot'es mozku nebo mén" !asté nitrolební krvácení (foto 3), je nutné hospi-talizovat a eventuáln" operovat. A jak p'edcházet pád&m? Po!et b"%n#ch pád& p'i ka%dodenní akti-vit" d"tí lze omezit jen st"%í, av$ak na n"které v$eobecné zásady ne-smíme zapomínat. Nikdy se nemá nechávat malé dít" bez dozoru, na-p'íklad p'i p'ebalování je t'eba je stále p'idr%ovat. D&le%ité je také
Úraz není náhoda
Co ud!lat pro sní"ení po#tu d!tsk$ch úraz%Úrazy jsou hlavní p!í"inou úmrtí u d#tí ve v#ku 5 a$ 19 let. Podle statistik se v %eské republice ro"n# stane a$ 450 tisíc d#tsk&ch úraz', kolem deseti tisíc d#tí je kv'li nim hospitalizo-váno, desítky na následky úrazu zem!ou, n#kolik tisíc si ponese následky po cel& $ivot. %ísla dokazují, $e v prevenci úraz' jsme západní Evropu stále je(t# nedohonili.
VZP dlouhodob" p#ispívá k prevenci úraz$ d"tíV tomto roce je to ji$ 12 let, co V(eobecná zdravotní poji()ovna v&znamn# podporuje prevenci d#tsk&ch úraz'. Statistiky, které ukazují, $e se poda!ilo sní$it po"et smrteln&ch úraz' d#tí a mláde$e do devatenácti let ze 421 v roce 1997 na 183 v roce 2008, sv#d"í o úsp#(nosti dlouhodobé cílené kampan# a ú"elnosti vlo$en&ch prost!edk'.
VZP v prevenci d#tsk&ch úraz' spolupracuje s neziskov&m projektem D#tství bez úraz', kter& se zam#!uje p!edev(ím na primární prevenci, kdy se d#tem ukazuje, jak se vyh&bat rizikov&m situacím a jak se chránit p!ed úrazy. Jejich rodi"e, u"itele a vychovatele pak odborníci (kolí v tom, jak vytvo!it pro d#ti bezpe"né prost!edí v(ude tam, kde se pohybují. V lo*ském roce poji()ovna zaslala více ne$ dv#ma tisíc'm praktick&ch léka!' pro d#ti a dorost balí"ek s praktick&mi informacemi, ale i dárky pro malé d#ti s preventivní tematikou.
Sou"ástí projektu je ka$doro"ní putovní kampa* po m#stech v celé %R. Ta nav(t#vuje „protiúrazová sanitka“, která p!ivá$í d#tem zábavn& eduka"ní program a zárove* distribuuje na základní a mate!ské (koly eduka"ní materiály, které jsou pou$itelné p!ímo ve v&uce. Sou"ástí lo*ské a leto(ní kampan# byl i model ob!í kuchyn#, kter& simuluje, jaká nebezpe"í hrozí v tomto frekventovaném prostoru ka$dé domácnosti malému dít#ti.
Ka$d& rok se také po!ádá n#kolik desítek vzd#lávacích seminá!' ur"en&ch p!edev(ím pro u"itele, pracovníky mate!sk&ch center, d#tsk&ch domov', vedoucí zájmov&ch krou$k' a dal(í zájemce o to, jak v r'zn&ch situacích d#tsk&m úraz'm ú"inn# p!edcházet. P!íb#hy d#tí, u nich$ se nepoda!ilo úrazu zabránit, jsou pak vypráv#ny v sérii úsp#(n&ch televizních dokument', které vysílá %eská televize. Více na www.urazneninahoda.cz.
Ve v"t$in" p'ípad& se úraz v&bec nemusí stát. Jde o náhlou a neo!e-kávanou p'íhodu, ale okolnosti a p'í!iny úraz& se stále opakují, lze je tedy p'edvídat a p'edcházet jim. U mlad$ích d"tí je p'í!inou úrazu nebezpe!né prost'edí a ne-vhodné chování dosp"l#ch, !asto rodi!&. U star$ích d"tí vede k úra-z&m jejich vlastní rizikové chová-ní – proto by m"ly b#t vedeny k zá-sadám bezpe!nosti a dostate!n" pou!eny o mo%n#ch následcích. P'isp"t k prevenci d"tsk#ch úra-z& by mohla i lep$í informovanost o jejich nebezpe!í nejen u d"tí a je-jich rodi!&, ale také u v#chovn#ch pracovník& v mate'sk#ch a základ-ních $kolách. V (eské republice je velk# prostor ke sní%ení úrazovosti – srovnáme-li na$e statistiky s úda-ji ze stát& vysp"lé západní Evro-py, stává se u nás v p'epo!tu na 100 tisíc d"tí více úraz& s vá%n#mi následky. V tomto !lánku rozebí-ráme p"t nej!ast"j$ích p'í!in úra-z& a popisujeme mo%nosti, jak jim p'edcházet.
Dopravní úrazyNej!ast"j$í p'í!inou nejen úmrtí, ale i následné invalidity u d"tí jsou dopravní úrazy, p'i nich% dochá-zí k vá%n#m poran"ním. Fyzikál-ní zákony jsou neúprosné: náraz v aut" v rychlosti 70 km/hod. je pro t"lo toté% jako pád ze $estého poschodí. (asto vzniká polytrau-ma – sou!asné poran"ní nejmén" dvou t"lesn#ch systém&, kdy posti-%ení alespo) jednoho z nich nebo jejich kombinace ohro%ují základ-ní %ivotní funkce. V 90 procentech polytraumat b#vá poran"no pohy-bové ústrojí, v 75 procentech hlava a mozek, v 50 procentech hrudník, u 20 a% 30 procent d"tí je posti%e-no b'icho s poran"ním nitrob'i$-ních orgán&, nap'íklad sleziny, ja-ter, pankreatu (foto 1). Nej!ast"j$í p'í!inou úmrtí po dopravních ne-hodách je poran"ní mozku a kr!-ní míchy a t"%ké poran"ní srdce a velk#ch cév, nej!ast"ji nitrohrud-ních. K vysoké úrazovosti na na$ich silnicích p'ispívají p'edev$ím ne-bezpe!né komunikace, nedodr%o-vání dopravních p'edpis& a také alkohol.
D&slednou prevencí dopravních úraz& by mohlo dojít k zásadnímu sní%ení úrazovosti u d"tí. D&le%i-té je stálé opakování pravidel sil-ni!ního provozu a trvalá fixace zá-
kladních návyk& a zvyklostí tak, aby se dostaly do podv"domí d"tí, které následn" vnímají nástrahy silni!ního provozu. Toho jsou v$ak d"ti schopny a% ve v"ku sedm a% de-v"t let. P'edtím spo!ívá zodpov"d-nost za jejich bezpe!í pln" na stra-n" rodi!&.
Snaha o sní%ení dopravních úra-z& vy%aduje multidisciplinární p'í-stup v$ech zainteresovan#ch slo-%ek, p'edev$ím v"t$í restrikci ze strany policie, vytvo'ení bezpe!-n#ch cest, m"'ení rychlosti a kon-trolu po%ití alkoholu. P'i jízd" au-tem by m"lo b#t samoz'ejmostí pou%ívání bezpe!nostních pás& a autoseda!ek. Statistiky jsou neú-prosné a smutné: pokud není dít" p'ipoutané v seda!ce, existuje a% p"tkrát vy$$í pravd"podobnost, %e náraz nep'e%ije. Zhruba 70 procent osob usmrcen#ch na zadních seda-dlech nebylo p'ipoutan#ch. Na am-
Foto 2. Popálenina u dvouleté dívky.
Foto 3. Nitrolební epidurální krvácení u devítiletého chlapce po pádu a úderu do hlavy.
Foto 1. %ast&m následkem po pádu na kole s nárazem b!icha o !idítka b&vá poran#ní pankreatu. Na obrázku vidíme rupturu slinivky b!i(ní na rozhraní hlavy a t#la orgánu.
bulanci se také setkáváme s úrazy cyklist& nebo brusla'&, kte'í nema-jí ochranné pom&cky, je% by v sou-!asné dob" m"ly b#t samoz'ejmou v#bavou. Ke sní%ení po!tu úraz& by vedlo i vybudování dal$ích bez-pe!n#ch p'echod& a cyklistick#ch stezek.
TonutíDruhou p'í!inou úmrtí v d"tském v"ku je utonutí. Podle WHO se ro!n" v Evrop" utopí kolem p"ti tisíc d"tí. U dal$ích je po tonutí z nedostatku kyslíku nenávratn" po$kozen mozek a vy%adují dlou-hodobou zdravotní pé!i. I t"mto úraz&m v$ak lze ve v"t$in" p'ípa-d& p'edejít. Nej!ast"ji se topí d"ti ve v"ku t'i a% $est let – v blízkos-ti vody nesmí nikdy ani na oka-m%ik z&stat bez dohledu. V posled-ních letech nar&stá po!et bazén& a okrasn#ch jezírek, u nich% by ro-
zajistit nábytek proti p'evrácení. V domácnostech s nejmen$ími d"t-mi by m"ly b#t ostré okraje nábyt-ku kryté ochrann#mi kryty. Je$-t" záva%n"j$í následky mají pády u v"t$ích d"tí (nap'íklad pády ze strom&, budov, skal apod.), které vypl#vají z jejich rizikového cho-vání.
Po!et úraz" lze sní#itÚrazy jsou nejvá%n"j$ím zdravot-ním rizikem u d"tí, mají na sv"-domí nejvíce úmrtí a trval#ch ná-
sledk&. Samoz'ejm" se nepoda'í zabránit v$em úraz&m, ale mohli bychom jejich po!ty v#znamn" sní-%it. D&le%ité je identifikovat riziko-vá místa i situace a ukazovat, jak úraz&m p'edcházet.
Prof. MUDr. Ji!í "najdauf, DrSc., vedoucí D#tského
traumacentra FN Motol, PrahaMUDr. Alexandr Ku#era, MUDr. Lucie Kavalcová,
koordináto!i D#tského traumacentra FN Motol, Praha
V Motole hospitalizují 1 000 d"tí s úrazem ro%n" V pra$ské Fakultní nemocnici v Motole, která je nejv#t(ím d#tsk&m traumacentrem u nás, ka$doro"n# kv'li úrazu hospitalizují kolem tisíce d#tí. V#t(ina úraz' se stává v letní sezon# od dubna do zá!í, nej"ast#j(í diagnózou jsou ot!es mozku a zlomeniny dlouh&ch kostí. Dvakrát "ast#ji jsou s úrazem hospitalizováni chlapci. V lo*ském roce bylo do Motola p!ijato 64 d#tí pro polytrauma, p!eva$ovali chlapci (39 pacient') nad dívkami (25 pacientek). Vá$n& úraz byl nej"ast#j(í ve v#kové skupin# 15 a$ 19 let, p!eva$ující p!í"inou polytraumat byly dopravní nehody, kdy dít# srazilo auto nebo bylo ú"astníkem autonehody jako spolujezdec. Na následky zran#ní zem!elo loni v Motole osm d#tí.
Dosp!lí si mohou v rámci putovní kampan! v ob"í kuchyni vyzkou#et, jak se jejich dít! cítí v b!$né kuchyni a jaká nebezpe%í zde na n!j %íhají.
foto
: VZP
foto
: FN
Mot
ol
VZP 13-10.indd 7 1.7.2010 16:21:31
8
Sport pro t!lesn! posti"ené
Tenis na vozíku se hodí dokonce i pro kvadruplegiky
Tenis na vozíku je dynamick! a di-vácky p"ita#liv! sport, jeho# pra vidla se tém$" neli%í od „zdravého“ tenisu. Hraje se na standardních tenisov!ch dvorcích de facto podle pravidel kla-sického tenisu, a jeliko# nejsou roz-li%ovány typy t$lesného posti#ení, je to sport vhodn! pro paraplegiky, hrá&e s &áste&nou lézí páte"e i ampu-tá"e. V%ichni hrají spole&n$ v jedné kategorii a zvlá%tní divizi mají pouze hrá&i s handicapem i horních kon&e-tin, tedy kvadruplegici.
Historie sportu ve sv!t!…Historie tohoto sportu za&ala v roce 1976, kdy amerického ju-
niorského tenistu Brada Parkse upoutala nehoda na vozík – po %es-ti m$sících rekonvalescence p"e-mlouval své kamarády, aby s ním za&ali hrát tenis, i kdy# je han-dicapovan!. U# o p$t let pozd$ji vznikla Wheelchair Tennis Players Association za ú&asti americk!ch a francouzsk!ch hrá&'. Do roku 1985 se p"idalo mnoho nad%enc' z dal%ích zemí, tak#e vznikla Inter-national Wheelchair Tennis Asso-ciation (IWTA), která se o 13 let pozd$ji stala sou&ástí Mezinárod-ní tenisové federace (ITF). V roce 1992, kdy se konaly hry v Barcelo-n$, se tenis na vozíku stal i plno-
hodnotnou sou&ástí paralympij-sk!ch her. Ka#do ro&n$ se také po-"ádá mistrovství sv$ta dru#stev World Team Cup pro 32 mu#sk!ch t!m', 16 #ensk!ch, 8 juniorsk!ch a 8 t!m' kvadruplegik'.
… a u násVznik tenisu na vozíku u nás je spo-jen se sportovním klubem Ligy za práva vozí&ká"' – SK HOBIT Brno. V roce 1995 p'sobilo v jeho "adách n$kolik prvních nad%enc' tohoto sportu, kte"í v tém#e roce zalo#i-li autonomní (esk! tenisov! svaz vozí&ká"' ((TSV). Toto ob&anské sdru#ení od roku 1995 zastupu-
je (R v International Wheelchair Tennis Association a je kolektiv-ním &lenem (eského tenisového svazu. (TSV je od roku 2002 plno-hodnotn!m &lenem &eského para-lympijského hnutí s mo#ností no-minovat své hrá&e na paralympij-ské hry, pokud splní nomina&ní kritéria. Od roku 2003 je také &le-nem (eského svazu t$lesn$ posti#e-n!ch sportovc'. V sou&asnosti má (TSV zhruba 50 &len' a jeho aktiv-ní hrá&i p'sobí v Centrech tenisu na vozíku v Brn$, Praze a Karviné nebo se p"ipravují pod dohledem sv!ch trenér' v míst$ bydli%t$.
"e#i hrají turnaje u nás i ve sv!t!(TSV ka#doro&n$ financuje hrá-&'m u#%ího i %ir%ího reprezenta&-ního v!b$ru ú&ast a# na devíti za-hrani&ních turnajích a start p$ti-&lenného dru#stva na mistrovství sv$ta dru#stev, kde se v posledních
Máte mezi sv!mi pacienty lidi upoutané na vozík, kte"í hledají zp#soby, jak posílit své svalstvo, a cht$jí smyslupln$ vyu%ít voln! &as? Doporu&te jim atraktivní sportovní disciplínu – tenis na vozíku. Tento sport 'nan&n$ podporuje i VZP.
letech v$t%inou umístili do první desítky. (TSV ka#doro&n$ po"ádá &esko-slovensk! okruh turnaj' – BÖWE SYSTEC Tour, na kterém mají právo bezplatné ú&asti v%ich-ni jeho &lenové. Body získané na tomto okruhu jsou od roku 2003 s&ítány a nejúsp$%n$j%í hrá&i zís-kávají tituly mistr' (eské repub-liky ve dvouh"e i &ty"h"e. (TSV je i organizátorem pravideln!ch náborov!ch soust"ed$ní pro nové hrá&e, kter!ch se bezplatn$ mo-hou zú&astnit v%ichni, kte"í cht$jí s tímto sportem za&ít. V!znamnou aktivitou (TSV je dále organizace t"í mezinárodních turnaj' v Pros-t$jov$, Brn$ a Pr'honicích.
Sport pro v#echnyTenis na vozíku je sportem vhod-n!m pro v%echny generace. Nej-mlad%í &len (TSV je t"ináctilet! chlapec a nejstar%ímu hrá&i se u# p"ed t"emi lety „p"ehoupla“ %e-desátka. Sta&í jen vozík, tenisová raketa, mí&ky, kurt, touha p"eko-nat nep"íze) osudu a hlavn$ chtít sportovat. Tenis hrají i #eny, i kdy# jich není tolik jako mu#'. V%ichni hrá&i za&ínali na „civilním“ vozí-ku, ale k intenzivnímu tenisové-mu tréninku je nutn! vozík spe-ciální, vyroben! ka#dému hrá&i
na míru a p"esn$ podle typu jeho posti#ení. (TSV sv!m hrá&'m za-ji%*uje tyto vozíky za zv!hodn$ -né ceny.
Zájemci o tento sport sta&í kon-taktovat centrálu (TSV v Brn$ (ta se stará o ji#ní Moravu), regio-nálního mana#era v Praze (pro (e-chy) nebo v Karviné (pro severní Moravu a Slezsko). Více se dozvíte na www.cwta.cz.
Mgr. Martin Císa!,prezident (eského
tenisového svazu vozí&ká"#
Infoservis VZP, Informa&ní kanál pro smluvní partnery VZP (R. Ro"ník 1, "íslo 13, 12. "ervence 2010 KOORDINÁTO!I PROJEKTU: Mgr. Anna Veverková ([email protected]), Václav Dvo!ák ([email protected]), GRAFICK" NÁVRH A ÚPRAVA: Jind!ich Studni"ka, Josef Gabriel Pro VZP (R vydává Ambit Media, a. s., jako p"ílohu Zdravotnick!ch novin. Samostatn$ neprodejné.
VZP podporuje nábor nov"ch talent#V)eobecná zdravotní poji)*ovna je posledních p$t let o'ciálním partnerem (TSV. Prost"edky od VZP jsou ka%doro&n$ pou%ívány pro nábor nov!ch talent# a pro trénink sou&asn!ch reprezentant#. Motivací tohoto sponzoringu je samoz"ejm$ i fakt, %e krom$ sbírání bod# do %eb"í&ku mají lidé s handicapem dal)í d#vod %ít a p"ekonat poúrazové depresivní stavy co nejd"íve, nebo* vozí&ká"sk! tenis vy%aduje soust"ed$nost a psychickou odolnost tak jako tenis ve „zdravém“ podání.
VZP 13-10.indd 8 1.7.2010 16:21:55
KONGRESOV! LIST !íslo 22 7. !ervence 2010
P"ÍLOHA ZDRAVOTNICK!CH NOVIN 22/2010
ZPRAVODAJSK! P"EHLED ODBORN!CH A VZD#LÁVACÍCH AKCÍ
VIII. sjezd Psychiatrické spole#nosti $LS JEP
2-3 Hledání konsensu v genetickém testování pacient% s Ca plic
RNDr. Ing. Ji!í N"mec, CSc., n"kdej#í !editel VZP a dnes nezávisl$ konzultant pro zdravotní poji#t"ní a financování zdravotní pé%e v mezinárodních projek-tech Evropské unie a Sv"tové banky (t. %. konzultant v &ín"), se zab$val ces-tou k udr'itelnému financování na#eho zdravotnictví. (ekl, 'e neexistuje zem" v západní Evrop", která by nem"la po-vinné zdravotní poji#t"ní. S v$jimkou )v$carska je postaveno nikoliv na riziku ob%ana, ale na solidarit". Za posledních 14 let (od roku 1995) zestárla populace o 7 %, náklady na zdravotnictví vzrostly o polovinu, ale stoupla i reálná mzda (o 60 %). Z toho plyne, 'e asi 10 a' 15 % v$daj* je navíc. &ím to je? Odm"+ování zdravotnick$ch pracovník* to nevysv"tlí. Platy sester odpovídají celostátnímu pr*m"ru mezd (tak tomu je t!eba i ve Finsku, Irsku a Velké Británii, lépe se mají sestry v Portugalsku a také v (ecku, h*!e v Ma,arsku – mají asi 70 % pr*m"ru). Léka!i mají asi dvojnásobek pr*m"ru (nejlépe z nich jsou na tom privátní lé-ka!i, mají kolem trojnásobku pr*m"rné hrubé mzdy, co' odpovídá situaci v Por-tugalsku, Irsku, Velké Británii a Nizoze-mí; (ecko a N"mecko vykazují asi 2,5násobek pr*m"rné hrubé mzdy, Ma-,arsko je pod %esk$m pr*m"rem).
Po#et léka'% a spot'eba lék% rostouJe tu ale zajímav$ fenomén – i kdy' se stále hovo!í o nedostatku léka!* a od-chodu zejména mlad$ch do zahrani%í, stoupl po%et léka!* v ambulantní sfé!e o 37 %, v nemocnicích o 25 % a celkov" p!ibylo asi 28 % léka!*, p!i%em' fyzic-k$ch osob p!ibylo 23 procent. Vysv"tle-ním m*'e b$t skute%nost, 'e v roce 1993 bylo léka!* ve v"ku nad 50 let málo, po-vále%né ro%níky za%aly studovat v 70. letech a nyní se posouvají do vy##ího v"-ku a vytla%ují slabé vále%né a mezivále%-né ro%níky. Navíc díky privatizaci praxí pracují léka!i do vy##ího v"ku. Podle od-had* to vypadá, 'e je#t" 10 a' 15 let bu-de po%et léka!* stoupat a nejmén" 20 a' 25 let nebude problém s jejich po%tem. Podle dr. N"mce by tedy bylo na míst" nev"novat se z hlediska prognózy finan-cování zdravotnictví tolik v"kové struk-tu!e pacient*, ale léka!*! Po%et sester v ambulantní i nemocni%ní sfé!e stag-nuje, nebo jen mírn" stoupl.Struktura náklad* %eského zdravotnic-tví v roce 2008 zahrnovala z 30 % mzdy personálu, 13 % zisky (v%etn" mezd pri-
vátních lékárník*), 33 % materiál, lé%iva (80 mld. K% z celkov$ch 260 mld.), 2 % odpisy, 22 % ostatní re'ie a 4 % investi-ce. Ve!ejné v$daje na zdravotnictví v &R od roku 2000 asi o 7 % poklesly na zhru-ba 83 % v roce 2008 a jsou srovnatelné s Norskem, )védskem, Velkou Británií a Dánskem, ostatní zem" vykazují po-m"r ni'#í, a to kolem 70 %, )v$carsko dokonce 60 procent. Od roku 2002 stoupla definovaná denní dávka (DDD) na 1000 obyvatel/den asi o t!etinu, po-%et recept* na 100 obyvatel asi o %tvrti-nu klesl, ale v$daje za léky stále stoupají (s v$jimkou roku 2006) a jsou nyní asi trojnásobn" vy##í ne' v roce 1996. Pri-vátní v$daje za léky stouply dokonce skoro #estinásobn".Nav$#ení náklad* o 10 a' 15 % tedy vidí RNDr. N"mec v rostoucím po%tu léka!* a v"t#í spot!eb" lék* (na#e spot!eba je ale srovnatelná nap!. s Finskem, )védo-vé spot!ebují mén" ne' my, Norové na-opak více). V"t#í po%et léka!* má podle n"j i své klady – nap!. jsou krat#í %ekací doby na opera%ní v$kony. Je otázkou, zda a do jaké míry vy##í po%et léka!* ovlivní i zv$#ení dostupnosti a komfortu slu'eb a kvalitu i délku 'ivota.Za sledované období (1994 a' 2008) do-#lo v na#em zdravotním systému k !ad" zm"n v oblasti náklad* – nap!. po%et o#et!ovacích dn* o %tvrtinu klesl, po%et hospitalizací sice od roku 2004 klesá, ale v porovnání s rokem 1993 se zv$#il, mír-n" klesl po%et vypsan$ch recept*, a po-kud jde o v$daje za léky, je od let 2004 a' 2005 patrné rozevírání n*'ek mezi tím, co hradí poji#-ovny, a co poji#t"nci. A% v roce 2006 platilo regula%ní opat!e-ní (penalizace za p!e%erpání preskrip-ce), celkové v$daje za léky to neovlivni-lo, poplatky p!inesly p!esun v$daj* na stranu pacienta. .ádoucí – nikoliv ov#em snadná – by byla definice roz-sahu zdravotních slu'eb hrazen$ch z ve-!ejného zdravotního poji#t"ní a míry jejich úhrady a také zm"na úlohy státu, kter$ dosud p!ímo !ídí nemocnice, SÚKL, poji#-ovny.Je t!eba si té' uv"domit, 'e i p!íjmy a náklady VZP se v posledním období zm"nily, a to v neprosp"ch p!íjm*.
Chybí lep(í informovanost o generikáchDr. Emil Zörner, v$konn$ !editel &AFF, uvedl zajímavou tabulku v$daj* na zdra-votnictví jako procenta HDP: globální pr*m"r je podle údaj* z roku 2008 o n"-co vy##í ne' 6 %, USA má 17 %, Kanada
13 %, v"t#ina zemí západní Evropy ko-lem 10 %, &R 6,8 procenta. Hovo!il i o nepr*hlednosti a %asové neodhad-nutelnosti stanovování úhrad, kritizoval velké opo',ování p!id"lení úhrady lé-k*m za jejich registrací – v roce 2007 to u nás bylo 160 dní, nyní skoro dvojná-sobek. Nejlépe je na tom Dánsko, po-dobn" jako v &R je tomu nap!. ve )pa-n"lsku, v Rakousku %i Polsku, h*!e jsou na tom v Belgii, Litv", Rumunsku, Chor-vatsku a na Slovensku.Dr. Zörner si také post"'oval na bloko-vání vstupu generik na ná# trh, co' brání dostate%nému vyu'ití jejich potenciálu a omezuje dostupnost moderních lé%iv pro pacienty. Systém se podle n"j regu-lacemi zam"!uje v$hradn" na stranu na-bídky a pomíjí poptávku, nepodporuje snahu o v$dej i p!edepisování levn"j#ího léku s men#ím doplatkem pro pacienta. Chybí lep#í informovanost léka!* o do-platcích a nemocn$ch o v$hodách a v$-znamu generik. Dr. Zörner by uvítal p!i-jetí jednoduché zm"ny zákona, která by umo'nila zrychlení !ízení stanovování cen a úhrad generik, jinak se podle n"j &R stane v rámci Evropy trhem, na kte-r$ je správné vstupovat s léky co nejpozd"ji.Poté dr. Zörner shrnul reálné v$sledky stanovování cen a úhrad lék*:V Revize v ro%ním rytmu se ukázaly jako neproveditelné, v"t#ina nebyla ukon%e-na ani po více ne' dvou letech.V Lh*ty pro ukon%ení správních !ízení jsou v pr*m"ru p!ekra%ovány o 6 m"sí-c* a v$jimkou nejsou ani p!ípady pod-statn" del#í.
V Odli#né úhrady u pln" ekvivalentních p!ípravk* se stejnou ú%innou látkou, je-jím stejn$m obsahem a stejnou velikostí balení (odchylka o desítky a n"kdy stov-ky procent).V Lé%ivému p!ípravku s nejni'#í cenou je p!iznána úhrada, p!i které pacient na lék doplácí, zatímco dra'#í ekvivalentní p!ípravky se obejdou bez jeho spolu-ú%asti.V Generick$ p!ípravek dostane podstat-n" ni'#í úhradu ne' p!ípravek ori-ginální.V U stejného p!ípravku jedné firmy má men#í balení stanovenu vy##í maximál-ní cenu ne' v"t#í balení.
O#ekává se globální r%st 300 mld. USD ro#n)Na téma „Odhady dal#ího v$voje farma-ceutického trhu“ vystoupil RNDr. Hynek Valerián, CSc., MBA, z IMS Health. Me-ziro%n" se o%ekává globální r*st farma-ceutického trhu do roku 2014 asi o 5 a' 8 %, tj. zhruba o 300 mld. USD ro%n" a' do v$#e 1,1 biliónu v roce 2014. Hlavní-mi tahouny budou nejen rychl$ r*st na-stupujících zemí (o%ekává se r*st 14 a' 17 % oproti rozvinut$m trh*m s 3 a' 6 % v USA a 1 a' 4 % v Evrop"), ale hlav-n" dopad nástupu generické konkuren-ce pro sv"tové vedoucí produkty, sni'o-vání cen v Japonsku (o%ekávan$ r*st 2 a' 5 % do roku 2014) a omezování ve-!ejn$ch náklad* na léky v Evrop". Za tzv. pharmeging markets, tedy rozvíje-jící se trhy, jsou pova'ovány takové státy jako &ína, Brazílie, Rusko a Indie. Situ-ace je tedy velmi pestrá – p!edpokládá
se men#í po%et nov$ch produkt* s jejich sni'ujícím se prodejním potenciálem (nyní je obrat chrán"n$ch lék* asi 142 mld. USD a za 5 let se o%ekává pro-pad na 100 mld. v d*sledku exspirace patent*). To sk$tá generick$m firmám obrovsk$ potenciál r*stu – hlavn" v ob-lasti onkologie, HIV, ovlivn"ní angio-tenzinu a lipidov$ch regulátor*.Makroekonomick$ v$voj je v p!ímé sou-vislosti s dopadem na rozpo%ty – velké trhy reagují na extrémní tlak hlavn" sni-'ováním cen lék*. V roce 2010 po%ítá nap!. N"mecko s úsporami a' 500 mil. eur, Francie se 100 mil. eur, )pan"lsko chce u#et!it 23 % náklad*, Itálie 12,5 % a (ecko 25 procent. Není pochopiteln" jasné, nakolik vlády usp"jí, proto'e sou-st!ed"ní se v$hradn" na sni'ování cen lék* nemusí p!inést zam$#len$ efekt (sní'ení ceny nemají trhy snahu násle-dovat), proto nejsou d*le'ité jen regu-lace, ale i dal#í opat!ení. Jinak se ú%ty za léky pro pacienty nezm"ní.Pokud jde tedy o farmaceutick$ trh v Evrop", dá se pozorovat zna%ná vari-abilita – zatímco v západních zemích se u' velká expanze neo%ekává, jinde jsou rezervy (Polsko, Rumunsko, Rusko, Ukrajina, Turecko), a a% jsou náklady na zdravotní pé%i !e#eny s r*znou naléha-vostí, do roku 2014 bude 40 % dne#ních prodej* chrán"n$ch lék* nahrazeno prodejem generik. &R nepat!í mezi na-stupující zem" s dynamickou ekonomi-kou (odhady r*stu se velmi li#í, od mi-nus* a' k 5 %) ani r*stem v oblasti po-skytování zdravotní pé%e. R*st cen se o%ekává minimální. haf
O trhu s léky globáln) a v kostce17. RO$NÍK KONFERENCE FARMACIE
V hotelu Harmony se 17. a 18. !ervna uskute!nilo tradi!ní setkání p"edstavitel# farmaceutick$ch spole!ností, státní správy a zdra-votních poji%&oven – v%ech dohromady letos do 'pindlerova Ml$na p"ijela necelá stovka.
Sv)toví neurochirurgové diskutovali v Praze
4
Ilust
ra%n
í fot
o: P
rofim
edia
0707 ZN 22_09-12 KL1-4X.indd 1 1.7.2010 16:53:09
V úvodní p!edná"ce sd#lil prof. MUDr. Jaromír $vestka, DrSc., z Psychiatrické kliniky FN Brno: „Cílem lé%by schizofre-nie není jen redukce psychopatologie a prevence relapsu, ale také ovlivn#ní funk%ních schopností a sociálního cho-vání, které m&'eme rozd#lit na sociální funkce, sociální dovednosti a sociální kognici.“ Poté prof. $vestka pokra%oval: „Je známo, 'e symptomy redukují p!edev"ím anti-psychotika, která mohou b(t p!ípadn# augmentována jin(mi psychofarmaky. Mén# známo a pou'íváno je, 'e v(sledky lé%by samotn(mi antipsychotiky m&'eme pozitivn# ovlivnit kombinací s kognitiv-n#-behaviorální psychoterapií a psycho-sociálními intervencemi, jako jsou rodin-ná intervence a asertivní komunitní pé%e. Zlep"ení se m&'e projevit dal"ím ústupem perzistujících symptom&, vy""í adherencí a poklesem relaps&. Postupn# jsme do"li k tomu, 'e pouhé zlep"ení symptomato-logie nesta%í a musíme se pokusit ovlivnit i funk%ní schopnosti a sociální chování nemocn(ch schizofrenií.“
Zlep!ení – remise – úzdravaPodle sd#lení J. $vestky lze dosáhnout v(znamného poklesu psychopatologie
u 40 a' 70 % lé%en(ch pro schizofrenii. U 30 % potom dochází k remisi, kdy jsou v"echny symptomy ji' natolik reduková-ny, 'e neovlivní negativn# sociální cho-vání, jejich záva'nost nesta%í k diagnóze schizofrenie a tento stav trvá minimáln# 6 m#síc&. Dal"ím stupn#m lé%by je úzdra-va, která se vyzna%uje relativní nep!ítom-ností psychopatologie a adekvátním so-ciálním a pracovním fungováním po do-bu minimáln# 2 let. Toho v"ak ji' dosáh-ne jen jeden z p#ti lé%en(ch.Prof. $vestka hodnotil i ú%innost pou'í-van(ch lék&: „Celkové zlep"ení psycho-patologie pod vlivem antipsychotik udává Leuchtova p!ehledná anal(za – nejvy""í ú%innost má tzv. velká %ty!ka, co' jsou: klozapin, amisulprid, olanzapin a rispe-ridon. P!i u'ití ostatních antipsychotik p!i schizofrenii je men"í pravd#podobnost do-sa'ení remise a úzdravy.“ Paliperidon, nové ú%inné antipsychotikum, nebyl v t#chto
anal(zách zahrnut, proto'e byl zaveden do pou'ívání a' v roce 2007 a 2008.
Sociální dysfunkce p"i schizofreniiA' dv# t!etiny nemocn(ch schizofrenií se vyzna%ují záva'nou sociální dysfunkcí, p!i%em' v pr&b#hu nemoci dochází ke zhor"ování. Hlavními doménami jsou bydlení, zam#stnání a sociální kontakty. „Samostatného bydlení dosahuje 30 a' 80 % na"ich pacient&, p!i%em' velk(m problémem je zde bezdomovectví. Podle sv#tov(ch údaj& m&'e b(t takto posti'e-no 10 a' 50 % pacient& se schizofrenií v závislosti na tom, ve kterém stát# 'ijí. Jejich zam#stnanost je samoz!ejm# takté' naru"ena – nap!íklad po roce od první epizody jich pracuje ji' jen polovina a v pr&b#hu dal"ích let se tento po%et sni-'uje. Pacient&, kte!í 'ijí tzv. single, je a' 90 %,“ dodal J. $vestka a upozornil na to, 'e dal"í sociální aktivity a interpersonální kontakty lze pova'ovat za nedostate%né a' u 70 % nemocn(ch schizofrenií. dokon!ení na stran" 3
Funk#ní schopnosti jako jeden z hlavních cíl$ lé#by schizofrenieV!zna"n!m bodem programu leto#ního kongresu Psychiatrické spole"nosti $LS JEP bylo satelitní sympozium firmy Janssen-Cilag, zam%&ené na lé"bu schizofrenie, její cíle a mo'nosti, jak t%chto cíl( dosáhnout. Sjezd se konal v hotelu Harmony ve )pindlerov% Ml!n% ve dnech 10. a' 13. 6. 2010.
Satelitní sympozium firmy Janssen-Cilag. Zleva M. Anders, L. Bankovská a J. #vestka. Foto: rok
Dr. Paul Janssen
EDU/
JAN/
SCH/
ADS/
MAR
2010
/CZE
003
Inzerce
V KazuistikaP!ípad 24letého pacienta, kter" po p!e-vodu na Risperdal Consta za#al op$t stu-dovat a do%lo k v"raznému zlep%ení jeho funk#ních schopností, p!ednesla MUDr. Miroslava Khollová z Psychiatrické lé#eb-ny Bohnice v Praze. V sou#asnosti 24let" pacient je u ní v am-bulantní pé#i p!ibli&n$ 1,5 roku. Je svobod-n", bezd$tn", &ije s rodi#i, má #áste#n" in-validní d'chod z psychiatrické indikace, nyní studuje obchodní akademii. Somatic-ky je zdráv, v rodinné anamnéze není za-znamenáno psychiatrické onemocn$ní. V minulosti m$l zku%enost s drogami (per-vitin, marihuana). K první hospitalizaci v psychiatrické lé#ebn$ do%lo ve v$ku 19 let (akutní p!echodná psychiatrická po-rucha s p!íznaky schizofrenie), k dal%í po roce a p'l, kdy ji& byla diagnostikována schizofrenie. V mezi dobí pacient léky ne-u&íval, b$hem druhé hospitalizace byl na-sazen depotní haloperidol. Po dal%ím roce byl pacient p!eveden do ambulantní pé#e MUDr. Khollové – v dob$ p!ijetí u&íval de-potní haloperidol 1krát za 14 dní, k tomu per os 6 mg haloperidolu + 75 mg venla-faxinu + 75 mg trazodonu denn$. Léky, kte-ré m$l u&ívat per os, ve skute#nosti u&íval 1–2krát do t"dne, tudí& byl prakticky pouze na depotním haloperidolu. Udával ob#asné sluchové halucinace a ob#asné stavy para-noidity, zjevná byla emo#ní oplo%t$lost a sociální dysfunkce. Nasazen risperidon peroráln$ 6 mg – do%lo ke zlep%ení – v led-nu 2009 proto nasazen Risperdal Consta (zpo#átku 25 mg, od b!ezna 2009 dávka zv"%ena na 37,5 mg). Pacient je v sou#as-nosti normalizován (u&ívá pouze Constu a v indikaci nespavosti trazadon; ten ale po-stupn$ vysazován). Podle svého vlastního sd$lení je ji& schopen fungovat – p!estaly hlasy, poda!ilo se mu skon#it s marihuanou a po dvou letech za#al kone#n$ zase stu-dovat (p!ipravuje se k maturit$). V"razn$ se mu zlep%il i spole#ensk" &ivot.
Doporu!ené psychosociální intervence v USA Druh Cíle
KBT Perzistující p!íznaky
Rodinná intervence
Prevence relaps" a hospitalizací, nonadeherence, zát#$ pro rodinu
Asert. kom. terapie Sní$ení hospitalizací a bezdomovectví
Podpora zam#stnání Rychle zam#stnat a udr$et zam#stnání
Odstartovali 10. !ervna z Lucemburského nám"stí v Bruselu a 16. !erv-na, v den zahájení kongresu EULAR, dorazili do cíle – na v#stavi$t" Fiera Roma. Kdo? Skupina revmatologick#ch pacient% sdru&en#ch v organizaci BARIE (Biking against Rheumatism in Europe) v !ele s prof. Patrickem Durezem, revmatologem z Université Catholique de Louvain v belgickém Bruselu. „Cílem na$í jízdy, kterou u p'íle&itosti kongresu EULAR po'ádáme letos ji& popáté, je zv#$it pov"domí a zájem o revmatická onemocn"ní ve spole!nosti, demonstrovat v%li po t"sn"j$í spolupráci pacient% s léka'i a naopak a také inspirovat sponzory, aby v"novali více pen"z na v#zkum t"chto chorob,“ vysv"tlil prof. Durez. Ú!astníky jeho pelotonu, mezi nimi& byly i dv" d"ti s juvenilní idiopatickou artritidou, v (ím" osobn" p'ivítal prezident EULAR prof. Paul Emery s viceprezidentem a p'edstavitelem stálého v#boru EULAR PARE (People with Arthritis/Rheumatism in Europe) Neil Betteridge.
!ím uvítal ve dnech 16. a" 19. #erv-na na 13 500 ú#astník$ 11. v%ro#ní-ho kongresu Evropské ligy proti rev-matismu (European League Against Rheumatism, EULAR), kter% uzav&el pomyslné první desetiletí zku'eností s podáváním biologické lé#by.
Evropská liga proti revmatismu EULAR byla zalo!ena v zá"í 1947 v Ko-dani u p"íle!itosti 1. evropského revmatologického kongresu. V sou#asné dob$ sdru!uje 44 odborn%ch spole#ností, 31 organizací pacient& s artri-tidou a revmatoidní artritidou a 4 p"idru!ené asociace zdravotník&.
Máme d"kazy o ú#innosti a bezpe#nosti lé#by
„S p"isp$ním patofyziologie, epidemiologie a managementu lé#by se nám poda"ilo zm$nit destruktivní, n$kdy i smrtelná revmatologická onemocn$ní v choroby chronické a zvladatelné,“ konstatoval b$hem zahájení kongresu prof. Paul Emery, prezident EULAR. „Poprvé v his-torii revmatologové mluví u pacient& s revmatoidní artritidou o remisi. Klinické registry vedené v n$kter%ch státech ji! 20 let nám poskytují bohat% zdroj dlouhodob$ sledovan%ch údaj& o r&zn%ch typech lé#by, p"edev'ím biologické. To nás utvrzuje v tom, !e tyto léky jsou bezpe#-né a ú#inné,“ dodal prof. Emery. P"ipomn$l také, !e obor t$!í z t$sné spolupráce léka"& sdru!en%ch v #lensk%ch spole#nostech a !e k jeho rozvoji v%znamn$ p"ispívají sami pacienti. EULAR rovn$! intenzivn$ spolupracuje s orgány Evropské unie.
Revmatická onemocn$ní v #íslechNa kongresu EULAR byla prezentována i nová statistická data,
z nich! mj. vypl%vá, !e: revmatická onemocn$ní jako celek postihují více osob, zp&sobují vy'-'í morbiditu, vedou k v$t'í ztrát$ pracovní schopnosti, jsou zodpov$dné
za více zdravotních posti!ení a vy!adují si obecn$ vy''í spole#enské náklady ne! jakákoli jiná skupina chorob; tém$" #tvrtina Evropan& v sou#asné dob$ trpí n$kter%m typem rev-
matismu nebo artritidy a ka!d% pát% Evropan se pro n$ dlouhodob$ lé#í – jde o nej#ast$j'í skupinu chronick%ch onemocn$ní v Evrop$; nemoci pohybového ústrojí jsou osmou nej#ast$j'í p"í#inou onemoc-
n$ní v celé Evrop$, osteoartróza a revmatoidní artritida jsou odpov$d-né za ztrátu 3,5 DALY (Disability Adjusted Life Years) – let !ivota s r&z-nou mírou posti!ení; revmatická onemocn$ní se v Evrop$ podílejí na celkov%ch nákladech
na zdravotní pé#i tém$" z 25 %; dva z p$ti pacient& s revmatick%m onemocn$ním jsou omezeni v b$!-
n%ch denních #innostech; revmatická onemocn$ní jsou druh%m nej#ast$j'ím d&vodem pro ná-
v't$vu léka"e a ve v$t'in$ zemí ubírají mezi 10 a! 20 % kapacity léka"& primární pé#e; revmatická onemocn$ní jsou nej#ast$j'í p"í#inou zdravotních ome-
zení v práci a jsou p"í#inou a! 60 % dlouhodob%ch pracovních neschop-ností nebo odchod& do p"ed#asného d&chodu.
Prof. Emery: Z devastujícího posti%ení chronická choroba
Hostitelem kongresu se letos stal moderní veletr!ní areál Fiera Roma. Foto: ZN
11. v!ro"ní evropsk! revmatologick! kongres the european league against rheumatism
Asi nem!"eme za#ít ohlédnutí za leto$ním kon-gresem EULAR jinak ne" tím, co nového p%inesl v pohledu na lé#bu revmatoidní artritidy, souhlasíte?
Jist", jde o zdaleka nej!ast"j$í revmatické onemoc-n"ní, jen u nás postihuje procento populace. Revma-toidní artritida byla dlouho lé!ena nedostate!n", co& vedlo k disabilit" a zhor$ení kvality &ivota pacient%.
Leto$ní kongres se konal v !ase, kdy v podstat" zavr$íme první desetiletí pou&ívání biologick#ch lék%, které p'inesly ur!itou revoluci v lé!b" revmatoidní artritidy a zcela zm"nily osud nemocn#ch. Desetiletá praxe, to u& je relativn" dostate!ná doba na to, aby-chom nasbírali zku$enosti s biologick#mi léky první generace, v!etn" bezpe!nostních dat. Víme ji&, jak ovliv)ují chorobu nejen v krátkodobém horizontu, ale i jak p%sobí dlouhodob" na strukturální procesy. Na-víc mezi tím sta!ila ji& p'ijít i nová generace biolo-gick#ch lék% – v lo)ském roce byly zaregistrovány hned t'i, dnes máme dal$ích osm nebo dev"t ve stadiu registrace !i kategorizace. Jsou mezi nimi jak inhibi-tory TNF-alfa, tak biologické léky s jin#m mechanis-
mem ú!inku. Co& s sebou p'iná$í nové otázky, jak s tímto arzenálem zacházet, jak tyto léky pou&ívat, v jakém po'adí je u pacienta nasazovat, v jaké fázi onemocn"ní je st'ídat apod.
Mohl byste vyzdvihnout ty #ásti programu, které vás osobn& nejvíce zaujaly?
Myslím, &e v%bec nejd%le&it"j$í tady byly dva body. V první 'ad" zde zazn"la nová diagnostická kritéria, která spole!n" vypracovala Evropská liga proti rev-matismu – EULAR a American College of Rheumato-logy – ACR. Myslím, &e je to v%bec poprvé, kdy se tyto dv" organizace se$ly nad spole!n#m projektem, co& samo o sob" odrá&í slo&itost problému a jeho d%le&i-tost. Nová diagnostická kritéria v principu nahrazují ta z roku 1987, umo&)ují podstatn" !asn"j$í dia-gnostiku choroby a zahrnují i ur!ité prognostické fak-tory $patného pr%b"hu onemocn"ní.
Ve druhé zásadní p'edná$ce zazn"la doporu!ení pro lé!bu revmatoidní artritidy, která vy$la p'ed m"sícem v !asopise EULAR a já m"l to $t"stí b#t jedním z jejich spoluautor%. Jsou trochu jiná ne& ta americká, nejsou
to guidelines, tedy návody, ale doporu!ení t#kající se nejen biologick#ch lék%, ale t'eba i syntetick#ch lék%, !asné lé!by, zahrnují i pravidla pou&ití glukokortikoi-d% apod. Celkem tato doporu!ení obsahují 15 bod%.
V souvislosti s nov'mi doporu#eními se hovo%í o principu „treat to target“. Mohl byste vysv&tlit,
co takové zacílení lé#by znamená konkrétn& v revmatologii?
Je dob'e známo, &e v 'ad" oblastí medicíny se do-sáhlo daleko lep$ích v#sledk%, kdy& byl ur!en ur!it# cíl, kterého chceme u pacienta dosáhnout – nap'. jaká má b#t maximální hodnota glykovaného hemoglobi-nu, kolik má b#t cholesterolu !i jak# tlak je normální. To jsme v revmatologii dosud nem"li, dlouho se p'e-m#$lelo, co by takovou cílovou hodnotou m"lo b#t. Nakonec se ukázalo, &e p'i v$ech t"ch lécích, které ji& máme k dispozici, si m%&eme zvlá$t" u !asn#ch p'í-pad% nemoci stanovit tak vysok# cíl, jak#m je remise do 3 a& 6 m"síc% – anebo alespo) stav nízké aktivity u velmi refrakterních a dlouhotrvajících proces%.
P%edpokládám správn&, "e to je cíl, o kterém se minul'm generacím revmatolog! v podstat& ani nesnilo?
Kdy& jsem za!ínal svou revmatologickou praxi, by-lo za velk# úsp"ch pova&ováno, pokud pacient s t'iceti otekl#mi klouby jich m"l po p%l roce lé!by otekl#ch jen patnáct. Dnes bychom to pova&ovali za selhání, proto&e na$ím cílem je, aby nem"l otekl# kloub ani jeden. Pravda, taková lé!ba je drahá, ale nezapomínej-me, &e kdy& se pacient dostane do remise, je schopen pracovat, ne!erpá invalidní d%chod a není závisl#, na-opak vyd"lává, platí dan", zdravotní i sociální poji$t"ní… dokon"ení na stran# 4
Cílem je pacient v remisi
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
P&ímo v !ím(, v tiskovém st&edisku 11. v%ro#ního evropské-ho revmatologického kongresu, jsme hovo&ili s v(deck%m sekretá&em )eské revmatologické spole#nosti )LS JEP prof. MUDr. Karlem Pavelkou, DrSc.
Arzenál biologik, která u v!t"iny pa-cient# mírní p$íznaky revmatického onemocn!ní a doká%ou zpomalit &i do-konce zastavit jeho progresi, aktuáln! dopl'uje inhibitor tumor nekrotizují-cího faktoru alfa (TNF-alfa) golimu-mab (Simponi, MSD). Jedná se o pln! humánní monoklonální protilátku, co% z hlediska jejího bezpe&nostního profilu znamená mj. eliminaci anti-genních reakcí p$i podávání. Golimu-mab cílen! vyhledává a neutralizuje ú&inek proteinu TNF-alfa, jeho% nad-byte&né mno%ství v organismu vyvo-lává mj. chronické zán!tlivé procesy vedoucí k trvalému po"kození chru-pavek, kostí a dal"ích tkání.
Na kongresu EULAR 2010 zazn!lo hned n!kolik sd!lení v!novan(ch kli-nick(m studiím potvrzujícím ú&innost a bezpe&nost u%ití golimumabu v r#z-n(ch indikacích.
Revmatoidní artritida Prof. Josef S. Smolen, p$ednosta od-
d!lení revmatologie III. univerzitní kliniky vnit$ního léka$ství Medizi-nische Universität Wien z Rakouska, prezentoval v(sledky t$í klí&ov(ch studií s golimumabem GO-BEFORE, GO-FORWARD a GO-AFTER.
STUDIE GO!BEFORE První z prezentovan(ch studií sle-
dovala pacienty s krátkou dobou roz-voje revmatoidní artritidy, kte$í dosud neu%ívali metotrexát (GOlimumab Be-fore Employing methotrexate as the First-line Option in the treatment of Rheumatoid arthritis of Early onset, GO-BEFORE). Do studie bylo za$azeno 637 pacient# randomizovan(ch do &ty$ skupin u%ívajících bu) placebo plus metotrexát, golimumab 100 mg plus placebo, golimumab 50 mg plus metotrexát, nebo golimumab 100 mg plus metotrexát. Golimumab byl ve v"ech p$ípadech podáván subkutánn! 1krát za 4 t(dny.
Primárním cílem bylo ve 24. t(dnu dosa%ení ACR50 (50procentního &i vy""ího zlep"ení p$íznak# podle kritérií American College of Rheuma-tology, ACR). Vzhledem k tomu, %e cíle dosáhlo 38 % pacient# s kombi-nací golimumab plus metotrexát (40 % s dávkováním 50 mg a 37 %
s 100 mg) a 29 % pacient# ve skupin! placebo plus metotrexát, byl v(sledek na hranici statistické v(znamnosti. Nicmén! 62 % pacient# ze skupin kombinujících u%ívání golimumabu s metotrexátem dosáhlo ACR20 (20procentního &i vy""ího zlep"ení p$íznak# podle ji% jmenovan(ch kri-térií ACR) – oproti 49 % pacient# ve skupin! s placebem. „Také dal"í hod-nocené aspekty prokázaly, %e lé&ba golimumabem zaji"*uje v(znamnou míru odpov!di, vede ke zmírn!ní $ady p$íznak# revmatoidní artritidy a ke sní%ení aktivity onemocn!ní,“ konsta-toval v +ím! prof. Smolen. V(sledky studie GO-BEFORE navíc podle jeho názoru potvrzují ji% d$íve ov!$en( po-znatek, %e nikoli nev(znamná &ást pa-cient# v &asn(ch fázích nemoci dob$e odpovídá ji% na pouhou lé&bu samot-n(m metotrexátem, teprve del"í doba u%ívání odhalí rezistentní p$ípady. To by podle prof. Smolena m!lo b(t vy-sv!tlením nejednozna&ného v(sledku v hodnocení primárního endpointu studie.
STUDIE GO!FORWARD Dlouhodobou ú&inností anti-TNF
terapie golimumabem v horizontu dvou let se zab(vala druhá ze studií prezentovan(ch na EULAR 2010 prof. Smolenem – GO-FORWARD (GOlimu-mab FOR subjects With Active RA Despite methotrexate). U pacient# trpících navzdory u%ívání metotrexá-tu st$edn! t!%kou a% t!%kou revma-toidní artritidou prokázala v horizon-tu 104 t(dn# setrvalou pozitivní od-pov!) na lé&bu golimumabem.
Celkem 444 pacient# ve v!ku 18 let a více bylo ve studii GO-FORWARD randomizováno do jedné ze &ty$ skupin: placebo plus metotrexát (skupi na 1), golimumab 100 mg plus placebo (skupina 2), golimumab 50 mg plus metotrexát (skupina 3) a golimumab 100 mg plus metotrexát (skupina 4). V 16. t(dnu studii opustili pacienti ze skupin 2, 3 a 4, kte$í do-sáhli ni%"ího ne% 20procentního zlep-"ení otok# a bolestivosti kloub#. Ve 24. t(dnu byli pacienti ze skupiny 1 p$evedeni na golimumab 50 mg plus metotrexát. V 52. t(dnu byla studie odslepena a léka$i mohli podle posou-
zení klinického obrazu zv("it dávku golimumabu z 50 mg na 100 mg.
ACR20 do konce 104. t(dne dosáhlo 70 pacient# (z celkov(ch 133) ve sku-pin! 1, 60 pacient# (ze 133) ve skupi-n! 2, 57 pacient# (z 89) ve skupin! 3 a 51pacient# (z 89) ve skupin! 4. Na-víc z t!ch pacient#, u nich% do"lo do 24. t(dne ke zlep"ení fyzické funkce podle standardizovaného dotazníku Health Assessment Questionnaire (HAQ – hodnotí stupe' obtí%nosti, kter( pacient udává v souvislosti s úkony v osmi funk&ních oblastech, nap$. p$i oblékání, vstávání, jídle, ch#zi, provád!ní osobní hygieny aj.) o 0,25 bodu a více, si toto zlep"ení dlouhodob! udr%elo 43 pacient# (z celkov(ch 47) ve skupin! 1, 50 pa-cient# (z 57) ve skupin! 2, 52 pacien-t# (z 60) ve skupin! 3 a 53 pacient# (z 60) ve skupin! 4.
O tom, %e lé&ba golimumabem znamená v(znamn( p$íslib pro mana-gement invalidizující revmatoidní artritidy, sv!d&í podle prof. Smolena i dal"í v(sledky. Nap$. ve 104. t(dnu bylo podle tzv. skóre DAS 28 (Disease Activity Score – hodnotí po&et otek-l(ch a bolestiv(ch kloub#) zazname-náno zmírn!ní aktivity probíhající ne-moci u 93 pacient# (z celkov(ch 133) ve skupin! 1, 80 pacient# (ze 133) ve skupin! 2, 69 pacient# (z 89) ve sku-pin! 3 a u 65 pacient# (z 89) ve skupin! 4 zlep"ení v aktivit! onemoc-n!ní. U pacient# do"lo také na konci dvouletého období ke zlep"ení aktivi-ty onemocn!ní podle DAS28 (CRP). Medián procentuálního sní%ení po&tu otekl(ch kloub# byl 75 % u pacient# ve skupin! 1, 56 % ve skupin! 2, 83 % ve skupin! 3 a 86 % ve skupin! 4.
Prof. Smolen p$ipomn!l, %e d#-le%it(m v(sledkem této i v"ech ná-sledujících studií bylo i potvrzení bezpe&nosti a dobré sná"enlivosti golimumabu.
STUDIE GO!AFTER „V(sledky zatím poslední studie
GO-AFTER, publikované v lo'ském roce v &asopisu Lancet, nás utvrzují v poznání, %e golimumab se jeví b(t velmi slibnou alternativou i pro lé&bu t!ch pacient#, kte$í ji% v minulosti by-li lé&eni jin(mi inhibitory TNF-alfa
a lé&ba u nich byla z r#zn(ch d#vod# p$eru"ena,“ konstatoval v záv!ru své-ho vystoupení prof. Smolen.
Ve studii GO-AFTER (GOlimumab A,er Former anti-TNF Therapy Evaluated in RA) dosáhlo ACR20 po 14 t(dnech 35 % pacient# u%ívajících golimumab 50 mg 1x za 4 t(dny sub-kutánn!, resp. 38 % pacient# u%ívají-cích golimumab 100 mg, ve srovnání s 18 % pacient#, kter(m bylo podává-no placebo. Zlep"ení nemoci bylo p$i-tom zachováno po dobu dal"ích "esti m!síc#. V"ichni pacienti za$azení do studie p$itom dále u%ívali i své stan-dardní dávky metotrexátu, sulfa-salazinu nebo hydrochlorochinu, tedy lék# modifikujících chorobu (tzv. DMARDs).
Je"t! podstatn!j"ím zji"t!ním je podle prof. Smolena fakt, %e ze skupi-ny pacient#, kte$í ji% d$íve dostávali anti-TNF lé&bu, která byla ukon&ena pro nízkou ú&innost, dosáhlo pozitivní terapeutické odpov!di na podávání golimumabu (vyjád$ené op!t pomocí ACR20) 36 % s dávkováním 50 mg a 43 % s dávkováním 100 mg.
Pacienti v obou skupinách s goli-mumabem rovn!% zaznamenali v(-znamné zlep"ení fyzick(ch funkcí a aktivity onemocn!ní, m!$eno stan-dardizovan(m dotazníkem HAQ (52 % pacient# s golimumabem vs. 34 % v placebové skupin! zaznamenalo zlep"ení HAQ - 0,25) i prost$ednic-tvím skóre DAS28 – a toto zlep"ení si udr%eli po dobu 6 m!síc#.
Nové obzory lé"by becht#revik$…
„Více ne% polovina pacient#, kte$í dostávali m!sí&n! subkutánní injekci golimumabu 50 mg, resp. 100 mg, za-znamenala signifikantní a trvalé zlep-"ení p$íznak# aktivní ankylozující spondylitidy,“ shrnul na kongresu v(-sledky studie GO-RAISE (GOlimumab – a Randomized study in Ankylosing spondylitis subjects of a novel anti-TNF mAB injection (SC) given Every four weeks) její vedoucí dr. Jürgen Braun, $editel Rheumazentrum Ruhr-gebiet v n!meckém Hernu. „Anti-TNF terapie ji% prokázala mimo$ádn( p$í-nos pro management této invalidizu-jící nemoci. V(sledky golimumabu pak ukazují, %e má potenciál na"e mo%nosti lé&by je"t! dále roz"í$it,“ do-dal dr. Braun.
Do studie GO-RAISE bylo za$azeno 356 ú&astník# s aktivní ankylozující spondylitidou. Pacienti byli rando-mizovan! za$azeni do skupiny u%íva-jící ka%dé &ty$i t(dny podko%ní injekce placeba nebo golimumabu v dávce 50 mg &i 100 mg. Primárním endpoin-tem bylo procento pacient#, kte$í do-sáhli minimáln! 20procentního zlep-"ení ankylozující spondylitidy podle kritérií ASAS 20 (Assessment in Ankylosing Spondylitis) do konce 14. t(dne. V 16. t(dnu byli pacienti u%ívající placebo nebo golimumab 50 mg, kte$í oproti vstupním hodno-tám nedosahovali alespo' 20% zlep-"ení v celkové bolesti zad a ranní ztuhlosti, p$evedeni na golimumab 50 mg (pokud dosud u%ívali placebo), nebo 100 mg (pokud dosud u%ívali
Nová anti-TNF terapie pro velmi komplexní spektrum pacient$ Biologická lé!ba v posledním desetiletí zásadn" m"ní osudy pacient# se
Na "em také závisí compliancePodle pr#zkumu RAISE, prezentovaného na kongresu EULAR 2010, a% 90 % pacient#
s revmatoidní artritidou uvádí, %e jim vadí minimáln! jeden aspekt související s podává-ním lék# ve form! podko%ních injekcí. A&koli více ne% polovina pacient# v pr#zkumu uvedla, %e pou%ití autoinjektor# je snadné, více ne% t$etina dotázan(ch p$ipustila, %e si nejsou jisti, dávkují-li si lék správn!. T$icet "est procent pacient# v pr#zkumu uvedlo bo-lestivou &i pal&ivou reakci na podání léku a zhruba desetina jich p$iznala, %e v minulosti vypustila alespo' jednu dávku kv#li bolestivosti injekce. Dal"ích 7 a% 10 % uva%ovalo o tom, %e ze stejného d#vodu dávku vynechá.
Pr#zkum RAISE hodnotil údaje o 425 dosp!l(ch pacientech z Kanady, Francie, N!mecka a Velké Británie, kte$í u%ívali podko%ní autoinjektory s adalimumabem (299) nebo etaner-ceptem (126) p$i lé&b! st$edn! t!%ké a% t!%ké revmatoidní artritidy po dobu alespo' dvou m!síc#. Dvaadvacet procent pacient# ú&astnících se pr#zkumu, jeho% v(sledky prezento-val op!t prof. Iain McInnes, ozna&ilo bolest p$i vpichu jehly za nejvíce zat!%ující &ást pro-cesu podání léku.
Pacienti uvedli, %e u autoinjektoru je pro n! nejd#le%it!j"í umíst!ní spou"t!cího tla&ítka, intuitivní pou%ití, snadné uchopení a jednoduché zvládnutí u%ívání prost$edku. Pacienti dále v mnoha p$ípadech uvedli, %e by si p$áli mít takov( autoinjektor, kter( by je ujistil, %e si lé&ebnou dávku biologického léku podali správn(m zp#sobem a ve správném mno%-ství. A% 16 % pacient# uvedlo, %e se jim stalo, %e injektor necht!n! spustili, a vypl(tvali tak dávku léku.
Potvrzeno: role sester je nezastupitelná
Terri Lupton, CCRP, pracující pro Oblastní zdravotní správu v kanadském Calgary p$ed-stavila v(sledky dotazníkového "et$ení zdravotních sester, tzv. iniciativy Delphi. Ukazují, %e témat#m jako kvalita %ivota pacienta &i jeho pocit osobního "t!stí nev!nují léka$i v%dy dostate&nou pozornost – a* u% z nedostatku &asu, nebo z d#vodu jisté bezradnosti, jak o t!chto v!cech mluvit. P$irozen(m d#sledkem je, %e ve v!t"in! evrop-sk(ch zemí i v Kanad! tráví zdravotní sestry s pacienty podstatn! více &asu ne% léka$i, &ast!ji zavedou na tato témata $e& a pomáhají $e"it d#le%ité emocionální i so-ciální problémy spojené s diagnózou a lé&bou revmatického onemocn!ní.
Zpráva iniciativy Delphi také uvádí, %e zdravotní sestry hrají zásadní roli p$i stanovení toho, zda je pacient k lé&b!, kterou ur&il léka$, p$ipraven a zda ji pochopil. Mají také v!t"í vliv na pou&ení pacienta o ne%ádoucích ú&incích a zp#sobu podávání lé&by.
„V(sledky nazna&ují, %e zdravotní sestry hrají zásadní roli v uspokojování &asto zanedbávan(ch pot$eb v pé&i o pacienty s revmatoidní artritidou a zejména v edukaci pacient#,“ $ekla T. Lupton. „Pro dal"í rozvoj lé&by na"ich pacient# je nezbytné studovat a zdokonalovat metody jejich vzd!lávání. Ka%d( je jin( a pot$ebuje i jinou míru a formu informa&ní podpory.“
Na tiskové konferenci v barokní vile Tuscolana se se!li v!ichni prezentáto"i studií p"edstaven#ch na této dvoustran$ – zleva prof. Iain B. McInnes, Terri Lupton, dr. Jürgen Braun a prof. Josef S. Smolen. Foto: ZN
P!í"iny nejsou známy. Ke vzniku RA mohou p!isp#t genetické a environmentální faktory.Mezi p!íznaky RA pat!í zán#t kloub$, otoky, %patná pohyblivost a bolest. Nej"ast#ji jsou posti&eny klouby rukou a nohou. Mezi dal%í p!íznaky pat!í ztráta chuti k jídlu, hore"ka, ztráta energie a anémie.RA postihuje klouby symetricky, tak&e pacienti cítí bolest na obou stranách t#la sou"asn#.
P!í"iny nejsou známy. Ke vzniku PsA mohou p!isp#t genetické a environmentální faktory.Mezi p!íznaky PsA pat!í ztuhlost, bolest, otoky a citlivost kloub$ i okolních m#kk'ch tkání na dotek, dále sní&ení rozsahu pohybu, ranní ztuhlost a únava. U 80 procent pacient$ s PsA se objevují deformity neht$. Dále se m$&e projevit i zarudnutí a bolest oka, podobn# jako u zán#tu spojivek.P!íznaky se mohou rozvíjet rychle, nebo se mohou objevovat postupn# a b't mírné
P!í"iny nejsou známy. Nicmén# pro v%echna revmatická onemocn#ní, která postihují páte! (spondyloartropatie), je charakteristická p!ítomnost genetického markeru HLA-B27. Nalézá se u 70–90 % pacient$. P!íznaky AS typicky trvají déle ne& t!i m#síce. Pat!í mezi n# postupn' nástup bolesti zad a jejich ztuhlost, stejn# jako bolesti v jin'ch oblastech t#la (nap!. h'&d#, krk). U mu&$ onemocn#ní postihuje p!evá&n# pánev a páte!, zatímco u &en je typické posti&ení pánve, ky"lí, kolen, záp#stí a kotník$.Mezi dal%í p!íznaky pat!í úbytek hmotnosti v "asn'ch stádiích nemoci, únava, pocit hore"ky, no"ní pocení a otoky krku, ky"lí, kolen, kotník$ a dal%ích kloub$. U n#kter'ch pacient$ se m$&e objevit zán#t oka a ve vá&n'ch p!ípadech dokonce zán#t srde"ních chlopní.
Incidence a preva-lence:
RA postihuje asi 21 milión$ lidí po celém sv#t#. Podle Sv#tové zdravotnické organizace WHO její v'skyt v Evrop# v p!í%tím desetiletí z!ejm# vzroste v d$sledku stárnutí populace.Nástup RA obvykle za"íná ve st!edním v#ku, ale posti-huje také d#ti a mladé dosp#lé. Vyskytuje se p!ibli&n# dvoj- a& trojnásobn# "ast#ji u &en ne& u mu&$.
The Arthritis Research Campaign odhaduje, &e jeden "lov#k z 50 má psoriázu. Asi u jednoho ze 14 psoriatik$ se pak rozvine PsA.PsA se m$&e vyvinout kdykoli, k nástupu onemocn#ní v%ak obvykle dochází ve st!edním v#ku – typicky u dosp#l'ch mezi 30 a 50 lety. Psoriatická artritida postihuje stejn# mu&e i &eny.
AS postihuje p!ibli&n# 0,1 a& 1,4 % populace na celém sv#t#. Odhaduje se, &e v Evro-p# se prevalence pohybuje v rozmezí 0,2 a& 1 procenta celé populace. AS se tém#! trojnásobn# "ast#ji vyskytuje u mu&$ ne& u &en, m$&e se objevit ji& u d#tí. V#t%ina lidí za"íná rozpoznávat symptomy v dospívání a v raném dosp#lém v#ku.
0707 ZN 22-12 KLS1-4.indd 2 1.7.2010 14:14:49
Nová anti-TNF terapie pro velmi komplexní spektrum pacient!
50 mg ). Pacienti randomizovaní do skupiny placeba byli v 24. t!dnu za-slepen" p#evedeni na u$ívání golimu-mabu 50 mg. Byly provedeny sériové skeny páte#e pomocí nukleární mag-netické rezonance (NMR), a to na po-%átku studie, po 14 a po 104 t!dnech. Zán"tlivou aktivitu na snímcích zasle-pen!ch jak v&%i po#adí po#ízení, tak v&%i absolvované lé%b", nezávisle po-suzovali dva ode%itatelé NMR.
Po 14 t!dnech podávání léku zazna-menalo 59 % pacient& s golimuma-bem 50 mg a 60 % z t"ch, kte#í dostá-vali 100 mg, minimáln" 20procentní zlep'ení ankylozující spondylitidy podle kritérií ASAS 20 (Assessment in Ankylosing Spondylitis). V placebové skupin" tého$ v!sledku dosáhlo pouze 22 % pacient&.
Po 'esti m"sících p#etrvávalo zlep-'ení vyjád#ené ASAS 20 u 56 % pa-cient& s golimumabem 50 mg a 66 % pacient& s golimumabem 100 mg – ve srovnání s 23 % pacient&, kte#í dostá-vali placebo. Navíc 44 % pacient&, kte#í dostávali golimumab 50 mg, a 54 % pacient& s golimumabem 100 mg vykazovalo po 'esti m"sících ASAS 40 (definované jako 40procentní zlep'ení podle kritérií ASAS). V pla-cebové skupin" se jednalo pouze o 15 % pacient&.
„D&le$ité je, $e oproti pouh!m 15 procent&m v placebové skupin" dosáhlo po 'esti m"sících 51 procent pacient&, kte#í dostávali golimumab 50 mg, a 48 procent pacient& s goli-mumabem 100 mg padesátiprocent-ního sní$ení aktivity nemoci, m"#ené indexem BASDAI, tedy Bath Ankylo-sing Spondylitis Disease Activity Index. Ten hodnotí d&le$ité markery aktivity onemocn"ní v%etn" bolesti, ranní ztuhlosti a otok& kloub&,“ kon-statoval dr. Braun.
„Signifikantního funk%ního zlep'ení bylo v pr&b"hu studie GO-RAISE do-sa$eno podle stupnice BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), na ní$ stupe( 1 reprezentuje nulové po'kození a stupe( 10 po'ko-zení záva$né. Pacienti u$ívající goli-mumab 50 mg zaznamenali po 14 t!-dnech studie zlep'ení v pr&m"ru o 1,4 stupn" oproti v!chozímu stavu a pacienti s golimumabem 100 mg o 1,5 stupn". Oproti tomu v placebové skupin" bylo zaznamenáno naopak zhor'ení dle BASFI, a to o 0,1 stupn",“ doplnil dr. Braun.
… i pacient! s psoriatickou artritidou
V!sledky placebem kontrolované, dvojit" zaslepené studie GO-REVEAL (GOlimumab – a Randomized EValua-tion of safety and E)cacy in subjects with psoriatic Arthritis using a hu-man anti-TNF monocLonal antibody), hodnotící u$ití golimumabu ve t#etí
indikaci, tedy pro lé%bu psoriatické artritidy, p#edstavil její vedoucí v!-zkumník, p#ednosta odd"lení imuno-logie, infekce a zán"tu Glasgow Biomedical Research Centre ve Skot-sku prof. Iain B. McInnes, FRCP, Ph.D., FRSE. Do studie bylo za#azeno 405 do-sp"l!ch pacient& s aktivní psoriatic-kou artritidou, kte#í byli randomizo-váni k u$ívání golimumabu 50 mg, golimumabu 100 mg nebo placeba. V 16. t!dnu pacienti s nedostate%nou odpov"dí studii opustili a pacienti u$í-vající placebo byli v 24. t!dnu p#eve-deni na golimumab 50 mg.
Ve 104. t!dnu bylo ve v'ech lé%en!ch skupinách zaznamenáno signifikantní zlep'ení pr&b"hu psoriatické artritidy. Podle skóre aktivity onemocn"ní (Disease Activity Score) dosáhlo zlep-'ení (DAS28 < 2,6) 69 pacient& (z cel-kov!ch 128 pacient&) u$ívajících goli-mumab 100 mg, 62 pacient& (ze 118) u$ívajících golimumab 50 mg a 39 pa-cient& (z 86) u$ívajících golimumab 50 mg po p#evedení z placeba).
V!znamného zlep'ení fyzické funk-ce HAQ * 0,5, m"#ené dotazníkem Health Assessment Questionnaire, do-sáhlo 69 pacient& (z celkov!ch 128) u$ívajících golimumab 100 mg, 71 pa-cient& (ze 120) u$ívajících golimumab 50 mg a 45 pacient& (z 87) u$ívajících golimumab 50 mg po p#evedení z pla-ceba.
„U pacient& u$ívajících golimumab byl navíc prokázán i vliv na celkovou záva$nost ko$ních a nehtov!ch proje-v& nemoci,“ zd&raznil prof. McInnes. „Pokud jde o pacienty s posti$ením více ne$ t#í procent povrchu t"la, u 49 z celkem 96 pacient&, kte#í u$í-vali golimumab 100 mg, do'lo k 90% zmírn"ní záva$nosti psoriázy PASI 90. Ve skupin" s golimumabem 100 mg 'lo o 40 z 87 pacient& a ve skupin" p#evedené z placeba na golimumab 50 mg o 29 z 60 pacient&,“ zrekapitu-loval prof. McInnes. „Více ne$ polovi-na pacient& také zaznamenala zlep'e-ní posti$ení neht&.“
Zeptali jsme se:Prof. Kristiana Reicha, zástupce p!ednosty dermatologické kliniky Georg-August-Universität Göttingen, SRN
Co z va!eho úhlu pohledu znamená multidisci-plinární p"ístup k lé#b$ revmatoidních one-mocn$ní?
Musíme mít na pam!ti, "e velká #ást pacient$ netrpí v reál-ném #ase jen kloubními p%íznaky, ale také ko"ními symptomy.
V obou p%ípadech se jedná o manifestaci tého" onemocn!ní. P%esto nav&t!vují ordinace dermatologa, revmatologa a dal&ích specialist$. V&ichni kolegové se jim sna"í poskytnout tu nejlep&í lé#bu, ale jen ze svého vlastního pohledu. Optimální by bylo, kdyby se nap%. pa-cient$m s psoriatickou artritidou dostalo ve&keré pé#e v jedné ambulanci. Pro sou#asnou situaci je typické, "e nemocn' je nejprve lé#en v ordinaci dermatologa a zále"í na tom, zda je léka% dostate#n! pou#en, aby pacienta v#as odeslal i k vy&et%ení kloub$. Za ideální stav bych pova"oval, kdyby se poda%ilo vytvo%it sí( ambulancí specializovan'ch na diagnostiku a lé#bu zán!t$, kde by se nemocnému dostalo od samého po#átku diagnostiky a terapie pod jednou st%echou. Myslím, "e dermatologové s revmatology ji" spolupracují velmi dob-%e, ale stále jsou tu dal&í odbornosti, kter'ch se problematika revmatoidních onemocn!ní také t'ká – a( u" jde o o)almology, gastroenterology, kardiology a dal&í. Proto se p%imlou-vám za vznik nové odbornosti léka%e inflamatologa, kter' by problematiku zán!tliv'ch autoimunitních onemocn!ní %e&il od po#átku komplexn!.
Jak mohou biologické léky zm$nit filozofii p"ístupu k autoimunitním onemocn$ním?
Ji" dnes m$"eme hovo%it o jakési interdisciplinární revoluci, proto"e máme k dispozici biologika, která najednou p$sobí na celou %adu kdysi izolovan'ch p%íznak$. Nakolik tyto p%ípravky zm!ní celou filozofii na&eho p%ístupu, se teprve uvidí. Nezapomínejme, "e zatím máme zku&enosti jen s biologick'mi léky první generace. V dermatologii to nap%. znamená, "e pracujeme s léky, které byly primárn! ur#eny k lé#b! psoriázy, a jejich systémov' vliv se odhaloval teprve postupn!.
Prof. Josefa S. Smolena, p!ednosty odd"lení revmatologie III. univerzitní kliniky vnit!ního léka!ství Medizinische Universität Wien, Rakousko
Je pacient s revmatoidní artritidou sou#ástí multi-disciplinárního t%mu? A ja-kou v n$m má mít roli?
Pacient má v t'mu úst%ední a ab-solutn! vedoucí roli. Zaprvé je to on, pro kterého hledáme nové tera-pie. Zadruhé má nejv!t&í právo b't informován o cílech lé#by, o tera-peutick'ch mo"nostech, které jsou k dispozici, ale také o tom, "e a" p%íznaky nemoci odezní, bude mu-set pokra#ovat v lé#b!. Samoz%ej-m! musí mít k dispozici v&echny po-t%ebné informace o rizicích spojen'ch s jeho revmatoidním onemocn!ním i s u"íváním lék$. Jin'mi slovy, ka"dé rozhodnutí, které jako léka%i d!láme, by m!lo b't u#in!no a" po dohod! s pacientem. To ostatn! %íkají i nová doporu#ení EULAR.
Jedno z témat kongresu EULAR zn$lo doslova „Jak u#init téma rev-matoidní artritidy více sexy“. Znamená to, &e problematika je ve spo-le#nosti pon$kud podce'ována?
Nemusíme hledat cesty, jak téma p%iblí"it pacient$m. Oni dob%e znají své bolesti, které je omezují. O to více v&ak musíme komunikovat se &irokou ve%ejností a také s politiky, se v&emi, kdo si myslí, "e n!jaká bolest kloub$ nebo celková ztuhlost nejsou a" tak vá"n'm problémem, proto"e je nikdy sami nepoznali. A co víc, musíme um!t vysv!tlit, "e tato one-mocn!ní nesouvisejí jen s kvalitou "ivota jedince, ale mají v'znamn' vliv i na produktivitu práce, a tím pádem v'konnost celé spole#nosti. Ve sv!t! jsou nej#ast!j&í p%í#inou pracovní neschopnosti a je v zájmu spole#nosti si uv!domit, "e jejich &patná diagnostika a p%ede-v&ím nedostate#ná lé#ba zvy&uje nezam!stnanost ze zdravotních d$vod$ a také v'daje so-ciálního systému. To je d$le"it' argument pro to, aby národní zdravotní systémy umo"nily moderní, by( finan#n! nákladnou lé#bu v&em pacient$m, kte%í z ní mohou mít u"itek, pro-to"e to bude v kone#ném d$sledku u"itek pro celou spole#nost.
Prof. Iaina B. McInnese, FRCP, Ph.D., FRSE, p!ednosty odd"lení imunologie, infekce a zán"tu Glasgow Bio medical Research Centre, Skotsko
Vnímáte n$jaké rezervy ve vztahu zdravot-ník( a pacient( s revmatoidní artritidou?
Jako klini#tí pracovníci se musíme nau#it více spolupra-covat s pacienty, diskutovat s nimi a naslouchat jejich stes-k$m na specifické potí"e, které jsme si zvykli p%i svém za-m!%ení na „velká témata medicíny“ p%ehlí"et. Dobr'm
p%íkladem jsou v'sledky pr$zkumu RAISE, zam!%eného na problémy, které pacienti s revma-toidní artritidou mají se sou#asn'mi autoinjektory pro aplikaci léku. Jsem p%esv!d#en, "e je ten správn' #as na to, aby se na inovacích zdravotnick'ch prost%edk$, jejich v'voji i tvor-b! designu podíleli sami u"ivatelé.
Na "em také závisí compliancePodle pr&zkumu RAISE, prezentovaného na kongresu EULAR 2010, a$ 90 % pacient&
s revmatoidní artritidou uvádí, $e jim vadí minimáln" jeden aspekt související s podává-ním lék& ve form" podko$ních injekcí. A%koli více ne$ polovina pacient& v pr&zkumu uvedla, $e pou$ití autoinjektor& je snadné, více ne$ t#etina dotázan!ch p#ipustila, $e si nejsou jisti, dávkují-li si lék správn". T#icet 'est procent pacient& v pr&zkumu uvedlo bo-lestivou %i pal%ivou reakci na podání léku a zhruba desetina jich p#iznala, $e v minulosti vypustila alespo( jednu dávku kv&li bolestivosti injekce. Dal'ích 7 a$ 10 % uva$ovalo o tom, $e ze stejného d&vodu dávku vynechá.
Pr&zkum RAISE hodnotil údaje o 425 dosp"l!ch pacientech z Kanady, Francie, N"mecka a Velké Británie, kte#í u$ívali podko$ní autoinjektory s adalimumabem (299) nebo etaner-ceptem (126) p#i lé%b" st#edn" t"$ké a$ t"$ké revmatoidní artritidy po dobu alespo( dvou m"síc&. Dvaadvacet procent pacient& ú%astnících se pr&zkumu, jeho$ v!sledky prezento-val op"t prof. Iain McInnes, ozna%ilo bolest p#i vpichu jehly za nejvíce zat"$ující %ást pro-cesu podání léku.
Pacienti uvedli, $e u autoinjektoru je pro n" nejd&le$it"j'í umíst"ní spou't"cího tla%ítka, intuitivní pou$ití, snadné uchopení a jednoduché zvládnutí u$ívání prost#edku. Pacienti dále v mnoha p#ípadech uvedli, $e by si p#áli mít takov! autoinjektor, kter! by je ujistil, $e si lé%ebnou dávku biologického léku podali správn!m zp&sobem a ve správném mno$-ství. A$ 16 % pacient& uvedlo, $e se jim stalo, $e injektor necht"n" spustili, a vypl!tvali tak dávku léku.
Potvrzeno: role sester je nezastupitelná
Terri Lupton, CCRP, pracující pro Oblastní zdravotní správu v kanadském Calgary p#ed-stavila v!sledky dotazníkového 'et#ení zdravotních sester, tzv. iniciativy Delphi. Ukazují, $e témat&m jako kvalita $ivota pacienta %i jeho pocit osobního 't"stí nev"nují léka#i v$dy dostate%nou pozornost – a+ u$ z nedostatku %asu, nebo z d&vodu jisté bezradnosti, jak o t"chto v"cech mluvit. P#irozen!m d&sledkem je, $e ve v"t'in" evrop-sk!ch zemí i v Kanad" tráví zdravotní sestry s pacienty podstatn" více %asu ne$ léka#i, %ast"ji zavedou na tato témata #e% a pomáhají #e'it d&le$ité emocionální i so-ciální problémy spojené s diagnózou a lé%bou revmatického onemocn"ní.
Zpráva iniciativy Delphi také uvádí, $e zdravotní sestry hrají zásadní roli p#i stanovení toho, zda je pacient k lé%b", kterou ur%il léka#, p#ipraven a zda ji pochopil. Mají také v"t'í vliv na pou%ení pacienta o ne$ádoucích ú%incích a zp&sobu podávání lé%by.
„V!sledky nazna%ují, $e zdravotní sestry hrají zásadní roli v uspokojování %asto zanedbávan!ch pot#eb v pé%i o pacienty s revmatoidní artritidou a zejména v edukaci pacient&,“ #ekla T. Lupton. „Pro dal'í rozvoj lé%by na'ich pacient& je nezbytné studovat a zdokonalovat metody jejich vzd"lávání. Ka$d! je jin! a pot#ebuje i jinou míru a formu informa%ní podpory.“
Na tiskové konferenci v barokní vile Tuscolana se se!li v!ichni prezentáto"i studií p"edstaven#ch na této dvoustran$ – zleva prof. Iain B. McInnes, Terri Lupton, dr. Jürgen Braun a prof. Josef S. Smolen. Foto: ZN
Kdy! se v"ak u pacienta s levn#j"í lé$-bou se$tou v"echny nep%ímé náklady v$et-n# dávek ze sociálního poji"t#ní, zatí!ení rodiny $i nutnosti revmatochirurgick&ch v&kon', ukazuje se, !e je nakonec ve sku-te$nosti pro systém dra!"í.
Není z tohoto pohledu chybou, !e zdravotní a sociální systém v "R exis-tují zcela odd#len# a !e p$i stanovování úhrad lék% vidíme jen ten okam!it& v&-dej z ve$ejného zdravotního poji't#ní, nikoli dlouhodobé ekonomické p$ínosy a perspektivy?
Myslím si, !e to ur$it# je nám#t k za-my"lení. Samoz%ejm# r'zné farmako-ekonomické studie probíhají, ale m#ly by b&t v!dy provedeny v té dané zemi – t#!ko lze farmakoekonomická data t%eba ze (védska p%ená"et k nám. Na druhé stran# to s vy$íslením p%ínos' není úpln# jedno-duché. Ne v"ichni pacienti, kte%í t%eba do-stali p%iznan& invalidní d'chod, jej p'jdou vrátit, kdy! se dostanou do remise, a p'-jdou pracovat. Ur$itá reforma d'chodové-ho systému, v$etn# d'chod' invalidních, ji! ale $áste$n# prob#hla, probíhá a bez-pochyby probíhat bude. Navíc u! neplatí, !e revmatoidní artritida rovná se automa-ticky invalidní d'chod. Zejména kdy! ji! víme, !e je to heterogenní onemocn#ní a !e máme nástroje, jak potla$it jeho aktivitu.
Zdá se tedy, !e %ada pacient' by se moh-la alespo) $áste$n# vrátit do b#!ného pra-covního !ivota – a sv#d$í o tom i první data z na"eho vlastního klinického regis-tru. Podle nich u nás od za$átku leto"ního ledna za$alo pracovat o 15 % pacient' s ankylozující spondylitidou více ne! p%edtím. Tak!e zp#t k cen# lé$by – ano, je drahá, a$koli te* postupn# zlev)uje a na-víc se brzy o$ekává nástup tzv. biosimilars poté, co biologick&m lék'm první gene-race vypr"í patentová ochrana. A pak, v"echny doporu$ené postupy a guidelines jsou tu proto, abychom dokázali vytipovat ty pacienty, pro n#! je tato drahá lé$ba vhodná a kte%í z ní budou maximáln# pro-fitovat. Vím, !e prob#hla t%eba jedna stu-die, která stanovila ur$itou matrix, podle ní! lze u pacient' hodnotit riziko rychlé progrese revmatického onemocn#ní – tak trochu to p%ipomíná tabulky SCORE, u!í-vané v kardiologii pro posuzování rizika kardiovaskulární p%íhody. Dávat drahou terapii preferen$n# pacient'm s vy""ím rizikem je ekonomicky nejv&hodn#j"í.
Co m%!e o budoucím benefitu lé(by prozradit genetika?
V"ichni jsme na genetiku v#%ili, i tady na kongresu je celá jedna sekce s 250 pos-tery v#novan&mi genetice, které ukazují nejr'zn#j"í polymorfismy p%edev"ím v ob-lasti TNF-alfa. P%ed t%emi, $ty%mi roky za-vládl ur$it& entuziasmus, !e by genomika s proteomikou umo!nila cílen# vybírat lé-ky pro konkrétního pacienta. Zatím se ale bohu!el zdá, !e vztahy na molekulární úrovni jsou daleko slo!it#j"í, s r'zn&mi polygenními vazbami apod. Tak!e aby-chom rutinním genetick&m testováním ur$ovali pacient'm vhodné léky, tak dale-ko zatím nejsme.
P$i pohledu do programu kongresu EULAR 2010 nelze p$ehlédnout, !e velk& prostor v#nuje i ankylozující spondyli-tid#, a to multidisciplinárn#…
Tato choroba se také dostala do pop%edí, ukázalo se toti!, !e biologické léky jsou v jejím managementu velmi ú$inné. Byl ud#lán obrovsk& pokrok v tom, !e byl vy-tvo%en ucelen& koncept spondyloartritidy a !e se ji! nehovo%í jen o ankylozující spondylitid#, ale o celé rodin# p%íbuzn&ch chorob. P%íznaky mohou b&t r'zné, t%eba zán#t duhovky, idiopatick& st%evní zán#t, ko!ní psoriáza apod., p%esto jde o jeden velk& spole$n& soubor onemocn#ní. Je te-
dy tendence pohlí!et i na ankylozující spondylitidu jako na komplexní rozv#tve-n& syndrom, kter& postihuje více systém'. To samoz%ejm# vy!aduje multidisciplinár-ní p%ístup, proto zde v jedné sekci p%edná-"el i gastroenterolog, o+almolog $i kardiolog.
N#meck& profesor Kristian Reich, s ním! hovo$íme na jiném míst# této p$ílohy, upozor)uje, !e práv# p$ítom-nost mnoha symptom% nutí pacienty obíhat $adu specialist%, ne! kone(n# skon(í v pé(i revmatologa – a p$imlou-val se za ustavení zvlá'tní odbornosti léka$e „inflamatologa“ (ili „zán#tysty“. Jak& je vá' názor?
Profesor Reich je dermatolog a ti vidí celou problematiku trochu jinak. N#kte%í jsou více naklon#ni systémové lé$b#, jiní jsou zase více pro lokální lé$bu. Sám za sebe bych k tomu %ekl, !e velmi zále!í na tom, jak definujete revmatologii jako ta-kovou. T%eba v Anglii je revmatolog v pod-stat# skute$n# takov&m specialistou na zán#tlivá revmatická onemocn#ní a v'bec nelé$í pacienty s osteoartrózou, back pain a %adou jin&ch syndrom'. I proto je v"ak v Anglii takov&ch léka%' konzultant' jen 250, $ekací doba k nim $iní n#kolik m#sí-c' a pacienty s ni!"ím stupn#m aktivity revmatického onemocn#ní tam lé$í prak-ti$tí léka%i. Na druhé stran# ve Francii, která je co do velikosti srovnatelná, je 3000 revmatolog', tedy více ne! deseti-násobn# více. Jen!e revmatolog ve fran-couzském pojetí se stará nejen o zán#tlivá revmatická onemocn#ní, ale i o artrózu, back pain atd., tedy o problémy pohybo-vého aparátu obecn#.
N#které státy navíc po!adují, aby ka!d& revmatolog povinn# um#l ultrazvuk. Mimochodem, to je dal"í z velk&ch témat, o nich! se zde na kongresu hovo%í – o p%í-nosech vysoce senzitivního ultrazvuku pro detekci sinovitidy.
Myslím, !e ani na úrovni evropské ligy EULAR nepanuje úpln# jednozna$n& ná-zor na to, jak by m#l b&t revmatolog defi-nován a jak "irok& záb#r má jeho obor mít. Pravda je podle m# n#kde uprost%ed a po-dobá se modelu, kter& máme v ,R, kde se revmatolog stará skute$n# spí"e o ta zá-n#tlivá onemocn#ní. Za pozornost stojí, !e v nov&ch doporu$eních EULAR jsou ur$ité nad%azené principy, které se k tomuto pro-blému vyjad%ují. Zaprvé ka!d& pacient s revmatoidní artritidou má b&t v pé$i rev-matologa. Zadruhé ka!d& pacient by m#l dostat „best care“, tedy tu nejlep"í pé$i, která je optimální pro jeho kloubní one-mocn#ní, nikoli tu, na kterou zbyly peníze.
Vra*me se v'ak je't# k ankylozující spondylitid#. O pokrocích v lé(b# jste se ji! zmínil – pokro(ila ale také v(asná diagnostika?
U becht#revik' byla v minulosti sku-te$n# tristní doba, která uplynula mezi projevem prvních p%íznak' a stanovením diagnózy. Sám jsem d#lal v ,R v&zkum, kter& dokonce p'vodn# iniciovala pacient-ská organizace. Vzorek 1000 pacient' od-
povídal na otázku intervalu mezi první manifestací bolesti zad a diagnózou. Pr'-m#r byl 9,3 roku – v rozptylu od n#kolika málo m#síc' a! po 32 let! To samo o sob# sv#d$í o nevhodnosti star&ch diagnostic-k&ch kritérií, která mj. vy!adovala p%ítom-nost ji! jasné, rentgenem potvrzené sak-rolitidy ve t%etím stadiu. Pominu-li fakt, !e sakrolitidu není jednoduché na snímku ode$íst, tak!e mén# zku"en& radiolog se snadno m'!e dopustit chyby, problémem bylo u! to, !e takové kritérium nezohled-)ovalo rozvoj choroby.
V lo)ském roce byla speciáln# pro ob-last tzv. axiálních spondyloartritid publi-kována nová diagnostická kritéria. Jsou postavena na více pilí%ích a v&vojov&ch bodech. Krom# klasického rentgenu, kter& zobrazuje a! pozdní zm#ny, zohled)ují ji! i u!ití magnetické rezonance, která m'!e diagnostikovat zán#t a kostní edém u! v $asn&ch fázích. Dále bylo do nov&ch kri-térií zapracováno hodnocení p%ítomnosti antigenu HLA-B27 a byla definována zá-n#tlivá bolest v zádech. Pokud má tedy pacient, kterého by je"t# nedávno za becht#revika nikdo neozna$il, sakrolitidu potvrzenou magnetickou rezonancí a k to-mu dva typické p%íznaky, nap%. otok kole-na $i zán#t "lachy, je mo!né jej novou ter-minologií ozna$it za pacienta s axiální spondyloartritidou.
Jakou roli mohou na cest# k v(asné diagnóze, ale i b#hem terapie hrát prak-ti(tí léka$i?
P%ed 4 lety jsem napsal publikaci obsa-hující doporu$ení pro spolupráci praktic-kého léka%e p%i lé$b# pacienta s revmato-idní artritidou, kde byla celá problematika v$etn# v"ech úskalí rozpracována do jed-notliv&ch bod'. Pacient s aktivní revma-toidní artritidou, u!ívající biologické léky, se logicky lé$í u revmatologa, ale je sa-moz%ejm# registrován i u svého praktika, kter& se stará o %adu jeho komorbidit. Je tedy nezbytné, aby byl praktick& léka% v dané problematice alespo) bazáln# vzd#lán. Aby v#d#l, jak se zachovat, kdy! k n#mu s ka"lem $i zv&"enou teplotou p%i-jde pacient u!ívající anti-TNF léky a meto-trexát, co má monitorovat p%i biologické lé$b# a co sledovat p%i lé$b# kortikoidy nebo nesteroidními antirevmatiky apod. Úrove) spolupráce je u nás, jak u! to tak b&vá, r'zná. Znám %adu praktick&ch léka-%', kte%í jsou v tomto ohledu skute$n# skv#lí, máme ale i zku"enosti hor"í. Spe-ciáln# se musím zmínit o názoru na me-totrexát a o m&tech, které kolem n#j i v or-dinacích praktick&ch léka%' kolují. Pro nás je to základní lék, kter& d%íve $i pozd#ji u!ívají prakticky v"ichni na"i pacienti, a jsme rádi, !e jej pro n# máme k dispozici, proto!e má asi nejlep"í pom#r bezpe$nosti k ú$innosti. P%esto je u nás %ada praktik', kte%í na pacientovu informaci, !e u!ívá metotrexát, zareagují poznámkou: „Co vám to proboha dali za dryák?!“ Jako by nesta$ilo, !e u! sám p%íbalov& leták není psán úpln# nej"-astn#ji a zd'raz)uje %adu ne!ádoucích ú$ink', které v"ak p%ipadají v úvahu spí"e jen p%i lé$b# onkologick&ch onemocn#ní, p%i ní! se metotrexát podává v mnohem vy""ích dávkách ne! v revma-tologii. Pro pacienta to rozhodn# není atraktivní $tení – a kdy! ho je"t# takhle „povzbudí“ praktik, compliance k lé$b# jde rapidn# dol'. Nemocn& pak rad#ji u!ívá spoustu nesteroidních antirevmatik typu aspirinu, brufenu a jin&ch, které pova!ují za bezpe$né, proto!e si je, obrazn# %e$eno, koupí v ka!dé drogerii. Málokdo si uv#do-muje, !e lidí, kte%í zem%ou v d'sledku komplikací po u!ití „bezpe$n&ch“ ne-steroidních antirevmatik, je v %ádu stovek více ne! t#ch, které potká fatální p%íhoda p%i lé$b# metotrexátem. Takov&ch je a! neuv#%iteln# málo – p%esto má metotrexát mimo revmatologickou komunitu stále tak "patnou pov#st. Eduka$ních program' pro praktické léka%e tedy stále je"t# není dost.
Z odborného programuO!kování nezvy"uje riziko RA P!ímá souvislost mezi aplikací b"#n$ch vakcín a propuknutím revma-toidní artritidy (RA) nebyla prokázána, a to ani u ku!ák% &i osob, které
jsou nositeli genu HLA-DRB1 SE. Vypl$vá to z dat 'védské popula&ní studie EIRA (Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis), která v (ím" prezentovala dr. Ca milla Bengtsson z Karolinska Institutet, Stockholm. Analyzovala mo#né souvislosti mezi RA a aplikací b"#n$ch vakcín (proti ch!ipce, tetanu, zá'krtu, klí')ové encefalitid", hepa-titid" A, B i C, ne'tovicím a pneumokoku). Z 1998 o&kovan$ch pacient% se u 582 (29 %) do p"ti let projevila RA. Prakticky stejné procento onemocn"ní propuklo v horizontu p"ti let i v kontrolní skupin", která o&kována nebyla (617 p!ípad% z 1984 osob, tj. 31 %).
Revmatická onemocn#ní ovliv$ují i sexuální %ivotV$sledky francouzské studie sledující 1271 pacient% s revmatoidní artritidou ukázaly, #e u 66 % z nich m"la nemoc negativní dopad na je-jich sexuální vztahy a u 40 % bylo onemocn"ní jedin$m d%vodem, pro& nejsou sexuáln" aktivní. Pacienti s RA, #ijící sexuálním #ivotem, uvád"li
ve 47 % ni#'í libido nebo jeho úplné vymizení, ve 24 % pak bolest nebo ztuhlost klou-b% jako p!eká#ku pohlavního styku. V$znamné emocionální následky, nap!. frustraci, popisovalo 39 % pacient% s RA. Vy'lo také najevo, #e navzdory zna&n$m fyzick$m i psy-chick$m problém%m se pacienti &asto zdráhají mluvit o intimních potí#ích se sv$m léka!em.V$sledky dal'í studie provedené u 125 brazilsk$ch #en se systémov$m lupus erythe-matodes ukázaly statisticky v$znamné rozdíly v jejich sexuální aktivit" oproti zdrav$m #enám, v&etn" absence orgasmu (67,2 % vs. 22,5 %), nedostatku vzru'ení p!i sexu (58,4 % vs. 17,5 %), pop!. úplného vzdání se sexuálního #ivota (31,2 % vs. 12,5 %).
Pacient&m s RA hrozí infarkt stejn# jako diabetik&mPacienti s RA &elí dvojnásobn" vy''ímu riziku infarktu myokardu (IM)
oproti b"#né populaci. To je srovnatelné se zv$'en$m rizikem IM u pacient% s diabe-tem. Tyto v$sledky p!inesla desetiletá dánská popula&ní studie. Její auto!i dále zjistili, #e riziko IM je u #en s RA, mlad'ích 50 let, ve srovnání s diabeti&kami té#e v"kové ka-tegorie 'estinásobn" vy''í. U mu#% s RA a s diabetem bylo riziko IM srovnatelné. Stu-die mj. zd%raznila v$znam doporu&ení EULAR pro v&asné odhalení a management ri-zikov$ch faktor% kardiovaskulárních onemocn"ní.
Revmatická onemocn#ní jsou !asto asociována s hypovitaminózou DDv" samostatné studie prezentované na kongresu EULAR prokázaly, #e pacienti s r%zn$mi revmatick$mi onemocn"ními mají &asto sou&asn" zji't"nu hypovitaminózu D. T!etí studie zjistila, #e u t"chto pacient%
nesta&í k normalizaci koncentrace vitaminu D jeho doporu&ená denní dávka. První studie z Velké Británie se zam"!ila na stanovení pr%m"rného mno#ství vitaminu D u 180 pacient% se zán"tliv$m onemocn"ním kloub%, osteoartrózou a myalgií. V$sled-ky ukázaly, #e 58 % z nich m"lo ni#'í hladinu vitaminu D, ne# je pova#ováno za normální.Cílem druhé, italské studie sledující 1191 pacient% s RA bylo ur&it vztah mezi hypo-vitaminózou D a vybran$mi markery aktivity jejich onemocn"ní. Pokud pacienti neu#í-vali vitamin D jako dopln"k stravy, byla u nich v 85 % koncentrace 25-hydroxyvitaminu D ni#'í oproti normálu (50 nmol/l). Ti, kte!í brali 800 IU nebo více vitaminu D denn", m"li hypovitaminózu v 60 %. Skupina bez suplementace vitaminem D p!itom vykazo-vala hor'í v$sledky t!í základních ukazatel% aktivity revmatického onemocn"ní – dle standardizovaného dotazníku Health Assessment Questionnaire Disability Index, podle Mobility Activities of Daily Living Score a hodnocení po&tu otekl$ch kloub% DAS.T!etí studie provedená v Itálii se zab$vala vyhodnocením vlivu suplementace vitami-nem D u pacient% se zán"tliv$m (IAD) a nezán"tliv$m autoimunitním onemocn"ním (NIAD). Pouze 29 % pacient% dosáhlo koncentrace vitaminu D vy''í, ne# je klinická norma. Mezi skupinami IAD a NIAD p!itom nebyly pozorovány #ádné v$znamné rozdíly.
Pohlaví ovliv$uje projevy systémové sklerózy Studie zahrnující 381 pacient% se systémovou sklerózou (SSc), prove-dená ve Francii, odhalila n"kolik klí&ov$ch rozdíl% v klinick$ch projevech
nemoci u mu#% a u #en. U mu#% p!evládaly v$skyt plicní hypertenze (24 % mu#i vs. 10 % #eny) a prevalence intersticiální plicní nemoci (55 % vs. 41 %). U #en pak p!evládaly prevalence kalcinózy (36 % #eny vs. 21% mu#i), úzkost a p!idru-#ené symptomy (52 % vs. 44%) a poruchy nálady (47 % vs. 32 %).
Kou'ení je prediktorem RA a ovliv$uje anti-TNF terapiiStudie provedená ve *védsku ukázala, #e ku!áci i ku!a&ky mají vy''í ri-
ziko propuknutí RA v budoucnu. Auto!i se zab$vali také socioekonomick$m statutem kandidát% RA. Podle nich jsou ohro#en"j'í lidé vykonávající manuální práci v hodinové mzd" oproti „bíl$m líme&k%m“. Druhá studie poukázala na souvislosti mezi kou!ením pacient% s RA a jejich nedostate&nou odpov"dí na anti-TNF lé&bu. Souvisí to pravd"-podobn" s expresí gen%, ovlivn"nou kou!ením, p!edev'ím vaskulárního endoteliálního r%stového faktoru VEGF.
Alkohol sni%uje riziko rozvoje RA, interpretace ale není jednozna!náKontroverzní nizozemská studie prokázala u konzument% alkoholu
signifikantn" ni#'í riziko rozvoje RA (odds ratio OR=0,27), osteoartritidy (OR=0,31), spondyloartropatie (OR=0,34), psoriatické artritidy (OR=0,38) a reaktivní artritidy (OR=0,27). Auto!i studie pro to mají dvojí vysv"tlení. Bu+ to, #e alkohol v organismu m%#e skute&n" systémov" ovliv,ovat rozvoj onemocn"ní, nebo #e pacienti trpící t"#-k$mi formami revmatick$ch onemocn"ní konzumují alkohol z d%vodu fyzick$ch potí#í mén" ne# pacienti s leh&ím pr%b"hem nemoci.
Toto vydání Kongresového listu speciál b#hem 11. v&ro(ního kongresu EULAR 2010 p$ipravili Ing. Jana Tlapáková a Jan Kulhav&.
And"lsk# hrad, kter# prop$j!il svou siluetu i kongresovému logu. Foto: ZN
Funk!ní schopnosti jako jeden z hlavních cíl" lé!by schizofrenie
dokon!ení ze strany 2
„Po podání antipsychotik se stav pacien-t! zlep"uje ve v"ech uveden#ch oblas-tech,“ informoval J. $vestka a na v#sled-cích studií dovodil následující: „Antipsy-chotika nejen redukují psychopatologii a zabra%ují relaps!m, ale umo&%ují ú'ast na psychosociálních intervencích a se-trvání v nich a zlep"ují v#sledek psycho-sociální lé'by. V#razn(j"ích v#sledk! je potom dosahováno, pokud jsou antipsy-chotika kombinována s psychosociálními interven cemi.“V#sledky otev)en#ch studií s paliperido-nem ukazují, &e u pacient!, u kter#ch se nepoda)ilo dosáhnout dostate'né úrovn( funk'ních schopností, dochází po p)evo-du na paliperidon k jejich zlep"ení, a to p)edev"ím v oblasti sociálních aktivit a interpersonálních vztah!. Toto zlep"ení koreluje s dal"í redukcí symptom!.
Hodnocení funk!ních schopnostíS ohledem na neustál# nár!st celkového po'tu du"evn( nemocn#ch je nezbytné um(t posoudit míru du"evního posti&ení a um(t 'asn( detekovat onemocn(ní. MUDr. Martin Anders, Ph.D., odborn# asistent Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, k tomu uvádí: „Bez nadsázky lze )íci, &e nastává století du"evních poruch. Ve"keré prognózy hovo)í o tom, &e bu-deme velmi zatí&eni nejen tím, jak bude populace strádat v(kem, ale i du"evními poruchami – od demence po afektivní poruchy a schizofrenii. To je samoz)ejm( d!le&ité z pohledu farmakoekonomic-k#ch anal#z, kdy se nap)íklad hodnotí, zda p)i v'asném zahájení lé'by sní&íme budoucí náklady na lé'bu a oddálíme p)í-padné komplikace.“
Du"evní onemocn(ní limitují sociální fungování pacient!. To v sob( zahrnuje nejen sociální interakce s jin#mi lidmi, ale i schopnost starat se o sebe a subjektivní vnímání spokojenosti s vlastním &ivotem. „Základním p)áním v(t"iny pacient! je mít jasné my"lení, dobrou pam(* a b#t schopen se soust)edit na práci a dal"í ak-tivity,“ sd(lil M. Anders a srovnal v#voj lé'by v psychiatrii s v#vojem v ostatních medicínsk#ch oborech: „Nap)íklad p)i lé'b( diabetu se dostáváme od n(kdej"ího pojetí prostého kontrolování glykémie k hodnocení kvality &ivota pacienta. Ana-logické to je i p)i lé'b( schizofrenie, kdy se sna&íme up)ednost%ovat dlouhodobé v#sledky. Nelze z!stat u prostého reduko-vání symptom!, ale je nutné dále nastavit a zlep"it postupy umo&%ující klasifikovat v#sledky lé'by pacient! se schizofrenií.“ K hodnocení funk'ních schopností se po-u&ívá celá )ada "kál – nej'ast(ji GAF (Global Assessment of Functioning scale) a SOFAS (Social and Occupational Func-tioning Assessment Scale). „V sou'asnosti je velmi 'asto pou&ívána "kála PSP (Per-sonal and Social Performance Scale). Vy-u&ívají ji nejen farmaceutické firmy v kli-nick#ch studiích, ale ji& i plátci zdravotní pé'e,“ uvedl M. Anders. PSP "kála vyhod-nocuje 'ty)i oblasti. V domén( A se hod-notí práce nebo studium a spole'ensky u&ite'né aktivity, B vyhodnocuje osobní a sociální vztahy, C pé'i o sebe sama a D ru"ivé a agresivní chování. Z t(chto 'ty) domén lze provést stanovení finální-ho skóre, které má vysokou vypovídací hodnotu.Za pozornost stojí v#sledek anal#zy, kdy nemocní se schizofrenií, kte)í byli za-m(stnaní, dosahovali vy""ího pr!m(rné-ho skóre oproti nezam(stnan#m (73,6 oproti 61,7).
V#znam depotní lé!byPoslední sd(lení sympozia p)ednesla doc. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D., zástupkyn( vedoucího v#uky psychiatrie na 3. LF UK a vedoucí denního stacioná-)e pro terapii psychóz Psychiatrického centra v Praze – Bohnicích. P)edná"ka byla zam()ena na p)ípravek Risperdal Consta a jeho potenciál k ovlivn(ní funk'ních schopností pacient!. Novin-kou zde byla informace o dal"ím aplika'-ním míst( tohoto injek'ního preparátu, a tím je rameno. „K tomu, aby pacient dob)e zastával své &ivotní role, pot)ebuje b#t bez relaps!, nemít p)íznaky a mít dostate'né kogni-tivní funkce, co& je i p)ání pacient! a je-jich blízk#ch,“ uvedla doc. Bankovská. Podle sd(lení bylo v Robinsonov( studii po dobu p(ti let sledováno 118 pacient! po první epizod( – 47 % dosáhlo sym-ptomatické remise, 26 % dostate'n#ch funk'ních schopností a jen 14 % mohlo b#t ozna'eno za pln( uzdravené. Podle mnoha dal"ích studií dochází u nemoc-n#ch schizofrenií k 'ast#m relaps!m – ji& v prvním roce se jedná o 30 a& 50 % pa-cient!, po dvou letech 40 a& 60 % a do p(ti let má relaps 85 % pacient!. „Za
hlavního viníka lze ozna'it nedostate'-nou spolupráci pacient! p)i u&ívání lék!,“ )ekla L. Bankovská a pokra'ovala: „Podle zji"t(ní 'tvrtina pacient! neu&ívá p)ede-psané léky ji& 10 dní po propu"t(ní z hos-pitalizace, po 12 m(sících je to 50 % a po 2 letech ji& 75 % pacient!.“ Z uvedené sta-tistiky plyne, &e je nutné pacienta a jeho blízké okolí )ádn( pou'it o nutnosti dlou-hodobého u&ívání lék! a mít na pam(ti, &e nelep"ení stavu m!&e b#t dáno tím, &e pacient léky neu&ívá. „Tento problém m!&e p)ekonat depotní injekce. Z dal"ích studií potom vypl#vá, &e relaps zazname-nalo 74 % pacient!, kte)í léky v!bec ne-u&ívali, p)i perorální lé'b( se relaps do-stavil ve 42 % p)ípad! a u depotních in-jekcí jen ve 27 %. To ukazuje, &e depotní injekce je jistota, ale léky samy o sob( ne-sta'í, proto&e 27 % je pom(rn( hodn(. Po dopln(ní farmakoterapie denním stacio-ná)em jsme na na"em pracovi"ti m(li frekvenci relaps! 11 %, co& vypovídá o tom, &e psychosociální lé'ba ve struk-turovaném stacioná)i m!&e pom(rn( v#-znamn( ovlivnit 'etnost relaps!,“ sd(lila L. Bankovská. O p)ípravku Risperdal Consta potom uvedla: „Tento lék v sob( spojuje v#hody klasick#ch depotních in-jekcí s jednodu""ím lé'ebn#m re&imem a v'asn#m záchytem nespolupráce a aty-pick#ch antipsychotik, která mají "ir"í spektrum ú'innosti a mén( ne&ádoucích
extrapyramidov#ch ú'ink!. To umo&%uje pacient!m dob)e fungovat a zastávat své &ivotní role. Je té& nesmírn( d!le&ité, jak je 'lov(k schopen rozpoznat v#razy ve tvá)i a emoce – jednou z poruch schizo-frenních pacient! je neschopnost tyto emo'ní v#razy ode'ítat. A práv( Risper-dal Consta doká&e oproti konven'ním antipsychotik!m normalizovat aktivitu mozkov#ch oblastí, které jsou zodpov(d-ny za ode'ítání emo'ních v#raz! v obli-'eji. Podobn( je to i s pracovní pam(tí – i zde depotní risperidon vychází lépe ne& konven'ní antipsychotika.“P)evodem na Risperdal Consta z jin#ch antipsychotik se podrobn( zab#vala stu-die e-Star, která prokázala u v"ech p)e-vod! lep"í funk'ní schopnosti (více viz box).Podle v#sledk! studií Wistedt, Jacobsson, Eastwood a dal"ích dává depot!m p)ed-nost více ne& polovina pacient!! „P)ed-sudky v!'i tomuto zp!sobu lé'by mohou mít paradoxn( spí"e léka)i, a to zejména léka)i mlad"í generace, kte)í je n(kdy po-va&ují za zastaralé, p)íli" jednoduché, po-slední volbu, 'i mají dojem, &e pacient je p)íli" kontrolován,“ uvedla doc. Bankov-ská a informovala p)ítomné, &e nyní je mo&né Risperdal Consta aplikovat nov( i do ramene, co& „m!&e odbourat zábra-ny, p)ípadn# stud, a pro ob( strany zp)í-jemnit depotní formu lé'by.“ Ji"í #irok$
VIII. sjezd Psychiatrické spole!nosti "LS JEP
V T!i otázky pro...... prof. MUDr. Ji$ího Rabocha, DrSc.V V !em se zm%nil p$ístup k lé!b% schizofrenie?Terapie schizofrenie je úsp"#n"j#í, pokud je tato choroba diagnostiko-vána $asn" a ú$inná lé$ba zahájena co mo%ná nejd!íve. Druh&m p!ed-pokladem pro efektivitu je získat nemocného pro kvalitní a aktivní spolupráci p!i terapii. Pé$e o tyto pacienty musí b&t komplexní. M"la by zahrnovat jak podávání moderních lék', tak psychosociální lé$bu a podporu nemocn&ch.
V Na co je nutné myslet p$i v#b%ru správného antipsychotika?V sou$asné dob" máme k dispozici celou paletu ú$inn&ch lék' – antipsychotik, která je mo%no d"lit na skupiny klasick&ch neuroleptik a antipsychotik II. generace. Tyto léky jsou obvykle lépe pacientem sná#eny, nap!. ve sm"ru v&skytu ne%ádoucích extrapyramidov&ch p!íznak'. P'sobí také nejen na produktivní p!íznaky schizofrenie, jako jsou bludy a halucinace, ale také na tzv. negativní p!íznaky, jako jsou naru#ení poznávacích funkcí $i vyhasnutí emotivity. Samoz!ejm" je t!eba si dát pozor i na t"lesné komplikace lé$by, jako jsou nadváha $i inzulinová rezistence. V ka%dém p!ípad" je t!eba a je mo%né p!i v&b"ru léku postupovat podle zásad individualizované medicíny.
V Kdy je správné indikovat depotní lé!bu?Ur$itá $ást pacient' trpících schizofrenií má opakovan" problémy s pravideln&m u%íváním vhodn&ch lék'. To $asto vede k re-cidivám onemocn"ní a celkovému zhor#ení pr'b"hu choroby. V t"chto p!ípadech je velkou v&hodou mo%nost pou%ití tzv. depotních injekcí antipsychotika. Ty se podávají jednou za 2–4 t&dny a jsou spolehlivou zárukou toho, %e pacient skute$n" dostává sv'j ú$inn& lék v dostate$né dávce. N"kte!í pacienti tuto formu preferují té% kv'li tomu, %e nemusí myslet na pravi-delnou denní konzumaci perorální medikace. (ada studií prokazuje, %e tento zp'sob lé$by vede k dlouhodob" lep#í prognó-ze tohoto záva%ného onemocn"ní. Na#e sympozium p!ineslo údaje o tom, jak správn" schizofrenii lé$it a jaké nové mo%nosti nám sou$asná psychofarmakoterapie i psychosociální lé$ba p!iná#í.
V Studie e-STARV dlouhodob" ú$inné injek$ní form" (d!íve preferován název depotní) byla p'vodn" dostupná pouze klasická, typická anti-psychotika. S p!íchodem nov&ch, atypick&ch antipsychotik jsme po n"kolika letech dostali k dispozici i první atypické, dlou-hodob" ú$inné injek$ní antipsychotikum Risperdal Constu. Nedávno prob"hla u schizofrenní poruchy velká mezinárodní ob-serva$ní zrcadlová studie (tj. srovnávající lé$bu p!ípravkem Risperdal Consta s p!edchozí medikací) s názvem e-STAR („Schizophrenia Treatment Adherence Registry“, elektronick& registr adherence k lé$b" u schizofrenie). Studie byla realizová-na v n"kolika evropsk&ch zemích v$etn" )R a SR. V#echna sledovaná data byla sou$ástí b"%né klinické praxe (klinick& stav, setrvání na medikaci, d'vod p!eru#ení a zahájení jiné lé$by, soub"%ná medikace, nutnost hospitalizace). Pr'b"%ná hodnocení zahrnovala i pou%ití validních, $asov" nenáro$n&ch #kál v$etn" hodnocení remise.V sou$asné dob" máme k dispozici data zahrnující v&sledky 609 pacient' lé$en&ch dlouhodob" p'sobící Constou po dobu 2 let. Hlavním d'vodem p!evodu na Constu byla #patná adherence k lé$b" (49 %) a nedostate$ná reakce na lé$bu (26 %). Ri-sperdal Consta ve srovnání s p!edchozí lé$bou sní%il po$et i délku hospitalizací, zv&#il po$et pacient' v remisi, zlep#il jejich funk$ní schopnosti a sní%il n"které typy komedikace. Byla prokázána vysoká míra adherence. P!i srovnání se zahrani$ními údaji studie e-STAR vyplynulo, %e v na#ich podmínkách pro daná omezení podáváme Risperdal Constu a% u t"%#ích a chronicky nemocn&ch, $asto v nejni%#ím mo%ném dávkování, v kombinaci s dal#ími AP. P!ednosti této lé$by tak u nás zatím nejsou vyu%ity u nemocn&ch, kte!í by z ní mohli nejvíce profitovat, tj. i u nemocn&ch v $asn&ch stadiích nemoci. Prof. MUDr. Eva %e&ková, CSc., Psychiatrická klinika FN Brno
V%t&ina pacient" se schizofrenií je jen !áste!n% adherentní k medikaci
71-100:Pouze mírné obtí!e
31-70:R"zn# stupe$
posti!ení
0-30:Vy!aduje intenzivní
podporu anebo dohled
BASpole!ensky prosp"#né aktivity,
v!etn" práce a studia(va%ení, úklid, práce na zahrad&, 'ití,
placená práce, jako dobrovolník)
Osobní a sociální vztahy(vztahy s partnerem, rodinou, p%áteli,
schopnost navázat nové vztahy)
DCPé!e o sebe sama(vztahy s partnerem, rodinou, p%áteli,
schopnost navázat nové vztahy)
Ru#ivé a agresivní chování(hrubé projevy, v#k%iky, házení p%edm&t",
ude%ení, jiné formy agresivity)
'kála osobní a sociální v#konnosti (PSP)Celkov# skór podle stupn& obtí!í ve 4 doménách, obtí!e v rozmezí 0-6
Zdro
j: M
oros
ini e
t al,
2000
Zdroj: Docherty JP et al. 2002; Valenstein M et al. 2002; Kane JM. 1983.
Více ne! "ty#i p$tiny v%ech nov$ diagnos-tikovan&ch onemocn$ní p#ipadají na tzv. nemalobun$"n& karcinom plic (NSCLC). Ani ten v%ak není homogenním onemoc-n$ním – dané ozna"ení zahrnuje adeno-karcinomy, skvamózní i velkobun$"né karcinomy.„Dne%ní setkání je v podstat$ zmen%enou kopií jednání, ke kterému na evropské úrovni do%lo v listopadu lo'ského roku ve Vídni,“ vysv$tlil v úvodu odborného pane-lu, kter& se uskute"nil 25. "ervna v (estli-cích, p#edsedající prof. MUDr. Ale% Ry%ka, Ph.D., p#edseda Spole"nosti "esk&ch pato-log) (LS JEP. „I tam, stejn$ jako zde, se se%li patologové, pneumo-onkologové a ge-netici, aby na%li shodu, jak postupovat p#i genetickém testování pacient) s NSCLC.“
Jako Fénix z popelaD)vodem pro testování je gen pro epi-dermální r)stov& faktor EGFR, respektive jeho aktiva"ní mutace. K pochopení jejího v&znamu mj. napomohl v&voj léku gefiti-nib (Iressa, AstraZeneca). Jedná se o inhi-bitor tyrozinkinázy receptoru pro EGFR. Práv$ zv&%ená exprese EGFR hraje roli v dráze transduk"ních a antiapoptotick&ch signál) vedoucích k proliferaci nádoru. „P#íb$h gefitinibu p#irovnal v lo'ském ro-ce editorial v "asopisu Lancet Oncology k Fénixu, kter& vzlétl z popela,“ p#ipomn$l
nelehkou cestu, na jejím! konci v%ak stálo mimo#ádn$ d)le!ité poznání, prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc., p#ednosta Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie FN Na Bulovce v Praze. Na základ$ pozitivních v&sledk) studií "as-né fáze byl p#ípravek pro lé"bu NSCLC schválen ji! v roce 2002 v Japonsku a o rok pozd$ji v USA. Pak ale p#i%el rok 2004 a s ním studie fáze III ISEL. Z jejích v&sled-k) vyplynulo, !e gefitinib není v celkové populaci p#edlé"en&ch pacient) s NSCLC statisticky signifikantn$ ú"inn$j%í ne! pla-cebo. Následovalo omezení u!ívání v USA a pozastavení !ádosti o registraci v Evrop$. „U! tehdy se ale za"ala pozornost obracet k mutaci genu pro EGFR,“ zd)raznil prof. Zatloukal. Tento p#edpoklad potvrdila stu-die INTEREST, provedená v roce 2007. Zatímco v celé populaci p#edlé"en&ch pa-
cient) s NSCLC byla objektivní odpov$* na lé"bu gefitinibem 9,1 % a medián p#e!ití 2,2 m$síce, ve skupin$ pacient) s aktiva"ní mutací EGFR %lo o 42,1 % a medián 7 m$-síc). I na základ$ t$chto dat byl p#ípravek v lo'ském roce registrován pro u!ití v ze-mích EU práv$ u pacient) s NSCLC s ak-tiva"ními mutacemi EGFR, co! je dal%í krok sm$rek k personalizované lé"b$ NSCLC.
Nejde ji! o to „zda“… A"koli se aktiva"ní mutace EGFR nap#. vyskytuje nepom$rn$ "ast$ji u neku#ák) ne! ku#ák), nelze na to coby prediktivní faktor spoléhat, jistotu dá pouze geneti-ka. Na otázku, zda pacienty s NSCLC tes-tovat p#ed volbou terapie na p#ítomnost aktiva"ní mutace EGFR, p#inesla v roce 2008 odpov$* studie IPASS. Zjednodu-
%ená interpretace jejích v&sledk) by zn$la asi takto: lé"ba gefitinibem má v p#ípa-dech p#ítomnosti mutace EGFR v&znam-n$ lep%í v&sledky (vyjád#eno dobou p#e-!ití bez progrese onemocn$ní) v porov-nání s konven"ní chemoterapií karbopla-tina/paklitaxel. Zato u pacient) bez této mutace ú"innost lé"by gefitinibem za chemoterapií naopak v&znamn$ zaostala. „Nasadit gefitinib pacientovi s NSCLC ‚naslepo‘ bez p#edchozího genetického testu na p#ítomnost aktiva"ní mutace EGFR m)!e mít i forenzní d)sledky,“ p#i-pomn$l odbornému panelu doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., #editel Ústavu molekulární a transla"ní medicíny LF UP a FN Olomouc. „U pacienta s NSCLC bez uvedené mutace m)!e b&t takov& postup pova!ován za po-%kození, proto!e by pro n$j byla prokaza-
… ale „koho, kdy, jak a kde“„Tissue is the issue,“ p#ipomn$l prof. Ry%ka v&rok amerického forenzního patologa prof. Hirsche. Dostate"né mno!ství správ-n$ odebraného a také dob#e fixovaného vzorku je jedním z p#edpoklad) pro to, aby se genetické testování pacient) s NSCLC stalo sou"ástí klinické praxe. Otázek #e%ení je v%ak více. Mají b&t na p#ítomnost aktiva"ní mutace EGFR testováni v%ichni kandidáti lé"by in-hibitorem tyrozinkinázy, nebo mají b&t se-lektováni na základ$ klinick&ch faktor)? Mají b&t pacienti testováni p#i stanovení diagnózy a má mít v p#ípad$ nedostatku odebraného biologického materiálu gene-tika p#ednost p#ed histologickou subtypi-zací nádoru? Je mo!né pou!ít pro genetic-ké vy%et#ení cytologii? Provést rebiopsii v p#ípad$ pozdního relapsu u pacienta, je-ho! p)vodní vy%et#ení na mutaci EGFR bylo negativní, ale nyní se u n$j mohl vy-vinout jin& typ nádoru? A v neposlední #a-d$ jaká kritéria musí spl'ovat laborato#, která bude genetick& materiál vy%et#ovat, a má se spolehnout pouze na vy%et#ení vy-u!ívající certifikovan&ch kit)? Na tyto otázky a mnohé jiné m)!e dát odpov$di a! národní konsensus odborní-k), poskytovatel) a plátc) zdravotní pé"e. Jeho hledání mezi oborov&m odborn&m panelem 25. "ervna teprve úsp$%n$ za"alo. jak
Kongres uspo#ádalo a zorganizovalo odd$lení Neurochirurgie Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., pod vedením doc. MUDr. Martina Same%e, CSc. Akce byla po#ádána pod zá%titou (eské neurochirurgické spo-le"nosti (LS JEP, World Federation of Neurosurgical Societies – WFNS a také Central European Neurosurgical Society – CENS.(e%tí a sloven%tí odborníci m$li jedine"nou %anci diskutovat o nejmodern$j%ích postupech a technikách cévní neurochirur-gie, tzn. o #e%ení mozkov&ch v&dutí, bypass) a cévních malfor-mací. Poprvé se ve st#ední Evrop$ p#edstavil prof. Hiroyasu Kamiyama z Japonska, technicky nejvysp$lej%í neurochirurg pro náro"né mozkové bypassy.
Promotorem kongresu byl prof. Takanori Fukushima, jeden z nejnadan$j%ích neurochirurg) oboru. Pochází z Japonska a od roku 1990 p)sobí ve Spojen&ch státech, sou"asn$ je zván na slo!ité opera"ní v&kony po celém sv$t$. Prof. T. Fukushima vychoval a ovlivnil celou generaci neurochirurg) v mnoha ze-mích v%ech kontinent). Je tv)rcem konceptu minimáln$ inva-zivní neurochirurgie a chirurgie baze lební a práv$ on vyvinul p#esnou a jemnou opera"ní techniku, tzv. keyhole surgery ne-boli operaci klí"ovou dírkou. Tato metoda v&razn$ zlep%ila kvalitu !ivota pacient) po náro"n&ch neurochirurgick&ch v&konech.
V"uka pod dohledem sv#tov"ch odborník$Úsp$chem "esk&ch neurochirurg) bylo také uspo#ádání ji! 3. anatomického kursu, kter& byl dvoudenní a konal se p#ed za"átkem kongresu. Cílem kursu byla intenzivní v&uka náro"-n&ch neurochirurgick&ch opera"ních p#ístup) na v$rn&ch ana-tomick&ch modelech s pou!itím opera"ního mikroskopu a vr-ta"ek jako na skute"ném opera"ním sále.T&m lektor) a profesor) tvo#ili sou"asní nejv&znamn$j%í sv$toví odborníci – prof. T. Fukushima z USA, prof. Helmut Bertalan+y ze ,v&carska, prof. Jacques Morocos z USA a dal%í "ty#i %pi"koví odborníci z Japonska, ,védska, N$mecka a Francie. Za (eskou republiku byli sou"ástí t&mu dva profeso#i z Prahy a dva z Ústí nad Labem. Intenzivní práce a studia se ú"astnilo 20 léka#) z 10 zemí západní i v&chodní Evropy.Mezinárodní kongres i satelitní v&ukov& kurs jsou akcí neb&-valého rozsahu a sou"asn$ zviditeln$ním solidní úrovn$ "eské neurochirurgie a v)bec celé medicíny. Více informací o pro-gramu setkání lze najít www.neuro-surgery.cz.
Doc. MUDr. Martin Same!, CSc., primá" odd#lení Neurochirurgie Krajské zdravotní, a. s. –
Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
Personalizovaná medicína
International Neurovascular and Skull Base Workshop
Sv#toví neurochirurgové diskutovali v Praze
Karcinom plic postihne celosv!tov! ro"n! 1,35 miliónu lidí. Pat#í mu tak vedoucí p#í"ka co do frekvence v$skytu zhoubn$ch novo-tvar%. A& u 80 % &en a 90 % mu&%, kte#í onemocní, je p#ítomen spole"n$ rizikov$ faktor – kou#ení. Karcinom plic je v'ak vinou environmentálních vliv% i sedm$m nej"ast!j'ím onemocn!ním neku#ák%.
V pra&ském hotelu Marriott prob!hl 16.–18. "ervna jeden z nejv$znamn!j'ích neurochirurgick$ch kongres% po#ádan$ch v (eské republice. Ú"astnili se ho 'pi"koví odborníci a specialisté na cévní neurochirurgii z 20 zemí sv!ta.
Prof. Takanori Fukushima, prezident kongresu. Foto: archiv autora
V dne!ní dob" stále roste jak legislativní, tak i provozní tlak na oblast sterilizace. Tato proble-matika toti# souvisí se v!emi zdravotnick$mi obo-ry a v$kony. Sou%asn" se m"ní zpracovávané ob-jemy, sortiment, technologie, rizika – slo#it"j!í je nap&. instrumentárium, endoskopy, robotická chi-rurgie, automaty, p&ístroje. Programové zam"&e-ní konference bude proto letos orientováno na problematiku dezinfekce, dekontaminace a ste-rilizace zdravotnick$ch prost&edk' ve zdravotnic-k$ch za&ízeních a s tím související %innosti.Specializovaná a centralizovaná pracovi!t" dnes vznikají jak ve zdravotnick$ch za&ízeních, tak i na !ir!í regionální úrovni (traumacentra, popáleni-nová centra, centralizované opera%ní sály apod.). Sou%asn" vznikají nebo se modernizují i men!í za&ízení, jako jsou ambulance a privátní praxe.Stále roste v$znam odborné profilace a speciali-zace zdravotnick$ch za&ízení i zam"stnanc'. Je po#adována vysoká úrove( v$konu, odpov"dnos-ti, vzd"lávání, ekonomick$ch kritérií, bezpe%nosti. Opodstatn"nost vykonávan$ch %inností, logistika, sledování sv"tového v$voje a trend', nové tech-nologie a p&ístroje pro sterilizaci – i to budou té-mata leto!ní konference STERIL.CZ.
Cílem je v"m#na poznatk$ a zku%eností)eská spole%nost pro sterilizaci má svoji stálou %lenskou základnu (cca 320 %len'), ale i po%etnou
skupinu industriálních partner'. V"t!ina z nich se jednání ú%astní a bude p&edstavovat své produkty p&ímo v míst" konference. Budou zde %ty&i desítky prezenta%ních míst se steriliza%ními, dekontami-na%ními i mycími p&ístroji. Na veletrhu bude na-bízena !iroká !kála dezinfek%ních a mycích pro-st&edk', obalov$ch materiál' v!ech druh', kontrolních test' a mechanism' od sv"tov$ch producent'.V!echna zdravotnická za&ízení, u#ivatelé, v$robci, prodejci i dodavatelé bez rozdílu velikosti a zam"-&ení se dnes musí vyrovnat se stále rostoucími po-#adavky a p&edpisy. Zvy!uje se d'raz na dodr#o-vání %eské, ale také evropské legislativy, do zdravotnick$ch provoz' jsou zavád"ny nové sys-témy &ízené kvality, normy ISO apod. *ada zdra-votnick$ch za&ízení se uchází certifikovan$mi %in-nostmi o akreditaci. I o tom se bude jednat na konferenci STERIL.CZ.Na konferenci bude prostor pro získání informací od odborník' jak z )R, tak z &ady evropsk$ch stá-t'. V$m"na poznatk' a srovnání se zahrani%ními pracovi!ti by m"ly aktivním ú%astník'm pomoci p&i orientaci a nesnadné práci. Cílem akce je mj. získat maximum informací, které mohou pomoci p&i zvládání problematiky dezinfekce, dekonta-minace, sterilizace, hygieny a epidemiologie.Akce je za&azena do programu celo#ivotního vzd"-lávání zdravotník' a bude CSS kreditována pro neléka&ské zdravotnické pracovníky. red
MEDICAL FAIR / REHAPROTEX 2010
VI. v!ro"ní konference STERIL.CZJi! tradi&n# se b#hem mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR/REHAPROTEX koná mezinárodní konference 'eské spole&nosti pro sterilizaci (CSS). Její %est" ro&ník se uskute&ní b#hem prvních dvou dn$ veletrhu 19. a 20. (íjna v Kongresovém centrum BVV v Brn#.
Hledání konsensu v genetickém testování pacient# s karcinomem plic
V mezioborovém panelu zasedli (zleva) prof. Ale! Ry!ka, prof. Petr Zatloukal, RNDr. Lucie Bene!ová, prof. Jana Sk"i$ková, doc. Marián Hajdúch, MUDr. Radoslav Mat#j a MUDr. Tomá! Tich%. Foto: rok
