ZN 29-30_2012

Čtoucím pozdrav!S úvodníkem tohoto názvu vyšlo téměř přesně před 60 lety – 21. července 1952 – první číslo Zdravotnických novin, které vznikly přejmenováním svého předchůdce, časopisu Sociální a zdravotnická práce. Ten vychá-zel jako periodikum revolučního odborového hnutí zaměstnanců sociální a zdravotní služby, k ně-muž se posléze jako spoluvydavatel Zdravotnických novin přidalo ministerstvo zdravotnictví. Zdravotnické noviny nebyly časopisem čistě odborným, dnešnímu čtenáři tedy jeho stránky velmi dobře dokumentují dobové tendence zejména pokud jde o míru, v jaké byla odborná problematika medicínská a zdravotně-sociální podbarvena politickými filiacemi. V tomto ohledu se dosti výrazně lišila šedesátá léta od let padesátých, sedm-desátých a osmdesátých, dlužno ale uznat, že snahou redakce, ať už pracovala v ja-kémkoli složení, bylo vždy v mezích možností dostát především zpravodajským povinnostem.Rozhodli jsme se čtenářské obci nabídnout jakousi sondu do šedesátileté historie novin, pohled na jejich cestu k podobě, která jako jediná má rozumné oprávnění – k médiu, které nezaujatě informuje o všem, co souvisí se zdravotnictvím a medicínou. Až do konce letošního roku si laskavý čtenář bude moci v každém čísle Zdravotnic-kých novin přečíst ukázky z jejich produkce v uplynulých desetiletích a věříme, že to pro něj bude podnětem někdy k zamyšlení, někdy i k pousmání. Vaše redakce

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., ministr zdravotnictví

Zdravotnické noviny tvořily a tvoří určitou stabilní od-bornou platformu, na níž se mohou vyměňovat po-znatky z oblasti řízení zdra-votnictví. Roli média infor-

mujícího o aktualitách, předpisech a pokynech, kterých se ve sféře organizace zdravotnictví vydává spousta, plnily spolehlivě napříč všemi dobami, jimiž prošly. Počínaje již padesátými lety minulého století, kdy se navzdory ideo-logicky zlé a deformované době československé zdravot-nictví velmi úspěšně reformovalo do podoby, která byla na tehdejší poměry mimořádná.Po roce 1989 pak Zdravotnické noviny doslova rozkvetly a staly se fórem s výrazným odborným i politickým aspek-tem. Všechny názory se zde prezentovaly vždy vyváženě a ze všech stran, nikdy výrazněji nepřevažovaly ani levico-vé, ani pravicové. To pokládám za velmi cenné, protože jak bylo ve světě prokázáno, ideální zdravotní systém neexis-tuje. Proto je třeba hledat důvody, proč některý z nich, ať je politicky orientován jakkoli, funguje dobře a jiný špatně. V tom Zdravotnické noviny sehrávaly a sehrávají vždy velmi dobrou roli – a já jim proto do dalších desetiletí přeji hodně úspěchů odborných, vydavatelských i samozřejmě a ko-merčních, protože bez nich se na trhu existovat nedá.

Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda ČLS JEP

Je mi milou povinností gratulovat jubilantovi, Zdravotnickým novinám, k významné šedesátileté tradici. Během dlouhé do-

by jejich existence vykrystalizovaly hlavní směry jejich me-dicínské a zdravotnické publicistiky. Jsou nepochybně dob-rým zdrojem informací o všem, co se aktuálně děje v našem zdravotnictví. Je sympatické, že neustrnuly v za-jetých kolejích. Již čtvrtým rokem v nich čtenář najde např. Kongresový list, který informuje koncizní formou o důle-žitých národních i mezinárodních sjezdech. Členové ČLS JEP se tak dočtou o četných akcích, a to způsobem, který podává jasný přehled a vytkne nejdůležitější body k zapa-matování a k využití v praxi. Vynikající je i poutavá foto-grafická dokumentace. Na nedávném sjezdu Světové lé-kařské asociace WMA v Praze, jehož organizace byla svěřena ČLS JEP, byly zdůrazněny sociální aspekty medicí-ny. I v této oblasti Zdravotnické noviny poskytují čtenáři přehled hlavních směrů aktuálních globálních i lokálních sociálních problémů.Přeji tedy do dalších let Zdravotnickým novinám další úspě-chy, aby i nadále byla naše zdravotnická obec atraktivním a solidním způsobem informována o tom, co se děje v me-dicíně, zdravotnictví i v sociální oblasti doma i ve světě.

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, prezidentka České asociace sester

Zdravotnické noviny mě provázejí celou mou pro-fesní kariérou. Vždy jsem oceňovala nejen odborné články, ale také komentáře

a glosy k současnému dění ve zdravotnictví. V průběhu uplynulých 60 let byl život ZN zmítán několika bouřemi, ze kterých, zdá se, vyšly nakonec ještě více posíleny. I když dlouholetý boj velmi vysiluje. Cílem ZN bylo vždy poskytovat nám zdravotníkům maxi-mální informační servis, reagovat na naše potřeby, ale také provokovat a přinášet nezvyklé a někdy i kontroverzní po-hledy. Postupem času vznikaly zajímavé formáty, v po-slední době např. kulaté stoly – diskusní fóra, jejichž účast-níci na neutrální půdě diskutují o daném tématu a posouvají své názory či návrhy řešení dopředu za profe-sionálního moderování šéfredaktorem ZN. Za nelékařská zdravotnická povolání musím ocenit prostor, který naše témata v průběhu let na stránkách novin zís-kala. Postupem času jsem díky své pozici v České asociaci sester i na ministerstvu s vydavatelstvím spolupracovala blíže a měla jsem tedy možnost poznat řadu významných redaktorských osobností. Byť profesí novináři, v průběhu let získali velmi hluboké znalosti a vhled do problematiky zdravotnictví. Zdravotnické noviny jsou výsledkem práce mimořádně schopných a vzdělaných lidí, kterých si my zdravotníci vážíme a děkujeme jim za možnost vzájemně spolupracovat.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ročník 61 • číslo 29–30 • 16. července 2012

cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

V to

mto

vyd

ání

Proč čtu ZN?

Tak už je Zdrávkám, jak familiárně nazýváme Zdravotnické noviny, taky šedesát let… Strávili jsme spolu oba, já i Zdrávky, více než třetinu života. Ne že bych Zdravotnické noviny neznal v době dřívější. Pracoval jsem ve farmaceutickém výzkumu ve SPOFA, tedy v resortu zdravotnictví, pro který byly Zdravotnické noviny hlavním periodikem. Byly vydávány společně ministerstvem zdravotnictví a jednotnými odbory ROH. V tom po roce 1989 nastala největší změna. Ministerstvo zůstalo, jednotné odbory nikoli. Svoboda sdružování již ne na papíře, ale ve skutečnosti přinesla odborovou pluralitu. Tím se Odborovému svazu zdravotnictví a sociální péče ČR dostalo v rámci rozdělení odborového majetku i odpovědnosti za Zdravotnické noviny. Dvacet jedna let jsem stál v čele odborového svazu a dvacet jedna let jsem tedy měl osobní odpovědnost plnit roli dobrého hospodáře i ve vztahu ke Zdravotnickým novinám. Nebylo to jednoduché, ale naštěstí jsem v tom nebyl sám a na skvělé lidi jsem měl štěstí. Co jméno šéfredaktora, to ikona. Dagmar Pohunková, skvělá osobnost české medicínské etiky, profesionální novinář Honza Řezáč, který nás bohužel opustil dříve, než mohl své dílo ve Zdrávkách dokončit, houževnatý a přemýšlivý Tomáš Cikrt, kterého doba ještě nedocenila, i Honza Kulhavý, stejně statečný jako aktuální vydavatel.

ZN se po roce 1989 staly moderním periodikemOd počátku jsem měl představu, že české zdravotnictví a lidé v něm pracující budou potřebovat více informací ze zdravotnických věd i praxe, ale také ze společenského života, než jim poskytnou běžná periodika. Týdenní frekvence a novinový formát Zdravotnických novin k tomu byly ideálními prostředky. Po celá léta jsem se držel zásady, že Zdravotnické noviny budou tak dobré, jak dobrá a nezávislá bude redakční práce. Ministerstvo zdravotnictví a odborový svaz sice byly vlastníky práv k titulu, ale jejich role podle mne byla ve vytváření podmínek pro jeho vydávání a začínala tam, kde už chyběly síly vedení redakce. Časy se měnily, zásadu se podařilo obhájit. Dílem díky pochopení aktuálního šéfa resortu, dílem

díky postojům odborového svazu, vydavatele a redakce, někdy i díky tomu, že některý z ministrů o vztahu ministerstva k novinám neměl (naštěstí) ani potuchy.Už od počátku jsme s paní doktorkou Pohunkovou nebyli skromní. Věděli jsme, že unylé periodikum v nové době neobstojí. Dík patří upřímnosti tehdejšího vedení vydavatelství a nakladatelství Práce – dostatečně předjímalo likvidaci vydavatelství a včas nám řeklo, že na naše nároky jejich síly stačit nebudou. Přístavem pro vydávání Zdravotnických novin se nám stalo nové privátní vydavatelství založené emeritním tajemníkem francouzských vydavatelů periodického tisku Jiřím Matoušem. Zdravotnické noviny pod jeho vedením i následně v rámci vydavatelství Mona a Sanoma Magazines postupně měnily aktuální formu a zejména zlepšovaly obsah i díky nové příloze Lékařské listy.

Nejsou Zdrávky jako Zdrávky, rozhodl soudBáječná léta vydávání byla přerušena, když se vydávání Zdravotnických novin v rámci prodeje části portfolia vydavatelství Sanoma Magazines zprostředkovaně a bez souhlasu nositelů práv – tedy ministerstva zdravotnictví a OS zdravotnictví a sociální péče ČR – zmocnilo vydavatelství Mladá fronta, a. s. Redakce vedená Tomášem Cikrtem musela ukončit svou činnost. Odborový svaz ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví vedl více než šest let spor o vydávání Zdravotnických novin. Úspěšně. V roce 2010 Vrchní soud v Praze mimo jiné definitivně rozhodl, že Mladá fronta, a. s., je povinna zdržet se užívání označení Zdravotnické noviny k označování jí vydávaného periodického tisku. Rozsudek nabyl právní moci a stal se již před více než rokem vykonavatelným. I v tomto případě se však ukazuje, že právní stát a dobré mravy nemají v českém hurónském kapitalismu své místo. Přes soudní rozhodnutí je titul zvaný rovněž Zdravotnické noviny Mladou frontou, a. s., vydáván dále. Co více, svým jménem, například členstvím v redakční radě, se na jeho vydávání podílí řada guruů českého zdravotnictví.

S „převzetím“ Zdravotnických novin Mladou frontou, a. s., jsem se nesmířil. O vymahatelnosti práva v české kotlině jsem si nikdy nedělal iluze a věděl jsem, že v tom nejsem sám. Získat za těchto okolností nového vydavatele našeho titulu s rizikem, že na trhu zdravotnických periodik budou dvoje stejnojmenné noviny, nebylo snadné. Byl jsem mile překvapen, že se mnou jako předsedou odborového svazu začala řada vydavatelů jednat dávno předtím, než se zrodil rozsudek Vrchního soudu v Praze. Jednání jsem úspěšně završil se současným vydavatelem, společností Ambit Media, a. s. Můj obdiv patří i Janu Kulhavému, který poklidný přístav redakce Medical Tribune vyměnil za kapitánský můstek redakce legálních Zdravotnických novin vydané na pospas právně rozbouřenému prostředí dvou stejnojmenných titulů na trhu.

Chtějte od svých novin více, nezklamou vásJak jsem již uvedl, chtěli jsme Zdravotnické noviny, které by uváděly novinky ve zdravotnických vědách a praxi, ale také ve věcech společenských. Chtěli jsme

mít Zdravotnické noviny jako průvodce zdravotní politikou a věnovali jsme tomu spoustu času a práce. Rozšířili jsme obsah novin do zdravotněsociální oblasti, čímž jsme již před několika lety předběhli obecné národohospodářské tendence.Průzkumy, které opakovaně vydavatelství činilo u čtenářské obce, však ukázaly, že zejména profesní skupina lékařů touží po novinkách z medicínských oborů a že se jí problematika zdravotní politiky odcizuje. Na jedné straně se tomu nelze divit. Je objektivně potvrzeno, že politika a veřejná správa jsou největší brzdou rozvoje a konkurenceschopnosti České republiky. Na druhé straně by se mohlo předpokládat, že jedna ze společenských elit, kterou lékaři bezesporu jsou, bude stát v čele úsilí o změnu. Zdravotnické noviny tomu chtěly být platformou. Čtenáři dali jasně najevo, že ne. Názor čtenářů je třeba respektovat, protože Zdravotnické noviny jsou na trhu nedotovaným titulem.Myslím si osobně, že je škoda, že lékaři, zejména ti privátní, nevěnovali více soustředěného úsilí emancipaci své profese jako výkonu svobodného povolání a že za sebe stále nechávají mluvit korporace působící více ve prospěch závisle pracujících. To by však byl pláč nad rozlitým mlékem a téma na samostatnou diskusi. Podstatné je, že na českém trhu periodik září hvězda Zdravotnických novin legálně vydávaných v Ambit Media, a. s., a že lékaři a další profesionálové ve zdravotnictví, zdravotněsociálních službách i veřejné správě mají k ruce zdatného pomocníka. Osobně jsem rád, že jsem k tomu mohl přispívat. Na závěr chci požádat milé čtenáře, aby Zdravotnickým novinám zůstali věrni. Zdrávky vás skutečně nezklamou!

RNDr. Jiří Schlanger,v letech 1990–2010 předseda OSZSP ČR,

který je zapsaným vlastníkem ochranné známky Zdravotnické noviny

Jak jsme se Zdrávkami spolu prožili třetinu života

...ty pravé s tradicí

61952-2012

LET

ročník 61číslo 29–30

16. července 2012z medicíny2

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 29–30, 16. července 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, [email protected] | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, [email protected] | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | redakce: Zbyněk Kysela, [email protected] | Mgr. Martin Tarant, [email protected] | Mgr. Josef Zábranský, [email protected] | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, [email protected] | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, [email protected], tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, [email protected], tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová,

key account manager, [email protected], tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | personální inzerce: [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 12. července 2012. Příští číslo vychází 30. července 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Na Homolce implantovali speciální srdeční stimulátorTým lékařů v čele s prof. MUDr. Petrem Neužilem, CSc., primářem Kardio-logického oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze, implantoval na konci června jako první v klinické praxi v ČR speciální stimulátor pacientovi s těž-kým srdečním selháním.

Systém se skládá ze tří elektrod a generá-toru elektrických pul-sů. Dvě elektrody za-vedou kardiologové do pravé srdeční ko-mory a jednu do pra-vé síně, generátor voperují pod kůži. „Stimulace myokardu pomocí elektrod je za-ložena na jiném prin-cipu než u běžných kardiostimulátorů. V tomto případě nám jde o efektivnější hospodaření srdeč-ního svalu s vápníkem. Díky stimulaci se to podaří – svalová buňka pracuje lépe, a tím dojde k malému, byť pro pacienta velmi důležitému zlepšení čin-nosti srdce,“ vysvětlil prof. Neužil. Systém se musí jednou týdně dobít pomocí speciální baterie. To je schopen pacient provádět sám doma a nemusí dojíždět do nemocnice.Jak uvedl prof. Neužil, nové typy modulátoru se již běžně zavádějí v několika evropských zemích, v ČR se zkoušely během klinické studie již před šesti lety v Nemocnici Na Homolce i v pražském IKEM. „Do budoucna bychom chtěli uvedené systémy implantovat více lidem, kteří jsou pro tento zákrok vhodní. Ještě zbývá vyjednat podmínky úhrady léčby se zdravotními pojišťovnami,“ dodal prof. Neužil.Chronické srdeční selhání je novodobou epidemií, počet pacientů s tímto one-mocněním každým rokem přibývá. Výskyt v populaci vyspělých zemí je 0,4 až dvě procenta, přičemž vzrůstá až na deset procent u věkové skupiny starší 70 let. V Evropě je ročně nově diagnostikováno půl miliónu lidí se srdečním selháním. Onemocnění je dlouhodobé, dochází při něm ke snížení funkční schopnosti srdce jako pumpy, tím k poruše funkce i dalších orgánů a k násled-ným projevům, jako jsou například dušnost, únava či otoky dolních končetin. nnh

Kardiocentrum IKEM pomohly dovybavit peníze z EUPražský Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) úspěšně dokon-čil většinu výběrových řízení na obnovu a rozšíření přístrojového a softwa-rového vybavení kardiocentra. Z celkové investice téměř 32 miliónů korun je z Integrovaného operačního programu, který je součástí Evropského fondu pro regionální rozvoj, hrazeno asi 64 procent.

„Pořízení nových přístrojů a softwaru je jednoznačně dobrou zprávou pro pa-cienty. Nahrazením starého vybavení dojde ke zlepšení kvality zdravotní péče. Dovybavením se zvýší kapacita zdravotnických úkonů i efektivita kardiocentra v IKEM,“ uvedl náměstek ředitele pro léčebně preventivní péči MUDr. Michael Želízko, CSc.IKEM pro zkvalitnění péče o své pacienty pořídí například nový bed-side echo-kardiograf, který umožňuje vyšetření nemocného přímo u lůžka, přístroj pro hemoeliminační kontinuální metodu, jež dokáže nahradit funkce ledvin přímo na jednotce intenzivní péče, přístroj pro řízenou mírnou hypotermii nebo RTG systém pro komplexní elektrofyziologické vyšetření. „Zároveň díky evropské-mu přispění chceme zakoupit nové mechanické srdeční podpory, které pomá-hají pacientům se srdečním selháním překlenout dobu do transplantace,“ do-plnil prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., přednosta kardiocentra.

Podařilo se vysoutěžit o čtvrtinu nižší nákladyV rámci Integrovaného operačního programu bylo možné čerpat evropské prostředky až do výše 85 % celkových nákladů. V případě dovybavení kardio-centra IKEM dotace pokryjí 63,75 % nákladů, zbývajících 36,25 % uhradí zdra-votnické zařízení z vlastních zdrojů. „Rozpočet projektu je rozdělen na tzv. způsobilé výdaje, které pokrývají majoritně fondy Evropské unie, a tzv. nezpů-sobilé výdaje, jež musí IKEM platit z vlastních zdrojů, protože sídlí v Praze, která patří podle tabulek EU mezi bohatší regiony,“ vysvětlil Ing. Michal Sti-borek, MBA, náměstek ředitele IKEM pro ekonomiku a provoz.Ve výběrovém řízení se IKEM podařilo dosáhnout zhruba čtvrtinové úspory oproti původně předpokládaným nákladům. „Zadávací dokumentace počítala s cenou třinácti přístrojů v celkové výši 42,6 miliónu korun. Vysoutěžené ceny však dávají po sečtení dohromady 31,7 miliónu,“ doplnil Ing. Stiborek. Snahou IKEM bylo dodržet co největší transparentnost tendru, proto jsou již od počát-ku projektu veškeré dokumenty k zadávacímu řízení uveřejněny na webových stránkách www.ikem.cz. red

Hlavní závadou v české fysiatrii je nedostatečný výcvik lékařů ve fy-sikální therapii a malý zájem o tento obor jak u mediků, tak i u lékařů. Medici málo navštěvo-vali přednášky a praktika z bal-neologie a fysikální léčby, protože tento předmět se při rigorosech ne-zkoušel, což bylo poslední refor-mou studijního řádu odstraněno.Ale i lékaři se málo zajímali o fy-siatrii. A přece dnes, kdy se roz-mohla v takové míře rehabilitační léčba, nelze přehlížet význam fy-sikální léčby, protože to je integru-jící součást veškeré therapie, nejen rehabilitace. Přitom se neustále požaduje vý-cvik odborných fysiotherapeutů jako ošetřujícího personálu, ale ni-kde se nepomýšlí na speciální vý-uku lékařů ve fysiotherapii. Staví-me dům ne od základů, ale od střechy. Jak může lékař ordinovat fysikální léčbu a její provádění náležitě kon-trolovat, když té věci nerozumí ani tolik, jako fysiotherapeut jemu podřízený?Proto je třeba vybavit naše lékař-ské fakulty především řádně di-mensovanými fysiatrickými ústa-vy pod vedením odborníků, kde by jak medici, tak i lékaři měli dosti místa i příležitosti k výuce. Vždyť v Praze nemáme žádný větší fysiotherapeutický ústav toho dru-hu, nýbrž jen malá oddělení při II. a III. interní klinice a na Bulovce. V Brně ani v Olomouci není fysi-kální therapie zařízena vůbec. V Bratislavě existuje jen malé od-dělení při orthopedické klinice a v Košicích není zatím nic. O mla-

dých fakultách v Plzni a v Hradci Králové ani nemluvím. Pomalu jsou co do fysiatrie lépe zařízeny okresní nemocnice v Čechách (Ko-lín, Nymburk, Pardubice, Jičín, Nový Bydžov, Rychnov n. Kn., Pí-sek, Strakonice, České Budějovice, Jindřichův Hradec a Tábor); na

Moravě má nemocnice v Ostravě a ve Vítkovicích velké a vzorně za-řízené ústavy fysiatrické, ale fa-kulty v Brně a Olomouci nic. Při dnešním ohromném rozsahu nemocenského pojištění je nezbyt-no zřizovat nejen v hlavních měs-tech, ale i ve větších průmyslo-vých centrech větší ústavy fysiat-rické, neboť při velkém počtu chronických onemocnění skýtá fysikální léčba daleko účinnější léčebné prostředky než konejšivá léčba různými medikamenty, kte-rá ostatně také není laciná.V samém centru naší republiky, v Praze, nemáme dosti prostor-ných ústavů fysiatrických, které proto nestačí velké frekvenci ne-mocných. Pacienti musí čekat až tři měsíce než na ně dojde, např.

v aplikaci bahenních zábalů a p. Co je to utrpení a hospodářských ztrát na pracovní schopnosti!S výukou lékařů mediků a fysio-therapeutických ošetřovatelů sou-visí právě otázka vybudování fysi-atrických ústavů o náležité kapa-citě. Vždyť při posledním kursu lázeňských masérů musili jsme frekventanty rozdělit na tři skupi-ny a tři ústavy, aby se nám tam ve-šli, což znamená velkou ztrátu ča-su a nedostatek přehledu. Lékaři, kteří jsou pověřeni vý-ukou, musí sami důkladně ovládat techniku masáže, vodoléčby a elektrotherapie, neboť podle kni-hy nelze vyučovat praktickému provádění těchto úkonů. Zrovna tak musí mít tyto technické zna-losti vedoucí lékaři fysiatrických oddělení a lékaři lázeňští. Jak mů-že takový lékař kontrolovat práci svého personálu, když nemá poně-tí, jak se dělá masáž nebo pololá-zeň? Nedohlíží-li se na personál, vypadá pak provádění úkonů lé-čebných v takovém ústavě nebo lázních podle toho. Personál nedo-držuje předpisy, libovolně mění sled procedur a jejich trvání i tep-lotu, a to vede často k horentním důsledkům a naprostému selhání účinku.Shrneme-li své stesky, konstatuje-me: nutno usilovat o brzké vybave-ní našich fakult dostatečně dimen-sovanými ústavy fysiatrickými, zřídit léčebné ústavy toho druhu ve všech větších průmyslových centrech a hlavních městech i při nově zřizovaných nemocnicích.Jen tak bude možno poskytnout lé-kařům a medikům náležitou příle-žitost k praktickému výcviku ve fysiotherapeutických methodách a také bude místo pro výuku po-mocného personálu.V nemocnicích, kde existuje fysi-atrické oddělení, je nezbytno svě-řit jeho vedení samostatnému pri-máři fysiatrickému, neboť od dnešního stavu, kde procedury or-dinuje buď nezkušený primář ne-bo mladý sekundář, nelze čekat žádných skvělých úspěchů.

Prof. Dr. CmuntZdravotnické noviny č. 1/1952

Potřebujeme fysiatrické ústavyVe věstníku čs. lékařů proběhla minulého roku vážná kri-tika poměrů v naší fysiatrii. První náznak cesty k nápravě byl zaznamenán letos na jaře. Hlavní správa Čs. státních lázní uspořádala pro své lékaře týdenní kurs fysikální the-rapie v Poděbradech, kde se přednášelo nejen o masážích, koupelích, elektrotherapii atd., ale též o rehabilitačních disciplinách, t. j. léčebném tělocviku a léčbě prací. Tato díl-čí akce ovšem neřeší svízelné poměry v praktické fysiatrii u nás. Proto uveřejňujeme příspěvek prof. MUDr. Cmunta, který znovu upozorňuje na vážnost situace v naší fysiatrii.

n Psali jsme před... 60 lety

Vojákům se srdce smáloV rakouském časopisu „Wiener Kurier“ se objevila zpráva o dobrém srdci amerických vojáků. Doslova se v ní praví, že vojáci 26. amerického pěšího pluku měli svátek. Začalo to hned ráno. Voják si mohl za cenu pěti dolarů dát donést snídani do postele svým nadřízeným důstojníkem. Ale skutečně velkolepé to prý bylo až večer. Vojáci se postavili do řady, v rukou citronové puddingy v ceně 10 dolarů a jimi po sobě „stříleli“. Některé plně zasáhly přímo do obličeje dokonce plukovníky!Výsledkem dne byl zisk 1000 dolarů, které věnovali vojáci dětem postiženým dětskou obrnou. Tolik zpráva. Co říká nám? My už dnes těžko pochopíme, že je možno vracet lidem zdraví milodary, když u nás má právo na zdraví zajištěno každý občan. Vůbec už nerozumíme formě získávání finančních prostředků pro nemocné, jak o nich mluví článek. Američtí vojáci se baví skutečně neuvěřitelným způsobem. Srdce se jim smálo – podle novin – nad výtěžkem „zábavy“. Kdy-by se však zamysleli nad stavem nemocných, pro něž „slavný den“ pořádali, asi by se jim spíše stahovalo úzkostí. A přišli by i na to, v jaké duševní ubohosti žijí a že jsou v ní uměle udržováni vládnoucí třídou své země.

Zdravotnické noviny, č. 1/1952

...ty pravé s tradicí

61952-2012

LET

Foto

: arc

hiv

NN

H

ročník 61 číslo 29–3016. července 2012 z medicíny 3

NT-proBNP jako biomarker renální insuficience?Stanovení koncentrace N-terminálního fragmen-tu natriuretického propetidu typu B (NT-proBNP) je v současnosti jedním ze zásadních nástrojů především pro diferenciální diagnostiku akutní a chronické dušnosti. Podle nových poznatků však nemusí být cenným parametrem pouze v kardiologii. Koncentraci natriuretických pepti-dů totiž může ovlivnit také renální insuficience.Japonští vědci se zaměřili na 109 diabetických pacientů v průměrném věku 62 let, u nichž byla zjištěna hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) průměrně 9,1 procenta a koncentrace kreatininu v séru 0,76 mg/dl.U čtrnácti z těchto diabetiků, kteří během pěti-letého sledovacího období utrpěli kardiovasku-lární příhodu, případně v jejím důsledku zemře-li, byla častěji naměřena hodnota NT-proBNP vyšší než 153 pg/ml. Dalších 14 pacientů, u nichž byl odhad glomerulární filtrace nižší o více než 30 %, mělo výrazně vyšší pravděpo-dobnost, že koncentrace NT-proBNP překročí 120 pg/ml. Tyto výsledky prezentoval na zase-dání ADA 2012 dr. Kumiko Hamano z Kanto Rosai Hospital v japonském Kawasaki.Relativní riziko toho, že koncentrace NT-pro-BNP nad 120 pg/ml je prediktivním faktorem jak kardiovaskulárních příhod, tak i renální in-suficience během následujících pěti let, bylo 5,4.

U pacientů s NT-proBNP nad 153 pg/ml bylo odds ratio dokonce 9,8.„Na základě zjištěných skutečností se nabízí možnost stratifikovat diabetické pacienty pomo-cí jednoduchého měření, které je kdykoli opa-kovatelné, levné a které nám může výrazně po-moci v prevenci kardiovaskulárních příhod i chronického onemocnění ledvin,“ shrnuli své poznatky dr. Hamano a jeho kolegové.

Komi R, et al. NT-proBNP: A potential bardiorenal biomarker in the management of

diabetes. ADA 2012; abstract 447-P.

Kompenzace glykémie výrazně redukuje riziko KVOVýsledky studie švédských vědců potvrdily sku-tečnost, že se u pacientů s diabetem 2. typu, kte-ří odpovídali na léčbu zaměřenou na kompen-zaci glykémie, významně snížilo riziko kardio-vaskulárních onemocnění (KVO).Dr. Katarina Eeg-Olofssonová spolu se svými kolegy z Göteborgs universitet ve Švédsku ana-lyzovala data 18 035 diabetiků se vstupními hodnotami glykovaného hemoglobinu (HbA1c) mezi 7 a 8,9 procenta, kteří spadali do věkového intervalu 30 až 75 let a jejichž body mass index byl vyšší než 18 kg/m2. Doba od stanovení dia-gnózy musela být mezi osmi a deseti lety.Účastníci studie byli následně rozděleni do dvou skupin. V té první byli jedinci, u kterých

byl zaznamenán pokles HbA1c alespoň o 0,1 pro-centa. Diabetici, kteří na léčbu neodpovídali, byli zařazeni do druhé větve.Pacienti, u nichž se redukce koncentrace HbA1c blížila jednomu procentnímu bodu, měli o 45 % nižší riziko úmrtí na KVO (HR 0,55; 95% CI 0,49–0,63; p < 0,001). Abso-lutní riziko úmrtí jako ná-sledku kardiovaskulární pří-hody bylo v první skupině 9,9 na 1000 osoboroků, za-tímco ve druhém rameni to bylo 17,8.Kompenzace glykémie byla signifikantně spojena se sníže-ním rizika fatálních i nefatálních koronárních pří-hod o 39 % (HR 0,61; 95% CI 0,54–0,69; p < 0,001) a fatálních i nefatálních KVO o 37 % (HR 0,63; 85% CI 0,57–0,70; p < 0,001).„Pacienti byli léčeni klasickou antidiabetickou terapií. Výsledky ukazují, že snížení koncentra-ce HbA1c na sedm procent, což je cíl terapie, přináší významný benefit v prevenci kardio-vaskulárních onemocnění a s nimi spojené mor-tality,“ uvedla dr. Eeg-Olofssonová.Eeg-Olofsson K, et al. HbA1c reduction and risk

of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: An observational study from the swedish NDR.

ADA 2012; Abstract 415-P.

Nový inzulinový analog pomůže lépe snižovat hmotnostStrukturně nový bazální inzulinový analog LY2605541 může mít pro pacienty s diabetem 1. i 2. typu další benefit v podobě snížení jejich

hmotnosti. Poukazují na to výsledky dvou na sobě nezávislých klinických studií fáze II, jež pomocí posterové prezentace na zasedání ADA přednesl prof. Julio Rosenstock z Dallas Dia-betes and Endocrine Center ve Spojených státech.

První studie se účastnilo 137 dia-betiků 1. typu a léčeni byli po do-bu 8 týdnů. U jedinců, kteří uží-vali nové léčivo, došlo k vyšší ztrátě hmotnosti – v průměru 1,2 kilogramu –, zatímco u těch, kteří dostávali inzulin glargin, to bylo pouze 0,7 kg. Výrazně více bylo také nemocných, kteří shodili

alespoň 5 % celkové tělesné hmotnosti (12 % versus 1 %, p < 0,001).Lepší skóre si analog LY2605541 připsal také ve snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v porovnání s inzulinem glargin: –0,6 % versus –0,4 %, p < 0,05. „Nový lék je však spojen s vyšším počtem nežádoucích účinků, jako jsou nauzea nebo dyspepsie,“ upozornil prof. Rosen-stock. Při jeho užívání hrozí také vyšší riziko hypoglykémie (8,7 versus 7,4 příhod měsíčně, p = 0,04).Druhá studie zahrnovala 288 nemocných s dia-betem 2. typu a skončila velmi podobnými výsledky.Rosenstock J, et al. Better glycemic control and

weight loss with novel long-acting basal insulin LY2605541 compared with insulin glargine

in patients with type 1 diabetes. ADA 2012; Abstract 1026-P.

Co přineslo letošní zasedání ADA V polovině června se ve Philadelphii konalo 72. zasedání American Diabetes Association. Výstupy z něj převzala řada odborných časopisů a webových serverů. Zdravotnické noviny přinášejí výběr nejzajímavějších příspěvků.

Urologické listyZ obsahu aktuálního vydání:D. Pacík: Kongres Americké urologické asociace z trochu jiného pohledu aneb jak chutná vlastní medicína • D. Pacík: Denosumab rozšiřuje možnosti farmakoterapie kostního postižení pacientů s karcinomem prostaty • M. O. Bishr, J.-B. Lattouf, P. O. Gannon, F. Saad: Nejnovější informace v oblasti terapeutických cílů a preparátů pro léčbu karcinomu prostaty rezistentního na kastrační léčbu • K. Karmašová: Etiologie a diagnostika nádorů horních močových cest • D. H. Bagley, K. A. Healy, N. Kleinmann, M. Bibbo: Ureteroskopická biopsie tumorů horních cest močových: endoskopické a cytologické techniky • S.-C. J. Chueh, S.-D. Chung, Y.-C. Tsai: Technické triky a tipy pro retroperitoneální laparoendoskopickou nefrektomii jedním portem (LESS) • J. Katolická: Che-moterapie karcinomů horních cest močových • J. Katolická: Léčba generalizovaných nádorů ledvin: systémová imunoterapie, paliativní léčba • K. Karmašová, A. Čermák: Zobrazovací metody, jejich přínos pro zjištění rozsahu onemocnění karcinomem močového měchýře • G. Varga: Léčba nádorů, které neprorůstají do svaloviny: trans-uretrální resekce, nové postupy • P. Šlampa, T. Kazda: Chemoterapie a radioterapie u nádorů močového měchýře • J. Katolická: Léčba metastatických nádorů močového měchýře, systémová chemoterapie, symptomatická léčba • L. Horčička: Antimuskarinika a lékové interakce • G. R. Dohle, T. Diemer, Z. Kopa, C. Krausz, A. Giwerc-man, A. Jungwirth: EAU Guidelines pro vazektomii

Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologieZ obsahu aktuálního vydání:Editorial: O. Urban: Jak kvalitní je Vaše kolonoskopie?Původní práce: T. Chvátalová, J. Martínek, F. Závada, M. Zavoral: Endosonografie v diagnostice choledocho-litiázy • J. Gregar, V. Procházka, P. Lužná, J. Ehrmann Jr.: Využití NBI v diagnostice a sledování pacientů s Barrettovým jícnem • P. Dítě, I. Novotný, Z. Kala, M. Hermanová, H. Nechutová, J. Dvořáčková, A. Martínek, J. Trna: Pozitivita imunoglobulinu IgG4 v krevním séru u osob s karcinomem slinivky břišní • A. Pulkertová, J. Špičák, V. Gábriš, D. Kautznerová, M. Kučera, M. Oliverius: Korelace indikace k resekci pankreatu s následným histopatologickým nálezem • E. Geryk, T. Horváth, M. Konečný: Očekávané počty nádorů jater, žlučníku a pan-kreatu ve světě • J. Martínek, Š. Suchánek, M. Stefanová, F. Závada, B. Svobodová, A. Štrosová, M. Zavoral: Endoskopický trénink na neživém zvířecím modelu zlepšuje endoskopické dovednosti • P. Falt, M. Liberda, V. Šmajstrla, M. Kliment, A. Bártková, J. Tvrdík, P. Fojtík, O. Urban: Snížení diskomfortu spojeného s kolonosko-pií použitím kombinace vodní imerze a insuflace oxidu uhličitéhoPřehledná práce: J. Špičák: Antibiotická profylaxe u akutní pankreatitidyKazuistika: M. Kliment, O. Urban, D. Žiak, P. Fojtík, P. Falt: Endosonograficky navigovaná alkoholová ablácia cys-tickej neoplázie pankreasu • P. Matějková, P. Drastich, A. Jungwirthová: Primární sklerozující cholangoitida u pa-cientů s idiopatickými střevními záněty Doporučené postupy: P. Urbánek, P. Husa, J. Galský, J. Šperl, V. Hejda, P. Kümpel, V. Němeček, S. Plíšek, M. Volfová: Standardní diagnostický a terapeutický postup u chronické infekce virem hepatitidy C (HCV)Zprávy z akcí: O. Urban: Ohlédnutí za 34. českými a slovenskými endoskopickými dny • J. Špičák: Zpráva o DDW 2012 • J. Martínek: Ostrava Live EndoscopyOsobní zprávy: J. Kotrlík: Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., šedesátníkem • A. Novotný: Prim. MUDr. Karel Lukáš, CSc., sedmdesátiletýLékový profil: M. Lukáš: Moviprep – moderní příprava střeva před vyšetřením

Parna nepříznivě ovlivňují vývoj ploduObdobí veder nebo jiná expozice vysokým teplotám během kritického období embryonálního vývoje (3. až 8. týden) jsou spojeny s vyšším rizikem kongeni-tální katarakty. Tvrdí to američtí vědci.Jejich studie shromáždila údaje 6422 pacientů z New York State Congenital Malformations Registry narozených mezi lety 1992 a 2006. Kontrolní skupinu tvořilo 59 328 dětí, které se narodily ve státě New York ve stejném období. Meteorologická data byla získána z National Climate Data Center.Dr. Alissa van Zutphenová, PhD, a její kolegové z New York State Department of Health došli k závěru, že riziko rozvoje onemocnění je vyšší v závislosti na výskytu vlny horkého počasí (aOR 1,97; 95% CI 1,17–3,32). Odds ratio se pak mění podle intenzity veder nebo počtu dní, v nichž rtuť teploměru vystoupila výše než 5 stupňů Celsia nad minimální průměr pro konkrétní den. Výsledky byly publikovány v on-line vydání Environmental Health Perspectives.

Van Zutphen AR, et al. A population-based case-control study

of extreme summer temperature and birth defects. Environ Health Perspect 2012;

DOI: 10.1289/ehp.1104671.

Špatná strava může vést k MSDospělí ve středním věku, kteří s oblibou konzumují stravu z „fast foodu“, jako jsou hamburgery, hranolky nebo cola, mají o 25 % vyšší riziko metabolického syndromu (MS) než jejich vrstevníci, již zařazují červené maso do svého jídel-níčku pouze dvakrát týdně. Tvrdí to dr. Lyn M. Steffenová, PhD, z University of Minnesota ve studii, jež byla zveřejněna v on-line vydání časopisu Circula-tion, který vydává American Heart Association.Prospektivní studie Atherosclerosis Risk in Communities se opírá o analýzu dat 9514 Američanů ve středním věku. Po devíti letech sledování lékaři zjistili u 3782 účastníků nejméně tři rizikové faktory, které bývají definovány jako metabolický syndrom. V této skupině bylo signifikantně vyšší procento osob, které měly problémy se životosprávou.Za patofyziologický podklad metabolického syndromu je považována inzuli-nová rezistence. Syndrom ve svém důsledku vede k rozvoji diabetu 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou ateroskleróza, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. V České republice trpí metabolickým syndro-mem asi 25 % populace v produktivním věku, u seniorů se vyskytuje přibližně u 40 % jedinců.

Lutsey PL, et al. Dietary intake and the development of the metabolic

syndrome: the ARIC study. Circulation 2008;

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.716159.

n Z ODBORNÉHO TISKUn VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

z medicíny4

Alergologie a klinická imunologie – 55 let oboru u nás

HistorieObor alergologie a klinická imunolo-gie má u nás poměrně dlouhou tradici. Už v roce 1949 založili otorinolaryn-golog prof. MUDr. Vladimír Hlaváček, DrSc., internista MUDr. Bohuslav Ho-dek, CSc., a dermatolog prof. MUDr. František Konopík, DrSc., spolu s mi-krobiologem prof. MUDr. Josefem Liš-kou, DrSc., komisi pro alergii. Když potom 9. května 1951 vznikla Česko-slovenská lékařská společnost JEP, ne-trvalo dlouho a hned v roce 1952 na sjezdu dermatovenerologů v Marián-ských Lázních byla ustanovena v rám-ci Dermatologické společnosti její aler-gologická sekce. Pět let poté, v roce 1957, vznikla i samostatná Alergolo-gická společnost. V letošním roce osla-vujeme 55 let institucionální existen-ce české alergologie a klinické imuno-logie. Prvním předsedou odborné spo-lečnosti se v roce 1957 stal výše zmíněný prof. Hlaváček. Na tomto ve-doucím místě se potom vystřídali doc. Hodek, prof. MUDr. Vladimír Zavázal, DrSc., doc. MUDr. Jiří Strejček, CSc., opět prof. Zavázal, prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., a v současnosti doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.Činnost odborné společnosti se od začátku její existence opírala o teo-retické základy imunologie, z nichž vycházela a uplatňovala je v praxi. Její odborný záběr diagnostický, lé-čebně-preventivní i výzkumný se po-stupně rozšířil i na další imunopato-logické stavy. Logickým vyústěním byla i změna názvu (1969) na součas-ný a mezinárodně užívaný, lépe vy-jadřující náplň našeho oboru se svou složkou klinickou (odbornost 207) a laboratorní (813): Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) ČLS JEP.Když se v květnu 1969 konal ustavu-jící národní sjezd České lékařské spo-lečnosti JEP, měla naše tehdejší spo-lečnost 210 členů. V současnosti je toto číslo více než pětinásobné (1221) a je tvořeno nejenom lékaři (750) a dalšími odbornými pracovníky s vysokoškolským titulem (156), ale také sestrami (203) a laboranty (112).

Organizační uspořádáníVýbor ČSAKI má 15 členů, schází se každý měsíc a na svých zasedáních řeší aktuální odborné problémy a vy-jadřuje se k mnohým otázkám sou-visejícím s naší každodenní prací (jednání s MZ ČR, pojišťovnami apod.). ČSAKI organizuje pravidelně každý druhý čtvrtek v měsíci s vý-jimkou prázdnin odborné pracovní schůze a kromě toho se podílí na kontinuálním vzdělávání svých čle-nů i množstvím regionálních akcí, konaných po celé České republice (více na www.csaki.cz). Již 14. rokem vydává časopis pro kontinuální vzdělávání Alergie, jehož vedoucím redaktorem je po celou tuto dobu čestný předseda ČSAKI prof. Špičák. V rámci společnosti úspěšně pracuje sekce laboratorní imunologie, sekce sester a sekce laborantů.

Sekce laboratorní imunologieSekce laboratorní imunologie (SLI) byla založena v roce 1994. Na začát-ku jejího zrodu byla společná práce na nově vznikajícím „Sazebníku“ pod vedením RNDr. Vlastimila Krá-le, CSc., MUDr. Olgy Kryštůfkové a RNDr. Ivany Janatkové. Kolem nich se soustředila řada odborníků, kteří se na tvorbě sazebníku podíleli. Prakticky stejná skupina musela zá-roveň řešit i další problémy, které přinesla doba na počátku 90. let – standardizace laboratorních vyšet-ření, ustavení oborových referenč-ních laboratoří, akreditace, postgra-duální vzdělávání, externí kontrola kvality atd.V té době citelně chyběla silnější vazba rychle se rozvíjející laborator-ní složky oboru alergologie a klinic-ké imunologie na výbor ČSAKI, ale i komunikace mezi pracovníky této složky. Někdy v té době vznikla my-šlenka založit „společnost“ (sekci), která by spojovala odborníky zabý-vající se problematikou laboratorní diagnostiky v klinické imunologii a alergologii, ale zároveň zůstala pod zastřešením ČSAKI, jíž je tato problematika nedílnou součástí.V současné době je SLI v rámci od-borné společnosti garantem odbor-nosti 813 pro sazebník výkonů a veš-kerá jednání s plátci zdravotní péče. Zástupci SLI se pravidelně zúčastňu-jí dohodovacích řízení, na kterých předkládají nové výkony ke schvále-ní. Tím aktivně přispívají k rozšiřo-vání laboratorní imunologické dia-gnostiky. SLI zajišťuje odbornou ga-ranci pro systém externí kontroly kvality v oboru – díky iniciativě této sekce byl zařazen jako nedílná sou-část oboru v roce 1996 a je od té doby neustále rozvíjen a zdokonalován. SLI se také velmi aktivně zúčastňuje organizace postgraduálního vzdělá-vání v oboru. Její výbor pořádá od-borné akce v rámci pravidelných se-minářů a sjezdů ČSAKI + SSAKI (Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie SLS) a pro-gramově se podílí na edukativních firemních sympoziích.K problematice integrace jednotli-vých laboratorních oborů zastává SLI dlouhodobě názor, že stávající edukace v jednotlivých klinických oborech s laboratorní složkou nedo-voluje jednoduchou integraci ani pro potřeby základní laboratorní dia-gnostiky. Ve velkých zdravotnic-kých zařízeních pak případná inte-grace laboratorních oborů znamená především horizontální spolupráci

odborníků – specialistů s příslušnou nadstavbovou atestací pod jedním organizačně-technickým vedením.V průběhu let se SLI rozrostla a v současné době má více než 130 členů, kteří jsou současně i členy ČSAKI. Její výbor také inicioval vznik sekce laborantů při odborné společnosti a velmi úzce s ní spolu-pracuje. Výbor SLI je sedmičlenný a je stejně jako výbor ČSAKI volen každé čtyři roky. Aktuální složení výboru a další informace o něm na-jdete na webových strankách http://sli-csaki.wz.cz.

Sekce sesterSekce sester byla založena v listopa-du 1995 jako projev snahy o vytvoře-ní jednotné organizace sester pracu-jících v tomto oboru s cílem zmapo-vat zájem o vzdělávání, rozšiřování znalostí a předávání si zkušeností. Hojná účast na prvních organizova-ných odborných seminářích a kon-ferencích byla pro členky výboru sekce motivací k rozvíjení činnosti v oblasti dalšího vzdělávání sester.Podařilo se zařadit tento obor do ob-lasti postgraduálního vzdělávání ja-ko specializační studium Ošetřova-telská péče v alergologii a klinické imunologii v Národním centru oše-třovatelství a nelékařských zdravot-nických oborů (NCONZO) v Brně. Toto studium úspěšně dokončilo 50 sester a staly se tak specialistka-mi v oboru. V roce 2011 však bylo to-to studium zrušeno. Proto výbor sek-ce sester za pomoci výboru ČSAKI inicioval vytvoření certifikovaného kursu „Specifická ošetřovatelská pé-če o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“ v rámci celoživotního vzdělávání nelékařů. Kurs získal akreditaci MZ ČR v červ-nu letošního roku a v září by měla být zahájena jeho teoretická část. Aktuální informace o studiu budou vyvěšeny na webových stránkách MZ ČR a ČSAKI (www.csaki.cz). Úspěšné absolvování kursu bude znamenat posílení kompetencí ses-ter, stejně jako je mají sestry specia-listky – absolventky pomaturitního studia z Brna. Sekce alergologických sester je pra-videlným pořadatelem celorepubli-kových i lokálních konferencí a od-borných seminářů zaměřených na diagnostiku, léčbu a prevenci aler-gických a imunopatologických one-mocnění. Rozvoj vědomostí a doved-ností se odrazil i ve schopnosti sester samostatně aktivně prezentovat své výsledky a zkušenosti z ošetřovatel-ské péče o tyto nemocné.Práce alergologické sestry vyžaduje stálé doplňování vědomostí a doved-ností vzhledem k rozvoji tohoto obo-ru a změnám i novým možnostem v léčbě pacientů. Správně vyškolená sestra se zájmem o obor se stává dob-rým pacientovým rádcem, edukátor-kou, ošetřovatelkou, ale v mnohých případech i první osobou, které se pa-cient svěří se svými problémy. Zjiště-

n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

Alergologie a klinická imunologie je interdisciplinárním oborem a je klinickou i laboratorní dis-ciplínou. Zabývá se studiem, diagnostikou, léčbou a prevencí pacientů s nemocemi vyvolanými poruchami imunitních mechanismů nebo patologickými stavy, na jejichž vzniku, průběhu a pro-gnóze se imunologické mechanismy významně podílejí. Jsou to stavy, kdy imunomodulace tvoří důležitou část terapie a prevence. Nedílnou součástí oboru je specializovaná laboratorní diagnos-tika. Laboratorní imunologické vyšetření dává odpověď na některé otázky diagnostické a prognos-tické a napomáhá při monitorování aktivity onemocnění, respektive účinnosti nasazené terapie.


16. července 2012

Probiotic Gut Effects May Alter Brain ActivityEarly results show that eating a probiotic fermented product may have an effect on gut flora that actually leads to changes in the brain, researchers found.A double-blind, controlled, parallel study of healthy female patients found that those who consumed probiotic-infused yogurt had a muted response from brain regions involved in emotional arousal and stressful gut signaling, according to data from Kirsten Tillisch, MD, of the University of California, Los Angeles, and colleagues reported at Digestive Disease Week.„By changing the environment in the gut, we can actually change what happens in the brain,“ Tillisch said in an interview with MedPage Today, cautioning, however, that the work is still in early stages.Preclinical studies have demonstrated that changes in gut microbiota can alter central signaling mechanisms and emotional behavior. But these changes have never been shown in humans after modulation of gut microbiota with probiotics or antibiotics, the authors explained.They randomized 45 women, ages 18 to 50, without psychiatric or medical illnesses to one of three intervention groups -- no product, a control non-fermented yogurt, or probiotic yogurt that contained B. lactis CNCM I-2494, yogurt symbiosis L. bulgaricus, S. thermophilus, and L. lactis.Patients in the control and probiotic groups consumed 125 g of product twice daily over the 4-week intervention.

They completed an emotional reactivity task after being shown negative emotional faces between viewing shapes as a control, which was intended to elicit a blood oxygen level-dependent (BOLD) response indicating brain activity. Patients were scanned with function MRI (fMRI) before and after the task to measure BOLD response.The probiotic group showed a muted BOLD response in brain areas involved in processing and modulation of gastrointestinal sensation compared with the control (p = 0,002 for familywise error [FWE]) and no product groups (p = 0,016 for FWE), Tillisch said.But no BOLD differences were seen in the cingulate, prefrontal cortex (PFC), or amygdala. The probiotic dairy group did show decreased connectivity of an amygdala-centered network with the insula, dorsal striatum, and lateral PFC.Thus, changing the balance of bacteria in the gut through chronic probiotic consumption may alter emotional response to negative stimuli, Tillish said during a press briefing.However, she clarified that the study was a very early step in establishing a link between emotional affect and probiotic alteration of gut flora.John Petrini, MD, from the Sansum Clinic in Santa Barbara, Calif., told MedPage Today that he „found the data interesting but preliminary. Certainly the interaction between the gut bacteria and the human system is a great source of interest, but it is hard to draw definitive conclusions from just one study.“

n ENGLISH FOR MEDICINE

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ

tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629www.skrivanek.cz n [email protected]

gut střevo

to alter změnit, pozměnit

brain mozek

actually ve skutečnosti, dokonce

to lead to vést k

to consume konzumovat

consumption konzumace, spotřeba

muted potlačovaný, tlumený

arousal nabuzení, vzrušení

environment prostředí

to caution upozornit, varovat

in early stages v rané fázi

behavior chování

twice daily dvakrát denně

task úkol, zadání

to view dívat se na, prohlížet si

shape tvar

to intend mít v úmyslu, zamýšlet

to measure měřit, změřit

sensation vnímání, pocit

to decrease snížit se, zmenšit

thus tedy, tudíž

to clarify objasnit, upřesnit

to establish prokázat

link spojení, propojení

preliminary předběžný

source zdroj

to draw conclusions činit závěry

z medicíny 5

Alergologie a klinická imunologie – 55 let oboru u násné skutečnosti mohou být pro lékaře cennými informacemi. Tím se stává role sestry nezas tupitelnou.

Sekce imunologických laborantůSekce imunologických laborantů vznikla v roce 1999 a má stabilně kolem 120 členů, kteří si volí pěti-členný výbor. Jejím hlavním cílem je pořádání vzdělávacích akcí – od-borných seminářů, konferencí a sjezdů – pro zdravotní laboranty. Jedná se o ideální prostředí k dopl-ňování a upevňování znalostí, zís-kávání nových poznatků a uvádění vyšetřovacích metod klinické imu-nologie do laboratorní praxe. Prů-běžné vzdělávání vede ke zkvalitně-ní specializované práce prováděné zdravotními laboranty v imunolo-gických laboratořích. Vzdělaný zdravotní laborant, orientovaný v aktuální problematice vyšetřova-cích laboratorních metod, je vý-znamnou a nedílnou součástí proce-su, jenž pomocí klinického a labora-torního vyšetření vede k rychlému určení správné diagnózy pacienta a nasazení efektivní léčby.Sekce proto každoročně pořádá celo-státní jednodenní konferenci zdra-votních laborantů v Pardubicích a re-gionální konferenci sekce imunolo-gických laborantů. Pravidelné jsou také bloky přednášek zdravotních laborantů na celostátních sjezdech alergologů a klinických imunologů.Další náplní činnosti výboru je účast na legislativních procesech týkají-cích se zdravotních laborantů. Ve snaze o užší spolupráci s ostatními odbornými společnostmi zdravot-ních laborantů se Sekce imunologic-kých laborantů v roce 2010 stala čle-nem České asociace zdravotních la-

borantů. Pod její hlavičkou se členo-vé výboru sekce aktivně podílejí na přípravě, tvorbě a připomínkování vyhlášek a zákonů upravujících pod-mínky výkonu profese a fungování imunologických laboratoří.

SpolupráceÚzce spolupracujeme s některými dalšími odbornými společnostmi při ČLS JEP (především s pneumology, otorinolaryngology a dermatology) a s Českou imunologickou společ-ností. Spolu se SSAKI konáme kaž-doročně sjezdy s mezinárodní účas-tí, střídavě v České republice a na Slovensku – letos se uskuteční 10. až 13. října v Liberci. Na organizaci ně-kterých sjezdů se s námi podílí i Čes-ká imunologická společnost a Slo-venská imunologická spoločnosť.Společně s Českou pneumologickou a ftizelogickou společností ČLS JEP se rozvíjí těsná spolupráce v České iniciativě pro astma, zde je také sídlo pylové informační služby. Se Sub-katedrou alergologie a klinické imu-nologie IPVZ byly vypracovány nápl-ně postgraduální přípravy a je usku-

tečňována práce v akreditačních ko-misích při MZ ČR. Na návrh výboru ČSAKI jsou každoročně udělovány prestižní ceny (Cena Josefa Lišky a Cena Vladimíra Zavázala) špičko-vým pracovníkům a je jimi oceňován jejich odborný přínos rozvoji našeho oboru. Tři naši členové, prof. Liška, prof. Špičák a prof. MUDr. Terezie Fu-číková, DrSc., byli oceněni za svou celoživotní vědeckou práci nejvyšším oceněním udělovaným předsednic-tvem ČLS JEP, cenou J. E. Purkyně, prof. Špičák byl v roce 2008 pasován na rytíře českého lékařského stavu. Mnoho našich i zahraničních odbor-níků dostalo čestné členství ČSAKI a medaili ČLS JEP.ČSAKI aktivně spolupracuje i na me-zinárodní úrovni, je členem Světové alergologické organizace (WAO) a Ev-ropské akademie alergologie a klinic-ké imunologie (EAACI). Máme své zástupce v Evropské unii lékařů spe-cialistů (UEMS), Mezinárodní unii imunologických společností (IUIS), Evropské federaci imunologických společností (EFIS) a v dalších sesku-peních. V roce 1977 se konal v Praze

sjezd EAACI a prof. Špičák byl pro období 1977 až 1981 zvolen vicepre-zidentem EAACI. V květnu 1989 se konal v Praze kongres INTERASMA a prof. Špičák byl členem expertní skupiny WHO pro tvorbu Globální strategie péče o astma (1992–1995).

Klinická praxeV České republice pracuje v součas-nosti kolem 500 lékařů a 590 sester v oboru alergologie a klinická imu-nologie, závažnější případy jsou ře-šeny v centrech (Praha, Brno, Hra-dec Králové, Plzeň, Olomouc, Ústí nad Labem a Ostrava). Alergická onemocnění a další imunopatologic-ké stavy představují celosvětově vel-ký problém. Ten lze spatřit přede-vším v jejich neustále se zvyšující prevalenci. Z toho pak vyplývá stále narůstající potřeba vyššího objemu finančních prostředků na zkvalitně-ní diagnostiky, léčby a prevence. Včasné a kvalitní rozpoznání choro-by a racionální terapeutická opatře-ní by měla přispět k úspěšnému ře-šení jak v globálním pohledu, tak pro každého jednotlivce.

PublikaceV roce 1957 vyšla ve Státním zdravot-nickém nakladatelství v Praze první česká učebnice alergologie (Kolektiv autorů: Alergie). V jejím úvodu prof. Hlaváček mj. píše to, co platí i nyní po několika desetiletích: „Dnes je jasné, že alergie není jen záležitostí anti-genu a antilátky a otázkou výlučně sérologickou, ale týká se celého orga-nismu a zvláště nervového systému. Pro tuto širokou bázi vyžaduje bádá-ní v alergologii průpravu ve více lé-kařských oborech a mnohé výtky jí činěné vyplývají jen z neznalostí pes-tré problematiky alergie.“ Od té doby

následovalo mnoho publikací až do současnosti.

ZávěrV nedávné minulosti bylo u nás v ob-lasti alergie a dalších imunopatolo-gických stavů dosaženo úrovně dia-gnostiky i péče srovnatelné se zahra-ničím. Za negativa uplynulého obdo-bí považujeme především to, že dosud neexistuje příslušná legislati-va umožňující kontrolu rozsahu a kvality poskytované zdravotní pé-če. Dochází často k hypertrofické in-dikaci drahých laboratorních vyšet-ření, nesprávné laboratorní praxi i aplikaci neadekvátních terapeutic-kých postupů. Vzhledem ke stoupa-jícímu trendu výskytu onemocnění je třeba se do budoucna více zaměřit na prevenci. Výzkum by měl směřo-vat především k poznání faktorů ve-doucích ke vzniku senzibilizace a imunopatologie, aby bylo možné zavést prevenci primární.V oblasti klinické praxe je třeba vě-novat větší pozornost sekundární prevenci, kterou současná rutinní diagnostika již většinou umožňuje. I zde hraje významnou roli specific-ká alergenová imunoterapie, která je exkluzivní léčebnou metodou oboru alergologie a klinická imunologie.

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., Centrum alergologie

a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, PrahaProf. MUDr. Jiřina Bartůňková,

DrSc., Ústav imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Helena Marečková, CSc., Ústav imunologie a mikrobiologie

1. LF UK a VFN v PrazeBc. Alena Voříšková, Olga Jůzová,

Oddělení alergologie a klinické imunologie FNKV, Praha

n Prevalence alergických onemocnění a dalších imunopatologických stavů rok od roku stoupá. Jaké nároky, včetně těch finančních, to klade na váš obor?Je pravda, že zatím se tento trend ne-zastavil. Pokud to tak půjde dále, bu-de v roce 2050 v populaci až 50 pro-cent lidí s výše uvedenou zdravotní problematikou. Protože jsme obor ambulantní, setkáváme se zvláště v jarních a podzimních obdobích s přeplněnými čekárnami. Finanční nároky narůstají, ale neumíme je přesně vyčíslit. Farmaka ordinovaná našimi specialisty jsou předepisová-na i lékaři jiných odborností a k léč-bě jiných diagnóz. Určitou předsta-vu o nárůstech máme pouze v přípa-dě alergenové imunoterapie.

n Je vzhledem k nárůstu prevalence 500 lékařů a 600 sester dostatečným počtem?

Požadavek naší odborné společnos-ti – a máme to i v koncepci našeho oboru – je, aby byli čtyři specialisté, tedy alergologové či kliničtí imuno-logové, na 100 000 obyvatel. Vzhle-dem k tomu, že ne každý lékař pra-cuje v tomto oboru na plný úvazek, je uvedený počet lékařů dostačující. Přesto jsou ale čekací doby na první vyšetření v našich ordinacích dlouhé.Počty sester by se měly zvýšit, aby na jedno lékařské místo bylo 1,5 místa sesterského. Tento poměr je zachován většinou jen ve státních zařízeních.

n Sekce laboratorní imunologie pre-zentuje názor, že stávající edukace v jednotlivých klinických oborech s laboratorní složkou nedovoluje jedno duchou integraci ani pro potře-by základní laboratorní diagnostiky.

Proč? A jak by tedy edukace měla vy-padat v ideálním případě?Zastáváme názor, že vzdělávání labo-ratorních pracovníků v klinických oborech s laboratorní složkou by mě-lo mít dvě fáze: společný kmen a spe-cializační nástavbu. Vyšetření prová-děná laboratořemi, které spadají pod garanci jednotlivých oborů, se totiž jak po metodické stránce, tak po stránce využívání výsledků více ne-bo méně prolínají. Ale zároveň při ší-ři problematiky „laboratorní medicí-ny“ není možné, aby byl vychováván univerzální laboratorní pracovník

s dostatečnými znalostmi a zkuše-nostmi napříč celou touto multidisci-plinární odborností, připustíme-li její opodstatněnost. Tento názor či prin-cip akceptovala zatím jen menšina odborností, které mají již nyní eduka-ci svých laboratorních pracovníků tímto způsobem organizovánu. Ostat-ní laboratorní odbornosti se zatím ne-zapojily. Specialisté v těchto oborech tedy nemohou garantovat ani základ-ní laboratorní služby ostatních odbor-ností, poněvadž není zaručeno a do-kumentováno, že pro ně mají potřeb-né vzdělání.

n Proč bylo zrušeno v loňském roce studium „Ošetřovatelská péče v aler-gologii a klinické imunologii“ v Ná-rodním centru ošetřovatelství a ne-lékařských zdravotnických oborů? Je kurs „Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“ dostateč-nou náhradou?Ke zrušení studia došlo v rámci nové legislativy. Byl vytvořen vzdělávací program pro všeobecné sestry s ná-zvem Ošetřovatelská péče v inter-ních oborech, ve kterém byl jen vel-mi malý prostor pro naši problema-tiku. Nabízená náhrada umožní po-

měrně rychlé a prakticky zacílené vzdělání několika stovek sester pra-cujících v oboru alergologie a klinic-ké imunologie, zvýšení jejich teore-tických znalostí, praktických doved-ností i kompetencí.

n Alergologie a klinická imunologie zasahuje hluboko do dalších oborů. Jak funguje spolupráce s ostatními specialisty?Dobře funguje spolupráce s odbor-nostmi, se kterými máme společné odborné zájmy, jako jsou pneumolo-gové, otolaryngologové a dermatolo-gové. S nimi opakovaně pořádáme odborné semináře. Zvláště dobrá je spolupráce s pneumology, se kterými jsme v úzkém kontaktu díky České iniciativě pro astma. V minulosti jsme realizovali celostátní doškolova-cí semináře pro praktické lékaře, ny-ní vzděláváme učitele v rámci jejich postgraduální výchovy v alergologii a astmatologii. Společně s pneumolo-gy indikujeme a provádíme imuno-terapii obtížně léčitelného alergické-ho astmatu omalizumabem, mono-klonální anti-IgE protilátkou, ve sta-novených centrech v Praze, Brně, Hradci Králové, Ostravě, Plzni, Olo-mouci a Českých Budějovicích. jšk

n SLOVO PRO PŘEDSEDU SPOLEČNOSTI

Finanční nároky rostou se stoupající prevalencíHluboko do dalších medicínských oborů zasahuje alergologie a klinická imunologie. To vyžaduje úzkou a efektivní spolupráci specialistů s lékaři jiných odborností. „Společně s pneumology například indikujeme a provádíme imunoterapii obtížně léčitel-ného alergického astmatu omalizumabem, což je monoklonální anti-IgE protilátka,“ říká doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP.

ročník 61 číslo 29–3016. července 2012

Ilust

račn

í fot

o: P

rofim

edia

z farmacie6 ročník 61číslo 29–30

16. července 2012

Prvním takto zpřístupněným titulem je kniha Mgr. Tomáše Cikrta s názvem Příběhy léků. Je ur-čena nejen pro zvídavé pacienty, ale i jejich lékaře, zdravotní sestry i lékárníky, prostě všechny, kteří dennodenně komunikují s lidmi užívajícími léky, léčivé přípravky jim předepisují nebo vydávají. „Ta-to knížka přibližuje vznik a vlastnosti léků, tím chce přispět k jejich bezpečnějšímu používání,“ píše autor ve své předmluvě. „Hledá si u nás dosud nevyšlapa-nou cestičku. Ve velké míře zjednodušuje složité che-mické a farmakologické jevy, ale přitom se snaží za-ujmout i přemýšlivého čtenáře. Tato publikace v žád-ném případě není návodem k použití léků, všechny

pasáže týkající se konkrétních přípravků či látek slouží pouze jako názorné příklady vysvětlovaného jevu. Spíše je to malý výlet po největších pozoruhodnostech, který by mohl návštěvníka inspirovat k hlubšímu zá-jmu o léky a farmacii obecně.“Kniha Příběhy léků je unikátní nejen svým obsahem, ale i rozsahem distribučních ka-nálů. Kromě klasické tištěné podoby se ji SÚKL rozhodl zdarma zpřístupnit i na svém portálu pro širokou veřejnost O lécích.cz ve formě dynamického PDF a dále nabídnout ke stažení i ve formátech pro elektronické čtečky MOBI, EPUB a textové PDF. „Chceme být moderní institucí a jít k pacien-tům co nejblíže. Díky elektronickým čtečkám se může dozvědět více o lékové problematice skutečně každý a zejména pak mladí lidé, u kterých jsou tištěné knihy na ústupu,“ říká MUDr. Pavel Březovský, ředitel SÚKL. red

Příběhy léků pro čtečky elektronických knih Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) přistoupil k počinu ve státní správě dosud nevídanému – osvětu v oblasti správného a bezpečného uží-vání léků přenesl na novou a stále po-pulárnější komunikační platformu elektronických knih.

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Oznámení SÚKLZe dne 22. 6.: Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) obdržel informaci o výskytu padělku zdravotnického prostředku Ligaclip Extra Ligating Clip Cartridges,

zásobníky se svorkami (kódové označení výrobku LT300), výrobce Ethicon Endo-Surgery, LLC, USA, na trhu v USA. Padělané výrobky se dají poznat po-dle toho, že jednotkové prodejní balení je zabaleno do smršťovací fólie a je na něm zkomolen název společnosti. Jednotlivá balení klipů jsou navíc namísto označení „STERILE“ opatřena chybným textem „STEMIKE“.Ze dne 29. 6.: Ministerstvo zdravotnictví ČR v zájmu zajištění dostupnosti lé-čivých přípravků významných pro poskytování zdravotní péče povolilo uve-dení do oběhu šarže registrovaného léčivého přípravku TIAPRIDAL inj. sol., reg. č. 68/170/85-C (šarže 1Y004, 1Y005, 1Y007, 1Y009, 2Y001) v celkovém počtu 54 612 ks balení. Název léčivého přípravku na obalu není v souladu s registrační dokumentací – registrovaný název je TIAPRIDAL, na obalu je uvedeno TIAPRIDAL inj.Ze dne 2. 7. 2012: Držitel rozhodnutí o registraci, společnost GlaxoSmithKline Biologicals S.A., informuje o chybě v příbalové informaci u léčivého přípravku Infanrix Hib (doplněk názvu inj sus 1×0.5ml/dáv, šarže A14CA137B, použitel-nost do 05/2014) a přiloženém štítku k sekundárnímu obalu, který tento stav vysvětluje. Přiložený štítek vysvětluje nesprávnou informaci o době použitel-nosti tohoto léčivého přípravku uvedené v příbalové informaci v kapitole „Zvláštní opatření pro uchovávání“ – namísto 3 let jsou zde uvedeny pouze 2 roky. Doba použitelnosti přípravku 05/2014 vyznačená na vnějším a vnitřním obalu šarže A14CA137B léčivého přípravku Infanrix Hib je v souladu s regis-trační dokumentací, odpovídá tedy tříleté době použitelnosti.

Revize pokynu pro hodnocení lékových interakcí

European Medicines Agency (EMA) dokončila aktua-lizaci svého pokynu pro vyšetřování lékových interakcí z roku 1997. Obsahuje informace o tom, jak by farma-ceutické firmy měly vyhodnocovat potenciální inter-

akce mezi novými léčivy a těmi, která už jsou na trhu. Sledovat by měly také jejich interakci s jednotlivými potravinami.Pokyn je v souladu s vědeckými pokroky v šetření lékových interakcí. Patří mezi ně schopnost předvídat klinicky významné lékové vlivy z omezeného počtu dobře navržených studií, stejně jako nedávný pokrok v chápání indukce enzymů a interakce lékových nosičů. Aktualizace nabývá účinnosti 1. ledna 2013.

Pozor na ondansetronAmerický úřad Food and Drug Administration (FDA) vydal bez-pečnostní varování, že předběžné výsledky z nedávno dokon-čeného klinického hodnocení s ondansetronem (Zofran, GSK)

ukazují, že 32mg jednorázová intravenózní dávka tohoto léku může mít vliv na elektrickou aktivitu srdce (prodloužení QT intervalu). To by mohlo u pre-disponovaných pacientů rozvinout abnormální a potenciálně smrtelný srdeční rytmus známý jako Torsades de Pointes.

Lorcaserin dostal zelenouFDA schválil nové antiobezitikum lorcaserin (Belviq, Arena Pharmaceuticals) jako doplněk k nízkokalorické dietě a cvičení pro dlouhodobé udržení hmot-nosti. Přípravek je povolen k užívání u dospělých pacientů s BMI hodnoty nejméně 30 (obezita) či 27 (nadváha), kteří mají alespoň jedno onemocnění související s vyšší hmotností, jako je hypertenze, diabetes 2. typu nebo dyslipidémie.

Eli Lilly posiluje v ČíněO 20 mil. USD navýšila svůj kapitál americká farmaceu-tická společnost Eli Lilly & Co. u čínského výrobce generik Novast Laboratories Ltd. Tímto krokem chce rozšířit port-folio značkových generických léků a posílit svou pozici na čínském trhu. Uvedl to server bloomberg.com.Obě společnosti se již dohodly na prvotním seznamu léků pro několik terapeutických oblastí, které bude Novast no-vě produkovat. Další podmínky dohody server lilly.com nezveřejnil. Novast Laboratories Ltd je dceřinou společ-ností farmaceutické skupiny Novast Holdings, LTD, sídlící v čínském Nantongu.

Sanofi solidně vzrostl zisk a bude investovatFrancouzské farmaceutické společnosti Sanofi SA vzrostl v prvním čtvrtletí zisk o 12,5 % na 2,44 mld. eur v po-rovnání se stejným obdobím předchozího roku. Firma tak překonala odhady analytiků, kteří očekávali zisk 2,217 mld. Uvedla to agentura ČTK. Tržby se zvýšily o 9,4 % na 8,51 mld.Firma těchto výsledků dosáhla díky silnému výkonu na rozvíjejících se trzích, biotechnologické divizi Genzyme (tržby vyšší o 13,7 %) a růstu ve spotřebitelské divizi. Mimo řádně vysoký byl nárůst v Číně, Brazílii a Rusku, které jsou mezi farmaceutickými společnostmi považová-ny za důležité trhy pro budoucí rozvoj. Společnost Sanofi potvrdila, že letos očekává pokles zisku o 15 % kvůli ztrátě patentové ochrany u antikoagulancia Plavix a antihyper-tenziva Avapro. V dalších letech však čeká návrat k zisku. Jak uvedl server patria.cz, divize Genzyme požádala ame-rické i evropské úřady o schválení léku na roztroušenou sklerózu Lemtrada. Sanofi rovněž oznámila, že investuje 90 mil. USD do linky na výrobu inzulinu.Firma v současné podobě vznikla až v roce 2004 slouče-ním francouzských firem Sanofi-Synthélabo a Aventis. Jak dále uvedl server cyrrus.cz, vloni se přejmenovala ze sa-nofi-aventis na Sanofi. Součástí skupiny Sanofi je od roku 2009 Zentiva, která je jedním z největších výrobců generik ve střední a východní Evropě.

Pokuta ve výši 3 mld. USD pro GSKBritská farmaceutická společnost GlaxoSmithKline plc (GSK) dostala v USA rekordní pokutu 3 mld. USD za to, že nabízela dva neschválené léky. Uvedla to agentura ČTK. Částka má pokrýt pokuty i náklady na soudní spory. Podle agentury AP je pokuta pro GSK největší, jakou kdy farma-ceutická firma ve Spojených státech dostala.Podle serveru novinky.cz se případ týká dvou antidepresiv paroxetinu (Paxil) a bupropionu (Wellbutrin) a antidiabe-tika rosiglitazon maleát (Avandia). Všechny tři patřily k nejúspěšnějším produktům GSK na americkém trhu.Žaloba uvedla, že Paxil společnost GSK doporučovala v le-tech 1998 až 2003 i pro léčení deprese u dětí, i když ame-

rický FDA nikdy neschválil, aby se předepisoval lidem mladším osmnácti let.Wellbutrin firma nabízela od ledna 1999 do prosince 2003 ke snížení hmotnosti, k léčbě sexuálních poruch a hyper-aktivity, i když schválen je jen pro terapii závažných de-presí. Nezávislé studie ale prokázaly, že může pomáhat při léčbě sexuálních poruch. Lék přitom neměl být předepiso-ván lidem s bulimií. V ČR se podle serveru novinky.cz vy-užívá i při odvykání kouření.U přípravku Avandie společnost GSK neposkytla dosta-tečná data ohledně bezpečnosti. Ukázalo se, že jeho uží-vání souvisí se zvýšeným rizikem srdečního selhání.Podle žalobce státu Massachusetts Carmina M. Ortize spo-lečnost GSK tlačila na prodej uplácením lékařů všemi představitelnými způsoby – počínaje dovolenými na Ha-vaji a konče miliónovými platbami americkým lékařům, aby mohli jet do Evropy na hon na bažanty, případně lé-kaři dostávali lístky na koncerty Madonny.Všechny tři léky se objevily také na českém trhu. U Paxilu je ale v příbalovém letáku uvedeno, že není vhodný pro děti. Na rizika Avandie upozorňovaly i European Medici-nes Agency (EMA) a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Společnost GSK v rámci dohody souhlasila, že bude pět let monitorována vládními úředníky, zda nabízí léky v souladu se zákonem.

J&J může podmíněně koupit SynthesRegulatorní povolení k akvizici švýcarského výrobce zdra-votnických prostředků Synthes, Inc., získala americká spo-lečnost Johnson & Johnson (J&J). Uvedl to server patria.cz. Synthes provozuje 13 výrobních závodů a působí po celém světě prostřednictvím distributorů a dceřiných společnos-tí. Americký antimonopolní regulátor Federal Trade Com-mission však vyžaduje, aby společnost J&J prodala některá aktiva.

Merck loni v ČR zvýšil zisk na 50 mil. korunNěmecký výrobce léků a chemikálií Merck KGaA loni v České republice zvýšil zisk na 49,2 mil. korun. V roce 2010 firma přitom vydělala necelých 12 mil. Kč. Vyplývá to z účetní závěrky společnosti. Uvedla to agentura ČTK. Tržby společnosti Merck loni vzrostly meziročně o zhruba 15 % na 1,6 mld. Kč. Většinu výnosů tvořila farmaceutická divize prodejem léků velkoobchodním společnostem Phoenix, Pharmos, Aliance Healthcare, Gehe Pharma. Merck zaměstnává v 67 zemích světa přibližně 40 tisíc pracovníků. V ČR působí od roku 1991, nyní zde zaměst-nává asi 130 lidí.Celkem 70 % mateřské společnosti vlastní rodina Merck, zbytek patří nezávislým akcionářům. Německý Merck KGaA sídlící v Darmstadtu nemá žádnou spojitost s ame-rickým farmaceutickým koncernem Merck & Co. Inc., kte-rý v Evropě působí pod hlavičkou MSD. Z agenturních zdrojů připravil hj

n FARMACEUTICKÝ TRH

Česká asociace sester ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Hradec Králové, Oddělením ošetřovatelství LF UK Hradec Králové,

Nadací pro rozvoj v oblasti výživy, metabolismu a gerontologiea

Univerzita Hradec Králové

pořádají

XVIII. královéhradecké ošetřovatelské dny6.–7. 9. 2012

Univerzita Hradec KrálovéHlavní témata:

Péče o seniory – komplexní přístup ve zdravotnické a sociální sféřeDlouhodobá péče • Vzdělávání

Ošetřovatelská péče v klinických oborechWorkshop: Komplexní péče o geriatrického pacienta

www. h a n z o . c z / o s d n y

Oš. dny 2012 inzerát 107x195_Sestava 1 9.7.2012 10:33 Stránka 1

pro lékařské praxe 7

Inzerce

OTÁZKA: Jaký je rozsah povinné mlčenlivosti lékařů a dalších zdra-votníků a jaké platí výjimky?

ODPOVĚĎ: Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmín-kách jejich poskytování (dále jen zákon o zdravotních službách), v tomto směru jen poměrně málo změnil předchozí zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Konkrétní roz-sah povinné mlčenlivosti lékařů a dalších zdravotníků je stanoven stále stejně a velmi široce tak, že po-skytovatel a všichni zdravotničtí pracovníci jsou povinni zachovat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděli v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Tato povinnost platí pro poskytova-tele zdravotních služeb, zdravotnic-ké pracovníky, byť již nevykonávají toto povolání, ale v minulosti je vy-konávali, osoby získávající způsobi-lost k výkonu povolání zdravotnic-kého pracovníka a osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumen-tace z titulu své funkce nebo úřední povinnosti.Za porušení povinné mlčenlivosti se nepovažuje:a) předávání informací nezbytných pro zajištění návaznosti poskytova-ných zdravotních služeb jiným po-skytovatelům nebo jiným lékařům a dalším zdravotnickým pracov ní - kům,b) případy, kdy poskytovatel je zproš-těn pacientem nebo jeho zákonným zástupcem povinné mlčenlivosti, c) sdělování nebo oznamování údajů nebo jiných skutečností stanove-ných právním předpisem, pokud ze zákona nebo právního předpisu vy-plývá, že údaje nebo skutečnosti lze sdělit bez souhlasu pacienta,d) sdělování údajů nebo jiných sku-tečností pro potřeby trestního řízení způsobem stanoveným právními předpisy upravujícími trestní řízení. Porušením povinné mlčenlivosti rovněž není sdělování údajů nebo skutečností při plnění zákonem ulo-žené povinnosti překazit nebo ozná-mit spáchání trestného činu.Nově se za porušení povinné mlčen-livosti nepovažuje sdělování údajů o pacientovi poskytovatelem v ne-zbytném rozsahu pro ochranu vlast-ních práv v trestním, občanskopráv-ním a správním řízení nebo sdělová-ní skutečností soudu nebo jinému orgánu, je-li předmětem řízení spor mezi poskytovatelem, popřípadě za-městnancem a pacientem nebo jinou osobou uplatňující právo na náhradu škody nebo ochranu osobnosti v sou-vislosti s poskytováním zdravotních služeb. V této souvislosti je poskyto-vatel oprávněn předat soudnímu znalci, znaleckému ústavu, komoře nebo odborníkovi, kterého si zvolí, též kopii zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi za účelem vy-pracování znaleckého posudku. Za porušení povinné mlčenlivosti se též nepovažuje sdělování údajů nebo skutečností zdravotnickým pracov-níkem, který je členem komory,

v rozsahu nezbytném pro účely říze-ní prováděných orgány komory.

OTÁZKA: Je pravdou, že od 1. dub-na 2012, po nabytí účinnosti zákona o zdravotních službách, má Policie ČR právo na veškeré informace o zdravotním stavu a poskytnutých zdravotních službách bez souhlasu pacienta?

ODPOVĚĎ: Není tomu tak. Protože ustanovení § 51 odst. 2 písm. d) zá-kona o zdravotních službách je po-měrně vágní a odkazuje na předpisy trestního řízení, došlo zde k určitým interpretačním sporům, jak si vy-světlovat oprávnění orgánů Policie ČR vyžadovat bez souhlasu pacienta informace, které jsou jinak kryty po-vinnou mlčenlivostí zdravotníka. Je pravdou, že policejní prezidium pro své podřízené složky zaujalo původ-ně stanovisko, že po přijetí zákona o zdravotních službách je policie již oprávněna bez souhlasu soudce i pa-cienta požadovat jakékoli údaje, kte-ré jsou jinak předmětem povinné ml-čenlivosti zdravotníka. Přitom odka-zuje na ustanovení § 8 odst. 1 trest-ního řádu, podle kterého jsou fyzické i právnické osoby povinny poskyt-nout orgánům činným v trestním ří-zení potřebné informace. Proti této interpretaci zaujaly opač-né stanovisko Ministerstvo zdravot-nictví ČR, Česká lékařská komora, vrchní ředitel sekce Legislativní ra-dy Vlády ČR i Nejvyšší státní zastu-pitelství. Pokud mají být sdělovány bez souhlasu pacienta údaje orgá-nům činným v trestním řízení, pak se tak vždy má dít nikoli podle § 8 odst. 1, ale podle § 8 odst. 5 trestní-ho řádu a v takovém případě, není-li dán souhlas pacienta nebo jeho zá-konného zástupce k poskytnutí po-třebných údajů, musí být vyžado-ván v trestním řízení souhlas soud-ce. Bez souhlasu soudce nebo pa-cienta nemá tedy policie právo požadovat od zdravotníků jakékoli informace kryté povinnou mlčenli-vostí. Výjimkou jsou případy, kdy zdravotník plní svoji oznamovací povinnost stanovenou zákonem u závažných trestných činů nebo povinnost překazit závažný trestný čin výslovně uvedený v trestním zá-

koníku. Dále zákon o Policii ČR dá-vá oprávnění policejnímu orgánu i bez souhlasu pacienta požadovat od poskytovatele zdravotní služby informaci o době a místě poskytnutí zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi (nikoli již o tom, jaké zdravotní služby mu byly nebo mají být poskytnuty). Zákon o boji proti návykovým látkám pak dává opráv-nění poskytovateli zdravotní služ-by, který provedl odběr biologické-ho materiálu a jeho rozbor, sdělit i bez souhlasu pacienta výsledek tohoto rozboru oprávněnému orgá-nu, který rozbor nařídil (tímto oprávněným orgánem může být ta-ké Policie ČR).

OTÁZKA: Jak se má tedy lékař za-chovat, pokud například po doprav-ní nehodě je pacient zaintubován a nemůže se vyjádřit a vyšetřující policista žádá informaci, jaký je charakter zranění a jak dlouhá bu-de patrně pracovní neschopnost, což se často stává?

ODPOVĚĎ: Policista by měl doložit písemně buď souhlas pacienta, pří-padně, jde-li o nezletilého pacienta, jeho zákonného zástupce. Jde-li o dospělého pacienta, jehož souhlas nemá nebo si ho nemůže opatřit, pak pokud jde o trestní řízení, je nutný písemný souhlas soudce, kte-rý by měl být založen do zdravotnic-ké dokumentace pacienta. Není-li souhlas pacienta nebo soudce k dis-pozici, měl by lékař dodržet ustano-vení o povinné mlčenlivosti, podle kterého je povinen zachovat mlčen-livost o skutečnostech, o kterých se dozvěděl při výkonu povolání, tedy i o povaze zranění a předpokládané délce pracovní neschopnosti v pří-padě osoby zraněné při dopravní nehodě.

OTÁZKA: Jakých případů se tedy týká oznamovací povinnost a povin-nost překazit trestný čin?

ODPOVĚĎ: Případy, ve kterých kaž-dý včetně zdravotníka, bez ohledu na povinnou mlčenlivost, je povinen oznámit nebo překazit trestný čin, jsou taxativně uvedeny v ustanovení § 367 a 368 trestního zákoníku. Z trestných činů, se kterými se může setkat zdravotník, připadá v úvahu zejména oznamovací povinnost v případě týrání svěřené osoby, vraž-dy nebo úmyslného těžkého ublížení na zdraví. V případě povinnosti pře-kazit trestný čin připadá v úvahu trestný čin pohlavního zneužívání, kde není stanovena oznamovací po-vinnost, ale pouze povinnost překa-zit trestný čin, pokud ještě probíhá nebo do budoucna hrozí. Není tedy povinnost oznámit tento trestný čin, pokud proběhl v minulosti a pokud již pohlavní zneužívání nadále netr-vá a ani není předpoklad, že by v bu-doucnu hrozilo (například pokud dí-tě žije již v jiném prostředí apod.).

JUDr. Jan Mach,ředitel právního oddělení

České lékařské komory

Povinná mlčenlivost zdravotníků a poskytování informací Policii ČR

n PORADNA Ve vakcinaci máme stále rezervyV České republice je význam prevence v podobě vakcinace stále podceňován. Vyplývá to z průzkumu, který v dubnu pro společnost Pfizer realizovala agen-tura STEM/MARK. Jednalo se o exkluzivní kvantitativní výzkum na vzorku 1088 respondentů z řad dospělé populace. Povinná přeočkování si podle průzkumu hlídá jen 63 % dospělých osob. Vzor-nější jsou ženy, kde přeočkování v řádných termínech podstupuje 70 % z nich, u mužů jen 55 procent. Ještě horší je situace u nepovinných očkování, která využívá jen 26 % dospělých. S rostoucím věkem zájem o nepovinná očkování klesá. Ve věku mezi 15–29 lety využívá nepovinná očkování třetina občanů (33 %), ve věku mezi 45–59 lety už jen jedna pětina (21 %). Nad 60 let se dává nepovinně očkovat 23 % lidí.

Očkování není jen záležitostí dětského věkuV České republice převládá mínění, že očkování patří k dětskému věku, v do-spělosti lidé očkování využívají méně. Zejména u starších osob má však pre-vence v podobě vakcinace velký význam. Podle věku jsou také starší lidé nejzodpovědnější – nejvíce pak lidé ve věku 45–59 let, kde si povinné pře-očkování hlídá 67 % z nich, ve věku nad 60 let pak celých 66 %. Nejméně zodpovědní jsou „mladí“ dospělí, kde si termíny přeočkování hlídá jen 54 % z nich.

Časté jsou obavy z vedlejších účinkůV případě nepovinných očkování jsou naopak starší občané těmi, kteří se dá-vají očkovat nejméně. Pro seniory nad 60 let jsou hlavním důvodem, proč se neočkují, obavy z vedlejších negativních účinků vakcinace (obává se jich 30 % respondentů), na druhém místě jsou finance. Očkování je příliš drahé pro 27 % oslovených. V celkové populaci se vedlejších účinků obává 25 % lidí, finance jsou překážkou pro 19 % respondentů. Plných 20 % osob se také domnívá, že se nemusejí nechat očkovat, protože se necítí být nemocemi ohroženi. Osoby, které nepovinná očkování podstupují, tak činí nejčastěji z obavy z one-mocnění (65 %), 12 % tak činí na doporučení lékaře (u osob nad 65 let jde o 20 %), dalších 10 % patří do rizikové skupiny, 5 % chce očkováním chránit své okolí a 5 procentům doporučil očkování rodinný příslušník či kamarád. pf, red

ročník 61 číslo 29–3016. července 2012

pro lůžková zařízení8

V České republice žije zhruba 400 tisíc osob, které jsou závislé na cizí pomoci, z toho 300 tisíc jsou příjemci příspěvku na péči. Z těchto 300 tisíc jsou dvě třetiny žen a 100 tisíc osob mladších 65 let. Tato data uvedl na červnovém diskusním setkání Institutu pro veřej-nou diskusi, věnovaném dlouhodobé péči, Mgr. Tomáš Roubal, analytik OECD. Třetina z celkových 400 tisíc pobývá v zařízeních, z toho 70 tisíc ve zdravotnických zařízeních, 60 tisíc v pobytových zařízeních sociálních služeb, z toho 11 tisíc trvale upoutaných na lůžko. Pra-covníků zajišťujících péči o tyto osoby je v ČR zhruba 75 tisíc včetně 1500 lékařů a 2500 pracovníků domá-cích služeb. Všeobecná zdravotní pojišťovna v roce 2009 vynaložila na zdravotní péči o závislé osoby bez příspěvku na péči necelých 1700 korun, u osob příspě-vek pobírajících to bylo přes 8000 korun.Dvě třetiny celkového počtu těchto lidí žijí v domácnos-tech, z toho je 60 procent žen, a čtvrtina jich žije sama. Tyto osoby jsou chronicky nemocné, mají problémy s mobilitou, mají nižší příjmy a vyšší potřebu zdravotní péče. Podle materiálu Evropské komise The 2012 Ageing Report se veřejné výdaje na dlouhodobou péči v České republice v příštích 50 letech zdvojnásobí.

Nevyjasněné definice působí problémy statistikům„Mluvíme-li o dlouhodobé péči, mluvíme o té péči, kte-rou potřebují lidé závislí na cizí pomoci. To jsou hlavně aktivity denního života. A k tomu někdy může a nemusí přistupovat ošetřovatelská péče. Mluvíme-li ve zdravot-nictví o dlouhodobé péči – možná by bylo lepší mluvit o zdravotní péči poskytované po dlouhou dobu, aby se pojmy nepletly –, je to něco zásadně odlišného. Tam je zdravotní indikace k tomu, aby péče byla poskytována dlouho, a ve většině případů je spojena také s tím, že do-tyční lidé potřebují pomoc v základních aktivitách. Ale nemusí to být pravda. Takže když budeme používat po-jem dlouhodobé péče, musíme si být vědomi, že se jedná v podstatě o čtyři oblasti. V sociální oblasti je to pomoc se základními aktivitami a se zdravotní nebo spíše ošet-řovatelskou péčí nebo bez ní. V případě poskytování dlouhodobé zdravotní péče jsou to zase dvě části. Buď současně poskytujeme pomoc v základních aktivitách, nebo zdravotní péči poskytujeme dlouhodobě i v přípa-dech bez závislosti na cizí pomoci. To všechno působí ob-rovské problémy při pořizování statistických dat,“ uvedl svůj referát nezávislý konzultant MUDr. Stanislav Vachek. Dlouhodobá péče podle definice OECD vždy zahrnuje po-moc se základními aktivitami denního života, zatímco pokud jde o dlouhodobou zdravotní péči, ta je poskyto-vána u veškerých chronických onemocnění a velmi často je spojena s pomocí při denních aktivitách. Lůžková zdra-votní péče se odehrává v lůžkovém zdravotnickém zaří-zení a tam je tato pomoc integrální součástí ošetřování. „Nikdy se z něj nevyčleňovala a my si musíme uvědomit obrovskou komponentu této části – člověk má zajištěno všechno včetně hotelových služeb. V okamžiku, kdy opus-tí zdravotnické zařízení, dochází k problémům. Když se

dostane do pobytového sociálního zařízení, začínají pro-blémy s tím, jak platit ošetřovatelskou péči, jestli součástí pobytu je podávání léků nebo není. Když zůstane doma, může nebo nemusí být indikována zdravotní komponen-ta, může nebo nemusí být indikována osobní pomoc, ať už prostřednictvím pečovatelské služby nebo jiné orga-nizace. Takže téma dlouhodobé péče je velmi široké a ne-ní snadno uchopitelné,“ pokračoval S. Vachek.

Máme nakročeno k nursing homes?Prováděcí vyhláška č. 391/2011 Sb. k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, novelizuje hod-nocení aktivit, podle nichž se určí schopnost zvládat základní životní potřeby. „Umožňuje, aby lékař nařídil, že dotyčná osoba po nějakou dobu z léčebných důvodů potřebuje cizí pomoc. To je velmi zásadní věc, v původ-ní verzi byl nárok na čerpání služeb vázán na zdravotní postižení. Druhou zásadní věcí je zavedení institutu asistenta sociální péče, který se už nemusí registrovat,“ komentoval S. Vachek. Dále je v zákonu č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, nově vymezena domácí péče – k ošetřovatelské péči při-byla i péče rehabilitační a paliativní. Zákon definuje i ná-slednou a dlouhodobou péči. „Následná péče je vázána především na doléčování a rehabilitaci, dlouhodobá na ošetřovatelskou. To je velmi důležité, protože v České republice chybějí zařízení typu nursing home a těmito úpravami je k nim nakročeno,“ prohlásil S. Vachek.

Nikdo nepožaduje redukci lůžek v domácnostechNáklady na ošetřovací den v pobytových zařízeních se pohybují kolem 1000 Kč oproti až téměř 9000 Kč v lůž-kových zdravotnických zařízeních. „Často se argumen-

tuje tím, že když je člověk ve fakultní nemocnici, je velmi drahý. To je nesmysl, jde o celkové náklady. Srov-nání má smysl u zařízení, jejichž hlavní náplní jsou čin-nosti ošetřovatelského charakteru. To jsou například léčebny dlouhodobě nemocných, jejichž náklady jsou podobné jako u sociálních zařízení. Zdravotnická zaří-zení započítávají i náklady na léky, zdravotnický ma-teriál a další položky. Takže ty prosté úvahy o restruk-turalizaci mohou vést k naprosto fatálním ekonomickým důsledkům, protože není pravda, že pé-če je drahá podle toho, v jakém je člověk zařízení, ale jakou péči potřebuje. Náklady na ošetřovatelskou péči jsou ve zdravotnických a sociálních zařízeních srovna-telné a myslet si, že dojde k výrazným úsporám tím, že pacienty přesuneme z jednoho resortu do druhého, je pošetilé,“ řekl S. Vachek a prezentoval také hodno-cení domácí péče a péče neformální. Ekvivalent ošet-řovacího dne v domácí péči stojí odhadem 235 Kč. „Ten rozdíl, to není žádné perpetuum mobile, je důsledkem využívání potenciálních kapacit domácností. Pokud chceme dosáhnout nějaké rozumné vyváženosti, mu-síme se naučit s domácnostmi pracovat. Nejen proto, že dvě třetiny péče jsou poskytovány v samostatných domácnostech, ale i proto, že domácnosti disponují obrovskými prostředky, které vstupují do oběhu. V Čes-ké republice je asi 12 miliónů lůžek včetně kanapí, ale nejde o počet lůžek, nýbrž o péči o potřebné lidi. V do-mácnostech nemáme problém, zatím nepřišel nikdo s tím, že bychom dosáhli úspor snížením počtu lůžek v domácnostech. Kromě toho se zvyšuje zdravotní gra-motnost obyvatelstva i technické zázemí domácností. Jejich skutečné náklady ovšem nerespektujeme. Mu-síme naučit stát, že péče v domácnosti není zadarmo, stejně jako bylo třeba učit pacienty, že zdravotní péče poskytovaná státem není zadarmo, i když je takzvaně bezplatná,“ shrnul S. Vachek s tím, že se zbytečně vy-tvářejí ve srovnání s domácnostmi neefektivní orga-nizace, které nemohou respektovat individuální pre-ference, a snažíme se jejich efektivnost zvýšit „škrtmetodou“, „spoluúčastí“, „normami“ a podobně. Dodal, že neřešíme problém v době a formami, které jsou k tomu vhodné. „Existuje velké riziko, že to do-padne jako s důchodovou reformou, pro niž bylo vhod-né období mezi roky 1995 a 2005,“ uzavřel.

Kritéria přechodu mezi různými typy péče jsou nutnáO osudu návrhu nového zákona o dlouhodobé zdra-votně-sociální péči informoval náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní péči MUDr. Ferdinand

Polák, Ph.D. Návrh byl dvakrát vrácen legislativní radou vlády a je patrně legislativně neprůchodný. Jako alter-nativní řešení se jeví novelizace současných zákonů, kte-rá by sice nevedla k požadované legislativní integraci, ale faktická integrace podle F. Poláka jistě možná je. T ento postup by vyžadoval úzkou spolupráci a časovou koordinaci prací na novelách mezi ministerstvem zdra-votnictví a ministerstvem práce a sociálních věcí. F. Polák nastínil klíčové body žádoucí legislativní úpra-vy. Je třeba definovat jednotlivé typy péče – násled-nou (zdravotní), dlouhodobou (primárně zdravotní, ale už s některými parametry sociální péče) a sociální (s jasnou definicí zajištění zdravotní péče). Definovat je třeba také parametry přechodů mezi jednotlivými typy péče tak, aby vstupy do nich a výstupy z nich pro-bíhaly na základě jasných kritérií, nikoliv na bázi libo-volnosti. Pokud jde o dlouhodobou sociální péči, měla by být financována primárně mimo systém veřejného zdravotního pojištění, a to především soukromými zdroji, sociálním pojištěním nebo připojištěním a so-ciálními příspěvky.

Současný způsob financování je neudržitelnýJak dnes a v nejbližších letech zajistit dostupnou, kva-litní, klientům vyhovující a nákladově efektivní dlouho-dobou péči? Pokud se nám to povede, jak zajistit do budoucna dostatečné zdroje pro její financování? Od-pověď na tyto dvě otázky se pokusil nalézt MUDr. Pavel

Hroboň, M.S., ředitel Advance Healthcare Management Institute. Dnešní zdroje pro financování dlouhodobé pé-če jsou pod tlakem úsporných opatření a jsou naplňo-vány průběžným způsobem. Přitom stárnutí populace nepovede jen ke zvýšené potřebě péče, ale při součas-ném způsobu financování také ke snížení dostupných zdrojů. P. Hroboň vidí řešení ve třech oblastech – pro-růstových opatřeních v ekonomice a přesunu k nepří-mým daním, ve zvýšení přísunu soukromých zdrojů v okamžiku spotřeby a v doplnění zdrojů zvláštními úsporami občanů. Celoživotní spoření 350 Kč měsíčně by mohlo zajistit dva roky dlouhodobé péče kromě ná-kladů na byt a stravu, spoření 450 Kč měsíčně po dobu 20 let by zajistilo jeden rok takové péče. Formou by mohlo být povinné nebo dobrovolné spoření podporo-vané státem, například obdoba či náhrada stavebního spoření, nebo povinné či dobrovolné státem podporo-vané pojištění, jakási obdoba penzijního připojištění. Nutné by bylo vymezit rozsah péče, za který by byl od-povědný občan a za který stát, přičemž jednotlivec by si samozřejmě hradil jakýkoliv nadstandard sám. Jako příklad hodný následování uvedl P. Hroboň stát New York, který garantuje občanům dlouhodobou pé-či, pokud si koupí pojistku, která pokryje tři roky dlouhodobé péče určité úrovně. Jakoukoliv další po-třebu péče kryje stát. Občané, kteří si pojistku nekoupí, obdrží od státu dlouhodobou péči na určité minimální úrovni až po vyčerpání všech vlastních a rodinných zdrojů, tedy například i po prodeji domu. mt

Hlavními problémy dlouhodobé péče jsou její definice a financování


16. července 2012

Struktura dlouhodobé péče podle stupňů závislosti(ČR za rok v mil. Kč)

Neformální péče v samostatné domácnosti Formální péče v institucionální domácnosti bez zdravotní péče Ústavní zdravotní ošetřovatelská péče

Pečovatelská služba pro samostatnou domácnost Domácí zdravotní ošetřovatelská péče

Zdro

j: Pr

ezen

tace

S. V

achk

a

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0Stupeň 0 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4

Podíl osob starších 65 let žijících v institucích nebo přijímajících formální péči doma (%)

Doma Instituce

Zdro

j: O

ECD

Hea

lth

Dat

a 20

11

20

15

10

5

0

Itálie

BelgieFinsko

RakouskoČR

Velká Británie

Francie

Švédsko

Španělsko

Japonsko

Lucembursko

Dánsko

Nizozemí

Austrálie

Maďarsko

Německo

Švýcarsk

oNorsk

o

n Definice dlouhodobé péče podle OECDDlouhodobá péče je škála služeb potřebná pro osoby se sníženou funkční ka-pacitou (fyzickou nebo kognitivní), v jejímž důsledku jsou po delší dobu závislé na pomoci v základních aktivitách každodenního života (ADL – koupání, po-užívání toalety, oblékání, krmení, vstávání ze židle nebo postele, pohyb po místnosti). Tato osobní komponenta péče je často poskytována společně se základními zdravotními službami (například ošetřování ran, řešení bolesti, podávání léků, monitorování, prevence, rehabilitace nebo paliativní péče).Poskytování pomoci v ADL a základních zdravotních služeb může být kombi-nováno s pomocí v instrumentálních aktivitách denního života (například po-moc v péči o domácnost, příprava jídla, nakupování, transport). Z prezentace T. Roubala

n Definice dlouhodobé péče podle WHODlouhodobá péče je systém činností, které umožňují osobám, které nejsou plně schopny si samy zajistit péči o vlastní osobu, udržet maximální možnou kvalitu života podle jejich individuálních preferencí, s co nejvyšším možným stupněm nezávislosti, autonomie, účasti na životě společnosti, osobního uspokojení a lidské důstojnosti. Dlouhodobá péče je poskytována neformálně (prostřednictvím rodiny, přátel nebo sousedů) a/nebo formálně (prostřednictvím zdravotních a sociálních služeb). Formální podpůrný systém v sobě zahrnuje široké spektrum komu-nitních služeb i institucionální péči poskytovanou v ošetřovatelských domo-vech a v hospicích. K formální dlouhodobé péči jsou řazeny i léčebné postupy, které slouží k zastavení nebo zvrácení průběhu onemocnění nebo disability. Z prezentace T. Roubala

Přesná statistická data týkající se spotřeby a nákladnosti dlouhodobé péče je vel-mi obtížné pořídit, protože není shoda v tom, co pod tento pojem řadit. S tím sou-visí i obtížnost jakýchkoliv úvah v ekonomické oblasti. Současná právní úprava je nevyhovující, ale s rychlým řešením nelze počítat, protože návrh zákona

o dlouhodobé zdravotně-sociální péči legislativní rada vlády už dvakrát odmítla a zdá se, že bude nutné sáhnout spíše k novelizaci stávajících zákonů.

i

S. Vachek: „Přesunem pacientů z jednoho resortu do druhého se žádné peníze neušetří.“ Foto: ZN

události, fakta, názory 9ročník 61 číslo 29–3016. července 2012

„Konkrétní právní úpravu dříve vyslo-vených přání máme v České repub-lice zcela novou a poměrně prostou. Součástí českého právního řádu je si-ce již od roku 2001 Úmluva o lid-ských právech a biomedicíně, která se dříve vyslovených přání dotýká, ale jejich úprava například zákonem nám dosud chyběla. Až v letošním ro-ce, přesně od 1. dubna, je v České re-publice účinný zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve kterém je institut dříve vyslovených přání kon-kretizován,“ uvedl M. Schoř.

Právní úprava v České republice…Předem vyslovené přání musí být po-dle M. Schoře mj. právně ověřeno, napsáno předem a musí být k dispo-zici nejpozději při zahájení lékařské-ho výkonu. S jeho právními důsledky je ale podle něj spojena řada nejasností. „Vzhledem k tomu, že se tímto záko-nem máme možnost řídit pouze dva

měsíce, praktické zkušenosti s ním nejsou téměř žádné. Nicméně již dnes

je možné vnímat rozpor kupříkladu v platnosti dříve vysloveného přání, která je jen pět let. Pokud tedy někdo vysloví přání, například ohledně udr-žování životních funkcí, protože ví, že mu velmi pravděpodobně hrozí de-mence, nebude již mít po pěti letech možnost je obnovit. Nebude už totiž svéprávný,“ vysvětlil právník.Zákon dále uvádí, že pokud ve stavu nouze není možné získat pacientův souhlas s výkonem, jakýkoli nutný lé-kařský zákrok je možné provést oka-mžitě, pokud je nezbytný ve prospěch zdraví dotyčné osoby. „Ani dříve vyslovené přání u nás ne-má absolutní závaznost a je na léka-řově uvážení, zda se jím bude řídit. Pacientovo přání lékař není nucen respektovat, pokud je v rozporu s je-ho pracovními povinnostmi. Jeho spl-nění by mohlo být i protiprávní – na-příklad v případě přání aktivní euta-názie,“ zdůraznil M. Schoř a dodal, že pokud je v České republice paciento-vo přání v nesouladu s odborným ná-

zorem lékaře či s jeho náboženským vyznáním, má pacient právo na jiné-ho lékaře.

… a ve Spolkové republice Německo„Podle německé právní úpravy, plat-né od 1. října 2009, může dříve vyslo-vené přání sepsat každý občan starší osmnácti let a není nutné je úředně ověřovat. Jeho platnost není časově omezena a zdravotnický personál i lékaři jsou nuceni brát na ně zřetel i v případě, že neodpovídá jejich ná-boženskému přesvědčení či odbor-ným názorům,“ zdůraznila Christina Manthey, právnička se specializací na medicínské právo. Dodala, že po-kud pacient před zahájením terapie žádné předem vyslovené přání sepsá-no nemá, může je sepsat kdykoli v průběhu léčby za předpokladu, že je svéprávný. „V dokumentu s vysloveným přáním bývá obvykle uvedena zplnomocněná osoba, která přesně zná pacientovu vůli pro případ jakýchkoli nejasností. V případě, že taková osoba uvedena není, je určena soudní cestou. Ve spolupráci lékaře a zplnomocněné osoby se poté rozhoduje, jaká byla vů-le postiženého. Pokud nebylo žádné dříve vyslovené přání sepsáno, musí lékař respektovat pravděpodobnou vůli pacienta, kterou lékaři zjišťují

u jeho příbuzných či blízkých podle pacientových priorit a životního sty-lu,“ dodala. Na závěr právnička upozornila na rozhodnutí tribunálu spolkového sou-du, který z důvodu nejasností stanovil pořadí důležitosti při rozhodování ve sporných případech, kde se liší vůle pacienta a názor lékaře. „Judikátem bylo stanoveno, že přednější je vůle pacienta,“ uzavřela Ch. Manthey. zek

Ještě necelý rok budou díky nim lékaři i zdravotníci nelékařských profesí moci pro své další vzdělávání čer-pat peníze Evropské unie. Poté se ČR definitivně zařadí do rodiny bohatých evropských států a do společné pokladny už bude spíše dávat, nikoli z ní brát.Připomeňme si, že ČR po svém vstupu do EU, kdy moh-la čerpat dotace, nevytvořila žádný operační program zaměřený speciálně na zdravotnictví – na rozdíl od Slovenska či třeba Portugalska, které dokonce svého času dokázalo z peněz EU několik let po sobě pokrýt polovinu svých celkových nákladů na zdravotnictví. Během funkčního období mistra zdravotnictví MUDr. Tomáše Julínka, MBA, se podařilo alespoň vyjednat s ministerstvem práce a sociálních věcí využití části prostředků alokovaných v operačním programu Lidské zdroje a zaměstnanost na vzdělávání lékařů i ostatních zdravotníků.

Co by měli ocenit i signatáři výzvy Děkujeme, odcházíme„Projekty Vzdělávání lékařů a Vzdělávání nelékařů jsou svým rozsahem – jak co do počtu oslovených subjektů, tak objemu investovaných financí – uni-kátním nástrojem v historii vzdělávání v ČR,“ konsta-toval 19. června v pražském Kongresovém centru IKEM v průběhu II. výroční konference projektů V. Pa-velka. „Na období od května 2010 do dubna 2013 bylo vyčleněno 522,5 miliónu korun a bylo naplánováno proškolit za ně v rámci různých vzdělávacích aktivit

přes 38 000 absolventů – z toho 6295 lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a 32 475 pracovníků ostatních zdravotnických profesí.“Příjemcem evropské dotace z Evropského sociálního fondu prostřednictvím operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost je ministerstvo zdravotnictví, které na realizaci projektů uzavřelo smlouvu s IPVZ jako generálním dodavatelem. Možná právě ve formulaci této smlouvy a hlavně v objemu nasmlouvaných čin-

ností je třeba hledat jeden z důvodů, proč se čerpání peněz od začátku nerozjelo potřebným tempem. Účast-níci konference se shodli, že s takto rozsáhlým progra-mem dosud neměl v ČR nikdo dostatečnou zkušenost. Ostatně, od května 2010 došlo třikrát k výměně jak pro-jektových manažerů, tak i ředitele celého IPVZ…Nelékařských pracovníků bylo v různých aktivitách pro-jektu k 30. dubnu proškoleno 15 377, což není málo – i vzhledem k tomu, že velká část aktivit je připravena k realizaci ještě v tomto roce. Zájem lékařů byl od po-čátku projektu o něco nižší, což lze přičíst i tomu, že celý loňský rok se nesl více ve znamení platových a mzdových požadavků – i když podpora vzdělávání byla jedním z požadavků akce Děkujeme, odcházíme. I tak se projekt Vzdělávání lékařů mohl k 30. dubnu pochlubit 3593 úspěšnými absolventy.

Poznatky světové medicíny zdarma v ČR„Díky projektu se podařilo do českého zdravotnictví přinést nová, moderní a celosvětově uznávaná témata. Za všechna bych jmenoval kurs poskytnutí neodkladné nemocniční péče ATLS – advanced trauma life support program for doctors,“ představil projektový manažer Vzdělávání lékařů MUDr. Zdeněk Hejduk jeden z pro-gramů, ke kterému je stále možné se připojit. „Tento kurs je celosvětově uznáván jako momentálně nejkva-litnější nástroj k dosažení koordinované péče o pacien-ta a předcházelo mu vyškolení 16 našich lékařů ve Vel-ké Británii, z nichž čtyři nejúspěšnější získali licenci ATLS Instructor.“ Mimořádně zajímavá a přínosná bude podle Z. Hejduka pro lékaře také mezinárodní konfe-rence neurorehabilitace připravovaná s účastí zahra-

ničních lektorů na letošní podzim. S velkým zájmem mezi lékaři i nelékaři se setkaly kursy pro kodéry pro pracovníky organizací přímo řízených MZ ČR, jejichž celková kapacita již byla naplněna – ale připravuje se vypsání nových běhů. A vítanou novinkou pro zdra-votnická zařízení jistě bude i možnost požádat o pod-poru vlastních vzdělávacích akcí pro své zaměstnance, a to ve výši až 200 000 Kč (bez DPH) na jednu konfe-renci či seminář.Pro úplnost dodejme, že vzdělávacích aktivit obou pro-jektů se mohou zcela bezplatně zúčastnit lékaři a ne-lékaři, kteří mají většinový pracovní úvazek mimo hlavní město Prahu.Více informací včetně všech potřebných formulářů zís-káte na adrese www.vzdelavani-zdravotniku.cz. jak

Dříve vyslovená přání – ČR vs. Spolková republika Německo

Vzdělávání: evropské peníze stále čekají i na vás

„Existenci důležitého institutu předem vyslovených přání lékařům ani trochu nezávidím, pro-tože se zde respekt k přání pacienta dostává do kolize s jejich povinností léčit. Jsem skutečně rád, že se tímto problémem mohu zabývat jen po právní stránce, i když ani to není jednoduché,“ sdělil úvodem svého vystoupení na workshopu nazvaném „Dříve vyslovená přání – právní situace a praxe v Německu a ČR“ právník Mgr. Milan Schoř. Akce, která proběhla 13. června v Drážďanech, se konala v rámci projektu podpory přeshraniční spolupráce ve zdravotnictví v oblasti vzdělávání, kvalifikace a kooperace.

Za jedinečný projekt v historii vzdělávání v ČR – a to nejen zdravotníků – označil ředitel Institutu postgraduálního vzdě-lávání ve zdravotnictví (IPVZ) MUDr. Vladimír Pavelka progra-my operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost finan-cované z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR.

M. Schoř. Foto: ZN

Ch. Manthey. Foto: ZN

Klíčové aktivity individuálních projektů MZ ČR

Klíčová aktivita Vzdělávání nelékařů Vzdělávání lékařů

A2 E-learningové kursy pro nelékaře, audiovizuální prezentace E-learningové kursy pro lékaře, audiovizuální prezentace

Novinky 2012 Základy tropické a cestovní medicíny pro nelékaře, Legislativa pro manažery Pro chirurgy – Náhlé příhody břišní; pro gastroenterology – Ca pankreatu, Hepatitida B a M. Crohn/biologická léčba; pro plastické chirurgy – Vrozené vady zevního genitálu u chlapců, Plastická chirurgie u dětí po traumatu, Chirurgie ruky; pro epidemiology – Základy klinické epidemiologie, Základy nemocniční hygieny a epidemiologie

A4 Certifikované kursy pro nelékařské povolání v oborech Certifikované kursy v lékařském oboru

A5 Ekonomika zdravotnictví, Ekonomika zdravotnických zařízení a Management zdravotnických zařízení Ekonomika zdravotnictví, Ekonomika zdravotnických zařízení a Management zdravotnických zařízení

A6 Akreditované kvalifikační kursy Poskytnutí neodkladné nemocniční péče (ATLS)

A7 Konference a semináře pro nelékařské obory Konference, semináře a workshopy pro lékaře a farmaceuty podle jednotlivých specializačních oborů

Novinky 2012 Podpora pro zdravotnická zařízení na pořádání konference (6 vyučovacích hodin) max. 200 000 Kč, semináře (2 vyuč. hodiny) max. 200 000 Kč (bez DPH)

Podpora pro zdravotnická zařízení na pořádání konference (6 vyuč. hodin) max. 200 000 Kč, sympozia (2 vyuč. hodiny) max. 200 000 Kč, semináře (2 vyuč. hodiny) max. 85 000 Kč, workshopu (2 vyuč. hodiny) max. 85 000 Kč (bez DPH)

A8 Kurs pro kodéry pro pracovníky přímo řízených organizací Kurs pro kodéry pro pracovníky přímo řízených organizací

A9 Vzdělávací akce – stáže, kursy, konference a semináře pro nelékařské zdravotnické pracovníky pracující v zubní péči Vzdělávací akce, stáže, konference a semináře pro zubní lékaře

A12 Další formy vzdělávání Další formy vzdělávání

Novinky 2012 Odborné kursy/stáže – vzdělávací akce realizované IPVZ, kurs Aplikace mezinárodní klasifikace funkčních schopností disability a zdraví (MKF), příprava odborných výukových textů, vzdělávací akce realizované externími realizátory (kongres, školicí akce, inovační kurs, odborná stáž – max. 200 000 Kč/vzdělávací akce, max. 2500 Kč/účastník/den)

události, fakta, názory10

Spojené státy americké se tak připojily k řadě zemí roz-vinutého světa, které již zdravotní pojištění, tedy „své-ho druhu daň“, od svých občanů inkasují. Cesta k tomu v USA trvala téměř přesně 100 let.

Pruské hrozby se Američané zalekli…Inspirován různými modely sociálně-zdravotního po-jištění v Evropě se o vytvoření svého druhu všeobec-ného zdravotního pojištění neúspěšně pokoušel již Theodore Roosevelt v prvních letech 20. století. O něco později, od roku 1910, agitovala pro reformu Americká asociace pro legislativu práce (American Association for Labor Legislation – AALL, organizace složená z eko-nomů, právníků a dalších reformátorů). Začala studo-vat evropská schémata povinného zdravotního pojiš-tění a v roce 1915 předložila návrh zákona. Spojence získala i v dalších organizacích a kampaň měla zpo-čátku naději na úspěch. Na určitý čas se k této iniciativě připojili dokonce i zástupci americké lékařské asociace (American Medical Association – AMA). Do toho však přišla 1. světová válka a skutečnost, že pů-vodní myšlenka pocházela z Německa, věci moc nepro-spěla. Zdravotně-sociální pojištění se nálepkovalo jako „pruská hrozba“. K mohutné vlně odporu se zvedly i ko-merční pojišťovny, protože se v konkurenci s navrhova-ným pojištěním obávaly zániku některých svých pojist-ných produktů – především pojišťování benefitů spojených se smrtí a úhradou pohřbů. Koncepce vše-obecného pojištění totiž zahrnovala i tyto prvky. Také AMA udělala čelem vzad, především z důvodu nejasností kolem úhrad lékařských výkonů. Odpor přicházel i ze strany, od které bychom to ani nečekali – od odborů. Ty se nakonec přiklonily k tomu, že si chtěly ponechat agendu smlouvání zdravotní péče se zaměstnavateli ja-ko významnou součást svého mocenského soupeření s nimi. Celá epizoda skončila v roce 1920, kdy komise zákonodárného sboru státu New York shodila návrh zá-kona o všeobecném zdravotním pojištění ze stolu. Justin Ford Kimball, někdejší ředitel střední školy v Da-llasu, v době svého působení na pozici administrátora Baylorovy nemocnice vyvinul v roce 1925 tzv. „prepaid service“ – tedy předplacenou službu. Nabídl učitelům, že za poplatek 6 USD ročně mohou čerpat nemocniční péči až po dobu 21 dní (poté, co si prvních 7 dní pobytu v nemocnici uhradí sami). Tento model získal pozor-nost v celých USA a zaměstnavatelské skupiny si začaly pomocí těchto benefitů konkurovat na trhu práce. Tak byl v roce 1929 založen systém soukromého nezisko-vého pojištění, které bylo následně známo jako Blue Cross pro nemocniční služby a Blue Shield pro ambu-lantní péči. Ze dvou „Blues“ vyplynulo několik podstatných zkuše-ností. Pojistné krytí bylo propojeno s konkrétním za-městnavatelem. Kalkulace rizika byly specifické pro konkrétní profesní skupiny a zájmy zaměstnavatelů významně ovlivňovaly formu pojištění i jeho rozsah. Znamenalo to průlom i pro zdravotní pojištění na zis-kovém principu, protože se ukázalo se, že je možné

formulovat konkurenceschopné zdravotněpojistné produkty a že při pojištění větších skupin zaměstnanců lze řídit pojistné riziko, když se současně použije prin-cip selekce (zaměstnanci jsou vesměs mladí a zdraví) a upraví se výše pojistného podle dřívějších nebo sou-časně probíhajících nemocí.

… lékaři v pojištění viděli dokonce hrozbu komunismuVe dvacátých letech minulého století i později se bro-jilo proti všeobecnému zdravotnímu pojištění také na ideologickém poli. Mnozí v něm spatřovali prvky pa-ternalistické role státu s jeho dozorem, či dokonce rov-nou znaky komunismu. V roce 1926 se díky soukromé iniciativě založil výbor, který se zabýval náklady na zdravotní péči (Committee on the Cost of Medical Care – CCMC). Tato skupina zahrnovala asi padesát ekono-mů, lékařů a představitelů zainteresovaných skupin a pracovala až do roku 1932. Vytvořila 26svazkovou zprávu a několik dílčích publikací, které ukázaly nut-nost všeobecného zdravotního pokrytí financovaného z daní a částečně také z dobrovolného zdravotního po-jištění. Lékařská asociace AMA se proti tomuto návrhu ohradila s odůvodněním, že v něm spatřuje výzvu ke komunistické revoluci v USA. Ve třicátých letech, konkrétně v roce 1935, se za ad-ministrativy F. D. Roosevelta uskutečnil další pokus o uzákonění všeobecného zdravotního pokrytí v rámci širší legislativy o sociálním zabezpečení (Social Secu-rity Act – SSA). Z pokusu však opět sešlo, když se uká-zalo, že mocná AMA by v takovém případě nechala padnout celé SSA. Ani Rooseveltův nástupce prezident Harry Truman se záměrem všeobecného zdravotního pojištění neuspěl. V McCarthyovské atmosféře pade-sátých let se podařilo AMA označit aktivisty zdravot-ního pojištění za komunistické spiklence.

Tzv. řízenou péči nevymyslel trh, ale státJaké byly následky předchozích neúspěšných pokusů? Přístup k medicíně byl v USA ve 40. a 50. letech minu-

lého století omezen. Pojištění měl pouze ten, kdo si je mohl koupit anebo kdo je měl od svého zaměstnava-tele. Nemajetní, děti, nezaměstnaní, chronicky ne-mocní a tělesně postižení, podobně jako důchodci a některé etnické skupiny, byli zpravidla bez pojištění a nejvýznamnějšími zákazníky pojišťoven se stali za-městnavatelé. Posunuly se také mocenské poměry – ubylo vlivu AMA a odborů, posílily naopak organizace důchodců. V šedesátých letech prezident Johnson podpořil zdra-votní zabezpečení pro sociálně slabší skupiny (Medi-caid) a občany starší 65 let (Medicare) – bylo uzáko-něno v roce 1965. Protože se o jmenované dvě skupiny žádné odbory nezajímaly, zůstala AMA osamocena a tím i nakloněna kompromisům. Koncepci zdravotní-ho pojištění pro důchodce a příjemce sociální pomoci se neprotivila, žádala však protislužbu: přetrvání úhra-dy jednotlivých výkonů (fee for service – FFS) a sepa-rátní úhradu lékařských výkonů v nemocnicích. (Pozn. aut.: proto má dodnes v USA úhrada pojišťovny za hos-pitalizační lékařský výkon dvě složky – první je platba nemocnici, která pokrývá její infrastrukturu, provoz operačního sálu, následný pobyt, intenzivní, ošetřo-vatelskou a jinou péči, a druhou honorář, který účtuje přímo lékař pojišťovně. Jeho úhrada nemá s nemocnicí administrativně nic společného a tento honorář je čas-to přibližně ve stejné výši jako úhrada nemocnici za celý zbytek péče a pobytu.)Krátce nato se však USA musely vypořádat s výrazným nárůstem zdravotnických nákladů, který měl několik příčin. Za prvé zavedení Medicare a Medicaid, které otevřelo stavidla čerpání a poskytování péče v dosud nevídané míře. Za druhé pokrok ve vědě a technolo-giích po 2. světové válce, který přinesl nové standardy pro zdravotnická zařízení a výkony. Za třetí nemocniční zaměstnanci požadovali zvýšení mezd a chtěli dorov-nat úroveň příjmů se srovnatelně náročnými profese-mi. Za čtvrté lékaři požadovali stále více asistentů, aby mohli provádět nové výkony, které vyplývaly z nových léčebných technologií. Nemocnicím se v konečném důsledku nedostávalo financí a vázlo i jejich zásobování. V roce 1973 byl schválen zákon o HMO (Health Main-tenance Organisation – překlad by mohl znít „organi-zace udržující zdraví“) iniciovaný prezidentem Nixo-nem. Šlo o vznik neziskových organizací – a jejich významnou podporu z federálního rozpočtu – pro ad-ministraci pojištěnců systému Medicaid a Medicare. Mechanismem měla být konkurence poskytovatelů v tržním zdravotnickém prostředí. Tato legislativní ini-ciativa se mohla prosadit pouze s výraznou podporou odborové centrály AFL-CIO i demokratického senátora Edwarda Kennedyho – dnešní terminologií bychom řekli „za pomoci konsensu“ všech stran politického spektra. Stojí za zmínku, že s pomocí „HMO managed care“ (kte-rou ne úplně přesně překládáme jako „řízenou péči“) se doopravdy podařilo zbrzdit nárůst zdravotnických ná-kladů, nicméně za cenu výrazné vlny nevole široké ve-řejnosti. Managed care totiž významně omezila možnost volby zdravotnického zařízení pojištěncem, zdravotnická zařízení – nyní také vlastněná HMO – byla podřízena globálním rozpočtům a pojistné krytí bylo taxativně vy-mezeno. Tak se mohlo stát, že pojištěnec s překvapením zjistil, že diagnóza, která jej právě stihla, není v seznamu krytých – rozumějme hrazených – nemocí. Následkem odporu veřejnosti a mnohých katastrofických historek došlo v devadesátých letech postupně k rozmělnění principů HMO. Většinovým modelem se stala tzv. Prefer-red Provider Organisation – PPO, kdy se pojištěnec sice může nechat ošetřit i mimo smluvní síť své pojišťovny, nicméně za cenu vyšší spoluúčasti. Růst nákladů se ob-novil v původní intenzitě. Z pohledu směřování USA k všeobecnému zdravotní-mu pojištění byla celá diskuse o HMO od sedmdesátých let až po léta devadesátá krokem stranou. Týkala se spíše otázky, jak zamezit růstu nákladů, než otázky, jak zabezpečit péči těm, kteří propadli sítem různých zdravotních pojištění a programů do neznáma. Nic-méně povšimněme si, že „managed care“ není feno-mén, který by se v prostředí volné soutěže vyvinul, nýbrž byl do něj zaveden a podpořen státní správou. V Evropě se mylně domníváme, že vše, co se děje v USA, je přímo hnáno „neviditelnou rukou trhu“ – v tomto případě však šlo o státní dirigismus par excellence.

Není jasné, kdo bude nakonec vítězemV devadesátých letech se dlouhodobě neřešené pro-blémy projevily opět více. Zaměstnavatelé začínají omezovat náklady na pojištění, systém úhrady péče se jeví jako nesmírně fragmentovaný. Reakcí na tuto skutečnost je volání po systému jednoho plátce (ta-kovým „single-payer system“ je Národní zdravotní služba ve Velké Británii stejně jako kanadský či aus-tralský – a koneckonců i americký – Medicare). Roz-víjí se celé „průmyslové odvětví“ řízené péče. Dochází také k oslabení jinak nesmírně mocné lékařské lobby. V této souvislosti nelze nevzpomenout pokusu o roz-šíření zdravotního krytí ze začátku prvního funkčního období prezidenta Billa Clintona. Poprvé v historii se díky tomu měla první dáma ujmout oficiální role v ad-ministrativě. Tuto skutečnost napadli odpůrci v něko-lika soudních sporech. Byl to opět pokus, jak rozšířit pokrytí lidí v produktivním věku zdravotním pojiště-ním za hranice zaměstnání, např. tak, že by zaměst-nanec nepozbyl zdravotního pojištění automaticky s odchodem z firmy. Co se návrhu nakonec stalo osud-ným, byl soustředěný tlak konzervativních politických sil a zájmů pojišťoven a v neposlední řadě i vlastní komplikovanost. Poslední kapku pak přidala tzv. kon-zervativní revoluce, když po volbách 1994 zvítězili re-publikáni jak ve Sněmovně reprezentantů, tak i v Senátu. Do jakého prostředí tedy vlastně vstupuje reforma Barracka Obamy a o co usiluje? Základem systému zdravotního pojištění v USA jsou pro občany v produk-tivním věku dodnes zdravotní plány, které jsou sou-částí jejich pracovního vztahu se zaměstnavateli. Ob-čanům nad 65 let hradí zdravotní péči federální vláda programem Medicare, osobám nemajetným či pod tzv. federální hranicí chudoby programem Medicaid. Systém založený na pojištění skrze zaměstnavatele však ponechává 45 miliónů Američanů ve věku pod 65 let bez zdravotního pojištění. Lidé ztrácejí svou zdravotní pojistku v momentě, kdy živitel rodiny ze-mře či se stane práce neschopným, nebo když při-cházejí o zaměstnání a naopak by ji potřebovali nej-více, protože je pro ně tou dobou evidentně nejtěžší si ji zaplatit. Jiní zase ztrácejí své zabezpečení v pro-gramu Medicaid, když zaměstnání získají. Čímž jsou demotivováni nechat se zaměstnat, protože zdra-votní pojištění může představovat vysoké implicitní zdanění z příjmu. Někteří jsou „zamknuti“ v zaměst-nání, které pro ně nepředstavuje nejlepší využití je-jich nadání, protože při změně zaměstnání by mu-seli změnit zdravotní plán či pojišťovnu, což by znamenalo změnit lékaře anebo začít znovu platit roční spoluúčast (tzv. deductible, tedy sumu, kterou musí v daném roce pojištění zaplatit dříve, než na-stane plnění pojišťovny). Případně nemají šanci zís-kat v novém zaměstnání nové pojištění kvůli již existující nemoci. Podobně mohou být lidé „zam-knuti“ v manželském svazku, protože jejich partner

je nositelem zdravotního pojištění přes svého za-městnavatele a jakákoli změna by přinesla výše zmíněné problémy. Mnozí lidé jednoduše nepasují do zaměstnaneckého modelu. Např. vdovy, které ještě nedosáhly věku 65 let, jenž je kritériem pro Medicare, nejsou zprvu natolik chudé, aby se kva-lifikovaly pro Medicaid, avšak kvůli nákladům na zdravotní péči pod hranici chudoby záhy spadnou. Od roku 2005 vznikají první obsáhlé studie o pro-blematice osobních bankrotů zaviněných neuhra-zenými účty za zdravotní péči. Tento typ osobního bankrotu je v USA nejčastějším.Jakkoli se nový zákon nazývá „o péči, kterou si může-me dovolit“ (Affordable Care Act), americké zdravot-nictví bude stát zase o hodně více než dnes. Otázka nezní, zda výdaje na zdravotnictví v USA dosáhnou 20 % HDP, ale kdy se tak stane. V průběhu krátkého studijního pobytu v New England Complex Systems Institute v lednu 2011 jsem měl pří-ležitost zúčastnit se projektu, který modeloval možné chování úzkého segmentu urgentních oddělení (Emer-gency) po zavedení reformy. V současnosti nepojištění využívají Emergency jako svůj primární kontakt při zdravotních problémech. Reforma předpokládá, že v budoucnu budou mít pojištění i svého praktického lékaře, budou pečovat o své zdraví, budou méně na-vštěvovat Emergency – a péče o ně tedy bude levnější. Co však v případě, že o systematickou péči o zdraví stát nebudou a nadále budou navštěvovat Emergency? Po-dobně se může změnit chování přímo oddělení Emer-gency. Zatímco nyní jsou v poskytování péče spíše zdr-ženlivá a snaží se vyhnout přijetí nepojištěného pacienta k hospitalizaci, v budoucnu nemocnice ráda poskytne daleko více služeb, vyšetření apod., protože bude vědět, že za ně dostane z federálních programů zaplaceno.Rozšířené federální programy „rozředí“ úhradu jednot-livých výkonů, lékaři budou mít více pacientů k ošet-ření za nižší úhrady. Již dnes jsou v mnoha odbornos-tech pacienti v programu Medicare pro specialisty proděleční. Musejí je však přijímat, protože jinak by jim odesílající lékaři neposílali ani pacienty se soukro-mým zaměstnaneckým pojištěním, kteří jsou pro spe-cialisty výděleční. Něco podobného platí pro sítě ne-mocnic. Zda větší počet „federálně pojištěných“ pacientů vyváží rozředění úhrad, zůstává otázkou. Je-diným, kdo si troufá cokoli odhadnout, je burza. Za-tímco akcie nemocničních sítí od čtvrtka 28. června několik procent získaly, u soukromých pojišťoven na-opak pár procent ztratily. Jednoznačným výhercem tohoto kola v úsilí o vše-obecné zdravotní pokrytí se tak jeví být prezident Obama. Sbírá body v předvolební soutěžní disciplíně, kterou můžeme nazvat „vytyčil jsem si a splnil“. Tuto hru však nesmíme přeceňovat, protože volby jsou ještě daleko a pouze na zdravotnictví úspěch stát ne-musí. MUDr. Miroslav Palát, MBA,

prezident CzechMed mezititulky redakce

„Obamacare“ aneb cesta trvající celé století nekončíNejvyšší soud USA vynesl ve čtvrtek 28. června průlomový ver-dikt ve vztahu k rozsáhlé reformě amerického zdravotnictví. Zamítl stížnost vůči zákonu o dostupném zdravotnictví (Affor-dable Care Act), která spočívala v jeho údajné neústavnosti. Soud se s námitkou vypořádal po svém. Zdravotní pojištění podle něj není něco, co si občan dobrovolně pořizuje a k čemu by jej stát tudíž podle ústavy nutit neměl, ale je to svého druhu daň – a k placení daní stát občany nutit může…

n Oč jde v Affordable Care Actn Od většiny Američanů bude požadováno, aby měli zdravotní pojištění, pří-

padně si je nově pořídili. V opačném případě by museli platit pokutu za nesplnění. Občanům se středními a nižšími příjmy bude zajištěna finanční podpora, aby si zdravotní pojištění pořídili.

n Většina zaměstnavatelů, kteří pro své zaměstnance nesjednají pojištění, bu-de platit zvláštní daň ve výši 8 % hrubé mzdy zaměstnance – výjimka platí pouze pro malé podniky.

n Zdravotní pojišťovny nesmějí odmítnout zdravotní pojistku na základě před-chorobí pojištěnce ani žádat rozdílné pojistné od osob s různým před-chorobím anebo různého pohlaví.

n Pokrytí programem Medicaid se rozšíří pro občany až do úrovně příjmu 133 % federální úrovně chudoby.

Informace o výsledcích hlasování 21. března ve Sněmovně reprezentantů USA proběhla všemi světovými angenturami. Reprofoto: AP


16. července 2012

události, fakta, názory 11ročník 61 číslo 29–3016. července 2012

Memorandum má podle O. Dostála zásadní vliv na to, které nemocnice od příštího roku zaniknou či omezí rozsah služeb, tedy i na dostupnost a kvalitu zdravotní péče, ale jeho vznik je předčasný. „Nejprve by měla být zveřejněna data zdravotních po-jišťoven o financování nemocnic, kvalitě a dostupnosti péče, pak uzákoněna přímá volba zástupců pojištěnců do řídících orgánů pojišťoven a proběhnout volby. Teprve pak by bylo možné činit nevratné kroky při restrukturalizaci smluvní sítě nemocnic,“ domnívá se O. Dostál. Představitelé PZP mají výhrady i k memorandem sta-noveným kritériím, podle kterých se mají pojišťovny rozhodovat. Ta zahrnují mimo jiné úvazky lékařů, tech-nické vybavení, kvalitu a efektivitu péče či úroveň ho-telových služeb zdravotnických zařízení. „Bohužel zcela chybí kritérium cena/výkon. Je tedy možné, že regionální nemocnice, která je vlivem ne-rovných pravidel úhrad dlouhodobě podfinancována a trpí nedostatkem techniky, v hodnocení neobstojí, byť se jí díky úsilí personálu daří stále poskytovat kva-litní péči za velmi příznivých nákladů pro systém. Na-

opak zachována může být nemocnice v místě vyšší koncentrace péče, která hospodaří s velkorysými úhra-dami i dotacemi, produkuje předraženou či nadbyteč-

nou péči a v systému je tak snáze postradatelná,“ uvedl O. Dostál.Podle něj také realizace memoranda nerespektuje zá-kon o veřejném zdravotním pojištění. „Při uzavírání nových smluv mezi pojišťovnami a poskytovateli péče zákon zásadně požaduje konání výběrového řízení. Není vhodné, aby se část hodnotitelů – ministerstvo a pojišťovny – ještě před konáním konkrétních výbě-rových řízení domluvila, jak budou postupovat a jak to dopadne. Nerespektování zákonného postupu by mohlo vést k soudním žalobám či arbitrážím, zejména ze strany soukromých vlastníků nemocnic,“ zdůraznil O. Dostál a dodal, že restrukturalizace nemocniční sítě by měla být ponechána na pacientech samých. „Pokud by podle vládního prohlášení došlo k nastavení rovné soutěže za rovnou cenu služeb a platby za péči by následovaly pojištěnce, uspěly by ty nemocnice, kam by pojištěnci peníze ‚přinesli‘. Podle memoranda bohužel platí, že pojišťovny občanům oznámí po 30. červnu 2012, kde se budou moci od příštího roku léčit – ovšem změnit pojišťovnu bude možno podle nových pravidel až k 1. lednu 2014,“ uzavřel. zek

Uvedené doporučení MZ ČR, hojně medializované, vnímá výbor jako nekoncepční a nesouhlasí s ním. Návrhu měla předcházet zásadní rozhodnutí, jakým je např. stanovení hodnoty práce chirurga ve státních zařízeních, její stratifikace v závislosti na vzdělání, délce praxe či obtížnosti prováděných výkonů. Nehledě na to, že výbor společnosti na tyto problémy roky upozorňuje, nikdo je ale dosud systematicky neřeší.

Odmítnutím doporučované platby upozorňuje výbor ČCHS na nebezpečí rozbití stávající zaměstnanecké struktury lůžkových chirurgických oddělení. Ta doposud vede přednosta (primář), který odpovídá za odbornou úroveň jemu podřízených lékařů a za hospodaření pracoviště s přidělenými finančními prostředky. Je zod-povědný za odbornou výchovu mladých kolegů.Představa, že si každý řadový chirurg přivede své pacienty, kteří si ho vybrali, by vedla k dezintegraci práce celého chirurgického pracoviště. Výboru není ani jasné, zda si ambulantní chirurgové za výkony, které se provádějí jak během hospitali-zace, tak i ambulantně, mohou účtovat stejné doporučované částky. Také není zřejmé, kdo bude platit ev. reoperace či případnou následnou péči. Není správné vytrhnout z léčebného procesu během hospitalizace pouze operatéra a operační výkon. Dnešní chirurgie je prací týmovou.Výbor ČCHS doporučuje, aby v případě, že MZ ČR bude uvažovat o novelizaci vy-hlášky, ji konzultovalo s odbornými společnostmi. red

Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ) zveřejnil 9. čer-vence tiskovou zprávu ke kontrolní akci č. 11/25 Peněžní prostředky státu poskytované na vy-brané zdravotnické programy. Závěry této kon-troly byly schváleny usnesením 18. června. Zmí-něná tisková informace uvádí: Ministerstvo zdravotnictví porušilo – a to hned o ně-kolik měsíců – termín, dokdy mělo rozhodnout o do-tacích pro nestátní neziskové organizace. Zjistil to NKÚ, když mapoval, jak resort zdravotnictví nakládal v le-tech 2010 a 2011 s penězi ve dvou zdravotnických pro-gramech – v Programu grantové podpory a v Progra-mu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením.Oba programy přitom mají za cíl zlepšit podmínky a kvalitu života postižených a chronicky nemocných lidí. A to prostřednictvím konkrétních projektů nezis-kových organizací, pro které jsou dotace mnohdy ne-zbytnou podmínkou přežití. Například v roce 2011 ale některé neziskovky na peníze čekaly až do července,

přestože o výši dotací mělo být – podle harmonogra-mu ministerstva zdravotnictví – rozhodnuto nejpoz-ději v únoru.Ministerstvo také naprosto podcenilo kontrolu dotova-ných projektů. Těch bylo v obou programech v letech 2010 a 2011 celkem 501. Ministerstvo prověřilo, jak jsou peníze využívány, pouze u dvou z nich, to znamená, že zkontrolovalo jen 0,5 % z celkového objemu dotací. Veřejnosprávní kontrolu přitom resortu ukládá zákon.V obou kontrolovaných zdravotnických programech bylo v letech 2010 a 2011 mezi neziskovky rozděleno více než 164 mil. korun. I tak ale řada projektů ne-uspěla. Zájem o dotace je téměř dvakrát větší, než jaké jsou finanční možnosti obou programů.

Okamžitá reakce MZ ČRMinisterstvo zdravotnictví České republiky (MZ ČR) té-hož dne vydalo toto tiskové prohlášení: MZ ČR se ohra-zuje vůči tiskové zprávě NKÚ, ve které je konstatováno porušení povinností při přidělování dotací pro nestátní

neziskové organizace v oblasti termínů jejich přidělo-vání a následné kontroly.Ministerstvo zdůrazňuje, že uvedené nedostatky mají především charakter formálních pochybení. V žádném případě nemají dopad na transparentnost přidělování a efektivitu čerpání těchto prostředků. MZ ČR postu-povalo podle Zásad vlády pro poskytování dotací ze státního rozpočtu České republiky nestátním nezisko-vým organizacím ústředními orgány státní správy č. 92 z 15. února 2010. Na základě těchto podmínek přidělování dotací upravilo s ohledem na plánování státního rozpočtu ve vyhlášených podmínkách dotač-ních programů.Dodržování termínů uvolňování dotací není problé-mem jenom MZ ČR, ale všech ministerstev, která pra-cují s dotacemi pro nestátní neziskové organizace. Pro-cesu výběru vhodných projektů a následnému uvolnění dotací musí vždy předcházet schválení stát-ního rozpočtu (tedy definování objemu prostředků pro tyto dotační programy). Tento termín determinuje

i další postupné kroky jednotlivých ministerstev. Pří-padné další „zdržení“ při poskytování dotací bylo způ-sobeno tím, že žadatelé v termínech nesplnili podmín-ky pro poskytnutí dotace.MZ ČR konstatuje, že i následná kontrola je prováděna dostatečné v míře odpovídající kapacitám věcně pří-slušných odborů ministerstva a objemu přidělovaných dotací.

ZN doplňujíFinanční prostředky z uvedených programů dostávají sdružení na rekondiční a vzdělávací pobyty se zdravot-ním programem v tuzemsku i zahraničí, kursy, ediční činnost a přednášky, administrativu sdružení či vznik a rozvoj dobrovolnických a specializovaných center.Kontrola NKÚ probíhala kromě ministerstva ve dva-nácti organizacích, mj. například v olomouckém ob-čanském sdružení rodičů a přátel hematologicky a on-kologicky nemocných dětí Šance, brněnském sdružení pro alergické a astmatické děti SAAD, Rehabilitačním

ústavu Hrabyně, na Zdravotně socialní fakultě Jihočes-ké univerzity v Českých Budějovicích, v Psychiatrické léčebně Brno-Černovice, v Hospici sv. Jana N. Neuman-na Prachatice, v Krajské nemocnici Liberec, a. s., atd.Z dat NKÚ vyplývá, že v rámci programu grantové pod-pory bylo v r. 2011 podáno 225 projektů od 85 žada-telů v celkové požadované výši dotace 128,459 miliónu Kč. Schváleno bylo 92 projektů, celková dotace na ně činila 52,829 mil., z čehož vyčerpáno bylo 51,780 mil. Loni meziročně poklesl jak počet schválených projektů (v r. 2010 jich bylo 171 z 235 podaných), tak i celková dotační částka (v r. 2010 činila 71,542 mil.).O dotace v celkové výši 84,417 mil. Kč na realizaci 267 projektů požádalo loni v rámci programu vyrov-návání příležitostí pro občany se zdravotním postiže-ním 152 organizací. Schváleno bylo 109 projektů a 77 příjemců obdrželo na dotacích celkem 14,276 mil. korun (z toho vyčerpali 12,331 mil.). V roce 2010 bylo rozděleno na 129 schválených projektů 91 žadatelů 27,936 miliónu. red, nkú, mzčr, čtk

O. Dostál: Restrukturalizaci bez veřejné debaty odmítáme

Podle chirurgů je placený výběr operatéra nekoncepční

NKÚ shledal chyby v poskytování a kontrole dotací, MZ ČR se proti interpretaci závěrů ohradilo

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) uveřejnilo 20. června „Memorandum zdravotních pojišťoven o restrukturalizaci lůžkového fondu za účelem jeho optimalizace“, tedy dohodu mezi MZ a zdra-votními pojišťovnami o tom, se kterými nemocnicemi bude od roku 2013 uzavřena smlouva. „Platforma nemá problém s tím, aby se zrušilo, co není efektivní. Připravené opatření ale je nesprávně načasované a má problematická kritéria. Rovněž právní postup je chaotický,“ vy-světlil JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., z Platformy zdravotních pojištěnců ČR (PZP) v úvodu tiskové konference, která se konala 29. června v Praze.

Výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) zveřejnil 7. července své stanovisko k doporučení Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) ve věci placeného výběru operatéra. Text, který výbor schválil 24. června, zveřejňu-jeme v plném znění:

n ZAZNAMENALI JSME

Foto

: ZN

2. červenecn Nejvyšší státní zastupitelství (NSZ) přezkoumává tendr na výstavbu pavilonu B v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a. s., nemocnice Středočeského kraje. Zakázku za 451 mil. Kč vyhrála firma Neocity Ron, s. r. o., která údajně nemá dělníky a jejíž vlastník sídlí na Kypru. Na výstavbu si najala další firmu. Počet uchazečů o zakázku byl omezen losováním, což vzbu-dilo podezření z manipulace. V souvislosti s touto akcí již padlo několik trestních oznámení, policie a žalobci je ale všechna odložili. Nyní si jeden ze spisů vyžádalo NSZ. Informaci přinesl deník MF Dnes.

3. červenecn Ing. Václav Jáchym z odboru informatiky z Kraje Vy-sočina oznámil, že možnost elektronického objedná-vání pacientů do specializovaných ambulancí mají již všechny krajské nemocnice. Rezervační systém byl jako první spuštěn ve spolupráci s partnery z Tchaj-wanu v Nemocnici Jihlava, následovala Nemocnice Pelhři-mov. Nyní již funguje i v nemocnicích v Havlíčkově Bro-dě, Třebíči a Novém Městě na Moravě.

9. červenecn Rekonstrukci Nemocnice Znojmo, p. o., která má stát zhruba dvě miliardy korun, pozastavil Úřad pro ochranu hospodářské soutěže. Podle deníku MF Dnes jsou důvodem nejasnosti ve výběrovém řízení na stav-bu i přístroje, nemocnice ani kraj také neuvedly vybra-nou firmu. Podzimní etapa prací má stát 480 miliónů Kč. Vedení kraje za zakázkou jednoznačně stojí.

10. červenecn Krajská zdravotní, a. s., nemocnice Ústeckého kraje, musí vrátit Úřadu Regionální rady ROP Severozápad celých 353 miliónů Kč, které dostala jako evropskou dotaci na nákup zdravotnické techniky. Ředitel úřadu Mgr. Pavel K. Markvart uvedl, že to nemusí nutně zna-menat vrácení celé dotace, protože z procesních dů-vodů musí být nejprve odebrána celá částka a až ná-sledně je možné jednat o zmírnění sankce. n V rámci humanitárního programu MEDEVAC při-letělo do Prahy pět Libyjců, aby se u nás léčili z trau-matických zranění z loňského válečného konfliktu. Pacienti byli vybráni ve spolupráci s českým zastupi-telským úřadem v Libyi, zúčastněnými nemocnicemi v Tripolisu a MUDr. Filipem Burgetem z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, v které budou pacienti hospitalizováni. MEDEVAC spravuje Ministerstvo vni-tra ČR ve spolupráci s ministerstvy zahraničí, zdra-votnictví a obrany. Program funguje od r. 1993, vznikl jako reakce na válečný konflikt v Bosně a Hercegovině.

11. červenecn Rekonstrukce Nemocnice s poliklinikou v České Lí-pě, a. s., za 124 miliónů začne nejdřív na konci roku. Podmínky pro výběrové řízení se připravují, smlouva s vítězem by mohla být podepsána v listopadu. „Kdyby se do tendru nikdo nepřihlásil, kraj bude řešit, zda si úvěr vezme sám,“ prohlásil radní Libereckého kraje pro ekonomiku Bc. Zdeněk Bursa. red, čtk, new, ita

D. Žitníková, V. Krása a L. Olejár chtějí jednat s ombudsmanemPředsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR Bc. Dagmar Žitníková, předseda Národní rady osob se zdravotním postižením ČR Bc. Václav Krása a prezident Svazu pacientů ČR Luboš Olejár podepsali 11. čer-vence společný dopis ombudsmanovi JUDr. Pavlu Varvařovskému. V dopise upozorňují na kroky ministerstva zdravotnictví, které údajně významně zhoršují dostupnost zdravotní péče a mohou znamenat až porušení práv zaručených Listinou základních práv a svobod. „Prováděné i chystané kroky zasahují do Ústavy ČR a nejsou v sou-ladu s Evropskou sociální chartou, Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, Úmluvou o právech dítěte a Úmlu-vou o právech osob se zdravotním postižením,“ uvádí dokument.Jako příklady negativních opatření uvedli signatáři připravované nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotní péče, poplatky za volbu lékaře, regulační poplatky bez časového omezení a jejich zvyšování a chystané uzavírání nemocnic. V textu připomněli, že proti těmto záměrům již proběhly různé protestní akce a bylo podáno trestní oznámení na ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc. Podepsaní funkcionáři v dopise požádali ombudsmana o osobní projednání problematiky na schůzce, jejíž termín navrhli v týdnu od 13. do 17. srpna. klí

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

n LIDÉIng. Alena Kuželová, MBAS platností od 1. července jmenována radou města Semily ředitelkou Nemocnice s poliklinikou v Semilech. Ve funkci nahradila Ing. Jiřího Samka, který vedl nemoc-nici od loňského 1. května a letos 28. června byl radou města odvolán. Ke jmenování nové ředitelky došlo bez výběrového řízení, protože dozorčí rada nemocnice požadovala rychlou změnu vedení, která nenaruší chod nemocnice. A. Kuželová absolvovala bakalářské a magisterské studium na VUT v Brně, titul MBA získala na soukromé vysoké škole CMI-ESMA Praha. red

servis12 ročník 61číslo 29–30

16. července 2012

VOLNÁ MÍSTA

n Lékař/lékařkaNEMOCNICE NA HOMOLCE, PRAHA 5přijme lékaře/lékařku na úsek ambulance zobrazovacích metod oddělení nukleární medicíny - PET centra.Žádost se životopisem zašlete na adresu [email protected]ízíme: dobré platové ohodnocení, jednosměnný provoz s možností individuálního nastavení pracovní doby (vhodné i pro matky s dětmi), možnost nemocniční školky,úvazek 1,0 (možnost i zkráceného úvazku), příjemné pracovní prostředí v menším sehraném kolektivu, týden dovolené navíc, podmínky pro osobní a profesionální rozvoj, specializační vzdělávání v oboru nukleární medicína pro lékaře bez specializace, superspecializaci v nejmodernější PET/CT diagnostice, ubytování v blízkosti pracoviště.Nástup podle dohody.Požadavky na pracovní pozici: ukončený interní nebo radiologický kmen, popř. jeho dokončení v roce 2012, spolehlivost, systematičnost, pracovitost, samostatnost, chuť se učit, specializovaná způsobilost či praxe v nukleární medicíně nebo radiodiagnostice je vítána, není však podmínkou.

n Radiologický fyzikRadiologického fyzika se zaměřením na radioterapii pro Oddělení radiační

ochrany přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Bližší informace na tel.: 224 962 249. Písemné nabídky prosíme na e-mail: [email protected] nebo na adresu Ing. Jaroslav Kotěšovec, Oddělení radiační ochrany VFN v Praze, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

n Psychiatr - psychoterapeutKlinika ESETpřijme psychiatra - psychoterapeuta. Ambulance, psychoterapie, práce v týmu. Možné i pro absolventy po základním kmeni se záměrem pokračovat v atestaci pro psychiatr.Profesní CV zasílejte na e-mail: [email protected]. Případné dotazy tel.: 242 485 855.

n FBRL lékař/lékařkaMEDITERRA s.r.o. – Rehabilitační klinika Malvazinky, U Malvazinky 5, Praha 5přijme lékaře se specializací rehabilitační a fyzikální medicína.Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru rehabilitační a fyzikální medicína (RFM) či alespoň absolvovaný základní kmen v rámci specializačního vzdělávání oboru RFM, bezúhonnost a zdravotní způsobilost.Nabízíme: práci na plný úvazek na rehabilitačním oddělení renomované rehabilitační kliniky, perspektivní zaměstnání, možnost osobního i kariérního růstu, týden dovolené navíc, zaměstnanecké stravování.

Nástup dle dohody.Kontakt: Alena Sadílková, personalista, tel.: 251 116 653, e-mail: [email protected]

n Psychiatr Psychiatrická léčebna Petrohrad, p. o.přijme na dohodu o pracovní činnosti – lékaře psychiatra (i bez atestace), pro výkon ústavní pohotovostní služby.Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Finanční ohodnocení stanoveno dle sazeb v kolektivní smlouvě.Nástup ihned.Bližší informace: Ing. Ladislav Henlín, ředitel, tel.: 415 236 136, e-mail: [email protected] nebo personální oddělení: Jamborová Hana, tel.: 415 236 121, e-mail: [email protected]

Ärzte (Level B2) für Auerbach im Vogtland gesucht

Möchten Sie sich in eigener Praxis in Deutschland niederlassen?

In der Stadt Auerbach im Vogtland bieten wir Ihnen die Möglichkeit der Niederlassung mit Kassenarztzulassung für Ärzte der Fachrichtungen:

• Allgemeine/Innere Medizin (všeobecné lékařství/interna)• Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (otorhinolaryngologie)• Augenheilkunde (oftalmologie)• Neurologie/Psychatrie (neurologie/psychiatrie)

Wir unterstützen Sie bei der Beantragung der deutschen Approbation, bei der Praxisgründung und bei allen organisatorischen Belangen.

Wir stellen Ihnen eine komplett eingerichtete Praxis mit entsprechender Ausstattung zur Verfügung, Hilfe bei der Anschaffung von Geräten wird geboten. Die Praxis befindet sich in einem gut eingeführten Ärztehaus mit angeschlossener Apotheke im Stadtzentrum.

Auerbach ist sehr verkehrsgünstig an die Autobahnen A72/A93 und Bundesstrassen B169/B173/B94 und über das Streckennetz der Vogtlandbahn in alle Richtungen angebunden.

Auerbach mit ca. 20.000 Einwohnern liegt inmitten des malerischen Vogtlands mit Wäldern und Seenlandschaften, ideal zum Wandern, Radfahren und Wintersport. Auerbach ist familienfreundlich, Kindergärten und alle Schulen sind hier vor Ort, Wohnraum ist für alle Ansprüche vorhanden.

Die Stadtverwaltung der Stadt Auerbach unterstützt dieses Vorhaben!

Gerne beantworten wir Ihre Fragen, bitte setzen Sie sich mit uns in Verbindung:

Bären ApothekeAnsprechpartner Andreas HerzogGoethestrasse 1D-08209 Auerbach/VogtlandTelefon: 0049-3744-216511Telefax: 0049-3744-216512E-mail: [email protected]

▼

◗◗B ä r e nA p o t h e ke

n PERSONÁLNÍ INZERCE

CHYBÍ VÁM LIDI?

[email protected]

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

Od všeho o něco více více poradenství pro provozovatele

lékařských praxí

více informací pro zaměstnance i managementy zdravotnických zařízení

více zpráv z domácího a zahraničního odborného tisku

více aktualit z evropských i světových kongresů

více výsledků z klinických studií

více novinek z oblasti farmacie

Oranžová: PMS 021Šedá: PMS 7545

Oranžová: CMYK 0-72-100-0Šedá: CMYK 0-0-0-75

Šedá: CMYK 0-0-0-75

www.zdravky.cz

Předminulý týden hostilo hlavní město ČR již 191. zasedání rady World Medical Association (WMA), kterého se zúčastni-ly necelé dvě stovky lékařů zastupujících jednotlivé národní lékařské asociace.

„Na zasedání v Praze jsme diskutovali o třech hlav-ních oblastech – etických otázkách, sociálně-zdra-votních záležitostech a také o financování a pláno-vání, tedy jak může WMA pomoci jednotlivým čle-nům spolupracovat s vládami a rozvíjet zdravotnic-tví,“ uvedl Dr. Mukesh Haikerwal z Australian Medical Association.Upozornil, že v současnosti jsou velmi významným tématem rostoucí násilné útoky proti lékařům a dal-ším zdravotnickým profesionálům po celém světě. „Není to jen násilí v Sýrii a Bahrajnu při ozbroje-ných konfliktech, není to jen násilí v komunitách, během demonstrací či revolucí… Je to skutečně kaž-dodenní záležitost, ke které dochází i v situacích, kdy se lidé domnívají, že nedostali od zdravotního systému to, co potřebovali, a ztrácejí důvěru. Vel-kým a neakceptovatelným problémem však je, že vlády na sebe obvykle nechtějí brát za tyto násilné útoky odpovědnost a nedostatečně tak chrání léka-

ře i ostatní zdravotníky,“ dodal M. Haikerwal. Dr. José Luiz Gomes do Amaral, prezident WMA, k to-mu uvedl: „Odsuzujeme tyto děsivé útoky na zdra-votnické profesionály i pacienty. Pokaždé, když je lékař unesen, napaden a zabit, je celý proces posky-tování péče destruován a doplatí na to nemocní. Vládní orgány musejí povinně zajistit, aby zdravot-

nická zařízení a lidé, kteří v nich pracují, byli v bez-pečí. Tam, kde toto nejsou schopni zaručit, měla by nést jednoznačně odpovědnost vláda.“Projednávala se také problematika medicíny jako svobodného povolání. Profesní autonomie zdravot-níků je podle Dr. Haikerwala bohužel mnohdy ovlivňována různými zájmovými skupinami a lé-kařům bývá bráněno v tom, aby byli skutečnými advokáty nemocných a jednali čistě v jejich pro-spěch. Diskutovalo se dále mimo jiné o postojích k nucené sterilizaci, dárcovství orgánů, vakcinaci či užívání tabákových výrobků a elektronických ci-garet. „Máme velmi silnou politiku kontroly abúzu tabáku, zásadní stanovisko k reklamě na tabákové výrobky přijala rada WMA na loňském zasedání v Sydney,“ konstatoval M. Haikerwal.Dohromady sdružuje WMA více než devět miliónů lékařů z celého světa. Českou republiku reprezen-tuje od roku 1990 Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. „WMA je nevládní organizací – její výho-dou je, že má bezprostřední kontakt s více než stov-kou národních lékařských asociací, a tudíž je dopad jejích rezolucí prakticky okamžitý,“ uvedl prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda ČLS JEP. Ten v období 1999–2000 zastával funkci prvního prezidenta WMA z regionu východní Evropy. jat

„Rostoucí počet záznamů v NOR s se-bou logicky nese větší náročnost kon-troly a zpracování dat registru,“ uvedla v průběhu nedávných Brněnských on-kologických dnů prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., místopředsedky-ně České onkologické společnosti ČLS JEP a předsedkyně Rady NOR. „Zátěž české populace zhoubnými novotvary neustále stoupá, zejména v důsledku stárnutí populace, protože se ‚svého nádoru‘ dožijí i ti lidé, kteří by před lety zemřeli dříve z jiných příčin. V ro-ce 2009 překročil počet nově provede-ných záznamů v NOR 80 000, preva-lence zhoubných novotvarů v ČR v tém že roce činila 440 000 případů v populaci. Roste i počet vícečetných nádorů diagnostikovaných u téhož pa-cienta. Tyto skutečnosti se bohužel

promítají pouze do výdajové stránky NOR a nejsou nijak zohledněny na straně příjmů, spíše naopak.“

Data o klinických stadiích jsou unikátníÚkolem územních pracovišť NOR je komplexní epidemiologická evidence všech nově zjištěných nádorových one-mocnění v populaci ČR. Shromažďují se údaje o základních charakteristi-kách nádoru, jeho léčbě a vývoji. Evi-dence tedy nepokrývá jen období pri-mární diagnózy, ale i následného mno-haletého sledování pacienta. Ředitel Institutu biostatistik a analýz brněnské Masarykovy univerzity doc. RNDr. La-dislav Dušek, Dr., uvedl, že např. zá-znamy, které jsou spojeny s uvedením klinického stadia, patří k tomu nejcen-nějšímu, co registr obsahuje. Právě dia-gnostickou heterogenitou a časovým záběrem sledování se NOR zásadně liší od většiny jiných zdravotních a epide-miologických registrů vedených v ČR i jinde v Evropě.Jak uvedla prof. J. Abrahámová, nákla-dy na provoz nese dnes z velké části celé zdravotnické zařízení – nikoli jen příslušné onkologické oddělení –, kte-ré je sídlem územního pracoviště NOR. Ačkoli je náplň činnosti Národ-ního onkologického registru daná zá-konem a provádí se ve smyslu přene-sené povinnosti státu, příspěvek mini-sterstva zdravotnictví na jeho činnost je naopak zcela nepovinný.

„V roce 2009 jsme obdrželi z minister-stva 10 milionů korun pro celou ČR, které byly rozděleny podle počtu uzavřených hlášení. Na rok 2010 byl příslib ve stejné výši, ale dostali jsme jen 5 miliónů s tím, ať druhou polovi-nu částky vyřeší nová vláda po vol-bách. Nestalo se… V roce 2011 obdr-žel NOR dotaci opět 10 miliónů, ale cesta k této částce byla trnitá a zkrá-pěná potem a slzami,“ konstatovala prof. J. Abrahámová.

Příspěvek MZ ČR nekryje ani polovinu nákladůProtože nastavení systémového finan-cování provozu NOR vyžaduje racio-nální audit jeho finanční náročnosti, byl pod záštitou Rady NOR proveden parametrický průzkum provozu územ-ních pracovišť. Vyplynulo z něj mj., že

na jeden celý úvazek pracovníka regionálního centra NOR připadá roč-ně v průměru 1000 hlášení. Pracoviště s menším počtem hlášení mají relativ-ně mírně vyšší počet pracovníků, a tedy i v přepočtu na jedno hlášení vyšší náklady.Celkové průměrné náklady na jedno hlášení zhoubného novotvaru do NOR činí 340 Kč, a to konzistentně na všech typech územních pracovišť. Převáž-nou část z toho činí personální nákla-dy, které tak v přepočtu na počet hlá-šení vycházejí na cca 30 400 Kč měsíč-ně. Z výdajů na sběr, zpracování a va-lidaci dat do NOR, které přijdou na více než 25,5 mil. Kč ročně, tedy pří-spěvek ministerstva zdravotnictví po-krývá pouze max. 40 % celkové potře-by (viz tabulku). dokončení na str. 4

Vyplňování onkologických hlášení je úkolem zdravotnických zařízení, kterým to ukládá zákon a jimž je tato činnost hrazena z veřejného zdravotního pojištění jako součást poskytování zdravotní péče a s ní související administrativy. Sběrem, sprá-vou a validací takto získaných dat pro Národní onkologický registr (NOR) se zabývá síť jeho územních pracovišť. Systémové řešení jejího financování bohužel stále chybí.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Z OBSAHU� z medicínyNa Moravě začali odebírat kmenové buňky i z placenty str. 2

Heart Failure Awarness Day 2012 str. 2

Z odborného tisku str. 2

O karcinomu pankreatu i s Dr. Barishem H. Edilem str. 3

Proč by měl být nemocný, vždyť je mladý... str. 4

Do vaší knihovny str. 5

Internistický „facebook“ nově i pro diabetology str. 5

� z farmacieMožnosti použití neregistrovaného léčivého přípravku str. 6

Z lékových agentur str. 6

Farmaceutický trh str. 6

� pro lékařské praxe

Očkování osob se zdravotním rizikem v ordinaci praktického lékaře str. 7

Privátní sféra nesouhlasí s registrem zdravotníků str. 7

Požadavky na kvalitu a bezpečí MZ zřejmě přepracuje str. 8

ZP MV nebude ambulancím srážet za loňský rok str. 8

Kvalita v otázkách a odpovědích str. 8

� pro lůžková zařízení

Projekt KOP otestoval nemocnice, ústavy a léčebny i za rok 2011 str. 9

Poradna: Nemocenské a důchodové pojištění při práci na dohodu str. 9

� události, fakta, názory

Vláda i hlavní město jsou poprvé ochotny řešit situaci Prahy str. 10

Ujištění z Vatikánu: Peníze z restitucí půjdou k nemocným, umírajícím a potřebným str. 10

AČMN vyzývá MZ, aby zrušilo alespoň jednu velkou nemocnici str. 10

Koalice soukromých lékařů žádá premiéra o podporu str. 11

� servisPersonální inzerce str. 12

V to

mto

vyd

ání

Národní onkologický registr – data penězi k nezaplacení

Činnost Národního onkologického registru (NOR)

Rada WMA jednala v Praze

Zdro

j: Pr

ezen

tace

J. A

bra

hám

ové

Zdro

j.: Ko

ordi

načn

í stře

disk

o pro

reso

rtní z

drav

otni

cké i

nfor

mač

ní sy

stém

y (KS

RZIS)

ročník 61 číslo 19 7. května 2012 cena 26 Kč pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

Sumarizace základních údajů o nákladnosti sběru dat NOR

Průměrný počet hlášení do NOR ročně1) 75 357

Celkové náklady na sběr dat NOR v ČR ročně

25 619 818 Kč

Příspěvek MZ ČR (nepovinný) ročně max.

10 000 000 Kč= max. 40 %

Průměrné měsíční náklady na 1 pracovníka NOR2) 30 399,40 Kč

Celkové náklady na 1 hlášení do NOR

340 Kč

Pozn.: 1) Podle let 2004–2008. 2) Přepočtený 1,0 úvazek včetně povinných odvodů

na zdravotní a sociální pojištění.

Onkologická pracoviště

Klinické výstupy

Podklady pro vyhodnocování úspěšnosti léčby

Epidemiologické výstupy

Informace o všech onkologických onemocněních

Databáze o onkologických onemocněních od roku 1976

KSRZIS – Národní onkologický registr

Seznámit se s aktuálními daty

NOR a podle potřeby s nimi dále pracovat

můžete na portálu www.svod.cz

Prof. J. Blahoš s Dr. M. Haikerwalem. Foto: ZN

LÉKAŘSKÉLISTY 16. dubna 2012

www.zdravky.cz

ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDRAVOTNICK ÝCH NOVIN

4/2012

OnkologieVyužití cílených léků v onkologii | Jejich zavedení do klinické praxe posílilo mj. i účinnost konvenční chemoterapie • Léčba pokročilého a metastatického karcinomu ledviny | Na základě informací o genezi patologických procesů došlo postupně k vývoji nových léčiv • Novinky v terapii karcinomu štítné žlázy | Nejdůležitějším pokrokem je schválení vandetanibu • Ovariální karcinom – stále aktuální problém | Klíčem k úspěšné léčbě je co nejdokonalejší provedení primární radikální operaceKONGRESOVÝ

LIST 30. dubna 2012 • www.zdravky.cz

ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDRAVOTNICK ÝCH NOVIN

XXXVI. BRNĚNSKÉ ONKOLOGICKÉ DNY

19.–21. dubna

Brno

VI. JARNÍ INTERAKTIVNÍ KONFERENCE SVL ČLS JEP

13.–15. dubna

Praha

48. DIABETOLOGICKÉ DNY V LUHAČOVICÍCH

19.–21. dubna

Luhačovice

4/2012

Ty pravé s tradicí

Inzerce

Date post:	21-Feb-2016
Category:	Documents
Upload:	ambit-media-as
View:	241 times
Download:	9 times

ZN 29-30_2012

Documents