Zdravotnické noviny - odborné forum zdravotnictví a sociální péče
12
ročník 61 • číslo 9 • 27. února 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ZDRAVOTNICKÉ NOVINY V tomto vydání Z OBSAHU Rotorův syndrom ve světle českých poznatků U postižených jedinců identifikovali mutace ve dvo- jici sousedících genů SLCO1B1 a SLCO1B3 umís- těných na krátkém raménku 12. chromozomu. Ty kódují známé přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3, které se nacházejí na cévním povrchu jaterních buněk a zprostředko- vávají vychytávání řady látek z krevního oběhu do jater. „Ukazuje se, že ‚rotorovské‘ geny mají zásadní význam pro transport konjugovaného i nekonjugo- vaného bilirubinu, nekonjugovaných žlučových kyselin, konjugovaných steroidů, hormonů štítné žlázy, porfyrinů, bromsulfoftaleinu, radiofarmak pro cholescintigrafii i běžně užívaných léků, jako jsou benzylpenicilin, rifampicin, pravastatin, pita- vastatin, rosuvastatin či metotrexát. Rovněž bylo prokázáno, že variace v ‚rotorovských‘ genech jsou asociovány se závažnými nežádoucími účinky léků, například statinů, a že zvýšená exprese OATP1B3 v solidních nádorech gastrointestinálního traktu může být využitelná k jejich cílené chemoterapii,“ shrnul doc. Jirsa s tím, že díky tomuto širšímu do- padu se autorům podařilo práci, která trvala tři ro- ky, publikovat v Journal of Clinical Investigation. „V ČR jsme vyšetřili čtyři rodiny, ale pacientů je u nás pravděpodobně více – domnívám se, že jich může být okolo deseti. Co je však podstatné, že nežádoucími účinky některých uvedených léků jsou ohroženi již nosiči variací v jednom ze dvou genů, kteří se v populaci vyskytují s frekvencí 1:100 až 1:1000! Samotný Rotorův syndrom jeho nosičům žádný závažný problém nezpůsobuje, nic- méně trvale přítomná kolísavá žloutenka je často mylně připisována neexistujícímu jaternímu one- mocnění a řada lékařů – ve snaze zjistit, o jakou chorobu jde – vyšetřuje tyto jedince nejrůznějšími invazivními metodami, aby nakonec k žádné dia- gnóze nedošla,“ konstatoval doc. Jirsa. více k tématu na str. 3 Doposud neznámý mechanismus vzniku geneticky podmíněného Rotorova syndro- mu – hyperbilirubinémie se zvýšenou koncentrací konjugovaného bilirubinu – ob- jevili čeští vědci pod vedením Ing. Stanislava Kmocha, CSc., z Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze, a doc. MUDr. Mgr. Milana Jirsy, CSc., zástupce přednosty Centra experimentální medicíny pražského IKEM. O objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, podrobně informoval doc. Milan Jirsa. Foto: Vladimír Brada Inzerce Inzerce n z medicíny Laserová operace šedého zákalu – vypukl boj o pacienty? str. 2 Z odborného tisku str. 2 S projektem Discovery za novými objevy str. 4 PPI selhávají v léčbě dětského astmatu str. 5 n pro lékařské praxe Z. Jojko: Pojišťovny by měly dokládat neoprávněnost péče, nikoli lékař opak str. 6 Chronický únavový syndrom pohledem posudkového lékařství str. 7 n pro lůžková zařízení Zkušenosti s eAukcemi vypovídají o miliónových úsporách str. 8 Kvalita v otázkách a odpovědích str. 8 Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG? str. 8 n události, fakta, názory M. Ženíšek: Slepota spravedlnosti se musí léčit – i proto jsem v resortu zdravotnictví str. 9 Pařížský konsensus o vyjmutí implantátů PIP se opírá o právní hledisko str. 10 Změní se systém regulace zdravotnických prostředků? str. 11 OSZSP: Hegerovy peníze jsou jen virtuální str. 11 n servis Personální inzerce str. 12 Pětiletka v čele SÚKL M. Beneš byl do čela SÚKL jmenován na základě výsledků výběrového říze- ní v lednu 2007. Na ústav pod jeho vedením přešly od 1. ledna 2008 z mi- nisterstev zdravotnictví a financí kompetence v oblasti cenové a úhra- dové regulace. Jen následnou změnou systému stanovování maximálních cen SÚKL ušetřil 3 mld. Kč, zároveň o třetinu vzrostl počet plně hrazených léků. Bezmála 9 ušetřených miliard ročně V roce 2008 SÚKL zahájil kompletní hloubkovou revizi úhrad u všech hra- zených léků ve všech lékových skupi- nách, kterou mu ukládá zákon o ve- řejném zdravotním pojištění. Dokon- čena byla 31. prosince loňského roku a úspora, kterou přinesla, byla vyčís- lena nejméně na 8,78 mld. Kč ročně. Jen pro představu: během této revize, která byla co do rozsahu historicky první a největší nejen v ČR, ale v celé EU, musel ústav prověřit 9729 variant léčivých přípravků (tzv. kódů SÚKL), zahájit 928 správních řízení obnáše- jících 53 613 písemností, které obsa- hovaly 91 958 dokumentů. Dále bylo třeba opatřit 390 000 zahraničních cenových referencí a u 664 rozhod- nutí vyřídit 3560 odvolání. Další významnou úsporu mají přinést elektronické aukce o nejnižší úhradu léčivého přípravku. SÚKL jejich sy- stém uvedl do provozu – tak jak mu to ukládá novela zákona o veřejném zdravotním pojištění – na sklonku loňského roku. O vypsání eAukce musí požádat vždy jen zdravotní po- jišťovna se souhlasem ministerstva – žádný takový souhlas zatím vydán nebyl. Na 40 000 vystavených eReceptů V roce 2009 SÚKL vedený M. Bene- šem splnil další ze svých nových zá- konných povinností – zřídil jako svou organizační součást centrální úložiště dat, jehož založení bylo podmínkou zavedení nejen elektronických recep- tů, o nichž hovoří i koaliční smlouva, ale také nového režimu tzv. léků bez lékařského předpisu s omezením (především pro přípravky s obsahem pseudoefedrinu) a elektronického lé- kového záznamu pacienta. Zatímco pacientské organizace existenci cen- trálního úložiště vesměs přivítaly, proti se postavily některé profesní ko- mory a část politiků. Na jejich podnět Úřad pro ochranu osobních údajů rozhodl, že centrální úložiště nesmí evidovat osobní data z listinných re- ceptů, pouze z eReceptů. Jejich sy- stém je dnes rovněž plně funkční, SÚKL jej zprovoznil na jaře loňského roku. Potřebnou aplikaci má ve svých ambulantních softwarech nainstalo- vánu bezmála 16 000 lékařů a až na řídké výjimky všechny lékárny. Elek- tronická preskripce a na jejím zákla- dě i výdej již pilotně probíhá i v ně- kterých lůžkových zařízeních, napří- klad v Masarykově onkologickém ústavu. Až dosud bylo vystaveno té- měř 40 000 elektronických receptů. V době působení M. Beneše se SÚKL významně zaměřil na oblast farmako- vigilance a bezpečí pacientů. V roce 2009 spustil informační portál pro ve- řejnost O lécích.cz, který se loni do- čkal i své verze pro mobilní telefony. Jeho součástí je vedle validovaných informací také poradna odborníků či monotematický měsíčník infoLISTY. Výsledky přinesla také kampaň upo- zorňující lékaře na jejich zákonnou povinnost hlásit zjištěné nežádoucí účinky léků – v roce 2010 se díky ní počet obdržených hlášení oproti roku předchozímu zdvojnásobil. ČR je také z iniciativy SÚKL jednou z prvních zemí EU, kde nežádoucí účinky léků mohou regulátorovi hlásit sami pa- cienti. Kromě toho rovněž v roce 2010 spustil SÚKL službu předávání infor- mací o nově zjištěných bezpečnost- ních rizicích léčiv, která může emer- gentně vyrozumět lékárny, krajské úřady a další instituce. M. Beneš reprezentoval tuzemského regulátora i během půlročního české- ho předsednictví Radě EU v roce 2009. Zásadní byl přínos pro přípravu tzv. „farmaceutického balíčku“ legis- lativních opatření EU, na který navá- zalo švédské předsednictví a který vyvrcholil přijetím příslušné evrop- ské směrnice bránící vstupu paděla- ných léčivých přípravků na trh v úno- ru loňského roku. jak Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., odvolal 22. února z funkce ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) PharmDr. Martina Beneše. Důvodem byly „dlouhodobé rozdílné názory na lékovou politiku i neshody ve stylu práce“. Do doby ukončení výběrového řízení ministr vedením SÚKL pověřil dosavadního náměstka pro odborné činnosti MUDr. Jiřího Demla.
Transcript
ročník 61 • číslo 9 • 27. února 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz
Z OBSAHUINZ NELOGA JMT-JAN-MSD_ZN UCHO 51x85 [02-12].indd 1 6.2.12 12:01
Rotorův syndrom ve světle českých poznatků
U postižených jedinců identifikovali mutace ve dvo-jici sousedících genů SLCO1B1 a SLCO1B3 umís-těných na krátkém raménku 12. chromozomu. Ty kódují známé přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3, které se nacházejí na cévním povrchu jaterních buněk a zprostředko-vávají vychytávání řady látek z krevního oběhu do jater. „Ukazuje se, že ‚rotorovské‘ geny mají zásadní význam pro transport konjugovaného i nekonjugo-vaného bilirubinu, nekonjugovaných žlučových kyselin, konjugovaných steroidů, hormonů štítné žlázy, porfyrinů, bromsulfoftaleinu, radiofarmak pro cholescintigrafii i běžně užívaných léků, jako jsou benzylpenicilin, rifampicin, pravastatin, pita-vastatin, rosuvastatin či metotrexát. Rovněž bylo prokázáno, že variace v ‚rotorovských‘ genech jsou asociovány se závažnými nežádoucími účinky léků, například statinů, a že zvýšená exprese OATP1B3 v solidních nádorech gastrointestinálního traktu
může být využitelná k jejich cílené chemoterapii,“ shrnul doc. Jirsa s tím, že díky tomuto širšímu do-padu se autorům podařilo práci, která trvala tři ro-ky, publikovat v Journal of Clinical Investigation.„V ČR jsme vyšetřili čtyři rodiny, ale pacientů je u nás pravděpodobně více – domnívám se, že jich může být okolo deseti. Co je však podstatné, že nežádoucími účinky některých uvedených léků jsou ohroženi již nosiči variací v jednom ze dvou genů, kteří se v populaci vyskytují s frekvencí 1:100 až 1:1000! Samotný Rotorův syndrom jeho nosičům žádný závažný problém nezpůsobuje, nic-méně trvale přítomná kolísavá žloutenka je často mylně připisována neexistujícímu jaternímu one-mocnění a řada lékařů – ve snaze zjistit, o jakou chorobu jde – vyšetřuje tyto jedince nejrůznějšími invazivními metodami, aby nakonec k žádné dia-gnóze nedošla,“ konstatoval doc. Jirsa. více k tématu na str. 3
Doposud neznámý mechanismus vzniku geneticky podmíněného Rotorova syndro-mu – hyperbilirubinémie se zvýšenou koncentrací konjugovaného bilirubinu – ob-jevili čeští vědci pod vedením Ing. Stanislava Kmocha, CSc., z Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze, a doc. MUDr. Mgr. Milana Jirsy, CSc., zástupce přednosty Centra experimentální medicíny pražského IKEM.
O objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, podrobně informoval doc. Milan Jirsa. Foto: Vladimír Brada
Inzerce
Inze
rce
n z medicínyLaserová operace šedého zákalu – vypukl boj o pacienty? str. 2
Z odborného tisku str. 2
S projektem Discovery za novými objevy str. 4
PPI selhávají v léčbě dětského astmatu str. 5
n pro lékařské praxe
Z. Jojko: Pojišťovny by měly dokládat neoprávněnost péče, nikoli lékař opak str. 6
Chronický únavový syndrom pohledem posudkového lékařství str. 7
n pro lůžková zařízení
Zkušenosti s eAukcemi vypovídají o miliónových úsporách str. 8
Kvalita v otázkách a odpovědích str. 8
Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG? str. 8
n události, fakta, názory
M. Ženíšek: Slepota spravedlnosti se musí léčit – i proto jsem v resortu zdravotnictví str. 9
Pařížský konsensus o vyjmutí implantátů PIP se opírá o právní hledisko str. 10
Změní se systém regulace zdravotnických prostředků? str. 11
OSZSP: Hegerovy peníze jsou jen virtuální str. 11
n servisPersonální inzerce str. 12
Pětiletka v čele SÚKL
M. Beneš byl do čela SÚKL jmenován na základě výsledků výběrového říze-ní v lednu 2007. Na ústav pod jeho vedením přešly od 1. ledna 2008 z mi-nisterstev zdravotnictví a financí kompetence v oblasti cenové a úhra-dové regulace. Jen následnou změnou systému stanovování maximálních cen SÚKL ušetřil 3 mld. Kč, zároveň o třetinu vzrostl počet plně hrazených léků.
Bezmála 9 ušetřených miliard ročněV roce 2008 SÚKL zahájil kompletní hloubkovou revizi úhrad u všech hra-zených léků ve všech lékových skupi-nách, kterou mu ukládá zákon o ve-řejném zdravotním pojištění. Dokon-čena byla 31. prosince loňského roku a úspora, kterou přinesla, byla vyčís-lena nejméně na 8,78 mld. Kč ročně. Jen pro představu: během této revize, která byla co do rozsahu historicky první a největší nejen v ČR, ale v celé EU, musel ústav prověřit 9729 variant léčivých přípravků (tzv. kódů SÚKL), zahájit 928 správních řízení obnáše-jících 53 613 písemností, které obsa-hovaly 91 958 dokumentů. Dále bylo třeba opatřit 390 000 zahraničních
cenových referencí a u 664 rozhod-nutí vyřídit 3560 odvolání. Další významnou úsporu mají přinést elektronické aukce o nejnižší úhradu léčivého přípravku. SÚKL jejich sy-stém uvedl do provozu – tak jak mu to ukládá novela zákona o veřejném zdravotním pojištění – na sklonku loňského roku. O vypsání eAukce musí požádat vždy jen zdravotní po-jišťovna se souhlasem ministerstva – žádný takový souhlas zatím vydán nebyl.
Na 40 000 vystavených eReceptůV roce 2009 SÚKL vedený M. Bene-šem splnil další ze svých nových zá-konných povinností – zřídil jako svou organizační součást centrální úložiště dat, jehož založení bylo podmínkou zavedení nejen elektronických recep-tů, o nichž hovoří i koaliční smlouva, ale také nového režimu tzv. léků bez lékařského předpisu s omezením (především pro přípravky s obsahem pseudoefedrinu) a elektronického lé-kového záznamu pacienta. Zatímco pacientské organizace existenci cen-trálního úložiště vesměs přivítaly, proti se postavily některé profesní ko-
mory a část politiků. Na jejich podnět Úřad pro ochranu osobních údajů rozhodl, že centrální úložiště nesmí evidovat osobní data z listinných re-ceptů, pouze z eReceptů. Jejich sy-stém je dnes rovněž plně funkční, SÚKL jej zprovoznil na jaře loňského roku. Potřebnou aplikaci má ve svých ambulantních softwarech nainstalo-vánu bezmála 16 000 lékařů a až na řídké výjimky všechny lékárny. Elek-tronická preskripce a na jejím zákla-dě i výdej již pilotně probíhá i v ně-kterých lůžkových zařízeních, napří-klad v Masarykově onkologickém ústavu. Až dosud bylo vystaveno té-měř 40 000 elektronických receptů.V době působení M. Beneše se SÚKL významně zaměřil na oblast farmako-vigilance a bezpečí pacientů. V roce 2009 spustil informační portál pro ve-řejnost O lécích.cz, který se loni do-čkal i své verze pro mobilní telefony. Jeho součástí je vedle validovaných informací také poradna odborníků či monotematický měsíčník infoLISTY. Výsledky přinesla také kampaň upo-zorňující lékaře na jejich zákonnou povinnost hlásit zjištěné nežádoucí účinky léků – v roce 2010 se díky ní počet obdržených hlášení oproti roku
předchozímu zdvojnásobil. ČR je také z iniciativy SÚKL jednou z prvních zemí EU, kde nežádoucí účinky léků mohou regulátorovi hlásit sami pa-cienti. Kromě toho rovněž v roce 2010 spustil SÚKL službu předávání infor-mací o nově zjištěných bezpečnost-ních rizicích léčiv, která může emer-gentně vyrozumět lékárny, krajské úřady a další instituce. M. Beneš reprezentoval tuzemského regulátora i během půlročního české-ho předsednictví Radě EU v roce 2009. Zásadní byl přínos pro přípravu tzv. „farmaceutického balíčku“ legis-lativních opatření EU, na který navá-zalo švédské předsednictví a který vyvrcholil přijetím příslušné evrop-ské směrnice bránící vstupu paděla-ných léčivých přípravků na trh v úno-ru loňského roku. jak
Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., odvolal 22. února z funkce ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) PharmDr. Martina Beneše. Důvodem byly „dlouhodobé rozdílné názory na lékovou politiku i neshody ve stylu práce“. Do doby ukončení výběrového řízení ministr vedením SÚKL pověřil dosavadního náměstka pro odborné činnosti MUDr. Jiřího Demla.
ZN 9_2012.indd 1 23.2.12 18:01
ročník 61 číslo 9
27. února 2012z medicíny2
Při fakoemulzifikaci je za pomoci ultrazvukové vlny a podtlakové pumpy destruována a odsáta čočka, zákrok však vyžaduje manuální řez při vytvoření tzv. kapsulorexe, tedy kruhového otevření pouzdra čočky. Právě v této fázi spočívá největší přínos femtosekundového laseru, který dokáže provést až desetkrát přesnější a bezpečnější řez.„Relativně nedávno, ještě před dvěma, třemi lety, bylo hlavním cílem operace katarakty odstranění samotného zákalu. Pomocí femtosekundového laseru a nových materiálů už dnes můžeme korigovat krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus a dokonce i presbyopii. Kataraktová chirurgie se mění na refrakční kataraktovou chirurgii,“ uvedl Bc. Petr Kocian, ředitel DuoVize.Právě on podepsal na konci ledna kontrakt na dodání přístroje LenSx v hodnotě 25 miliónů korun, který bude klinika moci využívat v březnu či dubnu letošního roku. Gemini získala Victus za přibližně 15 miliónů korun a použila jej jako první v Evropě. Klinika musela kvůli němu upravit operační sál, přístroj je totiž velmi náročný na podmínky, zejména teplotu a vlhkost. Teplota v místnosti musí být neustále stabilní, asi 20 stupňů Celsia, a to i tehdy, když laser není v provozu.
Jaká je cena zákroku?Výkon není hrazen ze zdravotního pojištění, jeho cena se tak bude u obou klinik výrazně lišit. Gemini nabízí zákrok na jednom oku za 9500 Kč, DuoVize za téměř trojnásobek. „Když jsem viděl cenu, za jakou nabízí zákrok Ge
mini, byl jsem v šoku. Nicméně zřejmě odpovídá kvalitě. Zásadní problém je v tom, že Victus je experimentální přístroj, jeden je v Indii, druhý nyní v České republice. Nemá certifikaci FDA a certifikát CE obdržel jen na dvě procedury ze čtyř. Přístroj umí pouze vytvořit otvor do kapsuly, naopak LenSx je schopen samotěsnícího řezu skrze rohovku a astigmatických nářezů, dá se s ním odstranit astigmatismus,“ konstatoval Bc. Kocian. „Pouze zákrokový set vyjde minimálně na osm tisíc korun bez daně. Při nejlepší vůli můžeme uvažovat o ceně pětadvacet tisíc za oko, neumím si představit, že bychom dělali zákrok pod deset tisíc. To bychom více než dvanáct tisíc dopláceli ze svého,“ dodal ředitel DuoVize.Podle primáře Oční kliniky Gemini MUDr. Pavla Stodůlky, Ph.D., jde v případě laseru Victus o špičkový přístroj, o čemž svědčí mj. skutečnost, že jedním z jeho prvních pacientů byl prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc. „Victus je jediným femtosekundovým laserem na světě, který je možné kromě operací katarakty použít i pro operaci LASIK a operaci vetchozrakosti Intracor. Tyto zákroky jsou nepoměrně náročnější na přesnost, což dokazuje jeho technickou vyspělost. Proto je jeho označení za experimentální přístroj naprostý odborný nonsens. Stejně tak výrok, že Victus umí pouze vytvořit otvor do kapsuly – samozřejmě je schopen provést i operaci zkalené čočky. Sami jsme jej již použili při operaci extrémně tvrdé
a neprůhledně zkalené čočky,“ argumentoval MUDr. Stodůlka.Laser vyvinula německá firma Technolas Perfect Vision, která je součástí nadnárodní firmy Bausch & Lomb. „Technolas při vývoji přístroje spolupracoval s německými univerzitami. Vzhledem k tomu, že jsem dlouholetým konzultantem firmy Bausch & Lomb, podařilo se nám být první klinikou v Evropě, která tímto laserem začala operovat. Výsledkem naší práce je, že v současnosti máme za sebou asi padesátku operací. Díky dlouholeté spolupráci se zmiňovanou společností jsme také získali podmínky, které nám umožňují nabídnout pacientům operaci za výtečnou cenu, jež nebude v Evropě běžná. Protože je firma Technolas Perfect Vision německá, má přístroj nejdříve značku CE a certifikát od FDA bude následovat. U amerických firem bývá postup získávání certifikátů opačný – tedy nejdříve od FDA, poté CE,“ pokračoval MUDr. Stodůlka.
Femtolaser je 10× přesnější a bezpečnějšíFemtolaser pracuje s ultrakrátkými impulsy o vlnové délce 1100–1600 nm, přičemž každý z nich trvá jednu femto sekundu (10–15 sekundy). Energie extrémně krátkých pulsů je strmou konvergencí paprsku soustředěna do velmi malého prostoru, což vede k vysoké energetické hustotě, jejímž výsledkem je vznik elektronové plazmy a mikroevaporace tkáně rohovky. Tím vznikají drobné bublinky obsahující vodu a CO2, jejichž sumací se vytvoří hladký řez.„Při tomto způsobu laserování nám ubude velké množství komplikací, které souvisejí se zákroky pomocí manuálních technik. V operativě šedého zákalu jde o obrovský převrat. Femtosekundový laser nahradí všechny nepřesné, nedokonalé manuální výkony, které je chirurg schopen zvládnout až po stovkách operací,“ konstatovala MUDr. Lucie Valešová, primářka kliniky DuoVize.
Při manuálním řezu je preciznost průměru kapsulorexe velice proměnlivá. Zatímco laser LenSx dosáhne odchylky menší než čtvrt milimetru ve 100 % případů, skalpel to dokáže pouze u kaž dého desátého oka. „Femtolaser je tedy desetkrát přesnější a bezpečnější,“ zdůraznila MUDr. Valešová.Největším rizikem při standardní operaci katarakty je porušení pouzdra čočky při vytváření kapsulorexe. Pokud k němu dojde, nelze do pouzdra implantovat umělou nitrooční čočku. U kapsulotomií provedených laserem však nebyla zaznamenána trhlina ani v jednom případě.Femtolaser je řízen očním tomogramem, využívá naváděcí zobrazovací techniku – optickou koherenční tomografii (OCT). Ta provede trojrozměrné zobrazení oka ještě před provedením operace. „LenSx poté sám navrhne parametry jednotlivých incizí. Operatér nastaví rohovkové nářezy pro korekci a astigmatismus, hlavní řez, kudy vstupují nástroje do oka, a postranní incize. Současně se nastaví velikost a centrace kapsulorexe. V další fázi se zadají parametry pro dělení čočky. Na závěr operace vsune chirurg nástroje a odsaje vše, co laser rozmělnil, a do oka se vloží umělá čočka,“ popisovala MUDr. Valešová. Zákrok na jednom oku trvá 40 až 50 sekund. Služby přístroje bude moci využít většina pacientů, jedinou zásadní kontraindikací je úzká zornice.První laserové operace katarakty provedl v roce 2008 prof. Zoltán Zsolt Nagy, PhD, ze Semmelweisovy univerzity v Budapešti. „Měli jsme možnost sledovat je přímo na místě, viděli jsme i několik poměrně složitých případů. Operace je opravdu fantasticky přesná,“ popsal vlastní zkušenost MUDr. Lubomír Továrek, kataraktový mikrochirurg z DuoVize. jšk
Laserová operace šedého zákalu – vypukl boj o pacienty?
www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 9, 27. února 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, [email protected] | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák,
[email protected] | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | redakce: Zbyněk Kysela, [email protected] | Bc. Jiří Škuba, [email protected] | Mgr. Martin Tarant, [email protected] | Mgr. Josef Zábranský, [email protected] | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová
vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, [email protected] | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing
manager, [email protected], tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, [email protected], tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, [email protected], tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | personální inzerce: [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649
Éra fakoemulzifikace, jejímž prostřednictvím se v České repub-lice dvacet let operovala katarakta, končí. První operaci šedého zákalu femtosekundovým laserem Victus provedla 7. února Oční klinika Gemini ve Zlíně, týden předtím podepsala smlou-vu o dodání přístroje LenSx pražská Oční klinika DuoVize.
Snímek oka pořízený optickou koherenční tomografii (OCT).Foto: Oční klinika DuoVize
Ženy s IM častěji umírají v nemocniciInfarkt myokardu (IM), který neprovází bolest na hrudi, poskytuje téměř o 30 procent častěji ženy než muže. Autoři studie, která vyšla v aktuálním čísle časopisu Journal of the American Medical Association, navíc tvrdí, že ženy na komplikace spojené s IM umírají častěji v nemocnici, a to o 42 procent.Rozdíly mezi oběma pohlavími existují napříč všemi věkovými skupinami, s postupujícím věkem se však smazá-vají. Největší nebezpečí infarktu myokardu bez bolestivých symptomů a největší riziko úmrtí v nemocnici tak postihuje nejmladší ženy. „Vzájemný vztah obou zjištěných skutečností by měl být podnětem pro další studie,“ uvedl dr. John G. Canto se svými kolegy z Watson Clinic a Lakeland Regional Medical Center v Lakeland na Floridě. Studie měla obří parametry. Její autoři se zaměřili na celkem 2 160 671 pacientů z National Registry of Myocar-dial Infarction, kteří byli hospitalizováni s klinicky potvrzeným IM mezi roky 1994 a 2006.
Bez bolesti na hrudi se do nemocnice dostavilo celkem 35,4 % těchto pacientů (42 % žen, 30,7 % mužů). Věkový průměr žen byl přitom signifikantně vyšší – 73,9 oproti 66,5 u mužů.
Canto JG, et al. Association of age with sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;07:813–822
http://jama.ama-assn.org/content/307/8/813.short
SAN_Adacel_297x210_2.indd 2 17.2.12 18:28
n VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ
Gastroenterologie a hepatologieZ obsahu aktuálního vydání:• Editorial: M. Lukáš, I. Kratochvílová: Časopis na startu 66. ročníku: výchozí stav a perspektivy • M. Bortlík: Novinky ze světa IBD• Kvíz: R. Brůha, P. Urbánek: Slovo k novým předplatitelům časopisu – členům České hepatologické společnosti ČLS JEP• Doporučené postupy: M. Bortlík, D. Ďuricová, P. Kohout, M. Konečný, J. Koželuhová, A. Novotný, V. Zbořil, L. Prokopová, T. Douda, J. Stehlík, O. Shonová, K. Mareš, L. Hrdlička, P. Matějková, Z. Šerclová, L. Nedbalová, M. Tomanová, M. Liberda, J. Bronský, K. Mitrová, P. Drastich, M. Lukáš: Doporučení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů: 2. vydání• Přehledová práce: L. Gombošová, M. Zakuciová, E. Barlová, L. Novotná, E. Veseliny: Sérové hladiny infliximabu a protilátok proti infliximabu, prínos pre prax • T. Hlavaty, A. Krajčovičová, J. Payer: Vyznam vitamínu D pri nešpecifickych črevnych zápalovych ochoreniach • G. Vepřeková, Š. Suchánek, J. Martínek, M. Zavoral: Příprava střeva ke kolonoskopii• Původní práce: D. Duricova, K. Malickova, M. Bortlik, V. Komarek, N. Machkova, A. Komarek, I. Janatkova, M. Lukas: Low serum deoxyribonuclease I activity is associated with antiTNFalpha induced skin adverse events in patients with inflammatory bowel disease • V. Liska, V. Treska, A. Sutnar,
L. Holubec Jr., T. Skalicky, M. Pesta, S. Kormunda, J. Finek, M. Rousarova, O. Topolcan: Matrix metalloproteinases and their inhibitors in correlation to proliferative and classical tumour markers during surgical therapy of colorectal liver metastases• Kazuistika: M. Demeter, P. Bánovčin, J. Božíková, M. Schnierer, R. Hyrdel: Gastrokolická fistula • O. Urban, P. Fojtík, M. Kliment, P. Falt, O. Mikolájek, V. Zoundjiekpon, M. Hanousek, I. Sušilová, I. Ferák: Endoskopická submukózní disekce časného karcinomu žaludku• Vzpomínka: J. Špičák: Ohlédnutí za Václavem Havlem • M. Zavoral, F. Závada: Co udělal Václav Havel pro nás a co my můžeme udělat pro jeho odkaz?• Zprávy z akcí: Š. Suchánek: Jak důležitá je multidisciplinární péče o pacienty s kolorektálním karcinomem?• Lékový profil: M. Lukáš: Mutaflor – Escherichia coli kmen Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1
n Z ODBORNÉHO TISKU
ZN 9_2012.indd 2 23.2.12 17:53
„Objevování genetických příčin nemocí vyžaduje skutečně mravenčí úsilí mnoha laboratoří po celém světě. V této souvislosti bych rád uvedl, že tým Ing. Kmocha přispěl již dříve k popisu pěti genů podmiňujících oční kataraktu, mitochondriální en-cefalomyopatii, mukopolysacharidózu typu IIIC, familiární hyperurikemickou nefropatii a v loň-ském roce také genů pro Kufsovu nemoc,“ doplnil doc. Kožich. Ing. Kmoch jeho slova doplnil s tím, že výzkum vzácných onemocnění je jedinou cestou k jejich správné diagnóze, cílené léčbě a prevenci. Výzkum definuje kauzální geny a může vysvětlit jejich bio-logické funkce, poskytuje unikátní biologické mo-dely pro studium základních patofyziologických procesů v lidských buňkách či tkáních a definuje kandidátní geny, patofyziologické procesy a meta-bolické i regulační dráhy, které se účastní rozvoje komplexních onemocnění.O objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, pak podrobněji informoval doc. Jirsa. Připomněl nejprve, že nekonjugovaný biliru-bin, který je ve vodě nerozpustný, vzniká zejména ve slezině a je vázán na albumin. Odtud je trans-portován do jater, kde dojde v hepatocytech k jeho konjugaci s kyselinou glukuronovou, čímž se tato sloučenina stane dobře rozpustnou ve vodě. Tzv. konjugovaný bilirubin je následně pomocí aktivního přenašeče MRP2 vyloučen do žluče.
„Klíčové poznatky o této metabolické dráze byly pu-blikovány do 90. let minulého století a poté se mělo za to, že je již detailně prostudována. To úplně ne-odpovídá skutečnosti, protože dodnes není napří-klad vůbec jasné, jak vysoce polární konjugovaný bilirubin překoná fosfolipidovou membránu endo-plazmatického retikula, aby se dostal do cytoplazmy jaterní buňky,“ uvedl doc. Jirsa a dodal: „Klíčem k poznání každé metabolické dráhy jsou její gene-tické poruchy – v našem případě byly předmětem zájmu dědičné konjugované žloutenky. V literatuře jsou popisovány dvě formy – Dubin-Johnsonův syn-drom a Rotorův syndrom,“ konstatoval doc. Jirsa s tím, že obě tyto metabolické poruchy jsou velmi podobné, vyskytují se s četností cca 1:1 000 000, jsou autozomálně recesivně dědičné, svým nosite-lům nenavozují žádné bezprostřední potíže vyjma žlutého zbarvení kůže a očí, jsou charakterizovány normálními jaterními testy s určitými anomáliemi ve vylučování porfyrinů. Dubin-Johnsonův syndrom je vyvolán poruchou exportní pumpy pro konjugo-vaný bilirubin. Příčina vzniku Rotorova syndromu byla dosud neznámá.
Bilirubin se nekonjuguje pouze v hepatocytech„V letech 2004 až 2008 jsme dostali ke stanovení diagnózy tři jedince s Rotorovým syndromem. V ro-ce 2009 jsme pak obdrželi vzorky z pětigenerační
příbuzenské rodiny z Ostravska, kde byla postižena 6letá dívka, a v témže roce jsme díky spolupráci s londýnským pracovištěm dostali k dispozici sérii vzorků jedné filipínské a tří arabských vícegenerač-ních rodin. Měli jsme tedy jedenáct postižených Ro-torovým syndromem z osmi různých rodin, pět bez-příznakových příbuzenských rodičovských párů a jedenáct bezpříznakových sourozenců a mohli jsme přikročit k mapování kandidátních oblastí,“ vysvětlil doc. Jirsa a dodal: „Nejprve bylo provedeno genotypování pomocí DNA mikročipu firmy Affyme-trix obsahujícího 1 800 000 markerů, z toho 900 000 markerů pro jednonukleotidové polymorfismy
a 900 000 markerů počtu kopií. Dále proběhlo ma-pování homozygotních úseků a unikátních delecí a nakonec bylo provedeno sekvenování kandidát-ních genů. Jako nejpravděpodobnější kandidátní oblast byla vyhodnocena oblast krátkého raménka chromozomu 12, kde se nacházejí dva velmi podob-né geny SLCO1B1 a SLCO1B3. Ty kódují přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3, o kterých je známo, že jsou exprimovány na cévním povrchu jaterních buněk a zprostředkovávají mj. vy-chytávání bilirubinu, hormonů, léků a mnoha jiných látek z krevního oběhu.“Z analýzy těchto genů vyplynulo, že ve třech arab-ských rodinách se našla rozsáhlá delece v homozy-gotním stavu, která zasahuje oba geny SLCO1B1 a SLCO1B3 a tatáž delece byla nalezena i u jedné české nemocné. Ve třech dalších rodinách byla na-lezena krátká delece inaktivující jeden gen a nulo-vá mutace inaktivující gen druhý. U filipínské rodi-ny byly nalezeny jiné mutace, a to opět v obou genech. „Dále jsme ukázali, že k tomu, aby vznikla hyperbilirubinémie Rotorova typu, musejí být pří-
tomny mutace v obou alelách těchto dvou příbuz-ných genů. Zásah jenom jedné z nich nestačí k to-mu, aby se rozvinula,“ upřesnil doc. Jirsa.Paralelně s týmem Ing. Kmocha a doc. Jirsy praco-vala v Nizozemsku skupina dr. Alfreda Schinkela z Nederlands Kanker Instituut v Amsterodamu na detailní funkční studii provedené na několika my-ších modelech, která vedla k pochopení mechanis-mu vzniku Rotorovy žloutenky a k objevu dosud ne-známých pochodů při odbourávání červeného krevního barviva.„Ukázalo se, že konjugovaný bilirubin je nejen vy-lučován do žluče, ale že se zčásti vrací do krve a je následně vychytáván právě ‚rotorovskými‘ proteiny. Není také pravda, jak učíme mediky, že bilirubin se konjuguje pouze v hepatocytech, ale ukazuje se, že se – byť v menší míře – stejným způsobem kon-juguje i v mimojaterních tkáních, například ve stře-vě. V případě Rotorova syndromu je vychytávání konjugovaného bilirubinu v játrech blokováno a dochází k rozvoji žloutenky,“ doplnil doc. Jirsa. jat
Rotorův syndrom ve světle českých poznatkůČlověk má přibližně 23 000 genů a doposud u něj bylo popsáno asi 7100 onemocnění,
kde se předpokládá genetická komponenta. Ta je však známa pouze u 3400 z nich. Tuto skutečnost připomněl v úvodu tiskové konference k objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, která se uskutečnila 9. února v Praze,
doc. MUDr. Viktor Kožich, CSc., přednosta Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze.
i
SAN_Adacel_297x210_2.indd 2 17.2.12 18:28
Hyperbilirubinémie se zvýšením konjugovaného bilirubinu
Chromosekreční testy Retence organických aniontů a radiofarmak při cholescintigrafii
Extrémní retence organických aniontů, absence vylučování radiofarmaka při cholescintigrafii
Příčina Mutace v genu ABCC2/MRP2 kódujícím kanalikulární exportní pumpu pro konjugovaný bilirubin
Mutace ve dvojici genů SLCO1B1 a SLCO1B3 kódujících přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3
Zdroj: prezentace M. Jirsy
ročník 61 číslo 927. února 2012 z medicíny 3
Inzerce
ZN 9_2012.indd 3 23.2.12 17:53
ročník 61 číslo 9
27. února 2012z medicíny4
Projekty přihlášené do soutěže posou-dí 11členná hodnotící komise. ZN po-ložily jejím členům tři otázky:1. Co od projektu Discovery očekáváte a jaký je inovační potenciál v české biomedicíně?2. Pomineme-li finance, jak jinak ještě motivovat mladé výzkumníky k tomu, aby své zkušenosti zúročovali v čes-kém prostředí a neodcházeli do vý-zkumných center v zahraničí?3. Co byste považoval za nejpotřebněj-ší inovaci ze svého pohledu, respektive ve vašem oboru?
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., senátor, Parlament ČR1. Projekt Discovery (objev) bych radě-ji a v dílčí naději označil projektem Re-covery (obnova či oživení). V zásadní objev něčeho na naší scéně až tak ne-věřím, v nutnost obnovy a možnost díl-čích náprav marasmu však ano. České farmaceutické firmy jsou vyhubeny, lékové inovace se tedy dějí jinde. Ná-rodní firmy pro přístrojovou základnu přežívají či místy i regenerují spíše v oblasti menších pomůcek než u zá-sadních technologií. Významné vý-sledky ze základního výzkumu inovují
medicínu u nás jen velmi nepřímo, až po delší době a nakonec stejně spíše cestou zvenčí. Máme ostatně zkuše-nosti s osudy českých objevů, jako jsou Wichterleho čočky z hydrofilních gelů, mikrovlnky, léky proti HIV, inhibitory cyklin-dependentních kináz a další. Ve skutečnosti můžeme reálné inovace v naší medicíně přinášet pouze v ná-padech na implementaci nových tech-nologií a přístupů do současných pro-cesů a ty dále propracovávat. Neumí-me také dosud řádně hodnotit jejich přínosy, bezpečnost či efektivitu. Vů-bec otevřena zůstává celá oblast health technology assessment či evidence-ba-sed medicine vedené u nás bez opiso-vání zahraničních údajů. O obou se zde hodně povídá a málo se v nich či-ní. Inovace v těchto směrech jsou však reálné a mohou hodně přinést medicí-ně jako oboru i lidem jako konzumen-tům zdravotní péče či odborníkům v biomedicíně pracujícím. Ostatně ja-ko v celé historii je i nyní skutečná ino-vace jen novou kvalitou, která musí být rozpoznaná, pravdivá a v praxi využi-telná. Mimo to zbývají už jen inovační řeči, byť třeba i podpořené prázdnými impakt faktory. Jsem velmi opatrný
k impakt faktoru, podporuji spíše im-pakt vektor.2. V současnosti lze motivovat mladé výzkumníky především tak, že je pře-staneme demotivovat. Hanebnými od-měnami, marginalizací a byrokratizací vědy, bludnými prioritami a nejasnými perspektivami. Po krátké periodě postmoderní a informační společnosti začíná převládat společnost reduktiv-ně účtařská. Jejím hlavním rysem je nedostatek prostředků, paradoxně ply-noucí z nadbytku zisků. Dřívější boho-vé a bůžci, kteří nabádali, motivovali, provokovali k myšlení a přinášeli uspokojení z poznání, uznání či obec-ného prospěchu, se zmítají v křečích, umřeli nebo před vítězícím bohem utekli jinam. Vítězným bohem se stal bůh zisku, který se však stejně obra-tem proměňuje v deficit a vyvolává po-cit zmaru v mnohých, tedy i v mladých výzkumnících. Absolvent vysoké školy vstupující do výzkumu přímo zde ve vlasti je jistě osoba odvážná, romantic-ká, asketická až masochistická a stále vzácnější. Určitou naději budí výzkum-níci, kteří se mohli na pár let nabít mo-tivací v zahraničí a vracejí se, aby zdej-ší poměry měnili. Především těm je třeba pomoci, než to z nich vyšumí. Když sleduji, jak miliardy z eurofondů v gesci lidí evidentně neinformova-ných až hloupých mizí na nesmysly či sem ani neprojdou, je mi smutno z pro-marněných příležitostí. Asi je těžké do-sáhnout toho, aby si demokracie do čela volila kvalifikované, poctivé a akč-ní vizionáře, spíše se spokojí s kdečím a učí se lepšímu až po četných zkuše-nostech z horšího. Dovedu-li stav věcí, k němuž jsme dospěli, posoudit i já, o to citlivěji to vnímají mladí aspiranti. Míním aspiranty na lepší zítřky.3. Inovaci racionální struktury, inovaci cílů a vizí, inovaci kvalifikované repre-zentace, inovaci nakládání s veřejnými zdroji ku veřejnému prospěchu, inova-ci rozumu, inovaci v oboru mém i v mnoha oborech ostatních.
Doc. MUDr. Igor Puzanov, MSCI, FACP, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, USA1. Věřím, že tento projekt zviditelní nejlepší nápady jednotlivců i týmů z celé ČR, a to nejen těch, co nakonec zvítězí, a přinese jim konkrétní pro-spěch v podobě zvýšené podpory dal-ších inovací. Inovační potenciál v čes-ké biomedicíně nesporně je, stačí při-pomenout úspěchy týmu profesora Holého, které jsou ve světovém kon-textu skutečně ojedinělé. Tato soutěž by měla pomoci najít a podpořit vý-zkumníky s podobnými schopnost - mi.2. Nejdůležitější je dát lidem prostor k realizaci – definovaný kariérní po-stup závislý na výsledcích a schop-nostech v rámci nemocnic, akademic-kých institucí a ústavů. V neposlední řadě pak přístup k finančnímu kapi-tálu pro podporu nových firem vzni-kajících na základě inovací.3. Vývoj metod umožňujících analýzu informací o genových mutacích v ná-doru, ale i o imunitním systému pacienta z hlediska doporučení té nej-účinnější a zároveň nejšetrnější terapie.
Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.,přednosta Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha1. Smyslem ceny je podnítit aktivity v oblasti výzkumu a vývoje biomedicí-ny. Rádi bychom poukázali na velký potenciál a možnosti, které biomedicí-na ve vědě má. Celá oblast se vyvíjí velmi rychle a naše věda má kapacitu se na tomto rozvoji podílet. A měla by se podílet co největší částí. Samozřej-mě, že cena má smysl v motivaci a pod-poře mladých vědců.2. Mladí lidé jsou idealističtí, nadšení, kreativní a lační do práce. Finančně jsou u nás drasticky podhodnoceni. Ale motivovat je lze mnohem snáze nežli „staré matadory“. Můžeme jim nabídnout zajímavé projekty, dobré tý-my, příjemné prostředí, spolupráci se zahraničím, možnosti přednášet a pu-blikovat. Ale také musíme zvýraznit zájem společnosti, morální ohodnoce-ní práce, společenskou prestiž. Poprav-dě – takové hodnocení nejlépe dekla-ruje společenské uznání a finanční od-měna. Oboje nejlépe naplňuje mož-nost získání nějaké ceny.3. Mým úkolem již není inovace vy-mýšlet, od toho jsou právě mladí adep-ti oboru. Mám pouze povinnost jakou-koli inovaci poznat a zhodnotit. Musím zvážit její význam, a je-li dobrá a uži-tečná, musím podpořit její aplikaci a odměnit autora. Mám-li však odpo-vědět konkrétně, pak mnoho do bu-doucna slibuje široké pole neuromo-dulací – od bolesti po třeba psychiatric-ká onemocnění –, dále miniinvazivní postupy, kupř. endoskopická endona-zální operativa v oblasti baze lební. Slibné je celé pole chirurgie páteře a neuroonkologie, od molekulární bio-logie po třeba intraoperační zobrazo-vací techniky a monitoring. A pocho-pitelně velká oblast cévního onemoc-nění mozku.
Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze 1. Vyhlášení ceny Discovery osobně velmi vítám. Mezi každodenními ne-gativními zprávami o všeobjímající ko-rupci a klientelismu a nutnosti úspor ve všech oblastech – včetně vědy, škol-ství a zdravotnictví – výrazně chybí in-formace o tom, že se přes relativně slo-žitou situaci podařilo v oblasti biome-dicíny dosáhnout něčeho světově vý-znamného. A že přes všechny problémy – a často paušálně negativní hodnocení – se kvalitní české bio-medicínské výzkumné instituce mo-hou ve svých výstupech srovnávat s analogickými dlouhodobě etablova-nými a mnohem štědřeji financovaný-mi výzkumnými institucemi v západní Evropě či USA. Výjimečné výsledky také snadno zaniknou v hodnocení vě-dy, které je v ČR nepochybně zaměře-
no více na kvantitu než na kvalitu. Špatné výsledky podprůměrných in-stitucí, které by neměly být financová-ny vůbec, úspěšně zakryjí tyto kvalitní výstupy a průměrný výstup českých biomedicínských institucí pak oprav-du není imponující. Upozornit na vy-nikající výsledky je proto velmi důležité.2. Platy a finance, které mohou mladí výzkumníci na svůj výzkum získat, jsou určitě velmi důležité, bez peněz se kvalitní výzkum dělat nedá a zapla-tit kvalitní výzkumníky je nezbytné. Platy mladých vědců jsou určitě depri-mující, zejména ve srovnání s vy-sokými platy a odměnami stále se zvy-šujících počtů podivných poradců s problematickou pracovní náplní i kvalifikací a neadekvátními platy i odměnami různých státních úřední-ků. Ještě důležitější než absolutní výše platu je společenské ocenění (tedy srovnání s jinými kategoriemi pracov-níků) a další podmínky, které jsou mla-dým vědcům vytvářeny (např. podpora žen s malými dětmi ve vědě, školství a zdravotnictví).3. Nejsem teoretický vědec, ale vyso-koškolský učitel a vedoucí klinického centra, který se na svém pracovišti sna-ží organizovat klinický výzkum ve spolupráci s dalšími klinickými i teo-retickými pracovišti u nás i v zahrani-čí. Začínající vědci na klinikách jsou vesměs studenty postgraduálního stu-dia v biomedicíně. Hlavním nedostat-kem tohoto velmi dobře myšleného a připraveného programu, který vý-znamně přispívá k spolupráci kliniků, teoretiků, lékařských fakult, resortních ústavů i akademie věd, je jeho nízká efektivnost způsobená tím, že do pro-gramu vstupuje řada absolventů, je-jichž hlavním zájmem není výzkum, ale zdravotnická kvalifikace. Ale také tím, že je jejich školitelé fakticky ne-školí, ale využívají spíše jen jako lev-nou pracovní sílu (stipendium bývá spojeno s malým zdravotnickým úvaz-kem, i když postgraduální „student“ často vykonává svoji zdravotnickou činnost na plný pracovní úvazek a na výzkum mu vlastně nezbývá čas). Zlepšení mohou přinést lepší podmín-ky pro dobré studenty, lepší pracovní možnosti, platové ohodnocení a kari-érní postup pro absolventy postgradu-álního studia. Jeho hodnocení na jed-notlivých pracovištích by také mělo být důležitou součástí hodnocení prá-ce příslušných vedoucích pracovníků. Podmínky absolventů jsou všude ve světě těžké – v našem prostředí chybí zejména střednědobá perspektiva –, jejich situace a platové hodnocení se příliš nelepší ani po ukončení postgra-duálního studia a získání zdravotnické kvalifikace. Chybí tedy adekvátní motivace.
Odpovědi dalších členů hodnotitelské komise přineseme v příštím vydání ZN.
S projektem Discovery za novými objevy
Inzerce
Inovacní pocIn v oblastI bIomedIcíny
spolecnost novartIs vyhlašuje cenu pro mladé výzkumníky do 40 let, kterí se zasloužIlI o významný posun v oblastI medIcíny a farmacIe.
UzávErka prihlášEk jE 15. brEzna 2012
všechny Informace o podmínkách souteže naleznete na www.discovEryaward.EU
V zájmu podpory vědy a výzkumu v oblasti české medicíny a farmacie se společnost Novartis rozhodla vyhlásit cenu Discovery. Finanční odměnou pro vítěze chce podpořit a stimulovat od-vážné a inovativní počiny mladých výzkumníků do 40 let a motivovat je k další práci v ČR. Ino-vativní počiny své nebo svých kolegů, které byly publikovány či realizovány v letech 2010 až 2011, můžete přihlašovat až do 15. března do 17. hodiny. Příslušné on-line formuláře a další informace najdete na webové stránce www.discoveryaward.eu.
Ilust
račn
í fot
o: P
rofim
edia
ZN 9_2012.indd 4 23.2.12 17:54
ročník 61 číslo 927. února 2012 z farmacie
Autoři v rámci dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie randomizovali 306 dětí s obtížně kontrolovaným astmatem. Výzkumný soubor dostával denní dávku lansoprazolu. Děti vážící více než 30 kilogramů 30 mg, pacientům, kteří vážili méně, bylo podáváno 15 miligramů. Po 24 týdnech bylo provedeno první měření za pomoci dotazníku Asthma Control Questionnaire, který zohledňuje četnost užívání bronchodilatačních léků, míru aktivity či ukazatele plicních funkcí. U pacientů s lansoprazolem bylo v průměru zaznamenáno mírné zlepšení skóre (0,1 na šestibodové stupnici), placebová skupina však dosáhla ještě o jednu desetinu lepšího výsledku (p = 0,12). Za klinicky významnou změnu se přitom považuje skok minimálně o 0,5 bodu. Ani druhé měření neodhalilo prakticky žádnou změnu jak v kvalitě života pacientů, tak v hodnotách objemu usilovného výdechu za první sekundu (FEV1) nebo počtu epizod onemocnění.Inhibitory protonové pumpy s sebou naopak mohou přinést nezanedbatelné nežádoucí účinky. Léčba PPI zvyšuje riziko infekce dýchacích cest o 30 procent, bronchitidy jsou u léčených dětí dokonce více než dvakrát častější. „Výzkum byl ostatně iniciován předchozí studií, která tvrdí, že děti léčené lansoprazolem mají šestkrát vyšší riziko únavové zlomeniny než běžná populace,“ uvedl dr. Fernando Martinez z University of Arizona v Tusconu. „Tváří v tvář zjištěným údajům a ri
zikům důrazně nedoporučujeme užívat PPI při léčbě astmatu,“ zdůraznil dr. Martinez.
http://jama.ama-assn.org/content/307/4/373.short
PPI selhávají v léčbědětského astmatuLéčba inhibitory protonové pumpy (PPI) nemá žádný efekt u astmatických dětí. Týká se to jak astmatiků bez symptomů gastroezofageálního refluxu (GERD), tak i těch, kteří mají pozitivní pH test. Toto sdělení publikovala Janet T. Holbrooková, PhD, spolu se svými kolegy z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health v Baltimoru v lednovém vydání časopisu Journal of the American Medical Association.
n Komentář: Léčba mohla být nedostatečnáGastroezofageální reflux se vyskytuje u dětských astmatiků ve vysokém procentu, ale jen v individuálních případech může být příčinou obtížné kontroly astmatu. Je ovšem nutné co nejpřesněji toto onemocnění verifikovat, v současné době nejvíce senzitivní a specifická metoda pro průkaz tohoto onemocnění je kombinace pHmetrie s měřením elektrického odporu v různých etážích jícnu (impedance).Prostá pHmetrie je pro průkaz refluxních epizod zasahujících mimo jícen zcela nedostatečná, neboť prokazuje pouze refluxní epizody s pH pod 4 zasahující 5 cm nad dolní jícnový svěrač. Respirační problémy nezpůsobuje pouze kyselý reflux, ale i reflux slabě kyselý, neutrální či alkalický, a hlavním důvodem je aspirace žaludečního obsahu. Je vhodné sledovat vztah refluxních epizod k astmatickým příznakům. Pokud mimojícnový reflux u astmatika prokážeme, je nutno nasadit léčbu. Prvním lékem volby je podle mezinárodních guidelines nasazení inhibitorů protonové pumpy v dostatečné dávce, ev. kombinace s prokinetikem. Pokud je léčba neefektivní, je vhodné provést kontrolní pHmetrii s impedancí na léčbě.Když na léčbě k mimojícnovým refluxním epizodám již nedochází a příznaky astmatu trvají, není GER příčinou astmatických symptomů. Naopak, pokud se ukáže, že léčba je nedostatečná, je nutno medikaci upravit.Provedená studie neprokázala efekt inhibitorů protonové pumpy (lansoprazolu) u pacientů s astmatem bez typických příznaků GER na jejich astmatické potíže, i když výsledek klasické pHmetrie jícnový reflux prokázal. Z těchto výsledků můžeme odvodit, že zřejmě refluxní epizody nezpůsobovaly astmatické symptomy, nebo mohla být léčba nedostatečná. Nebyl prokázán vztah refluxních epizod k příznakům, ani nebyla provedena kontrolní pHmetrie na léčbě. Ve skupině dětí léčených lansoprazolem byl větší počet únavových zlomenin, jednalo se však o děti současně léčené inhalačními kortikosteroidy. Na základě současných znalostí lze určitě souhlasit se závěrem, že není vhodné podávat astmatikům bez typických příznaků refluxu naslepo inhibitory protonové pumpy. Na základě vlastní i literární zkušenosti však nelze tyto léky pro léčbu refluxní choroby u astmatiků zatracovat. Pokud prokážeme mimojícnový reflux a jeho vztah k symptomům a dávku léku podáváme individuálně, v řadě případů dosáhneme jednoznačně zlepšení kontroly astmatu. Co týká vedlejších účinků, za posledních 15 let ani při dlouhodobé léčbě omeprazolem u vysokého počtu dětí od 1 roku do dospělosti jsme nezaznamenali závažný vedlejší účinek tohoto léku, ani jedno z dětí nemělo únavovou zlomeninu. Nepozorovali jsme ani zvýšení počtu respiračních infekcí. MUDr. Jarmila Turzíková, dětské oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha
Bevacizumab v indikaci ovariálního karcinomu
Praha se stala místem, kde byl v polovině února celosvětově poprvé představen bevacizumab (Avastin, Roche) v nové indikaci. V kombinaci s karboplatinou a paclitaxelem je registrován k iniciální léčbě pokročilého epitelového nádoru vaječníků a vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice.Registrace byla provedena na základě výsledků studie GOG0218. Do ní byly zařazovány nemocné s nádory ve stadiu III a IV, které byly randomizovány do tří ramen. Ve všech bylo podáváno 6 cyklů chemoterapie (karboplatina + paclitaxel), od 2. cyklu pak buď placebo, nebo bevacizumab v dávce 15 mg/kg každé 3 týdny. Primárním cílem studie byla doba přežití bez progrese, která byla při podávání bevacizumabu po dobu až 15 měsíců prodloužena z 10,3 na 14,1 měsíce. Registraci podpořily i výsledky studie ICON 7 zahrnující pacientky všech stadií ovariálního karcinomu randomizovaných opět buď k chemoterapii karboplatinou + paclitaxelem samostatně, nebo v kombinaci s bevacizumabem max. 12 měsíců. Prodloužení doby bez progrese onemocnění bylo proká
záno ve všech stadiích, v podskupině nemocných s karcinomem stadia III nebo IV se jednalo o 10,5 vs. 15,9 měsíce ve prospěch přidání bevacizumabu. Více informací přineseme v ZN č. 10, příloze Kongresový
list. http://www.mojemedicina.cz/
prezentace-a-clanky/avastin-indikovan-k-lecbe-
karcinomu-vajecniku/
Astma a LTRA – vyšší adherence, lepší výsledkyDěti s bronchiálním astmatem léčené inhalačními kortikosteroidy (IKS) v monoterapii jsou častěji hospitalizovány a častěji také potřebují záchranné podání beta2agonistů v porovnání s těmi, které užívají antagonistu leukotrienových receptorů (LTRA) montelukast (Singulair, MSD). Vyplývá to z výsledků retrospektivní studie publikované v lednovém čísle časopisu Current Medical Research and Opinion. Cílem kanadských autorů bylo porovnat účinnost monoterapie LTRA vs. podávání IKS u dětí s bronchiálním astmatem v podmínkách běžného života. Použili údaje ze zdravotní dokumentace a z lékáren od 227 dětí ve
věku 2–17 let. Sledovanými parametry byly záchranné podání kortikoidů, délka preskripce, množství léků skutečně vydaných v lékárně, počet návštěv pohotovosti a hospitalizací z důvodu astmatu a podání beta2agonistů.Ve skupině s IKS bylo oproti LTRA na počátku léčby více případů perzistentního astmatu (73 vs. 50 %) a horší kontrola astmatu (35 vs. 61 %). Děti léčené IKS prodělaly více hospitalizací (RR = 3,63) a častěji potřebovaly záchranné podání beta2agonistů ≥ 4 dávky/týden (RR = 2,54). Významný rozdíl naopak nebyl zjištěn v nutnosti záchranného podání perorálních kortikosteroidů (RR = 1,10) ani ve frekvenci návštěv lékařské pohotovosti (RR = 1,79).Podle zjištěných údajů předepsali lékaři IKS na 62 % a montelukast na 97 % sledovaného období. Podle balení, která si pacienti vyzvedli v lékárnách, pokryla léčba IKS 24 % a léčba montelukastem 38 % sledovaného období. Autoři se proto domnívají, že nižší počet hospitalizací a méně časté užívání beta2agonistů při léčbě montelukastem v porovnání s IKS v reálných podmínkách lze alespoň zčásti přičíst delšímu užívání léku ve sledovaném období z důvodu delší preskripce
Společnost Teva Pharmaceutical Industries Ltd. (dále pouze „Teva“) 15. února 2012 oznámila finanční výsledky za 4. čtvrtletí a celý rok 2011, tj. k 31. prosinci 2011. Celkové tržby za 4. čtvrtletí 2011 dosáhly 5,7 mld. USD, v porovnání se stejným obdobím roku 2010 tak jde o 28procentní nárůst. NonGAAP čistý zisk a nonGAAP nárůst hodnoty akcií dosáhly 1,4 mld. USD a 1,25 USD, což představuje nárůst o 23 a 27 % ve srovnání se 4. čtvrtletím 2010. Cash flow v rámci obchodní činnosti dosáhlo výše 1,4 mld. a volné cash flow 958 miliónů dolarů, což představuje nárůst o 30 a 33 procent ve srovnání se čtvrtým čtvrtletím 2010.
Mezi nejdůležitější výsledky za celý rok 2011 patří čisté tržby ve výši 18,3 mld. USD (nárůst o 14 % oproti 2010), nonGAAP čistý zisk dosáhl 4,4 mld. a nárůst hodnoty akcií 4,97 USD (nárůst o 7 %, respektive o 9 % v porovnání s 2010). Cash flow v rámci obchodní činnosti dosáhlo výše 4,1 mld. USD. red
Tisková oprava V minulém čísle jsme chybně uvedli, že v Česku má Merck & Co., Inc., dceřinou společnost od roku 1991 a dělí se na Merck Serono, Consumer Health Care a Chemicals and Laboratory Products. Správně mělo být uvedeno, že mimo území USA a Kanady používá společnost obchodní název MSD.
n FARMACEUTICKÝ TRH
Teva zvýšila tržby
n KRÁTCE
Inze
rce
ZN 9_2012.indd 5 23.2.12 17:54
ročník 61 číslo 9
27. února 2012pro lékařské praxe6
n Co soudíte o budoucnosti institutu dohodo-vacího řízení?Nic proti němu nemám. K dohodě sice došlo naposledy v roce 2005, ale v dalších letech jednání končilo větši-nou v době, kdy ještě nebyly schváleny zákony, které měly platit od 1. ledna následujícího roku. Ať už potom byly nebo nebyly schváleny, některé z nich mohly mít poměrně zásadní dopad na úhrady a není možné se domlouvat, když podmínky pro dotčené období nejsou jasné, jedná se například o změny v seznamu výkonů. Letos vůbec poprvé došlo k situaci, že v ambulantním segmentu nebyl vůbec žádný průsečík mezi naším sta-noviskem a stanoviskem pojišťoven. Až do loňského roku jsme se na mnoha bodech dokázali shodnout, a to třeba i s tím, že v potenciální dohodě zůstával prostor pro úpravy podle případných legislativních změn. Po-kud bude aspoň nějakou dobu stabilní legislativní si-tuace, dohoda bude zase možná. Příčina poslední ne-dohody byla taková, že pojišťovny nabízely v každém případě snížení úhrady a Všeobecná zdravotní pojišťov-na dokonce měla v návrhu napsáno, že pokud se eko-nomická situace ještě zhorší, bude navržené úhrady dál krátit. To je nepřijatelné, to by nám naši členové neod-pustili. My jsme přišli s požadavkem, který je de facto stejný pro každý rok, to znamená s technickým rámcem
týkajícím se regulací nezávisle na finančních parame-trech případné dohody. Potom jsme si spočítali dopady inflace a nárůstu DPH a promítli jsme je do hodnoty bodu. Místo toho nám bylo nabídnuto snížení úhrad a ani jedna pojišťovna od něj neustoupila.
n Ještě funguje analytická komise?Většinou pouze upřesňuje požadavky jednotlivých segmentů na údaje, které by pojišťovny měly dát k dis-pozici. Trochu problematické je, že tato čísla jsou pře-dávána opožděně. Ještě do loňského roku bylo možné se dohodnout nebo nedohodnout do konce září, podle nového zákona už jenom do konce srpna, což může hodně blokovat možnost se domluvit, možnost získat jakákoliv relevantní data. Proto také ministerstvo sta-novilo jako referenční období rok předcházející aktu-álnímu kolu dohodovacího řízení. To ale neposkytuje žádné informace o současném vývoji. Je sice k dispo-zici jakýsi odrazový můstek, ale bez přehledu o aktu-ální situaci nevíme, jak vysoko se můžeme odrazit, po-kud vůbec. Pojišťovnám to nicméně zjednodušuje situaci, protože nemusejí pospíchat s výpočty. Čísla za referenční období od nich ovšem většinou dostáváme současně s návrhy úhradových dodatků, tedy už jako data za předloňský rok.
Uvažuje se sice o zrušení dohodovacího řízení, ale mně by chybělo. Zvláště u ambulantního segmentu, který je svou strukturou velmi komplikovaný, pokládám za cenné, že se zástupci jednotlivých oborů sejdou a zfor-mulují si své názory. To je potom dobrým podkladem třeba pro případné jednání s ministerstvem.
n Stává se, že se ordinace v celkovém úhrnu ve-jde do limitací pojišťoven, ale překročí je třeba u dvou, které pak uplatní finanční postih. Po-kládáte to za korektní? Nezbývá nám, než to snášet, protože taková jsou pra-vidla, ale neseme to velmi úkorně. Samozřejmě by-chom uvítali sumární hodnocení, ale já bych šel ještě dál. Pojišťovna by mohla počítat s celkovými náklady na nějaký typ péče a teprve z toho by se odvíjely re-gulace. Například VZP v roce 2010 celkově ušetřila na preskripci indukované péče, přičemž u nás došlo k mír-nému překročení, u praktiků k mírnému poklesu. Zřej-mě šlo o částečný přesun preskripce od praktiků k nám, ale pojišťovna byla v každém případě v kladných čís-lech. Přitom nás na rozdíl od praktiků regulovala. Uví-tali bychom, kdyby lékař, kterému stoupne objem pre-skripce jenom tím, že se přesune z jiných ordinací, nebyl ohrožen finančním postihem. Jde o to, že pacient léky potřebuje a nedostane je nikde jinde. A kromě toho ještě zkoušíme s pojišťovnami vyjednávat, jestli by v úrovni regulací nevzaly ohled na zvýšení DPH, za-tím ovšem bezvýsledně. Pokud jde o preskripci, pojiš-ťovny tvrdí, že ji u praktiků sledují a že v tomto ohledu nemusíme mít obavy, my ale máme zkušenost opačnou.A potom bychom byli rádi, kdyby pojišťovny konečně začaly v úhradách hodnotit také kvalitu. Loni jsme spustili systém ASAC, který nadoborově hodnotí ambulantní zařízení, a zavedli jsme vlastní certifikační systém. Snažíme se vybrat zařízení, která si zaslouží označení dobrá praxe s tím, že by měla mít o něco lepší finanční podmínky, nebo vůbec větší klid pro své fungování. U laboratoří a lékáren už jsou certifikace povinné a náš systém by mohl hrát roli ve chvíli, kdy by pojišťovny začaly uvažovat o změně rozsahu sítě nebo o lepším ohodnocení některých zařízení. Namítá se, že existují certifikáty ISO, ale ty se s dovolením týkají zásuvek, kdežto my máme několik desítek kri-térií, které hodnotí vztah zdravotnického zařízení k pacientovi.
n Do jaké míry jsou pojišťovny přístupné brát v úvahu medicínské zdůvodnění péče poskytnu-té nad finanční limit?V naprosté většině jsou velmi vstřícné a hodně se dis-kutuje. Musím ale konstatovat, že regulační opatření jsou koncipována velice tvrdě. Kdyby VZP za rok 2009 regulovala všechny, kteří limity matematicky překro-čili, šlo by o 75 procent ambulantních specialistů. Za rok 2010 je to asi 50 procent. A protože pro rok 2012 jsou pravidla ještě tvrdší, zase čekám, že se budeme blížit 70 procentům. Trochu se mi zdá, že regulace jsou takový velký bubák, aby lékaři žili v obavách, a neplní deklarovaný účel postihovat ty, kteří se chovají nehos-podárně. Nemůžeme přece říci, že 50 procent ambu-
lantních specialistů jsou gauneři, kteří kradou nebo léčí špatně. Ale opakuji, s většinou pojišťoven je možné na téma odborného zdůvodnění poměrně velmi dobře diskutovat, i když podle mého soudu je tato agenda příliš rozsáhlá. Je také faktem, že dost velké procento lékařů nad celou věcí mávne rukou, na nastavená pra-vidla si postěžují jenom na našich interních setkáních a sami nezabojují. My vyzýváme každého, kdo byl ne-spravedlivě regulován, aby se odvolal, protože máme za to, že je potřeba v tomto směru vytvořit tlak. Vím například, že VZP měla pro rok 2010 kapacitu pro in-dividuální vyjednávání pouze pro dvě procenta zaří-zení ambulantní specializované péče. To znamená, že kdyby se odvolali všichni, kteří výzvu dostali, pojišťov-na to nemůže individuálně zadministrovat.
n Pokud jde o regulace, už existuje nadějný pre-cedens, kdy ústavní soud rozhodl, aby se pojiš-ťovna zabývala medicínským zdůvodněním lé-kařky, která poskytla péči nad finanční limit. Myslíte, že to trochu změní situaci?Poslední dva roky máme velké problémy s Oborovou zdravotní pojišťovnou. Na začátku roku 2011 jsme ra-dili kolegům, jakým způsobem se mají bránit proti ně-kterým jejím regulačním srážkám, a rok předtím také. Pojišťovna odpovídala prefabrikovanými dopisy, vždycky s negativním výsledkem a řekl bych vždycky s výraznými známkami toho, že dopis dotyčného zdra-votnického zařízení nikdo z jejích zaměstnanců nečetl. Dělám si velkou naději, že by se pojišťovna na základě zmíněných precedentů mohla začít chovat jinak. Není dobré, když stížnosti nepodrobuje individuálním roz-borům a paušálně je zamítá.
n Věc ale přesto zůstává na benevolenci pojišťovny.Ano, a je to špatně. Při dohodovacím řízení jsme před-ložili návrh, aby pojišťovna měla právo regulovat je-nom ty výdaje, u kterých opravdu prokáže, že byly zby-tečné. Současný stav je takový, že pojišťovna spočítá aritmetický průměr objemu úhrad v segmentu, za zá-klad jednání vezme výši regulace a dotyčný lékař se ji snaží snižovat. Postup by měl být opačný – začít s re-gulací na nule s tím, že pojišťovna by prokazovala, kte-rá péče byla poskytnuta nehospodárně.
n Jak uspokojivá je z hlediska ambulantního sektoru kultivace seznamu výkonů?Obávám se, že je založena na podobném principu jako stanovování regulačních srážek. Firma Janiga Labs, kterou ministerstvo touto prací pověřilo, u velké části některých položek, hlavně materiálových, s odkazem na nějaké číselníky hodně snížila jejich úhradu. U ně-kterých odborností dochází ke snížení úhrady výkonů až o 30 procent, nejvíce v gastroenterologii, kde by přijetí těchto úprav znamenalo naprostou katastrofu. Týká se to ale i praktických lékařů, kterým byly mate-riálové náklady na použití glukometru sníženy ze sed-mi korun na padesát haléřů. U nás v kardiologii byly vyškrtnuty náklady na baterie do holterů, nevím, na jakou energii mají fungovat. Pro registrační papíry pro záznam výstupů byl zaveden náklad padesáti haléřů bez ohledu na to, zda se jedná o EMG, EEG, audiometrii nebo EKG. Vyjednávání začíná na těchto snížených hodnotách, které se odborné společnosti pochopitelně snaží zvýšit. Já jsem v letech 1997 a 1998 pracoval na úpravě kardiologických kódů a každá položka byla bedlivě prozkoumávána, nelze říci, že se do seznamu výkonů dostaly údaje, které pojišťovny důkladně ne-oponovaly. Na druhé straně je ovšem názor firmy Ja-niga Labs. I proto si myslím, že při vyjednávání by se mělo vyjít z původního stavu a každou úpravu do de-tailů prodiskutovat. Tento názor se mi nepodařilo pro-sadit, ale musím říci, že celý proces je teprve na začát-ku a expertní skupina, z níž vyjde konečné rozhodnutí, pracuje velice racionálně.
n Do jaké míry se vašeho segmentu budou tý-kat nadstandardy?Upřímně řečeno nevím. Budou-li zaváděny seznamem výkonů, asi to potrvá dosti dlouho. Od 1. ledna byly v chirurgii a traumatologii z úhrad vyčleněny sádrové obvazy a umím si představit nabídku lehčích mate-riálů. Nejsem si ale jist, zda může být definován napří-klad nadstandardní kardiostimulátor. Lékař pacientovi
na základě jeho věku a odhadu zdravotního stavu na-bídne určitý typ kardiostimulátoru, ale odhad může být nepřesný, a pak se mohou stát dvě věci. Buď na-bídne dražší přístroj, než je nutné, a pak si pacient mů-že stěžovat na neodůvodněné náklady, nebo nabídne horší, než by bylo z medicínského hlediska potřebné, a reakce bude podobná. Nevím, kdo bude takovéto spory rozhodovat. V ambulantní kardiologii si neumím nadstandardy představit kromě toho, že bychom třeba v čekárně vařili kávu, a to spíš doprovodu, aby pacien-tům nestoupal tlak. Ale tam narážíme na hygienické předpisy a náklady spojené s jejich dodržováním. Před deseti lety jsme to v ambulanci dělali, ale upustili jsme od toho.
n Sdružení ambulantních specialistů participu-je na činnosti Národního referenčního centra. Znamená to, že se uvažuje o zavedení úhrad po-dle DRG i pro ambulantní sektor? Neumím si představit, jak definovat případ pro ambu-lanci, i když třeba pro gynekologii by to ještě šlo. Pokud zůstanu u svého oboru, ambulantní kardiolog má sa-mozřejmě pacienty, o které pečuje v řádu desítek let a kteří mají definovanou diagnózu, na jejímž základě by bylo možné péči účtovat, ale velké procento jeho práce tvoří servis pro jiné lékaře, kdy se jedná o jed-norázová vyšetření. Kromě toho naprostá většina am-bulancí vykazuje nějakých pět nebo sedm kódů ze se-znamu výkonů a obávám se, že vykazováním přes diagnózu by ze sedmi kódů vzniklo třeba čtyřicet. Kódy do počítače vkládá sestra a jediné, na co se chodí ptát, je diagnóza pacienta, když není v žádance nebo ji lékař zapomene poznamenat. Každá sestra se to naučí za týden a DRG by tuto činnost mohlo zkomplikovat. Sdružení ambulantních specialistů je v Národním re-ferenčním centru z jiného důvodu. Když byl náměst-kem ministra zdravotnictví doktor Hroboň, centrum realizovalo první kultivaci seznamu výkonů a my jsme byli v komisi, která ji hodnotila. Nyní centrum hodlá pracovat na systemizaci přístrojů užívaných ve zdra-votnictví a má-li tato práce mít solidní výsledky, musí se počítat i s ambulancemi.
n V poslední době se hodně diskutuje o zave-dení eHealth. Pokládal byste ho za přínos?Podporujeme každou formu eHealth, která zjednoduší práci zdravotnickým zařízením a zjednoduší komuni-kaci mezi zdravotnickými zařízeními navzájem a mezi nimi a pacienty. Ale jsme proti všem systémům, jejichž prvotním cílem je shromažďovat data – zdravotní po-jišťovny všechna data o svých pojištěncích mají a jde jenom o dohodu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením na způsobu předávání dat. Neměl by se za-vádět systém, ve kterém si za své peníze přiděláme práci jenom proto, že někdo má pocit, že někde je vol-né místo, které se má zaplnit daty. Shromažďování dat je však bohužel asi atraktivnější, protože na jejich pro-stém předávání nikdo nevydělá kromě stávajících soft-warových firem, které už mají rozdaný trh.
n Jak se jako představitel ambulantního sekto-ru díváte na akci Děkujeme, odcházíme?Trpím pocitem, že české zdravotnictví je podhodnoce-né, v některých oborech více, v některých méně. Při cenových jednáních se dohadujeme o každém deset-níku, ale zároveň se můžeme dočíst, že není možné chtít na advokátovi snížení nákladů na exekuční řízení pod 1500 korun, a to přesto, že tato agenda je v pod-statě rutinní a časově nijak náročná. To dokládá velice rozdílný přístup státu vůči různým profesním skupi-nám a nedá se popřít, že zejména mladí lékaři jsou podhodnoceni. Druhou věcí je ovšem způsob, jakým stát tento problém řeší. Peníze určené ke zvýšení úhrad pro rok 2012 dostaly pouze nemocnice, ačkoliv je jas-né, že má-li se jim přidat, musí se část lůžek restruk-turalizovat, část zrušit a odpovídající část péče přesu-nout do ambulancí, kde bude levnější. Aby se šetřilo tím, že se bude brát z ambulantní sféry a dávat ne-mocnicím, s tím samozřejmě nemůžeme souhlasit. Ale to nesouvisí s akcí Děkujeme, odcházíme, jde o způsob řešení, k jakému sáhli politici. Když ve Švýcarsku leží několik miliard nejspíše z doby privatizace Mostecké uhelné, o které si nikdo neřekl, proč bychom my měli vymýšlet, kde mají brát peníze politici, kteří na priva-tizaci jistě měli vliv. mt
Z. Jojko: Pojišťovny by měly dokládat neoprávněnost péče, nikoli lékař opakÚhradová vyhláška ministerstva zdravotnictví pro letošní rok vyvolala nemálo kritických při-pomínek, některé dosti zásadní zazněly z řad ambulantních specialistů. O míře úspěšnosti ce-nových jednání dohodovacího řízení, konstrukci regulačních srážek a možnostech jejich zmír-nění, ale i o dalších podmínkách činnosti ambulantního sektoru jsme hovořili s MUDr. Zorja-nem Jojkem, předsedou Sdružení ambulantních specialistů ČR.
34. KONGRES ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTIs mezinárodní účastí
www.nefrol2012.cz
BRNO14. – 16. června 2012
ORGANIZAČNÍ SEKRETARIÁT Congress Business Travel, spol. s r. o.
7ročník 61 číslo 927. února 2012 pro lékařské praxe 7
Evropská společnost pro ME (ESME) označuje ME/CFS za mimořádně vy-silující chronickou, multisystémovou, multipříznakovou a multiorgánovou nemoc. Pedle ESME je přibližně čtvr-tina těchto pacientů zcela upoutána na byt, lůžko či invalidní vozík. Jeden z deseti pacientů umírá předčasně v důsledku selhání orgánů, nádorové choroby, onemocnění srdce nebo sebevraždy. Počet pacientů v Evropě je odhadován na 2 milióny, v ČR na 40 tisíc.Navzdory této skutečnosti četné zku-šenosti pacientů obracejících se o po-moc na pacientská sdružení dokazují, že získání byť jen nejnižšího stupně invalidního důchodu (dále ID) na tuto závažnou diagnózu je v ČR spíše vý-jimkou. Tato situace nastala zejména po novelizaci v r. 1997, kdy choroba byla vyňata z přílohy k důchodové vy-hlášce, čímž na první pohled přestala oficiálně existovat. Zkušenosti pacientů ME/CFS jsou většinou podobné a lze je shrnout vý-rokem jistého posudkového lékaře: „Chronický únavový syndrom není diagnóza. Litujeme, nemáme vám ID na co přiznat.“ Vážně zdravotně po-stižení se tak mohou octnout bez ade-kvátního sociálního zabezpečení, v hmotné nouzi a mnohdy na pokraji společnosti.Stává se, že ošetřující i posudkoví lé-kaři nemají o této relativně méně čas-té diagnóze dostatek relevantních in-formací – tento text má za cíl zprostředkovat některé stěžejní údaje pro přístup posudkového lékařství.
Oficiální vymezení diagnózy ME/CFSMKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, revize 10 Světové zdravotnic-ké organizace (WHO) přiřazuje této nemoci kód G93.3 spadající pod neu-rologické poruchy. Ekvivalentními diagnózami jsou zejména benigní myalgická encefalomyelitida (ME) – nezhoubný zánět nervové soustavy spojený se svalovou bolestí – a post-virový únavový syndrom (PVFS), po-užívaný při prokázaném rozvoji cho-roby po prodělání virové infekce.
ME/CFS a posuzování invalidityLegislativní úprava posuzování in-validity se opírá o vyhlášku MPSV č. 359/2009 Sb., o posuzování invali-dity. Lékař posudkové služby se řídí její přílohou, která uvádí procentní míru poklesu pracovní schopnosti po-dle druhů postižení. Tento seznam však nemůže reálně obsahovat všech-na existující onemocnění, ME/CFS se naneštěstí řadí právě k těm, která výslovně neuvádí. To se v praxi stalo klíčovým problémem při posuzová- ní invalidity pacientů, kterým bylo ME/CFS oficiálně diagnostikováno odborným ošetřujícím lékařem a kte-ré průběh choroby částečně či zcela vyřadil z pracovního, ale i soukromé-ho života.Jestliže ovšem dané postižení není uvedeno ve vyhlášce, neznamená to, že na ně nelze ID přiznat. Tato sku-tečnost je v praxi méně známá. Para-
graf 1 odst. 2 uvedené vyhlášky uvádí: „Pokud zdravotní postižení, které je příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, není uvedeno v příloze, stanoví se procentní míra poklesu pracovní schopnosti podle ta-kového postižení uvedeného v přílo-ze, které je s ním svým funkčním do-padem nejvíce srovnatelné.“Vzhledem k poměrně nízké informo-vanosti o této chorobě se posudkoví lékaři mnohdy vyhýbají aplikaci to-hoto paragrafu, neboť se u nemoci s takovýmto „banálním názvem“ obá-vají provést přirovnání k závažnému onemocnění. Pro lepší orientaci je vhodné uvést, že ME/CFS byla do r. 1997 zařazena do přílohy důchodové vyhlášky, takže v té době byly ID na tuto chorobu běž-ně pacientům v adekvátních přípa-dech přiznávány. Problematická si-tuace nastala až po novelizaci. Do r. 1997 příloha uváděla jednoznač-ně v kapitole III – Poruchy imunity, oddíl C – Chronický únavový syn-drom v následujícím znění: „Posudkové hledisko: Klinicky proká-zaný, při pozitivitě všech hlavních kri-térií, pozitivitě alespoň šesti vedlej-ších symptomových kritérií a alespoň tří fyzikálních kritérií (dle Holmese – mezinárodní kritéria).a) s mírným poklesem celkové výkon-
nosti organismu 10–15 %;b) se závažným poklesem celkové vý-
konnosti organismu 30–50 %;c) s úplným výpadkem výdělečné
schopnosti v oblasti duševní i těles-né 70–90 %.“
Z výše uvedeného je zřejmé, že tato choroba může být příčinou různého stupně invalidity. Vyřazení choroby z vyhlášky o posuzování invalidity to-tiž nemůže znamenat vymizení reál-ného výskytu této choroby.Na Slovensku je ME/CFS stále ofi-ciálně uznáván a procentní míry jsou stanoveny v rozpětí 30–40 % pro střední formu a 70–80 % pro těžkou formu postižení.
Hodnocení intenzity symptomů a jejich dopaduSkutečností, která činí toto onemoc-nění problematickým jak pro pacien-ty, tak pro ošetřující a posudkové lé-kaře, je fakt, že je nelze jednoznačně diagnostikovat na základě laborator-ního testu. Stanovení diagnózy je vět-šinou dlouhodobý proces, který se opírá o škálu symptomů. V ČR se dia-gnostika ME/CFS dlouhodobě opírá o mezinárodní kritéria podle Holme-se z r. 1988 obsahující velká (hlavní), malá (symptomová) a fyzikální krité-ria. Nejnovější vědecko-lékařské po-znatky shrnují Mezinárodní konsen-suální kritéria (International Consen - sus Criteria) publikovaná v listopadu 2011 v Journal of Internal Medicine odborníky ze 13 zemí. ICC třídí sym-ptomy do čtyř základních kategorií. Uvádí také, že pro stanovení diagnó-zy ME/CFS je podstatné, aby závaž-nost symptomů vedla k významnému poklesu úrovně aktivit pacienta ve srovnání s obdobím před nástupem onemocnění. Míru postižení rozlišuje od mírného až po velmi závažný stu-
peň. Rovněž uvádí, že intenzita sym-ptomů není stabilní, nýbrž může vý-znamně kolísat nejen v rámci dnů, ale i hodin, a závisí na mnoha faktorech. Tato skutečnost bývá mnohdy neo-právněně přehlížena při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti pacienta.Společným jmenovatelem mnohdy velmi různorodých příznaků bývá u většiny pacientů těžká únava, jež je důsledkem řady dysfunkcí v organis-mu. Lékaři zde ovšem narážejí na problém, jak únavu a další symptomy nemoci co nejpřesněji objektivizovat, a určit tedy míru zdravotního postiže-ní. Zde může významně pomoci pou-žití tzv. Karnofského indexu (Karnof-sky performance status scale), resp. modifikace jeho hodnotící škály na onemocnění ME/CFS.
ME/CFS nelze ztotožňovat s neurasteniíPraxe dále poukazuje na skutečnost, že CFS/ME bývá zaměňována s neu-rastenií. Důvodem je řada na první pohled podobných příznaků, dále pak skutečnost, že u některých pacientů CFS/ME v průběhu choroby dochází k rozvoji např. úzkostných či depre-sivních stavů. Ty jsou ale sekundární povahy a většinou vznikají jako reak-ce na dlouhodobě nepříznivý zdravot-ní stav. Podle MKN jde o dvě zcela rozdílné choroby – neurastenie je označena kódem F48.0 a je řazena v kapitole nemocí duševních a po-ruch chování, zatímco CFS/ME jsou označeny kódem G93.3 a jsou řazeny v kapitole nemocí nervové soustavy.
Objasnění Světovou zdravotnickou organizací Dr. B. Saraceno z WHO v r. 2001 na-psal: „Chci objasnit situaci týkající se klasifikace neurastenie, únavového syndromu, postvirového únavového syndromu a benigní myalgické ence-falomyelitidy. Postvirový únavový syndrom zůstává zařazen pod nemo-cemi nervového systému s kódem G93.3. Do této kategorie je začleněna i benigní myalgická encefalomyeliti-da. Neurastenie zůstává v kapitole ne-moci duševní a poruchy chování s kó-dem kategorie F48.0. Do této kategorie je zařazen i únavový syn-drom (nikoli chronický únavový syn-drom!). Chronický únavový syndrom je však z F48.0 výslovně vyloučen.“Andre l’Hours z ústředí WHO podal v r. 2004 další písemné objasnění: „Potvrzujeme, že podle taxonomic-kých principů, kterými se řídí desátá revize MKN Světové zdravotnické or-ganizace, není dovoleno zatřídit stej-ný stav do více než jedné rubriky, ne-boť by to porušilo zásadu vzájemné výlučnosti jednotlivých kategorií a subkategorií.“ Dále uvedl, že každá země akceptující směrnice WHO pro názvosloví je povinna přijmout klasi-fikaci MKN.
Možné znevýhodnění pacientaJe-li z posudkového hlediska při určo-vání míry poklesu pracovní způsobi-losti pacienta za hlavní zdravotní po-
stižení mylně stanovena neurastenie místo ME/CFS, dochází k velkému znevýhodnění daného pacienta. Za-tímco diagnóza ME/CFS opravňuje k přiznání I.–III. stupně invalidity (po-dle závažnosti průběhu onemocnění), neurastenie je pokládána za méně zá-važné onemocnění, resp. lehkou psy-chickou poruchu, což se odráží v je-jím relativně nízkém procentuálním hodnocení.Pro ilustraci lze uvést konkrétní pří-pad pacienta, jemuž byl dlouhodobě imunologem diagnostikován ME/CFS (G93.3) a zároveň psychiatrem dia-gnostikována neurastenie (F48.0). Po-sudkový lékař stanovil těžký neuras-tenický syndrom jako hlavní zdravotní postižení a zařadil jej do ka-tegorie 5c, tj. středně těžké funkční postižení, jež je v rámci kapitoly V obecně zhodnoceno rozpětím 25 až 35 %. Diagnóza ME/CFS nebyla zo-hledněna vůbec. Jelikož dolní hranice pro udělení nejnižšího stupně ID činí 35 %, pacientovi byl důchod I. stupně odejmut. Rozhodnutí tohoto posudko-vého lékaře bylo zrušeno na základě námitkového řízení. Pokud by za hlavní zdravotní postižení byl stano-ven ME/CFS, pak při závažném po-klesu celkové výkonnosti organismu by bylo možno uvažovat o mnohem vyšším procentuálním rozpětí (před novelizací důchodové vyhlášky by se jednalo o 30–50 %).
Záměna terminologiePro úplnost zbývá ještě dodat, že čas-to dochází k záměně pojmu chronic-kého únavového syndromu (G93.3) za následující pojmy: únavový syn-drom – dg. F48.0 (označen společně s neurastenií stejným kódem a spada-jící pod nemoci duševní a poruchy chování), chronická únava – dg. R53 (spadající pod příznaky, znaky a ná-lezy nezařazené jinde) či chronický únavový stav (podle MKN neexistují-cí diagnóza). Z odborného hlediska je ovšem bezpodmínečně nutné odbor-nou terminologii MKN-10 přesně do-držovat, protože může dojít k závaž-ným omylům v rámci diagnostiky zdravotního stavu pacienta.
ZávěrI když název choroby vzbuzuje dojem, že se jedná „jen“ o jakousi dlouho-dobou únavu bez zjevné pří činy, opak je pravdou. Podle sdělení předních světových odborníků (v rámci ICC) se jedná o neurologické onemocnění s komplexní globální dysfunkcí, ze-jména s patologickou dysregulací ner-vového, imunitního a endokrinního systému, které pacienta mnohdy čás-tečně či plně invalidizuje. Ing. Jarmila Rýdlová, Ph.D. Literatura u autorky.
Chronický únavový syndrom pohledem posudkového lékařstvíChronický únavový syndrom (ME/CFS) – pod názvem evokujícím banální problém se skrývá závažné onemocnění, které lze podle amerického Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) dopadem přirovnat k chorobám jako roztroušená skleróza, AIDS či stav onkologických pacientů podstupujících chemoterapii.
„Elektronická aukce může být výhodnější z pohledu ceny, současně je na celou zakázku více vidět a to transparentnosti jen přidá,“ shoduje se s minister-stvem Radka Pavlišová z nevládní organizace Transpa-rency International. K zastáncům eAukcí jako prostřed-ku k úsporám a protikorupčnímu nástroji se také přidává Národní ekonomická rada vlády ČR (NERV). Mnoho zdravotnických zařízení tento způsob obcho-dování už dávno používalo, další na něj pomalu najíž-dějí. Podle Mileny Machové, ředitelky Asociace posky-tovatelů elektronických nástrojů APUeN, nejde o žádnou dramatickou změnu ve způsobu nakupování. „Spíše se jedná o pozvolný nárůst a u těch zdravotnic-kých zařízení, která eAukce už využívají, se nadále roz-šiřuje jak oblast samotných komodit, tak také celkový objem nakupovaný elektronicky. Na druhou stranu sa-mo ministerstvo zdravotnictví využívá tento způsob pořizování jen sporadicky a mohlo by jej využívat ve větší míře,“ doplnila. „Snažil jsem se e-aukce v naší ne-mocnici zavést. Ale neměl jsem podporu z horních míst nemocnice. Když ministr Heger řekl, že elektronická aukce je správná cesta, najednou se tak musí nakupo-vat úplně všechno,“ říká pracovník jedné fakultní nemocnice.
Možnost první: outsourcingExistují dva základní způsoby, jak elektronické aukce využívat. Prvním je outsourcing, kdy si najdete a od-
zkoušíte firmu, která pro vás bude eAukce dělat doda-vatelsky „na klíč“, tedy outsourcingem. Tento způsob zajišťuje například firma eCENTRE. „Nedávno jsme dě-lali velmi úspěšnou veřejnou zakázku pro Psychiatric-kou léčebnu v Jihlavě. Jednalo se hygienické prostřed-ky pro pacienty, různé pleny, podložky, žínky, čisticí ubrousky. Zakázka se v době, kdy jsme v zařízení ne-působili, vyšplhala na milión sto tisíc. Úspora, které léčebna dosáhla naším systémem, je bezmála půl mi-liónu,“ říká Vítězslav Grygar, ředitel eCENTRE. „O tuto zakázku soutěžilo celkem devět firem. Konkurenční prostředí naši zakázku snížilo o velké peníze. Jsem
s tímto systémem nakupování velmi spokojená. Uka-zuje se opravdu vysoká míra úspor a také to zlepšilo jednání s našimi dodavateli,“ pochvaluje si Ing. Marie Veselá, ekonomická náměstkyně Psychiatrické léčebny v Jihlavě.„Zadavatelé se většinou obávají především vstupní investice. Vysvětlujeme klientům, že jsme motivováni na výsledku, tzn. na dosažené úspoře, takže garan-tujeme návratnost investice. I u jihlavské léčebny se počáteční investice za tento způsob obchodování už dávno vrátila. Přesto jsme se rozhodli nastavit nově cenu za celý systém tak, aby měl zadavatel, ať už se jedná o nemocnici či město, možnost hradit imple-mentaci systému až z dosažených úspor. Potenciální riziko vstupní investice tak neseme my,“ říká V. Grygar.
Možnost druhá: insourcingDruhý způsob nabízí mimo jiné firma Nar marketing. „Zdravotnickému zařízení prodáme nebo pronajmeme eAukční software proe.biz, zaškolíme jeho pracovníky a ti si pak už tyto aukce dělají sami. Aby vše fungovalo co nejlépe, průběžně doškolujeme a hlavně zajišťuje-me uživatelům stálý odborný nákupní servis na tele-fonu – jak ve kterých situacích postupovat, jak se které výběrové řízení s využitím eAukce dělá. Není to klasic-ká hotline, ale skutečné centrum eAukční asistenční podpory. V roce 2011 vyřídili moji kolegové bezmála deset tisíc hovorů a kontrolovali nastavení nebo prů-běh u tisícovek eAukcí. Nemocnice při insourcingu není omezena, kdy a kolik uskuteční veřejných zakázek s vy-užitím eAukce, a zůstává jí eAukční know-how spolu s celými úsporami,“ říká Milan Kaplan z ostravské firmy Nar marketing.
Příkladem, kdy zdravotnické zařízení samo obchoduje pomocí eAukcí, je Nemocnice Znojmo, p. o. „Začali jsme tento způsob obchodování využívat v roce 2006,“ říká vedoucí ekonomického odboru nemocnice Ing. Petr Šimeček. Od té doby znojemská nemocnice ušet-řila více než dvacet miliónů korun, kvalitativní úroveň nakupovaného materiálu se přitom nezměnila. „Zku-šenosti s využíváním eAukcí naplnily naše očekávání a jsme s tímto systémem spokojeni. Vzpomínám třeba na aukci z roku 2007, kdy jsme nakupovali kontrastní látky. Tehdy jsme ušetřili více než milión korun,“ říká P. Šimeček.Prostřednictvím e-aukcí znojemská nemocnice naku-puje například i potraviny. Nejde přitom o malé polož-ky, jedna z minulých zakázek byla zadána na bezmála pět tun chleba a osmdesát tisíc rohlíků. Úspora se po-hybuje v řádech statisíců korun.„Největší výhody obchodování eAukcemi spatřuji v transparentnosti tohoto systému spojené s objekti-vizací nákupních cen, snížením transakčních nákladů a především nezanedbatelnými finančními úsporami. Systém eAukcí současně bezezbytku naplňuje základní zásady zákona o veřejných zakázkách,“ uzavírá Ing. Šimeček.
Úspora obvykle i při zopakování eAukce„Některá zařízení se musejí potýkat s nepochopením vedení, jinde je to zase neznalost věci jako takové. Není čeho se bát. Elektronickou aukci je možné zor-ganizovat minimálně třemi způsoby – koupit si vlast-ní software, vyškolit své zaměstance a být tak napros-to samostatní a nezávislí. Pak je možné pořídit software a s administrací si nechat pomoci od kvali-
fikované společnosti, případně lze celou obchodní transakci nakoupit jako komplexní službu, kde už zbý-vá jen počkat na konečný výsledek. Nelze říci, který způsob je lepší, záleží na vlastním nastavení v dané instituci, každému vyhovuje něco jiného podle da-ných možností a okolností,“ říká ředitelka asociace APUeN Milena Machová.Podle MUDr. Taťány Soharové, ředitelky Odboru léčiv a zdravotnických prostředků Všeobecné zdravot-ní pojišťovny, jsou eAukce jako prostředek k vypi- sování veřejných zakázek ve zdravotnických zaříze-ních cestou správným směrem, tedy k úsporám a transparentnosti.Po několika letech využívání elektronických aukcí se ledacos mění. Už nedochází k takovým úsporám jako v letech, kdy se na tento způsob najíždělo. „Na začát-ku může průměrná úspora dosahovat asi 15 %, někde víc, někde méně. Cena obvykle klesá i u opakovaných eAukcí v následujícím období, ale přirozeně v daleko menší míře. Dále – tím myslím další opakování e--aukce po několik měsících – už cena jenom kopíruje situaci na trhu nebo se přizpůsobuje kursovým výky-vům u dovozového zboží,“ říká Milan Kaplan z firmy NAR marketing. Princip elektronické aukce je v tom, že se na jednom místě, v tomto případě na internetu, vytvoří konkurenční prostředí, tento faktor má na za-kázku kladný vliv, protože ti, kteří o zakázku soutěží, jsou schopni z ceny ubrat a tím dochází k úspoře opro-ti klasickému nakupování. „Největších úspor jsme sa-mozřejmě dosahovali v době, kdy jsme na eAukce na-jížděli. Kdybychom nepoužívali aukce nyní, vrátili bychom se k cenám mnohem vyšším, a to přirozeně nechceme,“ uzavírá Ing. Šimeček ze znojemské ne-mocnice. Gracián Svačina
Zkušenosti s eAukcemi vypovídají o miliónových úsporáchMinisterstvo zdravotnictví v lednu minulého roku doporučilo zdravotnickým zařízením využívání elektronických aukcí (eAukcí) jako prostředku, kterým se dá ušetřit a zároveň být transparentní.
Ing. Lukáš Hartwich, vedoucí úseku úhrady zdravotní péče Oblastní nemocnice Náchod, a. s.
1. Na DRG a správné výkaz-nictví v prostředí DRG se při-pravujeme již několik let. Změna směřuje jednak do správného vykazování diagnóz a nastavení nového sy-stému kontrol, na druhou stranu i do výstupů, které jsou formou controllingu předávány na jednotlivé primariáty.2. Domníváme se, že základní sazba by měla být z prin-cipu fungování klasifikačního systému, který je použit k úhradě, jednotná. Jen tak bude zaručeno, že úhrada bude spravedlivější a obecně za stejně složitou hospi-talizaci bude stejná úhrada. Na druhou stranu chápeme argument fakultních nemocnic, že mají spíše náklad-nější část hospitalizací z jednotlivých bází DRG. Pak je otázka, jestli v některých regionech není mnoho fakult-ních nemocnic a malou spádovou oblastí nedokážou „naředit“ skupiny DRG i méně nákladnými hospitaliza-cemi. Zároveň by prostředky z úhrady za hospitalizace neměly sloužit například k výuce ve fakultních nemoc-nicích, ale výuka by měla být hrazeno jinou formou, což je další z argumentů proti sjednocení základní sazby.3. Počet DRG skupin považujeme za dostatečný. Umí-me si ale představit systém příplatků, které by se po-užívaly v případě odůvodněných vyšších nákladů a ve
výjimečných případech. Například pacient vyžadující dialýzu je hospitalizován pro jinou diagnózu. Při hos-pitalizaci potom dialýza neúměrně zvyšuje náklady a není v úhradě dle klasifikace DRG a metodicky na-staveném systému úhrad zaplacena.
MUDr. Hana Perková,ředitelka a předsedkyněpředstavenstvaRokycanská nemocnice, a. s.
1. U naší nemocnice dělá sy-stém hrazení podle DRG o hod-ně víc, přes 90 %. Je to proto, že jako malá čtyřoborová nemocnice nemáme nasmlouváno více péče v tzv. „ba-líčcích“, neděláme TEP, stimulátory… Za kódování zodpovídá na každém primariátu jeden člověk, ve vý-konové účtárně pak dva velmi podrobně orientovaní lidé. Kodéry, jako pracovníky jen s touto úzkou náplní práce, nemáme.2. Základní sazba by měla být samozřejmě jednotná. Složité diagnózy a výkony mají velkou relativní váhu a jsou tedy automaticky placeny více. Výkony a dia-gnózy s nízkou relativní váhou by měly být záležitostí menších nemocnic, aby ze systému neutíkaly peníze za méně náročné výkony placené „drahým nemocni-cím“ – to by si měly hlídat zdravotní pojišťovny, a dále aby u specializovaných zdravotnických zařízení byl pro-stor na péči o náročnější pacienty. Navíc není přímá
úměra mezi specializační úrovní zdravotnických zaří-zení a výší základní sazby, vyplývá to především ze způsobu vykazování v minulých letech.3. Členění skupin DRG nemohu posoudit, pokud jsou diagnózy a výkony dobře zařazeny, asi není problém. Problém je ale v tom, že časem dochází ke snižování relativní váhy jednotlivých skupin (i směrem od NRC?).
MUDr. Marek Zeman, MBA, ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
1. Jedná se o změnu v obje-mu úhrad, nikoliv v objemu kódování. Ten zůstává shodný. Kódují se vždy všechny hospitalizace. Teprve z výsledku kódování je zřejmé, v jakém režimu bude úhrada. FNKV je připravena.2. Základní sazba by měla vyjadřovat skutečné náklady na léčbu. Zatím vyjadřuje průměrné úhrady, a to je zásadní rozdíl. Základní sazba by měla rozlišit i velikost nemocnic a její technické a personální vybavení. To jednotná základní sazba při současné podobě case mi-xu nevyjadřuje.3. Toto je otázka pro Národní referenční centrum (NRC), které by mělo DRG kultivovat. Osobně si mys-lím, že k vyššímu ocenění nákladnějších diagnóz musí dojít. redDalší odpovědi přineseme v příštím čísle ZN
Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou výrazně zvětšilo objem péče, která bude v le-tošním roce hrazena podle systému DRG. Abychom zmapovali stav příprav na tuto významnou změnu v českých nemocnicích, položili jsme jejich představitelům tři otázky:1. Úhradová vyhláška pro rok 2012 počítá s hrazením 75 % péče poskytované v lůžkových za-řízeních podle systému DRG. Jak je na to vaše nemocnice připravena především v oblasti kó-dování – má vyškolen dostatečný počet kodérů?2. Jaký je váš názor na základní sazbu – měla by být jednotná, nebo diferencovaná? V čem spo-čívají argumenty pro váš názor? 3. Pokládáte počet DRG skupin za dostatečný, nebo by členění mělo být detailnější?
Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG? (1) Organizace interní
auditní činnostiJedním z požadavků národních akreditačních standardů Spojené akreditační komise, o. p. s., (SAK) je zavedení interní auditní činnosti prováděné příslušně kvalifikovaný-mi osobami. Časté dotazy se týkají toho, zda tento standard vyžaduje, aby v zařízení pracovali interní auditoři s formálním vzděláním v oblasti auditní činnosti (certifiko-vané kursy, vysokoškolské studium apod.) a zda má SAK konkrétní po-žadavky na typ školení či kursu, kte-ré by měli interní auditoři zdravotnických zařízení absolvovat, či zda je nutné si k zajištění interní auditní činnosti či k proškolení auditorů najímat nějaký subjekt.Stejně jako u ostatních akreditačních standardů je i zde cílem zavedení udržitelného a funkčního procesu, v tomto případě systému pravidelných auditů činností týkajících se péče o pacienty, zajištění bezpečí v zaří-zení a účinnosti těch aktivit, které péči o pacienty pod-porují (např. doprava, přístrojová technika, zásobování či údržba). I když je obvykle kontrolní činnost běžnou součástí práce všech vedoucích pracovníků, systema-tické procesní audity jsou jejím zásadním doplňkem – umožňují posuzovat konkrétní proces napříč celým zařízením a v návaznosti na jiné procesy a minimalizují vliv provozní slepoty.SAK nemá žádné specifické požadavky na organizaci interních auditů ani na způsob provádění školení. Ob-vyklý postup je takový, že se v rámci zdravotnického zařízení z vlastních pracovníků vytvoří tým osob pro-vádějících interní audity (tedy posuzujících, zda se při péči o pacienty a souvisejících aktivitách dodržují po-žadavky vnitřních předpisů daného zařízení). Vzhle-dem k faktu, že většinou se jedná o procesy klinické, je praktické, aby početní převahu mezi interními au-ditory měli zdravotničtí pracovníci, kteří se v proble-
matice orientují a kteří mohou pra-covat s dokumentací pacientů.Kromě znalostí provozu zařízení a je-ho vnitřních předpisů musejí být oso-by provádějící interní audit proško-leny v tom, jak tuto činnost provádět a vyhodnocovat (rozsah auditů, po-užití dokumentace, komunikace při auditech, zpracování výstupů z audi-tů apod.). Toto proškolení však ne-musí mít žádnou jednotnou formální podobu – není tedy nutné, aby zaří-zení vysílalo všechny interní auditory
na externí školení či dokonce aby se zaměstnávala oso-ba, která absolvovala studijní obor zaměřený na ma-nagement kvality.Obvykle postupují zdravotnická zařízení tak, že jeden či dva pracovníci (zpravidla pracovníci managementu kvality a bezpečí) se účastní některé ze vzdělávacích akcí zaměřených na interní audit ve zdravotnictví a ti pak proškolí ostatní interní auditory na pracovišti. Při výběru typu externího školení je nutné se zaměřit na to, zda je program specializován na auditní činnost ve zdravotnictví, která má řadu specifických prvků. Další variantou je studium odborné literatury či návštěva zařízení se zavedeným a funkčním systémem interního auditu. Vždy platí, že způsob školení interních auditorů musí být v zařízení popsán a dokumentován v jejich osobních spisech; stejně tak by se měla vést evidence aktivit jednotlivých auditorů. Je výhodou, když se čin-nost interních auditorů hodnotí – ideálně kombinací odborného hodnocení (znalost vnitřních předpisů a auditních technik) a zpětné vazby z auditovaných pracovišť (komunikační dovednosti). Počet interních auditorů, jejichž činnost obvykle koor-dinuje pracoviště řízení kvality a bezpečí, záleží na velikosti zařízení, nejčastější praxe je jeden až dva z každého pracoviště. MUDr. David Marx, ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.
Kolá
ž: J
indř
ich
Stud
ničk
a
ZN 9_2012.indd 8 23.2.12 17:54
ročník 61 číslo 927. února 2012 události, fakta, názory 9
n Bylo by hříchem nevyužít pro naše následující zamyšlení toho, že jste vzděláním sociolog…… opravím vás, politolog. Ony jsou to obory dost blízké, takže se tak trochu přetahují o to, kdo má data „jenom“ sbírat a kdo je má interpretovat.
n Tak tedy očima politologa – jak jste si vyhodnotil data z resortu zdra-votnictví a co vás vedlo k tomu, že jste kvůli němu opustil ministerstvo spravedlnosti?Člověk nemusí být ani graduovaný v politologii, stačí mít za sebou dva semestry obecné ekonomie, aby při pohledu na obecně známá fakta po-chopil, že sektor zdravotnictví není, řekněme, úplně vlídný. Na mé rozho-dování měla zásadní vliv osobnost pana ministra a jeho jasná vize. To mi, přiznám se, imponovalo už tehdy, kdy jsem ještě ani neuvažoval o tom, že bych na ministerstvo zdravotnic-tví šel. Za ty necelé dva měsíce, co jsem ve funkci, jsem se navíc jen utvrdil v tom, že pan ministr má jed-notlivé kroky velmi dobře rozmyšle-ny a disponuje naprosto jasnou před-stavou, kam chce zdravotnictví v ČR dovést. Za druhé si jej vážím i jako osobnosti, považuji jej za seriózního a férového člověka. Jeho vlastnosti se naplno osvědčily loni v době vrcholící akce Děkujeme, odcházíme. Naprosto klidný, distinguovaný a chytře vede-ný přístup byl korunován jasným vý-sledkem – myslím, že se tím může směle zapsat do historie. Můj obdiv k tomu, jak management minister-stva tehdy situaci zvládl, je veliký.
n Právě jste potvrdil pověst, která vás provází – že jste týmový hráč. Kterou roli pro sebe coby politologa, ale také politika vidíte na minister-stvu zdravotnictví jako tu hlavní?Uvědomuji si, že jsem nastoupil do rozjetého vlaku a řada věcí je již v chodu. Moje úloha je spíše podpůr-ná, abych pomohl to, co bylo zaháje-no před mým příchodem, dokončit. Už proto, že z titulu mé funkce mís-topředsedy TOP 09 lze předpokládat i jistý politický vliv na kolegy z ostat-ních koaličních politických stran.
n Ve funkci prvního náměstka mini-stra jste se veřejnosti poprvé před-stavil před dvěma týdny při prezen-taci výsledků hospodaření organiza-cí přímo řízených ministerstvem. Proč jste si na začátek vybral právě ekonomické téma?Protože to byla příležitost ukázat ostatním zřizovatelům a provozova-telům zdravotnických zařízení, že když se chce, dá se ušetřit, aniž by se to dotklo kvality poskytované péče. Naše nemocnice tak v minulém roce dohromady na majetkových nákla-dech uspořily dohromady 300 milió-nů korun, které je teď možné přesu-nout do oblasti nákladů personálních. To nám otevírá cestu ke splnění úko-lu, který od nás očekávají lékaři, od-bory i média – tedy k navyšování platů.
n Dobrá – to jsou výsledky fakult-ních nemocnic, ale co krajská a ostatní lůžková zdravotnická zařízení?Víme, že v některých krajských ne-mocnicích lékaři v přidávání nedo-sáhnou ani na těch panem ministrem deklarovaných 6,25 procenta. V tom případě se ale musíme ptát proč. Z přímo řízených organizací máme jasný důkaz, že se na materiálových nákladech dá ušetřit významné množství prostředků. Byli bychom rá-di, kdyby nám ostatní zřizovatelé vy-světlili, proč personální prostředky nenavyšují a nenaplňují loňské me-morandum. Pokud za celý rok od jeho podpisu nebyli schopni přijmout ma-nažerská opatření – tak, jak to udělaly fakultní nemocnice, protože věděly, že na tom budeme trvat –, ať to při-znají nahlas. Je to férovější hra než jenom opakovat: „Státe, dej nám peníze.“
n Ale ani ve fakultních nemocnicích nepřidáte zatím lékařům původně slibovaných deset procent…Pan ministr již několikrát opakoval, že to závisí na celkové ekonomické situaci, kterou letos v pololetí znovu zhodnotíme. Věřím, že si toho jsou vě-domi jak lékaři, tak odbory – stejně jako toho, že doc. Heger je prvním mi-nistrem, který lékařům skutečně při-dal, dokonce dva roky po sobě. Jsou tak jedinou skupinou obyvatel, které i v době hospodářské krize rostou pří-jmy. Trvat si slepě na svém, bez refle-xe ekonomické situace, by nebylo fér vůči ostatním občanům ČR. I to je po-třeba říkat nahlas.
n Vraťme se ale ještě jednou k men-ším nemocnicím. Vylučujete mož-nost, že by je nový systém úhrad po-dle DRG mohl přivést do úzkých na-tolik, že by nebyly schopny dostát svým závazkům – a to nejen těm mzdovým?My se nezříkáme odpovědnosti a ne-tvrdíme, že každé nemocnici v býva-lém okresním městě nový systém úhrad pomůže. Naopak, o některých problémech víme již teď, ale jsou to problémy řešitelné. A k tomu mají při-spět i zaváděné úhrady podle DRG – některé nemocnice prostě budou mu-
set přehodnotit své priority, a pokud se do systému nevejdou, tedy pokud pro ně systém bude nevýhodný, bu-dou muset přemýšlet o restrukturali-zaci. DRG není systémem, který ne-mocnicím automaticky pomůže. Ale je to čitelný rámec, v němž si nemoc-nice může nastavit své činnosti – a pokud to udělá dobře, může jí to jen prospět.
n Takže v první fázi systém DRG ne-pomáhá nemocnicím ničím jiným, než že jejich managementy vidí, co, jak a za kolik dělají?Přesně tak. Systém je nastaven, aby peníze šly, jak se říká, za pacientem. A nemocnice se musejí snažit pacien-ty mít, jinak se některé z nich ukážou být ztrátovými. Ale i to je jedním z cí-lů DRG – vyselektovat ze systému ne-efektivitu. Není přece zájmem státu mít v každém místě republiky nemoc-nice s celým spektrem oborů a doplá-cet na ně. S touto logikou bychom do-šli k tomu, že taková nemocnice by měla být i u stanice lanovky na Špičák!
n Jenže záhy nás čekají krajské vol-by, a jak si pamatujeme, zdravotnic-tví bývá v kampaních vždy jedním z hlavních trumfů. Takže se můžeme dozvědět, že by nemocnice neměla stát jen u dolní stanice lanovky na Špičák, ale také třeba rovnou na Špičáku…Úkolem prvního náměstka je i zastu-povat ministra při některých jedná-ních – a jsme dohodnuti, že právě kontakty s kraji asi budou v mé pů-sobnosti. To, že zdravotnictví bude leckde před volbami ve hře, očekává-me, ale nebojíme se toho. Všechny naše kroky jsou transparentní, a mů-žeme se proto bavit o faktech, nikoli o ideologii. Je to v podstatě jednoduché. Kdo léčí, dostane zaplaceno. Kdo neléčí – třeba má nemocnici na Špičáku jen proto, že ji ve volebním programu slíbil po-stavit –, ať si ji provozuje, ale ať počítá se ztrátou. Anebo ať si jako zřizovatel určí priority a rozvrstvení oborů ve svých zdravotnických zařízeních. Ne-jde přece o to, že pacient pojede do nemocnice 5 km a bude mít dobrý po-cit z toho, že ji má za rohem, ale že
pojede 20 km, ale bude vědět, že tam má zajištěnu nejvyšší možnou kvalitu péče…
n … což pacient zatím úplně nedoce-ní, když dosud nemá k dispozici hod-nověrné a ucelené informace o tom, jak se kde léčí.Zveřejňování dat je nepochybně jedi-nou obranou před lží či nepřesnými informacemi. A jak jsem se stačil za tu zatím krátkou dobu v úřadu pře-svědčit, řada opatření, aby co nejvíce dat bylo veřejných, už byla učiněna. Ať už se jedná o průzkumy kvality vi-děné samotnými pacienty, nebo třeba v jiné oblasti o systém srovnávající ceny nákupů přístrojů a zdravotnické techniky, který spustíme ještě letos a který bezpochyby pomůže v systé-mu ušetřit peníze.To, na co se ptáte, souvisí i s elektro-nizací. Je potřebná, ale také obtížná. Ruku na srdce, když se podíváme na celou oblast eGovernmentu, tedy elektronizace státní správy, zaháje-nou před zhruba šesti lety, najdeme jen málo projektů, na kterých by ne-ležel nějaký ten stín podezření. Je to velké minus všech resortů, že dopus-tily, aby se eGovernment tímto způso-bem zprofanoval.
n Když pomineme všechny případy zlých či nekalých úmyslů, o kterých nechť rozhodne justice, čím to je, že nám v ČR v této oblasti chybí nějaká opravdová a velká „success story“?Asi jsme se ještě nenaučili realizovat velké projekty. Přiznám se, že i já, když slyším nebo čtu, že se někde chystá velký tendr na projekt státní správy, z toho mám obavy, protože vím, jak to může skončit… Vezměte si jenom celou oblast tzv. projektů PPP, tedy public-private partnership. Všu-de ve světě ekonomice pomáhají, pro-tože do ní i v době hospodářské krize přivádějí soukromé partnery. V ČR je naopak jen málo případů, kdy by byl projekt PPP opravdu úspěšný.
n Kdo by se pak ale divil veřejnosti, která po všech minulých zkušenos-tech na každou dobře míněnou sy-stémovou změnu nejen ve zdravot-nictví reaguje podezíravě a místo po-zitiv na ní už předem hledá to špatné?Když jsem byl ještě na ministerstvu spravedlnosti, říkal jsem, že je to ne-spravedlivé, protože spravedlnost je slepá. Možná i proto jsem šel na mini-sterstvo zdravotnictví – protože slepo-ta se musí léčit. jak
Slepota spravedlnosti se musí léčit – i proto jsem v resortu zdravotnictví„Od zřizovatelů, kteří lékařům nenavýší mzdy, budeme žádat vysvětlení, proč za celý rok od podpisu memoranda nebyli schopni přijmout obdobná manažerská opatření jako fakultní ne-mocnice, které snížily majetkové náklady a ušetřené peníze mohou investovat do platů,“ slibuje v rozhovoru pro ZN první náměstek ministra zdravotnictví PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D.
V kinech od 23. února
Inzerce
Foto
: ZN
ZN 9_2012.indd 9 23.2.12 17:54
ročník 61 číslo 9
27. února 2012události, fakta, názory 10
Pro mě osobně to byla neuvěřitelná škola mezinárodní medicínské diplomacie. Dozvěděl jsem se mnohé nejenom o kauze samotné, ale i o právních a etických aspektech tohoto oboru. Nejvíce mě a všechny kolem zprvu zajímalo, zda dotyčné prsní implantáty vůbec škodí a co vlastně hrozí pacientkám. Medicínská data uvedená na začátku byla až překvapivě pozitivní. Dle dosud známých dat neexistuje zvýšené riziko nádorového onemocnění, dokonce ani gel schválený toliko pro průmysl není podle dosavadních analýz jedovatý. Některé parametry naopak ukázaly implantáty jako nadprůměrně bezpečné. Méně kvalitní obal, snad zkracující dobu životnosti, se týká jen několika málo měsíců výroby. Tedy super?!
Laxní kontrolaNásledovalo expozé právníků jak francouzských, tak z Evropské unie. Ukázalo se, že dotyčné implantáty certifikovala prestižní německá firma TÜV, ovšem výrobce jí v rozporu se schválením neposílal vzorky na kontrolu. Odkazoval se na to, že ve Francii existuje speciální kontrolní orgán odpovědný za kvalitu implantátů, jemuž se zodpovídá. Po delší době TÜV schválení odňal, neboť opravdu nevěděl, co se vyrábí.Chování francouzské kontrolní agentury bylo neskutečně laxní, neprovedla ani jednu faktickou kontrolu, i když si ji jako jediná měla právo vynutit i s pomocí policie či četnictva (to Němci jaksi nemohou). Ba dokonce se zjistilo, že na dané prsní implantáty nikdy výrobce PIP neodebíral medicínský silikon a vždy bral jen průmyslový. Kontrola je jednoduchá, existují jen dva schválení výrobci silikonu medicínské kvality, oba v USA (jejich monopol byl asi důvodem, proč PIP použila velmi podobný, leč necertifikovaný silikon „odjinud“).
Je snadné zjistit kdo, kolik a od koho odebírá, leč dobře placený francouzský orgán neudělal ani to. Vypravit se do výroby – nemyslitelné! S nadsázkou řečeno, v systému, kdy je možné schválit výrobek na základě vzorků zaslaných do jiné země (byť v EU) s tím, že dotyčná certifikační firma vlastně nemá právo skutečně výrobek na místě například přepadově kontrolovat, bylo dosud skandálů vlastně málo. Přesněji řečeno, je divné, že „malérů“ není více.
Nekompromisní AmeričanéV Paříži se přítomní Američané se omlouvali své kontrolní agentuře FDA. Ta například dosud pro trh USA schválila prsní implantáty jen dvou firem, a to na základě neskutečně přísných regulí. Donedávna na to Američané prý nadávali, neboť jim to oproti Evropanům zabraňuje využívat mnoho jiných výrobků, což by snížilo ceny. Teď jsou Američané za přístup FDA vděční. Výrobků pro medicínu, kde Evropa má schváleno kde co a USA skoro nic, je spousta.Kdo je za to všechno zodpovědný? Nejsem právník, ale pochopil jsem, že v každé zemi úplně někdo jiný. Tak třeba ve Francii hlavně výrobce (ten ale už není), poté Němci z certifikující TÜV, následně nečinná francouzská agentura (de facto stát – proto se ve Francii tak rychle začalo s výměnami implantátů na náklady státu) a pak někde vzadu jsou lékaři. Logika je prostá. V dobré víře implantovali certifikovaný výrobek, pokud ho nyní vyjmou, není na nich ani zrnko viny a také vyhrávají první soudy.
Britský nepořádekO dobré víře hovořila v Paříži jedna francouzská lékařka: implantáty PIP si nechala zavést a ještě je sama vopero
vala svojí dceři. Teď ji zvou k soudům jako důkaz bezmezné důvěry v PIP. Ve Velké Británii je první „na ráně“ zdravotnické zařízení, které implantát zavedlo – to se může následně soudit s dalšími viníky. Není bez zajímavosti, že u většiny implantátů voperovaných v Británii nikdo neví, kdo a kde je zavedl. Opravdu! Mnohem větší nepořádek než u nás. Porovnali počet implantátů, které prošly importem, a číslem z certifikovaných klinik. Většina není podchycena. Pravděpodobně je tedy zavedli lékaři (možná to ani nebyli lékaři) klinik, jež nejsou evidované, popř. cizinci (na „operaciskok“ v Británii) nebo necertifikovaní lékaři (neregistrují se). Trochu mně z takového opravdu tržního prostředí přejel mráz po zádech… No a v Německu za kauzu PIP mohou částečně pacienti. Existuje zákon říkající ve zkratce, že pokud spotřebitel koupí něco podezřele laciného, nese za to díl odpovědnosti. To možná není špatná úvaha, jenže – mohl pořádkumilovný německý pacient tušit, že certifikace v Evropě je jen „jako“? I tady tedy stát tlačí na výměnu v rámci zdravotního pojištění, pokud by právníci začali chtít část
škody po nebohých pacientkách, bylo by to asi na revoluci.
Vše vyndat!Po uvedených právních exkursech se situace změnila. Implantáty PIP asi mnoho neškodí a mohly by podle všeho v tělech klientek zůstat, pravda s pravidelnou kontrolou (ta by ostatně měla být vždy). Jenže právní pohled lékaře je jiný než medicínský. Chirurgové nevěděli, že je implantát špatný. Pokud nyní doporučí výměnu, jsou víceméně z obliga. Pokud implantát doporučí ponechat, berou na sebe díl rizika. Zde se diskuse velmi vyostřila. Prestižní International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) nejprve doporučila implantáty jen kontrolovat. V předvečer jednání, na tlak právníků, stanovisko změnila o 180 stupňů. Chytila se nejhoršího výsledku ze všech kontrol, francouzské studie o pětinásobném praskání, a doporučila všechny vyjmout. To doslova rozčílilo Italy. Domnívají se, že podle všeho zbytečné operace mohou řadu žen poškodit, možná i některé usmrtit. Jisté je, že ne vždy budou po takové operaci vypadat ňadra jako před ní. Zvlášť bizarní bylo vystoupení Britů a Němců. V obou zemích je několik odborných společností se zcela opačnými stanovisky. Někteří by implantáty ponechali, jiní si stojí za doslova „onkologickými operacemi“. Při nich by měl být vyjmut pro jistotu nejenom implantát, ale i tkáně v jeho okolí (tzv. kapsula) a všechny jen trochu podezřelé mízní uzliny. To tvaru poprsí opravdu neprospěje… Krátce řečeno proběhla diskuse mezi zastánci názorů „hlavně nepoškodit pacienta“ a „hlavně nepoškodit lékaře“, přičemž nebylo jasné, který odborný názor komu opravdu prospěje.Nakonec došlo k akceptaci názoru všechny implantáty vyndat. Jak řekl jeden z předsedajících: „Jako když Mercedes všechny svolá k výměně vadných brzd.“
Kdo to zaplatí?Veliký malér, leč s jasným začátkem a koncem. Vypadalo to na jasnou jednotu. Proč píši tento článek se zpoždě
ním? Čekal jsem, zda se opravdu bude postupovat jednotně. Moc to na to nevypadá. Velmi jednoduché je to v zemích, kde zdravotní pojišťovny skoro vše platí, dokonce velmi štědře (v násobcích obvyklé ceny v ČR). Tam se začalo s velkým operováním (Francie, Německo). V Británii stát platí vyjmutí, nový implantát je ale na pacientce (většinou jej firmy nabízejí se slevou a lékaři operují za málo či zdarma – konečně je to vlastně jedna operace s vyjmutím). Někde se lavíruje. Například v ČR se doporučila výměna, stanovisko pojišťoven je nejasné. Některé kliniky operují za svoje peníze (pražská FN Královské Vinohrady), někde to není jasné (pražská Bulovka). V ČR stále existuje distributor, tedy je velká šance (pokud nevyhlásí bankrot), že by to měl z velké části zaplatit (asi by byl rád, kdyby to také na sebe vzal stát). A třeba Italům se do operování moc nechce, stát štědrý není a navíc nechtějí poškodit pacientky. Co když některá umře? Bude mít ošklivá prsa? Kdo za to může? Italové tedy před pár dny zažalovali jako společnost francouzskou i německou agenturu a čekají, zda nedostanou kolektivně odškodnění pro své klientky.
Docela nebezpečná EU?Lékař tedy už ví, jak z problému. Určitě implantát vyndat. Pro pacienta je rozhodování těžké. Nechat se operovat, nést rizika operačního nezdaru, ale už „na to nemyslet“? Nebo mít radost z toho, že mám krásná ňadra, každoročně je jen zkontrolovat, ale „mít to v hlavě“? Toto dilema spadlo zcela na pacientky. Nezávidím jim.A jaké je z toho poučení? Polovičatá Evropská unie je v takovýchto případech nyní docela nebezpečná. Buď se vraťme k národním státům, resp. k přísné kontrole na svém území (což je docela nákladné) s tím, že si budeme navzájem testovat výrobky, jak to bývalo. Nebo musíme mít celoevropskou agenturu, která nejenom certifikuje, ale i kontroluje ve všech zemích s pravomocí, jakou má policie, popř. s ní musí policie každého státu spolupracovat. Jinak tato kauza je vlastně jen první z mnoha dalších. Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,
1. LF UK a VFN v Praze; Asklepion
Dokument mj. uvádí: Podle ust. § 421a občanského zákoníku (odpovědnost za škodu) jde v tomto případě o absolutní odpovědnost bez možnosti liberace, tzn. že této odpovědnosti se nemůže zdravotnické zařízení zprostit.Operací vznikne majetková újma (ná-klady operace, náklady nového implan-tátu) a vznik této škody bude v příčinné souvislosti s použitím závadného im-plantátu PIP. MZ ČR se přiklání k ná-zoru, že podmínky odpovědnosti za škodu podle uvedeného ustanovení ob-čanského zákoníku budou naplněny a odpovědnost ponese zdravotnické za-řízení, které PIP voperovalo.Nárok na náhradu škody vzniklé v pří-padě vynětí závadného implantátu je nutné uplatnit ve dvouleté promlčecí lhůtě, která počíná běžet ode dne, kdy se poškozený dozví o škodě a o tom, kdo za ni odpovídá. Problém může nastat u pacientek, které podstoupily operaci ve zdravotnickém zařízení, které již bylo zrušeno a které nemá právního nástupce. MZ ČR jim doporučuje navštívit jiné zdravotnické zařízení, které se může před provede-ním zákroku obrátit na příslušnou zdra-votní pojišťovnu s žádostí o schválení úhrady vynětí implantátu. Pacientkám, které splňují zdravotní indikace pro re-konstrukci prsu, by mohl být z pro-
středků zdravotního pojištění poskyt-nut i nový implantát. Pacientkám, které však podstoupily původní operaci z kosmetických důvodů, takový nárok bez dalšího nevznikne.Zdravotnická zařízení mají regresní právo vůči výrobci implantátů PIP (příp. distributorovi), jelikož ten škodu de facto způsobil. Zdravotnická zaříze-ní navíc musejí být dle ust. § 16 zákona č. 160/1992 Sb. a ust. § 39 odst. 3 záko-na č. 20/1966 Sb. pro případ škody způ-sobené pacientům v souvislosti s posky-továním zdravotní péče pojištěna. Úhradové podmínky Odstranění implantátu nebo rekon-strukce prsu syntetickou vložkou je ze zdravotního pojištění hrazeno tehdy, je-li k tomuto výkonu zdravotní indika-ce, přičemž:n Podmínkou úhrady při odstranění implantátu je schválení výkonu reviz-ním lékařem zdravotní pojišťovny.n Podmínkou úhrady rekonstrukčního výkonu jsou kongenitální vady prsu a v případě ablace prsu indikace onkologa.V případě ohrožení života či zdraví by mělo být vynětí implantátu z veřejného zdravotního pojištění hrazeno bez ohle-du na důvod provedení prvotního vý-konu (zdravotní indikace či kosmetické
důvody). Pacientkám, které si pořídily implantát PIP pouze z kosmetických důvodů, nárok na poskytnutí nového implantátu ze zdravotního pojištění ne-vznikne. Tyto pacientky by se musely obrátit se svými nároky z titulu vzniklé škody na zdravotnické zařízení, u ně-hož podstoupily operaci.Zdravotní pojišťovna má dle ust. § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazenou péči, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Osobou, která jednala zaviněně a pro-tiprávně, je však výrobce PIP. Bez ohle-du na absolutní odpovědnost za škodu zdravotnických zařízení, která implan-táty voperovala, by tak pojišťovna mu-sela své regresní právo uplatňovat po výrobci. Odpovědnost České republikyV souvislosti se škodou způsobenou im-plantáty PIP nemůže vzniknout ČR žádná odpovědnost. Na základě platné legislativy státní orgány nemohou za-bránit výrobkům s certifikací z jiného členského státu ve vstupu na český trh. Mohou pouze přijmout ochranné opat-ření, kterým je přerušení nebo ukonče-ní používání zdravotnického prostřed-ku, avšak až v případě, že ve spojitosti s ním hrozí bezprostředně nebezpečí újmy na zdraví fyzických osob. Této možnosti správní orgány využily. mz
Celý text dokumentu je k dispozici na webu MZ ČR: www.mzcr.cz
O změnách v regulaci přístupu na trh zdravotnických prostředků se diskutuje již zhruba tři roky a tyto diskuse nemají naprosto nic společného s aktuálními kauzami kloubních náhrad a prsních implantátů. Problém s PIP prsními implantáty je výsledkem kriminálního činu – konkrétně úmyslné změny výrobního postupu. S tím ani sebelepší systém schvalování výrobku pro trh nic nesvede. Úvahy by mohly být směřovány spíše do souvislostí, že čím silnější je posedlost šetřením, tím je větší tlak i na výrobce a tím více se kompromituje kvalita. Ani ne tak tím, že by slušný výrobce začal vyrábět šmejd, ale výrobce, který a priori šmejd vyrábí, ho spíše prodá. Kloubní náhrady DePuy systému ASR byly pro použití v USA schváleny v roce 2003. Když se nyní v Evropě volá po zpřísnění schvalovacích procedur, poukazuje se na Spojené státy, resp. na jejich Federální agenturu pro administraci potravin a léků (FDA), která má údajně nejpřísnější schvalovací měřítko. Příběh zmíněných kloubních náhrad ale ukazuje, že ani „zlatý americký standard“ nebyl neomylný. Jinými slovy, pouhým nekonečným zpřísňováním evropských pravidel regulace vstupu na trh zdravotnických prostředků podle amerického vzoru asi kýženého výsledku nedosáhneme.Současný systém regulace je omezující a zatížený přílišnou tajuplností, nedostatkem efektivní centrální koordinace. Vnímáme i nedostatek klinických studií a slabé zapojení odborníků při posuzování zařízení s vysokou mírou rizika. Systém sice chrání bezpečnost, ale pokulhává v jasném nastavení základních prvků.Nová regulace tedy volá po centrálním dohledu, což bude realizováno především důkladnějším centrálním dozorem nad soustavou notifikovaných osob (zkušeben testujících výrobky před uvedením na trh – správně se tomu říká „posouzení shody se základními požadavky“). Podle sdělení Johna Brenana, ředitele sekce regulace asociace Eucomed, která zastupuje názory 450 firem působících na evropském trhu, se legislativnímu rámci pro zdravotnické prostředky bude v následujícím období věnovat Evropská komise. Výsledkem by měla být nová regulační pravidla. Co by měl nový systém regulace zdravotnických prostředků obsahovat? Centrálně koordinovaný dohled s aktivním zapojením zdravotnických autorit členských zemí. Prioritou jsou správné informace a jejich ověřitelnost. Základní témata nového systému lze shrnout do těchto bodů:n Přesná kontrola notifikované osoby, schvalovací proces před uvedením na trh;n Centrálně koordinovaný dohled trhu pověřeným úřadem;n Systém hlášení do centrální monitorovací databáze, která bude veřejně přístupná;n Dohledatelnost prostřednictvím unikátního kódu prostředku;n Centrální vývoj požadavků na klinickou prokazatelnost;n Transparentnost, včetně zapojení veřejnosti;n Veřejně dostupná centrální registrační databáze;n Nezávislé vědecké doporučení Evropské komise zajistí Joint Research Centre (JRC), které bude poskytovat potřebné zdroje a organizovat síť vědeckých pracovníků k zajištění sledování budoucího vývoje, jež bude poskytovat nezbytná a nezávislá doporučení k nařízením Evropské komise a členských zemí EU. MUDr. Miroslav Palát, prezident asociace CzechMed (Redakčně kráceno)
„Mimořádná situace si vyžaduje mimořádné řešení,“ uvedl 28. ledna v Paříži patriarcha setkání zástupců klíčových od-borných společností estetické medicíny svolaného k domluvení celoevropského konsensu, jak to celé „nadělení“ s prsními im-plantáty PIP vyřešit.
V souvislosti s doporučením operačního vynětí implantátů PIP vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) 15. února ana-lýzu možnosti úhrady vynětí a příp. vyměny implantátu. Jedná se o právně nezávazné stanovisko k dané situaci.
Pařížský konsensus o vyjmutí implantátů PIP se opírá o právní hledisko
Stanovisko MZ ČR k hrazení výměny závadných implantátů
Změní se systém regulace zdravotnických prostředků?
ZN 9_2012.indd 10 23.2.12 17:54
ročník 61 číslo 927. února 2012 události, fakta, názory 11
Na tiskové konferenci po tomto jednání informovala předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková, že odboráři uskutečnili vlastní celoplošný průzkum realizace navyšování. Dotazníky vyplnilo 9 fakultních nemocnic (FN), 124 dalších nemocnic, 2 odborné léčebné ústavy (OLÚ), 13 psychiatrických léčeben a 14 stanovišť zdravotnické záchranné služby (ZZS).Na otázku, zda v zařízení došlo od 1. ledna 2012 k navýšení platů/ mezd, odpovědělo kladně 56 procent FN a přímo řízených organizací, 7 procent dalších nemocnic, 30 procent psychiatrických léčeben, 7 procent ZZS a žádný OLÚ. V 37 procentech byly platy/mzdy navýšeny všem zaměstnancům zdravotnického zařízení, ve 33 procentech pouze zdra
votnickým pracovníkům. Jiné řešení bylo uvedeno ve 30 procentech odpovědí.Ondřej Hůlka ze ZZS Královéhradeckého kraje konstatoval, že zdravotničtí záchranáři jsou ze 75 procent financováni kraji. „Ministerstvo zdravotnictví uvádí, že finance na navýšení mezd a platů krajských ZZ musejí najít samy kraje. Pokud by kraje ale měly navýšit platy a mzdy ve svých zařízeních o 6,25 procenta, znamenalo by to 1 miliardu 100 miliónů korun – například jen v Královéhradeckém kraji by šlo o 80 miliónů,“ prohlásil.Předsedkyně odborů Oblastní nemocnice Trutnov Iva Řezníčková sdělila, že při jednání byl ministr zdravotnictví opakovaně označen za
lháře, protože přehazuje své sliby na kraje a ředitele zdravotnických zařízení a tvrdí, že peníze z ministerstva dostali. „Hegerovy peníze jsou jen virtuální,“ prohlásila. Dagmar Žitníková uvedla, že OSZSP požaduje od ministra Hegera, aby ze současné situace vyvodil osobní zodpovědnost. Zdravotnické odbory nyní spoléhají na to, že splnění slibu vlády, který ukončil loňské protesty Děkujeme, odcházíme, prosadí buď při jednání se zástupci vlády na tripartitě, nebo na schůzce s premiérem RNDr. Petrem Nečasem. Odboráři chtějí, aby do 30. dubna proběhla nezbytná jednání a byly dokončeny propočty od všech zainteresovaných stran s aplikací na konkrétní zdravotnická zařízení. „Vyzveme své členy z krajských nemocnic, aby iniciovali vyslání expertů z ministerstva do jednotlivých zařízení. Ti by měli ukázat, kde avizované peníze na zvýšení platů a mezd v úhradové vyhlášce jsou a jak je dostat k lidem,“ řekla D. Žitníková. hech
Sto dvacet zástupců Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) a zástupci Asociace krajů a Asociace českých a moravských nemocnic jednali 21. února s ministrem zdra-votnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc., o 6,25procentním navýšení platů a mezd ve zdravotnictví přislíbeném loni v únoru.
OSZSP: Hegerovy peníze jsou jen virtuální
Připravuje se změna kompetencí porodních asistentekNa ministerstvu zdravotnictví vzniká pracovní skupina, jejímž úkolem je zpracovat návrh posílení kompetencí porodních asistentek tak, aby mohly převzít část prenatální péče o zdravé ženy v těhotenství i po porodu. K lékaři by tyto ženy docházely jen na nejnutnější prohlídky nebo při zdravotních obtížích. Zprávu přinesl 22. února deník Mf Dnes.„Je pravděpodobné, že by péči o polovinu těhotných, které jsou zdravé, cítí se dobře, nic jim není a mají labora-torní vyšetření v pořádku, zcela převzaly asistentky. Ke gynekologovi by šla žena jen na ultrazvuk nebo v někte-rých definovaných případech. Stačí jen nově určit pravidla, co porodní asistentky mohou a kdy už by měly poslat těhotnou pro jistotu na vyšetření lékařem,“ řekl deníku ministr doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.Gynekologové s touto změnou zásadně nesouhlasí. Předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR MUDr. Vladimír Dvořák uvedenému listu sdělil: „Nechápu, když je někde nastavena péče na vyšší úroveň, proč se vracet k tomu, co jsme tu měli dřív, za dob porodních bab.“Podle Leoše Hegera je motiv nesouhlasu gynekologů ekonomický, nikoli odborný. Přišli by o část příjmů. Že toto opatření směřuje i k úsporám, ministr nijak netají. Jeho záměr podpořil v Mf Dnes i prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., člen sněmovního výboru pro zdravotnictví. „Je jen otázkou času, kdy se kódy pro porodní asistentky a pro pojiš-ťovny nasmlouvají, aby mohly tuto práci vykonávat a dostaly za ni zaplaceno. Není to krok zpátky, naopak cesta do Evropy, protože ve většině zemí na západě to již funguje,“ řekl poslanec, který je lékařskou specializací gynekolog. red
13. únorn Mzdy lékařů v krajských nemocnicích v Prostějově, Přerově a Šternberku, které spravuje společnost Agel, a. s., se letos zvýší jen o 2 %. Uvedla to mluvčí společnosti Ing. Hana Szotkowská.n V pražské Nemocnici Na Homolce začali k léčbě těžkého průduškového astmatu používat bronchiální termo-plastiku. Speciálním katetrem ohřívají sliznici v průduškách a oslabují tak jejich schopnost smršťovat se. V ČR jde o pilotní projekt, na který poskytla grant Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP).n Okresní soud v Hradci Králové rozhodl, že výpověď ze strany VZP jedné ze smluv, podle které společnost Home Care Services & Supplies, s. r. o., zajišťuje domácí zdravotní péči, je neplatná. Soud rozhodoval pouze o smlouvě uzavřené v Královéhradeckém kraji. Další čtyři spory o platnost výpovědi smluv vede firma i s dalšími pobočkami VZP. n V Krajské nemocnici T. Bati, a. s., ve Zlíně bylo otevřeno kontaktní místo pacientské ombudsmanky, kterou je místopředsedkyně senátu PČR PaedDr. Alena Gajdůšková.
14. únorn Třinecká Nemocnice Podlesí, a. s., patřící do skupiny Agel, obhájila status komplexního kardiovaskulárního centra. Status má tříletou platnost. n Hejtman Královéhradeckého kraje Bc. Lubomír Franc oznámil, že náklady na první etapu přestavby Oblastní nemocnice Náchod, a. s., při které vznikne například centrální budova pro operační sály chirurgie, by mohly do-sáhnout až jedné miliardy korun. Stavba by mohla být dokončena v roce 2014.
16. únorn Krajská zdravotní, a. s., nemocnice Ústeckého kraje (KZ) vypsala tendr na osmiletý úklid Masarykovy nemoc-nice v Ústí nad Labem, o. z. Cenu odhaduje na 197 mil. Kč. Výběr firem, které se řízení zúčastní, provede losem, což bude od 1. dubna zákonem zakázané. Podle Transparency International je ale v tomto případě výběr losem bezdůvodný. Informaci přinesl Litoměřický deník.
17. únorn Porodnice v Nemocnici Vyškov, p. o., které hrozí uzavření z důvodu malého počtu porodů, získala od VZP příslib úhrad pro r. 2012. „Podařilo se nám dosáhnout tripartitní dohody mezi nemocnicí, krajským zřizovatelem a po-jišťovnou, která s námi uzavře smlouvu na péči při současných počtech porodů,“ uvedla ředitelka nemocnice Ing. Věra Seidlová.
20. únorn Pražský Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) zveřejnil, že loni transplantoval 367 orgánů, počty transplantací stouply o 4 %. „V počtu transplantovaných orgánů byl loňský rok druhým nejlepším v naší historii, lepší výsledek jsme měli jen v roce 2007. Tehdy to bylo 407 orgánů, ale za situace, kdy měl IKEM zřetelně vyšší počet zemřelých dárců – 103 proti loňským 90,“ uvedl ředitel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D.n Radní měst Most a Chomutov se postavili za zachování komplexní onkologické péče v kraji. V dopise adreso-vaném vládě ČR vyzvali Ministerstvo zdravotnictví ČR a VZP, aby dále nezhoršovaly podmínky pro onkologickou léčbu zdejších pacientů. Navrhují, aby za onkologické centrum bylo ministerstvem zdravotnictví uznáno společně pracoviště v Ústí a Chomutově. Informaci přinesla MF Dnes pro severní Čechy.
21. únorn Prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., podepsal zákon ze 7. února 2012, kterým se mění zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka. Zákon mj. umožní, aby lidské tkáně a buňky mohly přepravovat i společnosti, které nejsou zdravotnickými zařízeními.
22. únorn Oblastní nemocnice Jičín, a. s., otevřela plně digitalizované oddělení radiologie. Obrazová dokumentace je okamžitě po vyšetření přístupná nejen radiologům, ale i lékařům na jednotlivých odděleních. Náklady na čtecí zařízení, které digitalizaci umožňuje, činily více než 3 mil. Kč, dvěma třetinami přispěl Královéhradecký kraj. n Místostarosta Prahy 1 Daniel Hodek oznámil, že Nemocnice Na Františku, p. o., bude mít nové vedení. Praha 1, která je vlastníkem zařízení, nyní připravuje výběrové řízení na nástupce současného ředitele JUDr. Josefa Valenty, který ke konci března z funkce odchází. Nový ředitel by měl předložit koncept dalšího smě-řování nemocnice, s jejímž současným hospodařením není radnice spokojena. n Předseda Národní rady osob se zdravotním postižením ČR Bc. Václav Krása, prezident Svazu pacientů ČR Luboš Olejár a prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek tiskovou zprávou oznámili, že společně protestují proti záměru Ministerstva zdravotnictví ČR snížit dostupnost, kvalitu a bezpečnost zdravotní péče garantované občanům na základě veřejného zdravotního pojištění a upozorňují, že některé přijímané zákony i podzákonné právní normy jsou podle jejich názoru v rozporu s Ústavou ČR. Na druhou polovinu března plánují protestní akci před ministerstvem zdravotnictví.
23. únorn Z jednání Rady hospodářské a sociální dohody (tripartita) vyplynulo, že nový model úrazového pojištění, který měl začít fungovat v příštím roce, se zatím do praxe nezavede a bude se ještě měnit. Dále byl schválen návrh od-borů, aby možnosti zvýšení platů zdravotníků prověřila ve vybrané nemocnici v regionu pracovní skupina složená z představitelů odborů, zaměstnavatelů i ministerstva zdravotnictví. red, čtk, new, ita
Mezi vzácná onemocnění jsou v evropském kontextu zahrnována taková, jejichž prevalence je nižší než 1/2000. Jiná kritéria mají pouze Švédsko a Dánsko, kde používají hranici prevalence 1/10 000. Evropské aktivity v této oblasti shrnula MUDr. Kateřina Kubáčková z radioterapeutickoonkologického oddělení pražské Fakultní nemocnice v Motole a zástupkyně ČR v Evropském výboru expertů pro vzácná onemocnění (EUCERD). Nařízení č. 141/2000 Evropského parlamentu a Rady z prosince 1999 stanovilo kritéria designace léčivého přípravku jako léku pro vzácné onemocnění (orphan drug). Následovalo nařízení Komise (ES) č. 847/2000, které pro stanovení léčivého přípravku jako léku pro vzácné onemocnění definovalo prováděcí pravidla. Evropské farmaceutické fórum (High Level Pharmaceutical Forum) doporučilo členským státům EU zintenzivnit snahy o zlepšení dostupnosti léků pro vzácná onemocnění, vytvoření pracovních skupin k jednáním o cenách a úhradách a zlepšení informovanosti o vzácných one mocněních. Posléze bylo v červnu 2009 přijato doporučení Rady EU o akci v oblasti vzácných onemocnění. „Na něm významně participovali čeští odborníci a v evropském kontextu bylo vnímáno jako velký úspěch českého předsednictví,“ prohlásila K. Kubáčková. Hlavními tématy doporučení byly tvorba národních plánů nebo strategií nejpozději do roku 2013
s důrazem na vytvoření relevantních a funkčních struktur v oblasti vzácných onemocnění, jejich definice a kodifikace, výzkum, vytvoření center a realizace evropské sítě pro vzácná onemocnění, posílení úlohy pacientských organizací, udržitelnost v oblasti informovanosti, výzkumu a zdravotní infrastruktury. Významným konzultantem byla pracovní skupina pro vzácná onemocnění (Rare Disease Task Force), která se posléze transformovala do EUCERD, jehož členy jsou zástupci jednotlivých členských států EU, pacientských organizací, výzkumných skupin a farmaceutického průmyslu. S problematikou vzácných onemocnění úzce souvisí možnost diagnostiky a léčby v zahraničí, kterou zakotvila směrnice Evropského parlamentu a Rady o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči z ledna 2011. Česká republika reagovala na evropské iniciativy usnesením vlády, která v červnu 2010 schválila Národní strategii pro vzácná onemocnění na léta 2010–2020, jejímž cílem je zefektivnit diagnostiku a léčbu vzácných onemocnění a zajistit všem pacientům se vzácným onemocněním přístup k indikované a vysoce kvalitní zdravotní péči a následné sociální začlenění,
a to na základě rovného zacházení a solidarity. K realizaci těchto cílů jmenoval v tém že roce ministr zdravotnictví meziresortní a mezioborovou pracovní skupinu pro vzácná onemocnění. Nejnověji bylo letos zřízeno Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění ve Fakultní nemocnici v Motole, které se věnuje vzdělávání a koordinaci zřizování center pro jed notlivá onemocnění. Pro diagnostiku a léčbu vzácných onemocnění je třeba počítat s poměrně vysokými finančními částkami. Například náklady na jednoho pacienta s nespecifickými střevními záněty (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) vyčíslila M. Havlová na 250–300 tisíc korun ročně, pacient s vrozenou metabolickou vadou stál v roce 2007 zhruba tři milióny korun ročně, v roce 2011 už to byly čtyři milióny. Průměrné náklady na jednoho pojištěnce VZP jsou přitom kolem 20 500 korun ročně. mtvíce k tématu v příštím čísle
Péče o vzácná onemocněnízačíná dostávat přesné obrysy
n ZAZNAMENALI JSME
n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK
K. Kubáčková podala přehledný výklad evropských iniciativ počínaje přelomem století. Foto: ZN
Ministerstvo zdravotnictví bude postupně vy-hlašovat centra pro léčbu vzácných onemocně-ní podle zákona o zdravotních službách, který nabude účinnosti od 1. dubna letošního roku. Na semináři občanského sdružení Občan v síti to připomněla MUDr. Miluše Havlová z odboru kontroly a revize zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP).
ZN 9_2012.indd 11 23.2.12 17:55
ročník 61 číslo 9
27. února 2012servis12
n PERSONÁLNÍ INZERCEVÝBĚROVÉ ŘÍZENÍn Vrchní sestraNáměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Prazevypisuje výběrové řízení na pozici vrchní sestra Interního oddělení Strahov VFN a 1. LF UK v Praze.Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), VOŠ nebo PSS v oboru.Další požadavky: zkušenosti v řídící pozici výhodou, zkušenosti s hemodialýzou a nefrologickou péčí výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost.Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení Interního oddělení Strahov v uvedené funkci, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení.Písemné přihlášky zasílejte do 13. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.
VOLNÁ MÍSTAn Sociální pracovníkZdravotně sociálního pracovníka nebo adiktologa pro Kliniku adiktologie (lůžkové oddělení muži) přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.Požadujeme: SŠ, VOŠ vzdělání, registraci podle zákona č. 96/2004 Sb., vítáme zkušenosti v oboru a započatý psychoterapeutický výcvik.Nástup možný ihned.Jedná se o 0,75 úvazku – zástup za PN, MD a RD.Kontakt: v. sestra Hlavatá, tel.: 224 968 209, e-mail: [email protected]
n Lékař/lékařkaInstitut onkologie a rehabilitace Na Pleši s. r. o.přijme do pracovního poměru lékaře se specializací v oboru radiologie.Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, znalost práce na PC.Nabízíme: smluvní mzdu, možnost ubytování, event. byt.Vhodné i pro starobní důchodce.Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: [email protected]
n Gynekolog/gynekoložkaNemocnice ATLAS, a. s., Zlínpřijme do trvalého pracovního poměru gynekologa (nejlépe s atestací) na HPP.Nástup ihned nebo dohodou. Odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc.Kontakt: prim. MUDr. Ivo Gerych, e-mail: [email protected], tel.: 571 857 320.
n Lékař/lékařkaNemocnice Na Bulovcepřijme do pracovního poměru pro Ústav radiační onkologie 2 lékařky/lékařePožadavky: specializovaná způsobilost podle zákona č. 95/2004 Sb. v radiační nebo klinické onkologii nebo v přípravě na atestaci, interní kmen výhodou.Nabízíme: práci na špičkovém pracovišti s akreditací, možnost odborného růstu a vzdělávání.Kontakt: prim. MUDr. Vladimíra Stáhalová, tel.: 266 084 250, e-mail: [email protected]
n Lékař/lékařka na SlovenskoSpolečnost BIONT, a. s., PET Centrum, Karloveská 63, 842 29 Bratislavapřijme do trvalého pracovního poměru 1 lékaře/lékařku se specializací v oboru nukleární medicíny.Podmínky: praxe minimálně 5 let, zkušenosti s PET a PET/CT vyšetřeními výhodou.Nabízíme: práci s nejmodernější diagnostickou metodou PET/CT a SPECT/CT, možnost dalšího vzdělávání a odborného růstu, práce v mladém kolektivu, odpovídající platové ohodnocení, možnost ubytování.Bližší informace o našem pracovišti najdete
na internetové stránce www.biont.sk. Profesní životopis zasílejte s kontaktními údaji na adresu: BIONT a. s., Rut Jakubcová, personální oddělení, Karloveská 63, 842 29 Bratislava, a nebo e-mail: [email protected]
n Lékař/lékařka – více pozicPrivátní zdravotnické zařízení Santé sídlící v centru Prahy,přijme lékaře/ku následujících odborností: • radiodiagnostika (specialista
v mammologii)• interní/praktické lékařství• dermatologie (zaměření na estetickou/
kosmetickou dermatologii vítáno)• stomatologie• ORLNabízíme: velmi dobré finanční ohodnocení, profesionální kolektiv, atraktivní pracoviště s výbornou dopravní dostupností, nadstandardní benefity, možnost volby pracovního úvazku. Požadujeme: odpovídající vzdělání a praxi v oboru, jazykové znalosti a ŘP skupiny B výhodou, uživatelská znalost práce na PC.V případě Vašeho zájmu prosím zašlete životopis na: [email protected]. Bližší informace na tel.: 221 970 734.
n Lékař/lékařkaStátní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázněpřijmou lékaře/lékařku pro dětskou léčebnu v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce.Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, dětské lékařství nebo dětská neurologie, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb.Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu.Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti
zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: [email protected]
n Lékař/lékařkaStátní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázněpřijmou lékaře/lékařku pro léčebnu dospělých v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce.Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, neurologie nebo vnitřní lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb.Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu.Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: [email protected]
PRONÁJEMDlouhodobě pronajmu prostory vhodné pro lékařskou ordinaci v Kolíně.
Jedná se o dvě místnosti s celkovou výměrou cca 40 m2.V každé z nich/čekárna i ordinace/ je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení – v každé místnosti plynová kamna Wafky. Ohřev vody – elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod. Cena 6600,- plus energie/cca 1300,- až 1500,-. Možnost parkování.Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: [email protected]
Part
neři:
Med
iáln
í par
tneř
i:
Přišel jsem o zrak. Život se mě proměnil. Tady bude nějaký velmi pěkný text. No a co?!
Nedávejte nám peníze.
Uživíme se sami, když nám dáte příležitost.
Podpořte ty, co se o sebe chtějí postarat sami. Kupujte výrobky a využívejte
služby se zaručenou kvalitou, které nesou známku Práce postižených.
www.pracepostizenych.cz
Tom
áš F
raně
k, m
asér
Tecu
m s
.r.o.
07x151.indd 3 19.12.11 20
Inzerce
n Od 1. ledna došlo ke změně zákona o za-městnanosti č. 435/2004 Sb. a tím i k výraz-nému zpřísnění možnosti poskytovat tzv. ná-hradní plnění. Oč jde?Od roku 2004, z důvodů absence kontrolních me-chanismů ze strany státu, docházelo k více formám nelegálních praktik v rámci této problematiky. Zá-sadní však byla především přefakturace, která sku-tečně zvýhodňovala především spekulanty a nepo-ctivé zaměstnavatele OZP. Proto návrat tzv. náhradního plnění k původnímu smyslu zákona poctivé firmy vítají. Ty nepoctivé naopak tato změna přiměla ke změně strategie. A firmy, kterých se zákonná povin-nost týká? Ty si paradoxně aktuální změny v legislativě raději nepřipouštějí vůbec. Dále tiše spoléhají, že to „nějak dopadne“. V posledních dnech se vyskytlo takové množství výkladů změn zákona, že orientace v problému zůstává značně nepřehledná. Málokdo si uvědomuje, že pokud nezíská písemné záruky (dvoustranné!) již dnes, riskuje, že v únoru 2013 jim náhradní plně-ní nebude poskytnuto vůbec či pouze v minimálním objemu. Bohužel bývá obvyklé, že u firem chybí jednoznačně definovaná odpovědnost uložená konkrétní osobě, která by tento fakt měla na starosti. Vyjasnění, které nastane v úvodu následujícího roku, se tak mnoha firmám prodraží.
n Vaše společnost je jedním z prvních držitelů ochranné známky Práce postižených...Ano. Vzpomínám si, že jakmile jsme se dozvěděli bližší informace o smyslu ochranné známky, která je navíc pod patronátem značky Česká kvalita, ihned jsme se do to-
hoto projektu přihlásili. Po důkladné analýze, která pro nás byla nečekaně detailní, jsme v roce 2010 skutečně získali možnost používat tuto ochrannou známku pro své výrobky. Díky ní jsme, na rozdíl od mnoha firem, které se záměrně do podobných projektů neženou, získali značnou výhodu. Ta znamenala zvýšený zájem o naše pro-dukty i obecně daleko vyšší zájem o naši společnost. Tento projekt se snaží skutečně zviditelnit poctivé zaměstnavatele osob se zdravotním postižením. Žadatel musí prokázat nejen, že tyto osoby zaměstnává, ale rovněž vysokou kvalitu svých finál-ních výrobků či služeb. Držitelem ochranné známky Práce postižených nemůže být někdo, kdo pouze „něco“ nakoupí a se ziskem prodá. Ani firma, která by se chovala v rozporu s etikou jak ke svým zaměstnancům, tak i zákazníkům.
n Mohl byste krátce představit vaši firmu?Společnost CZECH OFFICE, výrobní družstvo, je na trhu od roku 1997. Od svého vzni-ku zaměstnává více než 60 % OZP. Jedná se prakticky o rodinnou firmu, která se zabývá výrobou kancelářských potřeb zaměřenou především na oblast archivace.
n Kde jsou vaši zaměstnanci s postižením zpravidla zaměstnáváni? Ve výrobě? Většinou ano. Částečně se podílejí na obsluze automatických či poloautomatických výrobních linek, obsluze jednoúčelových strojů, ale i na dokončovacích operacích. Málokdo si uvědomuje, že podobné firmy, jako jsme my, mohou nabídnout zákaz-níkům široké portfolio prací či výrobků, včetně zakázkových. Nejenže disponujeme sofistikovaným výrobním zařízením, ale dokážeme nabídnout i takové produkty, u kterých je zapotřebí vysoká manuální pracnost (např. ručně vkládaný obsah) či obecně jakékoliv kompletační práce. Například vyrábíme pro některá zdravotnická zařízení desky na chorobopisy, různé zakázkové krabice apod. red
Přefakturace zdiskreditovala problematiku zaměstnávání OZPDlouhodobě přehlížený fenomén přefakturace dokázal svou zjevnou „výhodností“ podporovat nepoctivé zaměstnavatele osob se zdravotním postižením (OZP) na úkor těch poctivých, které přivedl do existenčních problémů. Díky velké oblibě a masivnímu rozšíření nastavil tento způsob obcházení zákona současně zrcadlo i celé společnosti, která sice inklinuje ke kritice mravních poklesků, avšak zpravidla se na nich také aktivně podílí. O této problematice hovořily ZN s Ing. Tomášem Rumíškem, obchodním ředitelem společnosti CZECH OFFICE, výrobní družstvo.
Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:
vyhlašuje výběrové řízení na pozici
Požadavky:• atestace/specializovaná způsobilost
v oboru • praxe v oboru minimálně 8 let• licence České lékařské komory k výkonu
funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka• organizační a řídící schopnosti • morální a občanská bezúhonnost
Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz.
Přihlášky zašlete do 16. 3. 2012 na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., personální oddělení, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: [email protected]
